Цель

Собрать информацию о пациенте.

Показания

Необходимость сбора информации о пациенте.

Противопоказания

Оснащение

Учебная сестринская история болезни, медицинская документация.

Возможные проблемы пациента

1) Бессознательное состояние пациента.

2) Негативное отношение к беседе.

3) Недоверие к медсестре.

4) Агрессивно‑возбужденное состояние пациента.

5) Снижение или отсутствие слуха.

6) Нарушение речи.

6. Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности

1) Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации.

2) Приготовьте учебную сестринскую историю болезни.

3) Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.

5) Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.

6) Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила.

7) Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни.

Оценка результатов

Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни.

III. Обработка полученной информации о пациенте.

1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.

2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.

3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.

4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.

5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.

7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.

8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Паспортная часть

· возраст;

· профессия

· семейное положение;

· национальность.

Причина обращения

· мнение больного о своем здоровье;

· ожидаемый результат.

3. Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, др. источники.

4. Возможность пациента общаться: да, нет

· речь: нормальная, нарушенная, отсутствует

· зрение: нормальное, сниженное, отсутствует

· слух: нормальный, сниженный, отсутствует

5. Жалобы пациента:

· при поступлении;

· на настоящий момент (основные и дополнительные).

Все жалобы должны быть детализированы:

· точная локализация;

· характер болей;

· под влиянием чего возникают;

· сколько времени длятся;

· как снимаются;

· иррадиация.

6. Анамнез болезни Anamnesis morbi

Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

· уточняют начало заболевания (острое или постепенное);

· затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;

· уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;

· уточняют время наступления ухудшения.

7. Анамнез жизни Anamnesis vitae

Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:

· биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия);

· перенесенные заболевания, операции;

· условия труда, проф. вредности, окружающая среда;

· семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение);

· гинекологический анамнез (у женщин):

1) во сколько начались менструации;

2) периодичность;

3) болезненные, безболезненные;

4) обильность;

5) длительность;

6) дата последних менструаций;

7) количество беременностей;

8) аборты;

10) менопауза.

· отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.);

· курит ли больной (со скольких лет, сколько в день);

· образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности);

· социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);

· наследственность.

Эпидемиологический анамнез

· гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания;

· переливания крови и инфузии за последние полгода;

· выезд за границу в последние 2 года.

Эпидемиологический анамнез

Заболевание связывает с приемом недоброкачественной пищи за 2 часа до появления первых жалоб (по предположению пациента, фруктовый сок с истекшим сроком годности). Также за 2 часа до появления признаков заболевания употреблял в пищу жареную рыбу (судак) и мороженое. Кроме пациента данные продукты никто в пищу не употреблял. Контакт с инфекционными больными пациент отрицает.

Перенесенные заболевания

заболевание пищевой токсикоинфекция

Ветрянкой переболел в 6 лет. Острый бронхит, гайморит, гастрит, ОРВИ. Проникающее ножевое ранение живота в 2009. Гемотрансфузий не было. Венерические заболевания, ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.

Аллергологический анамнез со слов пациента не отягощен

Семейный анамнез

Наследственные заболевания в семье отрицает. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом (со слов пациента) никто из родственников не болел.

История жизни больного

Родился в г. Бугульма. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. В 18 лет переехал в Казань. В армии не служил. Живёт один в благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. В семье отсутствуют лица, относящиеся к декретированным группам. Одежда и обувь со слов пациента соответствуют сезону. Питание пациент оценивает как хорошее.

Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Разведен, сын пациента живет с матерью.

Курит с 14 лет по 5-6 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляет.

III. Данные объективного обследования(на 1-й день болезни, 1-й день госпитализации)

Состояние больного средней степени тяжести (за счёт синдрома интоксикации и синдрома энтерита). Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 37,4єС. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Нормостенический тип конституции. Рост 160 см, вес 60 кг. ИМТ=23,4 кг/мІ

Кожные покровы бледные. Тургор кожи несколько снижен, эластичность в норме. Видимые слизистые физиологичной окраски. Язык влажный, покрыт у корня белым налетом.

Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 3 см, на спине под лопаткой - 2 см).

Лимфатические узлы. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненные, плотно-эластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (передние шейные, подмышечные, над- и подключичные, подбородочные, подмышечные, паховые и подколенные) не пальпируются.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы нормальное, болезненности при пальпации мышц нет. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила снижена. Деформаций костей нет.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные при пальпации. Активная и пассивная подвижность в суставах сохранена в полном объеме.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Брюшной тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 15 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна при пальпации. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон с обеих сторон.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких выявляется одинаковый ясный легочный звук.

Аускультация легких

При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, не пальпируется. Сердечный толчок отсутствует.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 84 удара в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются.

Исследования сосудов

Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление: на левой руке 120/70 мм рт. ст., на правой руке - 120/70 мм рт. ст.

Исследования вен - без особенностей.

Система пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости физиологической окраски, миндалины не увеличены.

Язык влажный, обложен у корня белым налетом, сосочки выражены нормально.

Окружность живота на уровне пупка - 83 см. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания не участвуют. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

Живот мягкий, болезненный при пальпации в параумбиликальной и эпигастральной областях. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 10 см, не спазмирована, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 9 см, не спазмирована, цилиндрической формы, диаметром 3,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 2,5 см выше пупка. Желудок при пальпации безболезненный.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивание, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по среднеключичной линии - 9 см,

срединной линии тела - 8 см,

по левой реберной дуге - 7 см.

Печень не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 9 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Мочится 3-4 раза в день.

7 . Предварительный диагноз

Пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии средней степени тяжести, энтеритический вариант, дегидратация I степени.

Предварительный диагноз выставлен на основании:

• - жалоб и анамнеза заболевания (острое начало с гипертермией, тошнотой, частым жидким обильным стулом желтоватого цвета, резкими болями в животе в эпигастральной и параумбиликальной областях);
• - эпидемиологического анамнеза (за 2 часа до появления первых признаков заболевания пациент употребил в пищу сок с предположительно истекшим сроком хранения);
• - клинической картины и данных объективного осмотра:
  • 1) синдром поражения желудочно-кишечного тракта (энтеритический синдром: резкая болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, болезненность при пальпации этих областей, урчание, жидкий стул без патологических примесей до 12-ти раз в первые 6 часов болезни);
  • 2) синдром дегидратации (частый жидкий стул, сухой, обложенный белым налетом язык, бледные кожные покровы, несколько пониженный тургор кожи, чувство жажды и сухость во рту);
  • 3) синдром интоксикации (гипертермия - 37,4єС, слабость, озноб, головная боль).

В Вашей, уважаемые студенты, студенческой истории описываются жалобы, которые предъявляет больной в первый день курации так как Ваша история болезни начинается именно с этого дня.

Примеры:

1) ребенку 10 месяцев:

"Жалобы. Мама предъявляет жалобы на наличие у ребенка кашля - частого, каждые 10-15 минут, в течение ночного и дневного времени, продолжительного, глубокого, с затрудненным выделением мокроты. Одновременно у ребенка имеются обильные бесцветные жидкие выделения из носа. Ребенок беспокойный, часто капризничает. Субфебрильная температура - 37,2-37,5. Аппетит снижен. Малыш пьет неохотно. На протяжении последних суток ребенок не оправлялся, частота мочевыделений несколько уменьшилась (точное количество мама указать не может)".

2) мальчику 14 лет:

"Жалобы. Больной предъявляет жалобы на боли в области сердца - в дневное время, ноющего характера, усиливающиеся при физической и нервно-психической нагрузке. Принимаемый лекарственный препарат (настойка валерианы) положительного эффекта не оказывает. Одновременно мальчика часто беспокоит головная боль, исчезающая после приема анальгина. Со стороны других систем жалоб нет".

3. Анамнез заболевания .

Анамнез (от греч. - воспоминание) заболевания -Аnamnesis morbi - это следующий раздел истории болезни. В истории болезни медицинского учреждения - это динамика заболевания от его начала до поступления больного в стационар.

Внимание!

В студенческой истории болезни в этом разделе описываются

Патологические проявления и другие моменты за указанный выше период и за время пребывания ребенка в больнице со дня госпитализации до первого дня курации (так как это и будет полная продолжительность заболевания курируемого Вами больного).

Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для своевременной и правильной постановки диагноза.

Важным является при этом контакт с ребенком, его родителями.

При сборе анамнеза заболевания в студенческой истории болезни устанавливаются следующие данные:

Первый день заболевания (желательно указать дату или приблизительное время);

Первые патологические признаки;

Изменение этих признаков в домашних условиях, возможное появление новых симптомов, осложнений и проведенное лечение (часто необходимо установить дозы и продолжительность прием лекарственных средств);

Проведенное обследование и его результаты:

Дата госпитализации, ее причины;

В какое отделение и в какую больницу госпитализирован ребенок:

Динамика заболевания в стационаре на фоне проведенной терапии.

В конце этого раздела студент должен сделать заключение о

неправильной тактике родителей относительно патологии ребенка и т.п.

Пример:

Ребенку 10 месяцев, дата курации - 18.01.2000 (этот пример является продолжением 1 примера жалоб):

поверхностный кашель, нечастый, в дневное время, незначительные слизистые выделения из носа.

13 января повысилась температура до 38,4-39,0°С, сухой кашель стал глубоким, продолжительным, частым, снизился аппетит. 15.01 малыш от пищи отказался. В домашних условиях с 13 января до дня поступления в стационар ребенок ежедневно принимал пенициллин по 250 ОООЕДх 4р/день в/м, микстуру от кашля (лазолван), жаропонижающее средство (парацетамол).

Впервые вызванный участковый врач 15.01 настаивал на госпитализации ребенка. Однако родители от этого категорически отказались. По назначению педиатра 16.01 был сделан общий анализ крови (результат обследования прилагается).

В ночь с 16.01 на 17.01 температура повысилась до 40,1, ребенок стал резко беспокойным. Скорой помощью доставлен в грудное отделение городской больницы. 17.01 при поступлении в стационар у ребенка был кратковременный судорожный синдром.

В дальнейшем в больнице на фоне проводимой терапии улучшение состояния отмечается в снижении температуры до субфебрильной, приеме небольшого количества пищи.

Заключение:

Собранные данные указывают на поражение органов дыхания;

Одновременно имеются признаки нарушения нервной системы (судорожный синдром);

Неверной тактикой родителей было самовольное лечение больного в домашних условиях, а также отказ от госпитализации по первому назначению участкового педиатра".

P.S. Поскольку в анамнезе заболевания указаны длительность и дозаприменяемого пенициллина, становится ясным, что этот препарат оказался неэффективным (состояние ухудшилось). И при лечении данного больного необходимо назначить другой антибиотик.

Если бы пациент принимал аналогичный препарат только один день, то говорить о его нецелесообразности и отсутствии положительного эффекта было бы рано. И можно продолжить его применение.

Такие размышления указывают на необходимость указания в анамнезе заболевания вида, дозы и продолжительности приема лекарственных средств в домашних условиях.

Анамнез жизни.

Анамнез жизни - Аnamnesis vitae - это основные факты жизни ребенка до заболевания.

Каждый вид анамнеза может быть отягощенным и неотягощенным:

Отягощенным анамнез считается в том случае, если при опросе ребенка и его родителей установлены факторы, послужившие причиной данного заболевания или способствовавшие его возникновению, указывающие на заболевания родственников, на другие возможные патологические состояния у больного, питание и условия жизни ребенка и т.д. Сбор данных и их трактовка зависят от вида анамнеза;

Неотягощенным анамнез считается в том случае, если при опросе не выявлено никаких патологических отклонений и все данные питания, условий жизни и т.д. соответствуют нормативным показателям.

а) Акушерский анамнез (выясняется у детей до 3 лет):

От каких по счету беременности и родов ребенок;

Течение предыдущих беременностей и родов (чем закончились);

Токсикозы I и II половины настоящей беременности (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия);

Заболевания матери во время данной беременности, проведенное лечение;

Питание матери;

Профессиональные вредности;

Угроза выкидыша, меры его профилактики;

Другие особенности течения беременности;

Роды: в срок (сколько недель), недоношенная или переношенная беременность

Неонатальный период (с рождения до 28 дней жизни):

Масса, длина тела, окружность головы и грудной клетки ребенка при рождении;

Закричал сразу, после оживления, степень асфиксии (по шкале Апгар) ;

Когда ребенок был приложен к груди;

На какой день отпал остаток пуповины, когда зажила пупочная ранка;

На какой день выписан домой из родильного дома, с какой массой;

Перенесенные заболевания в этом периоде (интенсивность и длительность желтухи, лечебные мероприятия, родовая травма, заболевания кожи и пупка).

б) Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

Динамика нарастания массы и длины тела по месяцам;

Поэтапное развитие критериев НПР:

когда начал держать голову________

сидеть____________

ползать___________

стоять____________

ходить____________

первые слоги________

слова_____________

Первые зубы, порядок прорезывания;

Половое развитие, сроки появления вторичных половых признаков;

В каком возрасте ребенок стал посещать детский сад, ходить в школу;

Успеваемость в школе;

Заключение о физическом и нервно-психическом развитии.

в) Вскармливание ребенка (для детей до 1 года):

Естественное, искусственное, смешанное, причина последних видов;

Когда отнят от груди, причина;

Когда введен прикорм (каша, овощное пюре, кефир), блюда коррекции (фруктовое пюре, сок, мясное пюре, яичный желток, творог);

Режим кормления, объем, состав пищи, прием соков (меню ребенка за один день);

В истории болезни необходимо представить больничный лист питания; затем сделать расчет и, при нерациональном

вскармливании ребенка, провести коррекцию, представить рекомендуемое вами меню с расчетом вскармливания.

Дают ли витамин Д (в какой дозе);

г) Профилактические прививки (когда и какие сделаны, как протекал поствакцинальный период).

д) Перенесенные заболевания:

Когда и какие, как протекали, осложнения;

Проведенное лечение.

Переливание крови, хирургические вмешательства.

Внимание!

При описании данного раздела учитывается тяжесть, продолжительность предыдущих заболеваний и в каком возрасте они были .

Например:

а) ребенку год, болеет пневмонией

третий раз - в таком случае необходимо точно описать, когда ребенок болел, вид пневмонии, какие препараты, особенно антибиотики, он принимал, курс лечения, продолжительность заболевания; при наличии рентгенологических снимков приложить их

к истории болезни и т.д.;

е) Аллергологический анамнез.

При сборе аллергологического анамнеза выясняются следующие моменты:

Наличие у ребенка до госпитализации заболеваний аллергической этиологии (атопический дерматит, бронхиальная астма и т.п.), их клинические признаки, частота и время возникновения, применяемые при этом лекарственные препараты и эффективность лечения;

Какими аллергенами вызвано заболевание, особенно если ими являются антибиотики, вакцины или другие лекарственные средства, так как выяснение этого вопроса способствует профилактике аллергических реакций при назначении препаратов больному;

В поисках аллергена необходимо установить, в каких условиях возникают аллергические проявления (в домашней обстановке, в лесу и т.п.), имеются ли в квартире животные, связь со временем года.

Результаты опроса на предмет аллергологического анамнеза подробно описываются в истории болезни. Можно начать со слов:

«Аллергологический анамнез отягощен»:, а после двоеточия указать признаки отягощенности: "больной в течение 3 лет страдает бронхиальной астмой, обострение отмечается в летнее время, аллергеном являются цветы дерева липы".

В случае отрицательных ответов вывод такой:

«Аллергологический анамнез не отягощен»

ж) Наследственный и семейный анамнезы.

При сборе наследственного и семейного анамнезов устанавливаются следующие вопросы:

1. состояние здоровья родителей и близких родственников, что имеет особое значение при заболеваниях, передаваемых по наследству (гемофилия);

2. немаловажно выяснить наличие патологии у родителей, склонность к которым тоже может передаваться детям (например, язвенная болезнь, ревматическая лихорадка, аллергические заболевания и др.);

3. возраст родителей, разность в возрасте матери и отца;

4. сколько детей в семье, их возраст и состояние здоровья.

Правила записи результатов опроса аналогичны описанным выше

правилам аллергологического анамнеза (отягощенный с описанием признаков или неотягощенный).

з). Материально-бытовые условия (могут быть: удовлетворительные или неудовлетворительные).

Уточнить где работают родители, их профессия, вредные привычки;

Условия в квартире: сколько комнат, сухая, светлая, теплая, проветривание;

Число проживающих в квартире;

Имеет ли ребенок отдельную кровать, одежду по сезону, игрушки;

Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез - это один из пунктов

противоэпидемического режима.

При его сборе выясняются следующие вопросы:

Контакт ребенка с инфекционными больными;

Нарушения стула у ребенка и членов семьи;

Выезд больного за пределы места жительства;

Необходимо выяснить указанные вопросы за последние 3 недели, так как это срок инкубационного периода (время от заражения человека до проявления первых патологических признаков) большинства инфекционных заболеваний. В истории болезни обязательно записываются все ответы больного независимо от того, положительными они были или отрицательными с указанием времени. В конце эпидемиологического анамнеза студент должен сделать заключение.

Примеры:

1)."Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель (или 21 дня)

у ребенка и членов семьи нарушений стула не было, за пределы города больной невыезжал. Старший брат мальчика заболел коклюшем, и за 5 дней до поступления данного больного он был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы.

Заключение: эпидемиологический анамнез больного отягощен контактом с больным коклюшем".

P.S. На основании такого эпиданамнеза мысленно делается следующий вывод: данный больной должен быть под наблюдением и положен в отдельную изолированную палату на 14 дней. После истечения этого срока и отсутствия коклюша его можно будет перевести в общую палату.

2). "Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель ребенок находился в месте жительства, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и родителей не было.

Заключение: эпидемиологический анамнез не отягощен".

В заключении по анамнезу жизни и эпидемиологическому анамнезу в студенческой истории болезни указывается:

Преморбидный фон больного.

Преморбидный фон - это состояние здоровья и условия жизни ребенка до заболевания. Он может быть отягощенным и неотягошенным.

Преморбидный фон считается отягощенным, если у больного неудовлетворительные условия жизни или, у него имеются другие заболевания, а также отягощенные обстоятельства. Все это могло способствовать возникновению, возможно, было причиной, а теперь отягощает течение основного патологического процесса.

Главными признаками отягощенного преморбидного фона являются:

Патология беременности и родов, резус- и АВО-конфликты,

многоплодие;

Врожденные пороки;

Искусственное и смешанное вскармливание;

Заболевания раннего возраста - гипотрофия, рахит, диатез;

Частое заболевание многих детей в настоящее время - анемия;

Нарушения физического, задержка нервно-психического развития;

Частые и длительные заболевания ребенка воспалительного характера (бронхит, пневмония, энтероколит и др.);

Отягощенные аллергологический, наследственный, семейный и эпидемиологический анамнезы;

Неудовлетворительные материально-бытовые условия,

алкоголизм

и курение родителей.

Вспомните: уже в родильном доме, затем в детской поликлинике дети с признаками отягощенного преморбидного фона включаются в "группу риска"

Например (ребенок 6 месяцев):

"Преморбидный фон больного отягощен:

Во время беременности мама перенесла тяжелую форму вирусного гепатита;

Ребенок родился недоношенным - 35 недель;

Выражены признаки задержки нервно-психического развития;

Отец болеет бронхиальной астмой;

Материально-бытовые условия неудовлетворительные - в 1-комнатной квартире проживает 4 человека;

За неделю до госпитализации ребенок выезжал в город (название), где отмечается вспышка дифтерии".

При отсутствии указанных признаков преморбидный фон считается не отягощенным.

Запись в истории болезни: "Преморбидный фон не отягощен".

6. Объективное исследование (Status praesens objectivus):

А. Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) - указанный раздел истории болезни всегда начинается с этих слов.

Общее состояние ребенка считается удовлетворительным, если

жалобы отсутствуют, а при объективном, лабораторном и других видах обследования не выявлено никаких нарушений внутренних органов. Это состояние здорового ребенка.

При состоянии средней степени тяжести имеются значительные жалобы, обследование указывает на компенсированные нарушения функционирования разных систем организма. Ребенок при этом в сознании, адекватно вступает в контакт, положение в постели активное.

Уважаемые студенты! Не путайте, пожалуйста, смысл слов "общее состояние" и "самочувствие". При состоянии средней степени тяжести самочувствие может быть удовлетворительным. Тем не менее это не означает, что при удовлетворительном самочувствии больного и, например, наличии кашля, повышении температуры, и т.д. можно начать раздел "Status praesens objectivus" словами "Общее состояние удовлетворительное" - это, к сожалению, частая ошибка студентов и иногда - врачей.

Общее состояние больного считается тяжелым при большом количестве жалоб, ограничении подвижности, заторможенности или бессознательности, выявленной декомпенсации физиологических систем организма.

Состояние больного считается крайне тяжелым, если все признаки заболевания усугубляются и появляются симптомы, угрожающие жизни ребенка.

После этого описываются:

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение в кровати (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, затемненное, ступор, сопор, кома);

Настроение (спокойное, подавленное, приподнятое);

Аппетит.

Пример:

Общее состояние удовлетворительное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное. Сознание ясное. Настроение хорошее. В контакт вступает легко. На вопросы отвечает правильно.

Сон, аппетит не нарушены.

У новорожденных оцениваются основные показатели функционирования ЦНС:

Общее состояние ребенка;

Поза - физиологическая, распластанная, поза "лягушки", опистотонус;

Реакция на осмотр- живая, возбужденная, вялая, отсутствует;

Крик- громкий, слабый, монотонный, пронзительный, стонущий, вызвать не удается;

Двигательная активность - движения активные, вялые, отсутствуют;

Мышечный тонус в руках (реакция на тракцию) и ногах по позе ребенка - физиологический, гипотония, гипертония, ассиметрия мышечного тонуса;

Тремор подбородка, рук - нет, при крике;

Кривошея - есть, нет;

Врожденные безусловные рефлексы

(сосательный, поисковый, хоботковый, отталкивания, автоматической ходьбы, подошвенное сгибание пальцев - живые, усиленны, вялые, отсутствуют, асимметрия рефлексов;

Рефлекс опоры - на всю стопу, пальчики, боковую поверхность, скрещивает ноги, нет;

Интенсивность сосания;

Срыгивание - нет, редкое, частое.

Пример:

Общее состояние удовлетворительное. Поза физиологическая. Крик громкий, эмоциональный. Реакция на осмотр живая. Движения активные. Мышечный тонус в руках и ногах физиологический, симметричный. Кисти рук сжаты в кулак. Грудь сосет активно, не срыгивает. Врожденные рефлексы живые, симметричные. При проведении рефлекса опоры ребенок встает на всю стопу.

Б. Антропометрические показатели:

Оценка физического развития по центильным таблицам с заключением.

Пример:

Возраст 5 лет (пол муж.).

1.Масса фактическая (Мф)=20кг

Коридор 4 - средние показатели;

2.Длина тела фактическая=111см - коридор 4-средние показатели;

3.Окружность головы фактическая =52см - коридор 4-средние показатели;

4.Окружность грудной клетки фактическая=54см - коридор 4 -средние показатели;

Заключение: Физическое развитие гармоничное, при средних показателях.

Внимание!

Все ниже рассмотренные системы описываются по следующим 4 признакам и только в такой последовательности:

- осмотр;

- пальпация;

- перкуссия;

- аускультация.

В. Кожа:

1.Цвет и его нарушения: - бледно-розовая (норма);

Бледность, истеричность, гиперемия, цианоз(носогубного треугольника, периоральный, акроцианоз, периорбитальный), мраморность;

2.Эластичность: -в норме;

Снижена.

3.Влажность:- умеренно влажная;

Повышенная влажность;

Кожа сухая.

4. Сыпь (пятно, петехии, экхимозы, папула, волдырь, пузырек, пустула, корки, эрозии, ссадины (экскориация), трещины, язва, рубцы, пигментация, лихенификация).

При описании элементов сыпи после первичного осмотра необходимо указать:

Место их локализации (все части тела: сгибательная или разгибательная поверхность конечностей и т.д.)

Цвет (белый, розовый, красный, коричневый и т.п.);

Размер (мм, см);

Форму (при сыпи значительных размеров: овальной, звездчатой, округлой и Т.Д.);

Наличие или отсутствие четкого края:

Количество (единичные элементы, обильная и необильная сыпь)

Фон на котором возникла сыпь (гиперемированном или негиперемированном)

Наличие зуда.

5. Дермографизм (белый, розовый, красный).

6. Волосы.

8. Пупочная ранка (описывается до 1.5 мес.): - сухая или подмокает

Под геморрагической корочкой

Эпителизировалась или нет

Пупочные вены пальпируются или нет

Пример :

1. Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная), волосы и ногти не изменены, дермографизм розовый - норма.

Кожа бледная, с иктеричным оттенком (желтушная), сухая, эластичная, на левом плече - множественная геморрагическая сыпь в виде петехий на ограниченном участке, на негиперемированном

2. Пупочная ранка сухая, эпителизировалась.

Пупочная ранка подмокает, отмечается гиперемия только внутри

пупочной ранки, серозное отделяемое, пупочные вены не пальпируются.

Г. Слизистые оболочки (видимые слизистые полости рта) цвет,

кровоизлияния, налеты.

Д. Глаза, склеры , отделяемое из глаз есть или нет, склеры иктеричные, инъецированные (гиперемированные), чистые.

Пример :

Видимые слизистые оболочки полости рта чистые (налета нет), светло-розовые, на склерах отмечается краевая иктеричность, отделяемого из глаз нет.

Е. Подкожный жировой слой :

Степень развития

Равномерность распределения,

Толщина (складка около пупка)

Уплотнения

Отеки (их локализация и распространенность),

Тургор тканей (упругий, снижен).

Пример:

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, толщина около пупка 1 см, тургор тканей упругий).

Д. Мышечная система :

Мышцы развиты (слабо, удовлетворительно (соответствие возрасту), пороки развития мышц (атрофия, гипертрофия, гипотония, гипертония, параличи и парезы).

СИЛА мышц

ТОНУС мышц (у грудных детей реакция на тракцию)

У новорожденных поза

Пример :

1. Мышцы развиты удовлетворительно, мышечный тонус достаточный, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая - норма.

2. Общая мышечная слабость (миастения), боли в мышцах (миалгии), при пальпации очаговые уплотнения, атрофии в мышцах нет, пассивные движения выполняются в полном объеме, ограничение активных движений за счет мышечной слабости.

Е. Костная система :

Форма черепа (округлый, башенный, квадратный, с уплощенным затылком, наличие лобных, затылочных, теменных бугров, краниотабеса и др.),

Размеры большого родничка (диаметр = 2,0*2,5 см)

Податливость краев большого родничка

Выбухает или нет большой родничок

Черепные швы- закрыты или открыты

Зубы (количество 2/5 зубов у грудных детей и раннего возраста, кариес)

Форма ГРУДНОЙ клетки (цилиндрическая, бочкообразная, килевидная, воронкообразная)

Рахитические "четки", Гаррисонова борозда, "браслетки", "нити жемчуга",

Искривления конечностей:

Плоскостопие;

Варусное (О-образное)

Вальгусное (Х- образное)

Суставы (форма, подвижность (активные и пассивные движения в суставах), болезненность, при пухлость и гиперемия суставов, повышение местной температуры) - осматривать все суставы;

Осмотр тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей:

А) обратить внимание нет ли асимметрии кожных складок на бедрах, ягодицах, укорочения одной из конечностей;

Б) развести ноги на 90, нет ли болезненности при разведение, симптома щелчка.

Позвоночник (обратить внимание на симметричность расположения плеч, нижних углов лопаток, треугольников талии - нарушение осанки, кифоз, лордоз, сколиоз)

Внимание! При описании этого и ряда других вопросов данного раздела истории болезни необходимо учитывать необходимость о писания некоторых симптомов в зависимости от возраста ребенка.

Например :

такие признаки рахита, как рахитические "четки", "нити жемчуга" и прочие, указываются только у детей 1-2 года жизни, так как диагноз рахита ставится именно в этом возрасте. У больного старшего возраста нет необходимости перечислять их отсутствие.

Пример:

А. Голова квадратной формы за счет увеличения теменных и лобных бугров, уплощение затылка, размеры большого родничка (диаметр = 1,0*0,5 см), края податливы, большой родничок вровень с костями, наличие "четок", "браслеток" на запястье, гаррисоновой борозды, вальгусная деформация ног, воронкообразная грудная клетка, суставы не изменены, позвоночник не деформирован. (возраст 2 года. Последствия рахита.

Б. Отмечается симметричное поражение коленных суставов в виде дефигурации (обратимые изменения), суставы шаровидной формы, болезненны, умеренно гиперемированны, отмечается повышение местной температуры, активные и пассивные движения не в полном объеме.

Ж) Лимфатическая система - (затылочные, задне- и переднешейные (соответственно сзади и спереди m.sterno-cleido-mastoideus сверху вниз, околоушны е глубокие и поверхностные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные

подмышечные, торакальные (вспомните, они расположены внутрь от передней подмышечной линии под нижним краем m. pectoralis major), локтевые, паховые, подколенные).

Если лимфатические узлы пальпируются, необходимо указать место их расположения и описать критерии оценки:

Таблица 8

Величина: -в норме 0,5 см

1. степени-просяное зерно

2. степени-чечевица

3. степени-горошина

4. степени-боб

5. степени-орех

6. степени-голубиное яйцо.

Количество: -единичные (до 3-х)

Множественные (более 3-х)

Пример :

1. "Лимфатические узлы не пальпируются".

2. "Лимфатические узлы: пальпируются по 7-8 задне- и переднешейных лимфатических узлов, размером до 1 см, при пальпации плотные, несколько болезненные, малоподвижные, имеется участок спаянных узлов (3-4 заднешейных), температура кожи в месте узлов не изменена, увеличение определяется

визуально выпячиванием кожных покровов".

3. "Пальпаторно определяется по 2-3 лимфатических узла в подчелюстной и подмышечной областях, узлы эластичные, безболезненные, размером 3-4 мм, подвижные, не спаянные, кожа над ними не изменена".

З). Система органов дыхания :

Носовое дыхание: - (свободное, затрудненное, отсутствует)

Выделения из носа: - слизистые, серозные, гнойные.

Обильные, скудные.

Грудная клетка - форма, симметричность участия в акте дыхания.

Кашель при осмотре:

Характер (сухой, влажный, лающий)

Поверхностный, глубокий.

Продолжительность (покашливание, приступообразный, редкий)

В какое время суток ребенок чаще кашляет

Наличие и локализация боли при кашле

Бывает ли рвота при кашле

Выделяется ли мокрота, если да, то какая:

Серозная, слизистая, серозно-гнойная

Количество

Одышка возникает: -в покое

При физической нагрузке

характер: - инспираторная (затруднен вдох)

Экспираторная (затруднен выдох)

Смешанная

Наличие дистанционных хрипов (оральная крепитация)

Наличие цианоза: - локализация,

возникает: - в покое

При физической нагрузке

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение яремной ямки, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, эпигастрия, участие в акте дыхания мышц брюшного пресса, раздувание крыльев носа)

Дыхание ритмичное или аритмичное (до 3-х мес. апноэ)

Тип дыхания: грудной, брюшной и смешанный;

Частота дыханий в одну минуту (норма, брадипноэ, тахипноэ);

новорожденный 40-60,

до 1 года 30-35,

старше12 лет 20-16.

Внимание! Физиологические колебания в сторону уменьшения и увеличения - 10% .

- перкуссия сравнительная: -ясный легочный звук (норма),

Коробочный звук (обструктивный бронхит, бронхиальная астма),

Притупление перкуторного звука (пневмония)

Тупость (большая инфильтрация при пневмонии)

C указанием локализации;-

Аускультация: - дыхание пуэрильное (в норме с 6 мес. до 5-7 лет- вдох почти равен выдоху = 2: 1),

Везикулярное (после 5-7 лет, выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха = 3: 1)

Бронхиальное (выдох сильнее вдоха, пневмония)

Жесткое (выслушивается весь вдох и выдох = 1:1, бронхиты, пневмонии)

Ослабленное (в норме до 6 мес., пневмония)

Хрипы сухие, гудящие, жужжащие, свистящие, влажные мелко-, средне- и крупнопузырчатые; крепитация; шум трения плевры с указанием локализации, количества);

Пример:

Носовое дыхание свободное, выделений нет. Голос чистый, громкий.

Кашля нет. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный, тип смешанный. ЧД = 20 в мин.(норма=23 в мин). При проведении сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными отделами легких. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. (8 лет)

И) Система органов кровообращения:

Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен - есть или нет

Сердечный горб, пульсация в области эпигастрия - есть или нет

Верхушечный толчок, его локализация, сила, распространенность:

Место расположения верхушечного толчка по горизонтальной линии- в норме до 1,5 лет он находится в 4-м, а затем в 5-м межреберном промежутке;

Площадь верхушечного толчка - в норме не более 1x1 см, у старших детей может быть 2x2 см.

Умеренной силы, умеренной высоты верхушечный толчок

Место расположения по вертикальной линии:

До 2 лет - на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

От 2 до 7 лет - на 1 см кнаружи от нее;

От 7 до 12 лет - по этой линии;

У детей старше 12 лет - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Плошадь верхушечного толчка - в норме не более 1x1 см, у старших детей может быть 2x2 см.

- "кошачье мурлыканье - есть или нет

Цианоз его локализация, время появления.

Пульс на лучевой артерии, его характеристика - частота в минуту, синхронность, наполнение, напряжение и ритм (норма)

С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается:

Новорожденный 120-140 (до 160)

грудной период 120

Перкуссия (границы относительной сердечной тупости)

Границы относительной сердечной тупости сердца:

Аускультация (тоны сердца, их ясность, чистота, наличие акцентов,

расщепление тонов, ритм;

характеристика систолического и диастолического шумов - тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, иррадиация, продолжительность, проводимость, зависимость от изменения положения и нагрузки; шум трения перикарда);

Артериальное давление

Симптом "барабанных палочек", " часовых стекол".

Пример:

При осмотре отеков, цианоза, одышки нет. Пульс на лучевых артериях определяется одинаково с обеих сторон, ритмичный, частота 78 в мин., умеренного напряжения и наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. на правой руке.

Область сердца не изменена, патологической пульсации нет. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, локализованный, умеренной высоты и силы.

Границы сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.

К) Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости:

Слизистая оболочка (влажная, сухая, чистая, цвет);

Зев (окраска, налеты, задняя стенка глотки, миндалины увеличены или нет) ;

Язык (чистый, влажный, окраска, налеты, фолликулы, трещин ы, состояние сосочков);

Зубы (молочные, постоянные, формула зубов, санированы, кариозные, здоровые);

Осмотр живота:

Форма и величина живота, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых

мышц живота, состояние пупка и участие передней брюшной стенки

в акте дыхания;

Перкуссия живота (асцит, симптом баллотирования),

Определение размеров печени по Курлову (после 5 лет);

В норме они равны:

I I - 7 - 9 с м

I I I - 6 - 8 с м

Пальпация живота (напряжение, болезненность, гиперестезия, уплотнения, их наличие и локализация);

Пальпация печени (до 5-7лет печень выступает из-под края реберной дуги на 1-2 см)

Состояние ануса (трещины, зияние, выпадение прямой кишки)

Испражнения (цвет, запах, консистенция и патологические примеси).

Пример:

Аппетит хороший. Глотание свободное, безболезненное. Губы естественного цвета, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски, без пато

Возникновение инфекционных болезней связано с реализацией цепочки «источ-
ник возбудителя инфекции > > восприимчивый организм».
При этом контакт с теми или иными источниками возбудителя инфекции и воз-
можность реализации различных механизмов передачи обусловлены социаль-
ными составляющими жизни больного. Эпидемиологический анамнез позволяет
примерно оценить спектр возбудителей инфекционных болезней, с которыми мог
повстречаться больной, а также оценить круг контактных лиц, что имеет большое
значение в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Правильно собранный эпидемиологический анамнез во многих случаях позволяет
определить основные направления диагностического поиска.
В результате сбора данных эпидемиологического анамнеза врач должен соста-
вить для себя «социальный портрет» больного. Для этого необходимо выяснить:
G в каком населённом пункте больной проживает в данный момент, как давно,
откуда приехал, каким видом транспорта;
G характеристику места проживания больного (квартира или частный дом,
общежитие, казарма), наличие централизованного водоснабжения и канали-
зации;

G кто проживает с больным, не было ли в доме гостей, в том числе из других
регионов; глава 4
G характер питания больного: где питается (дома, на работе, в местах обще-
ственного питания), не было ли в последнее время праздничного застолья, не
употреблял ли больной пищевые продукты, привезённые частным порядком
из других регионов, и т.п.;
G было ли приобретение пищевых продуктов вне мест организованной торгов-
ли, употребление термически не обработанных молочных продуктов, мяса,
рыбы, плохо промытых или не мытых овощей, фруктов и т.п.;
G имело ли место питьё воды из открытых и непроверенных водоисточников;
G пребывание в организованном коллективе;
G профессию больного, род деятельности, возможные профессиональные кон-
такты с большим количеством людей, детьми, коллегами из других регионов
и государств;
G возможные контакты с больными инфекционными заболеваниями; случаи
заболевания родственников, знакомых, коллег; известные больному сведения
о случаях инфекционных болезней на работе, по месту жительства, в других
местах возможного пребывания; отсутствие сведений о контактах с больными
инфекционными заболеваниями ни в коем случае не исключает наличия у
больного инфекционной патологии;
G выезды в другие страны, регионы, за пределы населённого пункта. Для город-
ских жителей - наличие загородного дома, характер водоснабжения и кана-
лизации;
G контакт с животными и птицами;
G увлечения больного (охота, рыбалка, туризм и др.);
G сексуальные контакты больного - количество половых партнёров, имела ли
место смена партнёра, применение барьерных методов контрацепции, случаи
инфекционных заболеваний у половых партнёров;
G обращение за медицинской помощью: любые парентеральные манипуляции,
производимые в течение последних 6 мес; оперативные вмешательства, гемо-
трансфузии, произведённые в течение жизни;
G парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное употребление
наркотических и психостимулирующих веществ, татуировки, пирсинг, косме-
тологические процедуры;
G особенности социального статуса больного (беженцы, лица без определённо-
го места жительства);
G пребывание в районах стихийных бедствий.
Сбор эпидемиологического анамнеза следует проводить с учётом краевой
инфекционной патологии.
Спектр вопросов, которые необходимо задать больному, достаточно широк.
Приведённые выше вопросы достаточно примерны и должны быть расширены в
зависимости от конкретной ситуации. При подозрении на определённое инфекци-
онное заболевание сбор анамнеза проводится более целенаправленно, но это не
должно сужать круг вопросов, касающихся других эпидемиологических аспектов
жизни больного, так как первичные представления о диагнозе могут оказать-
ся ошибочными и недостаточный сбор данных эпидемиологического анамнеза
может привести к последующим затруднениям в диагностике. Необходимо учи-
тывать, что иногда больные в силу разных причин умышленно скрывают от врача
какие-либо данные эпидемиологического анамнеза. При первичном опросе паци-
ент может также забыть некоторые сведения, поэтому при возможности в после-
дующем необходимые данные следует уточнять.