5735

Malígny nádor, ktorý je lokalizovaný v bazálnej vrstve kože a šíri sa do zdravej kože, sa nazýva melanóm. Jeho vývoj zabezpečujú pigmentové bunky, ktoré degenerovali do rakovinových buniek.

Toto ochorenie sa objavuje v dôsledku degenerácie obyčajného a neškodného (na prvý pohľad) nevusu alebo krtka na rôznych častiach ľudského tela alebo v sliznici. Postupuje agresívne a rýchlo. Melanóm postihuje mužov aj ženy vo veku 35 až 50 rokov.

Lekári nie sú vždy schopní diagnostikovať túto chorobu v počiatočnom štádiu. Zisťuje sa, keď sa objavia metastázy. To je dôvod, prečo je ťažké a v niektorých prípadoch nemožné vyliečiť melanóm.

Ako vyzerá melanóm kože na fotografiách?

Príznaky kožného melanómu sú špecifické. Sú priamo závislé od formy a štádia ochorenia. Vyzerá to ako malé uzliny alebo plaky na povrchu kože ktorejkoľvek časti tela, ktoré sú veľmi podobné krtkom. Malígne bunky rastú hlboko a široko v koži, dosahujú priemer 10 centimetrov.

Ak je diagnóza stanovená v počiatočnom štádiu, nemusia sa vyskytnúť žiadne príznaky, ale v tretej alebo štvrtej fáze sú už zrejmé nasledujúce znaky kožné melanómy:

• prudké zhoršenie zdravia;
• telo je vystavené silnej intoxikácii;
• krtky začínajú rýchlo rásť, menia tvar a farbu.

Chorobu možno identifikovať, ak vykonáte vlastné vyšetrenie. Mali by ste naliehavo navštíviť onkológa, keď:

• krtek sa začal zväčšovať, zmenil farbu (zbledol alebo stmavol, farba sa stala nerovnomernou) a jej okraje sa stali nerovnomernými a asymetrickými;
• v bruchu sa cíti brnenie alebo svrbenie (bunky sa intenzívne delia);
• okolo miesta sa objavil červený, zapálený okraj;
• krtko hnisá;
• objavilo sa viac škvŕn;
• nevus sa stal hustým a nerovnomerným.

Keď choroba dosiahne štvrtú fázu, pozoruje sa krvácanie z nevusu, epidermis sa poškodí, krtek svrbí, bolí a okolo neho rastie pigment. Všetky tieto znaky naznačujú šírenie choroby a metastáz.

Tiež príznaky kožného melanómu môžu byť: pacient má veľmi silné bolesti hlavy a kĺbov, zväčšené lymfatické uzliny, znížené videnie, kašeľ a hrčky pod kožou. Pacient prudko stráca váhu.

V súčasnosti možno podrobné informácie o tejto chorobe nájsť na World Wide Web. Ako vyzerá koža, môžete vidieť na fotografii.

Malígny novotvar nemusí mať nevyhnutne tmavú farbu, čo sťažuje diagnostiku.

Ľahký novotvar

Ak odfotíte kožný melanóm s určitým časovým odstupom, môžete vidieť, ako nádor rastie a mení svoju veľkosť.

Ako vyzerá melanóm kože na fotografii

Fotografia kožného melanómu vľavo - farba je jednotná, obrázok vpravo - zmena farby v jednom prvku

Fotografia vľavo - okraje sú hladké, fotografia vpravo - okraj nie je zreteľný

Obrázok vľavo je len krtko, obrázok vpravo je zmenený veľkosťou, odtieňom a tvarom

Obrázok vľavo je symetrický krtek (normálny), obrázok vpravo je, ako vyzerá melanóm kože

Toto ochorenie sa vyskytuje nielen na koži tela, ale aj na nechtoch, končatinách a tvári.

Čiara pozdĺž nechtovej platničky, ktorá má hnedú alebo tmavú farbu, lekári považujú za malígny melanóm, najmä keď sú nápadné nerovnosti okraja a jeho zhrubnutie.

Kožný melanóm sa môže vyskytovať aj na tvári, keďže je najčastejšie vystavená slnečnému žiareniu, takže je tu vysoké riziko vzniku nádorov.

Diagnostika kožného melanómu na tvári a iných častiach tela sa vykonáva pomocou niekoľkých vyšetrení u onkológa:

• inšpekcia (hodnotenie vzhľad nádor, určenie jeho veľkosti, palpácia najbližších lymfatických uzlín;
• odoberanie náteru alebo škrabanie z problémovej oblasti na tvári špeciálnym nástrojom, odoslanie materiálu do cytologického laboratória na vyšetrenie pod mikroskopom;
• odber biopsie (časti alebo celého nádoru) na mikroskopické vyšetrenie;
• Ultrazvuk nádoru a blízkych lymfatických uzlín;
• Ultrazvuk brušná dutina na detekciu metastáz v vnútorné orgány;
• Röntgenové vyšetrenie pľúc na určenie prítomnosti alebo neprítomnosti metastáz do pľúc.

Kožný melanóm: prognózy

Kožný melanóm má prognózy do neskoršieho veku, ktoré priamo závisia od štádia ochorenia, ako aj od vykonaných medicínskych opatrení (operácia, rádioterapia, chemoterapia, imunologická liečba). Ochorenie je dobre liečiteľné, ak sa zistí v počiatočnom (95 % pacientov prežije 5 rokov, 88 % 10 rokov) a druhom (79 % pacientov prežije 5 rokov, 64 % 10 rokov) štádiu.

Nádor, ktorý rástol hlboko (viac ako 4 milimetre) alebo dosiahol lymfatické uzliny, môže po terapeutických opatreniach metastázovať alebo sa znova objaviť. Liečba nebude fungovať, ak je ochorenie v treťom alebo štvrtom štádiu, kvôli jeho rozšíreniu do vnútorných orgánov. V treťom štádiu prežije 5 rokov 29 – 69 % ľudí, 10 rokov prežije len 15 % pacientov. Vo štvrtej fáze je päťročná miera prežitia od 7% do 19%.

Po úspešná liečba(aj keď roky prešli) je potrebné pravidelne sa vyšetrovať, aby nedošlo k recidíve. Môže dôjsť k recidíve nádoru, ak bol hustý.

V prípade relapsu môže byť prognóza zotavenia priaznivá, ak sa liečba začne včas.

Ako sa predchádza melanómu kože?

Preventívne opatrenia proti tejto chorobe sú:

• obmedzenie vystavenia priamemu slnečnému žiareniu (obzvlášť dôležité pre ľudí so svetlou pokožkou);
• prestaňte navštevovať solárium, ak existuje tendencia k rozvoju krtkov;
• prevencia epidermálnych poranení spojených s profesionálnymi aktivitami;
• vyhýbanie sa vplyvu solí ťažkých kovov, arzénu a iných chemikálií na pokožku;
• neprítomnosť zlé návyky;
• Zdravé stravovanie.

Malo by sa pamätať na to, že je možné vyliečiť iba počiatočnú fázu ochorenia, takže ak sa zistia príznaky, musíte okamžite vyhľadať pomoc. zdravotná starostlivosť. Je zakázané svojpomocne odstrániť alebo poraniť nádor (krtka), inak vzniknú metastázy!

Kód melanómu kože podľa ICD 10

Kožný melanóm podľa ICD 10 ( medzinárodná klasifikácia choroby) má kód C43. Delí sa na 10 malígnych melanómov:

• pery (C43.0);
• očné viečko, komisura očného viečka (C43.1);
• ucho, vonkajší zvukovod (C43.2);
• ostatné a nešpecifikované časti tváre (C43.3);
• krk a časť hlavy, kde rastú vlasy (C43.4);
• trup (C43,5);
• horné končatiny, oblasti ramenného kĺbu(C43,6);
• dolné končatiny, oblasti bedrový kĺb(C43,7);
• ostatné časti epidermis (C43.8);
• nezapočítané (C43.9).

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Malígny melanóm kože (C43)

Onkológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Odborná rada
RSE v RVC "Republikánske centrum"
rozvoj zdravotníctva"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
Kazašská republika
zo dňa 30.10.2015
Protokol č.14

Kožný melanóm- zhubný nádor vznikajúci z melanocytov - pigmentových buniek, ktoré produkujú špecifický polypeptidový melanín. Pre melanóm je charakteristické hromadenie melanínu v nádorových bunkách, ale vyskytujú sa aj nepigmentované melanómy. (UD - A).

Názov protokolu: Kožný melanóm

Kód protokolu:

Kódy podľa ICD - 10:
C43 Malígny melanóm kože

Skratky použité v protokole:

Klasifikácia

TO klinická klasifikácia:
Klasifikácia podľa systému TNMPokyny Americkej spoločnej komisie pre malígne novotvary(UD - A).
T - primárny nádor.
Rozsah šírenia primárneho nádoru sa klasifikuje po jeho odstránení (pozri. pT).
N - regionálne lymfatické uzliny.
NX- regionálne lymfatické uzliny nemožno posúdiť.
N0- žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.
N1- metastáza v 1 regionálnej lymfatickej uzline.
N1a- len mikroskopická metastáza (klinicky skrytá).
N1b- makroskopická metastáza (klinicky zistiteľná).
N2- metastázy v 2 alebo 3 regionálnych lymfatických uzlinách alebo satelitoch (satelitoch), alebo tranzitné metastázy.
N2a- iba mikroskopické metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.
N2b- makroskopické metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.
N2с- satelitné (satelitné) alebo tranzitné metastázy bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.
N3- metastázy v 4 alebo viacerých regionálnych uzlinách alebo pridružené (jednotlivé) metastatické lézie regionálnych lymfatických uzlín alebo satelitné alebo tranzitné metastázy s metastázami v regionálnej lymfatickej uzline (uzlinách).
Poznámka. Satelity sú zhluky nádorových buniek alebo uzlín (makro- alebo mikroskopických) do 2 cm od primárneho nádoru. Tranzitné metastázy postihujú kožu a podkožné tkanivá vo vzdialenosti väčšej ako 2 cm od primárneho nádoru, nie však ďalej ako do lokalizácie regionálnych lymfatických uzlín.
M - vzdialené metastázy.
M0- žiadne vzdialené metastázy.
M1- existujú vzdialené metastázy
M1a- koža, podkožné tkanivo alebo lymfatické uzliny (uzliny) za regionálnymi lymfatickými uzlinami.
M1b-pľúca.
M1s- iné lokalizácie alebo akákoľvek lokalizácia v kombinácii s zvýšená hladina laktátdehydrogenázy (LDH) v krvnom sére.

pTNMpatohistologická klasifikácia
pT - primárny nádor;
pTX- primárny nádor nemožno posúdiť.
pT0- nedostatok údajov o primárnom nádore.
pTo je- melanóm in situ (I stupeň invázie podľa Clarka) (atypická melanocytová hyperplázia, ťažká melanocytická dysplázia, neinvazívna malígna lézia).
Poznámka. pTX zahŕňa výsledky z biopsie holenia (s použitím dermatómu) a regresie melanómu.
pT1- melanóm hrubý 1 mm alebo menej.
pT1a- úroveň invázie podľa Clarka II alebo III bez ulcerácie.
pT1b- úroveň invázie podľa Clarka IV alebo V alebo s ulceráciou.
pT2- melanóm s hrúbkou viac ako 1 mm, ale nie viac ako 2 mm.
pT2a- bez ulcerácie.
pT2b- s ulceráciou.
pT3- melanóm s hrúbkou viac ako 2 mm, ale nepresahujúcou 4 mm.
pT3a- bez ulcerácie.
pT3b- s ulceráciou.
pT4- melanóm hrubý viac ako 4 mm.
pT4a- bez ulcerácie.
pT4b- s ulceráciou.
рN - regionálne lymfatické uzliny
Kategórie pH zodpovedajú N kategóriám.
PN0 - pri regionálnej lymfadenektómii musí histologické vyšetrenie zahŕňať minimálne 6 lymfatických uzlín.
Ak sa v lymfatických uzlinách nezistia žiadne metastázy, ale vyšetrí sa menší počet uzlín, potom sa klasifikujú ako pN0. Ak sa kategória N určí na základe biopsie sentinelových lymfatických uzlín bez disekcie axilárnych lymfatických uzlín, klasifikuje sa ako pN0(sn). V prípade jedinej metastázy, ktorá bola zistená biopsiou sentinelovej uzliny, je indikovaný pN1(sn).
pM - vzdialené metastázy
pM kategórie zodpovedajú M kategóriám.

Zoskupenie podľa štádií melanómu

Histologická klasifikácia

(uvedené sú najbežnejšie histologické typy)

Diagnostika

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne.
· zber sťažností a anamnézy;

· vyšetrenie u onkológa;
· stanovenie funkčnej aktivity: celkový stav pacienta s hodnotením kvality života podľa Karnovského.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:
· stanovenie proteínu S-100 imunofluorescenciou;
· PET/CT;
· počítačová tomografia orgánov hrudníka;
· počítačová tomografia brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru s kontrastom;
· počítačová tomografia panvových orgánov s kontrastom;
Ultrazvuková diagnostika (pečeň, žlčníka pankreas, slezina, obličky);
· Scintigrafia kostí kostry;
· Ultrazvuk regionálnych lymfatických uzlín.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odoslaní na plánovanú hospitalizáciu: podľa vnútorného predpisu nemocnice s prihliadnutím na aktuálne nariadenie povereného orgánu v oblasti zdravotníctva.

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice :
· odber anamnézy;
všeobecné fyzikálne vyšetrenie;
· určenie celkového stavu pacienta s hodnotením kvality života podľa Karnovského;
· určenie úrovne vedomia podľa Glasgowskej stupnice (GCS);
· jemnoihlová punkčná (aspiračná) biopsia (v prítomnosti zväčšených alebo zmenených lymfatických uzlín, aby sa potvrdila metastatická povaha ich lézií)
· UAC;
· OAM;
· biochemická analýza (bilirubín, celkový proteín, ALT, AST, močovina, kreatinín, glukóza, LDH);
MRI mozgu;
· Stanovenie krvnej skupiny podľa systému ABO pomocou štandardných sér.

Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré sa nerobia na ambulantnej úrovni) :
· (PET) CT.
· CT vyšetrenie hrudníka.
· CT vyšetrenie brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru s kontrastom.
· CT vyšetrenie panvových orgánov s kontrastom.
· Komplexná ultrazvuková diagnostika (pečeň, žlčník, pankreas, slezina, obličky).

Diagnostické kritériá pre diagnostiku:
Klinické údaje:
Sťažnosti a anamnéza (UD -B):
prítomnosť nádorovej formácie kože, zmena farby a rast pigmentovej tvorby kože, zmena veľkosti, tvaru alebo farby krtka alebo iného kožného výrastku, zvýšenie periférnych lymfatických uzlín.

Fyzikálne vyšetrenie (PD -B):
· Palpácia všetkých dostupných skupín lymfatických uzlín (cervikálne, axilárne, inguinálno-femorálne atď.);
· Diagnóza melanómu v počiatočných štádiách zahŕňa v prvom rade starostlivé vyšetrenie útvaru na koži identifikovaného pacientom, príbuznými alebo zdravotníckymi pracovníkmi pri rutinnom vyšetrení, ako aj celej kože pomocou bežnej fyzikálnej metódy pri dobrom osvetlení a použití zväčšovacie sklo
Je potrebné použiť špeciálne tabuľky „pravidiel malignity“, najmä tabuľku „ABCDE“, ktorá obsahuje zoznam najindikatívnejších hodnotiacich diagnostických príznakov (UD - A);
· A (asymetria) - asymetria, jedna strana nie je podobná druhej;
· B (hranica, nepravidelnosť hranice) - nerovný okraj;
· C (farba) - zahrnutie oblastí červenej, hnedej, modrej alebo bielej;
· D (priemer) - priemer viac ako 6 mm;
· E (elevácia) – vyvýšenie nádoru nad okolitú kožu.

Laboratórny výskum:
Cytologické vyšetrenie- charakterizovaný prevahou v náteroch nádorových buniek okrúhleho, nepravidelne zaobleného alebo oválneho tvaru, umiestnených roztrúsene alebo vo forme voľných zhlukov a pripomínajúcich epitelové bunky. V niektorých prípadoch sú nádorové bunky celkom homogénne, ale častejšie sa vyskytuje výrazný polymorfizmus, líšia sa od seba veľkosťou a tvarom, intenzitou farby, počtom jadier a jadier a štruktúrou chromatínu. Existujú jednotlivé nádorové bunky s veľmi veľkými, intenzívne zafarbenými jadrami, dvojjadrovými a viacjadrovými bunkami. Jadrá mnohých buniek sú laločnaté, fazuľovité, majú nerovnomerné obrysy, niekedy sa pozoruje pučanie jadier a ich fragmentácia a nachádzajú sa postavy mitotického delenia.
Histologický obraz- neoplastické melanocyty sa môžu šíriť laterálne a vertikálne v derme a stupeň rozšírenia a jeho smer určujú indikácie na liečbu a prognózu.
Klinické zmeny, biochemické analýzy v neprítomnosti sprievodnej patológie nie sú špecifické.

Inštrumentálne štúdie:
Sú to dodatočné diagnostické metódy na určenie prevalencie ochorenia a stanovenie štádia ochorenia

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi
· konzultácia s kardiológom (pacienti vo veku 50 rokov a starší, ako aj pacienti do 50 rokov so sprievodnou patológiou kardiovaskulárneho systému);
· konzultácia s neurológom (pri cerebrovaskulárnych poruchách vrátane mŕtvice, poranení mozgu a miechy, epilepsii, myasténii gravis, neuroinfekčných ochoreniach, ako aj pri všetkých prípadoch straty vedomia);
· konzultácia s gastroenterológom (ak je v anamnéze súbežná patológia gastrointestinálneho traktu);
· konzultácia s neurochirurgom (pri výskyte metastáz v mozgu, chrbtici);
· konzultácia s hrudným chirurgom (v prítomnosti metastáz v pľúcach);
· konzultácia s endokrinológom (v prítomnosti sprievodnej patológie endokrinných orgánov).

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza(UD – A):
Rôzne prekancerózne ochorenia kože (epidermodermálne, kombinované, zmiešané, dermálne névy vrodenej alebo získanej povahy). Na pozadí vrodených pigmentových névov sa melanóm vyvíja v 56-75% prípadov. Zo získaných névov sa melanóm vyvíja približne v 40% prípadov a toto číslo sa zvyšuje na 90% s konštantnou traumou pigmentového nevusu (krtka). Každý človek má na koži ten či onen počet pigmentových névov a škvŕn, no nie každý z nich sa môže premeniť na melanóm, a to aj pod vplyvom rôznych vyššie uvedených faktorov. Vedci z rôznych krajín identifikovali množstvo pigmentových névov, ktoré sa môžu vyvinúť na melanoblastóm. Patria sem: modrý nevus, hraničný nevus, obmedzená prekancerózna melanóza Dubreuil.
Modrý nevus. Patrí do skupiny dermálnych névov. Výskyt melanómu spojeného s modrým névom je nízky a dosahuje ~0,41%. Akýkoľvek nevus je pigmentovaný útvar, ktorý vyčnieva nad povrch kože a je od nej jasne ohraničený. To odlišuje nevus od škvrny. Modrý nevus je prekancerózna lézia. Túto formáciu prvýkrát opísal M. Tishe v roku 1906, nazval ju „benígny melanóm“. Navonok je modrý névus uzlík, ktorý stúpa nad povrch kože, rôznych veľkostí (maximálne do 2 cm v priemere) s hladkými obrysmi, v klasických prípadoch je tmavomodrej alebo modrej farby (farba sa však môže líšiť od šedej po bridlicovo-čiernu), na takom uzle nie sú žiadne vlasy. Najtypickejším umiestnením modrého nevusu je tvár, Horné končatiny, zadok.
Hraničný nevus - ide o hustý útvar hnedej alebo čiernej farby s fialovým odtieňom, jeho povrch je hladký, lesklý, bez chĺpkov, veľkosť útvaru je od 2-3 mm do 2-3 cm, obrysy sú jasné, tvar útvar je nepravidelný. Lokalizácia pigmentového nevusu sa líši.
Obmedzená prekancerózna melanóza Dubreuil. Patrí do skupiny vekových škvŕn. Dubreuilova melanóza sa v 30-40% prípadov transformuje na melanóm a podľa niektorých autorov - v 75%. Vyvstáva túto patológiučastejšie u starších žien. Najtypickejšie umiestnenie je otvorené plochy telo (tvár, hrudník, končatiny). Vonkajšie Dubreuilova melanóza vyzerá ako pigmentová škvrna s veľkosťou do 3 cm rôznych farieb (od svetlohnedej po čierne) s nejasnými kontúrami, vzor kože v tejto oblasti je zachovaný. Škvrna môže existovať niekoľko desaťročí, boli popísané prípady náhleho zmiznutia škvrny. Pod vplyvom traumy a (alebo) hyperinsolácie sa škvrna (Dubreuilova melanóza) transformuje na melanóm. Vo väčšine prípadov sa malignita Dubreuilovej melanózy vyskytuje pri lokalizácii na končatinách a trupe. Proces prechodu na melanóm začína zmenou farby škvrny (je možné zosvetlenie aj stmavnutie rôznych častí škvrny), potom sa v strede alebo pozdĺž okrajov škvrny postupne objaví zhrubnutie. Melanóm, ktorý sa vyvinul na pozadí Dubreuilovej melanózy, sa vyznačuje priaznivejším priebehom, menej často metastázuje a je náchylnejší na radiačnú terapiu.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Cieľ liečby: odstránenie kožných nádorov a regionálnych metastaticky postihnutých lymfatických uzlín (ak existujú).

Taktika liečby
Všeobecné princípy liečby
Hlavná metóda liečby kožného melanómu je chirurgická a liečivá. Pri metastatických formách ochorenia sa chirurgické a liečebné metódy používajú nezávisle alebo vo forme kombinovanej a komplexnej liečby. Radiačná terapia sa používa na metastatické lézie mozgu.
Kritériá účinnosti liečby:
· Plný efekt- vymiznutie všetkých lézií na obdobie najmenej 4 týždňov.
· Čiastočný účinok- väčšie alebo rovné 50 % zníženiu všetkých alebo jednotlivých nádorov pri absencii progresie iných lézií.
· Stabilizácia- (žiadna zmena) zníženie o menej ako 50 % alebo zvýšenie o menej ako 25 % pri absencii nových lézií.
· Progresia- zväčšenie veľkosti jedného alebo viacerých nádorov o viac ako 25 % alebo objavenie sa nových lézií

Nemedikamentózna liečba
Režim pacienta počas konzervatívna liečba- všeobecný. V skorom pooperačnom období - lôžko alebo pololôžko (v závislosti od rozsahu operácie a sprievodnej patológie). IN pooperačné obdobie- oddelenie.
Diétna tabuľka - č.15, po chirurgickej liečbe - č.1.

Medikamentózna liečba:
Polychemoterapia
Schéma medikamentózna terapia generalizované formy melanómu:
1.CVD:
· cisplatina 20 mg/m2 IV v dňoch 2-5
· vinblastín 1,6 mg/m2 infúzia 1-5 dní
Dakarabazín 800 mg/m2 IV 2-hodinová infúzia 1 deň (pre diseminovaný proces sa môže odporučiť paliatívna chemoterapia)
2. Dakarbazín 1000 mg/m², interval 3-4 týždne
3. Pre mozgové lézie MTS: Temozolomid 150 mg/m² 1. až 5. deň každých 28 dní
4. Cisplatina – 100 mg/m2, docetaxel 80 mg/m2, 1 deň Každých 28 dní
(UD – A)
Imunoterapia (adjuvantná)

drogy ( aktívne zložky), ktoré sa používajú pri liečbe

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:
Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
indikácie pre urgentnú hospitalizáciu pre tohto ochorenia Nie
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· pacienti s identifikovaným melanómom alebo s útvarmi podozrivými z melanómu na histologické overenie diagnózy, určenie štádia ochorenia a vypracovanie ďalšej taktiky liečby; ak nie sú kontraindikácie operácie vzhľadom na somatický stav, realizovať samostatnú a/alebo pooperačnú (výhodnú) chemoterapiu, imunoterapiu, cielenú terapiu s morfologicky overenou diagnózou (po operácii).

Prevencia

Preventívne opatrenia:
Aplikácia lieky umožňuje obnoviť imunitný systém po protinádorovej liečbe (antioxidanty, multivitamínové komplexy), výživná strava bohatá na vitamíny, bielkoviny, vzdanie sa zlých návykov (fajčenie, pitie alkoholu), prevencia vírusové infekcie A sprievodné ochorenia, pravidelné preventívne prehliadky u onkológa, pravidelné diagnostické úkony (röntgenové vyšetrenie pľúc, ultrazvuk pečene, obličiek, lymfatických uzlín na krku)

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHR Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2015
   1. Zoznam použitej literatúry: 1. Malígne nádory mäkkých tkanív a melanóm kože: I. A. Gilyazutdinov, R. Sh. Khasanov, I. R. Safin, V. N. Moiseev - Moskva, Praktické lekárstvo, 2010 - 204 s. 2. Melanóm: - Petrohrad, Granat, 2015 - 252 s. 3. Fradkin S.Z. Zalutsky I.V. Kožný melanóm: Praktická príručka pre lekárov. – Minsk, Bielorusko, 2000. – 221 s. 4. Perevodčiková N.I. Príručka pre chemoterapeuta 5. Klinické usmernenia ESMO 2010 6. Klinické usmernenia ASKO 2006 7. Onkológia. Klinické odporúčania. 2. prepracované vydanie. Spracoval V.I. Chissová, prof. S.L. Daryalovej. Moskva. 2009. 8. TNM klasifikácia zhubných nádorov, 7. revízia. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib v BRA 10. F-mutovaný metastatický melanóm: multicentrická, otvorená, fáza 3 11. randomizovaná kontrolovaná štúdia. Lancet 2012;380:358-365. 12. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. Inhibícia mutovaného, ​​13. aktivovaného BRAF pri metastatickom melanóme. N Engl J Med 2010;363:80 9-819. 14. Payne MJ, Argyropoulou K, Lorigan P, a kol. Pilotná štúdia fázy II 15. Intravenózne vysoké dávky interferónu s udržiavaním alebo bez neho 16. Liečba melanómu s vysokým rizikom recidívy. J Clin Oncol 2014;32:185-190. 17." Lekárska referencia"(Alexander D. Belyaev) 2008 18. V.I. Chissov, S.L. Daryalova "Onkológia. 2. vydanie, revidované a rozšírené" 19. Príručka o klasifikácii malígnych nádorov, oficiálne odporúčania Americkej spoločnej komisie pre zhubné novotvary /preklad z angličtiny - S. - PB: Medical Academy, 2007 20. NCCN Guidelines 1.2015 Melanóm

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými informáciami:

1. Tuleuova Dina Abdurasulovna - kandidátka lekárskych vied, RSE na PVC "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", lekárka v centre pre nádory kostí a mäkkých tkanív a melanómy.
2. Savkhatova Akmaral Dospolovna - kandidátka lekárskych vied, RSE na PVC "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", vedúca oddelenia denného stacionára.
3. Abdrakhmanov Ramil Zufarovich - kandidát lekárskych vied, RSE na PCV "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", vedúci oddelenia chemoterapie, chemoterapeut.
4. Tabarov Adlet Berikbolovich - klinický farmakológ, RSE v PCV "Nemocnica" zdravotné stredisko Administratíva prezidenta Kazašskej republiky“, vedúci oddelenia riadenia inovácií.

Indikácia konfliktu záujmov: Nie

Recenzenti: Baltabekov Nurlan Tursunovich - doktor lekárskych vied, docent katedry JSC „Kazachská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania“.

Označenie podmienok na revíziu klinického protokolu:
Preskúmanie protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo ak sú dostupné nové metódy s úrovňou dôkazov.

Príloha 1
Posúdenie celkového stavu pacienta pomocou Karnofského indexu

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
• Voľba lieky a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Adresár terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

Melanóm je zhubný nádor, jedna z najagresívnejších foriem rakoviny kože. Problém je v tom, že ľudský imunitný systém prakticky nereaguje na melanóm a nesnaží sa s ním bojovať, takže môže rýchlo postupovať a metastázovať.

Rakovina je výsledkom abnormálneho a nekontrolovaného množenia „bláznivých“ buniek. V prípade melanómu trápia bunky melanocytov, ktoré produkujú pigment melanín, ktorý je zodpovedný za opálenie, pehy, starecké škvrny, farbu očí a vlasov. Tieto bunky sa nachádzajú:

v koži - v epidermis a na hranici s dermis;

v slizniciach (epitel).

Melanóm sa často nazýva „degenerovaný krtek“. V skutočnosti sa najčastejšie vyvíja z už existujúceho krtka alebo, vedecky, nevusu. To je dôvod, prečo by sa névy mali každoročne ukázať dermatológovi, aby určil ich stav.

© La Roche-Posay

Už tradične sa v máji koná Deň melanómu z iniciatívy značky La Roche-Posay. Mnohé kliniky pozývajú každého na bezplatné vyšetrenie, aby rýchlo odhalili krtky, ktoré si vyžadujú špeciálne sledovanie.

„Melanóm sa môže vyskytnúť aj v ústach a na nich zadný povrch očná buľva. Má rada najmä miesta, ktoré sú často vystavované slnku, ako aj tie, kde si to len ťažko všimnúť: medzi prstami, na temene, v záhyboch pokožky. Lekári poznamenávajú, že v posledných desaťročiach sa počet prípadov melanómu na nohách u mužov prudko zvýšil, čo sa vysvetľuje módou bermud.“

Rizikové faktory

Melanóm má veľa rizikových faktorov.

1. 1

   Vystavovanie sa slnku bez opaľovacieho krému alebo s nedostatočnou ochranou.

2. 2

   Vášeň pre solárium a opaľovanie.

3. 3

   Svetlá pokožka (fototypy I-II). To neznamená, že zástupcovia iných fototypov sú zaručene poistení proti melanómu. Ale bledá pokožka je menej chránená pred ultrafialovým žiarením.

4. 4

   Množstvo krtkov, ako aj prítomnosť tmavých a vyvýšených krtkov. Predpokladá sa, že ak je celkovo viac ako 50 mólov, je to už ďalší rizikový faktor. Podľa Výskumného onkologického ústavu pomenovaného po akademikovi Petrovovi je 70 % potenciálne nebezpečné névy vrodené a 30 % je získaných.

5. 5

   Skúsený (dokonca aj v ranom detstve) úpal.

6. 6

   Genetická predispozícia. Podľa vedcov hrá hlavnú úlohu „slabý článok“ v imunitný systém, čo sťažuje odolávanie malígnym novotvarom.

7. 7

   Vek 50+. Priemerný vek ľudí s diagnózou melanómu je 57 rokov.

Medzi dermatológmi existuje názor, že pri vchode do solária by mal byť nápis: „Prichádzate sem kvôli rakovine kože“. © Getty Images

Typy melanómu

Povrchovo sa šíriaci melanóm

Tvorí asi 70 % všetkých prípadov. Táto forma je o niečo bežnejšia u žien vo veku 30 až 50 rokov. Podozrivý krtek, mierne vyčnievajúci nad kožou, sa začína zväčšovať a postupne sa mení na granulovanú škvrnu (a potom škvrnu) s nerovnými okrajmi a nerovnomernou farbou - od hnedej po čiernu.

Ako už názov napovedá, táto forma melanómu sa najskôr rozrastá do šírky počas dlhého časového obdobia. A až v druhej fáze prechádza k nebezpečnejšiemu rastu do hĺbky. Preto je dôležité sledovať krtky.

Nodulárny melanóm

Ide o takzvaný nodulárny melanóm. Tvorí asi 15 % všetkých prípadov a najčastejšie postihuje mužov. Táto forma sa považuje za najnepriaznivejšiu, pretože malígny nádor rýchlo začína rásť hlboko do kože, čo urýchľuje tvorbu metastáz. Vyzerá to ako červeno-hnedá alebo čierna nodulárna hrčka na povrchu kože. Preto ten názov.

Bez pigmentu

Bezpigmentový alebo achromatický melanóm sa vyvíja pomerne zriedkavo, doslova v 1–2 % prípadov. Zákerná je však najmä preto, že ju jednoducho nevidno. Rovnako ako nodulárna ide o drobné uzlovité zhutnenie na koži, ktoré je na dotyk drsné, no nemusí byť nijako zafarbené, čo nijako nebráni v progresii nádoru.

Lentigo-melanóm (lentiginózny)

Táto forma tvorí asi 5% prípadov a zvyčajne sa vyvíja po 55 rokoch, začína sa svetlou, plochou malou škvrnou, ktorá sa rýchlo zväčšuje a nie je to len pigmentová škvrna, ale melanóm. Táto forma sa tiež nazýva "Hutchinsonova piha". Častejšie sa vyskytuje u žien a hlavne na tvári. Takže pozor na pigmentáciu!

Akrálny lentiginózny melanóm

Vretenovitý melanóm

Zriedkavá forma, ktorá sa zvyčajne (ale nie vždy) vyvíja v detstve a dospievania. Dostal svoje meno od predĺžený tvar bunky, ktoré tvoria formáciu. Je to malý konvexný hrbolček, ružovkastej alebo mäsovej farby, hladký alebo drsný na dotyk, ktorý je dosť ťažké zameniť za zhubný nádor. Tento typ melanómu nespôsobuje žiadnu bolesť, iba rastie - to je hlavný alarmujúci príznak.

Prvé príznaky a príznaky melanómu

Ako určiť počiatočnú fázu

„Metóda ABCDE je určená na samodiagnostiku kožných výrastkov (nenahrádza však pravidelné návštevy lekára na sledovanie materských znamienok).

A - ASYMETRIA (asymetria). Benígny krtek je vždy symetrický. Ak krtka nie je symetrická, existuje riziko vzniku melanómu.

B - HRANICE (hranice). Benígny krtek má hladké, jasné hranice. Pri melanóme sú hranice zvyčajne nerovnomerné, ako škvrna.

C - COLOR (farba). Krtek, v ktorom je prítomných niekoľko farieb naraz (rôzne odtiene hnedej, čiernej) - poplachový signál. Melanóm sa môže tiež zmeniť na červenú, bielu alebo modrú.

D - DIAMETER (priemer). Priemer krtka sa zväčšil ako guma na ceruzke (6 mm). Benígne krtky sú zvyčajne (ale nie vždy!) menšie.

E - EVOLUTION (zmena). Akákoľvek zmena veľkosti, tvaru, farby, krvácanie, svrbenie, bolesť je varovným signálom. Musíte urýchlene navštíviť lekára."

V počiatočnom štádiu melanómu sa všetky degenerované bunky nachádzajú v povrchovej vrstve kože - epidermis, takže je ľahšie sa ich zbaviť.

Krtkovia, ktoré sú aspoň objemné, by sa mali určite každý rok ukázať dermatológovi. © Getty Images

Na vstupné vyšetrenie postačuje dermatoskop, ale konečnú diagnózu melanómu možno urobiť až na základe histologické vyšetrenie vzdialená formácia (névus).

Teraz existujú aj mobilné aplikácie, ktoré pomáhajú posúdiť stav krtka. Ale naliehavá prosba, alebo skôr požiadavka: nenechajte sa uniesť autodiagnostikou. Len lekár môže kompetentne analyzovať symptómy a príznaky melanómu.

V druhom štádiu melanómu krtek pokračuje v transformácii a môže bolieť, krvácať alebo svrbieť. Nádor rastie do hĺbky 4 mm, preniká do dermis, pričom zvonka zostáva v rovnakých hraniciach ako predtým. Zatiaľ však neexistujú žiadne metastázy, pretože malígny nádor ešte nedosiahol lymfatické uzliny a veľké krvné cievy.

Bohužiaľ, bez pravidelného skríningu môže melanóm zostať neodhalený a progredovať.

Ako bojovať s melanómom

Ak je stanovená diagnóza alebo dokonca existuje len podozrenie, že névus je malígny, najčastejšie sa rozhoduje o vykonaní chirurgický zákrok- úplné odstránenie formácie vrátane časti nepoškodených blízkych tkanív.

Rizikové skupiny

Aby sme to zhrnuli, radi by sme vám pripomenuli, že riziková skupina zahŕňa nasledujúce kategórie:

opaľovatelia;

ľudia svetlej pleti;

ľudia s veľkým počtom krtkov a výraznou pigmentáciou;

ľudia starší ako 50 rokov;

ľudia s rodinnou anamnézou melanómu.

Ani jedno spálenie slnkom, dokonca aj to, ktoré dostalo v detstve, nezmizne bez zanechania stopy na koži. Chráňte deti! © Getty Images

Ktorého lekára by ste mali kontaktovať?

Mali by ste kontaktovať dermatológa, podobne ako terapeuta, aspoň raz ročne na všeobecné vyšetrenie a konzultáciu bez toho, aby ste čakali na alarmujúce príznaky.

Kožný lekár pomocou dermatoskopu vyšetrí kožu a materské znamienka, posúdi ich stav a aktivitu. Pomerne často si lekár nechá „pamäťovú fotografiu“, aby pri ďalšej návšteve mohol posúdiť stav a vývoj konkrétneho nevusu.

Prehľad nástrojov

Napriek extrémnej závažnosti ochorenia, akým je melanóm, existuje jednoduchý spôsob, ako mu predchádzať. Vedci z University of Oslo vykonali rozsiahlu štúdiu a zistili, že aj používanie krému s SPF 15 už znižuje riziko vzniku melanómu o 33 %. Na našu bledú pleť, neskazenú slnkom, potrebujeme produkty s SPF aspoň 30 a ak je pleť obzvlášť svetlá, alebo ak máte materské znamienka a starecké škvrny, zvoľte SPF 50. Výber je obrovský.

Ochrana pred slnkom, hydratačný sprej na suchú tvár „Expert Protection“, SPF 50 chráni pokožku pred oboma typmi lúčov (A aj B), hydratuje. jednoduché použitie - možno aplikovať priamo na tvár.

Opaľovací krém „Expert Protection“, SPF 50+, Garnier Vhodný na tvár a telo, obsahuje vitamín E a komplex chemických opaľovacích filtrov, ktoré chránia pokožku pred širokospektrálnymi lúčmi.

Opaľovacie mlieko Sublime Sun „Extra protection“, SPF 50+, L’Oréal Paris obohatený o antioxidanty, ktoré neutralizujú hrozbu poškodenia pokožky ultrafialovým žiarením.

Tyčinka na ochranu pred slnkom pre citlivé oblasti pokožky a pier Capital Idéal Soleil, SPF 50+, Vichy, Pohodlné, aby ste ho mali poruke, nech ste kdekoľvek na slnku. S jeho pomocou si ľahko ochránite nos, lícne kosti, uši a partiu, ktoré sa rýchlo spália.

Opaľovací krém na tvár v kompaktnom formáte Anthelios XL, SPF 50+, La Roche-Posay vám umožní rýchlo aktualizovať vašu ochranu pred slnkom. Chráni pred širokospektrálnymi lúčmi. Určené aj pre citlivú pokožku.

Roztápajúce sa hydratačné mlieko na opaľovanie Lait Solaire, SPF 50, Biotherm Vhodné na tvár aj telo. Okrem účinného opaľovacieho komplexu obsahuje antioxidant tokoferol, ktorý pomáha vyrovnať sa so škodlivými účinkami ultrafialového žiarenia.

Opaľovacie mlieko na tvár a telo Activated Sun Protector for Face and Body, SPF 50, Kiehl’s zadržiava vlhkosť v pokožke, obsahuje antioxidačný vitamín E a sójový olej.

Báza pod make-up Maestro UV, SPF 50, Giorgio Armani predstavuje kompletný opaľovací krém. Len majte na pamäti, že UV ochranu sa odporúča obnovovať každé 2 hodiny – podkladová báza je vhodná pod ranné líčenie, ak hlavnú časť dňa trávite v interiéri.

Pre deti

Zabraňuje prilepeniu piesku na pokožku a nespôsobuje nepohodlie. Striekanie bude účinné bez ohľadu na polohu fľaše.

EPIDEMIOLÓGIA

Melanóm je zhubný nádor neuroektodermálneho pôvodu, vyvíjajúci sa z melanocytov lokalizovaných najmä v koži. Na celom svete je neustály trend k neustálemu nárastu výskytu kožného melanómu.

Podľa American Cancer Society sa od roku 1973 do roku 2005 výskyt kožného melanómu zdvojnásobil av súčasnosti predstavuje asi 40-50 prípadov na 100 tisíc ľudí medzi Európanmi. Podľa tej istej spoločnosti sa v Spojených štátoch každý rok zistí približne 60 000 nových prípadov ochorenia a približne 7 800 ľudí zomiera na melanóm. Výskyt v Austrálii sa od roku 1983 do roku 1998 zdvojnásobil (z 25 prípadov na 100 tisíc obyvateľov – u mužov aj žien na 50 u mužov a približne 35 u žien).

Podobné trendy v náraste výskytu melanómu sú pozorované v Európe, kde sa vo všeobecnosti miera pohybuje v rozmedzí 5-20 na 100 tisíc obyvateľov, pričom najvyšší výskyt je pozorovaný vo vyspelých krajinách severnej Európy (Veľká Británia, Nórsko, Fínsko, Island, Dánsko, Švédsko, Švajčiarsko, Holandské kráľovstvo a Nemecko), kde sa pohybuje od 8 do 18 na 100 tisíc obyvateľov. Najnižšie miery výskytu v Európe sú v Portugalsku, na Cypre a v Bulharsku – menej ako 5 na 100 tisíc, priemerné miery (5 – 10 na 100 tisíc) sú typické pre Litvu, Lotyšsko, Slovensko, Ukrajinu, Poľsko.

V Rusku bol v roku 2007 absolútny počet pacientov, u ktorých bol prvýkrát v živote diagnostikovaný melanóm, 7732 ľudí. V štruktúre výskytu rakoviny bol podiel melanómu kože u mužov 1%, u žien - 1,6%. Dochádza k nárastu incidencie: miera prvej diagnózy v roku 1997 bola 3,89, v roku 2007 - 5,4.

Treba poznamenať, že medzi všetkými zhubnými nádormi kože sa radí melanóm špeciálne miesto. Tvorí teda štrukturálne nie viac ako 10 % všetkých foriem rakoviny kože a je zodpovedný za 80 % úmrtí v skupine zhubných nádorov kože. Dôvodom tohto javu je, že na rozdiel od bazocelulárneho a skvamocelulárneho karcinómu kože je melanóm zhubnejší nádor, ktorý je charakterizovaný nielen lokálnym relapsom alebo objavením sa regionálnych lymfogénnych metastáz, ale v oveľa väčšej miere aj hematogénnymi metastázami vývoj vzdialených metastáz.

Celosvetový trend narastajúceho výskytu kožného melanómu je vysvetlený predĺžením celkovej doby expozície UV časti spektra slnečného žiarenia u ľudí, ktorí na to nie sú geneticky pripravení za posledné desaťročia.

Napriek rýchlemu nárastu výskytu kožného melanómu vo svete sa štatistiky úmrtnosti na toto ochorenie prakticky nezmenili. Napríklad s takmer dvojnásobným nárastom incidencie v Austrálii od roku 1983 do roku 1998 zostala úmrtnosť na kožný melanóm na rovnakej úrovni a v USA s viac ako dvojnásobným nárastom incidencie od roku 1973 do roku 2005 mierne vzrástla. V Rusku úmrtnosť na kožný melanóm naďalej stúpa.

FAKTORY PRISPIEVAJÚCE K MALIGNIZÁCII PIGMENTÁRNYCH NEVUSOV, OPATRENIA NA PREDCHÁDZANIE ICH MALIGNÓZE

Výskyt kožného melanómu je vyšší u belochov s kožným fototypom 1 a 2 – keltským a škandinávskym (tabuľka 10.1), ktorí tvoria väčšinu populácie severnej Európy. U ľudí s fototypom 3 a 4 je výskyt kožného melanómu výrazne nižší a u ľudí s fototypom 5 a 6 (Afroameričania) je melanóm kože mimoriadne zriedkavé ochorenie.

Tabuľka 10.1. Fototypy kože podľa D.E. Fitzpatrick

Koniec stola. 10.1

Významnými rizikovými faktormi pre vznik kožného melanómu je prítomnosť kožných fototypov 1 a 2 u jedincov pravidelne alebo pravidelne vystavovaných zvýšenému slnečnému žiareniu v dôsledku prechodného alebo trvalého pobytu v oblastiach s horúcou klímou.

Medzi ďalšie rizikové faktory patria 3 epizódy úpal alebo viac počas života, prítomnosť pieh a lentigínov alebo troch atypických melanocytových névov alebo viac na povrchu kože.

Veľmi dôležitou okolnosťou je, že u niektorých pacientov vzniká melanóm v mieste existujúceho pigmentového névu. Névy náchylné na melanóm sú väčšinou skôr získané melanocytové névy ako vrodené.

Všetky pigmentové névy na ľudskej koži možno rozdeliť do 3 klinických a histologických typov: intradermálne, hraničné a zmiešané (komplexné).

Intradermálne névy sa vyznačujú hlbokým výskytom v hrúbke dermis. Zároveň zdvíhajú epidermis a klinicky vyzerajú ako hrášok alebo uzlík, zvyčajne svetlohnedý

odtiene. Intradermálne névy môžu byť skutočne vrodené alebo sa môžu objaviť na tele už v ranom detstve.

Keď sa počas tvorby intradermálneho nevusu jeho bunky dostanú k bazálnej membráne, ktorá oddeľuje samotnú dermis od epidermis, objaví sa zmiešaný alebo komplexný nevus. Klinicky je podobný intradermálnemu névu, len niekedy možno pozorovať malú hranicu pigmentácie okolo bázy takéhoto nodulárneho útvaru, čo je komponent ohraničujúci dermis a epidermis. Zmiešaný névus, podobne ako intradermálny névus, môže byť vrodený alebo sa môže vytvoriť hneď po narodení.

Vo všeobecnosti nie sú ani intradermálne, ani zmiešané typy névov nebezpečné pre melanóm, hoci často priťahujú pozornosť nie celkom estetickým tvarom (niekedy je na ich vyvýšenom povrchu pozorovaný rast riedkych chĺpkov). Ale tieto „krtky“ majú vždy jeden dominantný odtieň farby - od svetlej po tmavo hnedú. V druhom prípade na seba falošne pútajú pozornosť, hoci v skutočnosti by nemala byť alarmujúca intenzita pigmentácie, ale polychrómia, t.j. jeho rôzne odtiene.

Onkologická ostražitosť by sa mala vykonávať vo vzťahu k hraničnému névu, ktorý je skutočne nebezpečný pre melanóm. Tento typ nevusu sa tvorí pozdĺž hranice dermis a epidermis. Klinicky ide o úplne plochý pigmentový útvar. Hraničné névy sú takmer vždy získané. Častejšie sa začínajú objavovať v rôznych častiach tela vo veku 15-25 rokov. Na dlhú dobu ich veľkosti nepresahujú 2-3 mm; to v ich nositeľovi vytvára ilúziu, že existujú od narodenia, hoci to tak nie je. Väčšina hraničných névov zostáva nezmenená roky, ale niektoré z nich môžu mať tendenciu rásť. Je to zvyčajne dlhý proces: za rok sa tento druh formácie môže zväčšiť len o 1 mm, a tak dosiahnuť veľkosť až 1 cm za niekoľko rokov. Malo by sa pamätať na to, že ak sa plochý získaný „krtek“ zväčší a dosiahne veľkosť 5-6 mm, určite by ste sa mali poradiť s onkológom. Ak narastie hraničný névus, môže tvoriť skutočný prekurzor kožného melanómu – dysplastického névu, ktorý sa vyznačuje vzhľad mierne alebo výrazná asymetria, presné oblasti depigmentácie väčšie ako 5 mm, s tendenciou k nápadnej

rast za posledné 1-2 roky. Tento nápadný sklon k rastu môže byť často spojený s intenzívnym vystavením slnečnému UV žiareniu (dokonca aj spálenie kože).

Tento proces môže mať systémový charakter, v tomto prípade hovoríme o takzvanom syndróme mnohopočetných dysplastických névov spojených s melanómom – FAMMM (Family atypický multiple mole melanoma syndrome). Tento syndróm je najvýznamnejším známym rizikovým faktorom pre rozvoj kožného melanómu; jeho hlavným klinickým prejavom je prítomnosť mnohých dysplastických névov na povrchu kože.

Okrem opísaných sú tu vzácne pigmentované kožné útvary, ktoré sú tiež nebezpečné pre melanóm - patrí sem Dubreuilova melanóza, Ota névus, obrovský vrodený melanocytárny névus, modrý névus.

ZNAKY RASTU A METASTÁZ

Klinicky je kožný melanóm reprezentovaný štyrmi hlavnými formami, berúc do úvahy klinické symptómy aj histologické charakteristiky. Tie obsahujú:

povrchovo sa šíriaci melanóm;

akrálny lentiginózny melanóm;

typ melanómu lentigo maligna;

Nodulárny melanóm.

Prvé 3 typy nádorov možno posudzovať spoločne, keďže vo svojom vývoji prechádzajú 2 rastovými fázami. Nádorový proces začína šírením nádoru v horizontálnom smere pozdĺž povrchu kože. Mikroskopicky je definovaná ako radiálna rastová fáza. Postupne v rôznych časových obdobiach sa v horizontálne sa šíriacom nádore začínajú vyvíjať uzlové zložky: začína sa 2., vertikálna fáza rastu.

Povrchovo sa šíriaci melanóm- najčastejšia klinická forma (70 %); vyskytuje sa prevažne na pozadí existujúceho pigmentového nevusu; možno nájsť na akejkoľvek časti kože, u žien je to bežnejšie na nohách, u mužov - v hornej polovici chrbta; priemerný vek nástup ochorenia - 30-50 rokov (obr. 10.1). Táto forma sa vyznačuje pomerne priaznivou prognózou, spojenou s prítomnosťou 2 fáz vývoja - radiálneho a vertikálneho rastu. Vo fáze radiálneho rastu, ktorá môže trvať niekoľko rokov, má nádor

Ryža. 10.1. Melanóm kože pravej nohy

nízky potenciál pre ďalší rozvoj; Následne táto fáza prechádza do vertikálnej rastovej fázy, ktorá je charakteristická prenikaním nádorových buniek do hlbších vrstiev kože a podkožného tuku, čo prispieva k ďalšiemu šíreniu ochorenia.

Akrálny lentiginózny melanóm lokalizované na koži dlaní, chodidiel a v oblasti nechtovej platničky. Tento typ nádoru sa vyskytuje u belochov v 10% prípadov a je bežnejší u predstaviteľov negroidnej rasy (až 70%). Podľa morfologických a klinických znakov je akrálny-lentiginózny melanóm do značnej miery podobný povrchovo sa šíriacej forme, pretože je tiež charakterizovaný prítomnosťou dvoch rastových fáz. Špecifická lokalizácia nádoru to sťažuje skorá diagnóza, čo zhoršuje prognózu ochorenia.

Typ melanómu lentigo maligna (lentigo-melanóm) je pomerne zriedkavý (5% všetkých foriem melanómu) a je klasifikovaný ako osobitná skupina kvôli určitým klinické príznaky- neskorý vek nástupu ochorenia (v priemere asi 70 rokov), anatomická lokalizácia (hlavne na koži tváre), pomalý rast a relatívne priaznivý priebeh. Vyvíja sa na pozadí prekanceróznej zmeny kože - lentigo maligna, ktorá sa vyznačuje výskytom pigmentových škvŕn rôznych tvarov a farieb, podobných veľkým pehám, predĺženým chronický priebeh a nedostatok schopnosti napadnúť. Táto forma nádoru, podobne ako povrchovo sa šíriaci melanóm, prechádza 2 rastovými fázami, pričom radiálna rastová fáza pokračuje

až 10-20 rokov a vertikálna rastová fáza môže trvať niekoľko rokov a nie mesiacov, ako pri povrchovo sa šíriacom melanóme. Takéto znaky biologického vývoja vysvetľujú absenciu ostrých zmien v progresii nádoru a relatívne nízke riziko vzniku metastáz. Prognóza tejto formy melanómu je priaznivejšia.

Nodulárny melanóm- 2. najčastejšia forma (15 %); sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, najčastejšie sa vyvíja na nezmenenej koži v oblasti trupu, hlavy a krku (obr. 10.2, 10.3). Charakterizované tým rýchly rast(na niekoľko mesiacov) a menej priaznivú prognózu v dôsledku absencie radiálnej rastovej fázy. Nodulárny typ melanómu, na rozdiel od prvých troch typov, od samého začiatku vývoja nádorový proces nemá

Ryža. 10.2. Melanóm kože na chrbte (a, b)

Ryža. 10.3. Kožný melanóm chrbta

horizontálna zložka a bezprostredne predstavuje invazívny uzol vo vertikálnej rastovej fáze.

Zriedkavé typy nádorov zahŕňajú amelanotický(bez pigmentu) melanóm, bunkám ktorých chýba pigment, a preto nádor nemá charakteristickú tmavú farbu, a desmoplastický alebo neurotropný variant melanómu.

MEDZINÁRODNÁ KLASIFIKÁCIA PODĽA SYSTÉMU TNM (2002)

Klasifikačné pravidlá

V každom prípade je potrebné histologické potvrdenie

diagnózy.

Regionálne lymfatické uzliny

Umiestnenie regionálnych lymfatických uzlín závisí od primárneho nádoru.

Jednostranné nádory

Hlava, krk: ipsilaterálny preaurikulárny, sub-

mandibulárne krčné a supraklavikulárne lymfatické uzliny.

Hrudník: ipsilaterálny axilárny

Lymfatické uzliny.

Horné končatiny: ipsilaterálne lakte a dolné končatiny

svalové lymfatické uzliny.

Brucho, zadok a slabiny: ipsilaterálne inguinálne lymfatické cievy

ikálne uzly.

Dolné končatiny: ipsilaterálne popliteálne a

inguinálnych lymfatických uzlín.

Perianálna oblasť: ipsilaterálne inguinálne lymfatické cievy

ikálne uzly.

Nádory hraničnej zóny

Lymfatické uzliny susediace s hraničnou zónou na oboch stranách sa považujú za regionálne. Hraničná zóna siaha 4 cm od nasledujúcich orientačných bodov:

Akékoľvek metastázy do iných lymfatických uzlín by sa mali považovať za M1.

Klinická klasifikácia TNM

T - primárny nádor

Veľkosť tumoru sa hodnotí po jeho excízii (pozri pT). N - regionálne lymfatické uzliny

Stav regionálnych lymfatických uzlín nemožno posúdiť. N0 - žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách. N1 - metastázy v jednej regionálnej lymfatickej uzline:

N1a - skryté (mikroskopické) metastázy.

N1b - makroskopické metastázy. N2 - metastázy v dvoch alebo troch regionálnych lymfatických systémoch

uzly, ako aj satelitné alebo tranzitné metastázy:

N2a - skryté (mikroskopické) metastázy.

N2b - makroskopické metastázy.

N2c - satelitné alebo tranzitné metastázy bez poškodenia regionálnych lymfatických uzlín. N3 - metastázy v štyroch alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlinách, zlučujúce sa metastázy alebo satelitné (tranzitné) metastázy zahŕňajúce regionálne lymfatické uzliny.

Poznámka!

Intralymfatické regionálne metastázy zahŕňajú satelitné metastázy (nachádzajú sa vo vzdialenosti menej ako 2 cm od primárneho ohniska melanómu) a tranzitné metastázy (nachádzajú sa vo vzdialenosti viac ako 2 cm od primárneho ohniska melanómu, ale bližšie ako regionálne uzliny 1. ).

M - vzdialené metastázy

Mx - prítomnosť vzdialených metastáz sa nedá posúdiť.

M0 - žiadne vzdialené metastázy.

M1 - prítomnosť vzdialených metastáz:

MGA - metastázy v koži, podkožnom tuku alebo vzdialených lymfatických uzlinách.

M1b - metastázy do pľúc.

M1c - metastázy do vnútorných orgánov alebo vzdialené metastázy akejkoľvek lokalizácie so zvýšením hladiny laktátdehydrogenázy v sére.

Patomorfologická klasifikácia pTNM

pT - primárny nádor

Patologická klasifikácia pTNM je založená na troch histologických kritériách:

1) hrúbka nádoru (Breslowova metóda) - najväčší vertikálny priemer nádoru, v mm;

2) hĺbka invázie nádoru (Clarkova metóda);

3) prítomnosť alebo neprítomnosť ulceróznych lézií primárneho nádoru.

pT - primárny nádor

pTx - posúdenie primárneho nádoru nie je možné (bol urobený tenký rez skalpelom alebo je regresujúci melanóm). pT0 - nezistil sa žiadny primárny nádor.

pTis - melanóm in situ(1. stupeň invázie podľa Clarkovej metódy) - atypická melanocytová hyperplázia, neinvazívny nádor.

pT1 - melanóm s hrúbkou do 1,0 mm s ulceráciou alebo bez nej:

pT1a - melanóm s hrúbkou do 1,0 mm so stupňom invázie II alebo III a bez ulcerácie;

pT1b - melanóm do hrúbky 1,0 mm so stupňom invázie IV alebo V alebo s ulceráciou. pT2 - melanóm s hrúbkou 1,01-2 mm s alebo bez

ulcerácie:

pT2a - melanóm s hrúbkou 1,01-2 mm bez ulcerácie; pT2b - melanóm s hrúbkou 1,01-2 mm s ulceráciou. pT3 - melanóm s hrúbkou 2,01-4 mm s ulceráciou alebo bez nej:

pT3a - melanóm s hrúbkou 2,01-4 mm bez ulcerácie; pT3b - melanóm s hrúbkou 2,01-4 mm s ulceráciou. pT4 - melanóm s hrúbkou viac ako 4 mm s ulceráciou alebo bez nej:

pT4a - melanóm s hrúbkou viac ako 4 mm bez ulcerácie; pT4b - melanóm hrubý viac ako 4 mm s ulceráciou.

pN - regionálne lymfatické uzliny

Na účely patomorfologického hodnotenia N indexu sa odoberie 6 alebo viac regionálnych lymfatických uzlín. V súčasnosti sa uznáva, že absencia charakteristických zmien tkaniva pri patologickom vyšetrení bioptických vzoriek z menšieho počtu lymfatických uzlín umožňuje potvrdenie štádia pNO. Hodnotenie indikátora pN podľa biopsie sentinelových lymfatických uzlín je sprevádzané indikáciou ďalších indexov sn (napríklad pN1sn).

rM - vzdialené metastázy

Podľa Európskej spoločnosti lekárskej onkológie (ESMO) je 10-ročná miera prežitia pacientov, u ktorých bol kožný melanóm vyrezaný v štádiu IA, až 90 %, zatiaľ čo v štádiu IIc je to len 32,3 % (tabuľka 10.2). Obe tieto štádiá sú charakterizované prítomnosťou iba primárneho nádoru pri absencii klinicky detekovateľných regionálnych alebo vzdialených metastáz a tento rozdiel v prežívaní je spôsobený len štádiom samotného nádoru – pT. Štádium primárneho kožného melanómu sa určuje na základe údajov morfologickej štúdie, počas ktorej sa meria hrúbka a úroveň invázie nádoru podľa Breslowa a Clarka a určujú sa také charakteristiky nádoru, ako je ulcerácia.

Tabuľka 10.2. AJCC staging kožného melanómu (6. klasifikácia) a 10-ročná prognóza pre rôzne štádiá ochorenia (2002)

Koniec stola. 10.2

Je zrejmé, že ešte pred vznikom klinicky a prístrojovo detekovateľných regionálnych alebo vzdialených metastáz sa prognóza ochorenia výrazne líši v závislosti od štádia vývoja primárneho nádoru. Je to spôsobené biologickými charakteristikami kožného melanómu – agresívny priebeh a skoré lymfogénne a hematogénne metastázy, možná prítomnosť nedetekovateľných moderné metódyštúdie mikrometastáz už v skorých štádiách, s hrúbkou melanómu > 1 mm.

Metastázy melanómu sa vyskytujú lymfogénne do kože, lymfatických uzlín a hematogénne do pečene, pľúc, mozgu, kostí, obličiek, nadobličiek. Tendencie k metastázovaniu melanómu závisia od biologických charakteristík nádoru. Existujú formy, ktoré dlhodobo metastázujú len lymfogénne do regionálnych lymfatických uzlín. Existujú melanómy s vysokým malígnym potenciálom, so sklonom k ​​skorým hematogénnym metastázam. Osobitná pozornosť by sa mala venovať takým formám kožných metastáz, ako sú satelitné, nodulárne, erysipelové a tromboflebitídy.

Satelity- ide o malé viacnásobné vyrážky v blízkosti primárneho ohniska alebo v určitej vzdialenosti od neho vo forme škvŕn, ktoré si zachovali farbu primárneho nádoru. Nodulárna forma kožných metastáz sa prejavuje mnohopočetnými podkožnými uzlinami rôznej veľkosti, ktoré sa môžu nachádzať v ľubovoľnej vzdialenosti od primárneho nádoru. Forma kožných metastáz podobná erysipelu vyzerá ako oblasť edematóznej kože modro-červenej farby obklopujúca nádor. Forma kožných metastáz podobná tromboflebitíde sa prejavuje radiálne sa šíriacimi bolestivými zhutneniami, rozšírenými povrchovými žilami a hyperémiou kože v okolí melanómu.

DIAGNOSTIKA

Diagnóza kožného melanómu je spočiatku založená na vizuálnych príznakoch prejavov tohto nádoru. Diagnostický algoritmus na vizuálne hodnotenie tvorby pigmentu zahŕňa hodnotenie veľkosti, symetrie, okrajov, farby a dynamiky evolučných zmien v tvorbe. Tradične je tento algoritmus opísaný pravidlom ABCDE:

A - asymetria: posudzuje sa symetria formácie; Kožný melanóm je charakterizovaný asymetriou, vyjadrenou

v geometrickom nesúlade medzi jednou polovicou útvaru a druhou.

B - hranica: okraj kožného melanómu je zvyčajne nerovný a jamkový.

C - farba: kožný melanóm sa vyznačuje heterogenitou farby, variabilitou farieb - od čiernej po bielu a modrú.

D - rozmer: kožný melanóm sa vyznačuje priemerom >6 mm,

táto charakteristika však nie je povinná. E - evolúcia alebo elevácia: akékoľvek zmeny v tvorbe pigmentu za posledných 6 mesiacov - 1 rok alebo útvar vystupujúci nad povrch kože (charakterizuje nodulárnu zložku). Podozrenie na kožný melanóm založený na dôkazoch klinické príznaky, je indikáciou na excíznu (totálnu) biopsiu pigmentového útvaru.

Jedinou definitívnou metódou na diagnostikovanie a určenie štádia kožného melanómu je morfologická štúdia lézie vyrezanej v zdravom tkanive.

Štandardom WHO, ESMO a NCCN (US National Cancer Consensus Network) na identifikáciu kožnej lézie podozrivej z melanómu je excízna biopsia s okrajom 2 mm – 1 cm od okraja lézie.

Špeciálne vyšetrovacie metódy

Napriek zjavnej jednoduchosti diagnostického algoritmu uvedeného vyššie môže byť počiatočné hodnotenie tvorby pigmentu ťažké. Je to spôsobené širokou distribúciou iných kožných útvarov medzi belochmi, ktorých vonkajšie charakteristiky môžu pripomínať kožný melanóm: rôzne melanocytárne, komplexné a hraničné névy, vekom podmienené lentigo, hemangiómy a iné. Treba tiež poznamenať, že ťažkosti pri vizuálnom hodnotení tvorby vznikajú práve v počiatočných štádiách melanómu, vo fáze horizontálneho rastu, keď ešte nie je nodulárna zložka.

Obzvlášť ťažko diagnostikovateľní sú pacienti so syndrómom mnohopočetných dysplastických névov, u ktorých môže byť niekoľko desiatok či stoviek névov formálne podozrivých z kožného melanómu. Za týchto podmienok nie je možná excízna biopsia všetkých podozrivých lézií.

možné, a preto si vyžaduje presnejšiu predbežnú diagnostiku s prihliadnutím na skutočnosť, že tento syndróm je najvýznamnejším rizikovým faktorom pre vznik kožného melanómu.

V súčasnosti prebieha hľadanie efektívnejších neinvazívnych metód diagnostiky kožného melanómu, jednou z nich je epiluminiscenčná dermatoskopia, ktorá umožňuje hodnotiť ako „klasické“ symptómy ABCDE pri 10-60-násobnom zväčšení, tak aj prítomnosť špecifických dermoskopických príznaky melanómu pri tvorbe pigmentu. Dnes sú v dermoskopickej diagnostike kožného melanómu všeobecne akceptované dva hlavné algoritmy, ktoré zohľadňujú tieto symptómy: Stolzov algoritmus, ktorý hodnotí tvorbu pomocou systému ABCDE, a Argesianov algoritmus, ktorý sumarizuje body získané pri hodnotení dermoskopických charakteristík. .

Pri použití epiluminiscenčnej dermatoskopie je teda vo väčšine prípadov možné odlíšiť kožný melanóm od benígnych útvarov a identifikovať útvary, ktoré vyžadujú excíznu biopsiu a dynamické pozorovanie. U pacientov so syndrómom FAMMM je dynamické monitorovanie pomocou tejto výskumnej metódy adekvátnym spôsobom, ako posúdiť zmeny v dysplastickom néve a diagnostikovať melanóm v ranom štádiu jeho vývoja.

Pri identifikácii melanómu kože, aby sa vylúčilo šírenie procesu, európske normy odporúčajú nasledovné:

Kompletný krvný obraz na stanovenie hladiny laktátdehydrogenázy (LDH) a alkalickej fosfatázy v krvnom sére;

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka;

Ultrazvuk brušných orgánov, retroperitoneálneho priestoru, regionálnych lymfatických uzlín - ak je hrúbka nádoru > 1 mm alebo s podozrivým klinickým nálezom.

Ďalšie špeciálne štúdie (CT, PET, rádioizotopové štúdie) sa vykonávajú podľa klinických indikácií s odôvodneným podozrením na prítomnosť metastáz v akomkoľvek konkrétnom orgáne alebo oblasti.

LIEČBA

Pri liečbe kožného melanómu sa využívajú chirurgické, ožarovacie, medikamentózne liečebné metódy, ako aj ich kombinácie (kombinovaná metóda).

Chirurgia

Primárny nádor je potrebné vyrezať v zdravom tkanive s resekčnými okrajmi od hranice nádoru:

0,5 cm pre štádium IA;

1,0 cm pre štádium IB-IIA;

2,0 cm pre hrúbku nádoru > 2 mm.

Zväčšenie hraníc vtlačenia je nepraktické, pretože nezabráni ďalšej progresii ochorenia: biologickým znakom kože je skorá metastáza, a nie lokálny relaps (obr. 10.4, 10.5).

Výnimkou z tohto pravidla sú desmoplastický variant kožného melanómu a kožný melanóm špeciálnych lokalizácií.

Desmoplastický (resp. neurotropný) variant kožného melanómu je charakterizovaný rozvojom lokálnych relapsov, preto sa pri tomto type nádoru považuje za vhodné vykonať resekciu so vzdialenosťou od okraja nádoru > 3 cm.

Špeciálnou lokalizáciou kožného melanómu je koža prstov, subungválneho lôžka a chodidla; Pri tomto usporiadaní nie je vždy možné dodržať požadované odsadenie. Berúc do úvahy biologické charakteristiky melanómu, je povolené zmenšiť veľkosť priehlbiny s výhradou primeraného sledovania v budúcnosti.

Vykonávanie profylaktickej regionálnej lymfadenektómie alebo rádioterapie regionálnych lymfatických uzlín

Ryža. 10.4. Excízia kožného melanómu Ryža. 10.5. Makroskopická vzorka melanómu kože brucha po excízii

V onkologických zariadeniach možno odporučiť biopsiu sentinelovej lymfatickej uzliny, ktorá umožňuje určiť prítomnosť mikrometastáz priamo v lymfatickej uzline, do ktorej prúdi lymfa z oblasti vzdialeného nádoru. Technika biopsie sentinelových lymfatických uzlín zahŕňa zavedenie rádionuklidu do anatomickej oblasti primárneho nádoru a stanovenie jeho akumulácie v špecifických regionálnych lymfatických uzlinách, po čom nasleduje celková biopsia druhého.

V prítomnosti metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách identifikovaných pred excíziou primárneho nádoru alebo po jeho excízii (t. j. ide o ďalší vývoj nádorového ochorenia) je regionálna lymfadenektómia indikovaná u všetkých pacientov, ktorí sú schopní podstúpiť operáciu. V tomto prípade by sa mala vykonať excízia všetkých skupín povrchových a hlbokých lymfatických uzlín v tejto oblasti.

Pri vzdialených metastázach je chirurgická liečba (metastasektómia) indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

Prítomnosť jednotlivých resekovateľných metastáz, keďže sa zistilo, že metastázy v týchto prípadoch môžu zlepšiť prognózu;

Prítomnosť resekovateľných metastáz, ktoré priamo ohrozujú život pacienta alebo výrazne zhoršujú prognózu v dôsledku ich lokalizácie (napríklad metastázy do mozgu);

Aby sa znížilo množstvo nádorovej hmoty pred zamýšľanou medikamentóznou liečbou (tzv. cytoredukčné operácie);

Za účelom získania nádorového materiálu na prípravu vakcín v rámci klinických skúšok alebo na iné vedecké účely.

Kožný melanóm nie je rádiosenzitívny nádor, a teda jeho možnosti radiačnú liečbu obmedzené. Radiačnú terapiu možno použiť pri výskyte viacerých prechodných metastáz končatiny, pri prítomnosti inoperabilných metastáz v mozgu – ako nezávislú metódu alebo v kombinácii s medicínskymi či chirurgickými metódami. Tiež

Paliatívna radiačná terapia môže byť vhodná pre metastatické kostné lézie, pretože má okrem iného výrazný analgetický účinok.

Melanóm nie je chemosenzitívny nádor, takže možnosti chemoterapie melanómu sú obmedzené.

Excízia primárneho nádoru poskytuje dobrú prognózu pre život pacientov iba v štádiách IA-IB, s hrúbkou nádoru do 1-2 mm. Ak je nádor hrubší alebo ulcerovaný, odstránenie primárneho kožného melanómu nezaručuje vyliečenie. U 35 % pacientov sa následne vyvinú regionálne a vzdialené metastázy už v štádiu IIA, a ak sú v čase diagnózy metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách, prognóza je ešte horšia. Vysoké riziko metastáz po určitom čase po excízii primárneho nádoru je dané biologickým znakom melanómu: schopnosťou včasnej metastázy s prítomnosťou klinicky nedetegovateľných mikrometastáz už v relatívne skorých štádiách ochorenia.

Táto črta melanómu a s tým spojené zhoršenie prognózy vo včasných štádiách si vyžaduje hľadanie adjuvantných liečebných režimov pre štádiá IIA a vyššie, ktoré by mohli znížiť riziko ďalšej progresie ochorenia.

Rozsiahle štúdie účinnosti adjuvantnej chemoterapie nepotvrdili jej účinnosť, preto sa adjuvantná chemoterapia v Európe a Severnej Amerike neodporúča.

Pretože kožný melanóm bol tradične považovaný za imunogénny nádor, boli urobené pokusy vyvinúť režimy adjuvantnej imunoterapie. Z liekov študovaných v adjuvantnom režime preukázali určitú účinnosť rekombinantné a-interferónové lieky. Tieto štúdie preukázali, že vysoké dávky a-interferónov boli schopné znížiť riziko progresie ochorenia približne o 15 %, čo viedlo FDA k odporúčaniu liečby vysokými dávkami interferónu na adjuvantnú liečbu kožného melanómu.

Treba poznamenať, že adjuvantná liečba vysokými dávkami α-interferónov je liečba sprevádzaná závažnou toxicitou, čo si vyžaduje

približne u polovice pacientov. Pomer rizika a prínosu pri použití takejto liečby je nejednoznačný, a preto sa vysokodávková adjuvantná imunoterapia v Európe a Rusku nerozšírila. Častejšie sa tu využívajú režimy interferónovej terapie s použitím stredne malých dávok, avšak účinnosť týchto režimov s ich výrazne nižšou toxicitou zatiaľ nebola potvrdená veľkými klinické štúdie. V tomto smere ESMO zatiaľ neuznalo žiadny štandard adjuvantnej terapie pri liečbe kožného melanómu.

Zisťuje sa realizovateľnosť adjuvantnej imunoterapie v Európe aj v USA Všeobecná podmienka, vek pacienta, znášanlivosť liečby. Alternatívou adjuvantnej imunoterapie je pozorovanie.

Vzhľadom na nízku citlivosť metastáz kožného melanómu na chemoterapiu účinných metód medikamentózna liečba nevyvinuté. Napriek tomu môže použitie chemoterapie na metastatické ochorenie v niektorých prípadoch pacientovi prospieť: v 10 – 20 % prípadov sa pozoruje určitý účinok chemoterapie vyjadrený v klinickej odpovedi na liečbu: je možné dosiahnuť čiastočné zníženie metastázy (čiastočný efekt) alebo stabilizácia ochorenia. Zriedkavo (v menej ako 5% prípadov) sa pozoruje úplný účinok - vymiznutie prejavov ochorenia (metastázy) počas liečby. Vzhľadom na to, že štatisticky prítomnosť klinických odpovedí nesúvisí so zvýšeným prežitím, chemoterapia metastatického melanómu môže byť odporúčaná ako paliatívna liečba, aby sa zmiernili symptómy ochorenia na určité obdobie, s možnosťou vykonania cytoredukčných operácií na pozadí stabilizácie, ktorá môže byť zasa spojená s predĺžením dĺžky života konkrétneho pacienta, ako aj so zlepšením kvality života pacientov.

„Klasickým“ liekom v liečbe metastatického melanómu kože je dakarbazín (d– DTIK). Toto je alkylačná zlúčenina: liek narúša syntézu DNA a RNA v dôsledku tvorby komplexov s karbóniom

iónov a zastavuje mitotický bunkový cyklus. Miera klinickej odpovede pri použití samostatne je 10-20%. Ďalším liekom na liečbu metastatického melanómu, ktorý sa v poslednom desaťročí aktívne používa, je temozolamid. Akonáhle je v krvi, pri fyziologických hodnotách pH prechádza rýchlou chemickou transformáciou za vzniku účinnej látky - mono(MTIK); ten druhý, ktorý je chemickým analógom DTIC, má od neho dôležitý rozdiel - schopnosť preniknúť cez hematoencefalickú bariéru, čo umožňuje použiť liek na metastázy melanómu v mozgu. Ľahko sa používa vďaka lieková forma- Dostupné vo forme kapsúl na perorálne podanie.

Ďalším liekom používaným v monoterapii metastatického melanómu je fotemustín. Keďže je fotemustín derivátom nitrózomočoviny a má rôzne mechanizmy účinku, preniká aj hematoencefalickou bariérou, čo umožňuje jeho použitie ako alternatívu k temozolamidu.

Existujúce režimy polychemoterapie zvyšujú mieru odpovede na liečbu na 30 – 40 %, ale nesúvisia so zvýšením prežitia pacienta. Vzhľadom na výraznú toxicitu sa odporúča použiť režimy polychemoterapie, keď je nádor rezistentný na lieky používané v mono režimoch.

Pri liečbe metastatického melanómu možno okrem chemoterapie použiť režimy biochemoterapie. Podobne ako v prípade chemoterapie neexistuje dôkaz, že biochemoterapia využívajúca rekombinantné cytokíny môže viesť k predĺženiu dĺžky života, ale relatívne lepšia znášanlivosť s podobnou klinickou účinnosťou viedla k jej pomerne širokému použitiu. V biochemoterapii je možné použiť rôzne kombinácie chemoterapeutických liekov s rekombinantnými cytokínmi – α-interferóny aj interleukín-2.

Použitie rekombinantných cytokínov v mono režimoch pre metastatický melanóm je zriedkavo sprevádzané významnou klinickou odpoveďou, avšak v niektorých prípadoch môžu byť takéto mono režimy použité ako alternatíva k chemoterapii.

POZOROVANIE

Berúc do úvahy vysoké riziko progresie ochorenia v štádiách IIB a vyššie, ako aj skutočnosť, že aj vo včasných štádiách sa po excízii primárneho nádoru môžu objaviť regionálne a vzdialené metastázy, všetci pacienti s potvrdenou diagnózou kožného melanómu sú odporúča sa sledovať onkológom podľa špecifického algoritmu.

1. V prvých 2 rokoch, kedy je riziko progresie ochorenia najvyššie, by mali byť všetci pacienti vyšetrení u onkológa raz za 3 mesiace. S vykonávaním:

Inšpekcia koža vrátane oblasti pooperačnej jazvy a jej palpácie;

Palpácia periférnych lymfatických uzlín, ak je to možné - ultrazvukové regionálne lymfatické uzliny;

Podľa indikácií - štúdie brušných orgánov, hrudníka (ultrazvuk, rádiografia, röntgen), mozgu (MRI alebo röntgenové vyšetrenie s kontrastom, ak sa objavia neurologické príznaky).

2. V nasledujúcich 3 rokoch, do dosiahnutia 5-ročného obdobia po operácii, sa vyšetrenie vykonáva raz za šesť mesiacov; postupy vyšetrenia sú podobné ako v prvých 2 rokoch. Po dosiahnutí veku 5 rokov pacienti s hrúbkou primárneho nádoru<1,5 мм могут дальше не проходить регулярных обследований, однако должны быть должным способом информированы о возможном прогрессировании заболевания и необходимости самообследования кожных покровов и периферических лимфатических узлов, а также о необходимости обращения к онкологу при появлении каких-то новых симптомов.

3. Pacientov s nádorom hrubým 1,5 mm a viac po 5 rokoch sa odporúča sledovať raz za šesť mesiacov počas ďalších 5 rokov, kým sa nedosiahne 10-ročné obdobie od dátumu operácie.

Všetci pacienti s kožným melanómom, ako aj zdraví ľudia so syndrómom mnohopočetných dysplastických névov by mali byť informovaní o nebezpečenstve slnenia a vyškolení v samovyšetrovaní kože a periférnych lymfatických uzlín.

Otázky na sebaovládanie

1. Vymenujte znaky epidemiológie melanómov.

2. Aké faktory prispievajú k malignancii pigmentových névov poznáte?

3. Vymenujte opatrenia na prevenciu melanómu.

4. Popíšte znaky rastu a metastázy melanómov.