Язва 12 p към режима на лечение. Схеми за лечение с антибиотици при язва на стомаха и дванадесетопръстника

Откритието на Helicobacter pylori революционизира лечението на язвена болест. По този начин броят на операциите с неусложнени язви е намалял с повече от 100 пъти и в момента не се оперират повече от 0,2% от общия брой пациенти. Терапевтична съвременни методи дават пълно излекуване в 35-40% от случаите. Броят на рецидивите на язва на стомаха намаля от 67% на 6% и дванадесетопръстника - от 59% до 4%.

Кой трябва да се лекува? Съгласно препоръките от Маастрихт (2005) трябва да се третира следното:

• пациенти с язва на стомаха и дванадесетопръстника, включително сложен ход;
• пациенти с тумор на лимфоидната тъкан на стомаха;
• пациенти с атрофичен гастрит;
• пациенти, претърпели резекция на стомаха за рак;
• пациенти, които са преки роднини на пациенти с рак на стомаха;
• пациенти с наличие на бактерията Helicobacter pylori, които са изразили независимо желание да се подложат на лечение.

Основната задача на лечението на язвена болест е унищожаването на бактерията Helicobacter pylori с максимална вероятност. За това се използват сложни схеми. терапевтично лечение, от оптимално подбрана комбинация от лекарства. Например, комбинация от бисмут, метронидазол и тетрациклин в комбинация с инхибитор на протонната помпа има 98% шанс да убие бактериите.

Използването на голям брой лекарства обаче може да доведе до увеличаване на броя на усложненията и странични ефекти... Поради това схемите на лечение се разработват въз основа на оптималния баланс на ефективността на терапията, нейната безопасност и наличност за определен пациент.

Схеми за лечение на пептична язва

Изборът на режим на лечение е чисто индивидуална процедура, която се влияе от много фактори: лекарствена поносимост, съпътстващи патологии, бактериална резистентност към антибиотици.

Като начало се извършва най-простото лечение (терапия от първа линия). Ако не е успешен, тогава се прилага по-сложна терапия от втора линия.

Терапия от първа линия за язвена болест

Терапията от първа линия включва инхибитор на протонната помпа и няколко варианта за използване на различни антибактериални лекарства. Например едно от следните лекарства се използва като инхибитор на протонната помпа:

• омепразол 2 · 20 mg (2 пъти дневно, 20 mg);
• лансопразол 2 х 30 mg;
• пантопразоп 2 х 40 mg;
• рабепразоп 2 20 mg;
• езомепразол 2 х 20 mg;

Като антибактериални лекарства, могат да се използват такива комбинации:

• кларитромицин (2500 mg) и амоксицилин (2 1000 mg);
• кларитромицин (2500 mg) и метродиназол (2500 mg);

При използване на такива схеми се постига 88-95% ефективност на убиване на бактерии.

Терапия от втора линия при лечение на язвена болест

В случаите, когато терапията от първа линия е неефективна или е известно, че Helicobacter pylori е значително устойчив на амоксицилин или кларитромицин и има непоносимост към тези лекарства, се предписва терапия от втора линия, която включва 4 лекарствени компонента:

• бисмутови препарати: бисмутов субцитрат 4 · 100 mg или бисмутов субсалицилат 4 · 600 mg;
• един от инхибиторите на протонната помпа (виж по-горе);
• тетрациклин 4 * 500 mg;
• метронидазол 2 * 500 mg.

Курсът на лечение в повечето случаи е от 1 до 2 седмици. Колкото по-дълъг е курсът, толкова по-висока е ефективността му. Но, от друга страна, удължаването на продължителността на лечението може да доведе до увеличаване на броя на усложненията, свързани с лекарствената терапия.

Ефективността на терапията от втора линия е 98%. Това са доста добри показатели, но, уви, не абсолютни - 2% от пациентите, които не са излекувани, остават. Какво да правят? Препоръките на конференцията от Маастрихт през 2005 г. са следните:

• инхибитор на протонната помпа + амоксицилин b високи дози (3 g / ден) за 10-14 дни;
• инхибитор на протонната помпа + амоксицилин + рифабутин за 7-10 дни;
• инхибитор на протонната помпа + висмутово лекарство + тетрациклин + фуразолидон за 7 дни.

Микробиологичното изследване на бактериалните щамове за тяхната чувствителност към антибиотици решава проблема, но тази техника не е достъпна за широко приложение в практическото здравеопазване поради високата си цена. Преодоляването на резистентността на бактериите към антибиотична терапия обикновено се решава чрез удължаване на курса на лечение за повече от 7 дни и използване на режими с резервни антибиотици.

Лечение на пептична язва поради употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства

Последните проучвания показват, че Helicobacter pylori и употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са независими фактори за развитието на язвена болест. Приемът на НСПВС обаче, когато е заразен с бактериите, може да влоши заболяването. Поради това се препоръчва всички пациенти, на които са предписани НСПВС, да бъдат изследвани за наличие на Helicobacter pylori. Ако резултатът е положителен, тогава е необходимо да се проведе курс на ерадикационна терапия по схема, подобна на лечението на язвена болест. Ако резултатът е отрицателен, тогава за превантивни цели се препоръчва еднократен дневен прием на инхибитори на протонната помпа.

Ако се появи пептична язва, причинена от НСПВС, а бактериите не са, тогава лечението на такава язва се извършва с инхибитори на протонната помпа в продължение на 4 седмици в терапевтични дози.

ВНИМАНИЕ! Информацията, представена на този сайт, е само за справка. Ние не носим отговорност за възможните негативни последици от самолечението!

Механизмът на появата и развитието на стомашни язви все още не е напълно изяснен. От една страна е доказано, че виновникът на инфекцията е специален патогенен микроорганизъм - Helicobacter pylori. От друга страна, силен имунитет, здрав образ живот, правилната диета и стабилен невропсихологичен статус на човек не биха позволили на Helicobacter pylori да се размножава и да провокира язвена болест. Следователно подходът към лечението на това заболяване трябва да бъде изчерпателен.

Компетентната терапия за язва на стомаха включва:

Прием на няколко вида лекарства по специална схема;

Корекция на психо-емоционалната сфера и отказ лоши навици;

Спа лечение;

Хирургия (ако е необходимо).

Медицинското лечение на стомашни язви се извършва с помощта на три основни групи лекарства:

Антибиотици;

Блокери на хистаминовите рецептори;

Инхибитори на протонната помпа (PPI).

Допълнителната терапия се провежда с помощта на още няколко вида лекарства:

Антихолинергици;

Антиациди;

Репаранти;

Анаболни;

Гастропротективни агенти;

Спазмолитици;

Аналгетици;

Ганглиозни блокери;

Имуностимуланти.

Режим на лечение на язва на стомаха

Най-ефективният е двустепенен режим на лечение на пептична язва:

Етап I продължава 7 дни. През този период на пациента се предписва комплекс от два антибиотика, обикновено метронидазол и кларитромицин, както и инхибитор на протонната помпа, например ланзопразол. Лекарствата могат да бъдат заменени с аналози по решение на лекуващия лекар, дозировката също се определя индивидуално. Целта на първия етап от лечението е пълното унищожаване на хеликобактер и в 95% от случаите задачата може да се справи;

Етап II отнема 14 дни и се изисква само ако след първия етап той все още се открива в стомаха. Срещу бактериите се използва тандем антибиотици метронидазол + тетрациклин, а терапията се допълва с едно от висмутовите лекарства, а също и с ИПП (омепразол, рабепразол) и блокер на хистаминовите рецептори (ранитидин, фамотидин).

Лечението трябва да бъде подсилено с противовъзпалителни, аналгетични, спазмолитични, заздравяващи рани, антиеметични и други лекарства, които облекчават неприятните симптоми на стомашни язви и ускоряват лечебния процес. Много полезно народни средства (билкови отвари и инфузии), витамини, естествени екстракти като алое вера. Въпреки това, всяко лекарство трябва да се консултира с вашия гастроентеролог.

Язвената болест е много индивидуална, характеризира се с различни показатели за киселинност и често е придружена от усложнения от други органи. Освен това, антибиотична терапия почти винаги има странични ефекти под формата на храносмилателно разстройство и болка. Лечението на остри язви на стомаха се препоръчва да се извършва в болница под постоянното наблюдение на квалифицирани специалисти.

Антибиотици:

Полусинтетичен антибиотик от групата на макролидите. Пряк потомък на еритромицин, той е сто пъти по-устойчив на разрушителното действие на солната киселина, по-пълно и бързо усвояване, добро разпределение в тъканите и дълъг полуживот. Поради това кларитромицин превъзхожда еритромицин и се препоръчва като основен антибиотик за лечение на стомашни язви;

Амоксицилин. Полусинтетичен антибиотик от пеницилиновата група. За разлика от пеницилина, той е устойчив на корозивното действие на стомашния сок, абсорбира се почти напълно (с 93%), разпространява се по-бързо през тъканите и течностите, по-пълно покрива тялото и остава в него по-дълго, което позволява предписването на амоксицилин при язвена болест два пъти, а не четири пъти на ден. ден;

Тетрациклин. Антибиотик от групата на тетрациклините. Той има бактериостатичен ефект, тоест нарушава взаимодействието между рибозомите и транспортните РНК, в резултат на което синтезът на протеин от бактериални клетки се спира и те умират. Тетрациклинът е активен срещу много грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, както и срещу повечето ентеробактерии, включително Helicobacter pylori.

Блокери на хистаминовите рецептори:

Ранитидин. Лекарството е второ поколение хистаминови блокери. Намалява активността на пепсин (храносмилателен ензим, отговорен за разграждането на протеините). Нормализира нивото на рН в стомаха, инхибира синтеза на солна киселина. В зависимост от дозировката, той предпазва лигавицата от разрушителното въздействие на излишната киселинност за 12-24 часа;

Низатидин. Лекарството от второ поколение блокери на хистамин III рецептори. Потиска както собствения си синтез на солна киселина от стените на стомаха, така и прекомерния синтез, провокиран от ацетилхолин, хистамин и гастрин - ензими и медиатори. Намалява значително хиперактивността на пепсина и поддържа нивото на рН в състояние на физиологична норма в продължение на 12 часа след поглъщане;

Роксатидин. Лекарството е второ поколение блокери на хистаминовите Н2-рецептори. Той инхибира активността на пепсина, нормализира киселинно-алкалния баланс на стомаха, намалява секрецията на солна киселина, причинена от храната, гастрин, хистамин, ацетилхолин, а също така потиска основния синтез на стомашния сок. Той се абсорбира бързо и действа в рамките на един час след поглъщане. Ефектът продължава от 12 часа до един ден, в зависимост от дозировката;

Фамотидин. Също така е лекарство от второ поколение за блокери на хистаминови Н2 рецептори. Инхибира както базалната, така и провокираната от външни стимули секреция на солна киселина от клетките на стомашната лигавица. По този начин той предпазва тялото на пациента добре от нежеланите ефекти на пепсин, хистамин, гастрин и ацетилхолин;

Циметидин. Лекарството от първо поколение блокери на хистамин III рецептори, но все още не е загубило своята значимост. Той също така добре регулира нивото на рН в стомаха, инхибира синтеза на солна киселина и потиска активността на ензима пепсин. Той е по-евтин от горните съвременни аналози, но се счита за по-малко ефективен поради краткия период на непрекъснато действие (6-8 часа).

Инхибитори на протонната помпа (PPI):

Инхибитор на H + -K + -ATPase - ензим, отговорен за ускоряване на обмена на водородни йони. Независимо от причините за хиперсекрецията на солна киселина, лансопразолът инхибира нейното производство в последния етап, т.е. непосредствено преди екскрецията в стомашната кухина;

Омепразол. Той също така инхибира действието на протонната помпа, като инхибира активността на ензима H + -K + -ATPase. Водородните йони проникват по-зле между клетъчните мембрани на стомашната лигавица и това пречи на производството на стомашен сок. И няма значение какво точно провокира хиперсекрецията на солна киселина - прием на храна или действието на ензими и медиатори;

Рабепразол. По-известен е под търговската марка pariet. Това лекарство не само инхибира секрецията на солна киселина, блокирайки действието на N + -K + -ATP-аза, но също така има вредно въздействие върху Helicobacter pylori, виновникът на стомашни язви. Рабепразол влиза в сила един час след приложението и предпазва лигавицата до два последователни дни;

Езомепразол. Лекарството, което е правомерният изомер на омепразол, има подобен ефект. Той също така инхибира синтеза на солна киселина на последния етап, като нарушава водородния обмен между мембраните на клетките на стомашната лигавица. Като слаба основа, езомепразол се активира в киселата среда на париеталните тубули и инхибира действието на протонната помпа.

Гастропротектори, анаболни стероиди и репарати:

Сукралфат. Лекарството има противоязвено, адсорбентно, обвиващо, антиацидно и защитно действие. Той практически не засяга здравата лигавица и в условия на повишена киселинност на болния стомах се разпада на захароза сулфат и алуминий, което му позволява да свързва слузните протеини и да образува силен защитен филм в местата на улцерация. След прием на сукралфат, стените на стомаха в продължение на 6 часа получават защита от излишната солна киселина, пепсин, отпадъчни продукти от вредни бактерии и жлъчка, изхвърлени от панкреаса;

Солкосерил. Мощен репарант и цитопротектор. Възстановява стомашната лигавица, подпомага заздравяването на язви, подобрява метаболизма на клетките. Произвежда се от кръвта на млечни телета и представлява хемодиализат с молекулно тегло 5000 D. Потенциалът на солкосерил все още не е напълно проучен, но използването на това лекарство на етапа на излекуване на стомашна язва, тоест след активна антимикробна фаза, дава изключително добри резултати;

Енпростил и мизопростол - синтетични аналози на простагландин Е2 и Е1, съответно. Тези вещества са подобни на хормоните и се произвеждат в почти всички тъкани. човешкото тяло... Простагландините също са медиатори на възпалението, те регулират кръвно налягане, нормализират мускулния тонус, намаляват стомашната киселинност и инхибират секрецията на стомашна киселина;

Биогастрон. Активната съставка на това лекарство е карбеноксолон, синтетичен аналог на глициризинова киселина. Учените извличат този ценен материал от корен от женско биле. Biogastron има подчертан противовъзпалителен ефект и се използва за лечение на язви на лигавицата на устата, хранопровода и стомаха. Лекарството е добре известно в чужбина и рядко се използва в Русия, въпреки че има голям потенциал;

Актовегин. Ефективен репарант и антихипоксант. Подобно на солкосерил, той е направен от кръв и е хемодиализат с молекулно тегло 5000 далтона. Ултрафилтрацията прави Actovegin способен да проникне в клетъчните мембрани, да подобри усвояването на кислород и глюкоза и да осигури бърза регенерация на увредените и възпалени тъкани;

Висмутов трикалиев дицитрат... Най-оптималната подготовка на бисмут за лечение на стомашни язви. В условия на висока киселинност бързо образува защитен филм, който покрива увредените области на лигавицата. В допълнение, бисмутовият трикалиев дицитрат засилва производството на простагландин Е2 и инхибира жизнената активност на хеликобактериите, които причиняват язвена болест;

Амиглурацил. Ефективен анаболен и репаратен. Ускорява синтеза на протеини и аминокиселини, подпомага заздравяването на язви и раневи повърхности, увеличава и помага на тялото да се справя самостоятелно с инфекции, като обогатява кръвта с имунни клетки. Успешно се използва в последния етап на възстановяване след язва на стомаха и дванадесетопръстника;

Метилурацил. Също така популярен имуностимулант, анаболен и репаратен. Стимулира синтеза на левкоцити, ускорява метаболизма на нуклеиновите киселини, насърчава бързата регенерация и епителизация на увредените тъкани и лигавиците. Противовъзпалителният ефект на метилурацила се обяснява с неговия инхибиторен ефект върху протеолитичните ензими. На последния етап от лечението на язва на стомаха, лекарството помага за белези и обновяване на клетките;

Oxyferriscarbon натрий... Противовъзпалителен, аналгетичен и заздравяващ препарат на основата на желязо с добавка на натриеви соли и алоксанова киселина. Използва се за лечение на пептични язви на хранопровода, малки и дуоденални язви, както и стомашни язви;

Ромазулански. Билково лекарство на основата на лайка, което има сложен ефект: облекчава спазмите, облекчава болката, убива микробите и стимулира зарастването на рани и язви. Ромазулановият разтвор се използва външно, за кожни лезии, заболявания на устната кухина и урогениталната област и вътрешно, разреден с вода, за лечение на пептична язва и гастрит;

Хистидин хидрохлорид... Лекарството е аминокиселина, която, когато попадне в тялото, претърпява реакция на декарбоксилиране и в резултат на това се образува хистамин, медиатор, който има многостранен ефект върху тялото. Хистаминът стимулира производството на епинефрин, стимулира гладката мускулатура, увеличава пропускливостта на съдовите стени, увеличава сърдечната честота и кара стомаха да произвежда повече стомашен сок, необходим за някои видове стомашни язви.

Холиноблокери:

Активното вещество - пирензепин - принадлежи към групата на блокерите на М1-холинергичните рецептори, но за разлика от атропина, най-известният представител на тази група, не инхибира активността на холинергичните рецептори на сърцето, очите, слюнчените жлези и други органи, а засяга само стомашната лигавица, принуждавайки произвежда по-малко солна киселина и пепсиноген;

Бускопан. Лекарството има блокиращ ефект върху М-холинергичните рецептори на стомаха, бъбреците, жлъчния мехур и пикочния мехур, а също така действа като спазмолитик. Бускопан облекчава спазмите на гладката мускулатура и донякъде намалява нивото на секреция на стомашния сок, което прави възможно симптоматично облекчаване на състоянието на пациенти със стомашна язва;

Платифилин. Блокира М-холинергичните рецептори вътрешни органи и окото е около 8 пъти по-слабо от атропина, също блокира до известна степен Н-холинергичните рецептори. Превъзхожда атропина поради факта, че причинява тахикардия по-рядко. Платифилинът има спазмолитично действие върху стените на стомаха и червата, разширява кръвоносните съдове и понижава кръвното налягане;

Метацин. Той също принадлежи към блокерите на М-холинергичните рецептори, по-леки от атропина. Добре намалява тонуса на жлъчния мехур и пикочния мехур, облекчава спазмите и премахва болката в стомаха, потиска секрецията на стомашен сок, потта, слюнката, нормализира кръвното налягане. По-малко вероятно от атропина да причини нежелани скокове сърдечен ритъм, разширени зеници и повишено вътреочно налягане;

Антиациди:

Алмагел. Абсорбиращо, обвиващо и обезболяващо лекарство, което е добре познато на всички язви. Almagel предпазва стомашната лигавица от разрушителното въздействие на излишната солна киселина и пепсин, абсорбира токсичните отпадъчни продукти на бактериите и пречи на усвояването на фосфатите. По този начин той не лекува язва на стомаха, но помага за облекчаване на болезнените симптоми и намаляване на нанесената вреда възпалителен процес върху тялото на пациента като цяло;

Маалокс. Антиациден препарат на основата на магнезиеви и алуминиеви хидроксиди. Maalox реагира със солна киселина и неутрализира излишъка и няма повтаряща се, компенсираща секреция. Това лекарство нормализира нивото на рН и защитава стомашната лигавица, но подобно на Almagel не премахва самата причина за язвена болест;

Гастал. По-напреднал, комбиниран антиацид, който освен магнезиеви и алуминиеви хидроксиди, съдържа магнезиев карбонат. Веднага след поглъщането позволява за два часа изкуствено да се поддържа физиологично нормално ниво на рН в стомаха - 3,5, като се неутрализира излишъкът от солна киселина. Язвата на стомаха не лекува, а спасява от болка и;

Фосфалугел. Антиациден препарат на основата на алуминиев фосфат. Има по-изразен и траен ефект от горните лекарства от същия тип. Фосфалугелът не само неутрализира излишната солна киселина, но и инхибира активността на ензима пепсин. Той надеждно обгръща стените на стомаха, създавайки защитна бариера за дразнители, но няма разрушителен ефект върху Helicobacter pylori, поради което може да се използва само за симптоматично облекчаване на състоянието на пациенти с язвена болест;

Сода бикарбонат... Содата за хляб е най-простият и най-достъпен антиацид. Содовият разтвор помага за облекчаване на киселини и болки в стомаха в случай на язва, а също така се използва за борба с ацидозата, причинена от обща интоксикация на тялото или.

Антиеметици:

Мотилиум. Активната съставка е домперидон, обратното на допамина. Лекарството блокира активността на допаминовите рецептори и повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, ускорява движението на храната по протежение храносмилателен тракт, стимулира подвижността на стомаха и червата. Motilium не оказва никакво влияние върху секрецията на стомашен сок, той просто облекчава атаките на гадене и гастрит и стомашни язви;

Церукал. Лекарството, което предотвратява предаването на нервни импулси по висцералните канали от допаминовите рецептори до центъра за повръщане в мозъка, а също така стимулира чревната подвижност, повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер и насърчава енергичното движение на храната през храносмилателния тракт. По този начин, дори да има обективни причини за повръщане, то може да бъде избегнато;

Метоклопрамид. Лекарството блокира допаминовите и серотониновите рецептори, поради което е възможно не само да се спре повръщането, но и да се спре хълцането и да се избегне диария, което може да бъде страничен ефект от прекалено бързото преместване на храната от стомаха към ректума. Метоклопрамид няма ефект върху секреторните функции, но все още няма достатъчно обосновано медицинско мнение, че това лекарство насърчава зарастването на стомашни язви.

Спазмолитици:

Галидор. Активната съставка е бенциклар - миотропен спазмолитик, блокер на калциевите канали, серотонинови рецептори и симпатикови нервни възли. Перфектно облекчава спазмите на кръвоносните съдове и гладката мускулатура, повишава еластичността на еритроцитите, понижава кръвното налягане, но може леко да увеличи сърдечната честота. Халидор в големи дози се счита за транквилизатор. При стомашни язви е показан като болкоуспокояващ;

Миотропен спазмолитик, производно на бензимидазол. Има изглаждащ ефект върху мускулите на вътрешните органи, кръвоносните съдове и капилярите, нормализира кръвното налягане, разширява съдовете на мозъка и ускорява предаването на нервните импулси между синапсите. Той перфектно облекчава главоболието и мускулните болки, но действа за кратко време, поради което при лечението на стомашни язви обикновено се предписват по-напреднали и съвременни спазмолитици;

Папаверин. Блокер на калциевите канали, миотропен лек спазмолитик. Разширява кръвоносните съдове и капилярите, понижава кръвното налягане и тонуса на гладката мускулатура, облекчава болката във вътрешните органи, причинена от мускулен спазъм, но не действа дълго и не влияе в достатъчна степен на парасимпатиковата нервна система, за да се спаси от силна болка със стомашна язва. Следователно, понастоящем папаверинът не се счита за надеждно средство за облекчаване на болката;

Не-Шпа. Най-популярният спазмолитик. Активното вещество, дротаверин, в структурата и фармакологично действие много подобен на папаверин, но ефектът е по-изразен и траен. No-Shpa предотвратява потока на калциеви молекули в клетките на гладката мускулатура, като по този начин облекчава болката при мигрена, периодични женски заболявания и язвена болест. Обхватът на приложение на No-Shpa е много широк и именно този миотропен спазмолитик се предписва в случаите, когато антихолинергичните блокери са противопоказани на пациента по някаква причина - лекарства, които по-добре облекчават болката, но не са подходящи за всички.

Ганглиозни блокери:

Бензохексоний. Инхибира провеждането на импулси между ганглиите (големи нервни възли) на симпатиковия и парасимпатиковия нервна система, а също така инхибира дейността на всички ендокринни жлези, включително стомашната лигавица, кората на надбъбречната жлеза и панкреаса. Бензохексоний се използва за симптоматично лечение на стомашни язви и много други заболявания;

Димеколин. По-съвършен аналог на бензохексоний. Той има подчертан спазмолитичен ефект върху кръвоносните съдове, мускулите и вътрешните органи, като блокира нервните импулси между ганглиите, поради което се използва успешно за облекчаване на остри пристъпи на болка при язвена болест, хепатит, холелитиаза. Понякога димеколин се предписва на пациенти с персистираща артериална хипертония;

Камфоний. Кватернерно амониево съединение. Добре намалява налягането, намалява тонуса на коронарните артерии и периферните кръвоносни съдове, изглажда мускулите на вътрешните органи. Камфонийът, както всички ганглиозни блокери, се използва за облекчаване на симптоматично състоянието на пациенти със стомашни язви, освен това лекарството понякога се предписва на пациенти с облитериращ ендартериит.

Кватерон. Монокватернерно амониево съединение. По-добре инхибира проводимостта на нервните импулси между ганглиите на парасимпатиковата нервна система, отколкото симпатиковата, поради което се използва точно за облекчаване на болката при язва и пациенти със специфичен колит. Quateron леко разширява коронарните артерии, поради което рядко се предписва като антихипертензивно лекарство;

Темехин. Той пречи на предаването на нервните импулси от преганглионарните към постганглионарните вегетативни влакна и поради това ефективно облекчава мускулните спазми и разширява кръвоносните съдове. Temekhin има благоприятен ефект върху артериолите, поради което е подходящ за персистираща артериална хипертония и, а при пациенти със стомашни язви се предписва за намаляване на стомашната хиперсекреция и намаляване синдром на болкатапричинени от спастични явления.

Образование: Диплома по специалността "Обща медицина", получена в Руския държавен медицински университет на име Н. И. Пирогова (2005). Аспирантура по специалността „Гастроентерология“ - образователен и научен медицински център.

Скъпи приятели, здравей!

Днес искам да поговоря с вас за язвена болест.

Защо възниква? Как да я заподозря? Какви са предписанията на лекаря за това? Какво можете да предложите допълнително?

Да го разберем? Между другото, след като изучих тази тема, все още имам редица въпроси, така че ви каня не просто да прочетете статията, но да спекулираме заедно и може би истината ще ни бъде разкрита?

Когато учих в института, ни казаха, че основната причина за язвена болест е. И си помислих: чудя се кой ги няма? Според тази теория 80 процента от гражданите и жените трябва да са язва.

Следователно язвената болест през тези години се лекува със седативи, антиациди и лекарства, които намаляват секрецията на солна киселина. Тогава това бяха блокери на Н2-хистаминовите рецептори: циметидин, ранитидин, фамотидин.

На пациента е предписана най-строгата диета: маса номер 1А, след 10 дни маса номер 1 В, седмица по-късно маса номер 1.

Лечението беше дълго, скучно, но най-важното - неефективно. Щом дойде есента или пролетта, бам, и пак „добре!“ Всичко се нормализира.

В някои такива танци в крайна сметка водят до стомашно кървене или перфорация на язва (перфорация), когато се превръщат в проходен отвор и съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника се излива през тази дупка в коремната кухина.

В този случай язвата беше зашита или част от стомаха беше отрязана, т.е. направи резекция.

Но след това се оказа, че всичко е грешно. Оказва се, че язвената болест е инфекциозно нещо и трябва да се лекува.

Спомням си един случай, когато вече работех в аптека като лекар-консултант и някак си мъж на около 45 години, опитна язва с опит, седна при мен да се консултира.

Разказах му за нов поглед върху язвената болест и написах една от схемите за нейното лечение, след като предварително изясних всичко за предишната му връзка с него.

След известно време той дойде при мен, блестящ като звезда: 25 години го измъчваха тези боклуци и след 10 дни всичко мина. Бях много доволен. 🙂

Но да започнем по ред: с анатомията и физиологията на стомаха.

Как работи стомаха?

Стомахът е орган, разположен между хранопровода и дванадесетопръстника. Празният стомах има форма на черва, а когато се напълни, наподобява боб.

В него има 4 отдела:

1. Сърдечна. Това е самото начало на стомаха. Той има мускулна клапа (сфинктер), която предотвратява хвърлянето на киселинно стомашно съдържимо в хранопровода.
2. Отдолу. Любопитно е, че не е отдолу, както би трябвало да бъде според логиката на нещата, а отгоре.
3. Тялото на стомаха е най-голямата част от него. Именно тук в повечето случаи язвата е локализирана и най-често на по-малката кривина.
4. Пилорен отдел. Снабден е и със сфинктер, който регулира притока на храна в дванадесетопръстника и предотвратява връщането му.

Както знаете, чревната среда е коренно различна от тази на стомаха. Той е алкален, за да може панкреасът да работи в него, разграждайки хранителната бучка.

4 слоя на стомашната стена

Замисляли ли сте се защо солната киселина на стомаха не корозира стените му?

Казвам ти.

Стомашната стена се състои от четири слоя:

1. Лигав. Съдържа множество жлези, които произвеждат:

• солна киселина
• пепсиноген,
• слуз,
• бикарбонати,
• хормони и други биологично активни вещества.

Солна киселина насърчава трансформацията пепсиногенв пепсин, който разгражда хранителните протеини. Той също така унищожава патогенните бактерии, които се опитват да проникнат там, където не са били призовани.

Между другото, знаете ли откъде дойде познатата дума „Pariet“? От името на париеталните клетки на стомаха, които иначе се наричат \u200b\u200b"ПАРИЕТАЛНИ". Именно те произвеждат солна киселина.

Слуз и бикарбонати , които неутрализират киселината, са необходими за предпазване на стомашната стена от разрушаване от стомашния сок. Слизестият слой е с дебелина около 0,6 мм.

Хормони и други биологично активни веществав, включително хистамин, са необходими за регулиране на секреторните и двигателни функции на стомаха.

1. Субмукозен слой... През него преминават кръвоносни съдове и вегетативни нервни влакна, които образуват нервен сплит.
2. Мускулен слой - гладки мускулни влакна, които се свиват и изтласкват храната в червата. В този слой има още един нервен сплит.
3. Серозен слой. Той е част от перитонеума - черупката, която покрива повечето вътрешни органи. Епителът на серозната мембрана произвежда течност, която овлажнява повърхността на вътрешните органи и намалява триенето между тях. Този слой съдържа много чувствителни нервни окончания. Ако възникне възпаление в стомаха, те се дразнят и се появяват.

Как е открит Helicobacter pylory?

Дори преди 140 години германски учени откриха една неизвестна досега бактерия в стомашната лигавица и предположиха, че именно тя е причината хронични болести стомаха.

Но те не бяха в състояние да го отглеждат на хранителните среди, съществуващи по това време, така че отворът им беше безопасно „затворен“.

Век по-късно двама австралийски учени отново започнаха да изследват болните стомаси на хората и отново откриха нагла бактерия, която успя да живее в напълно неподходящи условия за съществуване.

Но научният свят отказа да повярва, че тя е основният подбудител на гастрит и язвена болест. Кой може да оцелее в солна киселина? Това са пълни глупости!

И тогава един от изследователите, Бари Маршал, постави стомаха си върху олтара на науката. Той изпил съдържанието на чашата на Петри, съдържащо културата на бактериите. След 10 дни той разви гастрит и същия ликвид беше открит в лигавицата на стомаха му.

Това беше революция в медицината. И учените получиха Нобелова награда за своето откритие.

Как Хелик създава комфортно съществуване за себе си?

Защо тази бактерия се нарича "Helicobacter pylory"? Думата "Helico" означава спираловидната форма на микроба, а "pylory" е любимата част на стомаха, където Helicobacter се установява за себе си.

За краткост ще го наричам галено: Хелик.

Той е анаеробен, т.е. живее без кислород и умира във въздуха.

Бих спорил за формата на спиралата. Хелик прилича повече на обикновена гъсеница с антени.

С тяхна помощ той бързо се придвижва в дебелата слуз на стомаха, търсейки подходящо място за живеене.

По пътя той отделя ензима уреаза, който неутрализира солната киселина в непосредствена близост и ви позволява да стигнете до мястото на заселване цели и здрави.

Хелик е толкова умен, че е разработил цял набор от мерки срещу нея.

Първо, той освобождава ензима каталаза, който разгражда бактерицидни кислородни съединения, произведени от имунните клетки.

На второ място, той е в състояние да образува биофилми на повърхността на лигавицата. Това са общности от микроби, които се нареждат рамо до рамо, за да образуват жива ограда. Оттам нататък те са изключително трудни за получаване. имунни клетки или . С една дума, „какво е сняг за мен, какво е топлина за мен, какво проливен дъжд за мен, когато приятелите ми са с мен“. 🙂

Трето, Хелик по време на живота си отделя амоняк, който уврежда външните мембрани на фагоцитите, така че той отново остава по-жив от всички живи същества.

Амонякът неутрализира солната киселина и позволява на бактериите да поддържат комфортно рН около себе си.

Как възниква увреждане на лигавицата по време на инфекция с Helicobacter pylori?

Тук участват няколко механизма.

1. Човешката имунна система първо се опитва да се бори с врага. Резултатът е възпалителна реакция на стомашната лигавица или 12-p.c. Но поради гореописаните причини агентите на имунната система бързо си мият ръцете. Възпалението продължава.
2. Хелик произвежда цитотоксин и редица ензими, които разтварят защитната слуз на стомаха. Стената му е открита и солната киселина започва да я разяжда.
3. Амонякът, секретиран от бактерии, също участва в този хаос. Той причинява химическо дразнене на лигавицата, нейното възпаление и клетъчна смърт.
4. Локалното намаляване на киселинността на стомашния сок в близост до бактериите, съгласно принципа на обратната връзка, увеличава производството на хормона гастрин. Повишава се производството на солна киселина и намалява синтеза на бикарбонати - "протектори" на лигавицата.

Две новини

Ще започна с лошото: около 80% от жителите на нашата страна, страните от ОНД и други развиващи се страни живеят с Хелик.

В развитите страни - около една трета.

Но добрата новина е, че в повечето случаи Хелик се държи тихо, спокойно, интелигентно, без да причинява проблеми на собственика, както подобава на наемател.

Следователно много хора дори не знаят за такова съжителство.

Но при определени условия Хелик започва да показва характера си.

Какви са тези условия:

1. Дългосрочна употреба на лекарства, които дразнят стомашната лигавица (НСПВС, глюкокортикостероиди и др.). Това намалява защитната му функция.
2. Пушене. Заедно със слюнката в стомаха попадат токсични продукти от тютюнев дим, които постоянно дразнят лигавицата. Освен това никотинът причинява спазъм на кръвоносните съдове и нарушаване на кръвоснабдяването на стомаха и дванадесетопръстника.
3. Алкохолът, пикантната храна, бирата увеличават секрецията на стомашен сок, която вече е повишена в повечето случаи при инфекция с Helicobacter pylori.
4. Наследствено предразположение.
5. Емоционална нестабилност, редовен стрес.

Как можете да хванете инфекция с хеликобактер пилори?

Има 2 начина на заразяване:

1. Фекално-орално, т.е. чрез мръсни ръце, замърсени съдове. Ето защо, ако семейството има носител Helika, се препоръчва да се използват отделни ястия.

И тук имам първия въпрос: ако Helicobacter е анаероб, който умира на открито, защо отделно ястие?

1. Устно-орално, т.е. със слюнка.

Инфекцията с хеликобактер пилори се счита за фамилна. За да влезе Хелик в тялото, трябва често да се "срещате" с него. При възрастни това се случва при целувка и едно дете може да вземе този гад от майка си, която „е стерилизирала“ залъгалката в устата й и я е пъхнала в детето.

Ооооооо често срещана ситуация! Когато видя това, ме побиват тръпки. Посейте бактериите на мама от устната кухина върху чаша на Петри и й покажете порасналата „джунгла“ седмица по-късно. Сигурен съм, че тя ще бъде в шок, дори ако е свободна от хеликобактер.

Как да разберете пептична язва?

От признаците, които са характерни изключително за язвена болест, мога да назова „гладна“ или „нощна“ болка в горната част на корема. И тогава те се откриват само с пептична язва 12-p.k.

И повечето от симптомите са придружени от други рани на храносмилателния тракт:

• Стомашни болки. Колкото по-висока е язвата, толкова по-бързо се появява болката след хранене. При язва на стомаха те се появяват 30 минути - 1,5 часа след ядене, а при пептична язва 12-p.c. - 2-3 часа след хранене, на гладно, през нощта. След ядене те се успокояват. Болката се локализира в епигастриалната област със стомашна язва и вдясно от нея - с язва 12-р. да се.
• Киселини, кисели оригвания.
• Гадене, повръщане.
• Запек.

Защо инфекцията с Helicobacter pylori е опасна?

Ако не се лекува, продължителното възпаление на лигавицата може да доведе до нейната атрофия, след това до метаплазия, дисплазия, т.е. до мутация на епителни клетки и развитие на рак.

Как да намеря Хелика?

Има няколко метода за откриване на хеликобактер:

1. По време на фиброгастроскопия от няколко места се вземат няколко парчета лигавица и след това се изследват под микроскоп, за да се идентифицират бактериите.
2. Тест за дишане. Той се предлага в различни модификации и се основава на способността на Helik да секретира ензим за уреаза, който разгражда уреята до амоняк и въглероден диоксид. Пациентът диша в специална тръба с индикатор.
3. Откриване на антитела срещу бактерии в кръвта.
4. Намиране на Хелик във фекалиите.

Как се лекува инфекцията с хеликобактер пилори?

Преди да анализираме лечението с вас, искам да кажа следното: няма абсолютно никаква нужда да се идентифицира Helicobacter и освен това да се оттегли, ако няма оплаквания. Има няколко десетки щамове Хелика: някои са по-агресивни, други по-малко. Може би имате късмет и никога няма да го почувствате.

Но някои експерти съветват да изследват цялото семейство за присъствието на този окупатор. Защо, ако се препоръчва да се лекува само ако има симптоми?

Въпреки че ... Може би това ще настрои мозъка на някого, за да не пие, да не пуши и да не отиде в Макдоналдс ...

Сега да поговорим.

Тъй като това е инфекция, са необходими антибактериални средства.

Но язвената болест не винаги е от Helicobacter pylori. Може би човек приема лекарства от групата на НСПВС дълго време и в големи дози. И тогава антибиотиците не са необходими.

Следователно основните лекарства при лечението на инфекция с хеликобактер пилори са:

1. Антибактериални средства.
2. Лекарства, които намаляват секрецията на солна киселина.
3. Препарати, които предпазват увредената стомашна лигавица от агресивна среда, за да й позволят да се възстанови.

Антибактериални средства за язвена болест

Не всички антибактериални лекарства са активни срещу Helika. Техният избор е ограничен.

В схемите за ликвидиране (унищожаване) може да се използва следното:

• Кларитромицин.
• Амоксицилин.
• Тетрациклин.
• Метронидазол.
• Нифурател (Macmiror).
• Йозамицин (Wilprafen).
• Фуразолидон.

Лекарства, които намаляват активността на агресивните фактори на стомашния сок

До определено време за тази цел се използват блокери на Н2-хистаминовите рецептори (циметидин, ранитидин, фамотидин), селективни М-антихолинергици и антиациди.

Обръщам внимание на факта, че антиацидите са линейки, които неутрализират солната киселина, поради което носят само временно облекчение.

Но в края на миналия век се появи нова група лекарства – инхибитори на протонната помпа (помпа). Те са в състояние да потискат секрецията на солна киселина за дълго време - до 18 часа. И в проучвания е доказано, че язви белези само ако рН на стомашното съдържание се поддържа на 3 в продължение на 18 часа.

Предишните групи не са имали тази способност.

Блокерите на протонната помпа „изключват“ ензим, който е отговорен за производството на солна киселина от париеталните клетки на стомаха.

Лекарите предпочитат рабепразол (лекарството Pariet), тъй като той най-бързо започва да показва антисекреторен ефект.

Но в схемите на лечение можете да намерите разнообразие от "... празоли": омепразол (Omez), лансопразол (Lanzap, Epicur), пантопразол, езомепразол (Nexium). Средната продължителност на приема на лекарството от тази група е 4 седмици. Ако е необходимо, увеличете го.

Блокери на Н2-хистаминови рецептори (... тидини) се използват в случаи на непоносимост към инхибитори на протонната помпа или наличие на противопоказания към тях.

Стомашните язви се бележат по-бавно. И това е разбираемо: наоколо има кисела среда. Следователно те се лекуват по-дълго време.

Средства за защита на стомашната лигавица

Това са бисмутови препарати: De-nol, Novobismol.

Какво правят:

• Те образуват защитен филм на повърхността на язви и ерозии, което ускорява тяхното зарастване.
• Те са противовъзпалителни и стягащи.
• Те предотвратяват прикрепването на Helicobacter към лигавицата, потискат неговата подвижност, разрушават черупката на Helik и водят до смъртта му.
• Те имат антиоксидантно действие.

Схеми за лечение на пептична язва

В края на миналия век, за да се определи подходът към лечението на язвена болест, е създадена група от водещи експерти от Европа, които разработват схеми за ерадикационна терапия:

Трикомпонентен терапия - курсът обикновено започва с нея:

• Инхибитор на протонната помпа (PPI) в стандартна доза 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.
• Кларитромицин 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.
• Амоксицилин 1000 mg 2 пъти дневно или метронидазол 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

Стандартни дози PPI:

• Омепразол, рабепразол, езомепразол - 20 mg,
• Пантопразол - 40 mg
• Лансопразол 30 mg

Ако пациентът понася добре такова лечение, препоръчва се да се увеличи продължителността до 10-14 дни.

Четирикомпонентна терапия:

Предписва се, когато първият режим е неефективен, непоносимост към кларитромицин или амоксицилин:

PPI при стандартна доза 2 пъти дневно в продължение на 10 дни.

De-nol (Novobismol) 120 mg 4 пъти дневно в продължение на 10 дни.

Метронидазол 500 mg 3 пъти дневно в продължение на 10 дни.

Тетрациклин 500 mg (5 тона) 4 пъти на ден в продължение на 10 дни.

Втората схема ми харесва много по-малко: четири лекарства + токсичност на антибактериални агенти + голяма вероятност за устойчивост на микроби към тях + наведнъж трябва да вземете "кг" таблетки, тъй като тетрациклин (100 mg всеки) ще произведе 5 таблетки, а метронидазол - 2 (или има перорален метронидазол според 500 mg?).

Научното дружество на гастроентеролозите на Русия леко коригира тези схеми и предложи следното:

Първа линия (проектирана за 10-14 дни):

Втори ред (присвоен, ако една от опциите на първия ред е неефективна). Изчислява се и за 10-14 дни.

БРОЙ БРОЯТ ТАБЛЕТКИ НА КУРС!

Тези схеми, разбира се, се предписват от лекаря, като се вземат предвид характеристиките на заболяването и други фактори. Например при атрофия на лигавицата и свързаната с това ниска киселинност на стомаха не се предписват ИПП, а само бисмутови препарати.

След края на курса на антибиотици, инхибиторът на протонната помпа обикновено продължава няколко седмици.

Какво можете да предложите допълнително?

Сега, ако видите подобна схема на рецепта, ще знаете, че човек лекува инфекция с H. pylori.

Тук антибактериалната терапия е дългосрочна и мощна. Следователно е необходимо да се предложи поне пробиотик към тази схема.

Ще кажете, че едва ли някой ще ви слуша, защото човек вече купува 3-4 лекарства за чиста сума.

Първо, ако погледнете, не е толкова кръгло (например, омепразол + амоксицилин + генерик на кларитромицин).

Второ, защо решавате за купувача? Вашата задача е да зададете „правилния“ въпрос („Предписал ли е лекар нещо за защита на черния дроб и възстановяване на чревната микрофлора?“), Да предложите лекарства и да дадете мотиви.

Какво друго можете да предложите в този случай?

Важно!

Забележка:

В схемите за лечение на язвена болест се използва амоксицилин, а не амоксицилин клавуланат. Някога във фармацевтичните среди те ни подчертаваха това.

Въпреки че, доколкото знам, лекарите предписват клавуланат за язвена болест.

Но не мисля, че това е правилно.

Първо, самата клавуланова киселина има дразнещ ефект върху стомашната лигавица. Защо да слагаме сол върху раната?

На второ място, ако вземете например Augmentin 1000, тогава има само 875 mg амоксицилин и това не е препоръчителната доза на антибиотика.

Освен това те не трябва да се използват във формулярни диаграми с модифицирано освобождаване активно вещество... При лечението на инфекция с Helicobacter pylori е много важно необходимата концентрация на антибактериалното лекарство да се поддържа в стомаха (а не в кръвта).

Не разбирам...

И ето моите недоразумения, за които ви казах в началото:

1. Какъв е смисълът да приемате 1000 mg амоксицилин 2 пъти на ден, ако бързо напусне стомаха с храна? По-логично ми се струва да го приемам по 500 mg 4 пъти на ден, при това в интервалите между храненията.
2. Защо пациентът трябва да дава отделна чиния, ако микробът умре на открито?
3. Как да предотвратим повторната инфекция от Хелик в семейство, където единият от членовете му е лекуван, а другият категорично отказва да го направи? За информация: след 3 години 32% от пациентите се заразяват с тази бактерия, след 5 години 82-87%, а след 7 години - 90%.
4. Защо ученият е развил гастрит, а не пептична язва?
5. Защо язвените дефекти, като правило, са единични, когато Helik се въвежда в значителна част от лигавицата и се размножава там?
6. Как да обясня обострянето на язвената болест през пролетта и есента?

Какво мислите за това, приятели?

Някои от вас вероятно ще имат въпрос относно лекарството Pylobact.

Познайте защо?

Основното е, че от нашия разговор трябва да разберете, че целуването с пациент с гастрит или язвена болест е възможно само в памучно-марлева превръзка. 🙂

Имате ли други предложения?

Пишете, мислете, коментирайте, допълвайте, споделяйте своя опит!

И се сбогувам с вас до следващата среща в блога ""!

За цитиране:Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Съвременни подходи за лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника // RMZh. 2001. No1. Стр. 10

Историческите етапи на лечението на язва на стомаха и дванадесетопръстника отразяват не само социалното значение на заболяването, но и развитието на научния прогрес, който е въоръжил съвременните лекари с мощни противоязвени лекарства (Таблица 1). Важно е да се отбележи, че днес някои терапевтични подходи са загубили значението си, други са намерили определена „ниша“ сред различните методи на лечение, а трети, всъщност, определят настоящото ниво на лечение на язвена болест.

Контролът върху производството на стомашна киселина е крайъгълният камък при лечението на пептична язва. Класическата формула от началото на 20-ти век „без киселина - без язва“ не е загубила своята значимост, най-ефективните групи лекарства, по своя механизъм на действие, са насочени към борба с киселинността.
Антиациди
Антиацидите са известни от древни времена. Тази група лекарства, които намаляват киселинността на стомашното съдържимо чрез химическо взаимодействие с киселината в стомашната кухина. Понастоящем се предпочитат не абсорбиращи се антиациди, които са относително неразтворими соли на слаби основи. Неабсорбиращите се антиациди обикновено съдържат смес от алуминиев хидроксид и магнезиев хидроксид (Almagel, Maalox) или алуминиев фосфат (фосфалугел). За разлика от абсорбиращите се антиациди (сода), те имат много по-малко странични ефекти. Те взаимодействат със солна киселина, за да образуват не абсорбиращи се или слабо абсорбиращи се соли, като по този начин повишават pH в стомаха. Над pH 4 активността на пепсина намалява и той може да бъде адсорбиран от някои антиациди. Производството на киселина при язва на дванадесетопръстника варира между 60 и 600 meq / ден, при две трети от пациентите - между 150 и 400 meq / ден. Общата дневна доза антиациди трябва да бъде в диапазона 200-400 meq за неутрализираща способност, за стомашна язва - 60 - 300 meq.
Дешифрирането на механизма на работа на париеталните клетки и регулирането на киселинната секреция направи възможно създаването на нови класове лекарства. Секрецията на солна киселина е под стимулационен контрол на три класа рецептори на париеталните клетки: ацетилхолин (М), хистамин (Н2) и гастрин (G) рецептори. Пътят на фармакологичното действие върху мускариновите рецептори е бил исторически най-ранният. Неселективните М-антагонисти (атропин) и селективните М1-антагонисти (пирензепин) са загубили значението си при лечението на язвена болест с напредването на лекарства от други класове, действащи на молекулярно ниво, пречат на интимните вътреклетъчни процеси и осигуряват по-мощен антисекреторен ефект.
Хистаминови H2 рецепторни блокери
Клиничните проучвания показват, че съществува пряка връзка между зарастването на язва и способността на лекарствата да потискат киселинността. Заздравяването на язва се определя не само от продължителността на приложение на антисекреторни агенти, но и от способността им да „поддържат” интрагастралното рН над 3 за даден период от време. Мета-анализът направи възможно да се установи, че язвата на дванадесетопръстника ще се излекува за 4 седмици в 100% (!) От случаите, ако интрагастралното рН се поддържа над 3 в продължение на 18-20 часа през деня.
Въпреки факта, че пациентите със стомашна язва имат умерена стомашна секреция, антисекреторната терапия е задължителна за тях. Стомашната язва се характеризира с по-бавно зарастване от язва на дванадесетопръстника. Следователно продължителността на назначаването на антисекреторни лекарства трябва да бъде по-голяма (до 8 седмици). Предполага се, че можем да очакваме белези на стомашна язва в 100% от случаите, ако интрагастралното рН се поддържа над 3 в продължение на 18 часа на ден за около 8 седмици.
Такъв контрол на киселинната секреция е постигнат благодарение на блокерите на Н2-рецепторите на хистамин в париеталните клетки. Тези лекарства оказват значително влияние върху хода на язвената болест: времето на образуване на белези намалява, честотата на зарастване на язвата се увеличава и броят на усложненията на заболяването намалява.
В случай на обостряне на пептична язва, ранитидин се предписва в доза от 300 mg на ден (веднъж вечер или 2 r / ден, по 150 mg всяка), при язва на дванадесетопръстника обикновено в продължение на 4 седмици, при язва на стомаха за 6-8 седмици. За да се предотвратят ранни рецидиви на заболяването, препоръчително е да продължите да приемате поддържаща доза ранитидин 150 mg / ден.
Фамотидин (Kvamatel) - използва се в по-малка дневна дозаотколкото ранитидин (съответно 40 и 300 mg). Антисекреторната активност на лекарството е повече от 12 часа с единична доза. Фамотидин се предписва в доза от 40 mg за същия период като ранитидин. За профилактика на рецидиви на стомашна язва - 20 mg / ден.
От особено значение са блокерите на Н2-рецепторите на хистамин при лечението на кървене от горните отдели. стомашно-чревния тракт... Техният ефект се дължи на инхибиране на производството на солна киселина и непряко намаляване на фибринолизата. При масивно кървене предимство имат лекарствата с парентерални форми на приложение (Kvamatel).
Ефективността на антагонистите на хистаминовите Н2-рецептори се дължи преди всичко на техния инхибиторен ефект върху киселинната секреция. Антисекреторният ефект на циметидин продължава до 5 часа след приема на лекарството, ранитидин - до 10 часа, фамотидин, низатидин и роксатидин - 12 часа.
Инхибитори на протонната помпа
Инхибиторите на Н +, К + -АТФазата на париеталните клетки - ензим, който всъщност осигурява прехвърлянето на водородни йони от париеталната клетка в лумена на стомаха - стана нова стъпка в създаването на антисекреторни лекарства. Тези производни на бензимидазол образуват силни ковалентни връзки със сулфхидрилни групи на протонната помпа и го деактивират за постоянно. Киселинната секреция се възстановява само когато се синтезират нови молекули H +, K + -ATPase. Най-мощното лекарствено инхибиране на стомашната секреция днес се осигурява от тази група лекарства. Тази група включва лекарства: омепразол (гастрозол), пантопразол, лансопразол и рабепразол.
Производните на бензимидазол поддържат стойности на рН в диапазона, благоприятен за заздравяване на язва на стомаха или дванадесетопръстника за дълъг период от време в рамките на 1 ден. След единична доза от стандартна доза инхибитор на протонната помпа, рН над 4 се поддържа в продължение на 7-12 часа. Последицата от такова активно намаляване на производството на киселина е удивителната клинична ефикасност на тези лекарства. Данните от многобройни клинични проучвания по отношение на терапията с омепразол са показани в таблица 2.
Антихеликобактерна терапия
Паралелно с разработването на последно поколение антисекреторни лекарства се натрупват научни данни и клиничен опит, което свидетелства за решаващото значение на световния организъм Helicobacter pylori в патогенезата на язвена болест. Лечението, което унищожава H. pylori, е ефективно не само при заздравяване на язва, но и при предотвратяване на рецидив на заболяването. По този начин стратегията за лечение на язвена болест чрез ликвидиране на инфекция с H. pylori има неоспоримо предимство пред всички групи противоязвени лекарства: тази стратегия осигурява дългосрочна ремисия на заболяването и е възможно пълно излекуване.
Терапията срещу хеликобактер пилори е добре проучена в съответствие със стандартите за медицина, основани на доказателства. Голям брой контролирани клинични проучвания позволяват уверено да се използва една или друга схема за ликвидиране. Клиничният материал е обширен и позволява мета-анализ. Ето резултатите от само един от мета-анализите, проведени под егидата на Администрацията за лекарства and Foods USA: R.J. Hopkins et al. (1996) заключават, че в случай на язвена болест на дванадесетопръстника след успешна ерадикация на H. pylori, рецидиви с дългосрочно проследяване се наблюдават в 6% от случаите (в сравнение с 67% в групата на пациентите с персистиращи бактерии), а в случай на стомашна язва - в 4 % от случаите срещу 59%.
Съвременните подходи за диагностика и лечение на инфекция с H. pylori, които отговарят на изискванията на доказателствената медицина, са отразени в окончателния документ на конференцията, която се проведе в Маастрихт на 21-22 септември 2000 г. Европейската изследователска група на Helicobacter pylori организира за втори път авторитетна среща за приемане на съвременни насоки по проблема с H. pylori. Първото споразумение от Маастрихт (1996 г.) изигра значителна роля за рационализиране на диагностиката и лечението на H. pylori в Европейския съюз. През последните 4 години беше постигнат значителен напредък в тази област на знанието, което наложи актуализирането на предишните препоръки.
Второто споразумение от Маастрихт поставя на първо място сред показанията за терапия с анти-Helicobacter pylori стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, независимо от фазата на заболяването (обостряне или ремисия), включително техните сложни форми. Особено се отбелязва, че ерадикационната терапия за язвена болест е необходима терапевтична мярка и валидността на нейното използване при това заболяване се основава на очевидни научни факти.
В действителност, елиминирането на инфекцията с H. pylori драстично променя хода на заболяването, предотвратявайки рецидив. Терапията срещу хеликобактер пилори е придружена от успешно зарастване на язва. Освен това ефектът на заздравяване на язва се дължи не само на активните противоязвени компоненти на схемите за ликвидиране (например инхибитори на протонната помпа или ранитидин бисмутов цитрат), но и на действителното елиминиране на инфекцията с H. pylori, което е придружено от нормализиране на пролиферацията и апоптозата в гастродуоденалната лигавица. Второто споразумение от Маастрихт подчертава, че при неусложнена язва на дванадесетопръстника не е необходимо да се продължава антисекреторна терапия след курс на ерадикационна терапия. Ред клинични изследвания показа, че след успешен курс на ликвидиране, излекуването на язва наистина не изисква по-нататъшно предписване на лекарства. Препоръчва се също да се диагностицира инфекция с H. pylori при пациенти с язвена болест, получаващи поддържаща или курсова терапия с антисекреторни средства, с назначаването на антибактериално лечение. Ерадикацията при тези пациенти дава значителен икономически ефект поради прекратяване на продължителната употреба на антисекреторни лекарства.
Резултатният документ от Маастрихт за 2000 г. предлага за първи път планиране на лечение на H. pylori, без да се изключва възможността за неуспех. Поради това се предлага да се разглежда като единична единица, осигуряваща не само терапия за ликвидиране от първа линия, но и в случай на запазване на H. pylori - втората линия едновременно (Таблица 3).
Важно е да се отбележи, че броят на възможните схеми на антихеликобактерна терапия е намален. За тройна терапия се предлагат само две двойки антибиотици; за квадротерапия като антибактериални средства се предоставят само тетрациклин и метронидазол.
Терапия от първа линия: Инхибитор на протонната помпа (или ранитидин бисмутов цитрат) в стандартна доза 2 пъти дневно + кларитромицин 500 mg 2 пъти дневно + амоксицилин 1000 mg 2 пъти дневно или метронидазол 500 mg 2 пъти дневно. Назначава се тройна терапия за поне 7 дни.
Комбинацията от кларитромицин с амоксицилин е за предпочитане пред кларитромицин с метронадзол, тъй като може да помогне за постигане на по-добри резултати при предписване на лечение от втора линия - квадротерапия.
Ако лечението не е успешно, се предписва терапия от втора линия: Инхибитор на протонната помпа в стандартна доза 2 пъти дневно + бисмутов субсалицилат / субцитрат 120 mg 4 пъти дневно + метронидазол 500 mg 3 пъти дневно + тетрациклин 500 mg 4 пъти дневно. Квадротерапията се предписва най-малко 7 дни.
Ако бисмутовите препарати не могат да се използват, като втори курс на лечение се предлагат тройни схеми на лечение, базирани на инхибитори на протонната помпа. В случай на неуспех по време на втория курс на лечение, се определят допълнителни тактики за всеки конкретен случай.
Схемата на лечение, блокер на протонната помпа + амоксицилин + производно на нитроимидазол (метронидазол), беше изключена от препоръките на Второто споразумение от Маастрихт. Тази комбинация е обичайна за Русия, където метронидазолът, поради ниската си цена и „традиционната“ употреба като „репарант“ за язвена болест, е почти неизменен антихеликобактериален агент. За съжаление, в присъствието на щам H. pylori, устойчив на производни на нитроимидазол, ефективността на този режим на лечение е значително намалена, което е доказано не само в европейски проучвания, но и в Русия. Според резултатите от рандомизирано контролирано многоцентрово проучване, чиято цел е да се оцени и сравни ефективността на два режима на тройна терапия: 1) метронидазол, амоксицилин и 2) омепразол и азитромицин, амоксицилин и омепразол при ликвидирането на инфекция с H. pylori по време на обостряне на язва на дванадесетопръстника. Ерадикацията на инфекцията в групата, приемаща метронидазол 1000 mg, амоксицилин 2000 mg и омепразол 40 mg на ден в продължение на 7 дни, е постигната в 30% от случаите (доверителният интервал за вероятност от 95% е 17% -43%). Човек може само да се присъедини към мнението на европейските колеги, които изключиха тази схема от препоръките.
За съжаление, ерадикационната терапия на H. pylori не е 100% ефективна. Не всички разпоредби на Второто споразумение от Маастрихт могат да бъдат недвусмислено съгласувани и прехвърлени в нашата страна без внимателен анализ.
Понастоящем схемите за ерадикационна терапия с висмут не се използват широко в Европа. Честотата на използване на препарати от бисмут в схемите за ликвидиране на H. pylori варира в различните страни и континенти. По-специално, в Съединените щати, схемите на тройна терапия, включващи бисмут, се използват за лечение на около 10% от пациентите. В Китай схемите с бисмут и два антибиотика са най-често предписваните схеми. В редакционната си статия в European Journal of Gastroenterology and Hepatology, Wink de Boer (1999) с основание отбелязва, че „тройната терапия, базирана на бисмутови препарати, е може би най-широко използваната в света, тъй като тя е единствената антихеликобактерна терапия, която е ефективна и достъпна по икономически причини в развитието страни по света, в които е съсредоточена по-голямата част от световното население ”. Бисмутът също се препоръчва за широко приложение при лечението на инфекция с H. pylori при деца.
В Русия най-широко използваният бисмутов препарат е колоиден бисмутов субцитрат (De-nol); провеждат се проучвания за определяне на ефективността и безопасността на схемите за ликвидиране с тяхното използване. През 2000 г. бяха публикувани резултатите от проучване, проведено от руската група за изследване на H. pylori. В това проучване ерадикационната терапия включва колоиден бисмутов субцитрат (240 mg 2 пъти дневно) + кларитромицин (250 mg 2 пъти дневно) + амоксицилин (1000 mg 2 пъти дневно). Продължителността на терапията е била 1 седмица, ерадикацията на H. pylori е постигната при 93% от пациентите. Списък с други възможни схеми на базата на данни от различни клинични изпитвания е показан в таблица 4.
Терапията срещу Helicobacter pylori трябва да се подобри и тези препоръки са от съществено значение за нейното оптимизиране.
Антибиотици, специално насочени срещу H. pylori, пробиотици и ваксини могат да влязат в арсенала на терапията с анти-Helicobacter pylori в бъдеще, но тези лекарства и подходи за лечение в момента са в процес на разработка и няма практически препоръки.
Голям интерес представляват някои нови антибактериални лекарства, които имат всички шансове скоро да заемат полагащото им се място в конвенционалните схеми на ерадикационна терапия. Азитромицинът е добър пример за илюстриране на възможностите за оптимизиране на режима на тройна терапия. ново лекарство от групата на макролидите. Макролидните антибиотици, представени в режими на тройна ликвидация, главно с кларитромицин, са може би най-ефективни. Следователно, в продължение на няколко години те се опитват да използват азитромицин като един от възможните компоненти на терапията, но в ранните проучвания се използва относително ниска доза от лекарството. Увеличението на курсовата доза до 3 g доведе до повишаване на ефективността на стандартния седемдневен тройен режим, базиран на инхибитор на протонната помпа, до необходимото ниво от над 80%. В същото време несъмнено предимство е, че като част от седмичния курс пълната доза азитромицин се приема в рамките на три дни и веднъж на ден. Той е удобен за пациента и намалява честотата на страничните ефекти. Освен това в Русия цената на азитромицин е по-ниска от тази на други съвременни макролиди.
Рибутинът, производно на рифамицин S, показва много висока активност срещу H. pylori in vitro. В комбинация с амоксицилин и пантопразол, рибутинът води до 80% ликвидиране при пациенти най-малко два пъти (!), Лекувани по стандартния троен режим.
Въпреки факта, че репутацията на нитроимидазолите е „опетнена“ поради високия процент устойчиви на тях щамове на H. pylori, изследванията върху тази група лекарства продължават. При експериментите in vitro нов нитроимидазол - нитазоксанид е с висока ефективност срещу H. pylori и не се наблюдава развитие на вторична резистентност. Проучванията in vivo трябва да покажат доколко това лекарство може да се конкурира с метронидазол.
Като алтернатива на многокомпонентните схеми, теоретично се предлагат няколко подхода за дълго време, например, лекарствена блокада на уреаза, ензим, без който бактериите не могат да съществуват, или блокада на адхезията на микроорганизъм към повърхността на стомашните епителни клетки. Вече е създадено лекарство, което инхибира уреазата, показана е неговата активност в лабораторни проучвания, включително във връзка с усилване на ефекта от антибиотиците, използвани в антихеликобактерната терапия.
Лекарствата против сцепление с H. pylori - като ребамипид или екабет - са проучени в комбинация с традиционните лекарства против хеликобактер. Те статистически значително увеличават процента на ликвидиране в сравнение със същия режим без мукопротективна подкрепа. Използването на двойна терапия (инхибитор на протонната помпа + амоксицилин) е изоставено поради ниската ефективност и добавянето на ребамипид или екабет значително увеличава процента на ликвидиране на инфекцията. Когато се изолират щамове с явлението мултирезистентност, устойчиви както на метронидазол, така и на кларитромицин, комбинацията от екабет или ребамипид с двойна терапия може да бъде избраното лечение.
Възможностите, които могат да бъдат разкрити чрез успешно ваксиниране на хора срещу инфекция с H. pylori, са трудни за оценка поради техния мащаб. Напредъкът в разработването на ваксини дава надежда, че ваксинацията ще бъде налична през следващите години. Тестваните ваксини при опити с животни ги предпазват от инфекция с H. pylori и сродни видове от рода Helicobacter и в някои случаи водят до елиминиране на микроорганизма. Установено е, че за успешна имунизация са необходими няколко антигена на H. pylori. Поради пълното декодиране на генома на микроорганизма, изборът на тези антигени е значително опростен. В допълнение, редица проучвания са насочени към подобряване на адювантната система, което е от съществено значение за подобряване на поносимостта на ваксината.

Алуминиев хидроксид + магнезиев хидроксид
Almagel (търговско наименование)
(Балканфарма)

Омепразол
Гастрозол (търговско наименование)
(ICN Pharmaceuticals)

Колоиден бисмутов субцитрат
De-nol (търговско наименование)
(Яманучи Европа)

Фамотидин-
Kvamatel (търговско наименование)
(Гедеон Рихтер)

Ефективността на схемите за ерадикация при лечението на язвена болест на дванадесетопръстника, свързана с Helicobacter pylori, непрекъснато се проучва и се разработват нови техники. Тази статия представя режим на лечение на язвена болест, използвайки най-новите антибактериални лекарства, които са устойчиви на ефектите на солната киселина. Всички представени схеми за лечение на стомашна язва са преминали множество клинични изпитвания.

Според 4 международни препоръки (Маастрихт I, 1996; Маастрихт II, 2000; Маастрихт III, 2005; Маастрихт IV, 2010), ерадикационното лечение е показано за язвена болест на дванадесетопръстника, свързана с инфекция с Helicobacter pylori. Освен това продължителността на ерадикацията трябва да бъде от 7 до 14 дни, средно 10 дни (Маастрихт IV), а ерадикацията на H. pylori трябва да бъде най-малко 80%.

Напоследък устойчивостта на H. pylori към метронидазол е достигнала 82% и кларитромицин 28-29%. Поради това в схемите за ликвидиране започват да се появяват лекарства, заместващи метронидазола в „тройната“ схема - амоксицилин, фуразолидон, тинидазол, викрам и кларитромицин - джозамицин, левофлоксацин, рифамбутин, дазолик и др.

В продължение на 15 години в Катедрата по гастроентерология на Федералната държавна бюджетна институция UNMC UD на президента на Руската федерация са проучени различни схеми за ликвидиране при 435 пациенти с язва на дванадесетопръстника, свързани с H. pylori: при 90 пациенти е използвана "тройна" схема за ликвидиране, състояща се от омепразол (О), кларитромицин ( K), трихополис (T). Амоксицилин (А), фуразолидон (F), тинидазол (TD) и викрам (B) са използвани вместо Т при 235 пациенти в "тройната" схема. При 60 пациенти в "тройната" схема вместо К. са използвани Vilprafen (VN) и левофлоксацин (L). При 50 възрастни и сенилни пациенти са използвани 2 схеми за ликвидиране, състоящи се от половин доза антибиотици: O + K + A; санпраз (S), дазоличен (D) и А

При пациенти, използващи EGDS, белезите от язва са оценени след 2, 3 и 4 седмици. При биопсии от стомашната лигавица степента на замърсяване на H. pylori е изследвана с помощта на морфологично оцветяване по Giemsa и бърз тест за уреаза. Четирикомпонентният режим на лечение на язвена болест показва много високи резултати от възстановяване. След морфологично оцветяване по биопсични проби на Giemsa са изолирани проби: слаба степен на замърсяване на до 20 микробни тела в зрителното поле (+), умерена от 20 до 50 (++) и изразени 50 микробни тела или повече (+++). Активността на уреазата се оценява с помощта на бърз тест за уреаза при биопсии и положителната реакция до 1 час се счита за изразена реакция (+++), от 1 до 3 часа - умерена (++) и от 3 до 24 часа слаба (+). Бяха оценени и ефикасността и безопасността на режимите за ликвидиране.

Трикомпонентен режим на лечение на пептична язва

Проведена е сравнителна оценка на ефективността на 15 режима на ерадикация при лечението на язва на дванадесетопръстника в острия стадий. Оказа се, че 3 схеми, състоящи се от O + K + T, са ефективни при 60, 60 и 67% от пациентите. По този начин, трикомпонентният режим на лечение на язвена болест показва по-нисък процент на успех. Схемите за ликвидиране са били ефективни при ерадикацията на инфекция с H. pylori в стомашната лигавица при пациенти, където вместо Т са били A, F, TD и B (честотата на ликвидиране е била регистрирана при 80-97, 90, 87 и 92% от пациентите) и заместване на K на В и L е придружено от ликвидиране при 90 и 80% от пациентите; при 92 и 80% от възрастните хора и възрастните хора с половин доза антибиотици на режимите O + C + A и C + D + A.

Нежеланите реакции са регистрирани от 15 до 30%, краткосрочни, свързани в повечето случаи с ефективна блокада на стомашната секреция и преминали сами.

Най-ефективните схеми за ерадикация за лечение на язвена болест на дванадесетопръстника, свързани с H. pylori:

• омепразол + амоксицилин + фуразолидон
• омепразол + амоксицилин + тинидазол
• омепразол + амоксицилин + викрам
• омепразол + амоксицилин + левофлоксацин
• омепразол + амоксицилин + вилпрафен
• омепразол + амоксицилин + дазол

Заключение

По този начин, по-ефективни в нашите проучвания бяха 6 режима на лечение, използващи: O + A + F; O + A + TD; O + A + B; O + A + L; O + A + BH; O + A + D. По-малко ефективен (успех<80%) оказались схемы с О+А+М. У пожилых и старых в схемах эрадикации с хорошим эффектом могут и должны быть использованы половинные дозы антибиотиков. Продолжительность эрадикационного лечения должна быть не менее 10 дней.