Клинические методы исследования опорно-двигательного аппарата - заболевания суставов. Местный осмотр: опорно-двигательный аппарат Диагностика опорно двигательной системы человека

Диагностирование опорно-двигательного аппарата проводимое мануальным тестированием в нашей клинике, позволяет точно подтвердить диагноз и выбрать правильное лечение. Тестирование ведут врачи-остеопаты, которые имеют большой опыт в этом деле.

При возникновении болезненных ощущений в области суставов конечностей, болей в спине и шее, которые сопровождаются частыми мигренями, не стоит принимать обезболивающие средства. Следует сначала узнать, каковы причины такого недомогания, боль - это не болезнь, а ее последствие.

На приеме у врача остеопата нашей клиники Сергея Николаевича Томилина

Мнение врачей-остеопатов совпадают и они едины в том, что лечить надо причину заболевания или корневое нарушение в организме, которое может и не проявлять ярких симптомов, чаще всего побуждающих человека обратиться к специалистам.

Мы пользуемся методами остеопатии , мануальной терапии, тестирования мышечного движения. Процедура абсолютно безболезненна, не стоит ничего опасаться, а главное результаты этих методов считаются максимально достоверными. При лечении и диагностике все манипуляции проводятся только руками врача.

Определенной формой, температурой, плотностью, и подвижностью обладают ткани и органы здорового человека. При какой-либо патологии, все вышеперечисленные характеристики изменяются. Врачи- остеопаты способны выявлять даже малейшие изменения в организме человека, путем диагностического осмотра пациента. Уметь чувствовать ритм тканей и состояние органов считается главным для врача – остеопата.

Своевременное обращение к врачу может привести к ликвидации причины заболевания, что поможет организму человека выбраться из кризиса самому. Обращение к врачу остеопату с новорожденными детьми помогает убрать существующие проблемы гораздо быстрее, нежели помощь будет оказана через несколько месяцев или даже лет спустя.

Симптомы заболеваний и заболевания опорно-двигательного аппарата, при которых необходима помощь остеопата:

• мышечные боли различной локализации
• остеохондрозы (шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника)
• артриты и полиартриты
• радикулит
• межпозвонковая грыжа
• защемление и воспаление нервов
• различные искривления позвоночника ( , кифоз и др.)
• боль в суставах и ограничение их подвижности
• вегето-сосудистая дистония
• детский церебральный паралич
• головные боли, мигрени, частые головокружения

Процедура диагностики

Прежде, чем подобрать лечение, врач-остеопат собирает анамнез или другими словами проводит опрос пациента. Далее происходит сама процедура диагностики. Техника остеопатической диагностики делится на активные и пассивные тесты. При активном тестировании оценивается двигательная активность позвоночника, костей и мышц, пациент по просьбе врача наклоняется, сгибается-разгибается, скручивается.

Во время пассивного тестирования пациент лежит полностью расслабленный, а врач сам совершает движения в его суставах. Процедура в среднем продолжается до 20 минут. По результату данных тестов, тщательно подбирается тактика лечения.

Опорно-двигательный аппарат необходимо диагностировать перед этапом лечения и назначением курса массажа и ряда других процедур, для выявления возможных противопоказаний. Так же такая диагностика дает возможность откорректировать уже существующее лечение. При постоянном проведении диагностики можно предупреждать развитие других заболеваний. Рекомендуется проводить опорно-двигательную диагностику, хотя бы раз в год.

Диагностика устанавливает не только видимые заболевания с явными симптомами, но и скрытые болезни и проблемы, которые могут развиться вследствие понижения иммунитета или каких-нибудь экологических факторов. Любое изменение в окружающей обстановке может отразиться на организме человека.

В этом разделе вы найдете информацию о таких методах диагностики как: компьютерная томография, сонография, артроскопия, электромиография и многие другие. Описание применения этих методов для диагностики остеохондроза, остеоартроза, артрита и других заболеваний позвоночника и суставов.

Заболевания опорно-двигательного аппарата могут быть вызваны различными причинами. Среди них травмы, инфекция, дегенеративные изменения. Многие заболевания опорно-двигательного аппарата схожи в своих симптомах. Поэтому только профессиональная диагностика позволит установить правильный диагноз. А это в свою очередь позволит назначить эффективный курс лечения. Диагностика заболеваний складывается из клинической картины, оценки неврологического статуса, лабораторного и инструментального обследования пациента.

Лабораторные методы исследования имеют высокое диагностическое значение при болезнях суставов. Некоторые результаты лабораторный обследований позволяют поставить правильный диагноз. Например, повышенный уровень мочевой кислоты в крови свидетельствует о подагре, а цитопения является признаком системной волчанки. Другие результаты обследования позволяют оценить степень активности заболевания, побочные эффекты от медикаментозного лечения. Для диагностики заболеваний суставов, в частности моноартритов, большое значение имеет исследование синовиальной жидкости, при этом проводят бактериологический анализ на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам, определяется количество лейкоцитов. Иммунологические исследования позволяют выявить присутствие специфических иммуноглобулинов, ревматоидного фактора и др.

Основным инструментальным методом исследования для выявления патологий опорно-двигательного аппарата является рентгенография . С ее помощью определяют изменения положения костей, костной структуры, очаги деструкции, изменения суставной щели. Ренгенологическое исследование выявит изменения позвоночника, которые вызваны спондилоартропатией, признаки артрита, деформирующего остеоартроза.

Для уточнения диагноза и получения изображения костных тканей и мягких структур применяют компьютерную томографию (КТ) . Данный метод диагностики благодаря возможности получения тонких срезов суставов, хорошей контрастности дает четкие изображения высокого качества даже мелких суставов. Исследование также позволяет выявить наличие костных разрастаний - остеофитов. Для повышения качества диагностики и получения на мониторе компьютера 3D - реконструкцию исследуемого сустава используют мультислайсовую спиральную компьютерную томографию.

Является уникальной и, самое главное, безопасной методикой обследования, которая широко используется для диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Позволяет увидеть изменения, которые практически невозможно выявить при проведении рентгенографии или сонографии (УЗИ). Проводят исследования всех отделов позвоночника, крупных и мелких суставов. Чаще всего ее используют для диагностики грыжи межпозвоночного диска. МРТ дает наиболее четкую информацию о размерах грыжи и ее расположении. Эта информация крайне важна при выборе оперативного метода лечения грыжи межпозвонкового диска и других патологиях позвоночника.

Ультразвуковое сканирование (сонография) относится к методам инструментальной диагностики. В ортопедии с помощью сонографии исследуют поясничный и шейный отделы позвоночника, (для выявления протрузий диска или межпозвонковых грыж), состояние сухожилий, мышц, суставов, связок.

Артроскопия относится к инвазивным методам исследования. Возможно проведение артроскопии тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. Исследование применяют в том случае, если другие методы оказались малоинформативными.

Электромиография проводится для дифференциальной диагностики поражений нервных корешков (при межпозвоночных грыжах) от периферической невропатии. Позволяет определить стадию заболевания и степень поражений. Кроме этого, электромиографию проводят для оценки эффективности лечения.

На данный момент ни один инструментальный или лабораторный метод не является специфичным для конкретного заболевания ОДА. Данные, которые получены в результате обследования, должны быть связаны с клинической картиной заболевания.

Лекции и передачи о диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Рентгенологические исследования. Рентгенологический метод занимает ведущее место в диагностике повреждений и заболеваний костно-суставного аппарата. При подозрении на повреждение или заболевание скелета обязательно нужна рентгенография. Она является основным методом исследований костей и суставов. Рентгенограммы костей скелета и конечностей составляют приблизительно 20-30% от всех диагностических рентгенографических исследований в мире. По некоторым данным, обнаруживается более 80% поражений костей, и почти в 70% возможна правильная интерпретация выявленных изменений. Вначале производят обзорные снимки кости (сустава) в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Цифровая рентгенография при исследовании опорно-двигательного аппарата имеет ряд преимуществ перед обычной рентгенографией (см. главу 1). Вместе с тем, на некоторых цифровых аппаратах в настоящее время имеются определенные трудности в визуализации внутренней структуры костей (костных балок), минимальных изменений надкостницы. Поэтому достаточно часто приходится прибегать к рентгеновским снимкам на пленке. Но в большинстве случаев качество изображения, полученного на цифровых аппаратах, достаточно для распознавания таких патологических изменений, как травматические повреждения костей и суставов (переломы и вывихи), дегенеративно-дистрофические поражения суставов, деструкция кости и др. Важной для повышений результативности исследований опорно-двигательного аппарата является возможность при просмотре цифрового изображения нанесения меток на снимок (геометрических фигур, стрелок, надписей) и проведения измерений (длина, площадь, углы, плотность).

Подготовка к рентгенологическому исследованию.

Специальной подготовки обычно не требуется. При острой травме конечностей различного рода шины обычно не являются препятствием, поэтому шин не снимают. Мази удаляют. Гипс при исследовании костной структуры и мозолеобразования снимается.

Таз и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Очистительные клизмы проводятся за 3-4 ч до сна и непосредственно перед ним накануне, в день исследования за 1-1,5 ч до съемки. Снимки выполняют натощак. Противопоказаний нет, за исключением шока, терминального состояния, требующих немедленной медицинской помощи для обеспечения жизненно-важных функций. В части случаев обычная рентгенография не может ответить на все вопросы клиники, что обусловливает применение дополнительных методик.

Ограничения рентгенографии:

Отображаются, главным образом, убыль, прирост костной ткани или их сочетание при условии, что они достигают определенной количественной степени.

Низкая тканевая специфичность: нельзя прямо отличить неминерализованный остеоид, костный мозг, грануляционную, опухолевую или фиброзную ткани.

Низкая чувствительность к патологическим изменениям мягкотканных элементов: костного мозга, суставных структур, параоссальных и параартикулярных мягких тканей.

Томография линейная – важная дополнительная методика исследования костей и суставов, при которой создается возможность получить изображение отдельных слоев кости. Особое значение приобретает томография при исследовании тех отделов скелета, которые имеют сложную конфигурацию и значительный массив прилежащих тканей.

КТ позволяет значительно уменьшить сферу применения обычной томографии. Показания к КТ:

Выявление мягкотканных компонентов костных поражений и уточнение анатомических особенностей первичных мягкотканных поражений конечностей, костей таза и позвоночника. Выявление и точная локализация повреждений мышц.

Оценка изменений плотности спонгиозной структуры костей и определение процентного содержания минеральных солей в костях.

Выявление переломов костей конечностей, позвоночника, костей таза, особенно без смещения отломков.

Оценка результатов химиотерапии и лучевой терапии и выявление их осложнений.

Прямое увеличение снимков (изображения) – методика получения увеличенных рентгеновских снимков за счет изменения расстояний: фокус, объект, пленка. Теневые детали на данных рентгенограммах характеризуются увеличением их в размерах, что важно при оценке мелких элементов структуры костей.

Артрография – исследование суставов с применением контрастных веществ (кислород, воздух, водорастворимые рентгеноконтрастные средства). Данная методика уточняет диагностику состояния внутрисуставных элементов.

Фистулография – контрастные исследования свищевых ходов при некоторых заболеваниях скелета: остеомиелит, туберкулез. Свищевые ходы заполняются высокоатомными контрастными веществами, после чего производятся обычные снимки (рис. 2.1).

Ангиография (рис. 2.2) может принести пользу для установления

диагноза и определения тактики ведения больного в случаях:

− закупорки или разрыва артерии вследствие травмы;

− тромбоза сосудов;

− наличия образования предположительно сосудистого происхождения в мягких тканях;

− первичных опухолей костей, если после курса химиотерапии планируется оперативное лечение;

− деформаций конечностей, в том числе, пальцев, для выработки тактики операции.

Цифровая субтракция делает ангиографию более удобной и менее инвазивной. Основным недостатком данного метода является то, что при его применении могут не визуализироваться мелкие сосуды, видимые на обычных ангиограммах.

Рентгеноскопия. Этот метод с его малой разрешающей способностью и большой лучевой нагрузкой для исследования костно-суставного аппарата применяется только в безвыходных ситуациях, например, при некоторых рентгенохирургических операциях типа удаления инородных тел и т.д.

Основы прикладной рентгеноанатомии костно-суставной системы. Техника рентгенографии костей. При исследовании конечностей в снимке необходимо обязательно захватывать два близлежащих сустава, подозреваемый участок кости должен находиться в центре кассеты, т.е. там, куда направляется центральный луч. Фиксирование снимаемой области является непременным условием при съемке, небольшое шевеление ведет к выявлению расплывчатости рисунка. То же самое бывает, если рентгенографируемый участок неплотно прилегает к кассете.

Технически хорошо выполненным снимком считается такая рентгенограмма, на которой хорошо виден тонкий структурный (трабекулярный) рисунок кости, а сама кость выявляется в виде белой светлой тени (негатив) на сером фоне мягких тканей.

Рентгенограммы костей выполняются обычно обзорные, т.е. с захватом всей кости, включая пораженный отдел с соседними (с обеих сторон) здоровыми отделами кости. Иногда делаются прицельные снимки для более детального изучения очага.

Диагностические возможности рентгеновского метода в остеологии зависят от анатомо-морфологического субстрата патологического процесса в костных и окружающих их тканях.

На рентгенограмме получается четкое изображение костной ткани, именно ее неорганической части, состоящей из солей кальция и фосфора. Мягкие ткани в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения, вместе с тем, при рентгенографии могут быть выявлены газ, рентгеноконтрастные инородные тела в мягких тканях, опухоли, обызвествления, изменения формы и размеров (рис. 2.3).

С точки зрения рентгенологического метода исследования, весь скелет состоит из трех структур: компактной кости, спонгиозной кости, структур без костных элементов.

Рентгенологически картина компактной кости представляется в виде интенсивной однородной тени по краям кости. Компактная кость в связи с таким расположением называется кортикальным слоем, который постепенно истончается по направлению к метафизам.

Рентгенологическая картина спонгиозной кости характеризуется сетевидной трабекулярной структурой, зависящей от анатомо-функциональной направленности каждой кости. Структура без костных элементов в скелете – это костно-мозговые каналы в длинных трубчатых костях, отверстия или щели, через которые проходят питающие кость сосуды; хрящевые линии в метаэпифизарных отделах, воздушные пазухи и суставные щели – все эти структуры рентгенологически выявляются как участки просветления различной формы, величины, высоты.

Рентгенологическая картина длинных трубчатых костей. На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, метафизы, эпифизы и апофизы. Каждый отдел имеет характерную рентгенологическую картину. Диафиз на рентгенограмме состоит из двух полосок компактной кости (кортикальный слой).

Вдоль всего диафиза в виде светлой полосы проходит заканчивающийся в месте перехода диафиза в метафиз костномозговой канал.

Метафиз – участок длинной трубчатой кости, расположенный между диафизом и эпифизарной линией росткового хряща. В метафизе теряется изображение костномозгового канала. Границей между метафизом и диафизом считают то место, где перестает различаться костномозговой канал. Рентгеновская картина метафиза имеет сетевидную структуру с более крупными ячейками, чем в эпифизах.

Эпифизы – концевые отделы кости, находящиеся за рентгенопрозрачной полоской эпифизарного росткового хряща. После синостозирования эпифиз ограничен остеосклеротической полоской. Эпифизы имеют трабекулярную сетчатую структуру, характерную для спонгиозной кости. Кортикальный слой по направлению к эпифизу истончается и в области суставной поверхности превращается в тонкую замыкательную пластинку эпифиза (субхондральный слой) (рис. 2.4).

Короткие трубчатые кости скелета. В них так же, как и в длинных трубчатых костях, различают диафизы, метафизы и эпифизы. В коротких трубчатых костях костная структура более равномерная.

Плоские кости – кости грудины, черепа, ребра, лопатки, тазовые кости. Они имеют общую рентгенологическую картину, выражающуюся в том, что между полосками компактной кости находится губчатая кость с ее трабекулярной сетчатой структурой. Кости черепа отличаются некоторым своеобразием: компактная кость – наружная и внутренняя пластинки – довольно толстая, ткань диплоэ между ними имеет иное отображение, чем спонгиозная кость в других костях.

Короткие губчатые кости. Рентгенологическая картина их в общем одинакова: в целом вся кость состоит из губчатого вещества и окаймлена со всех сторон тонкой пластинкой компактной кости.

Апофиз − это выступ кости вблизи эпифиза, имеющий собственный центр окостенения. Апофиз служит местом прикрепления мышц.

Суставы. Рентгенологически обрисовывается только два суставных компонента: суставные концы костей и суставная щель. Суставная щель проявляется на рентгенограмме в виде полосы просветления той или иной высоты и формы, которая проекционно соответствует суставным хрящам, дискам, менискам и внутрисуставным связкам, а также истинной анатомической суставной щели. Для каждого сустава рентгеновская суставная щель имеет определенную высоту и форму. У детей суставная щель широкая, а у стариков узкая вследствие изношенности хряща. Для здорового сустава обязательным является полное соответствие суставных поверхностей (рис 2.4).

Возрастные особенности скелета. Кость новорожденного резко отличается от кости взрослого. На рентгенограмме новорожденного получают отображение лишь обызвествленные диафизы; хрящевые эпифизы, как и все мелкие косточки, не различимы, за исключением лишь дистального эпифиза бедра, а также пяточной, таранной и кубовидной костей, окостенение которых начинается еще в утробном возрасте. Наличие указанных обызвествлений является признаком доношенности плода.

В связи с ростом ребенка постепенно появляются точки окостенения в эпифизах длинных трубчатых костей и в других, в том числе, мелких костях. Пока не произойдет полного окостенения, между эпифизом и телом кости будет выявляться светлая полоска – хрящевая прослойка, называемая эпифизарной зоной или эпифизарной линией (рис. 2.5).

Имеются таблицы, по которым можно довольно точно определить возраст растущего организма на основании учета появления ядер окостенения и срастания эпифиза с метадиафизом (таб. 2.1).

Таблица 2.1. Сроки окостенения скелета конечностей

Продолжение табл. 2.1.

Эпифизарная линия будет тем шире, чем моложе человек, она ограничена со стороны эпифиза костной пластинкой, окружающей губчатое вещество эпифиза – базальной зоной окостенения, и со стороны метафиза (его губчатого вещества) – плотным костным валом, называемым зоной предварительного обызвествления.

Таким образом, рентгенограммы костей и суставов детей характеризуются следующими признаками:

− наличием точек окостенения эпифизов;

− наличием полосы просветления, соответствующей расположению эпиметафизарного хряща;

− наличием значительной высоты суставной щели.

Окончательный синостоз эпифизов с диафизами наступает к 24-25 годам, у женщин − на 2-4 года раньше; на месте эпифизарной зоны (линии) на рентгенограммах длительное время выявляется более интенсивная линия, называемая эпифизарным рубцом. Анализ формирования центров окостенения и сроков синостозирования имеет большое значение в лучевой диагностике, так как могут быть выявлены различные формы нарушения окостенения скелета. Рентгенологический анализ остеогенеза важен также для судебной медицины и криминалистики, так как позволяет установить так называемый костный возраст.

Cроки пневматизации костей черепа также имеют свою закономерность. Височная кость: к концу первого года жизни формируются барабанная полость и сосцевидная пещера (антрум), к 5 годам развиваются воздухоносные клетки, а дальнейшая пневматизация височной кости продолжается в течение всей жизни.

Воздухоносные пазухи решетчатого лабиринта существуют уже при рождении.

У новорожденных верхнечелюстные пазухи развиты больше других. Период от 1 года до 5 лет характеризуется увеличением их объема. Окончательное формирование пазух наблюдается в возрасте 14 − 20 лет. Возраст от 21 до 30 лет является периодом стабилизации формы и размеров пазух. В 31 − 40 лет появляются инволютивные изменения в стенках пазух (развитие остеопороза, истончение нижних стенок пазух).

Развитие лобных пазух начинается примерно в двухлетнем возрасте, а клиновидных - в 3 − 4 года.

Клиновидные пазухи. Пневматизация постепенно распространяется на переднюю, среднюю и заднюю части клиновидной кости. Начало пневматизации наступает с 2 до 5 лет. С 12 до 14 лет пазухи располагаются в передней части тела клиновидной кости. К 14 годам − во всем теле клиновидной кости.

Пневматизация лобной кости начинается на первом году жизни, но рентгенологически выявляется обычно с 3 − 4 лет. После 6 лет пневматизация лобной кости ускоряется. Окончательного развития околоносовые пазухи достигают к 18 − 19 годам.

При старении организма развивается местный и общий остеопороз. Кроме того, возникают компенсаторные пролиферативные изменения: склероз субхондральных пластинок, краевые костные разрастания. Суставные щели суживаются. В капсулах суставов, связках, сухожилиях возникают фиброзные изменения, обызвествления. В силу расслабления активных стабилизаторов скелета (мышц) и пассивных стабилизаторов (связок) увеличивается кривизна позвоночника (в основном, грудной кифоз) и кривизна ребер, уменьшается шеечно-диафизарный угол бедренных костей, уплощается свод стопы. Возрастные изменения скелета выявляются при рентгенологическом исследовании. Уменьшается объем мышечной ткани, происходит жировая дегенерация мышц, что получает отображение при КТ, МРТ, УЗИ.

Рентгеносемиотика изменений костей и суставов. Вначале надо оценить положение, форму и величину отображенных на снимках костей. Затем следует рассмотреть контуры наружной и внутренней поверхностей кортикального слоя на всем протяжении кости. Далее необходимо исследовать состояние костной структуры во всех отделах кости. Если рентгенограммы произведены ребенку или подростку, то специально выясняют состояние ростковых зон и ядер окостенения (сроки их появления, симметричность окостенения, сроки синостозирования). Изучаются соотношение суставных концов костей, величину, форму рентгеновской суставной щели, очертания замыкательной костной пластинки эпифизов. Наконец, следует установить объем и структуру мягких тканей, окружающих кость.

Рентгенологическая картина изменения кости при любом патологическом процессе складывается из следующих компонентов: изменение структуры, формы, объема, величины, контуров кости и окружающих тканей.

Синдромы, сопровождающиеся уменьшением вещества кости . Основным и наиболее часто выявляемым рентгенологическим симптомом при заболеваниях костей является остеопороз. Остеопорозом, или разрежением кости (рарефикацией) называется уменьшение костного вещества без изменения объема, т.е. уменьшение количества костной ткани в единице объема кости. При этом уменьшается и толщина, и количество костных балок. Размеры кости при остеопорозе остаются без изменений.

При этом нарушается динамическое равновесие обменных процессов костной ткани, что приводит к отрицательному конечному балансу. При остеопорозе в каждой костной балке содержится нормальное количество минеральных солей, так как их отложение и связь с органической матрицей регулируется физико-химическими законами, сохраняющими свою силу и при остеопоротической перестройке.

Остеопороз в рентгеновском изображении характеризуется следующими признаками: 1) появлением крупнопетлистого рисунка кости, возникающего в связи с истончением и разрушением отдельных костных балок и увеличением объема костномозговых ячеек; 2) истончением кортикального слоя кости, обусловленным разрушением костных балок со стороны костномозгового канала; 3) расширением костномозгового канала в результате истончения кортикального слоя со стороны костномозгового канала; 4) спонгиозированием кортикального слоя в связи с частичным разрушением костных пластинок; 5) резкой подчеркнутостью кортикального слоя всей кости (рис. 2.6 и 2.10).

Остеопороз следует отличать от деструкции, при которой костные балки исчезают совсем. По характеру теневого отображения остеопороз может быть очаговым, неравномерным (пятнистым, пегим) и равномерным (диффузным).

Неравномерный остеопороз в виде отдельных островков наблюдается чаще при острых процессах: невритах, переломах, флегмонах, ожогах, обморожениях и часто является первоначальной фазой, после которой наступает диффузный остеопороз. Равномерный (диффузный) остеопороз наблюдается при хронических, длительно протекающих процессах. По локализации остеопороз различают: 1) местный – вокруг очага поражения; 2) регионарный, захватывающий целую анатомическую область (сустав); 3) распространенный (вся конечность); 4) системный (весь скелет).

Атрофия кости. Атрофия – это уменьшение объема всей кости или ее части. В зависимости от причины различают атрофию функциональную (от бездеятельности), нейротрофическую, гормональную и атрофию, возникающую от давления (рис. 2.7). Атрофия, как и остеопороз, процесс обратимый. По окончании причины, вызвавшей его, костная структура может полностью восстановиться.

Деструкция. Разрушение (деструкция) костных балок сопровождает воспалительные и опухолевые процессы, при которых кость замещается патологической тканью. Соответственно деструктивному очагу костный рисунок на рентгенограмме отсутствует (рис. 2.8).

Остеолиз. Это патологический процесс, сопровождающийся рассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью и бесследно при отсутствии реактивных изменений окружающих тканей и оставшейся части кости. Остеолиз характерен для некоторых заболеваний центральной и периферической нервной системы, как, например, сирингомиелии, сухотки спинного мозга, ранений спинного мозга и крупных нервных стволов, болезни Рейно. Возможен травматический остеолиз (рис. 2.6).

Остеомаляция. Ее сущностью является ”размягчение“ костей вследствие недостаточной минерализации костных балок. Возникает это состояние в результате того, что при перестройке кости, когда вновь образующиеся остеоидные балки не пропитываются солями извести. Развитие подобного состояния связано с эндокринными нарушениями и алиментарными факторами, в первую очередь, с недостаточностью витамина D. При рентгенологическом исследовании обнаруживается нарастающий и резко выраженный системный остеопороз, особенно в костях таза и длинных трубчатых костях нижних конечностей.

Размягчение костей ведет к дугообразным искривлениям длинных трубчатых костей, возникающим в результате физиологической нагрузки и мышечной тяги (рис. 2.9).

Таким образом, процессами, сопровождающимися уменьшением количества костной ткани, являются остеопороз, деструкция, остеолиз, атрофия, остеомаляция.

Синдромы, сопровождающиеся увеличением количества костной ткани . Остеосклероз. Это процесс, противоположный остеопорозу и характеризующийся увеличением количества костной ткани в единице объема кости. При этом увеличивается объем каждой костной балки и их количество и, соответственно, уменьшаются пространства между балками, вплоть до полного их исчезновения.

Рентгенологическими признаками остеосклероза являются: 1) появление мелкопетлистой структуры с утолщенными костными балками, вплоть до полного исчезновения рисунка губчатой кости; 2) утолщение кортикального слоя со стороны костномозгового канала; 3) сужение костномозгового канала, вплоть до полного его исчезновения. Остеосклероз может сопровождать самые различные патологические процессы: опухолевые, воспалительные, гормональные нарушения и отравления, формирование костной мозоли и функциональные перегрузки. При любой патологии остеосклероз является результатом повышенной костеобразующей деятельности остеобластов. Остеосклероз может быть процессом обратимым (рис. 2.10).

Периостальные наслоения. Их также называют периоститами и периостозами. Надкостница в норме на рентгенограмме не видна. Она становится видимой только при обызвествлении утолщенной надкостницы. Линейный периостит. На рентгенограммах параллельно тени коркового слоя кости и несколько кнаружи выявляется тонкая полоска

затемнения (линейная тень), отделенная от тела кости светлым промежутком. Линейный периостит свидетельствует о начале воспалительного процесса, чаще всего гематогенного остеомиелита, или об обострении хронического воспаления. Начало обызвествления периостита при остром гематогенном остеомиелите у детей на 7-8, у взрослых на 12 -14 день от начала заболевания (первых клинических проявлений), (рис. 2.11).

Слоистый периостоз. На рентгенограммах вдоль кости будут выявляться несколько чередующихся между собой светлых и темных полос, исходящих как будто из одной точки и расположенных слоями друг под другом. В основе этого явления лежит волнообразный толчкообразный характер развития процесса, что чаще наблюдается при опухоли Юинга и реже при воспалительных заболеваниях (рис. 2.12).

Ассимилированный периостит – следующая фаза линейного периостита, когда возникает соединение обызвествлений с основным массивом кости (гиперостоз), вариант – бахромчатый периостит – множественные нарушения целостности надкостницы формируют разорванную, бахромчатую форму (рис. 2.13).

Игольчатый, спикулообразный периостоз. Проявляется образованием многочисленных тонких отростков (Spiculae), растущих под углом к диафизу. Эти иглы представляют собой окостенение новообразованной ткани вдоль кровеносных сосудов. Встречается при злокачественных опухолях костей, чаще при остеогенной саркоме (рис. 2.14 и 2.15).

Оссифицирующий периостоз в виде «приподнятого козырька» (треугольник Кодмана). Сущностью его является то, что опухолевый процесс из середины кости, прорастая кортикальный слой, отодвигает надкостницу, в которой возникают реактивные изменения в виде оссифицирующего периостоза (рис. 2.16).

В последующем возникает разрыв надкостницы и возникает характерная картина в виде приподнятой, отслоенной и прорванной надкостницы на границе опухолевой массы и нормальной кости. При быстром росте опухоли периостальная реакция мало выражена или отсутствует вовсе.

Гипертрофия. Это явление противоположно атрофии. Характеризуется увеличением объема всей кости или ее части.

Паростоз. Этим термином принято обозначать образования костной плотности, располагающиеся в непосредственной близости от кости и развившиеся не из надкостницы, а из окружающих кость мягких тканей, в частности, фасций, сухожилий, связок, гематом и т.д. (рис. 2.17).

Могут возникать под влиянием многих, самых различных причин, в том числе, травмы, повышенной функциональный нагрузки, дистрофических процессов.

Некроз и секвестрация кости. Остеонекроз – это омертвение участка кости вследствие нарушенного питания. Патоморфологической основой остеонекроза является гибель костных клеток при сохранении плотного промежуточного вещества, в связи с этим плотные элементы в некротическом участке преобладают, и на единицу веса мертвой кости минерального остатка приходится больше, чем живой. При остеонекрозе на границе между некротическим участком и окружающей живой костью развивается мягкотканная соединительная прослойка, отделяющая костную структуру омертвевшей части от живых участков.

Различают септический и асептический некрозы. Асептические некрозы наблюдаются при остеохондропатиях или деформирующих артрозах, при тромбозах и эмболиях.

Септические, или инфекционные, некрозы возникают при воспалительных заболеваниях.

Рентгенологическая картина остеонекрозов характеризуется следующими признаками: 1) повышенной интенсивностью некротизированной кости; 2) полосой просветления, отделяющей здоровую кость от омертвевшей; перерывом их костных балок на границе уплотненного участка и полосы просветления (рис. 2.18).

По рентгенологической картине асептический остеонекроз отличить от септического довольно трудно. Диагностическим критерием может быть ширина пограничной полосы – последняя при инфекционном процессе широкая, грубая. Иногда трудно бывает также различить интенсивную костную структуру при остеонекрозе и при остеосклерозе, хотя это совсем различные по своей сути процессы. Критерием является полоса просветления, которая характерна для остеонекроза и создает контраст теней. Если эта полоса узкая и не выявляется, то различие между остеонекрозом и остеосклерозом при их одновременном существовании провести невозможно. Отделившийся от основной кости омертвевший участок называется секвестром.

Изменения формы кости . Они могут быть разнообразными: дугообразные при рахите, угловые – после травмы, S-образные при врожденных деформациях.

Искривления классифицируются по степени выраженности: незначительные, значительные, резкие с указанием направления искривления. К деформациям кости нужно относить дефекты кости: частичные или тотальные (рис. 2.19).

Изменение объема кости . При характеристике объема имеют в виду утолщение, вздутие и истончение кости. Утолщение (гиперостоз) – увеличением объема кости за счет ассимилированных периостальных наслоений. Когда говорят о гиперостозе, имеют в виду увеличение поперечника кости на значительном протяжении (рис 2.20).

Экзостоз – избыточное разрастание костной ткани на ограниченном участке, выступающее за пределы кости.

Эностоз – разрастание костной ткани в сторону мозгового канала.

Вздутие кости – увеличение объема кости, но с уменьшением количества костного вещества, за счет разрастания патологического мягкотканного субстрата. Последними могут быть хрящ – при энходроме, продукты дегенеративного распада при кистах, гигантоклеточной опухоли (рис. 2.21).

Рентгеносемиотика изменений суставов . Основным и наиболее часто встречаемым симптомом в таких случаях является сужение суставной щели или полное ее отсутствие, что свидетельствует о гибели суставных хрящей. Сужение суставной щели может быть равномерным (на всем протяжении) и неравномерным – тогда говорят о деформации суставной щели, в основе которой находятся ограниченные нарушения целостности хрящей.

Полное отсутствие суставной щели с переходом костных балок одной кости на другую называется анкилозом (рис. 2.22). Анкилоз может быть полный и неполный (частичный) – при сохранении суставной щели на ограниченных участках. Может иметь место врожденное отсутствие сустава (суставной щели) – тогда говорят о конкресценции, которая имеет типичную локализацию – мелкие суставы конечностей, позвонки.

Изменение замыкательных (субхондральных) пластинок. Оно может проявляться в виде усиления интенсивности ее тени, что свидетельствует об уплотнении при артрозах, остеохондрозе позвонков или, наоборот, в виде истончения, прорыва или полного отсутствия, что является результатом рассасывания, нарушения целостности или расплавления за счет деструктивного процесса (туберкулез суставов, гнойные артриты).

Деструкции суставных отделов костей. Под этим симптомом подразумевается наличие разрушения костей, находящихся в пределах суставной капсулы и вблизи ее вне сустава или под замыкательной пластинкой (рис. 2.23).

Деформация суставных отделов костей. Деформация суставных концов и суставных поверхностей, как правило, основной симптом при артрозах (рис. 2.24).

Деформация бывает следующая: в виде уплощения как головки, так и суставной впадины; углубления суставной впадины; губовидных разрастаний по краям суставной впадины; в виде удлинений замыкающих пластинок в горизонтальном направлении (при остеохондрозах позвонков) и др. Наблюдаются деформации суставных краев костей в виде заострений треугольной, а также клювовидной формы. Последняя является типичной для деформирующего спондилеза, в основе которого лежит обызвествление продольных связок у места прикрепления к краям позвонков в области замыкательных пластинок. Высшей степенью деформации суставных отделов костей является нарушение нормальных соотношений в суставе, что лежит в основе целой нозологической единицы – вывихов (рис. 2.25).

Остеосцинтиграфия. Остеосцинтиграфия отображает костеобразовательные процессы вследствие накопления остеотропных РФП (99m Тс-фосфанаты и 99m Тс- фосфаты) в незрелой костной матрице. Поэтому она малоинформативна при заболеваниях с чисто деструктивными изменениями (например, во многих случаях миеломной болезни). Фиксация РФП в костях прямо не связана с количественными изменениями костной ткани, поэтому метод превосходит рентгенодиагностику в случаях, когда эти изменения еще недостаточны для выявления на рентгенограммах, или при первичных поражениях костного мозга, которые лишь позже приводят к убыли или приросту костной ткани. Преимущества сцинтиграфии наиболее очевидны при поисках патологических изменений в костях в доклинической стадии или при ранних клинических проявлениях.

Другое преимущество остеосцинтиграфии – визуализация всего скелета. Поэтому, если необходимо исследовать несколько отделов скелета, она выгоднее рентгенографии, при которой лучевая нагрузка возрастает с увеличением количества визуализируемых областей. При системных и множественных поражениях скелета показана сцинтиграфия как первичный метод с последующей рентгенографией областей повышенного накопления РФП (рис. 2.26).

Во всех случаях использования остеотропных РФП следует принимать во внимание общие факторы, влияющие на количество поглощенного патологическим процессом радионуклида: степень васкуляризации, количество коллагена, остеогенную активность, размеры поражений, глубину залегания и анатомическое расположение очага, осложнения (переломы), длительность заболевания, а для опухолей – степень роста и наличие некротического компонента. В норме через 3-4 часа после введения РФП на фоне сравнительно равномерного распределения фосфатов в костях отмечается довольно много областей повышенного накопления: основание черепа, ребра, углы и края лопаток, позвонки, кости таза, метаэпифизарные отделы трубчатых костей. Повышенное накопление РФП во все сроки исследования также в почках, между тем, очаги поражения видны достаточно четко.

Обратной стороной высокой чувствительности сцинтиграфии является ее недостаточная специфичность. Поэтому оценивать позитивные радионуклидные находки нужно с осторожностью, принимая во внимание главным образом, очаги интенсивной гиперфиксации РФП или распространенные изменения, и в сопоставлении с клиническими данными, рентгенограммами и другими диагностическими изображениями, в том числе в динамике.

Из-за низкого пространственного разрешения макроморфологический анализ выявленных изменений в радионуклидных изображениях невозможен. А потому и критерии разграничения между различными патологическими процессами более расплывчаты, чем в рентгенодиагностике, что дополнительно ограничивает специфичность метода. Кроме того, при обычной сцинтиграфии не всегда возможно точно локализовать патологический процесс (например, отличить очаги гиперфиксации в лопатке и задних отделах ребер или в телах и задних структурах позвонков), хотя этого недостатка лишена ОФЭКТ. Некоторые поражения, визуализируемые рентгенологически, плохо выявляются при сцинтиграфии – например, миеломатозные узлы или при обычной методике исследования – гемангиома. Тем самым радионуклидная визуализация и рентгенография дополняют друг друга.

Магнитно-резонансная томография. МРТ обладает преимуществами перед рентгенографией и КТ в отображении костномозговых тканей, уступая им в оценке кортикальной кости. Это самый чувствительный метод визуализации поражений костного мозга у больных с миело- и лимфопролиферативными заболеваниями или с его локальными изменениями: асептическим некрозом кости, остеомиелитом, метастазами рака, костномозговым отеком.

МРТ позволяет оценить поражение кости и одновременно выявить мягкотканный компонент опухоли. Хотя область применения МРТ во многом совпадает со сцинтиграфией, последняя часто менее информативна. В силу высокой информативности сопоставлений МР-изображений с рентгенограммами она, по-видимому, станет методом второй очереди во многих случаях болезней костей, дополняя при необходимости рентгенографию.

МРТ − лучший неинвазивный метод визуализации суставов. Это единственный метод, прямо отображающий все структурные элементы суставов и их патологические изменения:

− выпот в полости сустава,

− изменения синовиальной оболочки,

− гиалиновые суставные хрящи,

− внутрисуставные структуры из волокнистого хряща, например мениски коленных суставов,

− связки,

− субхондральный костный мозг.

МРТ наиболее точна в оценке этих структур. Например, по опубликованным сопоставлениям, при рентгенографии обнаруживается выпот в локтевом суставе в количестве 5-10 мл, при УЗИ − 1-3 мл и при МРТ − 1 мл. МРТ со специальными режимами является лучшим методом оценки суставных хрящей, позволяя распознать раннюю стадию хондромаляции, эрозии хряща воспалительного происхождения, дефекты и истончение при артрозах, повреждения хрящевых губ суставных впадин.

При МРТ с внутривенным контрастированием короткий (до 15 мин.) этап усиления богато васкуляризованных интраартикулярных структур сменяется переходом КС в синовиальную жидкость, вследствие чего лучше отображается суставная полость и ее границы. Такой артрографический эффект может способствовать диагностике некоторых патологических изменений суставов. МРТ с внутрисуставным контрастированием (МР-артрография) считается во многих случаях лучшим методом визуализации суставных структур, особенно при наличии выпота в суставе. Внутрисуставное МР-контрастирование дешевле внутривенного, так как для него используется меньше КС.

Функциональная МРТ (в процессе движений в суставе) позволяет анализировать двигательную функцию, способствуя выявлению нестабильности суставов или синдрома „механического препятствия" и особенно нарушения механизма разгибания в коленном суставе. Распознаются повреждения капсулы и связок, не обнаруживаемые другими методами. Однако быстродействие МРТ еще недостаточно для отображения движений в реальном времени. На большинстве МР-томографов в лучшем случае можно получить только серию изображений в разные моменты того или иного движения (полукинематическая МРТ).

Появление более дешевых специализированных для исследования конечностей низкопольных МР-томографов, надо полагать, расширит применение МРТ в диагностике болезней опорно-двигательной системы.

Углубленное обследование опорно-двигательного аппарата является одним из важнейших разделов медицинского допуска к занятиям спортом. Неуклонный рост частоты острых травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов, его хронического физического перенапряжения и заболеваний связан с прогрессирующим увеличением как экзогенных, так и эндогенных факторов риска.

Так, на современном этапе развития общества около половины детей и подростков являются носителями актуального числа антропометрических и фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани, у каждого пятого обнаруживают в определенные периоды онтогенеза отставание костного возраста от паспортного. В отдельных случаях при их углубленном обследовании определяют серьезные аномалии развития позвоночника, являющиеся прямым противопоказанием к занятиям спортом в связи с возможным усугублением существующей патологии и возникновением тяжелых осложненных повреждений.

Среди юных атлетов, занимающихся различными видами спорта, частота выявления лиц, имеющих патобиомеханические нарушения опорно-двигательного аппарата в виде изменения положения позвоночника и костей таза, а также функционального блокирования в различных сочленениях и патологического изменения тонуса отдельных групп мышц, не ниже, а иной раз и выше, чем среди их сверстников, не связанных с активной мышечной деятельностью. При этом следует учитывать, что независимо от специфики вида спорта повышенные нагрузки на позвоночный столб в процессе активной мышечной деятельности приводят к увеличению реактивности паравертебральных мышц, которая, при механическом раздражении межостистых связок, проявляется возникновением вертикального мышечного дефанса, что может служить одним из косвенных признаков ранних дегенеративно-дистрофических изменений в различных структурах позвоночника.

Обследование опорно-двигательного аппарата у спортсменов должно включать определение:

• внешних признаков нарушений его функционального состояния;
• истинной длины конечностей;
• размеров обхвата конечностей;
• состояния сводов стоп;
• объема движений в суставах;
• объема движений в разных отделах позвоночника;
• функциональной силы и тонуса отдельных мышц и мышечных групп;
• вертикального мышечного дефанса;
• болезненных мышечных уплотнений, триггерных точек;
• признаков дисплазии соединительной ткани;
• костного возраста;
• при повторных переломах в анамнезе - костной минеральной плотности и костного метаболизма.

Определение внешних признаков нарушения функционального состояния опорно-двигательного аппарата

Первым этапом обследования опорно-двигательного аппарата является осмотр. При проведении осмотра обследуемому предлагают раздеться до нижнего белья, снять обувь, стать свободно, ноги вместе или на ширине поперечного размера собственной стопы, руки свободно опущены.

При осмотре спереди (рис. 1) определяют: положение головы (боковой наклон и ротация), уровень плеч, форму грудной клетки, степень равномерности развития обеих сторон грудной клетки, симметричность стояния ушных раковин, ключиц, подмышечных складок, сосков (имеет диагностическое значение у мужчин), гребней и передних верхних остей подвздошных костей, взаиморасположение и форму нижних конечностей, симметричность расположения надколенников, степень развития и симметричность мускулатуры, расположение пупка.

При осмотре в профиль (рис. 2) устанавливают положение головы (наклон вперед, назад), форму грудной клетки, ход ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона), выраженность физиологических изгибов в сагиттальной плоскости, степень разгибания ног в коленных суставах, уплощение сводов стоп.

При осмотре сзади (рис. 3) определяют общий наклон туловища в одну из сторон, положение головы (наклон ее в одну из сторон, ротация), симметричность расположения плеч, пространственное положение лопаток относительно позвоночника (визуально определяемое расстояние от внутреннего края лопаток до позвоночника, уровень стояния углов лопаток, степень отстояния лопаток от грудной клетки), симметричность формы и глубины подмышечных складок, отклонение позвоночника от средней линии, расположение линии остистых отростков позвонков, наличие реберного выбухания и мышечного валика, симметричность стояния гребней и задних верхних остей подвздошных костей, симметричность ягодичных складок, подколенных складок, внутренней и наружной лодыжек, форму и положение пяток.

Расположение на разных уровнях симметричных ориентиров опорно-двигательного аппарата, таких как ушные раковины, сосцевидные отростки, надплечья, ключицы, лопатки, соски, реберные дуги, углы талии, гребни и ости таза, ягодичные и подколенные складки, лодыжки, может являться признаком деформации опорно-двигательного аппарата на фоне той или иной патологии, проявлением мышечных дисбалансов на различных уровнях, а также диспластических изменений.

Особое внимание обращают на:

• синдром короткой шеи, сопровождающийся низким ростом волос;
• крайнюю степень упругости мышц шеи;
• асимметричное напряжение мышц шеи, особенно подзатылочных;
• асимметричное расположение лопаток;
• деформацию и боковое искривление позвоночника;
• деформации ребер;
• выраженный гипертонус мышц-разгибателей спины;
• асимметрию паравертебральных мышечных валиков в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Любой из этих симптомов может служить косвенным признаком аномалии развития или другого патологического состояния.

Изменение величины физиологических изгибов позвоночника как в сторону их увеличения, так и в сторону уплощения также может быть следствием мышечных дисбалансов, проявлением дисплазии соединительной ткани или аномалий развития того или иного отдела позвоночника.

При правильной осанке показатели глубины шейного и поясничного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3-4 см в младшем и 4,0-4,5 см - в среднем и старшем возрастах, корпус удерживается прямо, голова поднята, плечи находятся на одном уровне, живот подтянут, ноги прямые.

При сутуловатой осанке увеличивается глубина шейного изгиба, но сглаживается поясничного; голова наклонена вперед, плечи опущены.

При лордотической осанке увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный, живот выпячен, верхняя часть туловища несколько наклонена назад.

При кифотической осанке наблюдается увеличение шейного и поясничного изгибов, спина круглая, плечи опущены, голова наклонена кпереди, живот выпячен.

Выпрямленная осанка характеризуется сглаживанием всех изгибов, спина выпрямлена, живот подобран.

Значительное увеличение грудного кифоза может быть проявлением у детей и подростков спондилодисплазии Шейермана-Мау. Подобные пациенты нуждаются в дополнительном рентгенологическом исследовании позвоночника в боковой проекции на предмет выявления недоразвития центров окостенения в передних отделах апофизов тел позвонков. Позвонки при этом состоянии принимают клиновидную форму, вертикальный размер передних отделов тел позвонков меньше, чем задних.

Дополнительные сведения получают при осмотре обследуемого в наклоне вперед с опущенной головой и руками. Именно в этом положении при взгляде со стороны спины наиболее четко определяют боковые изгибы и прочие деформации позвоночного столба, асимметрии ребер и мышечных валиков, располагающихся вдоль позвоночника. Если при максимальном наклоне вперед и в положении лежа боковые изгибы позвоночника, выявленные в положении стоя, полностью выпрямляются (сглаживаются), то причина подобного искривления таится не в позвоночнике, а в других структурах опорно-двигательного аппарата (изменения в области таза, костей черепа, краниоцервикального перехода, укорочение длины одной из ног и др.). Такое искривление позвоночника иногда называют функциональным сколиозом (Епифанов В.А. и др., 2000).

При медленном выполнении наклона вперед определяют также плавность формирования дуги позвоночного столба и очередность включения позвоночных сегментов в движение.

Важный объем информации получают, анализируя выполнение обследуемым приседания. Приседание выполняют из положения стоя, ноги вместе или на ширине стопы, руки поднимают вперед до горизонтальной линии, пятки не отрывают от пола. Отклонение таза или корпуса в сторону при приседании, а также невозможность присесть, не отрывая пяток от пола, позволяет предположить наличие каких-либо морфофункциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Это могут быть врожденные или приобретенные ограничения подвижности суставов ног, функциональные ограничения подвижности в различных отделах позвоночника и таза, дисбалансы мышц тазового пояса и нижних конечностей, а нередко и верхних отделов туловища и шеи.

рис. 4. Виды формы ног

Особое внимание должно быть обращено на форму ног (рис. 4). Наблюдается нормальная, X-образная и О-образная форма ног.

При нормальной форме ног в основной стойке пятки, внутренние лодыжки, икры, внутренние мыщелки и вся внутренняя поверхность бедер или соприкасаются, или между ними есть небольшие просветы в области коленей и над внутренними лодыжками. При О-образной форме ноги соприкасаются только в верхней части бедер и в области пяток. При Х-образной форме ноги сомкнуты в области бедер и коленных суставов и расходятся в области голени и пяток. О- и Х-образная форма ног может являться признаком дисплазии соединительной ткани, быть результатом перенесенных заболеваний, недостаточного развития мышц, неполноценности костной ткани или результатом больших физических нагрузок, не соответствующих степени развития костей и мышц нижних конечностей в детском и юношеском возрасте.

Определение истинной длины конечностей

Линейные измерения проводят с помощью гибкой сантиметровой ленты. При определении длины конечности используют общепринятые опознавательные точки, от которых проводят измерения. Такими опознавательными ориентирами служат наиболее доступные пальпации костные выступы (табл. 1).

Таблица 1. Топографические ориентиры при измерении длины конечностей

Различают относительную и абсолютную длину конечности; в первом случае проксимальной опознавательной точкой служит ориентир, расположенный на костях пояса верхней либо нижней конечности, во втором случае - непосредственно на плечевой либо бедренной кости. Необходимо проводить измерения обеих конечностей, поскольку только сравнение длины здоровой и пораженной конечностей позволяет дать правильную оценку.

Длину нижних конечностей измеряют в положении лежа на спине. Чаще всего регистрируют расстояние от большого вертела бедренной кости до медиальной лодыжки.

В качестве экспресс-метода используют пробу Дерболовского, позволяющую быстро отдифференцировать функциональное и истинное укорочение одной из нижних конечностей. Суть данного теста сводится к тому, что при выявлении визуальной разницы в длине ног в положении лежа на спине тестируемого просят сесть; если при переходе в положение сидя данная разница нивелируется, то речь идет о функциональном (ложном) укорочении ноги, связанном со скрученностью таза. При этом визуальным критерием длины ног является положение медиальных лодыжек.

У 3/4 людей левая нога длиннее правой, разница достигает в среднем 0,8 см. Антропометрические исследования показывают, что у прыгунов в высоту более длинная нога (т.е. больший рычаг) чаще является толчковой; футболисты же, наоборот, при обработке мяча и ударах по нему чаще используют более короткую ногу, так как меньшая длина рычага позволяет быстрее производить необходимые движения, финты, в то время как более длинная нога является опорной. Однако подобные различия не должны превышать 20 мм. В противном случае создаются условия для возникновения хронической патологии опорно-двигательного аппарата. Как свидетельствует O. Friberg (1982), даже переломы ног чаще всего встречаются у тех парашютистов, у которых имеется разница в длине ног, причем преимущественно ломается более короткая.

Определение обхвата конечностей

Измерение обхвата конечности проводится для определения степени атрофии либо гипертрофии мышц, для обнаружения отеков конечностей и суставов. Положение больного - лежа на спине. Сантиметровая лента укладывается строго перпендикулярно продольной оси конечности в месте проводимого измерения.

Наиболее типичными являются измерения обхвата верхней конечности на уровнях средней трети плеча (при сокращении и расслаблении двуглавой мышцы плеча), локтевого сустава, средней трети предплечья, лучезапястного сустава; измерения обхвата нижней конечности на уровнях верхней трети бедра, коленного сустава, верхней трети голени, голеностопного сустава. При оценке обхвата конечности величина измерения сравнивается с аналогичной величиной на противоположной конечности.

Определение состояния сводов стопы

Стопа человека, являясь опорным отделом нижней конечности, в процессе эволюции приобрела форму, позволяющую равномерно распределять нагрузку. Это осуществляется благодаря тому, что кости предплюсны и плюсны соединены между собой прочными межкостными связками и образуют свод, обращенный выпуклостью к тылу и обусловливающий рессорную функцию стопы. Выпуклые своды стопы ориентированы в продольном и поперечном направлении. Поэтому стопа опирается не всей поверхностью, а на три точки опоры: пяточный бугор, головку I и наружную поверхность V плюсневой костей (рис. 5).

Выделяют три свода: два продольных, латеральный - АВ и медиальный - АС, а также поперечный - ВС. Продольные своды стопы удерживаются связками: длинной подошвенной, кубовидно-ладьевидным и подошвенным апоневрозами, а также передней и задней большеберцовыми мышцами и длинными сгибателями пальцев стопы. Вершина свода стопы удерживается короткой и длинной малоберцовыми мышцами с наружной поверхности и передней большеберцовой мышцей с внутренней.

Поперечный свод удерживают глубокие поперечные связки подошвенной области, подошвенный апоневроз и длинная малоберцовая мышца.

Таким образом, сводчатость стопы поддерживается и укрепляется мышцами голени, поэтому ее демпфирующие свойства определяются не только анатомическими особенностями костей и связок, но и активной работой мышц.

рис. 6. Форма стопы в зависимости от состояния свода

По величине свода стопы делятся на плоскую, уплощенную, нормальную и полую (рис. 6). Деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов, носит название плоскостопие. Продольное плоскостопие - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее продольных сводов. Поперечное плоскостопие (поперечно-распластанная стопа) - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее поперечного свода.

Представляет собой широко распространенную среди населения (особенно лиц женского пола) деформацию стоп. Однако в значительном числе случаев в течение длительного времени оно может носить компенсированный характер (за счет мышц голени, супинирующих стопу, и собственно мышцы стопы) и не проявляться клинически.

По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую, рахитическую и статическую. Врожденная плоская стопа встречается приблизительно в 3% случаев плоскостопия. Установить такую патологию раньше 5-6 лет жизни нелегко. Травматическое плоскостопие чаще всего является последствием перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей. Паралитическое плоскостопие - результат паралича подошвенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (последствие полиомиелита). Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы. Статическое - наиболее часто встречающееся плоскостопие (82,1%). Возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.

При функциональной перегрузке или переутомлении передней и задней большеберцовых мышц продольный свод стопы теряет амортизационные свойства, а под действием длинной и короткой малоберцовых мышц стопа постепенно поворачивается внутрь. Короткие сгибатели пальцев, подошвенный апоневроз и связочный аппарат стопы не в состоянии поддерживать продольный свод. Ладьевидная кость оседает, в результате чего происходит уплощение продольного свода стопы.

В механизме поперечного плоскостопия ведущая роль отводится слабости подошвенного апоневроза наряду с теми же причинами, что и при продольном плоскостопии.

В норме передний отдел стопы опирается на головки I и V плюсневых костей. При плоскостопии головки II-IV плюсневых костей опускаются и становятся в один ряд. Промежутки между ними увеличиваются (рис. 7). Плюснефаланговые суставы находятся в положении разгибания, со временем развиваются подвывихи основных фаланг. Характерно переразгибание в плюснефаланговых суставах и сгибание в межфаланговых суставах - молоткообразная деформация пальцев (рис. 8). Расширяется передний отдел стопы. При этом имеют место следующие варианты:

• чрезмерное отклонение I плюсневой кости кнутри, а первого пальца кнаружи (hallux valgus);
• избыточное отклонение I и V плюсневых костей;
• избыточное отклонение V плюсневой кости кнаружи;
• веерообразное расхождение плюсневых костей.

Одной из частых деформаций, сопутствующих поперечному плоскостопию, является hallux valgus (рис. 9), который обычно формируется вследствие варусного отклонения I плюсневой кости и вальгусной деформации в I плюснефаланговом суставе. При этом угол между осью I пальца и I плюсневой костью превышает 15?. Хотя причины данной деформация могут быть различными (известна ювенильная форма, ассоциированная с гипермобильностью суставов), наиболее часто ее прогрессирующий вариант наблюдается у лиц с декомпенсированным поперечным или комбинированным плоскостопием.

Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие.

ПРИЗНАКИ ПЛОСКОСТОПИЯ

• Продольное
  • Уплощение продольного свода.
  • Стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы.
  • Длина стоп увеличивается (рис. 10).
• Поперечное
  • Уплощение поперечного свода стопы.
  • Передний отдел стопы опирается на головки всех пяти плюсневых костей (в норме на I и V плюсневые кости).
  • Длина стоп уменьшена за счет веерообразного расхождения плюсневых костей.
  • Отклонение I пальца кнаружи.
  • Молоткообразная деформация среднего пальца (рис. 11).

В настоящее время существует множество различных методик, позволяющих оценить степень развития и высоту свода стопы:

• визуальная - осмотр врача;
• подометрия - измерение и сравнение параметров высоты сводов и длины стопы;
• плантоскопия - изучение стоп с помощью аппарата плантоскоп;
• плантография - изучение отпечатка (следа) стопы;
• рентгенодиагностика;
• компьютерная диагностика (изучение цифровых фотографий или сканов стопы с применением программного анализа).

Для визуальной оценки состояния свода стопы проводят осмотр обследуемого с обнаженными стопами спереди, сбоку и сзади, стоя на плоской поверхности и при ходьбе. Визуальная оценка заключается в осмотре медиальных сводов, подошвенной поверхности обеих стоп, наличия распластанности, гиперпронации стоп и отклонений пяточных костей от вертикальной линии. Однако этот метод не объективен, не дает количественной оценки выявленных нарушений и не позволяет провести градацию патологии.

Визуальная диагностика плоскостопия включает также анализ внешнего вида обуви пациента - при продольном плоскостопии изнашиваются внутренний край каблука и подошвы.

Подометрия . При использовании этого метода проводится замер различных анатомических образований стопы, из соотношений которых вычисляются различные индексы; например, индекс Фридлянда (уплощения свода стопы) по формуле:

индекс Фридлянда = высота свода * 100 / длина стопы

Высота свода определяется циркулем от пола до центра ладьевидной кости. Длина стопы измеряется метрической лентой. В норме индекс Фридлянда равен 30-28, при плоскостопии - 27-25.

Другим методом диагностики продольного плоскостопия является измерение расстояния между бугристостью ладьевидной кости (костный выступ, находящийся ниже и кпереди от медиальной лодыжки) и поверхностью опоры. Измерение проводят обычной сантиметровой линейкой в положении осматриваемого стоя. У взрослых мужчин это расстояние должно быть не менее 4 см, у взрослых женщин - не менее 3 см. Если соответствующие цифры ниже указанных границ, констатируется понижение продольного свода.

При этом подометрия позволяет описать лишь анатомический компонент патологии, не учитывая функционального.

Плантоскопия служит для визуальной экспресс-оценки состояния стопы посредством плантоскопа (рис. 12).

Метод плантографии «чернильных отпечатков» и более современные варианты на основе цифровой фото- и видеосъемки (рис. 13, 4-14) позволяют получать изображение зоны контакта подошвенной поверхности стопы, по которым в дальнейшем рассчитываются различные индексы и показатели.

Простейший графический оттиск отпечатка стопы при нагрузке можно получить без использования какого-либо оборудования. Стопа смазывается раствором Люголя, и пациента просят встать на лист бумаги. Йодид калия и йод, входящие в состав раствора Люголя, при контакте с целлюлозой дают интенсивное бурое окрашивание. В качестве индикаторного материала также может быть использован любой крем, содержащий жир или вазелин.

Для оценки степени плоскостопия на полученном отпечатке, равно как и на отпечатке, полученном при помощи плантографа, проводят линии от середины пятки ко второму межпальцевому промежутку и к середине основания I пальца. Если контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии, стопа нормальная, если перекрывает первую линию - уплощенная, если вторую - плоскостопие (рис.

Ортопедия в Израиле находится на высочайшем уровне, благодаря высокотехнологичным методикам диагностики и лечения . Многие известные люди, в том числе спортсмены и артисты, успешно восстанавливались после тяжёлых травм с помощью израильских специалистов. Такие города, как Тель-Авив или Хайфа, часто упоминаются на страницах спортивных изданий в связи с тем, что там лечатся профессиональные травмы.

В Израиле лечат все 70 заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые существуют. Тысячи пациентов приезжают в клиники Израиля, где благодаря современным методам молоинвазивной терапии, практически 98% больных возвращаются домой, забыв о мучивших их заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Смещение позвонков, сколиоз, остеохондроз, артрит, протрузия, подагра – это лишь малая часть заболеваний опорно-двигательной системы, которые приводят к потере трудоспособности, вызывают хронические боли, ограничивают подвижность, и приводят к инвалидности.

Диагностика заболеваний опорно-двигательной системы в Израиле , благодаря современной аппаратуре, очень информативна и позволяет поставить максимально точный диагноз.

Диагностировать заболевания опорно-двигательного аппарата можно при помощи следующих методов:

обследование, производящееся с целью непосредственно во время осмотра выявить какие-либо симптомы заболеваний, аномалий или повреждений опорно-двигательного аппарата. Физикальный осмотр включает пальпацию спины и шеи, чтобы выяснить подвижность шеи, поясницы, чувствительности кожи, мышечной силы, и так далее.

метод диагностики, основанный на «просвечивании» человеческого тела лучами рентгена, в результате чего костные структуры проявляются на специальной бумаге или пленке. С помощью рентгенографии суставов и позвоночника можно детально изучить строение и состояние опорно-двигательного аппарата человека, подтвердить или опровергнуть предположения о наличии у пациента воспалений или инфекционных болезней, травм, опухолей, врожденных аномалий, и так далее. Данный метод диагностики неинвазивен и не доставляет неприятных ощущений.

при данном исследовании через ткани пропускаются ультразвуковые волны. Ткани организма отражают их по-разному, частично пропуская, частично преломляя. Таким образом, можно обнаружить наличие жидкости в околосуставных тканях, и оценить их состояние. Современное УЗИ может позволить получить даже трехмерное изображение обследуемого участка.

компьютерная томография, это неинвазивный метод диагностики, основанный на просвечивании организма обследуемого, в нескольких направлениях, пересекающихся между собой. Он позволяет увидеть и костные и мягкие ткани.

В магнитно-резонансной томографии используется возможность резонансного поглощения электромагнитной энергии определенным веществом, реагирующим на наличие атомов водорода в тканях организма, и магнитных свойств этих атомов, которые проявляются вследствие того, что данные атомы в организме окружены другими атомами и молекулами.

МРТ занимает около 20-ти минут и не доставляет болевых ощущений, однако производит шумовые эффекты, для защиты от которых обследуемым выдаются наушники. К МРТ существуют противопоказания – это наличие в теле у пациентов имплантатов, электрокардиостимуляторов, и других инородных тел, и так далее. Для проведения МРТ пациент помещается в закрытую капсулу, так что лицам, страдающим клаустрофобией, этот метод диагностики также противопоказан.

рентгенография позвоночника, при которой перед началом исследования не производится контрастирования позвоночника. Она проводиться в прямой и боковой проекции, в то время как пациент стоит или лежит. Спондилография позволяет оценить размеры позвоночного канала и состояние тканей, понять, насколько деформирован позвоночник, и т.п.

эндоскопическая методика, позволяющая оценить состояние любых суставов. Артроскопия позволяет пронаблюдать состояние сустава изнутри, поскольку изображение передается объективом камеры – артроскопом, вводимым в полость сустава через разрез размером не более шести миллиметров. Ощущения дискомфорта при этом сведены к минимуму.

данный метод является проникающим, и представляет собой прижизненное взятие тканей организма человека, для микроскопических исследований. Биопсия показывает не только наличие того или иного заболевания, но и степень его развития. Современная медицина делает все, чтобы уменьшить болевые ощущения пациента при биопсии.