Bočné komory mozgu Bočné komory mozgu, ich steny. Choroidné plexusy. Cesty pre odtok cerebrospinálnej tekutiny.

Dva bočná komora: vľavo (najprv) a vpravo ( druhý) sú dutiny hemisfér, v ktorých cirkuluje cerebrospinálny mok (mozgomiešny mok). Každá komora má :

centrálna časť - na drenáž parietálneho laloku;

vpredu roh - pre čelný lalok ;

spodný roh- pre spánkový lalok;

zadný roh- pre okcipitálny lalok;

cievna štrbina- medzi telom fornixu a talamom - v stene inferomediálnej.

Steny centrálnej časti laterálnej komory :

horná stena - priečne vlákna corpus callosum;

spodná (spodná) - telo nucleus caudate, časť zadný povrch talamus a stria terminalis;

mediálna stena - telo oblúka;

na laterálnej strane - corpus callosum a nucleus caudate sú spojené v ostrom uhle, akoby vylučovali bočnú stenu.

Steny predného rohu :

mediálna - priehľadná priehradka;

laterálna a dolná - hlava nucleus caudate;

predná horná a časť spodnej steny sú vlákna corpus callosum.

Steny dolného rohu:

horné a bočné steny - biela hmota hemisféry, chvost kaudálneho jadra;

spodná stena (spodná časť) - kolaterálna elevácia z depresie kolaterálnej drážky;

mediálna stena - hipokampus, jeho noha a prsty, fimbria a časť crus fornixu s plexus choroideus.

Steny zadného rohu:

horná a laterálna stena - vlákna corpus callosum;

spodná a stredná stena - biela hmota okcipitálneho laloku;

na mediálnej stene sú dva odtlačky : horná - žiarovka zadného rohu z vlákien corpus callosum; spodné - vlákna z kalkarínovej drážky;

na spodnej stene je vedľajší trojuholník - priehlbina bielej hmoty.

Choroidný plexus bočná komora zahŕňa cievy pia mater, prenikajúce cez choroidálnu štrbinu v centrálnej časti komôr. Je pokrytá epitelovou platničkou – súčasťou vnútornej výstelky komôr – ependýmom. Plexus je prítomný iba v centrálnej časti a dolnom rohu. Cez interventrikulárny foramen (predná časť centrálnej časti) prechádza plexus choroideus a cerebrospinálny mok do tretej komory a cez akvadukt do štvrtej. Plexus je pripevnený k spodnej stene pomocou cievneho pásu epiteliálnej platne; na strednej stene - pásom fornixu, v dolnom rohu - fimbriou hipokampu.

Cesty cirkulácie mozgovomiechového moku (CSF systém) zahŕňajú 1. subarachnoidálny priestor s cisternami, 2. komory mozgu a centrálny kanál miechy.

Arachnoidný- tenký, priehľadný film spojivového tkaniva bez krvných a lymfatických ciev. Pokrýva mozog pavúkovitou sieťkou, ktorá sa nachádza medzi tvrdou a mäkkou membránou. Pod ním je subarachnoidálny priestor vyplnený cerebrospinálnou tekutinou. V oblasti konvexnej časti konvolúcií a vyčnievajúcich štruktúr mozgového kmeňa sa arachnoidná membrána spája s pia mater a v drážkach, priehlbinách a jamkách vytvára expanzie nazývané subarachnoidálne cisterny.

Tie obsahujú :

cerebellomedulárna cisterna- najväčší, vznikajúci pri prechode membrány z malého mozgu do predĺženej miechy ;

cisterna laterálnej jamky a sulcus – v jame a brázde rovnakého mena;

nádrž optického chiazmatu - okolo križovatky ;

interpedunkulárna nádrž - medzi mozgovými stopkami ;

cisterna corpus callosum - pod corpus callosum ;

bočný chodník alebo pontocerebelárna cisterna a iné menšie nádoby.

Arachnoidné (Pachyonové) granulácie sú výrastky membrány, ktoré prenikajú do lúmenu meningeálnych dutín, čo je nevyhnutné na výmenu cerebrospinálnej tekutiny.

Pozdĺž miechy tvorí arachnoidálna membrána pravé a ľavé zubaté väzivo.

Subarachnoidálny priestor a mozgové komory, centrálny miechový kanál, vyplnený mozgovomiechovým mokom, spolu tvoria mozgovomiechový systém mozgu. Likér alebo cerebrospinálny mok je výživné vnútorné prostredie mozgu, ktoré udržuje zloženie solí a osmotický tlak a chráni neuróny pred mechanickému poškodeniu. V mozgovomiechovom moku komôr, a najmä uhľohydrátoch, je viac živín ako v mozgovomiechovom moku subarachnoidálneho priestoru. Spolu s cerebrospinálnou tekutinou sa produkty rozpadu vylučujú do žilovej krvi.

Cerebrospinálna tekutina je priehľadná, bezfarebná, mierne opaleskujúca kvapalina s nízkym obsahom bielkovín (0,02 %) a malým počtom lymfocytov. Celkové množstvo mozgovomiechového moku je 120-150 ml, v komorách je to 20-40 ml. Cez otvory štvrtej komory : spárované laterálne a nepárové stredové otvory, ktoré sa nachádzajú v jeho bočných vybraniach, likvor prechádza do subarachnoidálneho priestoru. Na extrakciu tekutiny sa používa lumbálna punkcia a veľmi zriedkavo subokcipitálna punkcia.

V choroidných plexusoch komôr sa tvorí lúh. Z bočných komôr cez medzikomorové otvory tekutina vstupuje do tretej komory a z nej cez akvadukt do štvrtej. Z tejto komory odchádza mozgomiešny mok do subarachnoidálneho priestoru (cerebellocerebrálna cisterna) cez párový laterálny a nepárový stredný otvor. Odtiaľ sa tekutina rozptýli v subarachnoidálnom priestore a vylučuje sa do venóznej krvi meningeálnych dutín prostredníctvom Pachionových granulácií. Od IY Cerebrospinálny mok prechádza pod obexom (chlopňou) do centrálneho kanála miechy.

Odtok cerebrospinálnej tekutiny:

Z bočných komôr do tretej komory cez pravý a ľavý interventrikulárny otvor,

Z tretej komory cez mozgový akvadukt do štvrtej komory,

Z IV komory cez medián a dva laterálne otvory v zadnej stene do subarachnoidálneho priestoru (cerebellocerebrálna cisterna),

Zo subarachnoidálneho priestoru mozgu cez granulácie arachnoidálnej membrány do venóznych sínusov dura mater mozgu.

9. Testovacie otázky

1. Klasifikácia oblastí mozgu.

2. Medulla oblongata (štruktúra, hlavné centrá, ich lokalizácia).

3. Most (konštrukcia, hlavné centrá, ich umiestnenie).

4. Cerebellum (štruktúra, hlavné centrá).

5. Kosoštvorcová jamka, jej reliéf.

7. Isthmus rhombencephalon.

8. Stredný mozog (štruktúra, hlavné centrá, ich lokalizácia).

9. Diencephalon, jej oddelenia.

10. III komora.

11. Teleencephalon, jeho časti.

12. Anatómia hemisfér.

13. Mozgová kôra, lokalizácia funkcií.

14. Biela hmota hemisfér.

15. Komisurálny aparát telencefala.

16. Bazálne gangliá.

17. Bočné komory.

18. Tvorba a odtok cerebrospinálnej tekutiny.

10. Referencie

Ľudská anatómia. V dvoch zväzkoch. T.2 / Ed. Sapina M.R. – M.: Medicína, 2001.

Ľudská anatómia: Učebnica. / Ed. Kolesniková L.L., Mikhailova S.S. – M.: GEOTAR-MED, 2004.

Prives M.G., Lysenkov N.K., Bushkovich V.I. Ľudská anatómia. – Petrohrad: Hippokrates, 2001.

Sinelnikov R.D., Sinelnikov Y.R. Atlas ľudskej anatómie. V 4 zväzkoch.T. 4 – M.: Medicína, 1996.

doplnková literatúra

Gaivoronsky I.V., Nichiporuk G.I. Anatómia centrálneho nervového systému. – Petrohrad: ELBI-SPb, 2006.

11. Aplikácia. Výkresy.

Ryža. 1. Základňa mozgu; výstup koreňov hlavových nervov (páry I-XII).

1 - bulbus čuchový, 2 - čuchový trakt, 3 - predná perforovaná substancia, 4 - šedý tuberkul, 5 - optický trakt, 6 - mastoidné telo, 7 - trigeminálny ganglion, 8 - zadná perforovaná substancia, 9 - mostík, 10 - mozoček, 11 – pyramída, 12 – oliva, 13 – miechové nervy, 14 – hypoglossálny nerv (XII), 15 – prídavný nerv (XI), 16 – vagusový nerv (X), 17 – glosofaryngeálny nerv (IX), 18 – vestibulokochleárny nerv ( VIII), 19 – tvárový nerv (VII), 20 – nervus abducens (VI), 21 – trojklanný nerv (V), 22 – trochleárny nerv (IV), 23 – okulomotorický nerv (III), 24 – zrakový nerv (II) , 25 – čuchové nervy (I).

Ryža. 2. Mozog, sagitálny rez.

1 – sulcus corpus callosum, 2 – cingulate sulcus, 3 – gyrus cingulate, 4 – corpus callosum, 5 – centrálny sulcus, 6 – paracentrálny lalok. 7 - precuneus, 8 - parieto-okcipitálny sulcus, 9 - klin, 10 - calcarine sulcus, 11 - strecha stredného mozgu, 12 - mozoček, 13 - IV komora, 14 - predĺžená miecha, 15 - mostík, 16 - epifýza, 17 – mozgová stopka, 18 – hypofýza, 19 – III komora, 20 – intertalamická fúzia, 21 – predná komisura, 22 – septum pellucida.

Ryža. 3. Mozgový kmeň, pohľad zhora; jamka v tvare diamantu.

1 - talamus, 2 - kvadrigeminálna platnička, 3 - trochleárny nerv, 4 - horné cerebelárne stopky, 5 - stredné cerebelárne stopky, 6 - mediálna eminencia, 7 - stredný sulcus, 8 - dreňové strie, 9 - vestibulárne pole, 9 - vestibulárne pole, hyoidný nerv, 11 - trojuholník blúdivého nervu, 12 - tenký hrbolček, 13 - sfénoidný hrbolček, 14 - zadná stredná ryha, 15 - tenký fascikul, 16 - sfenoidálny fascikul, 17 - posterolaterálna ryha, 18 - postranný povrazec, 19 - ventil, 20 - hraničná brázda.

Obr.4. Projekcia jadier hlavových nervov do kosoštvorcovej jamky (diagram).

1 – jadro okulomotorického nervu (III); 2 – akcesorické jadro okulomotorického nervu (III); 3 – jadro trochleárneho nervu (IV); 4, 5, 9 – citlivé jadrá trojklanného nervu(V); 6 – jadro n. abducens (VI); 7 – horné slinné jadro (VII); 8 – jadro osamelého traktu (spoločné pre VII, IX, X párov hlavových nervov); 10 – dolné slinné jadro (IX); 11 – jadro hypoglossálneho nervu (XII); 12 – zadné jadro blúdivého nervu (X); 13, 14 – jadro prídavného nervu (mozgové a miechové časti) (XI); 15 – dvojité jadro (spoločné pre IX, X párov hlavových nervov); 16 – jadrá vestibulokochleárneho nervu (VIII); 17 – jadro tvárový nerv(VII); 18 – motorické jadro trojklaného nervu (V).

Ryža. 5. Brázdy a konvolúcie ľavej hemisféry veľkého mozgu; superolaterálny povrch.

1 - laterálny sulcus, 2 - tegmentálna časť, 3 - trojuholníková časť, 4 - orbitálna časť, 5 - frontálny sulcus inferior, 6 - gyrus frontal inferior, 7 - sulcus frontal superior, 8 - gyrus frontal superior, 9 - gyrus frontal superior, 10, 11 - precentrálny sulcus, 12 - precentral gyrus, 13 - centrálny sulcus, 14 - postcentral gyrus, 15 - intraparietálny sulcus, 16 - horný parietálny lalok, 17 - dolný parietálny lalok, 18 - supramarginálny gyrus, gyrus angular, 2019 - okcipitálny pól, 21 - sulcus temporalis inferior, 22 - gyrus temporalis superior, 23 - gyrus temporalis medium, 24 - gyrus temporalis inferior, 25 - sulcus temporalis superior.

Ryža. 6. Brázdy a konvolúcie pravej hemisféry veľkého mozgu; mediálne a dolné povrchy.

1 - fornix, 2 - zobák corpus callosum, 3 - rod corpus callosum, 4 - kmeň corpus callosum, 5 - sulcus corpus callosum, 6 - gyrus cingulate, 7 - gyrus frontalis superior, 8, 10 - cingulární sulcus, 9 - paracentrálny lalok, 11 – precuneus, 12 – parieto-okcipitálny sulcus, 13 – cuneus, 14 – sulcus calcarine, 15 – lingválny gyrus, 16 – mediálny okcipitotemporálny gyrus, 17 – gyrus stemporgy1 occipitos , 19 – hipokampálny sulcus, 20 – parahipocampal gyrus.

Ryža. 7. Bazálne gangliá na horizontálnom reze mozgových hemisfér.

1 – mozgová kôra; 2 – genu corpus callosum; 3 – predný roh laterálnej komory; 4 – vnútorná kapsula; 5 – vonkajšia kapsula; 6 – plot; 7 – vonkajšia kapsula; 8 – škrupina; 9 – globus pallidus; 10 – III komora; 11 – zadný roh laterálnej komory; 12 – talamus; 13 – kôra ostrovčekov; 14 - hlava nucleus caudate.

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

Kde sa nachádza cerebrospinálny mok a prečo je to potrebné?

Likér alebo cerebrospinálny mok je tekuté médium, ktoré plní dôležitú funkciu pri ochrane šedej a bielej hmoty pred mechanickým poškodením. Centrálny nervový systém je úplne ponorený do likérovej tekutiny, čím sa do tkanív a zakončení prenesú všetky potrebné živiny a odstránia sa aj produkty metabolizmu.

Čo je cerebrospinálna tekutina

Likér patrí do skupiny tkanív, ktorých zloženie je podobné lymfe alebo viskóznej bezfarebnej tekutine. Cerebrospinálny mok obsahuje veľké množstvo hormónov, vitamínov, organických a anorganických zlúčenín, ako aj určité percento solí chlóru, bielkovín a glukózy.

• Tlmiace funkcie cerebrospinálnej tekutiny. Miecha a mozog sú v podstate v pozastavenom stave a neprichádzajú do kontaktu s tvrdým kostným tkanivom.

Pri pohybe a nárazoch sú mäkké tkanivá vystavené zvýšenému namáhaniu, ktoré sa vďaka mozgovomiechovému moku vyrovnáva. Zloženie a tlak tekutiny sú anatomicky udržiavané, čo poskytuje optimálne podmienky pre ochranu a výkon základných funkcií miechy.

Prostredníctvom mozgovomiechového moku sa krv štiepi na zložky výživy a zároveň vznikajú hormóny, ktoré ovplyvňujú prácu a funkcie celého tela. Konštantná cirkulácia cerebrospinálnej tekutiny podporuje odstraňovanie produktov metabolizmu.

Kde sa nachádza likér?

Ependymálne bunky choroidálneho plexu sú „továreň“, ktorá predstavuje 50 – 70 % všetkej produkcie cerebrospinálnej tekutiny. Cerebrospinálny mok potom klesá do laterálnych komôr a foramen Monro a prechádza cez akvadukt Sylvius. CSF vystupuje cez subarachnoidálny priestor. Výsledkom je, že kvapalina obaľuje a vypĺňa všetky dutiny.

Aká je funkcia kvapaliny?

Cerebrospinálny mok je tvorený chemickými zlúčeninami vrátane: hormónov, vitamínov, organických a anorganických zlúčenín. Výsledkom je optimálna úroveň viskozity. Alkohol vytvára podmienky na zmiernenie fyzického dopadu, zatiaľ čo človek vykonáva základné motorické funkcie, a tiež zabraňuje kritickému poškodeniu mozgu silnými nárazmi.

Zloženie cerebrospinálnej tekutiny, z čoho pozostáva

Analýza cerebrospinálnej tekutiny ukazuje, že zloženie zostáva prakticky nezmenené, čo umožňuje presne diagnostikovať možné odchýlky od normy, ako aj určiť pravdepodobné ochorenie. Odber vzoriek CSF je jednou z najinformatívnejších diagnostických metód.

Normálna hladina cerebrospinálnej tekutiny umožňuje menšie odchýlky od normy v dôsledku modrín a zranení.

Metódy štúdia cerebrospinálnej tekutiny

Odber alebo punkcia mozgovomiechového moku je stále najinformatívnejšou metódou vyšetrenia. Prostredníctvom výskumu fyzikálnych a chemické vlastnosti tekuté, je možné získať plnú klinický obraz o zdravotnom stave pacienta.

• Makroskopický rozbor - hodnotí sa objem, charakter, farba. Krv v tekutine počas odberu vzoriek punkcie indikuje prítomnosť zápalu infekčný proces, ako aj dostupnosť vnútorné krvácanie. Počas punkcie sa prvé dve kvapky nechajú vytiecť, zvyšok látky sa odoberie na analýzu.

Objem cerebrospinálnej tekutiny kolíše v rámci ml. V tomto prípade intrakraniálna oblasť predstavuje 170 ml, komory 25 ml a oblasť chrbtice 100 ml.

Lézie cerebrospinálnej tekutiny a ich dôsledky

Zápal cerebrospinálnej tekutiny, zmeny v chemickom a fyziologickom zložení, zväčšenie objemu - všetky tieto deformácie priamo ovplyvňujú pohodu pacienta a pomáhajú ošetrujúcemu personálu určiť možné komplikácie.

• Akumulácia cerebrospinálnej tekutiny nastáva v dôsledku zhoršenej cirkulácie tekutiny v dôsledku zranení, adhézií a nádorových formácií. Dôsledkom je zhoršenie motorických funkcií, výskyt hydrocefalu alebo vodnatieľky mozgu.

Liečba zápalových procesov v cerebrospinálnej tekutine

Po odbere punkcie lekár určí príčinu zápalový proces a predpisuje priebeh terapie, ktorej hlavným cieľom je odstrániť katalyzátor odchýlok.

Ako sú membrány miechy štruktúrované, na aké choroby sú náchylné?

Chrbtica a kĺby

Prečo potrebujeme bielu a sivú hmotu miechy, kde sa nachádza?

Chrbtica a kĺby

Čo je to punkcia chrbtice, bolí to, možné komplikácie

Chrbtica a kĺby

Vlastnosti prívodu krvi do miechy, liečba porúch prietoku krvi

Chrbtica a kĺby

Základné funkcie a stavba miechy

Chrbtica a kĺby

Čo spôsobuje meningitídu miechy, aké je nebezpečenstvo infekcie

NSICU.RU jednotka neurochirurgickej intenzívnej starostlivosti

webová stránka jednotky intenzívnej starostlivosti Výskumného ústavu pomenovaná po N.N. Burdenko

Obnovovacie kurzy

Asynchrónnosť a rozvrh mechanickej ventilácie

Voda-elektrolyt

v intenzívnej starostlivosti

s neurochirurgickou patológiou

Články → Fyziológia likvorového systému a patofyziológia hydrocefalu (prehľad literatúry)

Problematika neurochirurgie 2010 č. 4 Strana 45-50

Zhrnutie

Anatómia systému cerebrospinálnej tekutiny

Systém mozgovomiechového moku zahŕňa mozgové komory, cisterny na báze mozgu, spinálne subarachnoidálne priestory a konvexitné subarachnoidálne priestory. Objem mozgovomiechového moku (nazývaného aj mozgovomiechový mok) u zdravého dospelého človeka je ml, pričom hlavným zásobníkom mozgovomiechového moku sú cisterny.

Sekrécia cerebrospinálnej tekutiny

Kvapalina je vylučovaná hlavne epitelom choroidných plexusov laterálnej, tretej a štvrtej komory. Zároveň resekcia choroidálneho plexu spravidla nelieči hydrocefalus, čo sa vysvetľuje extrachoroidálnou sekréciou cerebrospinálnej tekutiny, ktorá je stále veľmi slabo študovaná. Rýchlosť sekrécie cerebrospinálnej tekutiny za fyziologických podmienok je konštantná a predstavuje 0,3-0,45 ml/min. Sekrécia mozgovomiechového moku je aktívny, energeticky náročný proces, v ktorom zohráva kľúčovú úlohu Na/K-ATPáza a karboanhydráza epitelu choroidálneho plexu. Rýchlosť sekrécie cerebrospinálneho moku závisí od perfúzie choroidálnych plexusov: výrazne klesá pri závažnej arteriálnej hypotenzii, napr. koncové stavy. Zároveň ani prudké zvýšenie intrakraniálneho tlaku nezastaví sekréciu likvoru, teda neexistuje lineárna závislosť sekrécie cerebrospinálnej tekutiny od cerebrálneho perfúzneho tlaku.

Klinicky významné zníženie rýchlosti sekrécie mozgovomiechového moku sa pozoruje (1) pri použití acetazolamidu (diakarb), ktorý špecificky inhibuje karboanhydrázu choroidálneho plexu, (2) pri použití kortikosteroidov, ktoré inhibujú Na/K- ATPáza plexus chorioideus, (3) s atrofiou plexus chorioideus v dôsledku zápalových ochorení likvorového systému, (4) po chirurgickej koagulácii alebo excízii plexus chorioideus. Rýchlosť sekrécie cerebrospinálnej tekutiny výrazne klesá s vekom, čo je badateľné najmä v období po živote.

Klinicky významné zvýšenie rýchlosti sekrécie mozgovomiechového moku sa pozoruje (1) pri hyperplázii alebo nádoroch choroidálneho plexu (choroidný papilóm), v tomto prípade môže nadmerná sekrécia mozgovomiechového moku spôsobiť zriedkavú hypersekrečnú formu hydrocefalu; (2) pri súčasných zápalových ochoreniach likvorového systému (meningitída, ventrikulitída).

Okrem toho je sekrécia CSF v klinicky nevýznamnej miere regulovaná sympatickým nervovým systémom (aktivácia sympatika a použitie sympatomimetík znižuje sekréciu CSF), ako aj rôznymi endokrinnými vplyvmi.

obeh CSF

Cirkulácia je pohyb cerebrospinálnej tekutiny v systéme cerebrospinálnej tekutiny. Existujú rýchle a pomalé pohyby cerebrospinálnej tekutiny. Rýchle pohyby mozgovomiechového moku majú kmitavý charakter a vznikajú ako dôsledok zmien prekrvenia mozgu a arteriálnych ciev v základných cisternách počas srdcového cyklu: pri systole sa ich prekrvenie zvyšuje a nadbytočný objem mozgovomiechového moku je vytlačený z tuhej dutiny lebečnej do ťažného miechového durálneho vaku; V diastole je tok cerebrospinálnej tekutiny smerovaný z miechového subarachnoidálneho priestoru nahor do cisterien a komôr mozgu. Lineárna rýchlosť rýchlych pohybov likvoru v mozgovomiechovom akvadukte je 3-8 cm/s, objemová rýchlosť toku likvoru je do 0,2-0,3 ml/s. S vekom pulzové pohyby mozgovomiechového moku slabnú úmerne so znížením prietoku krvi mozgom. Pomalé pohyby cerebrospinálnej tekutiny sú spojené s jej nepretržitou sekréciou a resorpciou, a preto majú jednosmerný charakter: z komôr do cisterien a potom do subarachnoidálnych priestorov k miestam resorpcie. Objemová rýchlosť pomalých pohybov cerebrospinálnej tekutiny sa rovná rýchlosti jej sekrécie a resorpcie, to znamená 0,005-0,0075 ml/s, čo je 60-krát pomalšie ako rýchle pohyby.

Ťažkosti s cirkuláciou mozgovomiechového moku sú príčinou obštrukčného hydrocefalu a pozorujú sa pri nádoroch, pozápalových zmenách v ependýme a arachnoidálnej membráne, ako aj pri abnormalitách vývoja mozgu. Niektorí autori upozorňujú na skutočnosť, že podľa formálnych charakteristík spolu s vnútorným hydrocefalom možno medzi obštrukčné klasifikovať aj prípady takzvanej extraventrikulárnej (cisternálnej) obštrukcie. Vhodnosť tohto prístupu je otázna, keďže klinické prejavy, rádiologický obraz a hlavne liečba „obštrukcie cisterny“ sú podobné ako pri „otvorenom“ hydrocefale.

Resorpcia CSF a odolnosť voči resorpcii CSF

Resorpcia je proces návratu mozgovomiechového moku zo systému mozgovomiechového moku do obehového systému, konkrétne do žilového riečiska. Anatomicky je hlavným miestom resorpcie cerebrospinálneho moku u ľudí konvexitné subarachnoidálne priestory v blízkosti nadradeného sagitálneho sínusu. Alternatívne cesty resorpcie cerebrospinálnej tekutiny (pozdĺž koreňov miechové nervy, cez ependým komôr) u ľudí sú dôležité u dojčiat, neskôr len pri patologických stavoch. K transependymálnej resorpcii teda dochádza pri obštrukcii likvorových dráh vplyvom zvýšeného intraventrikulárneho tlaku, na CT a MRI sú viditeľné známky transependymálnej resorpcie v podobe periventrikulárneho edému (obr. 1, 3).

Pacient A., 15 rokov. Príčinou hydrocefalu je nádor stredného mozgu a subkortikálnych útvarov vľavo (fibrilárny astrocytóm). Bol vyšetrený pre progresívne poruchy hybnosti pravých končatín. Pacient mal kongestívne platničky zrakové nervy. Obvod hlavy 55 centimetrov (veková norma). A – Štúdia MRI v režime T2, vykonaná pred liečbou. Zisťuje sa nádor stredného mozgu a podkôrových uzlín spôsobujúci obštrukciu likvorových ciest na úrovni mozgovomiechového akvaduktu, sú rozšírené laterálne a tretie komory, nejasná kontúra predných rohov („periventrikulárny edém“). B – MRI štúdia mozgu v režime T2, vykonaná 1 rok po endoskopickej ventrikulostómii tretej komory. Komory a konvexitálne subarachnoidálne priestory nie sú rozšírené, obrysy predných rohov laterálnych komôr sú zreteľné. Pri kontrolnom vyšetrení neboli zistené žiadne klinické príznaky intrakraniálnej hypertenzie vrátane zmien na funde.

Pacient B, 8 rokov. Komplexná forma hydrocefalu spôsobená vnútromaternicovou infekciou a stenózou cerebrálneho akvaduktu. Vyšetrené z dôvodu progresívnych porúch statiky, chôdze a koordinácie, progresívnej makrokranie. V čase diagnózy boli vo funduse výrazné príznaky intrakraniálnej hypertenzie. Obvod hlavy 62,5 cm (výrazne viac ako je veková norma). A – Údaje MRI mozgu v režime T2 pred operáciou. Existuje výrazná expanzia laterálnych a tretích komôr, v oblasti predných a zadných rohov laterálnych komôr je viditeľný periventrikulárny edém a konvexitálne subarachnoidálne priestory sú stlačené. B – CT dáta mozgu 2 týždne po chirurgickej liečbe - ventrikuloperitoneostómia s nastaviteľnou chlopňou s protisifónovým zariadením, kapacita chlopne je nastavená na stredný tlak (výkonnostný stupeň 1,5). Je viditeľný znateľný pokles veľkosti komorového systému. Ostro rozšírené konvexitálne subarachnoidálne priestory poukazujú na nadmerný odtok likvoru cez skrat. B – CT dáta mozgu 4 týždne po chirurgickej liečbe je kapacita chlopne nastavená na veľmi vysoký tlak(výkonnostná úroveň 2,5). Veľkosť mozgových komôr je len o niečo užšia ako predoperačná, konvexitálne subarachnoidálne priestory sú vizualizované, ale nie rozšírené. Neexistuje žiadny periventrikulárny edém. Pri vyšetrení neurooftalmológom mesiac po operácii bola zaznamenaná regresia kongestívnych optických diskov. Sledovanie ukázalo zníženie závažnosti všetkých sťažností.

Resorpčný aparát likvoru predstavujú arachnoidálne granulácie a klky, ktoré zabezpečujú jednosmerný pohyb likvoru zo subarachnoidálnych priestorov do žilového systému. Inými slovami, keď tlak cerebrospinálnej tekutiny klesne pod žilový spätný pohyb tekutiny z venózneho riečiska do subarachnoidálnych priestorov.

Rýchlosť resorpcie likvoru je úmerná tlakovému gradientu medzi likvorom a žilovým systémom, pričom koeficient úmernosti charakterizuje hydrodynamický odpor resorpčného aparátu, tento koeficient sa nazýva odpor resorpcie likvoru (Rcsf). Štúdium rezistencie na resorpciu mozgovomiechového moku môže byť dôležité pri diagnostike hydrocefalu s normálnym tlakom, meria sa pomocou lumbálneho infúzneho testu. Pri vykonávaní komorového infúzneho testu sa rovnaký parameter nazýva odolnosť voči odtoku mozgovomiechového moku (Rout). Odolnosť voči resorpcii (odtoku) mozgovomiechového moku sa spravidla zvyšuje s hydrocefalom, na rozdiel od atrofie mozgu a kraniocerebrálnej disproporcie. U zdravého dospelého človeka je odolnosť voči resorpcii mozgovomiechového moku 6-10 mmHg/(ml/min), postupne sa zvyšuje s vekom. Za patologický sa považuje nárast Rcsf nad 12 mmHg/(ml/min).

Venózna drenáž z lebečnej dutiny

Venózny odtok z lebečnej dutiny nastáva cez venózne dutiny dura mater, odkiaľ krv vstupuje do jugulárnej a následne hornej dutej žily. Obtiažnosť venózny odtok z lebečnej dutiny so zvýšením intrasinusového tlaku vedie k spomaleniu resorpcie likvoru a zvýšeniu intrakraniálneho tlaku bez ventrikulomegálie. Tento stav je známy ako pseudotumor cerebri alebo benígna intrakraniálna hypertenzia.

Intrakraniálny tlak, kolísanie intrakraniálneho tlaku

Intrakraniálny tlak je manometrický tlak v lebečnej dutine. Intrakraniálny tlak silne závisí od polohy tela: v ľahu sa u zdravého človeka pohybuje od 5 do 15 mm Hg, v stoji od -5 do +5 mm Hg. . Pri absencii oddelenia ciest cerebrospinálnej tekutiny sa tlak bedrovej cerebrospinálnej tekutiny v polohe na chrbte rovná intrakraniálnemu tlaku, pri pohybe do stoja sa zvyšuje. Na úrovni 3. hrudného stavca sa tlak mozgovomiechového moku pri zmene polohy tela nemení. Pri obštrukcii likvorových ciest (obštrukčný hydrocefalus, Chiariho malformácia) intrakraniálny tlak pri pohybe do stoja tak výrazne neklesá, ba niekedy dokonca stúpa. Po endoskopickej ventrikulostómii sa ortostatické kolísanie intrakraniálneho tlaku zvyčajne vráti do normálu. Po bypassovej operácii ortostatické kolísanie intrakraniálneho tlaku zriedka zodpovedá norme pre zdravého človeka: najčastejšie je tendencia k nízkym hodnotám intrakraniálneho tlaku, najmä v stojacej polohe. Moderné bočné systémy používajú na vyriešenie tohto problému mnoho zariadení.

Pokojový intrakraniálny tlak v polohe na chrbte je najpresnejšie opísaný upraveným Davsonovým vzorcom:

ICP = (F * Rcsf) + Pss + ICPv,

kde ICP je intrakraniálny tlak, F je rýchlosť sekrécie mozgovomiechového moku, Rcsf je odolnosť voči resorpcii mozgovomiechového moku, ICPv je vazogénna zložka intrakraniálneho tlaku. Intrakraniálny tlak v polohe na chrbte nie je konštantný, kolísanie intrakraniálneho tlaku je podmienené najmä zmenami vazogénnej zložky.

Pacient Zh., 13 rokov. Príčinou hydrocefalu je malý glióm kvadrigeminálnej platničky. Vyšetrené na jeden paroxyzmálny stav, ktorý by sa mohol interpretovať ako komplexný parciálny epileptický záchvat alebo okluzívny záchvat. Pacient nemal žiadne známky intrakraniálnej hypertenzie na pozadí. Obvod hlavy 56 cm (veková norma). A – údaje z MRI vyšetrenia mozgu v režime T2 a štvorhodinového nočného monitorovania intrakraniálneho tlaku pred liečbou. Existuje expanzia bočných komôr, konvexitné subarachnoidálne priestory nie sú vysledované. Intrakraniálny tlak (ICP) nie je zvýšený (v priemere 15,5 mm Hg počas monitorovania), amplitúda pulzových fluktuácií intrakraniálneho tlaku (CSFPP) je zvýšená (v priemere 6,5 mm Hg počas monitorovania). Vazogénne ICP vlny sú viditeľné s maximálnymi hodnotami ICP do 40 mm Hg. B - údaje z MRI vyšetrenia mozgu v režime T2 a štvorhodinového nočného monitorovania intrakraniálneho tlaku týždeň po endoskopickej ventrikulostómii 3. komory. Veľkosť komôr je užšia ako pred operáciou, ale ventrikulomegália zostáva. Možno vysledovať konvexitné subarachnoidálne priestory, obrys postranných komôr je jasný. Intrakraniálny tlak (ICP) na predoperačnej úrovni (v priemere 15,3 mm Hg počas monitorovania) sa znížila amplitúda fluktuácií intrakraniálneho tlaku pulzu (CSFPP) (v priemere 3,7 mm Hg počas monitorovania). Maximálne hodnoty ICP vo výške vazogénnych vĺn klesli na 30 mmHg. Pri kontrolnom vyšetrení rok po operácii bol stav pacienta uspokojivý a neboli žiadne sťažnosti.

Rozlišujú sa tieto výkyvy intrakraniálneho tlaku:

1. ICP pulzné vlny, ktorých frekvencia zodpovedá pulzovej frekvencii (obdobie 0,3-1,2 sekundy), vznikajú v dôsledku zmien arteriálneho krvného zásobenia mozgu počas srdcového cyklu, zvyčajne ich amplitúda nepresahuje 4 mm Hg . (v pokoji). Štúdium pulzných vĺn ICP sa používa pri diagnostike hydrocefalu s normálnym tlakom;
2. Dýchacie vlny ICP, ktorých frekvencia zodpovedá frekvencii dýchania (obdobie 3-7,5 sekúnd), vznikajú v dôsledku zmien žilového prekrvenia mozgu počas dýchacieho cyklu, v diagnostike hydrocefalu sa nevyužívajú, ich použitie bolo navrhnuté na hodnotenie kraniovertebrálnych volumetrických vzťahov pri traumatickom poranení mozgu;
3. vazogénne vlny intrakraniálneho tlaku (obr. 2) sú fyziologickým javom, ktorého povaha je málo pochopená. Predstavujú plynulé stúpanie intrakraniálneho tlaku (nmm Hg). z bazálnej hladiny, nasleduje plynulý návrat k pôvodným číslam, trvanie jednej vlny je 5-40 minút, perióda 1-3 hodiny. Zrejme existuje niekoľko typov vazogénnych vĺn v dôsledku pôsobenia rôznych fyziologických mechanizmov. Patologická je absencia vazogénnych vĺn podľa monitorovania intrakraniálneho tlaku, ku ktorej dochádza pri atrofii mozgu, na rozdiel od hydrocefalu a kraniocerebrálnej disproporcie (tzv. „krivka monotónneho intrakraniálneho tlaku“).
4. B-vlny sú podmienene patologické pomalé vlny intrakraniálneho tlaku s amplitúdou 1-5 mm Hg, doba od 20 sekúnd do 3 minút, ich frekvenciu je možné zvýšiť hydrocefalom, avšak špecifickosť B-vĺn na diagnostiku hydrocefalu je nízka, a preto sa v súčasnosti na diagnostiku hydrocefalu nepoužíva vyšetrenie B-vlnou.
5. plateau waves sú absolútne patologické vlny intrakraniálneho tlaku, predstavujúce náhle, rýchle, dlhotrvajúce, niekoľko desiatok minút, zvýšenia intrakraniálneho tlaku (domm Hg). nasleduje rýchly návrat na bazálne hladiny. Na rozdiel od vazogénnych vĺn vo výške plató vĺn nie je priamy vzťah medzi intrakraniálnym tlakom a amplitúdou jeho pulzových kolísaní a niekedy sa dokonca obráti, klesá cerebrálny perfúzny tlak a je narušená autoregulácia cerebrálneho prietoku krvi. Plató vlny naznačujú extrémne vyčerpanie mechanizmov na kompenzáciu zvýšeného intrakraniálneho tlaku, spravidla sa pozorujú iba pri intrakraniálnej hypertenzii.

Rôzne výkyvy intrakraniálneho tlaku spravidla neumožňujú jednoznačnú interpretáciu výsledkov jednorazového merania tlaku likéru ako patologického alebo fyziologického. U dospelých je intrakraniálna hypertenzia zvýšenie stredného intrakraniálneho tlaku nad 18 mm Hg. podľa dlhodobého sledovania (aspoň 1 hodina, ale vhodnejšie je nočné sledovanie). Prítomnosť intrakraniálnej hypertenzie odlišuje hypertenzný hydrocefalus od normotenzného hydrocefalu (obr. 1, 2, 3). Treba mať na pamäti, že intrakraniálna hypertenzia môže byť subklinická, t.j. nemajú špecifické klinické prejavy, ako sú kongestívne optické disky.

Monroe-Kellie doktrína a elasticita

Monroe-Kellieho doktrína považuje lebečnú dutinu za uzavretú absolútne neroztiahnuteľnú nádobu naplnenú tromi absolútne nestlačiteľnými médiami: cerebrospinálny mok (normálne 10% objemu lebečnej dutiny), krv v cievnom riečisku (normálne asi 10% objemu lebečnej dutiny) a mozgu (normálne 80 % objemu lebečnej dutiny). Zväčšenie objemu ktorejkoľvek zo zložiek je možné len presunutím iných zložiek mimo lebečnej dutiny. Takže v systole s nárastom objemu arteriálnej krvi cerebrospinálny mok je vytlačený do roztiahnuteľného miechového duralového vaku a venózna krv z mozgových žíl je vytlačená do duralových dutín a ďalej mimo lebečnej dutiny; v diastole sa mozgovomiechový mok vracia z miechových subarachnoidálnych priestorov do intrakraniálnych priestorov a mozgové žilové riečisko sa opäť naplní. Všetky tieto pohyby nemôžu nastať okamžite, preto skôr, ako k nim dôjde, prítok arteriálnej krvi do lebečnej dutiny (rovnako ako okamžité zavedenie akéhokoľvek iného elastického objemu) vedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. Stupeň zvýšenia intrakraniálneho tlaku pri zavedení daného dodatočného absolútne nestlačiteľného objemu do lebečnej dutiny sa nazýva elasticita (E z anglického elastance), meria sa v mmHg/ml. Elasticita priamo ovplyvňuje amplitúdu kolísania pulzu v intrakraniálnom tlaku a charakterizuje kompenzačné schopnosti systému mozgovomiechového moku. Je zrejmé, že pomalé (počas niekoľkých minút, hodín alebo dní) zavádzanie dodatočného objemu do priestorov cerebrospinálnej tekutiny povedie k výrazne menej výraznému zvýšeniu intrakraniálneho tlaku ako rýchle vstreknutie rovnakého objemu. Za fyziologických podmienok, pri pomalom zavádzaní ďalšieho objemu do lebečnej dutiny, je stupeň zvýšenia vnútrolebkového tlaku určený najmä rozťažnosťou miechového durálneho vaku a objemom mozgového žilového riečiska, a ak hovoríme o tzv. zavedenie tekutiny do likvorového systému (ako je to pri vykonávaní infúzneho testu s pomalou infúziou), potom na stupeň a rýchlosť zvýšenia intrakraniálneho tlaku má vplyv aj rýchlosť resorpcie likvoru do žilového riečiska.

Elasticita sa môže zvýšiť (1) pri narušení pohybu likvoru v subarachnoidálnych priestoroch, najmä ak sú intrakraniálne likvorové priestory izolované od miechového durálneho vaku (Chiariho malformácia, edém mozgu po traumatickom poranení mozgu, syndróm štrbinovej komory po operácii bypassu); (2) s ťažkosťami venózneho odtoku z lebečnej dutiny (benígna intrakraniálna hypertenzia); (3) so zmenšením objemu lebečnej dutiny (kraniostenóza); (4) keď sa v lebečnej dutine objaví ďalší objem (nádor, akútny hydrocefalus pri absencii atrofie mozgu); 5) so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

Nízke hodnoty elasticity by sa mali vyskytnúť (1) so zvyšujúcim sa objemom lebečnej dutiny; (2) v prítomnosti kostných defektov lebečnej klenby (napríklad po traumatickom poranení mozgu alebo resekčnej kraniotómii, s otvorenými fontanelami a stehmi v detstve); (3) so zväčšením objemu cerebrálneho venózneho lôžka, ako sa to stáva pri pomaly progresívnom hydrocefale; (4) pri poklese intrakraniálneho tlaku.

Vzťah medzi parametrami dynamiky mozgovomiechového moku a prietoku krvi mozgom

Normálna perfúzia mozgového tkaniva je asi 0,5 ml/(g*min). Autoregulácia je schopnosť udržiavať cerebrálny prietok krvi na konštantnej úrovni bez ohľadu na cerebrálny perfúzny tlak. Pri hydrocefale vedú poruchy dynamiky mozgovomiechového moku (intrakraniálna hypertenzia a zvýšená pulzácia mozgovomiechového moku) k zníženiu perfúzie mozgu a narušeniu autoregulácie prekrvenia mozgu (pri teste s CO2, O2, acetazolamidom nedochádza k reakcii); v tomto prípade normalizácia parametrov dynamiky mozgovomiechového moku prostredníctvom dávkového odberu mozgovomiechového moku vedie k okamžitému zlepšeniu mozgovej perfúzie a autoregulácie mozgového prekrvenia. K tomu dochádza u hypertenzného aj normotenzného hydrocefalu. Naproti tomu pri atrofii mozgu v prípadoch, keď dochádza k poruchám perfúzie a autoregulácie, nedochádza k ich zlepšeniu v reakcii na odobratie mozgovomiechového moku.

Mechanizmy utrpenia mozgu pri hydrocefale

Parametre dynamiky CSF ovplyvňujú mozgovú funkciu pri hydrocefale hlavne nepriamo prostredníctvom zhoršenej perfúzie. Okrem toho sa predpokladá, že poškodenie ciest je čiastočne spôsobené ich nadmerným naťahovaním. Všeobecne sa verí, že hlavnou bezprostrednou príčinou zníženej perfúzie pri hydrocefale je intrakraniálny tlak. Na rozdiel od toho existuje dôvod domnievať sa, že zvýšenie amplitúdy pulzových fluktuácií intrakraniálneho tlaku, odrážajúce zvýšenú elasticitu, nie menej a možno aj viac prispieva k poruche cerebrálnej cirkulácie.

O akútne ochorenie hypoperfúzia spôsobuje predovšetkým len funkčné zmeny v cerebrálnom metabolizme (zhoršený energetický metabolizmus, znížené hladiny fosfokreatinínu a ATP, zvýšené hladiny anorganických fosfátov a laktátu), pričom v tejto situácii sú všetky symptómy reverzibilné. Pri dlhodobom ochorení v dôsledku chronickej hypoperfúzie dochádza v mozgu k nezvratným zmenám: poškodeniu cievneho endotelu a narušeniu hematoencefalickej bariéry, poškodeniu axónov až ich degenerácii a zániku, demyelinizácii. U dojčiat je narušená myelinizácia a štádiá tvorby mozgových dráh. Poškodenie neurónov je zvyčajne menej závažné a vyskytuje sa v neskorších štádiách hydrocefalu. V tomto prípade je možné zaznamenať mikroštrukturálne zmeny v neurónoch a zníženie ich počtu. V neskorších štádiách hydrocefalu dochádza k redukcii kapilárnej vaskulárnej siete mozgu. Pri dlhom priebehu hydrocefalu všetko uvedené v konečnom dôsledku vedie ku glióze a zníženiu mozgovej hmoty, teda k jej atrofii. Chirurgická liečba vedie k zlepšeniu prietoku krvi a metabolizmu neurónov, obnove myelínových obalov a mikroštrukturálnemu poškodeniu neurónov, ale počet neurónov a poškodených nervových vlákien sa nápadne nemení a glióza pretrváva aj po liečbe. Preto pri chronickom hydrocefale je významná časť symptómov nezvratná. Ak sa hydrocefalus vyskytne v dojčenskom veku, potom narušenie myelinizácie a štádiá dozrievania dráh vedú aj k nezvratným následkom.

Priama súvislosť medzi odporom voči resorpcii mozgovomiechového moku a klinické prejavy nie je dokázané, niektorí autori však naznačujú, že spomalenie cirkulácie likvoru spojené so zvýšením rezistencie voči resorpcii likvoru môže viesť k akumulácii toxických metabolitov v likvore a tým negatívne ovplyvniť funkciu mozgu.

Definícia hydrocefalu a klasifikácia stavov s ventrikulomegáliou

Ventrikulomegália je rozšírenie mozgových komôr. Ventrikulomegália sa vždy vyskytuje s hydrocefalom, ale vyskytuje sa aj v situáciách, ktoré nevyžadujú chirurgickú liečbu: s atrofiou mozgu a kraniocerebrálnou disproporciou. Hydrocefalus je zväčšenie objemu likvorových priestorov spôsobené poruchou cirkulácie cerebrospinálnej tekutiny. Charakteristické rysy Tieto stavy sú zhrnuté v tabuľke 1 a znázornené na obrázkoch 1-4. Vyššie uvedená klasifikácia je do značnej miery ľubovoľná, pretože uvedené podmienky sa často navzájom kombinujú v rôznych kombináciách.

Klasifikácia stavov s ventrikulomegáliou

Pacient K, 17 rokov. Vyšetrené 9 rokov po ťažkom traumatickom poranení mozgu v dôsledku sťažností na bolesti hlavy, epizódy závratov a epizódy autonómnej dysfunkcie vo forme návalov tepla, ktoré sa objavili do 3 rokov. Vo funduse nie sú žiadne známky intrakraniálnej hypertenzie. A – údaje MRI mozgu. Je výrazná expanzia laterálnej a 3. komory, nie je prítomný periventrikulárny edém, možno vysledovať subarachnoidálne trhliny, ale sú mierne stlačené. B – údaje z 8-hodinového monitorovania vnútrolebkového tlaku. Intrakraniálny tlak (ICP) nie je zvýšený, v priemere 1,4 mm Hg, amplitúda fluktuácií intrakraniálneho tlaku pulzu (CSFPP) nie je zvýšená, v priemere 3,3 mm Hg. B – údaje z lumbálneho infúzneho testu s konštantnou rýchlosťou infúzie 1,5 ml/min. Obdobie subarachnoidálnej infúzie je zvýraznené sivou farbou. Odolnosť voči resorpcii cerebrospinálnej tekutiny (Rout) nie je zvýšená a je 4,8 mm Hg/(ml/min). D – výsledky invazívnych štúdií dynamiky likérov. Dochádza tak k posttraumatickej atrofii mozgu a kraniocerebrálnej disproporcii; indikácie pre chirurgická liečba Nie

Kraniocerebrálna disproporcia je nesúlad medzi veľkosťou lebečnej dutiny a veľkosťou mozgu (nadmerný objem lebečnej dutiny). Kraniocerebrálna disproporcia vzniká v dôsledku atrofie mozgu, makrokranie a tiež po odstránení veľkých mozgových nádorov, najmä benígnych. Kraniocerebrálna disproporcia sa v čistej forme vyskytuje tiež len ojedinele, častejšie sprevádza chronický hydrocefalus a makrokraniu. Sám o sebe nevyžaduje liečbu, ale pri liečbe pacientov s chronickým hydrocefalom je potrebné počítať s jeho prítomnosťou (obr. 2-3).

Záver

V tejto práci sú na základe údajov modernej literatúry a vlastných klinických skúseností autorky prístupnou a stručnou formou prezentované základné fyziologické a patofyziologické koncepty používané v diagnostike a liečbe hydrocefalu.

Posttraumatická bazálna likvorea. Tvorba cerebrospinálnej tekutiny. Patogenéza

VZDELÁVANIE, OBEH A ODVOD likvoru

Hlavnou cestou tvorby mozgovomiechového moku je jeho produkcia choroidálnymi plexusmi pomocou aktívneho transportného mechanizmu. Vaskularizácia choroidných plexusov bočných komôr zahŕňa vetvy predných klkov a bočných zadných vilóznych artérií, tretiu komoru - stredné zadné vilózne artérie, štvrtú komoru - prednú a zadnú dolnú cerebelárnu artériu. V súčasnosti niet pochýb, že na tvorbe mozgovomiechového moku sa okrem cievneho systému podieľajú aj ďalšie mozgové štruktúry: neuróny, glie. K tvorbe zloženia CSF dochádza za aktívnej účasti štruktúr hematocerebrospinálnej bariéry (CLB). Osoba produkuje asi 500 ml CSF za deň, to znamená, že rýchlosť obratu je 0,36 ml za minútu. Množstvo produkcie likvoru súvisí s jeho resorpciou, tlakom v likvorovom systéme a ďalšími faktormi. Prechádza významnými zmenami v podmienkach patológie nervového systému.

Množstvo cerebrospinálnej tekutiny u dospelého človeka je od 130 do 150 ml; z toho v laterálnych komorách - 20-30 ml, v III a IV - 5 ml, kraniálny subarachnoidálny priestor - 30 ml, spinálny - 75-90 ml.

Dráhy cirkulácie mozgovomiechového moku sú určené umiestnením hlavnej produkcie tekutiny a anatómiou mozgovomiechového traktu. Keď sa laterálne komory tvoria v choroidných plexusoch, cerebrospinálny mok vstupuje do tretej komory cez párové medzikomorové otvory (Monroe) a zmiešava sa s cerebrospinálnou tekutinou. produkovaný choroidálnym plexom posledne menovaného, ​​tečie ďalej cez mozgový akvadukt do štvrtej komory, kde sa mieša s mozgovomiechovým mokom produkovaným choroidálnymi plexusmi tejto komory. Do komorového systému je možná aj difúzia tekutiny z mozgovej substancie cez ependým, ktorý je morfologickým substrátom cerebrospinálnej tekutinovej bariéry (CLB). Existuje tiež spätný tok tekutiny cez ependým a medzibunkové priestory na povrch mozgu.

Cez párové bočné otvory štvrtej komory opúšťa mozgomiechový mok komorový systém a vstupuje do subarachnoidálneho priestoru mozgu, kde postupne prechádza cez systémy cisterien, ktoré spolu komunikujú v závislosti od ich polohy, kanáliky prenášajúce alkohol a subarachnoidálne bunky. Časť cerebrospinálnej tekutiny vstupuje do miechového subarachnoidálneho priestoru. Kaudálny smer pohybu cerebrospinálnej tekutiny k otvorom štvrtej komory je samozrejme vytvorený rýchlosťou jej produkcie a vytváraním maximálneho tlaku v bočných komorách.

Dopredný pohyb cerebrospinálnej tekutiny v subarachnoidálnom priestore mozgu sa uskutočňuje cez kanály cerebrospinálnej tekutiny. Výskum M. A. Barona a N. A. Mayorovej ukázal, že subarachnoidálny priestor mozgu je systémom kanálov nesúcich likér, ktoré sú hlavnými cestami pre cirkuláciu mozgovomiechového moku, a subarachnoidálnych buniek (obr. 5-2). Tieto mikrodutiny spolu voľne komunikujú cez otvory v stenách kanálikov a buniek.

Ryža. 5-2. Schéma štruktúry leptomeninges mozgových hemisfér. 1 - kanály nesúce likér; 2 - mozgové tepny; 3 stabilizačné štruktúry mozgových tepien; 4 - subarachpoidné bunky; 5 - žily; 6 - vaskulárna (mäkká) membrána; 7 arachnoidná membrána; 8 - arachnoidná membrána vylučovacieho kanála; 9 - mozog (M.A. Baron, N.A. Mayorová, 1982)

Cesty pre odtok mozgovomiechového moku mimo subarachnoidálneho priestoru boli dlho a starostlivo študované. V súčasnosti prevláda názor, že k odtoku likvoru zo subarachnoidálneho priestoru mozgu dochádza predovšetkým cez arachnoidálnu membránu oblasti vylučovacieho kanála a deriváty arachnoidálnej membrány (subdurálne, intradurálne a intrasinusové arachnoidálne granulácie). Obehovým systémom dura mater a krvnými kapilárami cievnatky (mäkkej) membrány sa mozgovomiechový mok dostáva do povodia sínus sagitalis superior, odkiaľ systémom žíl (vnútorná krčná - podkľúčová - brachiocefalická - horná žila cava), cerebrospinálny mok s venóznou krvou sa dostáva do pravej predsiene.

K odtoku mozgovomiechového moku do krvi môže dôjsť aj v oblasti intratekálneho priestoru miechy cez jej arachnoidnú membránu a krvné kapiláry dura mater. K resorpcii likvoru čiastočne dochádza aj v mozgovom parenchýme (hlavne v periventrikulárnej oblasti), v žilách choroidálnych plexusov a perineurálnych štrbinách.

Stupeň resorpcie CSF závisí od rozdielu krvného tlaku v sagitálnom sínuse a cerebrospinálnej tekutine v subarachnoidálnom priestore. Jedným z kompenzačných zariadení na odtok likvoru so zvýšeným tlakom likvoru sú spontánne sa objavujúce otvory v arachnoidálnej membráne nad kanálikmi likvoru.

Môžeme teda hovoriť o existencii jediného okruhu cirkulácie hemocerebrospinálnej tekutiny, v rámci ktorého funguje systém cirkulácie likéru, ktorý kombinuje tri hlavné väzby: 1 - výroba likéru; 2 - cirkulácia alkoholu; 3 - resorpcia lúhu.

PATOGENÉZA POSTTRAUMATICKEJ cerebrospinálnej rey

Predné kraniobazálne a frontobazálne poranenia zahŕňajú paranazálne dutiny; s laterálnymi kraniobazálnymi a laterobazálnymi - pyramídami spánkové kosti a paranazálne dutiny ucha. Povaha zlomeniny závisí od použitej sily, jej smeru, štrukturálnych vlastností lebky a každý typ deformácie lebky zodpovedá charakteristickej zlomenine jej základne. Posúvanie úlomkov kostí môže poškodiť meningy.

H.Powiertowski identifikoval tri mechanizmy týchto poranení: zachytenie úlomkami kostí, narušenie celistvosti membrán voľnými úlomkami kostí a rozsiahle ruptúry a defekty bez známok regenerácie na okrajoch defektu. Prolaps mozgových blán do kostného defektu vytvoreného v dôsledku poranenia, bráni jeho hojeniu a v skutočnosti môže viesť k vytvoreniu prietrže v mieste zlomeniny, pozostávajúcej z dura mater, pavúčej membrány a drene.

Vzhľadom na heterogénnu štruktúru kostí tvoriacich základ lebky (nie je medzi nimi oddelená vonkajšia, vnútorná platnička a diploická vrstva; prítomnosť vzduchových dutín a početných otvorov na priechod hlavových nervov a ciev), nesúlad medzi ich elasticita a pružnosť v parabazálnej a bazálnej časti lebky tesne prilieha k dura mater, malé ruptúry arachnoidálnej membrány sa môžu vyskytnúť aj pri menšom poranení hlavy, čo spôsobí posunutie intrakraniálneho obsahu vo vzťahu k spodine. Tieto zmeny vedú k skorému likvoreu, ktorý začína do 48 hodín po poranení v 55 % prípadov a v 70 % počas prvého týždňa.

Pri čiastočnej tamponáde oblasti poškodenia dura mater alebo interpozície tkaniva sa môže objaviť likvorea po lýze krvnej zrazeniny alebo poškodeného mozgového tkaniva, ako aj v dôsledku regresie mozgového edému a zvýšenia tlaku likéru počas stres, kašeľ, kýchanie a pod. Príčinou likvorey môže byť posmrtné poranenie, meningitída, v dôsledku ktorej dochádza k lýze jazvy spojivového tkaniva vytvorené v treťom týždni v oblasti kostného defektu.

Opísané prípady podobný vzhľad liquorrhea 22 rokov po úraze hlavy a dokonca aj po 35 rokoch. V takýchto prípadoch nie je výskyt likvorey vždy spojený s anamnézou TBI.

Včasná rinorea sa spontánne zastaví v priebehu prvého týždňa u 85 % pacientov a otorea takmer vo všetkých prípadoch.

Pri nedostatočnom porovnaní sa pozoruje pretrvávajúci priebeh kostného tkaniva(posunovaná zlomenina), zhoršená regenerácia pozdĺž okrajov defektu dura mater v kombinácii s kolísaním tlaku likvoru.

Okhlopkov V.A., Potapov A.A., Kravchuk A.D., Likhterman L.B.

Mozgové pomliaždeniny zahŕňajú fokálne makroštrukturálne poškodenie mozgovej substancie vyplývajúce z traumy.

Podľa jednotnej klinickej klasifikácie TBI prijatej v Rusku sú fokálne pomliaždeniny mozgu rozdelené do troch stupňov závažnosti: 1) mierne, 2) stredné a 3) ťažké.

Difúzne axonálne poranenia mozgu zahŕňajú úplné a/alebo čiastočné rozsiahle ruptúry axónov, často kombinované s malými fokálnymi krvácaniami, spôsobenými prevažne inerciálnym typom traumy. V tomto prípade sú najcharakteristickejšími územiami axonálne a vaskulárne tkanivá.

Vo väčšine prípadov sú komplikáciou hypertenzia a ateroskleróze. Menej často spôsobené chorobami srdcových chlopní, infarktom myokardu, závažnými cerebrálnymi vaskulárnymi abnormalitami, hemoragickým syndrómom a arteritídou. Existujú ischemické a hemoragické cievne mozgové príhody, ako aj p.

Video o sanatóriu Grand Hotel Rogaska, Rogaska Slatina, Slovinsko

Iba lekár môže diagnostikovať a predpísať liečbu počas osobnej konzultácie.

Vedecké a lekárske novinky o liečbe a prevencii chorôb u dospelých a detí.

Zahraničné kliniky, nemocnice a rezorty - vyšetrenie a rehabilitácia v zahraničí.

Pri použití materiálov zo stránky je aktívna referencia povinná.

CSF (cerebrospinálny mok)

Likér je cerebrospinálny mok s komplexnou fyziológiou, ako aj mechanizmami tvorby a resorpcie.

Je predmetom štúdia takej vedy, ako je liquorológia.

Jediný homeostatický systém riadi cerebrospinálny mok obklopujúci nervy a gliové bunky v mozgu a udržiava jeho relatívnu stálosť chemické zloženie v porovnaní s chemickým zložením krvi.

V mozgu sú tri typy tekutín:

1. krv, ktorá cirkuluje v rozsiahlej sieti kapilár;
2. cerebrospinálny mok - cerebrospinálny mok;
3. tekutina medzibunkových priestorov, ktoré majú šírku asi 20 nm a sú voľne otvorené pre difúziu niektorých iónov a veľkých molekúl. Toto sú hlavné kanály, ktorými sa živiny dostávajú do neurónov a gliových buniek.

Homeostatickú kontrolu zabezpečujú endotelové bunky mozgových kapilár, epitelové bunky choroidálneho plexu a arachnoidných membrán. Spojenie medzi cerebrospinálnou tekutinou môže byť znázornené nasledovne (pozri obrázok).

Schéma spojenia medzi mozgovomiechovým mokom a štruktúrami mozgu

• s krvou (priamo cez plexus, arachnoidnú membránu atď., A nepriamo cez hematoencefalickú bariéru (BBB) ​​a extracelulárnu tekutinu mozgu);
• s neurónmi a gliami (nepriamo cez extracelulárnu tekutinu, ependým a pia mater a priamo na niektorých miestach, najmä v tretej komore).

Tvorba cerebrospinálnej tekutiny (CSF)

CSF sa tvorí v choroidálnych plexoch, ependýme a mozgovom parenchýme. U ľudí tvoria choroidné plexy 60% vnútorného povrchu mozgu. V posledných rokoch je dokázané, že hlavným miestom vzniku mozgovomiechového moku je plexus choroideus. Faivre v roku 1854 ako prvý naznačil, že cievnatky sú miestom tvorby cerebrospinálnej tekutiny. Dandy a Cushing to experimentálne potvrdili. Dandy pri odstraňovaní plexus choroideus v jednej z laterálnych komôr objavil nový fenomén - hydrocefalus v komore so zachovaným plexom. Schalterbrand a Putman pozorovali uvoľňovanie fluoresceínu z plexusov po intravenóznom podaní tohto lieku. Morfologická štruktúra choroidných plexusov naznačuje ich účasť na tvorbe cerebrospinálnej tekutiny. Možno ich porovnať so štruktúrou proximálnych častí nefrónových tubulov, ktoré vylučujú a absorbujú rôzne látky. Každý plexus je vysoko vaskularizované tkanivo, ktoré zasahuje do zodpovedajúcej komory. Choroidné plexy pochádzajú z pia mater mozgu a krvných ciev subarachnoidálneho priestoru. Ultraštrukturálne vyšetrenie ukazuje, že ich povrch pozostáva z veľkého množstva vzájomne prepojených klkov, ktoré sú pokryté jednou vrstvou kubických epiteliálnych buniek. Sú to modifikované ependýmy a nachádzajú sa na vrchole tenkej strómy kolagénových vlákien, fibroblastov a krvných ciev. Cievne prvky zahŕňajú malé tepny, arterioly, veľké venózne dutiny a kapiláry. Prietok krvi v plexusoch je 3 ml/(min*g), teda 2-krát rýchlejšie ako v obličkách. Endotel kapilár je retikulárny a líši sa štruktúrou od endotelu mozgových kapilár inde. Epitelové vilózne bunky zaberajú % celkového objemu buniek. Majú štruktúru sekrečného epitelu a sú určené na transcelulárny transport rozpúšťadla a rozpustených látok. Epitelové bunky sú veľké, s veľkými centrálne umiestnenými jadrami a zoskupenými mikroklkami na apikálnom povrchu. Obsahujú asi % z celkového počtu mitochondrií, čo spôsobuje vysokú spotrebu kyslíka. Susedné bunky choroidálneho epitelu sú vzájomne prepojené zhutnenými kontaktmi, v ktorých sú priečne umiestnené bunky, čím sa vypĺňa medzibunkový priestor. Tieto bočné povrchy tesne umiestnených epitelových buniek na apikálnej strane sú navzájom spojené a tvoria „pás“ blízko každej bunky. Vytvorené kontakty obmedzujú prienik veľkých molekúl (proteínov) do mozgovomiechového moku, ale malé molekuly cez ne voľne prenikajú do medzibunkových priestorov.

Ames et al skúmali tekutinu extrahovanú z choroidných plexusov. Výsledky získané autormi opäť dokázali, že cievnatky plexusy laterálnej, tretej a štvrtej komory sú hlavným miestom tvorby mozgovomiechového moku (od 60 do 80 %). Mozgový mok sa môže vyskytovať aj na iných miestach, ako navrhol Weed. Nedávno tento názor potvrdili aj nové údaje. Množstvo takejto cerebrospinálnej tekutiny je však oveľa väčšie ako množstvo, ktoré sa tvorí v choroidálnych plexusoch. Existuje dostatok dôkazov na podporu tvorby cerebrospinálneho moku mimo plexus choroideus. Okolo 30 % a podľa niektorých autorov až 60 % mozgovomiechového moku sa vyskytuje mimo plexus chorioideus, ale presné miesto jeho vzniku zostáva predmetom diskusie. Inhibícia enzýmu karboanhydrázy acetazolamidom v 100% prípadov zastaví tvorbu likvoru v izolovaných plexusoch, ale in vivo sa jeho účinnosť zníži na 50-60%. Posledná okolnosť, ako aj vylúčenie tvorby mozgovomiechového moku v plexusoch, potvrdzuje možnosť objavenia sa mozgovomiechového moku mimo plexus choroideus. Mimo plexusov je mozgovomiechový mok produkovaný predovšetkým na troch miestach: pialové krvné cievy, ependymálne bunky a cerebrálna intersticiálna tekutina. Účasť ependýma je pravdepodobne menšia, o čom svedčí aj jeho morfologická stavba. Hlavným zdrojom tvorby likvoru mimo plexusov je mozgový parenchým s jeho kapilárnym endotelom, ktorý tvorí asi 10-12 % likvoru. Na potvrdenie tohto predpokladu boli študované extracelulárne markery, ktoré sa po zavedení do mozgu našli v komorách a subarachnoidálnom priestore. Do týchto priestorov prenikli bez ohľadu na hmotnosť ich molekúl. Samotný endotel je bohatý na mitochondrie, čo naznačuje aktívny metabolizmus na výrobu energie potrebnej na tento proces. Extrachoroidálna sekrécia tiež vysvetľuje nedostatok úspechu s vaskulárnou plexusektómiou pre hydrocefalus. Pozoruje sa penetrácia tekutiny z kapilár priamo do komorových, subarachnoidných a medzibunkových priestorov. Inzulín podaný intravenózne sa dostane do cerebrospinálnej tekutiny bez toho, aby prešiel cez plexusy. Izolované povrchy pioly a ependýmu produkujú tekutinu, ktorá má podobné chemické zloženie ako cerebrospinálna tekutina. Nedávne dôkazy naznačujú, že arachnoidná membrána sa podieľa na extrachoroidálnej tvorbe cerebrospinálnej tekutiny. Existujú morfologické a pravdepodobne aj funkčné rozdiely medzi choroidálnymi plexusmi laterálnej a štvrtej komory. Predpokladá sa, že asi 70-85% mozgovomiechového moku sa objavuje v choroidných plexusoch a zvyšok, to znamená asi 15-30%, v mozgovom parenchýme (mozgové kapiláry, ako aj voda vytvorená počas metabolizmu).

Mechanizmus tvorby cerebrospinálnej tekutiny (CSF)

Podľa sekrečnej teórie je cerebrospinálny mok produktom sekrécie choroidálnych plexusov. Táto teória však nedokáže vysvetliť absenciu špecifického hormónu a neúčinnosť účinkov niektorých stimulantov a inhibítorov žliaz s vnútornou sekréciou na plexusy. Podľa teórie filtrácie je cerebrospinálny mok bežným dialyzátom alebo ultrafiltrátom krvnej plazmy. Niektoré vysvetľuje všeobecné vlastnosti cerebrospinálnej a intersticiálnej tekutiny.

Pôvodne sa myslelo, že ide o jednoduchú filtráciu. Neskôr sa zistilo, že množstvo biofyzikálnych a biochemických vzorcov je nevyhnutných pre tvorbu cerebrospinálnej tekutiny:

Biochemické zloženie likvoru najpresvedčivejšie potvrdzuje teóriu o filtrácii ako celku, teda že likvor je len plazmatický filtrát. Likér obsahuje vysoké množstvo sodíka, chlóru a horčíka a nízke množstvo draslíka, hydrogénuhličitanu vápenatého, fosforečnanu a glukózy. Koncentrácia týchto látok závisí od umiestnenia cerebrospinálnej tekutiny, pretože medzi mozgom, extracelulárnou tekutinou a cerebrospinálnou tekutinou dochádza k nepretržitej difúzii, keď táto tekutina prechádza komorami a subarachnoidálnym priestorom. Obsah vody v plazme je asi 93% a v cerebrospinálnej tekutine - 99%. Pomer koncentrácie mozgovomiechového moku/plazmy pre väčšinu prvkov sa výrazne líši od zloženia ultrafiltrátu plazmy. Obsah bielkovín, stanovený Pandeyho reakciou v mozgovomiechovom moku, je 0,5 % plazmatických bielkovín a mení sa s vekom podľa vzorca:

Lumbálna cerebrospinálna tekutina, ako ukazuje Pandeyova reakcia, obsahuje takmer 1,6-krát viac celkových bielkovín ako komory, zatiaľ čo cerebrospinálna tekutina cisterien má 1,2-krát viac celkových bielkovín ako komory, v tomto poradí:

• 0,06-0,15 g/l v komorách,
• 0,15 – 0,25 g/l v cerebellomedulárnych cisternách,
• 0,20-0,50 g/l v bedrovej oblasti.

Predpokladá sa, že vysoká hladina proteínov v kaudálnej časti je skôr spôsobená prílevom plazmatických proteínov než dehydratáciou. Tieto rozdiely neplatia pre všetky typy proteínov.

Pomer cerebrospinálnej tekutiny/plazmy pre sodík je približne 1,0. Koncentrácia draslíka a podľa niektorých autorov aj chlóru smerom od komôr do subarachnoidálneho priestoru klesá a naopak stúpa koncentrácia vápnika, kým koncentrácia sodíka zostáva konštantná, aj keď existujú opačné názory. . pH cerebrospinálnej tekutiny je o niečo nižšie ako pH plazmy. Osmotický tlak likvoru, plazmy a plazmového ultrafiltrátu je v normálnom stave veľmi blízky, až izotonický, čo svedčí o voľnej rovnováhe vody medzi týmito dvoma biologickými tekutinami. Koncentrácia glukózy a aminokyselín (napr. glycínu) je veľmi nízka. Zloženie cerebrospinálnej tekutiny zostáva takmer konštantné so zmenami plazmatickej koncentrácie. Obsah draslíka v mozgovomiechovom moku teda zostáva v rozmedzí 2-4 mmol/l, zatiaľ čo v plazme sa jeho koncentrácia pohybuje od 1 do 12 mmol/l. Pomocou mechanizmu homeostázy sú koncentrácie draslíka, horčíka, vápnika, AA, katecholamínov, organických kyselín a zásad, ako aj pH udržiavané na konštantnej úrovni. To je veľmi dôležité, pretože zmeny v zložení cerebrospinálnej tekutiny vedú k narušeniu aktivity neurónov a synapsií centrálneho nervového systému a menia normálne funkcie mozgu.

Výsledkom vývoja nových metód na štúdium likvorového systému (ventrikulocisternálna perfúzia in vivo, izolácia a perfúzia choroidálnych plexusov in vivo, mimotelová perfúzia izolovaného plexu, priamy odber tekutiny z plexusov a jej analýza, kontrast rádiografia, určenie smeru transportu rozpúšťadla a rozpustených látok cez epitel ) bolo potrebné zvážiť otázky súvisiace s tvorbou cerebrospinálnej tekutiny.

Ako sa má pozerať na tekutinu tvorenú plexus choroideus? Ako jednoduchý plazmatický filtrát, vznikajúci v dôsledku transependymálnych rozdielov v hydrostatickom a osmotickom tlaku, alebo ako špecifická komplexná sekrécia ependymálnych vilóznych buniek a iných bunkových štruktúr, vyplývajúca z energetického výdaja?

Mechanizmus sekrécie likéru je pomerne zložitý proces a hoci je známych veľa jeho fáz, stále existujú neodhalené súvislosti. Pri tvorbe mozgovomiechového moku zohráva úlohu aktívny vezikulárny transport, facilitovaná a pasívna difúzia, ultrafiltrácia a iné druhy transportu. Prvým krokom pri tvorbe mozgovomiechového moku je prechod plazmového ultrafiltrátu cez endotel kapilár, v ktorom nie sú žiadne utesnené kontakty. Pod vplyvom hydrostatického tlaku v kapilárach umiestnených na báze choroidálnych klkov sa ultrafiltrát dostáva do okolitého spojivového tkaniva pod epitel klkov. Určitú úlohu tu zohrávajú pasívne procesy. Ďalším štádiom tvorby mozgovomiechového moku je premena prichádzajúceho ultrafiltrátu na sekrét nazývaný mozgovomiechový mok. V tomto prípade majú veľký význam aktívne metabolické procesy. Niekedy je ťažké oddeliť tieto dve fázy od seba. K pasívnej absorpcii iónov dochádza za účasti extracelulárneho posunu do plexusov, to znamená cez kontakty a laterálne medzibunkové priestory. Okrem toho sa pozoruje pasívna penetrácia neelektrolytov cez membrány. Pôvod týchto látok do značnej miery závisí od ich rozpustnosti v lipidoch/vode. Analýza údajov ukazuje, že priepustnosť plexusov sa mení vo veľmi širokom rozmedzí (od 1 do 1000 x 10-7 cm/s; pre cukry - 1,6 x 10-7 cm/s, pre močovinu - 120 x 10-7 cm / s, pre vodu 680*10-7 cm/s, pre kofeín - 432*10-7 cm/s atď.). Voda a močovina rýchlo prenikajú. Rýchlosť ich penetrácie závisí od pomeru lipid/voda, ktorý môže ovplyvniť čas, ktorý tieto molekuly potrebujú na prienik cez lipidové membrány. Cukry prechádzajú touto cestou prostredníctvom takzvanej uľahčenej difúzie, ktorá vykazuje určitú závislosť od hydroxylovej skupiny v molekule hexózy. K dnešnému dňu neexistujú žiadne údaje o aktívnom transporte glukózy cez plexusy. Nízka koncentrácia cukrov v cerebrospinálnej tekutine sa vysvetľuje vysokou rýchlosťou metabolizmu glukózy v mozgu. Pre tvorbu mozgovomiechového moku majú veľký význam aktívne transportné procesy proti osmotickému gradientu.

Davsonov objav skutočnosti, že pohyb Na + z plazmy do mozgovomiechového moku je jednosmerný a izotonický s výslednou tekutinou, sa stal opodstatneným pri zvažovaní procesov sekrécie. Je dokázané, že sodík je aktívne transportovaný a je základom pre proces sekrécie cerebrospinálnej tekutiny z cievoviek. Experimenty so špecifickými iónovými mikroelektródami ukazujú, že sodík vstupuje do epitelu v dôsledku existujúceho gradientu elektrochemického potenciálu približne 120 mmol cez bazolaterálnu membránu epitelovej bunky. Potom sa pohybuje z bunky do komory proti koncentračnému gradientu cez apikálny bunkový povrch pomocou sodíkovej pumpy. Ten je lokalizovaný na apikálnom povrchu buniek spolu s adenylcyklodusíkom a alkalickou fosfatázou. K uvoľňovaniu sodíka do komôr dochádza v dôsledku prenikania vody do komôr v dôsledku osmotického gradientu. Draslík sa pohybuje v smere od likvoru k bunkám epitelu proti koncentračnému gradientu s výdajom energie a za účasti draslíkovej pumpy umiestnenej aj na apikálnej strane. Malá časť K+ sa potom pasívne presunie do krvi v dôsledku gradientu elektrochemického potenciálu. Draslíková pumpa súvisí so sodíkovou pumpou, keďže obe pumpy majú rovnaký vzťah k ouabaínu, nukleotidom, hydrogénuhličitanom. Draslík sa pohybuje iba v prítomnosti sodíka. Predpokladá sa, že počet čerpadiel vo všetkých článkoch je 3×106 a každé čerpadlo vykoná 200 čerpaní za minútu.

Schéma pohybu iónov a vody cez choroidálny plexus a Na-K pumpu na apikálnom povrchu epitelu cievovky:

V posledných rokoch bola odhalená úloha aniónov v procesoch sekrécie. Transport chlóru pravdepodobne zahŕňa aktívne čerpadlo, ale bol pozorovaný aj pasívny transport. Tvorba HCO 3 - z CO 2 a H 2 O má veľký význam vo fyziológii likvoru. Takmer všetok hydrogénuhličitan v cerebrospinálnej tekutine pochádza skôr z CO 2 ako z plazmy. Tento proces úzko súvisí s transportom Na +. Koncentrácia HCO3 - pri tvorbe mozgovomiechového moku je oveľa vyššia ako v plazme, pričom obsah Cl je nízky. Enzým karboanhydráza, ktorý slúži ako katalyzátor reakcie tvorby a disociácie kyseliny uhličitej:

Reakcia tvorby a disociácie kyseliny uhličitej

Tento enzým hrá dôležitú úlohu pri sekrécii cerebrospinálnej tekutiny. Výsledné protóny (H+) sa vymieňajú za sodík vstupujúci do buniek a prechádzajú do plazmy a pufrové anióny sledujú sodík do cerebrospinálnej tekutiny. Acetazolamid (Diamox) je inhibítorom tohto enzýmu. Výrazne znižuje tvorbu mozgovomiechového moku alebo jeho prietok, prípadne oboje. So zavedením acetazolamidu sa metabolizmus sodíka zníži o % a jeho rýchlosť priamo koreluje s rýchlosťou tvorby cerebrospinálnej tekutiny. Vyšetrenie novovzniknutého mozgovomiechového moku odobraného priamo z plexus chorioideus ukazuje, že je mierne hypertonický v dôsledku aktívnej sekrécie sodíka. To spôsobuje prechod osmotickej vody z plazmy do cerebrospinálnej tekutiny. Obsah sodíka, vápnika a horčíka v mozgovomiechovom moku je o niečo vyšší ako v ultrafiltráte plazmy, nižšia je koncentrácia draslíka a chlóru. Vzhľadom na pomerne veľký priesvit cievnatiek možno predpokladať účasť hydrostatických síl na sekrécii likvoru. Asi 30 % tejto sekrécie nemusí byť inhibovaných, čo naznačuje, že proces prebieha pasívne cez ependým a závisí od hydrostatického tlaku v kapilárach.

Účinok niektorých špecifických inhibítorov bol objasnený. Ouabain inhibuje Na/K spôsobom závislým od ATPázy a inhibuje transport Na+. Acetazolamid inhibuje karboanhydrázu a vazopresín spôsobuje kapilárny spazmus. Morfologické údaje podrobne opisujú bunkovú lokalizáciu niektorých z týchto procesov. Niekedy je transport vody, elektrolytov a iných zlúčenín v medzibunkových choroidálnych priestoroch v stave kolapsu (pozri obrázok nižšie). Keď je transport inhibovaný, medzibunkové priestory sa rozširujú v dôsledku kompresie buniek. Ouabainové receptory sa nachádzajú medzi mikroklkami na apikálnej strane epitelu a smerujú do priestoru cerebrospinálnej tekutiny.

Mechanizmus sekrécie likéru

Segal a Rollay pripúšťajú, že tvorbu mozgovomiechového moku možno rozdeliť do dvoch fáz (pozri obrázok nižšie). V prvej fáze sa voda a ióny prenášajú do vilózneho epitelu v dôsledku existencie lokálnych osmotických síl v bunkách, podľa hypotézy Diamonda a Bosserta. Potom sa v druhej fáze prenášajú ióny a voda, pričom opúšťajú medzibunkové priestory, v dvoch smeroch:

• do komôr cez apikálne utesnené kontakty a
• intracelulárne a potom cez plazmatickú membránu do komôr. Tieto transmembránové procesy sú pravdepodobne závislé od sodíkovej pumpy.

Zmeny v endotelových bunkách arachnoidných klkov v súvislosti s tlakom subarachnoidálneho likéru:

1 - normálny tlak cerebrospinálnej tekutiny,

2 - zvýšený tlak cerebrospinálnej tekutiny

Zloženie mozgovomiechového moku v komorách, cerebellomedulárnej cisterne a subarachnoidálnom priestore nie je rovnaké. To naznačuje existenciu extrachoroidálnych metabolických procesov v priestoroch cerebrospinálnej tekutiny, ependýme a pialovom povrchu mozgu. To bolo dokázané pre K+. Z choroidálnych plexusov cerebellomedulárnej cisterny klesajú koncentrácie K +, Ca 2+ a Mg 2+, pričom stúpa koncentrácia Cl -. Cerebrospinálny mok zo subarachnoidálneho priestoru má nižšiu koncentráciu K + ako subokcipitálny. Cievnatka je relatívne priepustná pre K +. Kombináciou aktívneho transportu v likvore pri úplnom nasýtení a konštantnej objemovej sekrécie likvoru z cievoviek možno vysvetliť koncentráciu týchto iónov v novovytvorenom likvore.

Resorpcia a odtok cerebrospinálnej tekutiny (CSF)

Konštantná tvorba cerebrospinálnej tekutiny naznačuje existenciu kontinuálnej resorpcie. Za fyziologických podmienok existuje medzi týmito dvoma procesmi rovnováha. Vytvorený cerebrospinálny mok, ktorý sa nachádza v komorách a subarachnoidálnom priestore, v dôsledku toho opúšťa systém cerebrospinálnej tekutiny (resorbovaný) za účasti mnohých štruktúr:

• arachnoidné klky (cerebrálne a miechové);
• lymfatický systém;
• mozog (adventícia mozgových ciev);
• choroidné plexusy;
• kapilárny endotel;
• arachnoidná membrána.

Arachnoidálne klky sa považujú za miesto odtoku mozgovomiechového moku vychádzajúceho zo subarachnoidálneho priestoru do prínosových dutín. Ešte v roku 1705 Pachion opísal arachnoidné granulácie, ktoré boli neskôr pomenované po ňom – Pachionove granulácie. Neskôr Key a Retzius poukázali na dôležitosť arachnoidálnych klkov a granulácií pre odtok cerebrospinálnej tekutiny do krvi. Okrem toho je nepochybné, že membrány v kontakte s likvorom, epitel membrán cerebrospinálneho systému, mozgový parenchým, perineurálne priestory, lymfatické cievy a perivaskulárne priestory sa podieľajú na resorpcii likvoru. Príspevok týchto dodatočných dráh je malý, ale stávajú sa dôležitými, keď sú ovplyvnené hlavné dráhy. patologické procesy. Najväčší počet arachnoidných klkov a granulácií sa nachádza v oblasti horného sagitálneho sínusu. V posledných rokoch sa získali nové údaje týkajúce sa funkčnej morfológie pavúkovitých klkov. Ich povrch tvorí jednu z prekážok odtoku mozgovomiechového moku. Povrch klkov je variabilný. Na ich povrchu sú vretenovité bunky 4-12 µm dlhé a 4-12 µm hrubé, s vrcholovými výbežkami v strede. Povrch buniek obsahuje početné malé výbežky alebo mikroklky a priľahlé hraničné povrchy majú nepravidelné obrysy.

Ultraštrukturálne štúdie naznačujú, že bunkové povrchy sú podporované priečnymi bazálnymi membránami a submezotelovým spojivovým tkanivom. Ten pozostáva z kolagénových vlákien, elastického tkaniva, mikroklkov, bazálnej membrány a mezoteliálnych buniek s dlhými a tenkými cytoplazmatickými výbežkami. Na mnohých miestach nie je žiadne spojivové tkanivo, čo vedie k tvorbe prázdnych priestorov, ktoré sú v spojení s medzibunkovými priestormi klkov. Vnútorná časť klkov je tvorená spojivovým tkanivom, bohatým na bunky, ktoré chránia labyrint pred medzibunkovými priestormi, ktoré slúžia ako pokračovanie arachnoidálnych priestorov obsahujúcich mozgovomiechový mok. Bunky vnútornej časti klkov majú rôznych tvarov a orientácia a sú podobné mezoteliálnym bunkám. Výbežky blízkych buniek sú vzájomne prepojené a tvoria jeden celok. Bunky vnútornej časti klkov majú dobre definovaný aparát Golgiho pletiva, cytoplazmatické fibrily a pinocytotické vezikuly. Medzi nimi sú niekedy „putujúce makrofágy“ a rôzne bunky série leukocytov. Keďže tieto arachnoidné klky neobsahujú krvné cievy ani nervy, predpokladá sa, že sú kŕmené cerebrospinálnou tekutinou. Povrchové mezoteliálne bunky arachnoidných klkov tvoria súvislú membránu s blízkymi bunkami. Dôležitou vlastnosťou týchto mezoteliálnych buniek pokrývajúcich klky je, že obsahujú jednu alebo viac obrovských vakuol, zdurených smerom k apikálnej časti buniek. Vakuoly sú spojené s membránami a sú zvyčajne prázdne. Väčšina vakuol je konkávna a je priamo spojená s cerebrospinálnou tekutinou umiestnenou v submezotelovom priestore. Vo významnej časti vakuol sú bazálne otvory väčšie ako apikálne a tieto konfigurácie sa interpretujú ako medzibunkové kanály. Zakrivené vakuolárne transcelulárne kanály fungujú ako jednosmerný ventil na odtok mozgovomiechového moku, to znamená v smere od základne k vrcholu. Štruktúra týchto vakuol a kanálikov bola dobre študovaná pomocou značených a fluorescenčných látok, najčastejšie vstrekovaných do cerebellomedulárnej cisterny. Transcelulárne kanály vakuol sú dynamickým pórovým systémom, ktorý hrá hlavnú úlohu pri resorpcii (odtoku) cerebrospinálnej tekutiny. Predpokladá sa, že niektoré z domnelých vakuolárnych transcelulárnych kanálov sú v podstate rozšírené medzibunkové priestory, ktoré sú tiež veľmi dôležité pre odtok cerebrospinálnej tekutiny do krvi.

Už v roku 1935 Weed na základe presných experimentov zistil, že časť cerebrospinálnej tekutiny preteká cez lymfatický systém. V posledných rokoch sa objavilo množstvo správ o odtoku mozgovomiechového moku lymfatickým systémom. Tieto správy však ponechali otvorenú otázku, koľko mozgovomiechového moku sa absorbuje a aké mechanizmy sú zahrnuté. 8-10 hodín po injekcii farebného albumínu alebo značených bielkovín do cerebellomedulárnej cisterny sa 10 až 20 % týchto látok nachádza v lymfe vytvorenej v krčnej chrbtici. So zvyšujúcim sa intraventrikulárnym tlakom sa zvyšuje drenáž lymfatickým systémom. Predtým sa predpokladalo, že dochádza k resorpcii cerebrospinálnej tekutiny cez kapiláry mozgu. S pomocou Počítačová tomografia Zistilo sa, že periventrikulárne zóny so zníženou hustotou sú často spôsobené prietokom cerebrospinálnej tekutiny extracelulárne do mozgového tkaniva, najmä so zvýšením tlaku v komorách. Je sporné, či väčšina cerebrospinálnej tekutiny vstupujúcej do mozgu je resorpcia alebo dôsledok dilatácie. Dochádza k úniku cerebrospinálnej tekutiny do medzibunkového mozgového priestoru. Makromolekuly, ktoré sú injikované do komorového cerebrospinálneho moku alebo subarachnoidálneho priestoru, sa rýchlo dostanú do extracelulárneho medulárneho priestoru. Choroidné plexy sa považujú za miesto odtoku mozgovomiechového moku, pretože sú po injekcii farby zafarbené zvýšením osmotického tlaku mozgovomiechového moku. Zistilo sa, že choroidné plexy môžu resorbovať asi 1/10 nimi vylučovaného cerebrospinálneho moku. Tento odtok je mimoriadne dôležitý, keď je intraventrikulárny tlak vysoký. Otázky absorpcie cerebrospinálnej tekutiny cez endotel kapilár a arachnoidnú membránu zostávajú kontroverzné.

Mechanizmus resorpcie a odtoku cerebrospinálnej tekutiny (CSF)

Pre resorpciu mozgovomiechového moku je dôležitý celý rad procesov: filtrácia, osmóza, pasívna a uľahčená difúzia, aktívny transport, vezikulárny transport a ďalšie procesy. Odtok cerebrospinálnej tekutiny možno charakterizovať ako:

1. jednosmerný únik cez arachnoidné klky cez ventilový mechanizmus;
2. resorpcia, ktorá nie je lineárna a vyžaduje určitý tlak (pravidelný vodný stĺpec);
3. druh prechodu z cerebrospinálnej tekutiny do krvi, ale nie naopak;
4. resorpcia CSF, ktorá klesá so zvyšujúcim sa celkovým obsahom bielkovín;
5. resorpciu rovnakou rýchlosťou pre molekuly rôznych veľkostí (napríklad molekuly manitolu, sacharózy, inzulínu, dextránu).

Rýchlosť resorpcie cerebrospinálnej tekutiny závisí vo veľkej miere od hydrostatických síl a je relatívne lineárna pri tlakoch v širokom fyziologickom rozsahu. Existujúci rozdiel tlakov medzi likvorom a žilovým systémom (od 0,196 do 0,883 kPa) vytvára podmienky na filtráciu. Veľký rozdiel v obsahu bielkovín v týchto systémoch určuje hodnotu osmotického tlaku. Welch a Friedman predpokladajú, že arachnoidné klky fungujú ako chlopne a určujú pohyb tekutiny v smere od cerebrospinálnej tekutiny do krvi (do venóznych dutín). Veľkosti častíc, ktoré prechádzajú cez klky, sú rôzne (koloidné zlato s veľkosťou 0,2 mikrónu, polyesterové častice do 1,8 mikrónu, červené krvinky do 7,5 mikrónu). Veľké častice neprechádzajú. Mechanizmus odtoku cerebrospinálnej tekutiny rôznymi štruktúrami je odlišný. V závislosti od morfologickej štruktúry arachnoidných klkov existuje niekoľko hypotéz. Podľa uzavretého systému sú arachnoidné klky pokryté endoteliálnou membránou a medzi endotelovými bunkami sú utesnené kontakty. Vďaka prítomnosti tejto membrány dochádza k resorpcii mozgovomiechového moku za účasti osmózy, difúzie a filtrácie látok s nízkou molekulovou hmotnosťou a pre makromolekuly - aktívnym transportom cez bariéry. Prechod niektorých solí a vody však zostáva voľný. Na rozdiel od tohto systému existuje otvorený systém, podľa ktorého majú arachnoidné klky otvorené kanály spájajúce pavučinovú membránu s venóznym systémom. Tento systém zahŕňa pasívny prechod mikromolekúl, vďaka čomu je absorpcia cerebrospinálnej tekutiny úplne závislá od tlaku. Tripathi navrhol ďalší mechanizmus absorpcie cerebrospinálnej tekutiny, ktorý je v podstate ďalším vývojom prvých dvoch mechanizmov. Okrem najnovších modelov existujú aj dynamické procesy transendotelovej vakuolizácie. V endoteli arachnoidných klkov sa dočasne vytvárajú transendotelové alebo transmezotelové kanály, ktorými prúdi cerebrospinálny mok a jeho častice zo subarachnoidálneho priestoru do krvi. Účinok tlaku v tomto mechanizme nie je jasný. Nový výskum podporuje túto hypotézu. Predpokladá sa, že so zvyšujúcim sa tlakom sa zvyšuje počet a veľkosť vakuol v epiteli. Vakuoly väčšie ako 2 µm sú zriedkavé. Zložitosť a integrácia klesá s veľkými rozdielmi v tlaku. Fyziológovia sa domnievajú, že resorpcia mozgovomiechového moku je pasívny proces závislý od tlaku, ktorý prebieha cez póry väčšie ako veľkosť molekúl proteínov. Cerebrospinálny mok prechádza z distálneho subarachnoidálneho priestoru medzi bunkami, ktoré tvoria strómu arachnoidálnych klkov a dosahuje subendoteliálny priestor. Endotelové bunky sú však pinocyticky aktívne. Prechod cerebrospinálnej tekutiny cez endotelovú vrstvu je tiež aktívnym transcelulózovým procesom pinocytózy. Podľa funkčnej morfológie arachnoidných klkov dochádza k prechodu cerebrospinálnej tekutiny cez vakuolárne transcelulózové kanály v jednom smere od základne k vrcholu. Ak je tlak v subarachnoidálnom priestore a sínusoch rovnaký, arachnoidálne výrastky sú v stave kolapsu, stromálne elementy sú husté a endotelové bunky majú zúžené medzibunkové priestory, miestami prekrížené špecifickými bunkovými spojeniami. V subarachnoidálnom priestore tlak stúpa len na 0,094 kPa alebo 6-8 mm vody. Art., rasty sa zväčšujú, stromálne bunky sú od seba oddelené a endotelové bunky sa javia ako menšie. Medzibunkový priestor sa rozširuje a endotelové bunky vykazujú zvýšenú aktivitu pre pinocytózu (pozri obrázok nižšie). Pri veľkom rozdiele tlaku sú zmeny výraznejšie. Transcelulárne kanály a rozšírené medzibunkové priestory umožňujú prechod cerebrospinálnej tekutiny. Keď sú arachnoidné klky v stave kolapsu, prenikanie zložiek plazmy do cerebrospinálnej tekutiny je nemožné. Mikropinocytóza je dôležitá aj pre resorpciu cerebrospinálnej tekutiny. Prechod proteínových molekúl a iných makromolekúl z mozgovomiechového moku subarachnoidálneho priestoru závisí do určitej miery od fagocytárnej aktivity arachnoidných buniek a „putujúcich“ (voľných) makrofágov. Je však nepravdepodobné, že by klírens týchto makročastíc prebiehal iba fagocytózou, pretože je to dosť zdĺhavý proces.

Schéma systému mozgovomiechového moku a pravdepodobné miesta, cez ktoré sú molekuly distribuované medzi mozgovomiechovým mokom, krvou a mozgom:

1 - arachnoidálne klky, 2 - choroidálny plexus, 3 - subarachnoidálny priestor, 4 - meningy, 5 - laterálna komora.

V poslednej dobe je čoraz viac zástancov teórie aktívnej resorpcie mozgovomiechového moku cez plexus choroideus. Presný mechanizmus tohto procesu nie je jasný. Predpokladá sa však, že prúdenie mozgovomiechového moku nastáva smerom k plexusom zo subependymálneho poľa. Potom cerebrospinálny mok vstupuje do krvi cez fenestrované vilózne kapiláry. Ependymálne bunky z miesta resorpčných transportných procesov, teda špecifické bunky, sú sprostredkovateľmi prenosu látok z komorového likvoru cez vilózny epitel do kapilárnej krvi. Resorpcia jednotlivých zložiek mozgovomiechového moku závisí od koloidného stavu látky, jej rozpustnosti v lipidoch/vode, jej vzťahu k špecifickým transportným proteínom atď. Na prenos jednotlivých zložiek existujú špecifické transportné systémy.

Rýchlosť tvorby cerebrospinálnej tekutiny a resorpcie cerebrospinálnej tekutiny

Doteraz používané metódy na štúdium rýchlosti tvorby mozgovomiechového moku a resorpcie mozgovomiechového moku (dlhodobá drenáž drenáže; ventrikulárna drenáž, používaná aj na liečbu hydrocefalu; meranie času potrebného na obnovenie tlaku v hl. likvorový systém po úniku likvoru zo subarachnoidálneho priestoru) boli kritizované za nefyziologické. Metóda ventrikulocisternálnej perfúzie, ktorú zaviedli Pappenheimer a kol., bola nielen fyziologická, ale umožňovala aj simultánne hodnotenie produkcie a resorpcie CSF. Rýchlosť tvorby a resorpcie likvoru bola stanovená pri normálnom a patologickom tlaku cerebrospinálnej tekutiny. Tvorba likvoru nezávisí od krátkodobých zmien komorového tlaku, jeho odtok s ním lineárne súvisí. Sekrécia cerebrospinálnej tekutiny sa znižuje s predĺženým zvýšením tlaku v dôsledku zmien prietoku krvi v cievnatke. Pri tlakoch pod 0,667 kPa je resorpcia nulová. Pri tlaku medzi 0,667 a 2,45 kPa alebo 68 a 250 mm vody. čl. V súlade s tým je rýchlosť resorpcie cerebrospinálnej tekutiny priamo úmerná tlaku. Cutler a spol., študovali tieto javy u 12 detí a zistili, že pri tlaku 1,09 kPa alebo 112 mm vody. Art., rýchlosť tvorby a rýchlosť odtoku cerebrospinálnej tekutiny sú rovnaké (0,35 ml / min). Segal a Pollay uvádzajú, že u ľudí dosahuje rýchlosť tvorby cerebrospinálnej tekutiny 520 ml/min. O vplyve teploty na tvorbu CSF je stále málo známe. Experimentálne akútne vyvolané zvýšenie osmotického tlaku inhibuje a zníženie osmotického tlaku zvyšuje sekréciu cerebrospinálnej tekutiny. Neurogénna stimulácia adrenergných a cholinergných vlákien, ktoré inervujú cievnatku cievy a epitel, majú rôzne účinky. Pri stimulácii adrenergných vlákien, ktoré vychádzajú z nadradeného cervikálneho sympatického ganglia, sa prietok cerebrospinálnej tekutiny prudko zníži (takmer o 30 %) a denervácia ho zvýši o 30 %, bez toho, aby sa zmenil prietok krvi cievnatkou.

Stimulácia cholinergnej dráhy zvyšuje tvorbu mozgovomiechového moku až o 100 % bez narušenia prietoku krvi cievnatkou. Nedávno bola objasnená úloha cyklického adenozínmonofosfátu (cAMP) pri prechode vody a rozpustených látok cez bunkové membrány, vrátane jeho účinku na choroidálny plexus. Koncentrácia cAMP závisí od aktivity adenylcyklázy, enzýmu, ktorý katalyzuje tvorbu cAMP z adenozíntrifosfátu (ATP) a od aktivity jeho metabolizácie na neaktívny 5-AMP za účasti fosfodiesterázy, prípadne pridaním inhibičnej podjednotky. špecifickej proteínkinázy. cAMP pôsobí na množstvo hormónov. Toxín ​​cholery, ktorý je špecifickým stimulátorom adenylcyklázy, katalyzuje tvorbu cAMP a päťnásobné zvýšenie tejto látky sa pozoruje v plexus choroideus. Zrýchlenie spôsobené toxínom cholery môže byť blokované liekmi zo skupiny indometacínu, ktoré sú antagonistami prostaglandínov. Je kontroverzné, aké konkrétne hormóny a endogénne látky stimulujú tvorbu mozgovomiechového moku pozdĺž cesty k cAMP a aký je ich mechanizmus účinku. Existuje rozsiahly zoznam liekov, ktoré ovplyvňujú tvorbu cerebrospinálnej tekutiny. Niektorí lieky ovplyvňujú tvorbu mozgovomiechového moku, keďže zasahujú do bunkového metabolizmu. Dinitrofenol ovplyvňuje oxidačnú fosforyláciu v choroidálnom plexe, furosemid ovplyvňuje transport chlóru. Diamox znižuje rýchlosť tvorby miechy inhibíciou karboanhydrázy. Spôsobuje tiež prechodné zvýšenie intrakraniálneho tlaku, čím sa uvoľňuje CO 2 z tkanív, čo vedie k zvýšeniu prietoku krvi mozgom a objemu krvi v mozgu. Srdcové glykozidy inhibujú Na- a K-závislosť ATPázy a znižujú sekréciu cerebrospinálnej tekutiny. Glyko- a mineralokortikoidy nemajú takmer žiadny vplyv na metabolizmus sodíka. Zvýšenie hydrostatického tlaku ovplyvňuje filtračné procesy cez kapilárny endotel plexusov. Keď sa osmotický tlak zvýši zavedením hypertonického roztoku sacharózy alebo glukózy, tvorba mozgovomiechového moku sa zníži a keď sa osmotický tlak zníži zavedením vodné roztoky- sa zvyšuje, pretože tento vzťah je takmer lineárny. Keď sa osmotický tlak zmení zavedením 1% vody, rýchlosť tvorby mozgovomiechového moku je narušená. Pri podávaní hypertonických roztokov v terapeutických dávkach sa osmotický tlak zvyšuje o 5-10 %. Intrakraniálny tlak závisí oveľa viac od cerebrálnej hemodynamiky ako od rýchlosti tvorby cerebrospinálnej tekutiny.

Cirkulácia cerebrospinálnej tekutiny (CSF)

1 - miechové korene, 2 - plexus chorioidea, 3 - plexus choroidal, 4 - III komora, 5 - plexus chorioideus, 6 - sínus sagitalis superior, 7 - granula pavúkovca, 8 - laterálna komora, 9 - hemisféra mozgu, 10 - cerebellum

Cirkulácia cerebrospinálnej tekutiny (CSF) je znázornená na obrázku vyššie.

Video vyššie bude tiež vzdelávacie.

Cerebrospinálny mok (mozgomiešny mok, likvor) je tekutina, ktorá neustále cirkuluje v mozgových komorách, mozgomiešnych cestách, subarachnoidnom (subarachnoidálnom) priestore mozgu a mieche. Chráni mozog a miechu pred mechanickými vplyvmi, zabezpečuje udržanie konštantného vnútrolebkového tlaku a vodno-elektrolytovej homeostázy. Podporuje trofické a metabolické procesy medzi krvou a mozgom. Kolísanie cerebrospinálnej tekutiny ovplyvňuje autonómny nervový systém. Hlavný objem mozgovomiechového moku je tvorený aktívnou sekréciou žľazovými bunkami choroidálnych plexusov v komorách mozgu. Ďalším mechanizmom tvorby mozgovomiechového moku je potenie krvnej plazmy cez steny ciev a ependýmu komory.

Likér je tekuté médium cirkulujúce v dutinách komôr mozgu, likvorových kanáloch a subarachnoidálnom priestore mozgu a miechy. Celkový obsah mozgovomiechového moku v tele je 200 - 400 ml. Cerebrospinálny mok je obsiahnutý hlavne v laterálnych, III a IV komorách mozgu, Sylviovom akvadukte, mozgových cisternách a v subarachnoidálnom priestore mozgu a miechy.

Proces cirkulácie alkoholu v centrálnom nervovom systéme zahŕňa 3 hlavné časti:

1). Výroba (tvorba) likéru.

2). Cirkulácia cerebrospinálnej tekutiny.

3). Odtok cerebrospinálnej tekutiny.

Pohyb mozgovomiechového moku sa uskutočňuje translačnými a oscilačnými pohybmi, čo vedie k jeho periodickej obnove, ku ktorej dochádza rôznymi rýchlosťami (5 - 10 krát denne). Čo závisí od denného režimu človeka, zaťaženia centrálneho nervového systému a kolísania intenzity fyziologické procesy v organizme. Cirkulácia cerebrospinálnej tekutiny sa vyskytuje neustále, z bočných komôr mozgu cez foramen Monroe vstupuje do tretej komory a potom tečie cez akvadukt Sylvius do štvrtej komory. Z IV komory cez foramen Luschka a Magendie prechádza väčšina mozgovomiechového moku do cisterien mozgovej základne (cerebelocerebrálna, krycia cisterna mostonosného mosta, interpedunkulárna cisterna, cisterna optického chiazmatu a iné). Dosahuje Sylviovu (laterálnu) štrbinu a stúpa do subarachnoidálneho priestoru konvexitolového povrchu mozgových hemisfér – ide o takzvanú laterálnu dráhu cirkulácie mozgovomiechového moku.

Teraz sa zistilo, že existuje iná cesta pre cirkuláciu mozgovomiechového moku z cerebelocerebrálnej cisterny do cisterien cerebelárnej vermis, cez obalovú cisternu do subarachnoidálneho priestoru mediálnych úsekov mozgových hemisfér - to je tzv. nazývaná centrálna dráha cirkulácie cerebrospinálnej tekutiny. Menšia časť mozgovomiechového moku z cerebellomedulárnej cisterny klesá kaudálne do subarachnoidálneho priestoru miechy a dosahuje cistern terminalis.

28-29. Miecha, tvar, topografia. Hlavné časti miechy. Cervikálne a lumbosakrálne zhrubnutia miechy. Segmenty miechy. Miecha (lat. Medulla spinalis) - kaudálna časť (kaudálna) centrálneho nervového systému stavovcov, ktorá sa nachádza v miechovom kanáli tvorenom nervovými oblúkmi stavcov. Všeobecne sa uznáva, že hranica medzi miechou a mozgom prechádza na úrovni priesečníka pyramídových vlákien (hoci táto hranica je veľmi ľubovoľná). Vo vnútri miechy je dutina nazývaná centrálny kanál. Miecha je chránená mäkké, arachnoidálny A ťažkéškrupiny. Priestory medzi membránami a kanálikom sú vyplnené cerebrospinálnou tekutinou. Priestor medzi vonkajšou tvrdou škrupinou a kosťou stavca sa nazýva epidurál a je vyplnený tukom a žilovou sieťou. Cervikálne zhrubnutie - nervy na ruky, sakrálne - bedrové - na nohy. Krčné C1-C8 7 stavcov; hrudný Th1-Th12 12(11-13); Bedrová L1-L5 5(4-6); Sakrálne S1-S5 5(6); Coccygeal Co1 3-4.

30. Korene miechového nervu. Miechové nervy. Koncová niť a chvost. Tvorba miechových ganglií. koreň miechového nervu (radix nervi spinalis) - zväzok nervových vlákien vstupujúcich a vystupujúcich z akéhokoľvek segmentu miechy a tvoriacich miechový nerv. Miechové alebo miechové nervy vychádzajú z miechy a vystupujú z nej medzi susednými stavcami takmer po celej dĺžke chrbtice. Obsahujú zmyslové neuróny aj motorické neuróny, preto sa nazývajú zmiešané nervy. Zmiešané nervy sú nervy, ktoré prenášajú impulzy z centrálneho nervového systému do periférie a v opačnom smere, napríklad trigeminálny, tvárový, glosofaryngeálny, vagus a všetky miechové nervy. Miechové nervy (31 párov) sú tvorené z dvoch koreňov vybiehajúcich z miechy - predného koreňa (eferentného) a zadného koreňa (aferentného), ktoré sa navzájom spájajú v medzistavcových otvoroch a tvoria kmeň miechového nervu. Pozri obr. 8. Miechové nervy sú 8 krčných, 12 hrudných, 5 driekových, 5 krížových a 1 kostrčový nerv. Miechové nervy zodpovedajú segmentom miechy. K dorzálnemu koreňu prilieha citlivý spinálny ganglion tvorený telami veľkých aferentných neurónov v tvare T. Dlhý výbežok (dendrit) smeruje do periférie, kde končí receptorom a krátky axón ako súčasť dorzálneho koreňa vstupuje do dorzálneho rohu miechy. Vlákna oboch koreňov (predného a zadného) tvoria zmiešané miechové nervy obsahujúce senzorické, motorické a autonómne (sympatické) vlákna. Posledne menované nie sú prítomné vo všetkých bočných rohoch miechy, ale iba v VIII krčných, všetkých hrudných a I - II bedrových nervoch. IN hrudnej oblasti nervy si zachovávajú segmentovú štruktúru (interkostálne nervy) a vo zvyšku sú navzájom spojené slučkami, ktoré tvoria plexusy: krčný, brachiálny, bedrový, krížový a kostrčový, z ktorých vychádzajú periférne nervy, ktoré inervujú kožu a kostrové svaly ( Obr. 228). Na prednom (ventrálnom) povrchu miechy leží hlboká predná stredná trhlina, lemovaná plytšími anterolaterálnymi drážkami. Predné (ventrálne) korene miechových nervov vychádzajú z anterolaterálnej drážky alebo v jej blízkosti. Predné korene obsahujú eferentné vlákna (odstredivé), čo sú procesy motorických neurónov, ktoré vedú impulzy do svalov, žliaz a na perifériu tela. Na zadnom (dorzálnom) povrchu je jasne viditeľný zadný stredný sulcus. Po jeho stranách sú posterolaterálne ryhy, do ktorých vstupujú zadné (citlivé) korene miechových nervov. Dorzálne korene obsahujú aferentné (centripetálne) nervové vlákna, ktoré vedú zmyslové impulzy zo všetkých tkanív a orgánov tela do centrálneho nervového systému. Dorzálny koreň tvorí dorzálny ganglion (uzol), čo je zhluk teliesok pseudounipolárnych neurónov. Pri pohybe preč od takého neurónu sa proces rozdelí do tvaru T. Jeden z procesov - dlhý - smeruje do periférie ako súčasť miechového nervu a končí citlivým nervovým zakončením. Ďalší proces - krátky - nasleduje ako súčasť dorzálneho koreňa do miechy. Miechové gangliá (uzly) sú obklopené dura mater a ležia vo vnútri miechového kanála v medzistavcových otvoroch.

31. Vnútorná stavba miechy. Šedá hmota. Senzorické a motorické rohy šedej hmoty miechy. Jadrá šedej hmoty miechy. Miecha pozostáva z šedá hmota tvorené nahromadením telies neurónov a ich dendritov a ich obalením Biela hmota pozostávajúce z neuritov.I. šedá hmota, zaberá centrálnu časť miechy a tvorí v nej dva zvislé stĺpce, v každej polovici jeden, spojené sivými komizúrami (prednou a zadnou). ŠEDÁ HMOTA MOZGU, tmavo sfarbené nervové tkanivo, ktoré tvorí MOZKOVÚ KÓRU. Prítomné aj v mieche. Od takzvanej bielej hmoty sa líši tým, že obsahuje viac nervových vlákien (NEURÓNOV) a veľké množstvo belavého izolačného materiálu nazývaného MYELÍN.
ROHY SIEVEJ HMOTY.
V šedej hmote každej z bočných častí miechy sa rozlišujú tri výbežky. V celej mieche tvoria tieto výbežky sivé stĺpce. Existujú predné, zadné a bočné stĺpce šedej hmoty. Každá z nich na priečnom reze miechy je pomenovaná podľa toho

predný roh šedej hmoty miechy,

Chrbtový roh šedej hmoty miechy

Bočný roh sivej hmoty miechy Predný roh sivej hmoty miechy obsahuje veľké motorické neuróny. Axóny týchto neurónov vystupujúce z miechy tvoria predné (motorické) korene miechových nervov. Telá motorických neurónov tvoria jadrá eferentných somatických nervov, ktoré inervujú kostrové svaly (autochtónne svaly chrbta, svaly trupu a končatín). Navyše, čím distálne sú inervované svaly umiestnené, tým laterálne ležia bunky, ktoré ich inervujú.
Zadné rohy miechy sú tvorené relatívne malými interkalárnymi (spínacími, vodičovými) neurónmi, ktoré prijímajú signály zo senzorických buniek umiestnených v miechových gangliách. Bunky chrbtových rohov (interneuróny) tvoria samostatné skupiny, takzvané somatické senzorické stĺpce. Bočné rohy obsahujú viscerálne motorické a senzorické centrá. Axóny týchto buniek prechádzajú cez predný roh miechy a opúšťajú miechu ako súčasť ventrálnych koreňov. JADRÁ SIEJ HMOTY.
Vnútorná štruktúra medulla oblongata. Predĺžená miecha vznikla v súvislosti s vývojom orgánov gravitácie a sluchu, ako aj v súvislosti so žiabrovým aparátom súvisiacim s dýchaním a krvným obehom. Preto obsahuje jadrá šedej hmoty súvisiace s rovnováhou, koordináciou pohybov, ale aj reguláciou metabolizmu, dýchania a krvného obehu.
1. Nucleus olivaris, jadro olivy, má vzhľad svinutej platne šedej hmoty, otvorenej mediálne (hilus) a spôsobuje vyčnievanie olivy zvonku. Je spojená s dentátnym jadrom mozočka a je medziľahlým jadrom rovnováhy, najvýraznejšie u ľudí, ktorých vertikálna poloha vyžaduje dokonalý gravitačný aparát. (Nachádza sa aj nucleus olivaris accessorius medialis.) 2. Formatio reticularis, retikulárny útvar vytvorený prepletením nervových vlákien a tých, ktoré ležia medzi nimi. nervové bunky. 3. Jadrá štyroch párov dolných hlavových nervov (XII-IX), súvisiace s inerváciou derivátov branchiálneho aparátu a vnútorností. 4. Vitálne centrá dýchania a obehu spojené s jadrami blúdivého nervu. Ak je teda medulla oblongata poškodená, môže dôjsť k smrti.

32. Biela hmota miechy: štruktúra a funkcie.

Biela hmota miechy je reprezentovaná procesmi nervových buniek, ktoré tvoria dráhy alebo dráhy miechy:

1) krátke zväzky asociatívnych vlákien spájajúcich segmenty miechy umiestnené na rôznych úrovniach;

2) vzostupné (aferentné, senzorické) zväzky smerujúce do centier veľkého mozgu a malého mozgu;

3) zostupné (eferentné, motorické) zväzky smerujúce z mozgu do buniek predných rohov miechy.

Biela hmota miechy sa nachádza na periférii sivej hmoty miechy a je súborom myelinizovaných a čiastočne slabo myelinizovaných nervových vlákien zhromaždených vo zväzkoch. Biela hmota miechy obsahuje zostupné vlákna (pochádzajúce z mozgu) a vzostupné vlákna, ktoré vychádzajú z neurónov miechy a prechádzajú do mozgu. Zostupné vlákna primárne prenášajú informácie z motorických centier mozgu do motorických neurónov (motorických buniek) miechy. Vzostupné vlákna dostávajú informácie zo somatických aj viscerálnych senzorických neurónov. Usporiadanie vzostupných a zostupných vlákien je pravidelné. Na dorzálnej (dorzálnej) strane sú prevažne vzostupné vlákna a na ventrálnej (ventrálnej) strane - zostupné vlákna.

Miechové drážky ohraničujú bielu hmotu každej polovice do prednej funikuly bielej hmoty miechy, laterálnej funikuly bielej hmoty miechy a zadnej funikuly bielej hmoty miechy.

Predný funiculus je ohraničený prednou strednou štrbinou a anterolaterálnou drážkou. Laterálny funiculus sa nachádza medzi anterolaterálnym sulcus a posterolateral sulcus. Zadný funiculus sa nachádza medzi zadným stredným sulcusom a posterolaterálnym sulkusom miechy.

Biela hmota oboch polovíc miechy je spojená dvoma komizúrami (komizúrami): dorzálnou, ležiacou pod vzostupnými dráhami, a ventrálnou, umiestnenou vedľa motorických stĺpcov sivej hmoty.

Biela hmota miechy pozostáva z 3 skupín vlákien (3 systémy dráh):

Krátke zväzky asociatívnych (intersegmentálnych) vlákien spájajúcich časti miechy na rôznych úrovniach;

Dlhé vzostupné (aferentné, senzorické) dráhy, ktoré idú z miechy do mozgu;

Dlhé zostupné (eferentné, motorické) dráhy prebiehajúce z mozgu do miechy.

Cerebrospinálny mok, likvor cerebrospinalis. Tvorba cerebrospinálnej tekutiny. Odtok cerebrospinálnej tekutiny

Cerebrospinálny mok, likvor cerebrospinalis, ktorá vypĺňa subarachnoidálne priestory mozgu a miechy a mozgových komôr, sa výrazne líši od ostatných telesných tekutín.

Podobná je len endo- a perilymfa vnútorného ucha a komorová voda oka. Cerebrospinálny mok sa uvoľňuje o sekréty z plexus choroidei, ktorej epitelová výstelka má charakter žľazového epitelu.

Prístroj, ktorý vyrába likér cerebro spinalis, má tú vlastnosť, že umožňuje niektorým látkam prechádzať do tekutiny a iné zadržiavať (krvno-mozgová bariéra), čo má veľký význam pre ochranu mozgu pred škodlivými vplyvmi.

Podľa svojich charakteristík teda cerebrospinálny mok nie je len mechanický ochranné zariadenie pre mozog a cievy pod ním ležiace, ale aj špeciálne vnútorné prostredie, ktoré je nevyhnutné pre správne fungovanie centrálnych orgánov nervového systému.

Priestor, do ktorého sa hodí likvor cerebrospinalis, ZATVORENÉ. K odtoku tekutiny z neho dochádza filtráciou najmä do žilového systému cez granulácie pavúkovitej membrány, čiastočne aj do lymfatického systému cez nervové obaly, do ktorých pokračujú mozgové blany.

HISTORICKÝ NÁČRT ŠTÚDIA likvoru

Štúdium cerebrospinálnej tekutiny možno rozdeliť do dvoch období:

1) pred extrakciou tekutiny zo živej osoby a zvierat a

2) po jeho odstránení.

Prvé obdobie je v podstate anatomická a popisná. Fyziologické predpoklady boli vtedy hlavne špekulatívne, založené na anatomických vzťahoch tých útvarov nervového systému, ktoré boli v úzkom spojení s tekutinou. Tieto zistenia boli čiastočne založené na štúdiách vykonaných na mŕtvolách.

V tomto období sa už získalo množstvo cenných údajov týkajúcich sa anatómie likvorových priestorov a niektorých otázok fyziológie likvoru. Prvýkrát nachádzame popis mozgových blán u Herophila Alexandrijského (Herofil), v 3. storočí pred Kristom. e. ktorý dal názov dura mater a pia mater a objavil sieť krvných ciev na povrchu mozgu, dutiny dura mater a ich splynutie. V tom istom storočí Erasistratus opísal mozgové komory a otvory spájajúce bočné komory s treťou komorou. Neskôr tieto diery dostali meno Monroe's.

Najväčšiu zásluhu v oblasti štúdia priestorov mozgovomiechového moku má Galén (131-201), ktorý ako prvý podrobne opísal mozgové blany a komory. Podľa Galena je mozog obklopený dvoma membránami: mäkkou (membrana tenuis), priliehajúcou k mozgu a obsahujúcou veľké množstvo ciev, a hustou (membrana dura), priliehajúcou k niektorým častiam lebky. Mäkká membrána preniká do komôr, ale autor túto časť membrány ešte nenazýva choroidálny plexus. Podľa Galéna má miecha aj tretiu membránu, ktorá chráni miechu pri pohyboch chrbtice. Galén popiera prítomnosť dutiny medzi membránami v mieche, ale naznačuje, že existuje v mozgu, pretože ten pulzuje. Predné komory podľa Galena komunikujú so zadnou (IV). Komory sa čistia od prebytočných a cudzích látok cez otvory v membránach vedúcich k sliznici nosa a podnebia. Galen, ktorý podrobne popisuje anatomické vzťahy membrán v mozgu, však nenašiel tekutinu v komorách. Podľa jeho názoru sú naplnené istým zvieracím duchom (spiritus animalis). Produkuje vlhkosť pozorovanú v komorách z tohto zvieracieho ducha.

Ďalšie práce na štúdiu mozgovomiechového moku a priestorov mozgovomiechového moku siahajú do neskoršej doby. V 16. storočí Vesalius opísal tie isté membrány v mozgu ako Galen, ale poukázal na plexusy v predných komorách. Tiež nenašiel žiadnu tekutinu v komorách. Varolius bol prvý, kto zistil, že komory sú naplnené tekutinou, o ktorej si myslel, že je vylučovaná choroidálnym plexom.

Viacerí autori potom spomínajú anatómiu membrán a dutín mozgu a miechy a mozgovomiechového moku: Willis (17. storočie), Vieussen (17.-18. storočie), Haller (18. storočie). Ten predpokladal, že IV komora je spojená so subarachnoidálnym priestorom cez bočné otvory; neskôr sa tieto diery nazývali Luschkove diery. Spojenie postranných komôr s treťou komorou, bez ohľadu na opis Erasistrata, vytvoril Monroe (Monroe, 18. storočie), ktorého meno bolo dané týmto otvorom. Ten však poprel prítomnosť otvorov v IV komore. Pachioni (18. storočie) dal Detailný popis granulácie v dutinách dura mater, neskôr pomenované po ňom, a naznačil ich sekrečnú funkciu. Opisy týchto autorov sa zaoberali najmä komorovým mokom a spojeniami komorových nádob.

Cotugno (1770) ako prvý objavil vonkajší mozgovomiechový mok v mozgu aj mieche a podrobne opísal vonkajšie priestory mozgovomiechového moku, najmä v mieche. Podľa jeho názoru je jeden priestor pokračovaním druhého; komory sú spojené s intratekálnym priestorom miechy. Cotugno zdôraznil, že tekutiny mozgu a miechy majú rovnaké zloženie a pôvod. Táto tekutina je vylučovaná malými tepnami, absorbovaná do žíl dura mater a do vagíny II, V a VIII pár nervy. Na Cotugnov objav sa však zabudlo a cerebrospinálny mok subarachnoidálnych priestorov opísal druhýkrát Magendie (Magendie, 1825). Tento autor pomerne podrobne opísal subarachnoidálny priestor mozgu a miechy, cerebrálne cisterny, spojenia medzi arachnoidnou membránou a pia mater a perineurálne arachnoidálne pošvy. Magendie poprela prítomnosť Bichatovho kanála, cez ktorý mali komory komunikovať so subarachnoidálnym priestorom. Experimentom dokázal existenciu otvoru v spodnej časti štvrtej komory pod písacím perom, ktorým komorová tekutina preniká do zadnej nádoby subarachnoidálneho priestoru. Magendie sa zároveň pokúsila zistiť smer pohybu tekutín v dutinách mozgu a miechy. Pri jeho pokusoch (na zvieratách) sa farebná tekutina zavedená pod prirodzeným tlakom do zadnej cisterny šírila cez subarachnoidálny priestor miechy do krížovej kosti a v mozgu na čelnú plochu a do všetkých komôr. Magendie právom zaujíma popredné miesto v podrobnom popise anatómie subarachnoidálneho priestoru, komôr, spojení medzi membránami, ako aj v štúdiu chemického zloženia mozgovomiechového moku a jeho patologických zmien. Avšak fyziologickú úlohu mozgovomiechový mok zostal pre neho nejasný a záhadný. Jeho objav nebol v tom čase úplne uznaný. Jeho oponentom bol najmä Virchow, ktorý neuznával voľnú komunikáciu medzi komorami a subarachnoidálnymi priestormi.

Po Magendie sa objavilo značné množstvo prác týkajúcich sa najmä anatómie likvorových priestorov a čiastočne aj fyziológie likvoru. V roku 1855 Luschka potvrdil prítomnosť otvoru medzi štvrtou komorou a subarachnoidálnym priestorom a dal jej meno foramen Magendie. Okrem toho zistil prítomnosť páru otvorov v bočných zálivoch štvrtej komory, cez ktoré táto voľne komunikuje so subarachnoidálnym priestorom. Tieto diery, ako sme si všimli, opísal Haller oveľa skôr. Luschkova hlavná zásluha spočíva v podrobnom štúdiu plexus choroideus, ktorý autor považoval za sekrečný orgán produkujúci mozgovomiechový mok. V tých istých dielach Lyushka poskytuje podrobný popis arachnoidnej membrány.

Virchow (1851) a Robin (1859) študujú steny ciev mozgu a miechy, ich membrány a naznačujú prítomnosť prasklín okolo ciev a kapilár väčšieho kalibru, ktoré sa nachádzajú smerom von od vlastnej adventície ciev (tzv. takzvané Virchow-Robinove trhliny). Quincke, vstreknutím červeného olova psom do arachnoidálneho (subdurálneho, epidurálneho) a subarachnoidálneho priestoru miechy a mozgu a vyšetrovaním zvierat nejaký čas po injekciách, po prvé zistil, že existuje spojenie medzi subarachnoidálnym priestorom a dutinami mozgu a miechy a po druhé, že pohyb kvapaliny v týchto dutinách ide v opačných smeroch, ale silnejšie - zdola nahor. Nakoniec Kay a Retzius (1875) dali dosť Detailný popis Anatómia subarachnoidálneho priestoru, vzťahy medzi membránami navzájom, s cievami a periférnymi nervami a položili základy fyziológie likvoru, najmä vo vzťahu k dráham jeho pohybu. Niektoré ustanovenia tohto diela nestratili svoju hodnotu dodnes.

Domáci vedci veľmi významne prispeli k štúdiu anatómie likvorových priestorov, likvoru a súvisiacich problémov, pričom táto štúdia úzko súvisela s fyziológiou útvarov spojených s likvorom. Tak N.G. Kvyatkovsky (1784) vo svojej dizertačnej práci spomína mozgovú tekutinu v súvislosti s jej anatomickými a fyziologickými vzťahmi s nervovými prvkami. V. Roth opísal tenké vlákna vybiehajúce z vonkajších stien mozgových ciev, ktoré prenikajú do perivaskulárnych priestorov. Tieto vlákna sa nachádzajú v cievach všetkých kalibrov, až po kapiláry; ostatné konce vlákien miznú do sieťovej štruktúry spongiózy. Roth považuje tieto vlákna za lymfatické retikulum, v ktorom sú zavesené krvné cievy. Roth objavil podobnú vláknitú sieť v epicerebrálnej dutine, kde vlákna vychádzajú z vnútorného povrchu intimae piae a strácajú sa v retikulárnej štruktúre mozgu. V mieste spojenia cievy a mozgu sú vlákna pochádzajúce z pia nahradené vláknami pochádzajúcimi z adventície ciev. Tieto pozorovania Rotha boli čiastočne potvrdené v perivaskulárnych priestoroch.

S. Pashkevich (1871) podal pomerne podrobný opis štruktúry dura mater. I.P. Merzheevsky (1872) zistil prítomnosť otvorov v póloch dolných rohov laterálnych komôr, ktoré ich spájajú so subarachnoidálnym priestorom, čo nepotvrdili neskoršie štúdie iných autorov. D.A. Sokolov (1897), ktorý vykonal sériu experimentov, podrobne opísal foramen Magendie a bočné otvory IV komory. V niektorých prípadoch Sokolov nenašiel foramen Magendie a v takýchto prípadoch sa spojenie komôr so subarachnoidálnym priestorom uskutočnilo iba laterálnym otvorom.

K. Nagel (1889) študoval krvný obeh v mozgu, pulzáciu mozgu a vzťah medzi kolísaním krvi v mozgu a tlakom cerebrospinálnej tekutiny. Rubashkin (1902) podrobne opísal štruktúru ependýmovej a subependymálnej vrstvy.

Aby sme zhrnuli historický prehľad mozgovomiechového moku, môžeme poznamenať nasledovné: hlavná práca sa týkala štúdia anatómie nádobiek mozgovomiechového moku a detekcie mozgovomiechového moku, čo trvalo niekoľko storočí. Štúdium anatómie nádobiek mozgovomiechového moku a ciest pohybu mozgovomiechového moku umožnilo urobiť mimoriadne veľa cenných objavov, poskytnúť množstvo opisov, ktoré sú stále neotrasiteľné, ale čiastočne zastarané, vyžadujúce revíziu a inú interpretáciu v súvislosti so zavedením nových, viac jemné metódy. Čo sa týka fyziologických problémov, tých sa dotklo mimochodom na základe anatomických vzťahov a hlavne miesta a charakteru tvorby mozgovomiechového moku a dráh jeho pohybu. Zavedenie metódy histologické štúdie výrazne rozšírila štúdium fyziologických problémov a priniesla množstvo údajov, ktoré dodnes nestratili svoju hodnotu.

V roku 1891 Essex Winter a Quincke prvýkrát extrahovali mozgovomiechový mok z ľudí. lumbálna punkcia. Tento rok treba považovať za začiatok podrobnejšieho a plodnejšieho štúdia zloženia mozgovomiechového moku za normálnych a patologických stavov a zložitejších otázok fyziológie mozgovomiechového moku. V tom istom čase sa začalo štúdium jednej z významných kapitol náuky o mozgovomiechovom moku - problém bariérových útvarov, výmeny v centrálnom nervový systém a úloha cerebrospinálnej tekutiny v metabolických a ochranných procesoch.

VŠEOBECNÉ INFORMÁCIE O CSF

Likér je tekuté médium cirkulujúce v dutinách komôr mozgu, likvorových kanáloch a subarachnoidálnom priestore mozgu a miechy. Celkový obsah mozgovomiechového moku v tele je 200 - 400 ml. Cerebrospinálny mok je obsiahnutý hlavne v laterálnych, III a IV komorách mozgu, Sylviovom akvadukte, mozgových cisternách a v subarachnoidálnom priestore mozgu a miechy.

Proces cirkulácie alkoholu v centrálnom nervovom systéme zahŕňa 3 hlavné časti:

1) Tvorba (tvorba) mozgovomiechového moku.

2) Cirkulácia cerebrospinálnej tekutiny.

3) Odtok cerebrospinálnej tekutiny.

Pohyb mozgovomiechového moku sa uskutočňuje translačnými a oscilačnými pohybmi, čo vedie k jeho periodickej obnove, ku ktorej dochádza rôznymi rýchlosťami (5 - 10 krát denne). Čo závisí od denného režimu človeka, zaťaženia centrálneho nervového systému a kolísania intenzity fyziologických procesov v tele.

Distribúcia cerebrospinálnej tekutiny.

Distribučné údaje pre cerebrospinálny mok sú nasledovné: každá laterálna komora obsahuje 15 ml cerebrospinálnej tekutiny; III, IV komory spolu so Sylviovým akvaduktom obsahujú 5 ml; cerebrálny subarachnoidálny priestor - 25 ml; miechový priestor - 75 ml cerebrospinálnej tekutiny. V dojčenskom a ranom detstve množstvo likvoru kolíše medzi 40 - 60 ml, u malých detí 60 - 80 ml, u starších 80 - 100 ml.

Rýchlosť tvorby cerebrospinálnej tekutiny u ľudí.

Niektorí autori (Mestrezat, Eskuchen) sa domnievajú, že tekutinu je možné obnoviť 6-7 krát počas dňa, iní autori (Dandy) sa domnievajú, že je možné ju obnoviť 4 krát. To znamená, že za deň sa vyprodukuje 600 - 900 ml mozgovomiechového moku. Jeho úplná výmena sa podľa Weigeldta uskutoční do 3 dní, inak sa denne vytvorí len 50 ml likvoru. Iní autori uvádzajú hodnoty od 400 do 500 ml, iní od 40 do 90 ml likvoru denne.

Takéto rozdielne údaje sa vysvetľujú predovšetkým rôznymi metódami štúdia rýchlosti tvorby mozgovomiechového moku u ľudí. Niektorí autori získali výsledky zavedením trvalej drenáže do mozgovej komory, iní odberom mozgovomiechového moku od pacientov s nazálnym likvorom a ďalší vypočítali rýchlosť resorpcie farby vstreknutej do mozgovej komory alebo resorpciu vzduchu zavedeného do komory pri encefalografii.

Okrem toho rôzne techniky je potrebné upozorniť aj na skutočnosť, že tieto pozorovania sa uskutočnili za patologických podmienok. Na druhej strane množstvo produkovanej mozgovomiechovej tekutiny u zdravého človeka nepochybne kolíše v závislosti od množstva rôznych príčin: funkčného stavu vyšších nervových centier a viscerálnych orgánov, fyzickej alebo psychickej záťaže. Následkom toho súvislosť so stavom krvného a lymfatického obehu v danom momente závisí od podmienok výživy a príjmu tekutín, teda súvislosť s procesmi látkovej premeny v centrálnom nervovom systéme u rôznych jedincov, veku človeka a iných, napr. priebeh, ovplyvňujú celkové množstvo likvoru.

Jednou z dôležitých otázok je otázka množstva uvoľneného mozgovomiechového moku potrebného na určité účely výskumníka. Niektorí vedci odporúčajú užívať 8 - 10 ml na diagnostické účely, iní - asi 10 - 12 ml a ďalší - od 5 do 8 ml mozgovomiechového moku.

Samozrejme, nie je možné presne stanoviť viac-menej rovnaké množstvo cerebrospinálnej tekutiny pre všetky prípady, pretože je potrebné: ​​a. Berte do úvahy stav pacienta a úroveň tlaku v kanáli; b. Buďte v súlade s výskumnými metódami, ktoré musí osoba prepichnutá v každom jednotlivom prípade vykonať.

Pre čo najúplnejšie štúdium je podľa moderných laboratórnych požiadaviek potrebné mať v priemere 7 - 9 ml mozgovomiechového moku na základe nasledujúceho približného výpočtu (treba mať na pamäti, že tento výpočet nezahŕňa špeciálny biochemický výskum metódy):

Morfologické štúdie1 ml

Stanovenie bielkovín 1 - 2 ml

Stanovenie globulínov1 - 2 ml

Koloidné reakcie1 ml

Sérologické reakcie (Wasserman a ďalší) 2 ml

Minimálne množstvo mozgovomiechového moku je 6 - 8 ml, maximálne 10 - 12 ml

Zmeny v cerebrospinálnej tekutine súvisiace s vekom.

Podľa Tassovatza, G.D. Aronovicha a ďalších je u normálnych, donosených detí pri narodení mozgomiešny mok priehľadný, ale zafarbený žltá(xantochrómia). Žltá farba mozgovomiechového moku zodpovedá stupňu celkovej žltačky dojčaťa (icteruc neonatorum). Množstvo a kvalita vytvorených prvkov tiež nezodpovedá normálnemu cerebrospinálnemu moku dospelého človeka. Okrem erytrocytov (od 30 do 60 v 1 mm3) sa nachádza niekoľko desiatok leukocytov, z ktorých 10 až 20 % tvoria lymfocyty a 60 až 80 % makrofágy. Zvyšuje sa aj celkové množstvo bielkovín: zo 40 na 60 ml%. Keď mozgovomiechový mok stojí, vytvorí sa jemný film podobný tomu, ktorý sa vyskytuje pri meningitíde, okrem zvýšenia množstva bielkovín treba zaznamenať aj poruchy metabolizmu uhľohydrátov. Prvýkrát 4 - 5 dní života novorodenca sa často zistí hypoglykémia a hypoglykorachia, čo je pravdepodobne spôsobené nedostatočným vývojom nervového mechanizmu na reguláciu metabolizmu uhľohydrátov. Intrakraniálne krvácanie a najmä krvácanie v nadobličkách zvyšuje prirodzený sklon k hypoglykémii.

U predčasne narodených detí a pri ťažkých pôrodoch sprevádzaných poraneniami plodu sa zisťujú ešte dramatickejšie zmeny v mozgovomiechovom moku. Napríklad pri mozgových krvácaniach u novorodencov je 1. deň prímes krvi v likvore. Na 2. - 3. deň sa zisťuje aseptická reakcia z mozgových blán: ťažká hyperalbuminóza v likvore a pleocytóza s prítomnosťou erytrocytov a polynukleárnych buniek. Na 4. - 7. deň ustúpi zápalová reakcia z mozgových blán a ciev.

Celkové množstvo u detí, ako aj u starých ľudí je v porovnaní s dospelým v strednom veku prudko zvýšené. Avšak súdiac podľa chémie mozgovomiechového moku je intenzita redoxných procesov v mozgu u detí oveľa vyššia ako u starých ľudí.

Zloženie a vlastnosti likéru.

Cerebrospinálny mok získaný počas spinálnej punkcie, takzvaný lumbálny likvor, je normálne priehľadný, bezfarebný a má konštantnú špecifickú hmotnosť 1,006 - 1,007; merná hmotnosť likvoru z komôr mozgu (komorový likvor) je 1,002 - 1,004. Viskozita cerebrospinálnej tekutiny sa bežne pohybuje od 1,01 do 1,06. Likér má mierne zásadité pH 7,4 - 7,6. Dlhodobé skladovanie mozgovomiechového moku mimo tela pri izbovej teplote vedie k postupnému zvyšovaniu jeho pH. Teplota likvoru v subarachnoidálnom priestore miechy je 37 - 37,5o C; povrchové napätie 70 - 71 dynov/cm; bod tuhnutia 0,52 - 0,6 C; elektrická vodivosť 1,31 10-2 - 1,3810-2 ohm/1cm-1; refraktometrický index 1,33502 - 1,33510; zloženie plynu (v % obj.) O2 -1,021,66; C02 - 4564; alkalická rezerva 4954 obj.

Chemické zloženie cerebrospinálnej tekutiny je podobné zloženiu krvného séra: 89 - 90 % tvorí voda; sušina 10 - 11% obsahuje organické a anorganické látky podieľajúce sa na metabolizme mozgu. Organická hmota obsiahnuté v mozgovomiechovom moku predstavujú bielkoviny, aminokyseliny, sacharidy, močovina, glykoproteíny a lipoproteíny. Anorganické látky - elektrolyty, anorganický fosfor a stopové prvky.

Proteín normálneho cerebrospinálneho moku je reprezentovaný albumínom a rôznymi frakciami globulínov. Bol stanovený obsah viac ako 30 rôznych proteínových frakcií v cerebrospinálnej tekutine. Proteínové zloženie cerebrospinálnej tekutiny sa líši od proteínového zloženia krvného séra prítomnosťou dvoch ďalších frakcií: prealbumínu (X-frakcia) a T-frakcie, ktoré sa nachádzajú medzi frakciami a -globulínmi. Frakcia prealbumínu v komorovom likvore je 13-20%, v likvore obsiahnutom v cisterne magna 7-13%, v lumbálnom likvore 4-7% z celkovej bielkoviny. Niekedy sa frakcia prealbumínu v cerebrospinálnej tekutine nedá zistiť; pretože môže byť maskovaný albumínom alebo pri veľmi veľkom množstve bielkovín v cerebrospinálnom moku úplne chýbať. Diagnostický význam má Kafkov proteínový koeficient (pomer počtu globulínov k počtu albumínov), ktorý sa bežne pohybuje od 0,2 do 0,3.

V porovnaní s krvnou plazmou obsahuje likvor vyšší obsah chloridov a horčíka, ale nižší obsah glukózy, draslíka, vápnika, fosforu a močoviny. Maximálne množstvo cukru je obsiahnuté v komorovom likvore, najmenšie v likvore subarachnoidálneho priestoru miechy. 90% cukru je glukóza, 10% dextróza. Koncentrácia cukru v mozgovomiechovom moku závisí od jeho koncentrácie v krvi.

Počet buniek (cytóza) v mozgovomiechovom moku normálne nepresahuje 3-4 v 1 μl, sú to lymfocyty, arachnoidné endotelové bunky, ependymálne komory mozgu, polyblasty (voľné makrofágy).

Tlak likvoru v miechovom kanáli u pacienta ležiaceho na boku je 100-180 mm vody. Art., v sede stúpa na 250 - 300 mm vody. Art., V cerebellocerebrálnej (vo veľkej) cisterne mozgu jeho tlak mierne klesá a v komorách mozgu je to len 190 - 200 mm vody. st... U detí je tlak cerebrospinálnej tekutiny nižší ako u dospelých.

ZÁKLADNÉ BIOCHEMICKÉ UKAZOVATELE likvoru sú v norme

PRVÝ MECHANIZMUS TVORBY CSF

Prvým mechanizmom tvorby mozgovomiechového moku (80 %) je produkcia, ktorú vykonávajú choroidné plexusy komôr mozgu prostredníctvom aktívnej sekrécie žľazovými bunkami.

ZLOŽENIE LIKÉRU, tradičná sústava jednotiek, (systém SI)

Organické látky:

Celková bielkovina cisterny mozgovomiechového moku - 0,1 - 0,22 (0,1 - 0,22 g/l)

Celková bielkovina komorového likvoru - 0,12 - 0,2 (0,12 - 0,2 g/l)

Celková bielkovina bedrového likvoru - 0,22 - 0,33 (0,22 - 0,33 g/l)

Globulíny - 0,024 - 0,048 (0,024 - 0,048 g/l)

Albumín - 0,168 - 0,24 (0,168 - 0,24 g/l)

Glukóza - 40 - 60 mg% (2,22 - 3,33 mmol/l)

Kyselina mliečna - 9 - 27 mg% (1 - 2,9 mmol/l)

Močovina - 6 - 15 mg% (1 - 2,5 mmol/l)

Kreatinín - 0,5 - 2,2 mg% (44,2 - 194 µmol/l)

Kreatín - 0,46 - 1,87 mg% (35,1 - 142,6 µmol/l)

Celkový dusík - 16 - 22 mg% (11,4 - 15,7 mmol/l)

Zvyškový dusík - 10 - 18 mg% (7,1 - 12,9 mmol/l)

Estery a cholesteroly - 0,056 - 0,46 mg% (0,56 - 4,6 mg/l)

Voľný cholesterol - 0,048 - 0,368 mg% (0,48 - 3,68 mg/l)

Anorganické látky:

Anorganický fosfor - 1,2 - 2,1 mg% (0,39 - 0,68 mmol/l)

Chloridy - 700 - 750 mg% (197 - 212 mmol/l)

sodík - 276 - 336 mg% (120 - 145 mmol/l)

Draslík - (3,07 - 4,35 mmol/l)

Vápnik - 12 - 17 mg% (1,12 - 1,75 mmol/l)

Horčík - 3 - 3,5 mg% (1,23 - 1,4 mmol/l)

Meď - 6 - 20 µg% (0,9 - 3,1 µmol/l)

Choroidné plexusy mozgu, ktoré sa nachádzajú v mozgových komorách, sú cievno-epiteliálne útvary, sú derivátmi pia mater, prenikajú do komôr mozgu a podieľajú sa na tvorbe choroidálneho plexu.

Základy ciev

Cievna základňa IV komory je záhybom pia mater, ktorý vyčnieva spolu s ependýmom do IV komory a má vzhľad trojuholníkovej platničky susediacej s dolným medulárnym velum. V cievnej báze sa krvné cievy rozvetvujú a tvoria cievnu bázu IV komory. V tomto plexe sú: stredná, šikmo-pozdĺžna časť (ležiaci v IV komore) a pozdĺžna časť (umiestnená v jej bočnom vybraní). Cievny základ IV komory tvorí predné a zadné vilózne vetvy IV komory.

Predná vilózna vetva štvrtej komory vychádza z prednej cerebelárnej artérie inferior v blízkosti flokula a vetví sa do cievnej bázy, čím tvorí cievnu bázu laterálneho vybrania štvrtej komory. Zadná vilózna časť štvrtej komory vychádza zo zadnej cerebelárnej artérie inferior a vetví sa v strednej časti cievnej bázy. Odtok krvi z choroidálneho plexu štvrtej komory sa uskutočňuje niekoľkými žilami prúdiacimi do bazálnej alebo veľkej mozgovej žily. Z choroidného plexu umiestneného v oblasti laterálneho vybrania krv prúdi cez žily laterálneho vybrania štvrtej komory do stredných mozgových žíl.

Cievna základňa tretej komory je tenká platnička umiestnená pod fornixom mozgu, medzi pravým a ľavým talamom, ktorú možno vidieť po odstránení corpus callosum a fornixu mozgu. Jeho tvar závisí od tvaru a veľkosti tretej komory.

V cievnom základe tretej komory sa rozlišujú 3 úseky: stredný (umiestnený medzi medulárnymi pruhmi talamu) a dva bočné (pokrývajúce horné plochy talamu); okrem toho sa rozlišuje pravý a ľavý okraj, horný a dolný list.

Horná vrstva siaha do corpus callosum, fornix a ďalej do mozgových hemisfér, kde je pia mater mozgu; spodná vrstva pokrýva horné povrchy talamu. Zo spodnej vrstvy sa po stranách stredovej čiary v dutine tretej komory zavádzajú klky, laloky a uzliny choroidálneho plexu tretej komory. Vpredu sa plexus približuje k interventrikulárnemu otvoru, cez ktorý sa spája s choroidálnym plexom postranných komôr.

V plexus choroideus, mediálne a bočné zadné vilózne vetvy zadnej cerebrálnej artérie a vilózne vetvy prednej vetvy vilóznej artérie.

Mediálne zadné vilózne vetvy anastomózujú cez interventrikulárny otvor s laterálnou zadnou vilóznou vetvou. Bočná zadná vilózna vetva, umiestnená pozdĺž talamického vankúša, zasahuje do vaskulárnej základne bočných komôr.

Odtok krvi zo žíl choroidálneho plexu tretej komory sa uskutočňuje niekoľkými tenkými žilami, ktoré patria do zadnej skupiny prítokov vnútorných mozgových žíl. Cievna báza laterálnych komôr je pokračovaním plexus choroideus tretej komory, ktorý vyčnieva do laterálnych komôr z mediálnych strán, cez medzery medzi thalami a fornixom. Na strane dutiny každej komory je plexus choroideus pokrytý vrstvou epitelu, ktorý je pripevnený na jednej strane k fornixu a na druhej strane k pripojenej doske talamu.

Žily choroidálneho plexu laterálnych komôr sú tvorené početnými stočenými kanálikmi. Medzi vilmi tkanív plexu je veľké množstvo žíl, ktoré sú navzájom spojené anastomózami. Mnohé žily, najmä tie, ktoré smerujú ku komorovej dutine, majú sínusové expanzie, tvoriace slučky a semiringy.

Choroidný plexus každej laterálnej komory sa nachádza v jej centrálnej časti a prechádza do dolného rohu. Tvorí ju predná vilózna artéria, čiastočne vetvy mediálnej zadnej klkovej vetvy.

Histológia choroidálneho plexu

Sliznica je pokrytá jednovrstvovým kubickým epitelom – cievnymi ependymocytmi. U plodov a novorodencov majú vaskulárne ependymocyty mihalnice obklopené mikroklkmi. U dospelých sú riasinky zadržané na apikálnom povrchu buniek. Cievne ependymocyty sú spojené súvislou obturátorovou zónou. V blízkosti základne bunky sa nachádza okrúhle alebo oválne jadro. Cytoplazma bunky je v bazálnej časti zrnitá a obsahuje veľa veľkých mitochondrií, pinocytotických vezikúl, lyzozómov a iných organel. Na bazálnej strane cievnych ependymocytov sa tvoria záhyby. Epitelové bunky sa nachádzajú na vrstve spojivového tkaniva, pozostávajú z kolagénových a elastických vlákien, buniek spojivového tkaniva.

Pod vrstvou spojivového tkaniva je samotný choroidný plexus. Tepny choroidálneho plexu tvoria kapilárne cievy so širokým lúmenom a stenou charakteristickou pre kapiláry. Výrastky alebo klky choroidálneho plexu majú v strede centrálnu cievu, ktorej stenu tvorí endotel; nádoba je obklopená vláknami spojivového tkaniva; Villus je na vonkajšej strane pokrytý bunkami spojivového epitelu.

Podľa Minkrota bariéru medzi krvou choroidálneho plexu a cerebrospinálnym mokom tvorí systém kruhových tesných spojení spájajúcich susedné epitelové bunky, heterolytický systém pinocytotických vezikúl a lyzozómov v cytoplazme ependymocytov a systém bunkových enzýmov. spojené s aktívnym transportom látok v oboch smeroch medzi plazmou a cerebrospinálnou tekutinou.

Funkčný význam choroidálneho plexu

Základná podobnosť ultraštruktúry choroidálneho plexu s takými epiteliálnymi formáciami, ako je renálny glomerulus, dáva dôvod domnievať sa, že funkcia choroidálneho plexu je spojená s produkciou a transportom cerebrospinálnej tekutiny. Vandy a Joyt nazývajú choroidálny plexus periventrikulárny orgán. Okrem sekrečnej funkcie choroidálneho plexu je dôležitá regulácia zloženia mozgovomiechového moku, uskutočňovaná sacími mechanizmami ependymocytov.

DRUHÝ MECHANIZMUS TVORBY CSF

Druhým mechanizmom tvorby mozgovomiechového moku (20 %) je dialýza krvi cez steny ciev a ependýmu komôr mozgu, ktoré fungujú ako dialyzačné membrány. K výmene iónov medzi krvnou plazmou a cerebrospinálnou tekutinou dochádza prostredníctvom aktívneho membránového transportu.

Na tvorbe miechového moku sa okrem štrukturálnych prvkov mozgových komôr podieľa cievna sieť mozgu a jeho membrán, ako aj bunky mozgového tkaniva (neuróny a glie). Za normálnych fyziologických podmienok je však extraventrikulárna (mimo komôr mozgu) produkcia mozgovomiechového moku veľmi malá.

CIRKULÁCIA likvoru

Cirkulácia cerebrospinálnej tekutiny sa vyskytuje neustále, z bočných komôr mozgu cez foramen Monroe vstupuje do tretej komory a potom tečie cez akvadukt Sylvius do štvrtej komory. Z IV komory cez foramen Luschka a Magendie prechádza väčšina mozgovomiechového moku do cisterien mozgovej základne (cerebelocerebrálna, krycia cisterna mostonosného mosta, interpedunkulárna cisterna, cisterna optického chiazmatu a iné). Dosahuje Sylviovu (laterálnu) štrbinu a stúpa do subarachnoidálneho priestoru konvexitolového povrchu mozgových hemisfér – ide o takzvanú laterálnu dráhu cirkulácie mozgovomiechového moku.

Teraz sa zistilo, že existuje iná cesta pre cirkuláciu mozgovomiechového moku z cerebelocerebrálnej cisterny do cisterien cerebelárnej vermis, cez obalovú cisternu do subarachnoidálneho priestoru mediálnych úsekov mozgových hemisfér - to je tzv. nazývaná centrálna dráha cirkulácie cerebrospinálnej tekutiny. Menšia časť mozgovomiechového moku z cerebellomedulárnej cisterny klesá kaudálne do subarachnoidálneho priestoru miechy a dosahuje cistern terminalis.

Názory na cirkuláciu likvoru v subarachnoidálnom priestore miechy sú rozporuplné. Názor na existenciu prúdenia mozgovomiechového moku v kraniálnom smere zatiaľ nezdieľajú všetci výskumníci. Cirkulácia mozgovomiechového moku je spojená s prítomnosťou gradientov hydrostatického tlaku v dráhach a nádobách mozgovomiechového moku, ktoré vznikajú v dôsledku pulzácie intrakraniálnych artérií, zmien venózneho tlaku a polohy tela, ako aj iných faktorov.

K odtoku mozgovomiechového moku dochádza hlavne (30-40 %) prostredníctvom arachnoidálnych granulácií (pachyonských klkov) v hornom pozdĺžnom sínuse, ktoré sú súčasťou cerebrálneho venózneho systému. Arachnoidálne granulácie sú procesy arachnoidnej membrány, ktoré prenikajú do dura mater a sú umiestnené priamo v žilových dutinách. Teraz sa pozrime na štruktúru arachnoidnej granulácie podrobnejšie.

Arachnoidné granulácie

Výrastky mäkkého obalu mozgu umiestneného na jeho vonkajšom povrchu prvýkrát opísal Pachion (1665 - 1726) v roku 1705. Veril, že granulácie sú žľazy dura mater mozgu. Niektorí z výskumníkov (Hirtle) dokonca verili, že granulácie sú patologicky malígne útvary. Key a Retzius (Key u. Retzius, 1875) ich považovali za „inverzie pavúkovcov a subarachnoidálneho tkaniva“, Smirnov ich definuje ako „duplikáciu pavúkovcov“, rad ďalších autorov Ivanov, Blumenau, Rauber považuje štruktúru granulácií pachyónov za výrastky arachnoideae, čiže „uzlíky spojivového tkaniva a histiocyty“, ktoré vo vnútri nemajú žiadne dutiny alebo „prirodzene vytvorené otvory“. Predpokladá sa, že granulácie sa vyvinú po 7 - 10 rokoch.

Viacerí autori upozorňujú na závislosť intrakraniálneho tlaku od dýchania a vnútrokrvného tlaku, a preto rozlišujú dýchacie a pulzové pohyby mozgu (Magendie, 1825, Ecker, 1843, Longet, Luschka, 1885 atď. Pulzácia tepien hl. mozog ako celok a hlavne viac hlavné tepny základy mozgu vytvárajú podmienky pre pulzačné pohyby celého mozgu, pričom dýchacie pohyby mozgu sú spojené s fázami nádychu a výdychu, kedy v súvislosti s nádychom odteká mozgomiešny mok z hlavy a v momente výdychu prúdi do mozgu a v súvislosti s tým sa mení vnútrolebečný tlak.

Le Grosse Clark poukázal na to, že tvorba klkov arachnoideae „je reakciou na zmeny tlaku z mozgovomiechového moku“. G. Ivanov vo svojich prácach ukázal, že „celý kapacitne významný vilózny aparát arachnoidálnej membrány je regulátorom tlaku v subarachnoidálnom priestore a v mozgu. klkov, sa rýchlo prenáša do klkového aparátu, ktorý V princípe teda zohráva úlohu vysokotlakovej poistky.“

Prítomnosť fontanelov u novorodencov a v prvom roku života dieťaťa vytvára stav, ktorý zmierňuje intrakraniálny tlak vyčnievaním membrány fontanelov. Najväčšou veľkosťou je čelný fontanel: je to prirodzený elastický „ventil“, ktorý lokálne reguluje tlak cerebrospinálnej tekutiny. V prítomnosti fontanelov zrejme neexistujú podmienky na rozvoj granulácie pavúkovcov, pretože existujú iné podmienky, ktoré regulujú intrakraniálny tlak. S dokončením formovania kostnej lebky tieto stavy vymiznú a nahradí ich nový regulátor vnútrolebkového tlaku - klky arachnoidálnej membrány. Preto nie je náhoda, že práve v oblasti bývalej čelnej fontanely, v oblasti čelných uhlov parietálnej kosti, sa vo väčšine prípadov nachádzajú pachionské granulácie dospelých jedincov.

Pokiaľ ide o topografiu, Pachionské granulácie naznačujú ich prevládajúcu polohu pozdĺž sagitálneho sínusu, priečneho sínusu, na začiatku priameho sínusu, na spodnej časti mozgu, v oblasti Sylvianskej trhliny a na iných miestach.

Granulácie mäkkého obalu mozgu sú podobné výrastkom iných vnútorných membrán: klky a arkády seróznych membrán, synoviálne klky kĺbov a iné.

Tvarom, najmä subdurálnym, pripomínajú kužeľ s rozšírenou distálnou časťou a stopkou pripojenou k pia mater mozgu. Pri zrelých arachnoidálnych granuláciách sa distálna časť rozvetvuje. Ako derivát pia mater mozgu sú arachnoidné granulácie tvorené dvoma spojovacími zložkami: arachnoidnou membránou a subarachnoidálnym tkanivom.

Arachnoidná membrána

Arachnoidná granulácia zahŕňa tri vrstvy: vonkajšiu - endoteliálnu, redukovanú, vláknitú a vnútornú - endotelovú. Subarachnoidálny priestor je tvorený mnohými malými štrbinami umiestnenými medzi trabekulami. Je naplnená cerebrospinálnou tekutinou a voľne komunikuje s bunkami a tubulmi subarachnoidálneho priestoru pia mater mozgu. Arachnoidná granulácia obsahuje krvné cievy, primárne vlákna a ich zakončenia vo forme glomerulov a slučiek.

Podľa polohy distálnej časti sa rozlišujú: subdurálne, intradurálne, intralakunárne, intrasinusové, intravenózne, epidurálne, intrakraniálne a extrakraniálne arachnoidálne granulácie.

Počas vývoja arachnoidálne granulácie podliehajú fibróze, hyalinizácii a kalcifikácii s tvorbou teliesok psamómov. Odumierajúce formy sú nahradené novovzniknutými. Preto sa u ľudí všetky štádiá vývoja arachnoidnej granulácie a ich involučných premien vyskytujú súčasne. Keď sa približujeme k horným okrajom mozgových hemisfér, počet a veľkosť pavúkovitej granulácie sa prudko zvyšuje.

Fyziologický význam, množstvo hypotéz

1) Ide o prístroj na odtok mozgovomiechového moku do žilových riečišť dura mater.

2) Sú systémom mechanizmov, ktoré regulujú tlak v venóznych dutinách, dura mater a subarachnoidálnom priestore.

3) Je to zariadenie, ktoré zavesí mozog v lebečnej dutine a chráni jeho tenkostenné žily pred natiahnutím.

4) Ide o zariadenie na oddialenie a spracovanie toxických produktov látkovej premeny, zabránenie prieniku týchto látok do likvoru a absorpciu bielkovín z likvoru.

5) Ide o komplexný baroreceptor, ktorý sníma tlak likvoru a krvi v žilových dutinách.

Odtok cerebrospinálnej tekutiny.

Odtok cerebrospinálnej tekutiny cez arachnoidálne granulácie je osobitným vyjadrením všeobecného vzorca - jej odtok cez celú arachnoidálnu membránu. Výskyt krvou premytých arachnoidných granulácií, ktoré sú u dospelého človeka mimoriadne silne vyvinuté, vytvára najkratšiu cestu pre odtok mozgovomiechového moku priamo do venóznych dura mater, obchádzajúc obtokovú cestu cez subdurálny priestor. U malých detí a malých cicavcov, ktoré nemajú arachnoidálne granulácie, sa cerebrospinálny mok uvoľňuje cez arachnoidálnu membránu do subdurálneho priestoru.

Subarachnoidálne štrbiny intrasinusových arachnoidálnych granulácií, ktoré predstavujú najtenšie, ľahko stlačiteľné „tubuly“, sú ventilovým mechanizmom, ktorý sa otvára, keď sa tlak likvoru zvýši vo veľkom subarachnoidálnom priestore a zatvára sa, keď sa tlak v sínusoch zvýši. Tento ventilový mechanizmus zabezpečuje jednostranný pohyb mozgovomiechového moku v dutinách a podľa experimentálnych údajov sa otvára pri tlaku 20 -50 mm. SZO. stĺpca vo veľkom subarachnoidálnom priestore.

Hlavným mechanizmom odtoku likvoru zo subarachnoidálneho priestoru cez arachnoidálnu membránu a jej deriváty (arachnoidálne granulácie) do žilového systému je rozdiel v hydrostatickom tlaku likvoru a venóznej krvi. Tlak cerebrospinálnej tekutiny normálne prevyšuje venózny tlak v hornom pozdĺžnom sínuse o 15–50 mm. voda čl. Asi 10 % mozgovomiechového moku preteká cez choroidný plexus komôr mozgu, od 5 % do 30 % do lymfatického systému cez perineurálne priestory hlavových a miechových nervov.

Okrem toho existujú aj iné cesty odtoku mozgovomiechového moku, smerujúce zo subarachnoidálneho do subdurálneho priestoru a potom do vaskulatúry dura mater alebo z medzimozočkových priestorov mozgu do cievny systém mozog Časť mozgovomiechového moku sa resorbuje ependýmom mozgových komôr a plexus choroideus.

Bez toho, aby sme sa odchýlili od tejto témy, treba povedať, že pri štúdiu nervových puzdier, a teda aj perineurálnych puzdier, výrazne prispel vynikajúci profesor, vedúci oddelenia ľudskej anatómie Štátneho lekárskeho ústavu v Smolensku ( teraz akadémia) P.F. Stepanov. Na jeho práci je kuriózny fakt, že štúdia sa uskutočnila na embryách v najskorších obdobiach, 35 mm parietálno-koccygeálnej dĺžky, až po sformovaný plod. Vo svojej práci o vývoji nervových obalov identifikoval tieto štádiá: bunkové, bunkovo-vláknité, vláknito-bunkové a vláknité.

Perineurium je reprezentované intrastemovými mezenchymálnymi bunkami, ktoré majú bunkovú štruktúru. Uvoľňovanie perineuria začína až v bunkovom fibróznom štádiu. V embryách, počnúc od 35 mm parietálno-koccygeálnej dĺžky, medzi vnútrokmeňovými výbežkovými bunkami mezenchýmu, miechových a kraniálnych nervov začínajú kvantitatívne postupne prevládať práve tie bunky, ktoré pripomínajú obrysy primárnych zväzkov. Hranice primárnych zväzkov sa stávajú zreteľnejšími, najmä v miestach oddelenia medzi kmeňovými vetvami. Keď sa izoluje niekoľko primárnych zväzkov, okolo nich sa vytvorí bunkovo-vláknité perineurium.

Boli zaznamenané aj rozdiely v štruktúre perineuria rôznych zväzkov. V tých oblastiach, ktoré vznikli skôr, sa perineurium vo svojej štruktúre podobá epineuriu, ktoré má vláknitú bunkovú štruktúru, a zväzky, ktoré vznikli v nedávnej dobe. neskoré termíny, sú obklopené perineuriom, ktoré má bunkovo-vláknitú a dokonca bunkovú štruktúru.

CHEMICKÁ ASYMETRIA MOZGU

Jeho podstatou je, že niektoré endogénne (vnútorného pôvodu) látky-regulátory prednostne interagujú so substrátmi ľavej alebo pravej hemisféry mozgu. To má za následok jednostrannú fyziologickú reakciu. Výskumníci sa pokúšali nájsť takéto regulátory. Študovať mechanizmus ich účinku, vytvoriť hypotézu o biologickom význame a tiež načrtnúť spôsoby použitia týchto látok v medicíne.

Pacientovi s pravostrannou mozgovou príhodou a ochrnutou ľavou rukou a nohou bol odobratý cerebrospinálny mok a vstreknutý do miechy potkana. Predtým jej prerezali miechu v hornej časti, aby sa vylúčil vplyv mozgu na tie isté procesy, ktoré môže spôsobiť mozgovomiechový mok. Bezprostredne po injekcii potkanie zadné nohy, ktoré doteraz ležali symetricky, zmenili polohu: jedna noha bola pokrčená viac ako druhá. Inými slovami, potkan vyvinul asymetriu v držaní zadných končatín. Prekvapivo sa strana ohnutej labky zvieraťa zhodovala so stranou pacientovej ochrnutej nohy. Takáto zhoda bola zaznamenaná pri experimentoch s miechovou tekutinou mnohých pacientov s ľavostrannými a pravostrannými mozgovými príhodami a traumatickými poraneniami mozgu. Takže po prvýkrát určite chemické faktory, nesúce informácie o strane poškodenia mozgu a spôsobujúce asymetriu držania tela, to znamená, že s najväčšou pravdepodobnosťou pôsobia odlišne na neuróny ležiace vľavo a vpravo od roviny symetrie mozgu.

Preto niet pochýb o existencii mechanizmu, ktorý by mal počas vývoja mozgu riadiť pohyb buniek, ich procesov a bunkových vrstiev zľava doprava a sprava doľava vzhľadom na pozdĺžnu os tela. Chemické riadenie procesov prebieha v prítomnosti gradientov chemických látok a ich receptory v týchto smeroch.

LITERATÚRA

1. Veľká sovietska encyklopédia. Moskva. Ročník č.24/1, strana 320.

2. Veľký lekárska encyklopédia. 1928 Moskva. Ročník č.3, strana 322.

3. Veľká lekárska encyklopédia. 1981 Moskva. Ročník č. 2, s. 127 - 128. Ročník č. 3, s. 109 - 111. Ročník č. 16, s. 421. Ročník č. 23, s. 538 - 540. Ročník č. 27, s. 177 - 178.

4. Archív anatómie, histológie a embryológie. 1939 Ročník 20. Druhé číslo. Séria A. Anatómia. Kniha druhá. Štát vydavateľstvo medu literatúra Leningradská pobočka. Stránka 202 - 218.

5. Vývoj nervových obalov a vnútrotrupových ciev ľudského brachiálneho plexu. Abstrakt Yu. P. Sudakov. SSMI. 1968 Smolensk

6. Chemická asymetria mozgu. 1987 Veda v ZSSR. Strana č. 1 21. - 30. E. I. Chazov. N. P. Bekhtereva. G. Ya Bakalkin. G. A. Vartanyan.

7. Základy liquorológie. 1971 A. P. Friedman. Leningrad. "Liek".