इस्केमिक स्ट्रोक का इलाज किया जाता है? कंप्यूटेड टोमोग्राफी और एमआरआई। स्ट्रोक की रोकथाम

इस्केमिक स्ट्रोक   - फोकल सेरेब्रल रोधगलन, 1 घंटे से अधिक समय तक चलने वाले न्यूरोलॉजिकल विकारों द्वारा प्रकट होता है इस्केमिक स्ट्रोक के सबसे सामान्य कारण छोटे, गहरे कॉर्टिकल धमनियों के गैर-थ्रोम्बोटिक रोड़ा हैं; हृदय या धमनी मूल के अवतार के साथ मस्तिष्क की धमनी की रुकावट; हेमोडायनामिक विकारों के साथ धमनी घनास्त्रता, मस्तिष्क रक्त प्रवाह में कमी के लिए अग्रणी। निदान नैदानिक \u200b\u200bडेटा के आधार पर किया जाता है और इसके साथ घाव की सीमा को निर्दिष्ट करके पुष्टि की जाती है। कुछ मामलों में, तीव्र अवधि में, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्रभावी है। बार-बार होने वाले स्ट्रोक के जोखिम को कम करने के उपायों में कैरोटिड एंडेर्टेक्टॉमी, थक्कारोधी और एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी शामिल हैं।

इस्केमिक ब्रेन स्ट्रोक के कारण

इस्केमिया आमतौर पर घनास्त्रता या एम्बोलिज्म के कारण होता है। एक अल्सरेटिव एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका रक्त के थक्के के गठन के लिए एक केंद्र है। एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का निर्माण किसी भी बड़ी सेरेब्रल धमनियों में संभव है, लेकिन अशांत रक्त प्रवाह के स्थानों में अधिक विशेषता है, विशेष रूप से कैरोटिड धमनी के द्विभाजन के क्षेत्र में और आंतरिक मन्या धमनी की शाखाओं में। सबसे अधिक बार, रक्त के थक्के मध्य सेरेब्रल धमनी और इसकी शाखाओं के मुख्य ट्रंक में और साथ ही मस्तिष्क के आधार की बड़ी धमनियों, गहरी छिद्रित धमनियों और छोटी कॉर्टिकल शाखाओं में बनते हैं। आंतरिक कैरोटिड धमनी के बेसिलर धमनी और सुप्राक्लिनॉइड अनुभाग अक्सर प्रभावित होते हैं, अर्थात। काव्यात्मक साइनस और सुप्राक्लिनॉयड प्रक्रिया के बीच इसका खंड।

घनास्त्रता के अधिक दुर्लभ कारण तीव्र या पुरानी मैनिंजाइटिस, विभिन्न एटियलजि के वास्कुलिटिस के कारण सेरेब्रल धमनियों की माध्यमिक सूजन हो सकती है; उपदंश; सेरेब्रल धमनियों या महाधमनी की दीवार का स्तरीकरण; हाइपरकोएग्यूलेशन या रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि के साथ रोग; Moyamoyoya रोग, Binswanger रोग जैसे दुर्लभ रोग; सहानुभूति दवाओं का उपयोग। मौखिक गर्भ निरोधकों की शुरुआती पीढ़ियां भी मस्तिष्क संबंधी घनास्त्रता के बढ़ते जोखिम से जुड़ी थीं।

रक्तप्रवाह में पलायन करने वाला एक एम्बोलस मस्तिष्क के धमनी वृक्ष में अस्थायी रूप से या स्थायी रूप से किसी भी बर्तन को रोक सकता है। सेरेब्रल एम्बोली का सबसे आम स्रोत रक्त के थक्के होते हैं जो आलिंद फिब्रिलेशन के दौरान दिल में बनते हैं तीव्र दिल का दौरा  मायोकार्डियम या ओपन हार्ट सर्जरी; आमवाती हृदय रोग में वाल्व की क्षति के कारण; एम्बोली का स्रोत बैक्टीरियल या मेन्टेरिक एंडोकार्टिटिस के साथ या वाल्व रिप्लेसमेंट सर्जरी के बाद वाल्व फ्लैप पर वनस्पति हो सकता है। एक्स्ट्राक्रानियल वाहिकाओं के एथेरोमा - महाधमनी चाप और गर्दन के जहाजों - अक्सर एम्बोली के स्रोत होते हैं। गौरतलब है कि अक्सर, एम्बोलिज्म वसायुक्त, गैस या शिरापरक रक्त का थक्का होता है जो दिल के दाएं आधे हिस्से से खुली अंडाकार खिड़की से गुजरता है। Emboli अनायास या दिल और रक्त वाहिकाओं पर आक्रामक प्रक्रियाओं के बाद आते हैं।

लैकुनर इनफैक्ट्स के बाद इस्किमिक क्षति के छोटे foci छोटे छिद्रित धमनियों में रुकावट के कारण होते हैं, जो गहरी कोर्टिकल संरचनाओं को प्रदान करते हैं। यह माना जाता है कि इन जहाजों के रुकावट का कारण लिपोग्लिनोसिस है, और एथेरोमैटोसिस नहीं, छिद्रित धमनियों के रुकावट में एम्बोली की भूमिका अत्यधिक विवादास्पद है। अधीर नियंत्रित मधुमेह मेलेटस और उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि पर वृद्ध लोगों में लैकुनर इन्फार्क्ट होने की संभावना अधिक होती है।

कम आमतौर पर, संवहनी ऐंठन या शिरापरक रोधगलन के कारण इस्केमिक स्ट्रोक होता है।

मस्तिष्क के इस्केमिक स्ट्रोक के कारण

एक सेरेब्रल धमनी में अपर्याप्त रक्त प्रवाह को अक्सर संपार्श्विक प्रणाली के प्रभावी कामकाज द्वारा मुआवजा दिया जा सकता है, विशेष रूप से सेरिब्रम के धमनी सर्कल में एनास्टोमोसेस के माध्यम से कैरोटिड और कशेरुका धमनियों के बीच और कुछ हद तक, सेरेब्रल गोलार्ध की बड़ी धमनियों के बीच। हालांकि, सेरेब्रम के धमनी सर्कल और शारीरिक जहाजों के व्यास, एथेरोस्क्लेरोसिस और धमनियों के अन्य अधिग्रहित घावों में शारीरिक भिन्नताएं संपार्श्विक प्रवाह को बाधित कर सकती हैं, जिससे एक धमनी की रुकावट बढ़ जाती है और सेरेब्रल इस्केमिया का कारण होगा।

नुकसान अपरिवर्तनीय हो जाता है यदि रक्त प्रवाह की मात्रा 30 मिनट के भीतर 5% से कम हो जाती है या 3-6 घंटे से अधिक समय के लिए 40% से कम हो जाती है। हाइपोथर्मिया के साथ हाइपरथर्मिया और धीमे होने की स्थिति में नुकसान तेजी से विकसित होता है। यदि ऊतक इस्किमिया की स्थिति में हैं, लेकिन क्षति भी तेजी से होती है, तो रक्त के प्रवाह को फिर से शुरू करने से ऊतक परिगलन को रोका जा सकता है या इसकी मात्रा कम हो सकती है। अन्यथा, इस्केमिक क्षति के तंत्र पर स्विच किया जाता है - एडिमा, केशिका घनास्त्रता, प्रोग्राम्ड सेल डेथ, और सेल नेक्रोसिस के साथ दिल का दौरा। शोफ और केशिका घनास्त्रता का विकास भड़काऊ मध्यस्थों द्वारा मध्यस्थता है; गंभीर या व्यापक शोफ बढ़ जाती है इंट्राकैनायल दबाव। नेक्रोटिक सेल मौत एटीपी स्टोर में कमी, आयनिक होमियोस्टेसिस के विघटन, मुक्त कणों द्वारा सेल झिल्ली के लिपिड पेरोक्सीडेशन, रोमांचक न्यूरोटॉक्सिन की कार्रवाई और लैक्टेट संचय के कारण इंट्रासेल्युलर एसिड की वजह से होती है।

इस्केमिक स्ट्रोक की नैदानिक \u200b\u200bतस्वीर

न्यूरोलॉजिकल लक्षण दिल के दौरे के स्थान पर निर्भर करते हैं। नैदानिक \u200b\u200bतस्वीर अक्सर आपको यह निर्धारित करने की अनुमति देती है कि कौन सी धमनी प्रभावित है, लेकिन, एक नियम के रूप में, कोई पूर्ण पत्राचार नहीं है।

एम्बोलिज्म के मामले में, एक तीव्र न्यूरोलॉजिकल घाटा कुछ ही मिनटों में विकसित होता है। थ्रोम्बोटिक विकारों को एक स्ट्रोक के क्रमिक विकास की विशेषता है, कभी-कभी 24-48 घंटों के भीतर, "चाल पर स्ट्रोक" कहा जाता है। एक व्यापक स्ट्रोक के मामले में, एकतरफा न्यूरोलॉजिकल लक्षण कुछ घंटों के भीतर बढ़ जाते हैं, धीरे-धीरे शरीर के इसी आधे हिस्से के तेजी से बड़े हिस्से पर कब्जा कर लेते हैं; पैरिस का प्रसार आमतौर पर शरीर के प्रभावित हिस्सों में सिरदर्द, बुखार या दर्द के साथ नहीं होता है। स्थिरीकरण की अवधि के साथ बारी-बारी से लक्षणों की प्रगति आमतौर पर चरणबद्ध होती है। प्रभावित क्षेत्र में अवशिष्ट कार्य को बनाए रखते हुए स्ट्रोक को सबटोटल माना जाता है।

सेरेब्रल वाहिकाओं के एम्बोलिज्म एक स्ट्रोक के विकास के साथ अधिक बार दिन में होता है, न्यूरोलॉजिकल लक्षणों की उपस्थिति अक्सर पहले होती है। रक्त का थक्का बनना आमतौर पर रात में होता है, इसलिए रोगी जागने के बाद न्यूरोलॉजिकल लक्षणों का पता लगाता है। लूनर रोधगलन के साथ, फोकल घाव के क्लासिक सिंड्रोम में से एक विकसित होता है, जबकि कॉर्टिकल क्षति के कोई लक्षण नहीं होते हैं। बार-बार होने वाले रोधगलन का परिणाम रोधगलन मनोभ्रंश का विकास हो सकता है।

पहले 2-3 दिनों के दौरान फोकल न्यूरोलॉजिकल डिफेक्ट और बिगड़ा हुआ चेतना में वृद्धि अक्सर सेरेब्रल एडिमा बढ़ने के कारण होती है, लेकिन रोधगलन क्षेत्र के विस्तार के साथ भी जुड़ा जा सकता है। यदि दिल का दौरा छोटा है, तो रोग के पहले दिनों में कार्यात्मक सुधार पहले से ही ध्यान देने योग्य है; आगे की वसूली कई महीनों से 1 वर्ष तक अंतराल में अधिक धीरे-धीरे होती है।

इस्केमिक सेरेब्रल स्ट्रोक: निदान

सेरेब्रल धमनियों में से एक के रक्त की आपूर्ति क्षेत्र के अनुरूप न्यूरोलॉजिकल विकारों की अचानक घटना के मामले में एक स्ट्रोक का निदान माना जाना चाहिए। इस्केमिक स्ट्रोक को पहले समान लक्षणों, रक्तस्रावी स्ट्रोक के साथ होने वाली बीमारियों से अलग किया जाना चाहिए। सिर में दर्द, कोमा या स्तब्ध हो जाना, उल्टी रक्तस्राव के अधिक संभावित लक्षण हैं, बजाय इस्केमिया के।

यद्यपि नैदानिक \u200b\u200bलक्षणों के अनुसार प्रारंभिक निदान किया जाता है, सीटी या एमआरआई और सीरम ग्लूकोज का निर्धारण अगले जरूरी उपाय हैं। सबसे पहले, ब्रेन हेमरेज, एक सबड्यूरल या एपिड्यूरल हेमेटोमा, और तेजी से बढ़ने या अचानक प्रकट होने वाले ट्यूमर का पता लगाने के लिए सीटी स्कैन किया जाता है। कई घंटों के लिए पूर्वकाल संवहनी बेसिन के क्षेत्र में एक व्यापक इस्केमिक स्ट्रोक के सीटी संकेत न्यूनतम हो सकते हैं: खांचे की चिकनाई और कॉर्टेक्स की शिथिलता, प्रांतस्था और सफेद पदार्थ के बीच एक संक्रमण क्षेत्र की अनुपस्थिति, और मध्य मस्तिष्क धमनी का संघनन। इस्केमिया के 24 घंटों के बाद, दिल के दौरे को आमतौर पर कम घनत्व वाले क्षेत्रों के रूप में कल्पना की जाती है, पुल और मज्जा ओलोंगाटा के मामूली दिल के दौरे के अपवाद के साथ, जिसे हड्डी कलाकृतियों द्वारा छिपाया जा सकता है। सीटी के बाद डिफ्यूजन-वेटेड एमआरआई और चुंबकीय अनुनाद एंजियोग्राफी सीधे की जा सकती है।

लक्सर, एम्बोलिक और थ्रोम्बोटिक स्ट्रोक के बीच नैदानिक \u200b\u200bअंतर महत्वपूर्ण नहीं हैं, इसलिए सामान्य या हटाने योग्य कारणों और जोखिम कारकों की पहचान करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन निर्धारित हैं। इनमें कैरोटिड डुप्लेक्स अल्ट्रासोनोग्राफी, ईसीजी, ट्रांसोसेफैगल इकोकार्डियोग्राफी, नैदानिक \u200b\u200bऔर जैव रासायनिक रक्त परीक्षण शामिल हैं। ज्यादातर मामलों में, अध्ययन योजना चुंबकीय अनुनाद या सीटी एंजियोग्राफी द्वारा पूरक है। संकीर्ण रूप से लक्षित अध्ययन, जैसे कि एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी का निर्धारण, विशिष्ट नैदानिक \u200b\u200bस्थिति के आधार पर किया जाता है।

इस्केमिक सेरेब्रल स्ट्रोक के उपचार के लिए निदान

स्ट्रोक और प्रैग्नेंसी की गंभीरता को अक्सर मानकीकृत संकेतकों द्वारा मूल्यांकन किया जाता है, जिनमें से एक नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ हेल्थ का स्ट्रोक स्केल है; इस पैमाने पर संकेतक कार्यात्मक विकारों और रोग का निदान की गंभीरता को दर्शाता है।

शुरुआती दिनों में, रोग के आगे विकास और इसके परिणाम की भविष्यवाणी करना मुश्किल है। वृद्धावस्था, बिगड़ा हुआ चेतना, वाचाघात और मस्तिष्क स्टेम को नुकसान के संकेत खराब रोगसूचक संकेत हैं। प्रारंभिक सुधार और कम उम्र के रोग का निदान अधिक अनुकूल है।

मध्यम या गंभीर रक्तस्राव के साथ लगभग आधे रोगियों, साथ ही साथ कम स्पष्ट न्यूरोलॉजिकल दोष वाले अधिकांश रोगियों में, पर्याप्त कार्यात्मक वसूली होती है, उन्हें अब बुनियादी देखभाल की आवश्यकता नहीं होती है, पर्याप्त रूप से उनके आसपास की दुनिया को महसूस करते हैं और अपूर्ण वसूली के बावजूद स्वतंत्र रूप से आगे बढ़ सकते हैं। लगभग 10% रोगियों में न्यूरोलॉजिकल घाटे की पूरी वसूली पर ध्यान दिया जाता है, अधिकांश विकार बहाल नहीं होते हैं और एक वर्ष के बाद, इसलिए, प्रभावित अंग का कार्य सीमित होगा। इस्केमिक स्ट्रोक के कारण रिलैप्स होने का खतरा होता है, प्रत्येक दोहराया स्ट्रोक के साथ आमतौर पर मौजूदा न्यूरोलॉजिकल घाटे को बढ़ाता है। अस्पताल में लगभग 20% रोगियों की मृत्यु हो जाती है, जबकि मृत्यु दर उम्र के साथ बढ़ जाती है।

मस्तिष्क के इस्केमिक स्ट्रोक: रोग की तीव्र अवधि में उपचार

इस्केमिक स्ट्रोक की तीव्र अवधि में मरीजों को इनपटिएंट उपचार दिखाया गया है। प्रारंभिक परीक्षा के दौरान, रोगी की स्थिति को स्थिर करने के लिए आमतौर पर रोगसूचक उपचार किया जाता है। मस्तिष्क के ऑटो-विनियमन के तंत्र के उल्लंघन की स्थितियों में मस्तिष्क के इस्केमिक क्षेत्र का पर्याप्त छिड़काव सुनिश्चित करने के लिए उच्च रक्तचाप की आवश्यकता होती है। इस संबंध में, यदि सिस्टोलिक 220 मिमी आरटी से अधिक नहीं है, तो रक्तचाप कम नहीं होता है। कला।, और डायस्टोलिक - 120 मिमी आरटी। कला। 15 मिनट से अधिक के अंतराल के साथ दो लगातार माप के अनुसार, बशर्ते कि रोगी को अन्य लक्षित अंगों को नुकसान का कोई संकेत नहीं है और एक पुनः संयोजक ऊतक प्लास्मिनोजेन उत्प्रेरक के साथ उपचार की योजना नहीं है। धमनी उच्च रक्तचाप को रोकने के लिए, निकार्डीपाइन को 5 मिलीग्राम / एच की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है, फिर खुराक को 5 मिलीग्राम प्रति घंटे तक बढ़ाया जाता है जब तक कि 15 मिलीग्राम / घंटा की अधिकतम खुराक तक नहीं पहुंच जाता है, जिसे सिस्टोलिक रक्तचाप को 10-15% तक कम करना आवश्यक है। वैकल्पिक रूप से, लेबेटालोल को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है।

एंटीथ्रॉम्बोटिक चिकित्सा में ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर, थ्रोम्बोलिसिस, एंटीप्लेटलेट एजेंट और एंटीकोआगुलंट शामिल हो सकते हैं। अधिकांश रोगियों के लिए, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी विभिन्न कारणों से संकेत नहीं दिया जाता है, इसलिए आपको अपने आप को एंटीप्लेटलेट थेरेपी तक सीमित करना होगा, जो पहले 24-48 घंटों में महत्वपूर्ण है। एस्पिरिन और अन्य एंटीप्लेटलेट एजेंटों के उपयोग के लिए मतभेद NSAIDs, विशेष रूप से अस्थमा और पित्ती, एस्पिरिन के लिए किसी भी प्रकार की एलर्जी से एलर्जी है। या टारट्राज़िन, तीव्र जठरांत्र रक्तस्राव, G6PD की कमी, और वार्फरिन का उपयोग।

पुनरावर्ती ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर का उपयोग रोगी में किसी भी contraindications की अनुपस्थिति में इस्केमिक स्ट्रोक की तीव्र अवधि के पहले 3 घंटों में किया जाता है। यह नहीं भूलना चाहिए कि ऊतक प्लास्मिनोजेन सक्रियकर्ता सेरेब्रल हेमोरेज को संबंधित परिणामों के साथ पैदा कर सकता है, जो कभी-कभी घातक होता है। इसके अलावा, प्रोटोकॉल के साथ सख्त अनुसार ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर के साथ उपचार से रोगी की कार्यात्मक वसूली की संभावना बढ़ जाती है। एक ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर के साथ उपचार केवल तीव्र स्ट्रोक के उपचार में अनुभव वाले डॉक्टरों द्वारा किया जाना चाहिए; अनुभव की कमी मस्तिष्क में रक्तस्राव के रूप में और रोगी की मृत्यु के रूप में इसके परिणाम के साथ उपचार प्रोटोकॉल के उल्लंघन से भरा है। टीएपी उपचार प्रोटोकॉल की सबसे जटिल आवश्यकताओं में से एक बीमारी की शुरुआत से पहले 3 घंटे की तुलना में बाद में दवा का प्रशासन करना है। लक्षणों की शुरुआत का सही समय शायद ही कभी स्थापित होता है; इसके अलावा, उपचार शुरू करने से पहले, रक्तस्राव को बाहर करने के लिए एक सीटी अध्ययन आयोजित करना आवश्यक है, और फिर ऊतक प्लास्मिनोजेन उत्प्रेरक के उपयोग के लिए सभी संभावित मतभेदों को खत्म करना है। टीएपी की अनुशंसित खुराक 0.9 मिलीग्राम / किग्रा है; खुराक का 10% अंतःशिरा रूप से जल्दी से प्रशासित किया जाता है, शेष को लंबे समय तक जलसेक द्वारा प्रशासित किया जाता है। अगले दिन टीएपी की शुरुआत के बाद, वे लगातार महत्वपूर्ण कार्यों की निगरानी करते हैं। अगले 24 घंटों के लिए टीएपी के उपयोग के बाद, किसी भी एंटीकोआगुलंट्स और एंटीथ्रॉम्बोटिक दवाओं के उपयोग को बाहर रखा गया है। रक्तस्राव के मामले में, गहन आपातकालीन उपचार शुरू हो गया है।

थ्रोम्बस या एम्बोलस एन स्टु के थ्रोम्बोलिसिस के लिए संकेत दिया गया है व्यापक आघात  और हस्तक्षेप के समय से 3 से 6 घंटे पहले अंतराल में पहले लक्षणों की उपस्थिति, विशेष रूप से मध्य सेरेब्रल धमनी के रोड़ा के साथ। यह उपचार कुछ बड़े क्लीनिकों में मानक है, लेकिन अधिकांश अन्य में उपलब्ध नहीं है।

मस्तिष्क के इस्केमिक स्ट्रोक का उपचार हेपरिन या कम आणविक भार हेपरिन को मस्तिष्क संबंधी शिरापरक घनास्त्रता या एम्बोलिक स्ट्रोक के मामलों में संकेत दिया जाता है, एट्रियल फाइब्रिलेशन के कारण, एंटीप्लेटलेट एजेंटों के साथ उपचार के दौरान घनास्त्रता की प्रगति के मामलों में और जब अन्य उपचार विधियों का उपयोग नहीं किया जा सकता है। हेपरिन के पैरेन्टेरल प्रशासन के साथ, वारफेरिन को मौखिक रूप से निर्धारित किया जाता है। एंटीकोआगुलंट्स के साथ इलाज शुरू करने से पहले, रक्तस्राव को बाहर करने के लिए एक सीटी स्कैन किया जाता है। हेपरिन का एक निरंतर जलसेक उन मामलों में किया जाता है जहां आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय को प्रारंभिक मानों से 1.5-2 गुना तक बढ़ाने की आवश्यकता होती है, जब तक कि वार्फरिन के साथ उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, एमएचओ 2-3 तक बढ़ जाता है।

वारफारिन रक्तस्राव की संभावना को बढ़ाता है, इसलिए यह केवल उन रोगियों को निर्धारित किया जा सकता है जो कि आहार और नियंत्रण के उपायों का पालन करने में सक्षम हैं, न कि गिरने और संभावित चोटों के लिए।

इस्केमिक स्ट्रोक के लिए दीर्घकालिक चिकित्सा।

रोगनिरोध और पुनर्वास की अवधि के दौरान रोगसूचक चिकित्सा जारी है। सामान्य चिकित्सा जोखिम वाले कारकों की निगरानी करना स्ट्रोक के बाद मस्तिष्क क्षति को सीमित करने में मदद करता है, जिससे बेहतर कार्यात्मक वसूली होती है।

कैरोटिड एंडेर्टेक्टॉमी को कैरोटिड स्टेनोसिस वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है जिन्होंने हाल ही में एक अवशिष्ट न्यूरोलॉजिकल दोष के बिना मामूली स्ट्रोक या टीआईए किया है। न्यूरोलॉजिकल लक्षणों वाले रोगियों में, एंटीप्लेटलेट थेरेपी के साथ या बिना, एंडोथेरेक्टॉमी, कम से कम 5 वर्षों के अपेक्षित जीवन काल के साथ, 60% से अधिक लुमेन के साथ या बिना अल्सर वाले पट्टिका के साथ रुकावट के लिए संकेत दिया जाता है। 3% से कम इस तरह के ऑपरेशन का प्रदर्शन करते समय जटिलताओं और मृत्यु दर की आवृत्ति के एक व्यक्तिगत संकेतक के साथ हेरफेर केवल उच्च योग्य सर्जनों द्वारा किया जा सकता है।

मौखिक एंटीप्लेटलेट दवाओं को दोहराया स्ट्रोक की माध्यमिक रोकथाम के लिए निर्धारित किया जाता है। एस्पिरिन 81-325 मिलीग्राम प्रति दिन 1 बार, क्लोपिडोग्रेल 75 मिलीग्राम 1 बार प्रति दिन या संयोजन तैयारी जिसमें 25 मिलीग्राम एस्पिरिन / 200 मिलीग्राम लंबे समय तक डिपिरिडामोल दिखा रहा है। रक्तस्राव के जोखिम में संचयी वृद्धि के कारण वार्फरिन और एंटीप्लेटलेट दवाओं के साथ-साथ उपचार से बचने के लिए सलाह दी जाती है, हालांकि, उच्च जोखिम वाले समूहों में, एस्पिरिन और वारफेरिन के साथ संयुक्त उपचार की अनुमति है।

सबसे सामान्य सेरेब्रोवास्कुलर रोगों में से एक है जो विकलांगता और मृत्यु की ओर जाता है इस्केमिक स्ट्रोक।
इस्केमिक स्ट्रोक - मस्तिष्क के एक विशिष्ट क्षेत्र में रक्त के प्रवाह की अपर्याप्तता या समाप्ति के कारण मस्तिष्क के ऊतकों और उसके कार्यों को नुकसान के साथ मस्तिष्क परिसंचरण का तीव्र उल्लंघन। इस्केमिक स्ट्रोक में सभी स्ट्रोक का 85% हिस्सा होता है।

थ्रोम्बोम्बोलिक इस्केमिक स्ट्रोक, हेमोडायनामिक, लूनार हैं।

thromboembolism  - यह पोत के लुमेन का एक रुकावट है। संवहनी दीवार की संरचना का उल्लंघन - एंडोथेलियम, रक्त के प्रवाह को धीमा करना, और रक्त जमावट (रक्त के थक्के) में वृद्धि से मस्तिष्क के जहाजों के घनास्त्रता होती है। सेरेब्रल वाहिकाओं में और पैरों के दिल के जहाजों में टूटी हुई एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका सेरेब्रल वाहिकाओं के एम्बोलिज्म का एक स्रोत हो सकती है, गले और छाती पर संचालन में थ्रॉम्बोफ्लिबिटिस में फ्रैक्चर (फैटी), ट्यूमर, हवा, संचालन के मामले में एम्बोलिज्म संभव है। दिल की लय की गड़बड़ी रक्त के थक्कों में योगदान करती है और स्ट्रोक के जोखिम को 5 गुना बढ़ा देती है।

यह ग्राफिक छवि: लाल रक्त कोशिकाएं "एक साथ" एक रक्त के थक्के में फंस जाती हैं और पोत के लुमेन को अवरुद्ध करती हैं। नतीजतन, रक्त वाहिका के माध्यम से प्रसारित नहीं होता है और मस्तिष्क क्षेत्र को पोषण नहीं मिलता है - एक स्ट्रोक विकसित होता है।

हेमोडायनामिक स्ट्रोक  - मस्तिष्क के जहाजों के लंबे समय तक ऐंठन के साथ विकसित होता है, जब मस्तिष्क के सामान्य ऑपरेशन के लिए आवश्यक पोषक तत्वों की आवश्यकता नहीं होती है। यह उच्च रक्तचाप और निम्न रक्तचाप के साथ संभव है।

लैकुनार स्ट्रोक  - छोटी छिद्रित धमनियों के घावों के साथ विकसित होता है और आकार में 15 मिलीमीटर से अधिक नहीं होता है, यह विशुद्ध रूप से मोटर विकार या संवेदनशील, गतिहीन के रूप में प्रकट होता है।

सेरेब्रल संचलन नेतृत्व का उल्लंघन:

एथेरोस्क्लेरोसिस एक प्रणालीगत संवहनी रोग है जिसमें एथेरोस्क्लेरोटिक सजीले टुकड़े बनते हैं जो मस्तिष्क के क्षेत्रों में अपर्याप्त रक्त की आपूर्ति को जन्म देते हैं - हाइपोक्सिया - इस्केमिया;
- उच्च रक्तचाप;
- वे बीमारियां जो धमनी उच्च रक्तचाप (रक्तचाप में वृद्धि) का कारण बनती हैं - गुर्दे की बीमारी - पुरानी पायलोनेफ्राइटिस, ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, यूरोलिथियासिस; रक्त, अंतःस्रावी रोग - मधुमेह, थायराइड रोग, उच्च कोलेस्ट्रॉल);
- संवहनी डाइस्टोनिया, अल्प रक्त-चाप;
- हृदय रोग - इस्केमिक रोग, अतालता, हृदय वाल्व विकृति;
- संक्रामक - एलर्जी वास्कुलिटिस (संधिशोथ, सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस, सिफलिस, एड्स, टेम्पोरल आर्टेराइटिस) के साथ;
- रक्त रोग (ल्यूकेमिया, एनीमिया);
- फेफड़े के रोग - पुरानी ब्रोंकाइटिस, ब्रोन्कियल अस्थमा, फुफ्फुसीय वातस्फीति।

धूम्रपान, मधुमेह, रक्त में उच्च कोलेस्ट्रॉल के साथ धमनी उच्च रक्तचाप के संयोजन के साथ इस्केमिक स्ट्रोक का खतरा बढ़ जाता है - वसायुक्त खाद्य पदार्थों का अत्यधिक सेवन, तनाव, शराब।

इन कारकों के परिणामस्वरूप, सेरेब्रल इस्केमिया विकसित होता है (ऑक्सीजन भुखमरी), और चयापचय बिगड़ा हुआ है। ऊर्जा की कमी जटिल जैव रासायनिक प्रतिक्रियाओं (ग्लूटामेट - कैल्शियम कास्केड) के एक झरना को ट्रिगर करती है, जिससे मस्तिष्क कोशिकाओं और मस्तिष्क शोफ की मृत्यु (एपोप्टोसिस) होती है। यह स्ट्रोक का केंद्रीय (परमाणु) क्षेत्र बनाता है, परिगलन का क्षेत्र, जिसमें परिवर्तन अपरिवर्तनीय हैं। इसके चारों ओर, इस्केमिक आंशिक छाया (पेनम्ब्रा) का एक क्षेत्र बनता है। यह क्षेत्र संभावित रूप से व्यवहार्य है। यहां रक्त प्रवाह कम हो जाता है, लेकिन ऊर्जा चयापचय अभी भी संरक्षित है और मस्तिष्क संरचनाएं प्रभावित नहीं होती हैं। इस क्षेत्र में मस्तिष्क की कोशिकाएं (न्यूरॉन्स) ठीक होने में सक्षम हैं।

एक स्ट्रोक के लक्षण

प्रत्येक व्यक्ति को पता होना चाहिए कि जब शरीर में सुन्नता और (या) कमजोरी होती है, तो एक ही नाम के अंग, गंभीर सिरदर्द, अकड़न, मतली के साथ चक्कर आना और उल्टी, भाषण हानि, आपको तुरंत एम्बुलेंस को कॉल करना होगा। एक स्ट्रोक के साथ, त्वरित निदान प्रदान करना और मदद करना महत्वपूर्ण है। इसके लिए, शुरुआती अस्पताल में गहन देखभाल इकाइयों या गहन देखभाल इकाइयों से सुसज्जित विशेष विभागों में 3 दिन और बाद में न्यूरोलॉजिकल विभागों में महत्वपूर्ण है।

बीमारी के पहले 90 मिनट के दौरान स्ट्रोक का 50% विकसित होता है, 70 - 80% - 360 मिनट के भीतर। इस प्रकार, एक "चिकित्सीय खिड़की" है - 2 घंटे, जिसके अंदर सबसे प्रभावी उपचारात्मक उपाय प्रायद्वीप क्षेत्र के न्यूरॉन्स को बचाने के लिए संभव हैं।

इसलिए, जितनी जल्दी हो सके मदद लेना बहुत महत्वपूर्ण है। यह न केवल आपको विकलांगता से बचा सकता है, बल्कि आपके जीवन को भी बचा सकता है।

एक स्ट्रोक के दौरान, वहाँ हैं:

सबसे तेज अवधि;
- तीव्र अवधि - 21 दिनों तक;
- शुरुआती वसूली की अवधि - 6 महीने तक;
- देर से वसूली - 2 साल तक;
- लगातार परिणाम की अवधि।

स्ट्रोक की परीक्षा

निदान रोग की नैदानिक \u200b\u200bतस्वीर और मस्तिष्क क्षति के न्यूरोइमेजिंग के आधार पर किया जाता है - गणना टोमोग्राफी (रक्तस्रावी स्ट्रोक के प्रारंभिक निदान को सक्षम करता है) और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (इस्केमिक मस्तिष्क क्षति का शुरुआती निदान)। यदि टोमोग्राफी संभव नहीं है, तो काठ का पंचर किया जाता है। एक रक्त परीक्षण, जैव रासायनिक विश्लेषण, रक्त शर्करा, एक कोगुलोग्राम, एक लिपिडोग्राम की आवश्यकता होती है। एक न्यूरोलॉजिस्ट, चिकित्सक, ऑप्टोमेट्रिस्ट को छोड़कर रोगी की जांच की जाती है।

फोटो में, यरूशलेम में हडास विश्वविद्यालय मेडिकल सेंटर के न्यूरोलॉजिस्ट और न्यूरोसर्जन नवीनतम एंजियोग्राफी प्रणाली की निगरानी में मस्तिष्क के जहाजों की जांच करते हैं।

कंप्यूटर मॉनीटर पर एंजियोग्राफी की छवि। बिगड़ा हुआ रक्त प्रवाह वाले क्षेत्र आंशिक और पूर्ण दिखाए जाते हैं।

स्ट्रोक का इलाज

इस तथ्य की मान्यता कि तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक का सबसे सामान्य कारण एक रक्त का थक्का है, जो रोगजनक (रोग के विकास के तंत्र को समाप्त करने के उद्देश्य से) तीव्र अवधि में उपचार करता है - चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग की उपस्थिति में रोग की शुरुआत से 2 घंटे के भीतर और रक्तस्राव - थ्रांबोलिसिस की उपस्थिति। इंजेक्शन लगाने वाली दवाओं द्वारा रक्त के थक्के "संवहनी" द्वारा संवहनी धैर्य - प्लास्मिनोजेन एक्टेटर्स - एक्टेलिसिस या अल्टेप्लेस, थक्कारोधी का उपयोग करके ।

जितनी तेजी से मरीज को गहन चिकित्सा इकाई में ले जाया जाता है, उसके लिए उतनी ही बेहतर संभावना होती है। थ्रोम्बोलिसिस के लिए मतभेद: बड़े घाव के आकार; रक्तस्रावी स्ट्रोक, फोड़ा, ब्रेन ट्यूमर, धमनीविस्फार की विकृति, एन्यूरिज्म के सीटी संकेत; पिछले 3 महीनों में सिर में गंभीर चोट या स्ट्रोक; 185 मिमी एचजी पर सिस्टोलिक दबाव। कला।, और डायस्टोलिक 110 मिमी से अधिक आरटी। सेंट; हाइपोकोएग्यूलेशन, बैक्टीरियल एंडोकार्डिटिस।

स्ट्रोक के लिए अपरिष्कृत उपचार में शामिल हैं:

बाहरी श्वसन के कार्य का सामान्यीकरण;
- कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के कार्य का विनियमन;
- रक्तचाप का सुधार;
- न्यूरोप्रोटेक्शन - सेमैक्स 1.5% - नाक की बूंदें - स्ट्रोक के शुरुआती चरणों में उपयोग तंत्रिका संबंधी दोष को कम करने में काफी मदद करता है; Ceraxoy या somazine, सेरेब्रोलिसिन अंतःशिरा में, मुंह में ग्लाइसीन को भंग करते हैं - पेनम्ब्रा ज़ोन में मस्तिष्क के न्यूरॉन्स की रक्षा करता है और उनके काम को उत्तेजित करता है। और उन्हें सेल नेक्रोसिस के क्षेत्र में मृतकों के कार्यों को "संभालना" पड़ता है;
- एंटीऑक्सिडेंट - माइल्ड्रोनेट, एक्टोवैजिन या सोलकोसेरिल, मैक्सिडोल अंतःशिरा; विटामिन ई।
- माइक्रोकैक्रिएशन में सुधार के लिए वैसोएक्टिव ड्रग्स - ट्रेंटल, सिरमियन।

स्ट्रोक पुनर्वास

जिन रोगियों को स्ट्रोक हुआ है, वे निम्नलिखित पुनर्वास चरणों से गुजरते हैं: न्यूरोलॉजिकल विभाग, न्यूरोरेहैबिलिटेशन डिपार्टमेंट, स्पा ट्रीटमेंट, आउट पेशेंट फॉलो-अप।

पुनर्वास के मुख्य उद्देश्य:

परेशान कार्यों की वसूली;
- मानसिक और सामाजिक पुनर्वास;
- पोस्ट-स्ट्रोक जटिलताओं की रोकथाम।

रोगियों में रोग के पाठ्यक्रम की विशेषताओं के अनुसार, निम्नलिखित उपचार शासनों का क्रमिक रूप से उपयोग किया जाता है:

सख्त बिस्तर आराम - सभी सक्रिय आंदोलनों को बाहर रखा गया है, बिस्तर में सभी आंदोलनों को चिकित्सा कर्मियों द्वारा किया जाता है। लेकिन पहले से ही इस मोड में, पुनर्वास शुरू होता है - मुड़ता है, रगड़ता है - ट्रॉफिक विकारों की रोकथाम - दबाव घावों, साँस लेने के व्यायाम।
- मध्यम रूप से विस्तारित बेड रेस्ट - रोगी की मोटर क्षमताओं का क्रमिक विस्तार - बिस्तर में स्वतंत्र मोड़, सक्रिय और निष्क्रिय आंदोलनों, एक बैठने की स्थिति में संक्रमण। धीरे-धीरे, प्रति दिन 1 बार बैठकर खाना, फिर 2, और इसी तरह।
- वार्ड मोड - चिकित्सा कर्मियों की मदद से या समर्थन के साथ (बैसाखी, वॉकर, छड़ी ...) आप वार्ड के चारों ओर घूम सकते हैं, उपलब्ध प्रकार के स्व-देखभाल (भोजन, कपड़े धोना, कपड़े बदलना ...) कर सकते हैं।
- मुक्त मोड।

शासनों की अवधि स्ट्रोक की गंभीरता और तंत्रिका संबंधी दोष की परिमाण पर निर्भर करती है।

एक स्ट्रोक के परिणाम

एक स्ट्रोक के बाद, एक न्यूरोलॉजिकल दोष का पूर्ण प्रतिगमन (बहाली) संभव है और व्यक्ति काम करने में सक्षम रहता है। न्यूरोलॉजिकल अभिव्यक्तियों की गंभीरता के आधार पर, 3 से 1 समूहों में विकलांगता संभव है और एक घातक परिणाम संभव है। इसलिए, स्ट्रोक के विकास को रोकना महत्वपूर्ण है।

इस्केमिक स्ट्रोक की रोकथाम

सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाओं की प्राथमिक रोकथाम उन बीमारियों पर प्रभाव है जो स्ट्रोक का कारण बन सकती हैं। धमनी उच्च रक्तचाप के साथ, एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स का निरंतर उपयोग, दिन में सभी 24 घंटों में रक्तचाप का स्थिरीकरण महत्वपूर्ण है।

विशेष रूप से अक्सर, शुरुआती घंटों में एक स्ट्रोक विकसित होता है। रक्तचाप में खतरनाक रूप से तेज कमी। कोरोनरी रोग के साथ, इसे सामान्य करना महत्वपूर्ण है हृदय गति। स्टैटिन लेने से स्ट्रोक का खतरा कम होता है। मधुमेह मेलेटस स्ट्रोक वाले रोगियों में न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के अस्तित्व और गंभीरता को प्रतिकूल रूप से प्रभावित करता है और पुन: स्ट्रोक का खतरा बढ़ जाता है। माइक्रोवैस्कुलर जटिलताओं को ठीक करने के लिए रक्त शर्करा को सामान्य करने के लिए पर्याप्त उपाय महत्वपूर्ण हैं। मधुमेह के रोगियों में रक्तचाप मधुमेह वाले व्यक्तियों की तुलना में कम होना चाहिए।

इन रोगों वाले व्यक्तियों की डॉक्टरों द्वारा निगरानी की जानी चाहिए, चिकित्सकों, एंडोक्रिनोलॉजिस्ट, रुमेटोलॉजिस्ट, न्यूरोलॉजिस्ट से पंजीकृत होना चाहिए, सालाना जांच की जानी चाहिए, आवश्यक परीक्षण और निर्धारित परीक्षाएं लेनी चाहिए।

जिन रोगियों को मस्तिष्क का दौरा पड़ा है, वे एक क्लिनिक में एक न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा अनुवर्ती हैं। पुनर्वास के बाहरी चरण में, स्ट्रोक की तीव्र अवधि के अंत के बाद, दोहराया सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना की रोकथाम आवश्यक है। न्यूरोलॉजिस्ट को रोगी के परिवार के सदस्यों को सूचित करने की आवश्यकता है कि पहले वर्ष के दौरान फिर से स्ट्रोक का जोखिम 30% से अधिक है।

माध्यमिक स्ट्रोक की रोकथाम कार्यक्रम तीन मुख्य कारकों के लिए प्रदान करता है: रक्तचाप का सामान्यीकरण, एंटीप्लेटलेट एजेंटों (यदि आवश्यक हो, तो एंटीकोआगुलंट्स) का उपयोग करें - एस्पेकार्ड, कार्डियोमैग्निल, एग्रीनॉक्स, थ्रोम्बोनेट, लिपिड-कम करने वाली दवाएं - स्टैटिन - एटोरवास्टेटिन, सिवास्टैटिन - साइप्रैस्टेटिन, सिमविटिन, विबातिन, आदि। कोलेस्ट्रॉल मुक्त आहार। इसके अलावा, रक्त शर्करा, लिपिडोग्राम की निगरानी और सुधार - रक्त में कोलेस्ट्रॉल की सामग्री, साथ ही हृदय की लय गड़बड़ी, कोरोनरी हृदय रोग का उपचार आवश्यक है।

आउट पेशेंट पुनर्वास की स्थितियों में, दवा चिकित्सा, फिजियोथेरेपी अभ्यास, मालिश, फिजियोथेरेपी, मनोचिकित्सा, व्यावसायिक चिकित्सा जारी रखना आवश्यक है।

दवाओं को अधिमानतः मौखिक रूप से दिया जाता है (गोलियां पीना): नॉट्रोपिक, वासोएक्टिव, एंटीऑक्सिडेंट, न्यूरोट्रांसमीटर, मांसपेशियों को आराम।

एक आघात के बाद वाणी को बहाल करने की विधि के अनुसार वात रोग के रोगियों को एक भाषण चिकित्सक के साथ कक्षाएं दिखाई जाती हैं।

एक रोगी में मनोविश्लेषण संबंधी विकारों का कारण बनता है, उदाहरण के लिए, पोस्ट-स्ट्रोक अवसाद के बाद से मनोचिकित्सा के अनिवार्य उपयोग के साथ आउट पेशेंट पुनर्वास किया जाना चाहिए।

मोटर हानि की उपस्थिति में, व्यावसायिक चिकित्सा का उपयोग करने और घरेलू कौशल और आत्म-देखभाल को बहाल करने की सलाह दी जाती है।

पहले तीन वर्षों के दौरान, पुनर्वास सबसे प्रभावी होता है और इसे वर्ष में दो बार किया जाना चाहिए, जिसमें दवाएं और फिजियोथेरेपी, मायोटन, किनेसोथेरेपी, मालिश, फिजियोथेरेपी अभ्यास और स्पा उपचार शामिल हैं।

सेरेब्रल स्ट्रोक वाले मरीजों की देखभाल की प्रणाली एक अत्यधिक प्रभावी मॉडल है जो समय पर और उच्च-गुणवत्ता वाले निदान के लिए अनुमति देता है, विभिन्न तरीकों और तरीकों के विभेदित उपयोग के साथ आधुनिक रोगजनक रूप से ध्वनि चिकित्सा और पुनर्वास परिसरों की शुरूआत, जो उपचार के परिणामों में काफी सुधार कर सकता है।

इस्केमिक स्ट्रोक पर न्यूरोलॉजिस्ट परामर्श

प्रश्न: टीआईए क्या है?
उत्तर: तीव्र इस्केमिक सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना का सबसे अनुकूल प्रकार एक क्षणिक इस्केमिक हमला है। सबसे अधिक बार यह गंभीर सिरदर्द, मतली, उल्टी, चक्कर आना, चलने पर अकड़न, दृश्य और भाषण विकार, अंगों का सुन्न होना संभव है। सभी न्यूरोलॉजिकल घाटे को अधिकतम 24 घंटों के भीतर बहाल किया जाता है। मरीजों को अस्पताल में भर्ती, परीक्षा के अधीन किया जाता है। एक TIA के बाद, रोगी को अंतर्निहित बीमारी के लिए अनिवार्य उपचार के साथ एक न्यूरोलॉजिस्ट के साथ पंजीकृत किया गया है जिसमें मस्तिष्क रक्त प्रवाह (उच्च रक्तचाप, कैरोटीड धमनीकाठिन्य ...) बिगड़ा है।

प्रश्न: वहाँ आवर्तक स्ट्रोक की रोकथाम है?
जवाब है हां। इस्केमिक स्ट्रोक पीड़ित होने के बाद, रोगी को लगातार एक रक्त परीक्षण - कोआगुलोग्राम, स्टैटिन (लिपिमर, सिम्वेटिन, वबाडी ...) - एक लिपिड प्रोफाइल और डॉप्लरोग्राफी के नियंत्रण में, एस्पेकार्ड (कार्डियोमैग्निल, एग्रीनोक्स) लेना चाहिए। अंतर्निहित बीमारी का अनिवार्य उपचार - उच्च रक्तचाप, सेरेब्रल एथेरोस्क्लेरोसिस, गठिया ...) सभी दवाओं  एक चिकित्सक निर्धारित करता है!
कैरोटिड धमनियों के एथेरोस्क्लोरोटिक स्टेनोसिस की उपस्थिति में, शल्य चिकित्सा उपचार की उपयुक्तता के मुद्दे को संबोधित करने के लिए एक एंजियोसर्जन के परामर्श को इंगित किया जाता है।

प्रश्न: क्या मुझे एक विशिष्ट आहार का पालन करना चाहिए?
जवाब है हां। अपने वसा का सेवन कम करें। मक्खन को सूरजमुखी, जैतून से बदलें। वसायुक्त मछली, कम वसा वाले मांस, कम वसा वाले डेयरी उत्पाद खाएं। मिठाइयाँ सीमित करें - केक, पेस्ट्री, शक्कर पेय, आइसक्रीम। शराब और धूम्रपान पीने से बचें। अपने आहार में सब्जियों और फलों को बढ़ाएं।

प्रश्न: जब चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग का संचालन करते हैं, तो मुझे डिस्क्रिकैलेटरी ज़ेनफालोपैथी मिली - छोटे इस्केमिक सोसाइटी। क्या एक ऑपरेशन आवश्यक है?
उत्तर: ये foci डिस्क्रुलेटरी एन्सेफैलोपैथी का संकेत हैं। आपको उन्हें संचालित करने की आवश्यकता नहीं है। यह अंतर्निहित बीमारी का इलाज करने के लिए आवश्यक है - संवहनी दवाएं, न्यूरोप्रोटेक्टर्स, उच्च रक्तचाप के साथ - एंटीहाइपरटेंसिव ड्रग्स।

प्रश्न: एक स्ट्रोक के बाद, एक पुटी का गठन हुआ। क्या करें?
उत्तर: 1-3 महीनों के बाद एक स्ट्रोक के बाद, मस्तिष्क के ऊतक परिगलन के स्थल पर एक मस्तिष्कमेरु द्रव पुटी बनता है, यह एक स्ट्रोक का परिणाम है। आपको इसे संचालित करने की आवश्यकता नहीं है।

डॉक्टर न्यूरोलॉजिस्ट कोबज़ेवा एस.वी.