Лечение свернувшегося гемоторакса - методы. Почему возникает гемоторакс и симптомы внутриплеврального кровотечения Методы лечения, прогноз и возможные осложнения

Плазмозаменители.

Применение мышечных релаксантов.

Клиника ДВС синдрома.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

Кровоизлияние внутрь плевральной полости – это распространенный вид осложнения закрытого или открытого повреждения грудной клетки. Наиболее часто гемоторакс (haemothorax) появляется вследствие разрывов сосудов грудной стенки или легкого. Объем кровоизлияния при этом способен достигнуть двух литров и даже больше.

При обширном гемотораксе чаще фиксируют нарушение целостности межреберных артерий, реже – аорты или других объемных сосудов груди. Такое состояние считается опасным, в первую очередь, из-за прогрессирующего сдавливания легкого и развития дыхательной недостаточности, а также из-за массовой кровопотери.

Код по МКБ 10

• J00-J99 Болезни дыхательной системы;
• J90-J94 Другие плевральные заболевания;
• J94 Прочие плевральные поражения;
• J94.2 Гемоторакс.
• S27.1 Травматический гемоторакс.

Код по МКБ-10

J94.2 Гемоторакс

Причины гемоторакса

Этиологически haemothorax подразделяется на такие типы:

• травматический (возникает вследствие проникающих повреждений или после закрытой травмы груди);
• патологический (развивается в результате различных внутренних патологий);
• ятрогенный (появляется как последствие после оперативного вмешательства, плевральной пункции, введения катетера в центральные венозные сосуды и пр.).

Можно выделить целый список заболеваний и ситуаций, которые в большинстве случаев могут стать причинами истечения крови в плевральную полость. Среди них:

• ранения груди (огнестрельное или ножевое);
• торакальные травмы;
• перелом ребра;
• компрессионные переломы;
• аневризма аорты;
• легочная форма туберкулеза;
• онкология легкого, плевры, средостенных органов или грудного отдела;
• абсцесс легких;
• нарушенная сворачиваемость крови (коагулопатия, геморрагический диатез);
• последствия легочной операции;
• торакоцентез;
• дренаж полости плевры;
• постановка катетера на центральные венозные сосуды.

Симптомы гемоторакса

Незначительный гемоторакс может не сопровождаться особенными жалобами у пациентов. При перкуссии наблюдается укорочение звука на линии Дамуазо. При прослушивании – слабость дыхательных движений в задненижних отделах легкого.

При выраженном гемотораксе присутствуют признаки острого внутреннего кровоизлияния:

• бледные кожные покровы;
• появление холодного потоотделения;
• учащенное сердцебиение;
• понижение кровяного давления.

Постепенно нарастает симптоматика острой дыхательной недостаточности. При перкуторном обследовании наблюдается тупой звук в средней и нижней области легкого. При прослушивании заметно прекращение или внезапная слабость дыхательных шумов. Пациенты жалуются на чувство тяжести в груди, на дефицит воздуха и невозможность сделать полноценный полный вдох.

Гемоторакс у детей

В детском возрасте крайне редко встречаются повреждения крупнокалиберных сосудов, так как проникающие травмы у детей – нечастое явление. Но состояние гемоторакса у ребенка может появиться и вследствие перелома ребер с нарушением целостности межреберных артерий.

Экспериментальное моделирование гемоторакса показало, что массивное кровотечение в плевральную полость провоцирует понижение кровяного давления. В связи с этим родители должны быть особенно внимательными, чтобы не пропустить важные симптомы и вовремя оказать помощь своему ребенку. Первыми признаками внутреннего кровоизлияния могут быть: затрудненное дыхание, побледнение или посинение кожных покровов, хрипящие звуки при вдохе. Что могут сделать в этой ситуации близкие? Приложить холод к области груди и срочно вызвать «скорую помощь».

При оказании помощи детям важным моментом является быстрое обеспечение венозного доступа, так как быстрая откачка крови из полости плевры часто приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и даже к остановке сердечной деятельности.

Если у ребенка произошла травма груди, одновременно с которой стало понижаться давление, а симптомов видимого кровотечения не наблюдается – следует заподозрить haemothorax и провести соответствующие реанимационные мероприятия.

Классификация

Гемоторакс имеет несколько вариантов классификаций. Например, разделяют степени, в зависимости от выраженности кровотечения в плевральной полости:

• малая степень кровотечения (или малый haemothorax) – количество потери крови не достигает 0,5 л, наблюдается накопление крови в синусе;
• средняя степень кровотечения – потеря крови до полутора литров, кровяной уровень определяется ниже четвертого ребра;
• субтотальная степень – потеря крови может достигать 2-х литров, кровяной уровень может определяться до нижней границы второго ребра;
• тотальная степень кровотечения – количество потери крови составляет более 2-х литров, на рентгене определяется тотальное затемнение полости на пораженной стороне.

Известна также классификация заболевания согласно его течению.

• Свернувшийся – наблюдается после хирургических операций, когда больному проводится коагулянтная терапия. В результате этой терапии у пациента повышается сворачиваемость крови, из-за чего та кровь, которая попадает в полость плевры, сворачивается.
• Спонтанный – наблюдается крайне редко. Характеризуется самопроизвольным непредвиденным кровоизлиянием в полости плевры. Причины такой патологии до сих пор не установлены.
• Пневмо гемоторакс – это сочетанная патология, когда в плевральной полости накапливается не только кровь, но и воздух. Такое состояние часто случается при разрыве легкого или при расплавлении туберкулезного очага.
• Травматический – развивается вследствие какой-либо травмы, после проникающих повреждений или закрытой травматизации груди. Чаще всего наблюдается при переломах ребер.
• Левосторонний – это кровоизлияние в плевральной полости со стороны левой доли легкого.
• Правосторонний – это излитие крови в полость плевры со стороны правого легкого. К слову, односторонний haemothorax с любой стороны приводит к острой недостаточности дыхательной функции, что представляет прямую угрозу жизни пациента.
• Двусторонний – подразумевает повреждение как правого, так и левого легкого. Это состояние крайне неблагоприятное, и считается безусловно смертельным уже на протяжении одной-двух минут после появления.

По сложности состояния выделяют неинфицированный и инфицированный гемоторакс, который определяется наличием инфекции в плевральной полости.

Также в динамическом аспекте заболевание подразделяют на два вида: нарастающее течение и стабильное течение гемоторакса.

Диагностика

Диагностические тесты, используемые при подозрении на пневмоторакс, могут быть как лабораторными, так и инструментальными. Наиболее распространены следующие из них:

• рентгенологическое исследование;
• ультразвуковая методика сканирования плевральной полости;
• компьютерная и магнитно-резонансная методика томографии;
• бронхоскопическое исследование с одновременной биопсией;
• цитология мокроты;
• проведение торакоцентеза с пробами Петрова или Ривилуа-Грегуара.

В качестве диагностики и лечебного мероприятия может быть использована плевральная пункция. Пункция при гемотораксе представляет собой прокол в грудной стенке и оболочке, покрывающей легкие. Это одно из наиболее простых и доступных вмешательств, которое во многих ситуациях помогает сохранить пострадавшему жизнь.

Во время рентгенографии можно обнаружить симптоматику обособленной формы патологии – в большинстве случаев, это характерно для пациентов со спаечными изменениями в плевральной полости. Обособленный haemothorax определяется в виде очерченного затемнения с равномерной структурой в средней и нижней области легкого.

Более информативной процедурой является плевроцентез с взятием содержимого из полости плевры. Это исследование проводят для того чтобы установить продолжающееся кровоизлияние или симптомы инфицирования плевры. Одновременно проводится проба при гемотораксе:

• проба Петрова помогает обнаружить ухудшение прозрачности во взятой крови, что может говорить о наличии инфекции;
• проба Ривилуа-Грегуара позволяет выявить признаки сворачивания изъятой крови.

Тем не менее, самой информативной методикой считается торакоскопия, которая проводится только при наличии серьезных показаний. Это эндоскопическая процедура, позволяющая рассмотреть внутреннюю поверхность плевральной полости.

Первая помощь

Доврачебная помощь при гемотораксе должна состоять из следующих действий:

• вызов бригады «неотложной помощи»;
• придание пострадавшему возвышенного положения с приподнятым изголовьем;
• прикладывание холода к пораженной области грудной клетки.

При возможности можно ввести 50% раствор анальгина в количестве 2 мл в/м, а также сердечнососудистые препараты (кордиамин или сульфокамфокаин по 2 мл п/к).

Первая помощь по приезду врачей состоит в кислородотерапии, обезболивании. Возможно проведение противошоковых мер:

• накладывание тугой повязки;
• вагосимпатическая новокаиновая блокада;
• внутривенное введение глюкозного раствора (40%), аскорбиновой кислоты (5%);
• внутримышечное введение гидрокортизона в количестве до 50 мг;
• внутривенное введение 10% хлорида кальция.

При симптомах гиповолемии срочно вводят Реополиглюкин в количестве 400 мл в/в-капельно. Если доставка пациента в стационар задерживается, то проводят плевральную пункцию в VII межреберном промежутке по лопаточной границе и аспирируют излившуюся кровь.

Лечение гемоторакса

Лечение пострадавшего могут осуществлять специалисты различных направленностей – это хирурги, реабилитологи, пульмонологи и пр.

Эффективность лечебных действий напрямую зависима от своевременности распознавания патологии и грамотно оказанной неотложной помощи. Безусловно, лечение должно быть начато как можно скорее, так как, помимо развития дыхательной недостаточности, может возникнуть инфицирование излившейся крови, что считается крайне неблагоприятным фактором.

Консервативное лечение с использованием антимикробных и антивоспалительных препаратов назначается только при малой степени гемоторакса, при отсутствии значительных нарушений функций органов и систем больного. Лечение проводят исключительно под наблюдением специалиста с постоянным проведением контрольной рентгенограммы. Наиболее приемлемым периодом, достаточным для рассасывания излившейся крови, считается срок от 14 суток до месяца. Для того чтобы ускорить рассасывание, пациентам рекомендую проводить инъекции протеолитических ферментов (например, Химотрипсина по 2,5 мг в/м ежедневно на протяжении 15 дней), а также непосредственную обработку полости плевры жидкостями Урокиназой, Стрептокиназой.

Пациенты с другими степенями haemothorax должны быть срочно доставлены в лечебное учреждение, где им будет выполнена плевральная пункция. Такая манипуляция проводится в область шестого-седьмого межреберья с соблюдением всех принципов асептики. Излившаяся кровь отсасывается, а взамен вводятся растворы антимикробных препаратов.

Если плевральная пункция не приводит к облегчению состояния пострадавшего, показано экстренное проведение торакоскопии или торакотомии.

Торакотомия при гемотораксе представляет собой хирургический разрез с проникновением в эмпиемную полость. Данная операция может быть простой (с проведением разреза в межреберье) или резекционной (с удалением части ребра). Простая торакотомия проводится в VII или VIII межреберье на уровне задней подмышечной линии. Дренирование при гемотораксе осуществляют после резекции небольшого реберного участка (порядка трех сантиметров), прорезая в плевре специальное отверстие согласно диаметру устанавливаемого дренажа.

В полость аккуратно вводится достаточно объемная дренажная трубка, нижнюю часть которой (свободный конец) опускается в ёмкость с жидкостью. Это делается для создания замкнутой сифонной системы, при которой будет обеспечен отток крови или других жидкостей. В раннем детском возрасте торакотомия может проводиться без дренирования.

Прогноз и профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в недопущении травм грудной клетки, а также в обязательном консультировании пострадавших с торакоабдоминальными ранениями хирургами-пульмонологами. Необходимо обязательно контролировать гемостаз при оперативных вмешательствах в области легких и средостенных органов, а также грамотно и аккуратно выполнять инвазивные процедуры.

Прогноз гемоторакса зависим от того, насколько тяжелым является поражение грудной клетки и близлежащих органов, а также от объема потери крови и адекватности мероприятий по оказанию неотложной помощи. Помимо этого, эффективность лечения может зависеть от характера повреждения (одностороннее или двустороннее кровоизлияние). Более оптимистический прогноз определяется при малой и средней степени гпатологии. Свернувшаяся форма усиливает опасность возникновения эмпиемы плевры. Последствия гемоторакса, сопровождающегося длительным или одномоментно большим кровотечением, наиболее пессимистичны, вплоть до летального исхода пациента.

Если же лечение было оказано своевременно и грамотно, то в дальнейшем прогноз чаще всего благоприятный. Пациентам рекомендуют в период реабилитации приступить к занятиям по плаванию, спортивной ходьбе, выполнять специальные дыхательные упражнения для предупреждения формирования спаек в плевре, что может существенно повлиять на функцию диафрагмального купола. Необходимо понимать, что гемоторакс – это очень серьезное состояние, и период восстановления может быть достаточно длительным.

Важно знать!

Для диагностики дыхательной недостаточности используют ряд современных методов исследования, позволяющих составить представление о конкретных причинах, механизмах и тяжести течения дыхательной недостаточности, сопутствующих функциональных и органических изменениях внутренних органов, состоянии гемодинамики, кислотно-основного состояния и т.п.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости (от др.-греч. αíμα – «кровь» и θώραξ – «грудь»).

В норме плевральная полость ограничена двумя листками плевры: париетальным, выстилающим изнутри стенки грудной полости и структуры средостения, и висцеральным, который покрывает легкие. В плевральной полости содержатся несколько миллилитров серозной жидкости, обеспечивающей плавное, без трения, скольжение листков плевры при дыхательных движениях легких.

При различных патологических состояниях и травмах в плевральную полость изливается кровь – от десятков миллилитров до нескольких литров (в особо тяжелых случаях). В этой ситуации говорят о формировании гемоторакса.

Описания данного патологического состояния встречаются еще на заре становления хирургии (XV–XVI века), однако первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Причины

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

Основные причины гемоторакса:

• ножевые и огнестрельные ранения;
• тупые ушибленные раны, приводящие к разрывам кровеносных сосудов (в том числе межреберных);
• переломы ребер с повреждением тканей легких;
• туберкулез легких;
• разрыв аневризмы аорты;
• злокачественные процессы легких, плевры, органов средостения (прорастание новообразований в сосуды);
• абсцесс легкого;
• осложнения после хирургического вмешательства на органах средостения и легких;
• торакоцентез;
• заболевания свертывающей системы;
• некорректно проведенная катетеризация центральных вен;
• дренирование плевральной полости.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

После излития крови в плевральную полость под воздействием факторов гемостаза происходит ее свертывание. В дальнейшем в результате активации фибринолитического звена свертывающей системы и механического воздействия, вызванного дыхательными движениями легких, свернувшаяся кровь «разворачивается», хотя иногда данный процесс не осуществляется.

Кровь, поступившая в плевральную полость, сдавливает легкое на стороне поражения, провоцируя дыхательную дисфункцию. В случае прогрессирования гемоторакса смещаются органы средостения (сердце, крупные аортальные, венозные, лимфатические и нервные стволы, трахея, бронхи и др.) в здоровую сторону, развиваются острые нарушения гемодинамики, нарастает дыхательная недостаточность из-за вовлечения в патологический процесс второго легкого.

Формы

В зависимости от определяющего критерия гемоторакс классифицируется по нескольким признакам.

По причинному фактору он бывает:

• травматическим;
• патологическим (явившимся следствием основного заболевания);
• ятрогенным (спровоцированным лечебными или диагностическими манипуляциями).

По наличию осложнений:

• инфицированным;
• неинфицированным;
• свернувшимся (если не произошло обратное «разворачивание» излившейся крови).

В соответствии с объемом внутриплеврального кровотечения:

• малым (объем кровопотери – до 500 мл, скопление крови в синусе);
• средним (объем – до 1 л, уровень крови достигает нижнего края IV ребра);
• субтотальным (объем кровопотери – до 2 л, уровень крови – до нижнего края II ребра);
• тотальным (кровопотеря – более 2 л, рентгенологически определяется тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения).

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

В зависимости от динамики патологического процесса:

• нарастающим;
• ненарастающим (стабильным).

Если кровь в плевральной полости скапливается на изолированном участке в пределах межплевральных спаек, говорят об ограниченном гемотораксе.

С учетом локализации ограниченный гемоторакс может быть следующих типов:

• верхушечный;
• междолевой;
• паракостальный;
• наддиафрагмальный;
• парамедиастинальный.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

Признаки

При малом гемотораксе пациент достаточно активен, может чувствовать себя удовлетворительно или предъявлять жалобы на незначительную одышку, чувство дыхательного дискомфорта, кашель.

При среднем гемотораксе клиника более выражена: состояние средней степени тяжести, интенсивная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, заложенность в грудной клетке, интенсивный кашель.

Субтотальный и тотальный гемоторакс имеют схожие проявления, разнящиеся степенью выраженности:

• тяжелое, иногда крайне тяжелое состояние, что определяется сочетанием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений вследствие не только сдавления крупных сосудов средостения, но и массивной кровопотери;
• цианотичное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, изменении положения тела, в покое;
• частый нитевидный пульс;
• резкая гипотония;
• боль в груди;
• надсадный мучительный кашель;
• вынужденное положение с возвышенным изголовьем, так как в положении лежа развивается удушье.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия:

• объективное обследование пациента (на наличие раны, травмы, установление характерной перкуторной и аускультативной картины);
• рентгенографическое исследование;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография (в случае необходимости);
• пункция плевральной полости с последующим исследованием пунктата на предмет инфицирования (проба Петрова);
• выполнение пробы Рувилуа – Грегуара (дифференциальная диагностика продолжающегося или остановившегося кровотечения).

Лечение

Лечение гемоторакса включает следующие мероприятия:

• обработка раны грудной клетки и наложение швов (в случае незначительного повреждения, а при вовлечении внутренних органов при массивной травме выполняется торакотомия);
• дренирование плевральной полости для удаления крови;
• восполнение объема циркулирующей крови (при массивной кровопотере);
• антибактериальная терапия (в случае инфицирования гемоторакса);
• противошоковая терапия (при необходимости).

Первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Последствия и осложнения

Осложнения гемоторакса весьма серьезны:

• гиповолемический шок;
• острая сердечная недостаточность;
• острая дыхательная недостаточность;
• сепсис;
• летальный исход.

Чаще всего образуется как осложнение после травм грудного отдела. Связано это состояние с повреждением сосудов составными элементами грудной клетки, находящимися в непосредственной близости к сердечно-легочному комплексу. Объем теряемой крови может варьироваться от степени повреждения плевры.

При повреждении межреберных артерий происходит массивное кровоизлияние , такой гемоторакс называют обширным. Данное состояние считается неотложным из-за нарастания механического сдавления легочного ствола, большого количества теряемой крови и требует срочного оперативного вмешательства. В таком случае выражен синдром легочной недостаточности.

Причины

Развитию гемоторакса с последующим скоплением экссудата и жидкой части крови в плевре предшествует ряд патологий. К ним относятся:

• Механическое повреждение груди после огнестрельного или ножевого ранения.
• Травматизация грудной клетки.
• Переломы костного скелета торакальной области.
• Переломы компрессионного генеза.
• Изменение стенки аорты.
• Разрыв туберкулезной буллы.
• Злокачественные и доброкачественные новообразования трахеи, легких.
• Последствия хронической обструктивной болезни легких.
• Исходы хронических заболеваний со стороны крови.
• Осложнения после хирургических вмешательств в грудной клетке.
• Постановка центральных катетеров.
• Разрушение стенок бронхиального дерева.

Классификация

Классифицируют гемоторакс по степени кровотечения, течению, стороне процесса и присоединению инфекционного агента.

В зависимости от степени выделяют малую, среднюю, субтотальную и тотальную степень кровотечения .

• При малой степени кровотечения объем кровопотери составляет не более 500 мл, на рентгеновском снимке отмечается скопление экссудата в синусе.
• Средняя степень характеризуется потерей крови в пределах от 500 до 1500 мл. На рентгенограмме уровень крови определяется на уровне 4 межреберья.
• При субтотальной степени кровопотеря достигает 2000 мл, уровень жидкости на рентгенограмме поднимается до нижнего края второго ребра.
• Тотальная степень характеризуется массивной кровопотерей более двух литров. На рентгеновском снимке наблюдается полное затемнение пораженной стороны.

По течению гемоторакс делится на свернувшийся, спонтанный, пневмогемоторакс, травматический гемоторакс .

• Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости, которые образуются после проводимого ранее коагуляционного лечения. Чаще всего возникает после хирургических вмешательств.
• При произвольном кровотечении в плевральную полость образуется спонтанный гемоторакс. Такой вид заболевания встречается крайне редко.
• Пневмогемоторакс характеризуется смешанностью своего происхождения. При этой патологии в плевральной полости одновременно находится воздух и кровь. Наиболее частой причиной становится прорвавшаяся туберкулезная булла.
• У больного с травматическим гемотораксом будет присутствовать в анамнезе травма или проникающее ранение грудной клетки. Немаловажным фактором повреждения плевры будет разрыв стенки поврежденными ребрами.

По стороне поражения делится на левосторонний и правосторонний гемоторакс .

Если очаг поражения находится в левой доле легкого, то принято называть левосторонним гемотораксом. При поражении правой доли легкого, соответственно, правосторонний гемоторакс. Стоит отметить, что при правостороннем гемотораксе риск возникновения тяжелых последствий для пациента выше, чем при левостороннем поражении. Это происходит из-за быстрого нарастания дыхательной недостаточности. При двухстороннем гемотораксе поражаются обе доли легких. Это состояние является неотложным. Принятие мер должно быть произведено в течение одной минуты.

К развитию заболевания в первые часы может присоединяться инфекционный агент. Гемоторакс разделяют на инфицированный и неинфицированный.

В динамике подразделяют на стабильное и нарастающее течение.

Симптомы

При невыраженном течении заболевание может протекать бессимптомно . Перкуторно наблюдается укорочение получаемого звука по задней подмышечной линии. Аускультативно - снижение экскурсии легких над нижними отделами легких.

При тяжелой степени гемоторакса проявляются симптомы, характерные для внутреннего кровотечения: нарастает , виден цианоз кожного покрова, холодный пот, побледнение кожи, низкое артериальное давление. Пациент отмечает появление боли в боку, одышку.

При прогрессировании заболевания возникает дыхательная недостаточность . Перкуторно выслушивается тупое звучание преимущественно над нижними отделами легких. Аускультативно - ослабление легочного звука.

Диагностика

Определить наличие гемоторакса можно с помощью:

• рентгена;
• ультразвука;
• бронхоскопического исследования, которое сопровождается биопсией;
• цитологического исследования мокроты;
• проведения торакоцентеза по пробам Петрова или Ривилуа-Грегуара.

Кроме того, эффективным методом диагностики является плевральная пункция, которая одновременно является лечебной процедурой. Для проведения этого исследования делается прокол в грудной стенке, который должен достать до плевры. Затем через это отверстие с помощью шприца и отсоса из плевральной полости удаляют экссудат (содержимое). Процедура из диагностической превращается в лечебную, ведь вся нежелательная жидкость, затрудняющая дыхание, удаляется. Также дополнительно через прокол можно промыть полость, ввести антибиотики и произвести дренирование.

Но самой точным диагностическим исследованием считается эндоскопическая процедура – торакоскопия. Этот метод дает возможность увидеть внутреннюю поверхность плевральной полости.

Лечение

При подозрении на возникновение гемоторакса больному необходимо сразу же вызвать скорую помощь . Ведь оказать квалифицированную помощь при этом поражении неспециалист не сможет. Врачи наложат тугую повязку и попытаются остановить кровотечение, а также смягчить последствия от падения уровня крови с помощью инфузионных растворов. Под контролем специалистов и постоянным наблюдением за гемодинамикой больного госпитализируют в торакальное хирургическое отделение.

Дальнейший ход лечения определит торакальный хирург или пульмонолог. Обычно для устранения возможных осложнений необходим прокол грудной клетки для исследования и устранения экссудата. При этом ставится дренаж (пассивный или активный), через который происходит введение необходимых лекарственных препаратов протеолитического и бактериального действия.

Терапия не обходится без кровезаменителей, дезагрегантов, иммунокорректоров, гемостатических и антибактериальных средств.

Если все перечисленные меры не приводят к улучшению состояния, необходимы хирургические манипуляции - видеоторакоскопия и открытая торакотомия.

Осложнения

У гемоторакса существует ряд осложнений, к которым относят следующие:

• Вследствие удаления крови из зоны плевральной полости возможен . Это осложнение встречается редко. На фоне с ним может развиться гиповолемия.
• В случае вторичного инфицирования сгустка крови может развиться эмпиема. Это случается в результате сочетанных ранений легких. Также возможно при повреждениях внешними источниками (любыми проникающими объектами, которые стали изначальной причиной травмы).
• Фиброторакс и сдавливание легких развивается в случае, когда в запекшейся массе крови происходит осаждение фибрина. Это может стать причиной постоянного ателектаза и понижения легочной функции. Для уменьшения рисков возникновения эпидемии, а также исправления ситуации с расширенными легкими проводится процедура декортикации.

Также при гемотораксе диагностируются:

• анемия;
• дыхательная недостаточность;

Профилактика

Основой профилактики в данном случае является предупреждение получение травмы. Если имели место травмы живота или области груди, необходимо пройти консультацию торакального хирурга. Если пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству, пациент нуждается в дальнейшем постоянном контроле состояния.

Прогноз

Прогноз гемоторакса зависит от нескольких факторов, таких как:

• сложность поражения грудной клетки и ближайших органов пострадавшего;
• объемы кровопотери;
• правильность и своевременность действий при оказании первой неотложной помощи.

К тому же на результативность лечения непосредственно влияет сам характер повреждений, в частности то, задело кровоизлияние одну сторону или две.

Более оптимистичный прогноз при малой или средней степени патологии. Если же речь идет о свернувшейся форме, вероятность возникновения эмпиемы возрастает . Самый пессимистический вариант ожидает пациентов с последствиями гемоторакса, которые сопровождаются длительным или одномоментно сильным кровотечением. Здесь речь может идти и о летальном исходе. Самый сложный для прогнозирования случай, когда последствия гемоторакса сопровождаются большим и длительным кровотечением. Здесь велика вероятность летального исхода .

Для благоприятного прогноза человеку с гемотораксом достаточно получить своевременную и грамотную помощь, а также соответствующее лечение. В период реабилитации специалисты советуют заниматься спортом: плаваньем, дыхательными упражнениями, спортивной ходьбой. Особенно важны упражнения для легких, ведь они предупреждают появление спаек в плевре, что очень важно для функционирования диафрагмального купола.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Гемоторакс – это кровоизлияние в плевральную полость. В основном гемоторакс наступает из-за повреждений органов и стенок грудной клетки, причем может возникнуть как при открытых, так и при закрытых травмах.

Причины возникновения и механизмы развития

В зависимости от причины возникновения гемоторакс бывает:

• травматически й – из-за ранения грудной клетки;
• патологический – из-за патологического процесса, который развился в стенке или органах грудной клетки;
• ятрогенный – как последствие врачебных вмешательств;
• спонтанный – при нем кровь изливается в плевральную полость самопроизвольно, причины этого явления не установлены.

Ятрогенный гемоторакс фактически является разновидностью травматического. Чаще всего он возникает:

Отдельно выделяют следующие формы гемоторакса:

• свернувшийся – наблюдается после оперативных вмешательств, когда пациенту по показаниям проводят коагулянтную терапию (она направлена на повышение сворачиваемости крови – в частности, чтобы предупредить кровотечение). Из-за приема коагулянтов кровяные выделения, которые попали в плевральную полость, сворачиваются быстрее, чем при обычном гемотораксе ;
• пневмогемоторакс – в плевральной полости накапливаются одновременно кровь и воздух. Наблюдается при травматическом разрыве легкого, расплавлении очага и ранении грудной клетки острым массивным предметом.

По факту присоединения инфекционного агента выделяют такие формы гемоторакса, как:

• неинфицированная ;
• инфицированная. Часто наблюдается при свернувшемся гемотораксе, когда происходит быстрое «оседание» инфекции на внутриплевральный сгусток крови, а это, в свою очередь, провоцирует последующий гнойный процесс – пиоторакс (гной в плевральной полости) или эмпиему плевры (гнойное разлитое поражение плевральных листов).

Список наиболее частых причин гемоторакса выглядит так:

Непосредственная причина возникновения гемоторакса – нарушение целостности стенки сосудов:

• грудной клетки;
• легкого.

Реже кровоизлияние происходит из-за травматизации сосудов органов средостения – вилочковой железы (или жировой клетчатки, которая ее замещает), той части аорты, которая находится снаружи сердечной сорочки, трахеи, пищевода, лимфатических путей, кровеносных сосудов и нервных структур. Они частично прикрыты легкими, которые при действии травмирующего фактора в основном принимают удар на себя.

Гемоторакс чаще бывает односторонний. Двустороннее поражение случается из-за выраженного травматизирующего фактора:

• на производстве (при падении с высоты);
• при несчастных случаях (в ДТП);
• во время стихийных бедствий (из-за обвалов домов);
• во время военных действий;
• при занятиях спортом (особенно силовыми методами).

Двусторонний гемоторакс в 90-95% случаев означает выраженный. К нему приводит повреждение:

• межреберных артерий;
• аорты;
• полой вены.

В этих случаях количество крови, излившейся в плевральную полость, может достигнуть двух литров и больше. Сначала кровь заполняет диафрагмальные карманы, но так как пространство плевральной полости довольно узкое, то оно заполняется быстро, кровь начинает сдавливать одно или оба легких, из-за чего те не могут нормально расправляться.

Признаки гемоторакса

Небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться . Это случается:

• при невыраженных патологических состояниях грудной стенки и органов грудной полости, когда были повреждены мелкие сосуды, и через некоторое кровотечение самопроизвольно остановилось;
• из-за более выраженной симптоматики того патологического процесса, который привел к развитию гемоторакса и своими признаками заглушает признаки кровоизлияния.

Выраженный гемоторакс проявляется:

• клиническими симптомами со стороны органов дыхания;
• общими признаками со стороны всего организма.

Признаки со стороны органов дыхания:

Общие признаки острой кровопотери, которые проявляются при гемотораксе:

• бледность а затем синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (в случае, если сдавление легкого проявляется ранее, чем последствия кровотечения, бледность может не наблюдаться, сразу фиксируется цианоз);
• усиленное потоотделение, пот на ощупь холодный;
• изменения гемодинамики (показателей, характеризующих движение крови по сосудам) – учащение сердцебиения и пульса, .

Двусторонний пневмоторакс расценивают как крайне неблагоприятное состояние. Даже если в обе плевральные полость изначально излилось небольшое количество крови, кровотечение может повториться и быть более выраженным, из-за чего излившейся кровью будут поджаты оба легких, а это приведет к декомпенсации дыхания. При массивном двухстороннем гемотораксе летальный исход может наступить буквально через несколько минут от его возникновения .

Осложнения кровоизлияния в плевральную полость

Бывают:

• ранние;
• поздние.

К ранним относятся:

• острая кровопотеря;
• компрессия (сдавливание) легких кровью, что приводит к острой дыхательной недостаточности ;
• присоединение инфекции и ее «оседание» на кровяном сгустке, который становится прекрасной питательной средой для микроорганизмов, вследствие чего наступают гнойные осложнения – пиоторакс или эмпиема плевры. Инфицирование кровяных выделений при гемотораксе расценивается как очень неблагоприятный фактор.

Поздние осложнения – это:

• образование спаек в плевральной полости, из-за которого может затрудняться движение диафрагмы. В ряде случаев образование спаек может привести к массивному зарастанию просвета плевральной полости;
• дыхательная недостаточность, которая чаще всего наступает из-за спаечного процесса в плевральной полости.

Степень выраженности осложнений зависит от того, каким выраженным было кровотечение в плевральную полость. При гемотораксе различают четыре степени кровотечения:

Небольшое, но продолжающееся кровотечение во многих случаях бывает более опасным, чем более выраженное, но остановившееся. В этом плане выделяют два вида гемоторакса:

• со стабильным течением;
• с нарастающим течением.

Диагностика

В диагностике гемоторакса опираются на симптомы – как проявления со стороны органов дыхания, так и признаки кровотечения. Но так как небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться, для уточнения диагноза используют дополнительные методы диагностики:

• инструментальные;
• лабораторные.

В свою очередь инструментальные методы бывают :

• неинвазивные (без внедрения в плевральную полость);
• инвазивные (с внедрением).

Для постановки диагноза гемоторакса наиболее информативны следующие неинвазивные методы инструментального обследования больного:

• и –графия органов грудной клетки (в первом случае их осматривают на экране рентген-аппарата, во втором – делают рентгенологический снимок);
• плевральной полости;
• томография – и ;
• с проведением (забором тканей для их последующего микроскопического исследования).

Самый доступный метод – рентгеноскопия и -графия органов грудной полости. При гемотораксе на экране или снимке можно увидеть горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (в ряде случаев – увеличивающееся ее количество при продолжающемся кровотечении). Клинические симптомы кровотечения помогут подтвердить, что эта жидкость является кровью.

К инвазивным методам относятся:

• плевральная пункция – грудную стенку и покрывающий ее изнутри плевральный листок прокалывают иглой, насаженной на шприц, и делают отсасывающие движения, чтобы удостовериться, что в плевральной полости имеется кровянистое содержимое;
• торакоцентез – принцип и задачи те же, что и при выполнении плевральной пункции, но для прокола грудной стенки используют более толстое, чем игла, приспособление – троакар, который представляет собой трубку с острым стилетом внутри. При прокалывании троакаром грудной стенки получается отверстие с большим диаметром, чем при пункции обычной иглой, через него уже можно вводить в плевральную полость дренажные трубки;
• торакоскопия – введение торакоскопа в плевральную полость, с помощью которого можно выявить источник кровотечения;
• реже – диагностическая торакотомия , ее выполняют, если с помощью других методов диагностики невозможно установить источник кровотечения в плевральную полость (например, при выраженном гемотораксе). Зачастую диагностическая торакотомия одним осмотром не заканчивается – найдя источник кровотечения, торакальные хирурги дальше проводят операцию с целью купирования кровотечения.

В диагностике гемоторакса используют такие лабораторные методы, как:

Неотложная помощь и лечение гемоторакса

Лечебные мероприятия при гемотораксе разделяются на:

• оказание первой помощи;
• лечение в условиях стационара.

При подозрении на гемоторакс в качестве первой помощи следует провести такие действия:

• вызвать бригаду скорой помощи;
• придать пострадавшему положение с приподнятой головой;
• к пострадавшей части грудной клетки (например, месте ранения или месте, на которое упал пострадавший) положить холодный предмет – лед, холодную воду в любой емкости (если под рукой нет подходящего пластикового пакета, воду можно налить в стеклянную банку).

Лечение больного с гемотораксом в условиях стационара разделяется на:

• консервативное;
• инвазивное.

Инвазивные методы лечения, в свою очередь, разделяются на:

• пункционные;
• оперативные.

Консервативная терапия направлена на:

При более тяжелых степенях кровотечения (в частности, с симптомами нарастающей дыхательной недостаточности) необходима срочная эвакуация кровяного содержимого из плевральной полости. Она выполняется при помощи:

• плевральной пункции;
• торакоцентеза.

Эти манипуляции проводятся в области шестого или седьмого межреберья по задней подмышечной линии. Плевральную пункцию или торакоцентез должен выполнять врач . Кровь отсасывают шприцом или медицинским отсосом, плевральную полость промывают антисептиками, затем в нее вводят противомикробные препараты, на место прокола накладывают стерильную повязку.

Если после плевральной пункции или торакоцентеза больному не становится лучше, показана срочная торакотомия. Такая операция бывает:

• простая – между ребрами выполняют разрез, через который проникают в плевральную полость. Проводится в 7 или 8 межреберье по задней подмышечной линии;
• резекционная – выполняют резекцию ребра (его частичное удаление). Длина резецированного фрагмента составляет около трех сантиметров. К этому виду торакотомии прибегают, если межреберный разрез не обеспечивает нужного доступа в плевральную полость. Больной не должен переживать по поводу резекции ребра – при удалении такого небольшого фрагмента не будет проявляться ни косметического дефекта, ни пострадает каркас грудной клетки.

При непрекращающемся кровотечении могут провести широкое вскрытие грудной клетки , чтобы получить техническую возможность для остановки кровотечения (перевязывания или пластики поврежденных сосудов).

После остановки кровотечения плевральную полость дренируют – в нее вводят один конец дренажной трубки, другой опускают в емкость с жидкостью. Таким образом создают так называемую сифонную систему, которая позволяет крови выделятся из плевральной полости, но при этом предупреждает обратный ток в плевральную полость.

Оперативное лечение в обязательном порядке должно сопровождаться консервативным.

Профилактика

Возникновение гемоторакса предупреждают, избегая опасных ситуаций, которые могут привести к травматизации грудной клетки:

• бытовых (драки, прыжки в воду на мелководье, а также падение с высоты – особенно такие случаи учащаются во время сбора урожая с плодово-ягодных деревьев);
• производственных (обвалы в шахте);
• во время масштабных стихийных бедствий (землетрясения, торнадо, смерчи);
• во время военных действий .

Если такие травмы возникли – необходима срочная консультация торакальных хирургов, которые своевременно установят факт кровотечения в плевральную полость и прибегнут к действиям, предотвращающим скопление кровяных выделений в плевральной полости.

Настороженность в отношении гемоторакса следует проявлять и при ранениях брюшной полости.

Также профилактика гемоторакса состоит в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать его – в первую очередь это:

• легочной ;
• злокачественные новообразования органов грудной клетки – особенно запущенные, на стадии распада.

Чтобы не вызвать ятрогенного гемоторакса, манипуляции на грудной клетке (в частности, те, которые проводятся вслепую, без визуального контроля – к ним относятся плевральная пункция и торакоцентез) необходимо выполнять крайне аккуратно и контролировать, не возникла ли травматизация структур грудной клетки с сопровождающим ее кровотечением. То же касается и торакальных оперативных вмешательств.

Для профилактики спонтанного гемоторакса следует чутко реагировать на любые патологические изменения со стороны органов дыхания и признаки внутреннего кровотечения. Оперативно зафиксировав его и предприняв кровоостанавливающие меры, можно предупредить скопление крови в плевральной полости, случившееся при беспричинном плевральном кровотечении.

Прогноз

При внутриплевральном кровотечении начиная от средней степени прогноз может быть сложный и зависит от:

• тяжести поражения грудной клетки, при котором возник гемоторакс;
• скорости и длительности кровопотери;
• своевременности диагностических и лечебных мероприятий.

Прогноз при двухстороннем гемотораксе всегда сложнее. Даже если кровотечение незначительное, оно в любую минуту может стать намного интенсивнее. Так как поражены обе половины грудной клетки, наступит декомпенсация дыхания. Также тяжесть прогноза усугубляется при свернувшейся форме гемоторакса. Самые пессимистичные прогнозы – при двустороннем травматическом свернувшемся гемотораксе с продолжающимся кровотечением. Он чаще других разновидностей гемоторакса приводит к:

• летальному исходу;
• а если пациент выжил – к затяжным осложнениям, для купирования которых требуются больше времени и больше ресурсов как со стороны организма пациента, так и со стороны медиков.

Прогноз для жизни является благоприятным, если диагностика и лечение гемоторакса были осуществлены в первые часы с момента его возникновения. После перенесенного гемоторакса прогноз для здоровья будет благоприятным в случае грамотной реабилитации пациента. Чтобы избежать поздних усложнений (образования спаек в плевральной полости, ухудшающих дыхание), пациенты должны как можно скорее приступить к:

• регулярным занятиям плаваньем;
• спортивной ходьбе;
• выполнению специальной дыхательной гимнастики.

После перенесенного гемоторакса следует настроиться на то, что восстановление будет длительным – иногда требуется не меньше года, чтобы окончательно избавиться от последствий гемоторакса.