Lymfocytová leukémia: čo to je a priebeh ochorenia. Chronická lymfocytová leukémia a jej liečba Chronická lymfocytová leukémia splenomegália

Lymfocytová leukémia je malígna lézia, ktorá vzniká v lymfatickom tkanive. Je charakterizovaná akumuláciou nádorových lymfocytov v lymfatických uzlinách, v periférnej krvi a v kostnej dreni. Akútna forma lymfocytovej leukémie bola v poslednom čase klasifikovaná ako „detské“ ochorenie pre jej náchylnosť najmä k pacientom vo veku od dvoch do štyroch rokov. Dnes sa u dospelých častejšie pozoruje lymfocytová leukémia, ktorej symptómy sú charakterizované vlastnou špecifickosťou.

všeobecný popis

Špecifickosť malígnych novotvarov vo všeobecnosti spočíva v patológii sprevádzanej tvorbou buniek, ktorých delenie prebieha nekontrolovaným spôsobom s následnou schopnosťou napadnúť (to znamená napadnúť) susediace tkanivá. Zároveň majú aj možnosť metastázovania (alebo pohybu) do orgánov umiestnených v určitej vzdialenosti od nich. Táto patológia priamo súvisí s proliferáciou tkaniva a delením buniek, ktoré vzniklo v dôsledku jedného alebo iného typu genetickej poruchy.

Pokiaľ ide konkrétne o lymfocytovú leukémiu, ako sme už uviedli, ide o malígne ochorenie s proliferáciou lymfoidného tkaniva v lymfatických uzlinách, kostnej dreni, pečeni, slezine a niektorých ďalších typoch orgánov. Patológia je diagnostikovaná prevažne u kaukazskej rasy, pričom na každých sto tisíc ľudí sa ročne vyskytujú asi tri prípady ochorenia. Ochorenie postihuje najmä starších ľudí, pričom u mužov je dvakrát vyššia pravdepodobnosť, že budú trpieť lymfocytovou leukémiou ako u žien. Okrem toho je predispozícia k ochoreniu určená aj vplyvom dedičných faktorov.

Existujúca klasifikácia, ktorá určuje priebeh a špecifickosť ochorenia, rozlišuje dve formy lymfocytovej leukémie: akútnu (lymfoblastickú) leukémiu a chronickú leukémiu (lymfocytová leukémia).

Akútna lymfocytová leukémia: príznaky

Na diagnostiku tejto formy ochorenia sa používa periférna krv, v ktorej sa nachádzajú charakteristické blasty asi v 98% z celkového počtu prípadov. Krvný náter je charakterizovaný „leukemickou medzerou“ (alebo „medzerou“), to znamená, že existujú iba zrelé bunky a výbuchy, medzistupne chýbajú. Akútna forma lymfocytovej leukémie je charakterizovaná normochrómnou anémiou, ako aj. O niečo menej časté sú iné príznaky akútnej formy lymfocytovej leukémie, a to leukopénia a leukocytóza.

V niektorých prípadoch zváženie celkového krvného obrazu v kombinácii so symptómami naznačuje relevantnosť akútnej lymfocytovej leukémie, ale diagnostická presnosť je možná len pri vykonávaní štúdie zahŕňajúcej kostnú dreň, najmä s cieľom histologicky, cytogeneticky a cytochemicky charakterizovať jej blasty.

Hlavné príznaky akútnej formy leukocytózy sú nasledovné:

• Pacienti sa sťažujú na všeobecnú nevoľnosť, slabosť;
• Strata chuti do jedla;
• Zmena (strata) hmotnosti;
• Nemotivovaný nárast teploty;
• Anémia, ktorá spôsobuje bledosť kože;
• Dýchavičnosť, kašeľ (suchý);
• Bolesť brucha;
• nevoľnosť;
• bolesť hlavy;
• Stav všeobecnej intoxikácie v širokej škále prejavov. Intoxikácia definuje typ stavu, pri ktorom dochádza k narušeniu normálneho fungovania tela v dôsledku prenikania alebo tvorby toxických látok v ňom. Inými slovami, toto všeobecná otrava telo a v závislosti od stupňa jeho poškodenia na tomto pozadí sa určujú príznaky intoxikácie, ktoré, ako už bolo uvedené, môžu byť veľmi odlišné: nevoľnosť a vracanie, bolesť hlavy, hnačka, bolesť brucha - poruchy gastrointestinálneho traktu; príznaky poruchy tep srdca(arytmia, tachykardia atď.); príznaky centrálnej dysfunkcie nervový systém(závraty, depresie, halucinácie, zhoršená zraková ostrosť) atď. ;
• Bolestivé pocity v oblasti chrbtice a končatín;
• Podráždenosť;
• Zvýšenie periférnych lymfatických uzlín počas vývoja ochorenia. V niektorých prípadoch - mediastinálne lymfatické uzliny. Mediastinálne lymfatické uzliny sú rozdelené do 4 hlavných skupín: lymfatické uzliny v oblasti horného mediastína až po rozdvojenie priedušnice; retrosternálne lymfatické uzliny (v oblasti za hrudnou kosťou); bifurkačné lymfatické uzliny (lymfatické uzliny dolnej tracheobroncheálnej oblasti); lymfatické uzliny dolného zadného mediastína;
• Asi polovica z celkového počtu prípadov ochorenia je charakterizovaná rozvojom hemoragického syndrómu s jeho charakteristickými krvácaniami – ide o petechie. Petechie sú krvácania malého typu, zamerané najmä na kožu, v niektorých prípadoch na sliznice, ich veľkosť môže byť rôzna, od špendlíkovej hlavičky až po veľkosť hrachu;
• Tvorba ložísk extramedulárnych lézií v centrálnom nervovom systéme vyvoláva rozvoj neuroleukémie;
• V zriedkavých prípadoch dochádza k infiltrácii semenníkov - taká lézia, pri ktorej sa zväčšujú, väčšinou je takéto zvýšenie jednostranné (podľa toho je výskyt leukemickej povahy diagnostikovaný približne v 1-3% prípadov).

Chronická lymfocytová leukémia: príznaky

IN v tomto prípade Hovoríme o onkologickom ochorení lymfatického tkaniva, pre ktoré je charakteristickým prejavom hromadenie nádorových lymfocytov v periférnej krvi. Pri porovnaní s akútna forma lymfocytovú leukémiu možno rozlíšiť ako chronická forma charakterizované pomalším priebehom. Čo sa týka porúch krvotvorby, tie sa vyskytujú až v neskorom štádiu ochorenia.

Moderní onkológovia používajú niekoľko typov prístupov, ktoré umožňujú určiť presnosť súladu s konkrétnym štádiom chronickej lymfocytovej leukémie. Priemerná dĺžka života u pacientov trpiacich touto chorobou priamo závisí od dvoch faktorov. Ide najmä o stupeň narušenia hematopoetického procesu v kostnej dreni a stupeň prevalencie, ktorý je charakteristický pre malígny novotvar. Chronická lymfocytová leukémia je podľa všeobecných symptómov rozdelená do nasledujúcich štádií:

• Počiatočná fáza (A). Vyznačuje sa miernym zvýšením oblasti lymfatických uzlín jednej alebo dvoch skupín. Počas dlhého časového obdobia sa trend leukocytózy v krvi nezvyšuje. Pacienti zostávajú pod lekárskym dohľadom, bez potreby cytostatickej liečby. Trombocytopénia a anémia chýbali.
• Rozšírené štádium (B). V tomto prípade leukocytóza nadobúda rastúcu formu, lymfatické uzliny sa zvyšujú v progresívnom alebo generalizovanom meradle. Vyskytujú sa opakované infekcie. V pokročilom štádiu ochorenia je potrebná vhodná aktívna terapia. Trombocytopénia a anémia tiež chýbajú.
• Koncový stupeň(S). To zahŕňa prípady, v ktorých dochádza k malígnej transformácii chronickej formy leukocytózy. Trombocytopénia sa vyskytuje bez ohľadu na náchylnosť k poškodeniu určitej skupiny lymfatických uzlín.

Označenie písmen sa často zobrazuje pomocou rímskych číslic, ktoré tiež určujú špecifickosť ochorenia a prítomnosť určitých symptómov u pacienta v konkrétnom prípade:

• I – v tomto prípade číslo označuje prítomnosť lymfadenopatie (to znamená zväčšené lymfatické uzliny);
• II – indikácia zvýšenia veľkosti sleziny;
• III – indikácia prítomnosti anémie;
• IV – indikácia prítomnosti trombocytopénie.

Pozrime sa podrobnejšie na hlavné príznaky, ktoré charakterizujú chronickú lymfocytovú leukémiu. Tu sa stávajú relevantnými nasledujúce prejavy, ktorého vývoj je postupný a pomalý:

• Celková slabosť a malátnosť (asténia);
• Pocit ťažkosti, ktorý sa vyskytuje v bruchu (najmä z ľavého hypochondria);
• Prudký úbytok hmotnosti;
• Zväčšené lymfatické uzliny;
• Zvýšená náchylnosť na rôzne typy infekcií;
• Nadmerné potenie;
• Znížená chuť do jedla;
• Zväčšená pečeň (hepatomegália);
• Zväčšená slezina (splenomegália);
• anémia;
• Trombocytopénia (príznak, ktorý je charakterizovaný znížením koncentrácie krvných doštičiek v krvi pod určitú normu);
• neutropénia. V tomto prípade máme na mysli symptóm charakterizovaný poklesom neutrofilných granulocytov v krvi. Neutropénia, ktorá v tomto prípade pôsobí ako symptóm základného ochorenia (samotná lymfocytová leukémia), je ochorenie sprevádzané zmenou (poklesom) počtu neutrofilov (neutrofilných granulocytov) v krvi. Najmä neutrofily sú krvinky, ktoré dozrievajú v kostnej dreni počas dvoch týždňov. Vďaka týmto bunkám dochádza k následnej deštrukcii cudzích agens, ktoré môžu byť v obehovom systéme. Na pozadí poklesu počtu neutrofilov v krvi sa tak naše telo stáva náchylnejším na vývoj určitých infekčné choroby. Podobne je tento príznak spojený s lymfocytovou leukémiou;
• Výskyt často sa vyskytujúcich alergických reakcií.

Chronická lymfocytová leukémia: formy ochorenia

Morfologické a Klinické príznaky ochorenia určujú podrobnú klasifikáciu chronickej lymfocytovej leukémie, ktorá zároveň poukazuje na vhodnú odpoveď na poskytnutú liečbu. Medzi hlavné formy chronickej lymfocytovej leukémie patria:

• Benígna forma;
• Klasická (progresívna) forma;
• Nádorová forma;
• Splenomegálická forma (so zväčšenou slezinou);
• Forma kostnej drene;
• Forma chronickej lymfocytovej leukémie s komplikáciou vo forme cytolýzy;
• Prolymfocytická forma;
• vlasatobunková leukémia;
• T-bunková forma.

Benígna forma. Vyvoláva pomalý a viditeľný iba v priebehu rokov nárast lymfocytózy v krvi, ktorý je tiež sprevádzaný zvýšením počtu leukocytov v ňom. Je pozoruhodné, že v tejto forme môže choroba trvať značnú dobu, až desaťročia. Pracovná kapacita nie je narušená. Vo väčšine prípadov, keď sú pacienti pod dohľadom, punkcia hrudnej kosti a histologické vyšetrenie lymfatické uzliny sa nevykonávajú. Tieto štúdie majú významný vplyv na psychiku, pričom ani ony, ani cytostatiká nemusia byť kvôli takýmto charakteristikám priebehu ochorenia vôbec potrebné do konca života pacienta.

Klasická (progresívna) forma. Začína sa podobným spôsobom ako predchádzajúca forma, avšak počet leukocytov sa z mesiaca na mesiac zvyšuje a pozoruje sa aj rast lymfatických uzlín, ktoré môžu byť konzistenciou cesto podobné, mierne elastické a mäkké. Cytostatická terapia je predpísaná v prípade znateľného zvýšenia prejavov ochorenia, ako aj v prípade rastu lymfatických uzlín a leukocytózy.

Nádorová forma. Zvláštnosťou je tu výrazné zvýšenie konzistencie a hustoty lymfatických uzlín, pričom leukocytóza je nízka. Dochádza k nárastu mandlí takmer do bodu ich vzájomného uzavretia. Slezina sa zvyšuje na stredné úrovne, v niektorých prípadoch môže byť zvýšenie významné, až do výbežku v rámci niekoľkých centimetrov v hypochondriu. Intoxikácia je v tomto prípade miernej povahy.

Forma kostnej drene. Je charakterizovaná rýchlo progredujúcou pancytopéniou, čiastočnou alebo úplnou náhradou zrelými lymfocytmi v štádiu ich difúzne rastúcej kostnej drene. Zväčšenie lymfatických uzlín nie je pozorované, v drvivej väčšine prípadov nedochádza k zväčšeniu sleziny, ani pečene. Pokiaľ ide o morfologické zmeny, vyznačujú sa homogenitou štruktúry, ktorú získava jadrový chromatín, v niektorých prípadoch sa v ňom pozoruje piktonicita, štrukturálne prvky sa určujú len zriedka. Je pozoruhodné, že predtým bola táto forma smrteľná, s očakávanou dĺžkou života až 2 roky s chorobou.

Prolymfocytárna forma. Rozdiel spočíva predovšetkým v morfológii lymfocytov. Klinické príznaky sú charakterizované rýchlym vývojom tejto formy s výrazným zvýšením sleziny, ako aj s miernym zvýšením periférnych lymfatických uzlín.

Chronická lymfocytová leukémia s paraproteinémiou.Klinický obraz má obvyklé znaky vyššie uvedených foriem, sprevádzané monoklonálnou gamapatiou typu G- alebo M-.

Forma vlasových buniek. V tomto prípade názov určuje štrukturálne znaky lymfocytov, ktoré predstavujú vývoj procesu chronickej lymfocytovej leukémie v tejto forme. Klinický obraz má charakteristické znaky, ktoré pozostávajú z cytopénie v tej či onej forme (stredná / ťažká). Slezina je zväčšená, lymfatické uzliny majú normálnu veľkosť. Priebeh ochorenia v tejto forme sa mení, až do úplnej absencie známok progresie v priebehu mnohých rokov. Pozoruje sa granulocytopénia, v niektorých prípadoch vyvolávajúca výskyt smrteľných komplikácií infekčnej povahy, ako aj trombocytopénia, charakterizovaná prítomnosťou hemoragického syndrómu.

T-tvar. Táto forma predstavuje asi 5% prípadov ochorenia. Infiltrácia primárne postihuje kožné tkanivo a hlboké vrstvy dermis. Krv je charakterizovaná leukocytózou rôzneho stupňa závažnosti, vyskytuje sa neutropénia a anémia.

Lymfocytová leukémia: liečba choroby

Zvláštnosťou liečby lymfocytovej leukémie je, že odborníci sa zhodujú na tom, že je nevhodné ju vykonávať v počiatočnom štádiu. Je to spôsobené tým, že väčšina pacientov v počiatočných štádiách ochorenia ho zažíva v „tlejúcej“ forme. V súlade s tým po dlhú dobu môžete robiť bez toho, aby ste museli brať lieky, a tiež žiť bez akýchkoľvek obmedzení, pričom je v relatívne dobrom stave.

Terapia sa vykonáva pre chronickú lymfocytovú leukémiu, a to iba vtedy, ak na to existuje dôvod vo forme charakteristických a nápadných prejavov ochorenia. Uskutočniteľnosť liečby teda vzniká, ak dôjde k rýchlemu zvýšeniu počtu lymfocytov, ako aj k progresii zväčšenia lymfatických uzlín, rýchlemu a výraznému zväčšeniu sleziny, zvýšeniu anémie a trombocytopénie.

Liečba je tiež potrebná, ak sa objavia príznaky charakteristické pre intoxikáciu nádoru. Pozostávajú zo zvýšeného potenia v noci, rýchlej straty hmotnosti, neustálej slabosti a horúčky.

Dnes sa aktívne používajú na liečbu chemoterapiu. Až donedávna sa na procedúry používal chlórbutín, ale teraz sa najväčšia účinnosť liečby dosahuje použitím purínových analógov. Aktuálne riešenie je bioimunoterapia, ktorej spôsob zahŕňa použitie monoklonálnych protilátok. Ich zavedenie vyvoláva selektívnu deštrukciu nádorových buniek, pričom nedochádza k poškodeniu zdravého tkaniva.

Ak pri použití týchto metód nie je požadovaný účinok, lekár predpíše vysokodávkovú chemoterapiu, ktorá zahŕňa následnú transplantáciu krvotvorných kmeňových buniek. Ak má pacient významnú nádorovú hmotu, používa sa liečenie ožiarením, pôsobí ako adjuvantná terapia pri liečbe.

Závažné zväčšenie sleziny môže vyžadovať úplné odstránenie tohto orgánu.

Diagnóza ochorenia vyžaduje kontaktovanie špecialistov, ako je terapeut a hematológ.

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je nádorové ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku mutácií v genóme B-lymfocytov. Hlavnou funkciou B lymfocytov je poskytnúť humorálnu imunitu. Konečným štádiom vývoja B-lymfocytov v tele je plazmatická bunka vylučujúca imunoglobulín. V dôsledku zmien v bunkovom genóme sa B lymfocyty pri CLL nevyvinú na plazmatické bunky. To vedie k prudkému zníženiu produkcie imunoglobulínov v tele pacienta, ktoré zahŕňajú všetky protilátky.

CLL je najčastejším typom leukémie v Európe a Severná Amerika, v ktorej tvorí asi 30 % všetkých leukémií. Jeho ročná incidencia je 3–3,5 prípadov na 100 000 ľudí, pričom u ľudí nad 65 rokov sa zvyšuje na 20 rokov a u ľudí nad 70 rokov až 50 prípadov na 100 000 ľudí.

CLL ako samostatné ochorenie izoloval v roku 1856 slávny nemecký patológ R. Virchow.

U mužov sa CLL rozvinie 2-krát častejšie ako u žien. CLL je ochorenie najmä starších ľudí, priemerný vek Chorá populácia je 65-69 rokov. Viac ako 70 % ochorie vo veku nad 60 rokov, menej ako 10 % - pred 40. rokom života.

Neexistuje žiadny zvýšený výskyt CLL u jedincov vystavených ionizujúcemu žiareniu alebo často v kontakte s benolom a motorovým benzínom, t. j. faktormi, ktoré hrajú vedúcu úlohu pri výskyte myeloidnej leukémie.

Diagnostika CLL v drvivej väčšine prípadov nespôsobuje ťažkosti. Toto ochorenie by malo byť podozrivé, ak sa počet leukocytov a lymfocytov v krvi zvýši. Ak absolútny počet lymfocytov dosiahne 5x109/l, diagnóza CLL sa stáva veľmi pravdepodobnou. Treba mať na pamäti, že absolútny počet lymfocytov 5x109/l je 55% z celkového počtu leukocytov 9x109/l a takýto krvný obraz často lekára neupúta. Niekedy sa v priebehu 2–3 rokov pri normálnom počte leukocytov pozoruje postupne sa zvyšujúca lymfocytóza – 55–60–70 % lymfocytov v krvnom obraze. Pacientovi s takýmto krvným obrazom je potrebné vyšetrenie krvi opakovať aspoň raz za pol roka, pretože po dlhšom období pokoja môže ochorenie začať rýchlo postupovať. V súčasnosti sú v liečbe CLL široké možnosti, preto by mal byť každý pacient s podozrením na toto ochorenie konzultovaný s hematológom bez ohľadu na prítomnosť inej patológie.

Vo väčšine prípadov, keď je diagnostikovaná CLL, je počet leukocytov 20–50x109/l, ale niekedy pri prvej návšteve lekára dôjde k vysokej leukocytóze, ktorá dosahuje 100–500x109/l a naznačuje dlhé nediagnostikované obdobie choroba. Pri výpočte leukocytového vzorca je obsah lymfocytov zvyčajne 60–70 %, pri vysokej leukocytóze dosahuje 95–99 %. Hladina hemoglobínu a počet krvných doštičiek sú zvyčajne normálne, ale pri vysokej leukocytóze a lymfocytóze presahujúcej 85–90% môže dôjsť k určitému zníženiu hodnôt hemoglobínu a počtu červených krviniek a krvných doštičiek. Biochemický krvný test spočiatku neodhalil žiadne zmeny, postupom času sa vo väčšine prípadov odhalí hypoproteinémia a hypogamaglobulinémia.

V bodkovanej kostnej dreni v počiatočných štádiách ochorenia sa zistí malý obsah lymfocytov (40–50 %), pri vysokej leukocytóze môžu lymfocyty tvoriť 95–98 % prvkov kostnej drene.

Samotné morfologické vyšetrenie na stanovenie diagnózy CLL nestačí, keďže podobný obraz krvi a kostnej drene možno pozorovať pri niektorých typoch lymfómov. Podľa moderných kritérií možno diagnózu CLL považovať za stanovenú až po imunologickej štúdii. Lymfocyty pri CLL majú absolútne charakteristický imunofenotyp. Na svojom povrchu exprimujú antigény CD19, CD5, CD23, na bunkovom povrchu je slabá expresia imunoglobulínov (exprimuje sa IgM, často súčasne s IgD) a antigénov CD20 a CD22.

CLL sa najčastejšie začína postupne a vo väčšine prípadov sa v počiatočných štádiách rozvíja veľmi pomaly a u niektorých pacientov nemusia byť roky žiadne známky progresie. Pri prvej návšteve hematológa pacienti najčastejšie nemajú žiadne sťažnosti a dôvodom návštevy sú zmeny v krvnom teste vykonanom z iného dôvodu. Vo väčšine prípadov, dokonca aj s miernymi zmenami v krvi, pri vyšetrení je možné zistiť mierne zväčšenie lymfatických uzlín. Majú „cestovitú“ konzistenciu, sú mäkké, pohyblivé, nie sú zrastené navzájom ani s okolitými tkanivami. Bez sprievodnej infekcie sú lymfatické uzliny úplne bezbolestné. Niekedy je reakcia lymfatických uzlín na infekciu prvým príznakom ich poškodenia: pacient sa sťažuje, že počas akútnych respiračných ochorení má zväčšené lymfatické uzliny na krku. V tomto momente sa pacientovi často zníži sluch a v ušiach sa objaví pocit „plnosti“ spôsobený proliferáciou lymfatického tkaniva v ústí Eustachových trubíc a jeho opuchom v čase infekcie. U niektorých pacientov dochádza k výraznému zväčšeniu hltanových mandlí, niekedy, keď sa pridruží infekcia dýchacích ciest, sú mierne ťažkosti s prehĺtaním tuhej potravy.

Pri výraznom zvýšení periférnych lymfatických uzlín sa lymfatické uzliny spravidla zväčšujú brušná dutina, ktorý sa zisťuje ultrazvukom. Lymfatické uzliny sa môžu navzájom spájať a vytvárať konglomeráty. Mediastinálne lymfatické uzliny sa zriedka zväčšujú a zvyčajne mierne. Veľkosť lymfatických uzlín u rôznych pacientov sa môže meniť vo veľmi širokom rozmedzí - od 1,5–2 do 10–15 cm v priemere. U jedného pacienta sa tieto veľkosti líšia v rôznych oblastiach, ale prudký nárast lymfatických uzlín v ktorejkoľvek oblasti nie je charakteristický. V takýchto prípadoch je potrebná punkcia alebo biopsia tohto uzla, aby sa vylúčila transformácia CLL na agresívny lymfóm.

Splenomegália sa u väčšiny pacientov objavuje neskôr ako zväčšené lymfatické uzliny. Zväčšená slezina bez zväčšených lymfatických uzlín je pre CLL úplne netypická a najčastejšie v takýchto prípadoch hovoríme o iných ochoreniach. Hepatomegália je menej častá a zvyčajne sa objavuje neskôr ako splenomegália.

Na začiatku ochorenia zvyčajne nie sú žiadne sťažnosti. V priebehu času sa objavujú sťažnosti na zvýšenú únavu, slabosť a hlavne náhle potenie, najmä v horúcom období.

Rýchlosť vývoja ochorenia, rýchlosť nárastu počtu leukocytov, veľkosť lymfatických uzlín a sleziny sa značne líšia. U mnohých pacientov choroba postupuje stabilne a napriek liečbe dokonca aj s moderná terapia dĺžka života je len 4-5 rokov. Zároveň u približne 15–20 % pacientov zostávajú klinické a hematologické príznaky ochorenia stabilné a minimálne vyjadrené po mnoho rokov. V priebehu 10–15 rokov, v niektorých prípadoch 20–30 rokov, dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov až na 10–20x109/l, k zvýšeniu lymfocytov v krvi - až na 60–70 %, v kostnej dreni až 45–55 %; obsah hemoglobínu, počet červených krviniek a krvných doštičiek sú v norme. Pri tejto „zmrznutej“ alebo „tlejúcej“ forme CLL nemusí priemerná dĺžka života vôbec závisieť od prítomnosti tohto ochorenia. U niektorých pacientov sa však po niekoľkých rokoch a pri tejto možnosti objavia aj známky progresie.

U väčšiny pacientov sa proces vyvíja pomaly a je celkom úspešne kontrolovaný terapiou niekoľko rokov. Pri modernej terapii je dĺžka života väčšiny pacientov 7–10 rokov alebo viac.

Existujú dve moderné klasifikácie CLL, ktoré sa delia na štádiá v závislosti od klinické prejavy. Jeden z nich navrhli v roku 1975 americkí vedci K. Rai a jeho kolegovia, používa sa najmä v USA ( ). Ďalšiu klasifikáciu publikovali v roku 1981 francúzski vedci J. L. Binet a spoluautori, rozšírila sa v Európe aj u nás ( ). Obe klasifikácie sú založené na jedinom princípe: berúc do úvahy hmotnosť nádoru a jeho šírenie, čo sa odráža v: počte leukocytov, lymfocytóze, veľkosti lymfatických uzlín, pečene a sleziny, prítomnosti alebo neprítomnosti potlačených zdravé hematopoetické klíčky. Tento posledný faktor má ešte väčší vplyv na dĺžku života pacientov ako objem nádorovej hmoty.

V dôsledku hypogamaglobulinémie, ktorá sa s progresiou ochorenia postupne prehlbuje a do 7.–8. roku ochorenia sa pozoruje u 70 % pacientov, je pri CLL zvýšená tendencia k rozvoju oportúnnych infekcií, najčastejšie pľúcnych.

Infekčné komplikácie pri CLL sa môžu vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia, vrátane počiatočného štádia, ale oveľa častejšie sa vyvíjajú u pacientov s výraznými klinickými a hematologickými prejavmi ochorenia. Táto skutočnosť ukazuje, že liečba pacienta by sa nemala odkladať ani v starobe a pri iných ochoreniach, ak sú prítomné známky progresie CLL.

Terminálne štádium CLL je najčastejšie charakterizované refraktérnosťou na terapiu a nárastom infekčných epizód bez akýchkoľvek zmien v predchádzajúcom krvnom obraze. Infekcie spôsobujú u väčšiny pacientov smrť. Liečba infekcií u pacientov s CLL by sa mala začať okamžite, keď sa vyskytnú, a pred získaním údajov z bakteriologickej analýzy by sa mala vykonať širokospektrálnymi antibiotikami, najlepšie v nemocnici.

Okrem infekčných je CLL charakterizovaná autoimunitnými komplikáciami – autoimunitnou hemolytickou anémiou (AIHA) a autoimunitnou trombocytopéniou. AIHA sa vyvinie v priebehu ochorenia u 10–25 % pacientov s CLL. Autoimunitná hemolýza erytrocytov môže mať charakter akútnej a rýchlo sa rozvíjajúcej hemolytickej krízy sprevádzanej zvýšením teploty, výskytom ikterického sfarbenia kože a tmavou farbou moču a zvýšením obsahu nepriameho bilirubínu v sére . Rýchly rozvoj a progresia anémie spôsobuje prudké zhoršenie stavu pacienta a môže byť život ohrozujúca, najmä ak sprievodné ochorenia srdce alebo pľúca. Častejšie sa postupne rozvíja autoimunitná hemolýza. Imunitná trombocytopénia je menej častá ako AIHA, len v 2 – 3 % prípadov, ale môže byť nebezpečnejšia ako AIHA z dôvodu častého výskytu život ohrozujúcich krvácaní alebo krvácaní do mozgu, ktoré u pacientov spôsobujú smrť.

Autoimunitné komplikácie vždy vyžadujú liečbu. Najčastejšie sa na tento účel používajú kortikosteroidné hormóny. vysoké dávky- 1–2 mg/kg telesnej hmotnosti na základe prednizolónu.

V súčasnosti existujú široké možnosti v liečbe CLL. Až do začiatku dvadsiateho storočia. Liečba všetkých leukémií bola rovnaká: arzén, uretán, symptomatická liečba. Od roku 1902 hlavná liečba chronická leukémia sa stala rádioterapiou, ktorá zostala vedúcou voľbou v CLL terapeutická metóda na 50 rokov. Poskytol dobrý lokálny účinok, ale nezmenil rýchlosť vývoja ochorenia: priemerná dĺžka života so symptomatickou liečbou bola 40 mesiacov, s rádioterapiou - 42 mesiacov.

Moderná éra v liečbe CLL sa začala v polovici dvadsiateho storočia, kedy boli získané dôkazy o znížení lymfoidnej proliferácie pod vplyvom steroidných hormónov. Široká škála účinku rýchlo urobila zo steroidných hormónov všeobecne používanú liečbu tohto ochorenia. Krátkodobé trvanie dosiahnutého efektu, ku ktorému pri dlhodobom užívaní nevyhnutne dochádza, znížená účinnosť, prítomnosť závažných nežiaducich účinkov a časté komplikácie však zúžili rozsah hormonálnej liečby pri CLL, pričom autoimunitné komplikácie zostali na prvom mieste medzi indikáciami. na jeho použitie.

Najdôležitejšou udalosťou vo vývoji terapie CLL bol príchod alkylačných liečiv. V súčasnosti sa používa prvý z nich, chlorambucil. Terapia chlorambucilom alebo jeho kombinácia s prednizolónom v prípadoch pomalého nárastu leukocytózy umožňuje určitý čas kontrolovať prejavy ochorenia. Predpokladaná dĺžka života pacientov s CLL s touto liečbou je 55–60 mesiacov. Namiesto chlorambucilu sa často používa cyklofosfamid. Terapia chlorambucilom alebo cyklofosfamidom a ich kombinácia s prednizónom u veľkej väčšiny pacientov umožňuje dosiahnuť len čiastočné remisie. Túžba zlepšiť existujúce výsledky viedla k vytvoreniu v 70-80-tych rokoch dvadsiateho storočia. kombinované liečebné režimy zahŕňajúce cyklofosfamid, prednizolón, vinkristín a ktorýkoľvek z antracyklínov (rubomycín, adriblastín alebo idarubicín). Najpoužívanejšie schémy sú COP, CHOP a CAP. Tieto režimy umožňujú väčšine pacientov dosiahnuť zmenšenie veľkosti lymfatických uzlín a sleziny a zníženie počtu leukocytov a v dôsledku niekoľkých cyklov môže 30–50 % pacientov dosiahnuť dokonca úplné remisie, ktoré však vždy sa ukážu ako krátkodobé. Medzinárodné randomizované štúdie ukázali, že očakávaná dĺžka života pri použití týchto liečebných režimov nepresahuje dĺžku získanú pri liečbe CLL chlorambucilom a prednizolónom.

V 80. rokoch dvadsiateho storočia. Stalo najdôležitejšia udalosť pri liečbe CLL – boli syntetizované a zavedené do klinickej praxi purínové analógy, ktorých objavenie sa nazývalo „mierovou revolúciou“ v liečbe CLL. Najúčinnejším z nich pri CLL je fludarabín.

Pri liečbe fludarabínom možno u väčšiny pacientov dosiahnuť remisie, často úplné, vrátane tých, ktorí sú refraktérni na všetky ostatné lieky. Postupom času sa však ukázalo, že aj úplné remisie po liečbe fludarabínom, hoci sú zvyčajne dosť dlhodobé, sú stále dočasné. To sa stalo dôvodom pre vývoj kombinovaných liečebných režimov obsahujúcich fludarabín a niektoré ďalšie liečivo - cyklofosfamid, mitoxantrón, doxorubicín.

Najefektívnejšie a najmenej závažné vedľajšie účinky Ukázalo sa, že ide o kombináciu fludarabínu a cyklofosfamidu. Početné štúdie uskutočnené v rôznych krajinách ukázali, že táto kombinácia liekov umožňuje remisie u 70–80 % predtým liečených a 90–95 % predtým neliečených pacientov s CLL, pričom mnohé remisie, najmä úplné, trvajú 20–28 mesiacov. Táto kombinácia sa ukázala ako účinná aj u mnohých pacientov refraktérnych na predchádzajúcu kombinovanú terapiu a, čo je nemenej dôležité, pri opätovnom použití v prípade relapsu.

Perorálny fludarabín bol zavedený koncom 90. rokov 20. storočia. Jeho účinnosť pri vhodnej dávke je podobná ako pri intravenóznom lieku. Nástup fludarabínu na perorálne podávanie umožňuje jeho kombináciu s perorálnou formou cyklofosfamidu. Táto kombinácia je veľmi výhodná pre pacientov, najmä pre starších ľudí, pretože im odpadá návšteva ambulancie intravenózne injekcie drogy.

Novou a dôležitou etapou v liečbe CLL bol vznik a zavedenie monoklonálnych protilátok do klinickej praxe. Liečivo rituximab (MabThera), monoklonálna protilátka proti CD20 antigénu, bolo prvé, ktoré bolo použité v liečbe CLL. Antigén CD20 je fosfoproteín, ktorého časť molekuly sa nachádza na povrchu bunky, druhá v cytoplazme. Podieľa sa na dodávaní vápnika do bunkového jadra. Protilátky proti CD20 antigénu sú chimérické protilátky, ktoré majú myšaciu variabilnú oblasť a konštantnú ľudskú IgG oblasť. Kombinácia protilátok s antigénom CD20 indukuje signály apoptózy v bunke.

Pri CLL je na lymfocytoch nízka hustota molekúl antigénu CD20, takže protilátky proti tomuto antigénu pri samotnej CLL boli účinné len vo veľkých dávkach. V čase zavedenia rituximabu (MabThera) sa fludarabín ukázal ako najúčinnejší liek v liečbe CLL, preto sa uskutočnili štúdie účinnosti kombinácie rituximabu a fludarabínu. Ukázali, že táto kombinácia je vysoko účinná u predtým liečených aj neliečených pacientov: miera remisie u predtým liečených pacientov je 60–70 %, u neliečených 90–95 % a u polovice pacientov sa dosiahne úplná remisia. Po takejto liečbe zostáva väčšina predtým neliečených pacientov v remisii 2 roky alebo dlhšie. Kombinácia fludarabínu, cyklofosfamidu a rituximabu umožňuje dosiahnuť účinok u 95–100 % predtým neliečených pacientov a u pacientov predtým liečených chlorambucilom (Leukeran) alebo kombináciou prednizolónu, vinkristínu, cyklofosfamidu (COP) a u 70–75 % pacientov sa dosiahne kompletná remisia.

Liečba rituximabom bola účinná aj u mnohých pacientov s autoimunitnou anémiou a trombocytopéniou. V týchto prípadoch sa používa buď samostatne alebo v kombinácii s prednizolónom alebo SOP.

Ešte lepšie výsledky možno dosiahnuť použitím protilátok proti antigénu CD52 (Alemtuzumab, Campath-1H).

Antigén CD52 je glykoproteín, ktorý je exprimovaný na membráne väčšiny zrelých normálnych a nádorových T a B lymfocytov, eozinofilov, monocytov a makrofágov, ale nenachádza sa na membráne kmeňových buniek, erytrocytov a krvných doštičiek. Jeho funkcia v bunke je stále nejasná. Zatiaľ čo antigén CD20 je exprimovaný na patologických lymfocytoch pri CLL v hustote približne 8 000 molekúl na bunku, hustota molekúl antigénu CD52 je veľmi vysoká, približne 500 000 molekúl na bunku.

Campath-1H je humanizovaná protilátka, v ktorej iba malá oblasť, ktorá sa priamo viaže na antigén, je potkaní IgG2a, zvyšok molekuly protilátky je ľudský IgG1.

Použitie Campath-1H je často účinné aj u pacientov, ktorí podstúpili niekoľko cyklov liečby fludarabínom a stali sa voči nemu rezistentnými. Vo veľkej multicentrickej medzinárodnej štúdii Campath-1H bolo liečených 152 pacientov refraktérnych na fludarabín, 42 % dosiahlo remisie, vrátane 5 % kompletných. Tento výsledok naznačuje vysokú účinnosť Campath-1H, pretože rezistencia na fludarabín je mimoriadne nepriaznivým prognostickým znakom.

Účinnosť lieku u mnohých pacientov s deléciou krátkeho ramena chromozómu 17 (17p-) alebo mutáciou génu TP53 lokalizovanou v tejto oblasti sa ukázala ako mimoriadne povzbudivá. Tento gén sa nazýva „strážca genómu“, pri akomkoľvek poškodení DNA v bunke sa aktivuje gén TP53, v dôsledku čoho sa zapne signál apoptózy a takáto bunka odumrie. Pred príchodom Campath-1H boli pacienti s CLL s deléciou 17p považovaní za refraktérnych na liečbu, pretože vo väčšine prípadov bola odpoveď na liečbu buď žiadna, alebo bola veľmi krátkodobá. Pri použití Campath-1H u pacientov s deléciou 17p je možné dosiahnuť remisie, vrátane úplných, v 30–40 % prípadov. Podľa nášho pozorovania pacient s deléciou 17p, u ktorého bola liečba fludarabínom neúčinná, mohol dosiahnuť nielen kompletnú klinickú a hematologickú, ale aj molekulárnu remisiu – v krvi ani v punkcii kostnej drene neboli zistené žiadne patologické lymfocyty. imunologická štúdia.

Ďalšie štúdie ukázali, že použitie lieku u predtým neliečených pacientov má účinok v 80% prípadov, u 2/3 pacientov je možné dosiahnuť úplnú remisiu kostnej drene.

Ešte lepšie výsledky sa dosiahli, keď sa Campath-1H kombinoval s fludarabínom (FluCam) u 36 pacientov s CLL, ktorí predtým dostávali fludarabín s rituximabom alebo rituximabom v kombinácii s kombináciou liekov vrátane alkylačných činidiel. Účinok sa dosiahol u 83 % týchto ťažkých a slabo reagujúcich pacientov, pričom 30 % dosiahlo úplnú remisiu. Stredná dĺžka života v tejto skupine bola 35,6 mesiaca a nedosiahla sa počas pozorovania u pacientov s kompletnou remisiou. U dvoch pacientov s autoimunitnou anémiou, ktorá existovala pred liečbou, sa na konci liečby hladina hemoglobínu úplne normalizovala bez krvných transfúzií a všetky príznaky hemolýzy zmizli.

V niekoľkých štúdiách sa Campath-1H použil ako konsolidačná liečba u pacientov účinne liečených fludarabínom. V najväčšej štúdii, do ktorej bolo zaradených 56 pacientov, boli po fludarabíne pozorované úplné remisie u 4 %, čiastočné u 52 % pacientov, po dodatočnej liečbe Campath-1H sa počet kompletných remisií zvýšil na 42 %, počet parciálnych remisie bola 50 %, teda celkový účinok sa zvýšil z 56 % po liečbe fludarabínom na 92 ​​% po prídavnej liečbe Campath-1H.

Liečba liekom Campath-1H by sa mala vykonávať iba v nemocnici pod dohľadom hematológov, pretože v dôsledku prudkého poklesu počtu nielen B-lymfocytov, ale aj T-lymfocytov v dôsledku liečby bez preventívnych opatrení pacient často vyvíja komplikácie. Najzávažnejšou komplikáciou liečby Campath-1H je častý výskyt infekcií. Najnebezpečnejší je rozvoj septikémie, pneumónie spôsobenej Pneumocystis, systémovej aspergilózy alebo kandidózy, objavenie sa rozšíreného herpes zoster a reaktivácia cytomegalovírusovej infekcie. Vzhľadom na toto nebezpečenstvo má pacient počas liečby a najmenej 2 mesiace po jej ukončení dostávať Biseptol profylakticky (na prevenciu Pneumocystis pneumónie), antimykotiká a antivírusové látky. Ak sa zistí reaktivácia cytomegalovírusu, liečba sa vykonáva ganciklovirom; ak sa vyskytne plesňová infekcia, liečba sa vykoná antifungálne lieky vysoká účinnosť.

Napriek tomu možné komplikácie, používanie Campath-1H je čoraz bežnejšie. Pozitívne výsledky, ktoré sa dosahujú jeho používaním, ho zaraďujú medzi najviac účinné lieky pri liečbe CLL.

Analýza možností terapie CLL v priebehu storočia ukazuje, že za posledné dve desaťročia sa CLL pretransformovala z nevyliečiteľnej choroby na chorobu, ktorú možno vo väčšine prípadov s včasným nástupom úspešne liečiť a predĺžiť život. a somatickú pohodu pacientov a ktorá sa v súčasnosti stala v podstate liečiteľnou.

Literatúra

M. A. Volkovej, Doktor lekárskych vied, profesor

Onkologické výskumné centrum pomenované po. N. N. Blokhin RAMS, Moskva

Laboratórna diagnostika CLL.

Obraz periférnej krvi:

Leukocytóza od 10x10 9 /l v počiatočných štádiách ochorenia na 200x10 9 /l alebo viac s progresiou ochorenia. Treba poznamenať, že u 10% pacientov nie je pozorovaná leukocytóza.

Relatívna alebo absolútna neutropénia.

Absolútna lymfocytóza – viac ako 5x10 9 /l, možný výskyt 3-5% prolymfocytov. Absolútna lymfocytóza viac ako 10x109/l je diagnostickým kritériom pre CLL, avšak aj pri hladine lymfocytov nad 5x109/l by malo byť podozrenie na LPZ.

Morfológia lymfocytov zodpovedá zrelým normálnym lymfocytom. Charakteristickým znakom CLL je prítomnosť rozpadnutých lymfocytových jadier (Botkin-Gumprechtov tieň) v krvných náteroch a BM. Detekcia väčších buniek so širokou cytoplazmou a jadierkami v jadre (prolymfocyty) v množstve viac ako 50% indikuje prolymfocytárnu leukémiu. Detekcia lymfocytov s rozštiepenými, skrútenými, nepravidelne tvarovanými jadrami, drsnou vláknitou alebo vláknitou štruktúrou chromatínu naznačuje možnú transformáciu na lymfosarkóm.

Anémia je normochromická, normo-/makrocytická (makrocytóza môže byť spôsobená nedostatkom kyselina listová, vznikajúce na pozadí predĺženej hemolýzy). Anémia pri CLL sa vyvíja buď v dôsledku zníženia predmostia normálnej krvotvorby v BM v dôsledku vytesnenia zdravých klíčkov patologickými lymfocytmi, alebo v dôsledku pridania autoimunitných komplikácií, ako je AIHA. alebo čiastočná aplázia červených krviniek s úplná absencia erytrokaryocyty v BM a retikulocyty v periférnej krvi.

Retikulocyty sú často normálne; s autoimunitnou hemolýzou sa pozoruje retikulocytóza; s progresiou ochorenia dochádza k retikulocytopénii.

Krvné doštičky sú normálne; s progresiou ochorenia a rozvojom autoimunitných komplikácií - trombocytopénie.

Vyšetrenie kostnej drene:

Na stanovenie diagnózy CLL je povinné vyšetrenie BM. V závislosti od štádia ochorenia môže byť BM normo- alebo hypercelulárna. Relatívny obsah lymfocytov v sternálnom punktáte je od 30 % a viac, až po celkovú monomorfnú lymfoidnú infiltráciu. Podľa trepanobiopsie sú lézie BM fokálnej alebo difúznej povahy. Bez ohľadu na štádium ochorenia je difúzna infiltrácia BM lymfoidnými bunkami zlým prognostickým znakom a je spojená s krátkou očakávanou dĺžkou života pacientov (menej ako 4 roky) v porovnaní s fokálnou infiltráciou (asi 10 rokov). Pri počiatočnej diagnóze CLL nie je trepanobiopsia povinná.

Ďalšie výskumné metódy.

Chémia krvi. Zmeny špecifické pre CLL nie sú typické. V prítomnosti hemolýzy: zvýšené hladiny nepriameho bilirubínu v krvnom sére, znížený haptoglobín. V reakcii na nadmernú cytolýzu sa môže zvýšiť aktivita LDH, obsah kyseliny močovej a hladiny draslíka.

Imunologické štúdie. Takmer u všetkých pacientov sa vyskytuje hypogamaglobulinémia so znížením koncentrácie normálnych imunoglobulínov (IgM, IgG, IgA). Autoimunitná genéza anémie je potvrdená pozitívnym priamym Coombsovým testom.

Imunofenotypizácia krviniek a BM nám umožňuje potvrdiť bunkové zloženie nádoru. Pri CLL sa v 95 % prípadov stanovuje fenotyp B-buniek s expresiou povrchových B-bunkových antigénov CD19, CD20, CD21, CD79a a aktivačných antigénov CD5, CD23. Povinným markerom B-bunkovej CLL je expresia antigénu CD5. Expresia CD23+ umožňuje rozlíšiť CLL od leukemického lymfómu z buniek plášťovej zóny lymfatických uzlín, ktoré majú imunofenotypovú B-bunkovú charakteristiku veľmi podobnú CLL.

B-CLL je tiež charakterizovaná slabou expresiou povrchového IgM, menej často IgM + IgD s rovnakými ľahkými reťazcami. Výskyt expresie CD38+ pri CLL je nepriaznivým prognostickým znakom.

Cytogram lymfatických uzlín . Biopsia lymfatických uzlín sa vykonáva, ak je potrebné vylúčiť lymfóm. . Malo by ísť o otvorenú biopsiu, po ktorej by nasledovalo histologické a cytologické vyšetrenie. Punkčná biopsia sa neodporúča, pretože nemôže vylúčiť ani potvrdiť diagnózu LPZ. Pri CLL je cytogram lymfatických uzlín charakterizovaný proliferáciou monomorfnej populácie morfologicky zrelých lymfocytov.

Cytogenetické a molekulárne biologické štúdie. Zmeny karyotypu pri CLL sa zistia v 50–80 % prípadov. Najbežnejšie typy B-bunkovej CLL sú: delécia 13q14 (64 % prípadov), trizómia 12 (25 %), delécia 11q (15 %) a delécia 17p (8 %). V niektorých prípadoch sa deteguje delécia dlhého ramena chromozómu 6 a translokácie zahŕňajúce oblasť 14q32. Štúdium cytogenetických znakov nádorových buniek má prognostický význam: trizómia 12 a delécia 11q – nepriaznivá prognóza, delécia 17p – mimoriadne nepriaznivá prognóza, izolovaná delécia 13q – priaznivá prognóza.

Ultrazvukové a radiačné vyšetrenia (ultrazvuk brušnej dutiny, röntgen hrudníka, v prípade potreby počítačová tomografia) môžu odhaliť zväčšenie centrálnych skupín lymfatických uzlín a hepatosplenomegáliu, čo je dôležité pri zistení štádia CLL.

Hlavné diagnostické kritériá pre CLL:

absolútny počet lymfocytov v periférnej krvi je viac ako 10x109 /l;

prítomnosť viac ako 30 % lymfocytov v BM;

imunologické potvrdenie B-bunkového klonu leukemických buniek (CD5, CD23, CD19, CD20).

Diagnóza CLL sa považuje za stanovenú, ak je súčasne prítomné kritérium 1 a kritérium 2 alebo 3. Ak je obsah lymfocytov v periférnej krvi nižší ako 10x109/l, na stanovenie diagnózy postačuje prítomnosť kritéria 2 a 3 .

Diferenciálna diagnostika CLL vykonávané s ochoreniami sprevádzanými lymfadenopatiou a lymfocytózou : iné LPD, rakovinové metastázy do lymfatických uzlín alebo BM, ako aj veľká skupina vírusových (rubeola, osýpky, cytomegalovírus, HIV, herpes, infekčná mononukleóza) a niektorých bakteriálnych (toxoplazmóza, tuberkulóza) infekcií. Klinický obraz reaktívnej a nádorovej lymfadenopatie a lymfocytózy nie je pre diagnózu rozhodujúci. V tomto ohľade je diferenciálna diagnóza a konečná diagnóza založená na výsledkoch histologického vyšetrenia lymfatických uzlín, trepanobiopsie, punkcie hrudnej kosti, ako aj sérologických a kultúrnych štúdií (na vylúčenie infekčných ochorení).

Liečba CLL.

S minimálnymi prejavmi ochorenia bez známok progresie sa môžete zdržať špecifickej terapie. Rozhodnutie neliečiť treba každé 3-4 mesiace prehodnotiť. Pri takomto pozorovaní je potrebné rozhodnúť, či má ochorenie stabilný alebo progresívny priebeh. Indikácie na začatie liečby sú:

Dostupnosť " bežné príznaky": slabosť, potenie, neinfekčná horúčka, strata hmotnosti;

náchylnosť na opakované bakteriálne infekcie;

rozvoj anémie alebo trombocytopénie spôsobenej infiltráciou BM patologickými lymfocytmi alebo autoimunitným procesom;

masívna progresívna lymfadenopatia alebo splenomegália spôsobujúca problémy s kompresiou alebo prejavy hypersplenizmu;

lymfocytóza periférnej krvi viac ako 150x109 /l a súvisiaci syndróm hyperviskozity;

výrazná (80 % alebo viac) infiltrácia BM patologickými lymfocytmi;

zdvojnásobenie absolútneho počtu lymfocytov v krvi za menej ako 12 mesiacov;

prítomnosť komplexných chromozomálnych aberácií;

pokročilé štádium ochorenia: C až Binet, III-IV až Rai.

Moderné spektrum cytostatických účinkov na leukemické bunky je pomerne široké. Zahŕňa glukokortikoidné hormóny, alkylačné zlúčeniny - chlorambucil alebo chlórbutín a cyklofosfamid; purínové analógy - fludarabín alebo „fludara“, pentostatín alebo 2-deoxyformycín a kladribín alebo 2-chlórdeoxyadenozín; interferón; monoklonálne protilátky: anti-CD20 - rituximab alebo mabter a anti-CD52 - Campath1H.

Ako liečba prvej línie sa používajú cytostatiká: fludarabín, chlórbutín, cyklofosfamid. Tieto lieky sú predpísané ako monoterapia, tak aj v kombinácii (tabuľka). Kľúčovým liekom v liečbe CLL je fludarabín. Ako následné línie terapie sa používajú kombinácie cytostatických a hormonálnych liekov, ako aj monoklonálne protilátky - Rituximab (MabThera) a Alemtuzumab (Campas alebo Campath).

Rituximab sa môže použiť v liečbe prvej línie v kombinácii s fludarabínom alebo v režime FCR (fludarabín, cyklofosfamid, rituximab). Tento režim je najúčinnejší a umožňuje dosiahnuť dlhodobé úplné remisie u 70 % pacientov s CLL.

Tabuľka - Liečebné režimy pre CLL

Na obmedzovaciu terapiu sa predpisuje chlórbutín (leukeran) v štandardných dávkach – 5 – 10 mg/deň 1 – 3-krát týždenne dlhodobo (roky). Pri leukocytóze nad 100x10 9 /l, výraznom zväčšení lymfatických uzlín a sleziny je indikovaná intenzívnejšia terapia (FC, FCR, pulzná terapia chlórbutínom).

Glukokortikoidy, najmä prednizolón a metylprednizolón, hrajú dôležitú úlohu v manažmente pacientov s CLL. Indikácie pre monoterapiu glukokortikoidmi môžu zahŕňať autoimunitnú hemolytickú anémiu alebo trombocytopéniu. Pokiaľ ide o rôzne kombinácie prednizolónu s inými cytostatikami, používajú sa pomerne široko. Lymfocytolytický účinok prednizolónu, ako aj jeho mnohé vedľajšie účinky, vrátane zvýšenia hladiny cukru v krvi, zvýšenia osteoporózy, psychózy, zvýšenej citlivosti na infekcie a reaktivácie predtým liečenej tuberkulózy, sú lekárom dobre známe.

Okrem toho na zlepšenie liečby u pacientov rezistentných na predtým zvažovanú terapiu alebo na taktické účely možno pridať IF-a alebo chimérické monoklonálne protilátky (mabthera a Campath-1H).

Alogénna HSCT pre CLL sa spravidla používa extrémne zriedkavo u mladých pacientov (nie starších ako 55 rokov) s agresívnym priebehom ochorenia alebo v prítomnosti delécie 17p.

V liečbe autoimunitných komplikácií majú hlavnú úlohu kortikosteroidné hormóny. V prípadoch, keď je autoimunitný proces pretrvávajúci alebo recidivujúci, je indikovaná splenektómia.

Liečba infekčných komplikácií si vyžaduje čo najskoršie nasadenie širokospektrálnych antibiotík, hlavne v kombináciách a vo vysokých terapeutických dávkach vzhľadom na častú rezistenciu mikroflóry. Odporúča sa predpísať intravenózny imunoglobulín.

Ak sú lymfatické uzliny a/alebo slezina výrazne zväčšené, používa sa diaľková gama terapia.

Terapeutická lymfocytoferéza sa používa, keď existuje hrozba rozvoja leukostázy na pozadí hyperleukocytózy viac ako 200x109 / l. Treba brať do úvahy aj potrebu prevencie diatézy kyseliny močovej, najmä pri veľkej nádorovej hmote. Na tento účel je predpísaný alopurinol.

Účinnosť terapie CLL sa hodnotí ako úplná alebo čiastočná remisia, stabilizácia alebo progresia procesu. Kritériá kompletnej remisie sú: absencia klinických príznakov ochorenia, počet lymfocytov nižší ako 4x10 9 /l, granulocytov viac ako 1,5x10 9 /l, krvných doštičiek viac ako 100x10 9 /l, normálna kostná dreň.

Prognóza ochorenia. Priemerná dĺžka života CLL je 15 rokov. Progresia nádorového procesu vedie najčastejšie k premene CLL na prolymfocytárnu leukémiu, ktorá je charakterizovaná nárastom leukocytózy, počtu prolymfocytov, anémiou a trombocytopéniou. Tieto zmeny sú sprevádzané ťažkou lymfadenopatiou, splenomegáliou a rozvojom refraktérnosti na liečbu. V 3–10 % prípadov sa pozoruje transformácia na Richterov syndróm (veľkobunkový anaplastický lymfosarkóm). Vyznačuje sa zhoršovaním Všeobecná podmienka pacientov, rozvoj celkových symptómov, ako je horúčka, úbytok hmotnosti, potenie, generalizácia extramedulárneho nádorového procesu s prudkým nárastom lymfatických uzlín a/alebo extranodálna lokalizácia ložísk nádorového rastu. Boli opísané izolované prípady transformácie CLL na ALL a MM.

Táto choroba ovplyvňuje lymfatické tkanivo, vedie k akumulácii nádorových lymfocytov v lymfatických uzlinách. Nie všetci pacienti si predstavujú, čo to je - lymfocytová leukémia, a napriek tomu je choroba veľmi vážna.

Lymfocytárna leukémia predstavuje veľké nebezpečenstvo pre ľudské telo. Objavuje sa v rôznych formách. Identifikovať nebezpečná choroba Bolo vyvinutých mnoho diagnostických metód.

Čo je lymfocytová leukémia?

Lymfocytárna leukémia je malígne lézie vznikajúce v lymfatickom tkanive. Charakterizované patologickými zmenami v lymfocytoch.

Ochorenie negatívne ovplyvňuje nielen leukocyty, ale aj periférnu krv a lymfoidné orgány. Stav pacienta sa rýchlo zhoršuje. Patológia je najrozšírenejšia v západnej Európe, USA a Kanade. V ázijských krajinách sa takmer nikdy nenachádzajú.

Vďaka nepretržitému prietoku krvi sa malígne bunky rýchlo šíria do krvi a orgánov imunitného systému.

To vedie k hromadná infekcia celého tela.

Veľkým nebezpečenstvom pre ľudí je to vzdelaný rakovinové bunky začať zdieľať. Toto sa deje nekontrolovateľne. Napádajú zdravé susedné tkanivá a vedú k ich chorobe. To vysvetľuje rýchly vývoj ochorenia a prudké zhoršenie ľudského zdravia.

Dieťa má náhle zväčšenie brucha, bolesť kĺbov. Na tele sú modriny, často sú spojené so zvýšenou aktivitou dieťaťa, nemotornosťou, nárazmi a pádmi pri hre.

Akékoľvek poškriabanie vedie k hojnému krvácaniu Zastavenie krvácania môže byť neuveriteľne ťažké. V neskorších štádiách sa dieťa sťažuje na silné bolesti hlavy, je mu nevoľno a môže vracať. Telesná teplota výrazne stúpa.

Ochorenie sa zriedkavo vyskytuje u dospelých. Väčšinou tým trpia ľudí nad 50 rokov. V prvom rade je postihnutá aj pečeň. Tieto orgány sa zväčšujú. Existuje bolesť a pocit ťažkosti.

Lymfatické uzliny sa zväčšujú, čo spôsobuje nepohodlie a dokonca aj bolesť. Stláčajú priedušky, čo vedie k silný kašeľ a dýchavičnosť.

Človek sa cíti slabý a letargický. Jeho výkon je znížený. Je možná aktivácia chronickej infekcie.

Formy a štádiá ochorenia

Lekári rozlišujú tri štádiá ochorenia:

1. Počiatočné. V krvi dochádza k miernemu zvýšeniu leukocytov. prakticky nezmenené. Pacient je sledovaný lekármi, ale nie sú potrebné žiadne lieky. Vyšetrenie sa vykonáva pravidelne. Je to potrebné na sledovanie stavu pacienta.
2. Rozšírené. Hlavné príznaky patológie sú prítomné, liečba je potrebná. Stav je nevyhovujúci. Príznaky sú čoraz výraznejšie, čo pacientovi spôsobuje bolesť a nepohodlie.
3. Terminál. Pozoruje sa krvácanie a infekčné komplikácie. Stav pacienta je vážny. Pacient je v nemocnici sledovaný. Ponechať pacienta samého je nebezpečné, pretože jeho stav v tomto štádiu je mimoriadne vážny. Potrebujete starostlivosť a pozornosť lekárov, ako aj vážne lieky.

Existujú dve formy ochorenia:

Vo svojom poradí Chronická forma je rozdelená do niekoľkých typov:

• Láskavý. Zväčšovanie lymfatických uzlín a sleziny nastáva pomaly. Priemerná dĺžka života pacientov: 30-40 rokov.
• Nádor. Lymfatické uzliny pacientov sú značne zväčšené. Ostatné príznaky sú menej výrazné.
• Progresívne. Choroba sa rýchlo rozvíja, príznaky sú výrazné. Priemerná dĺžka života nie je dlhšia ako 8 rokov.
• Kostná dreň. Dochádza k poškodeniu kostnej drene. Príznaky sa objavujú už od skoré štádia choroby.
• Splenomegália. Slezina sa zväčšuje a na jej mieste je cítiť ťažkosť. Ostatné príznaky sú menej výrazné.
• Ochorenie s komplikovaným cytolytickým syndrómom. Nastáva hromadná smrť nádorových buniek, otrava tela.
• Ochorenie vyskytujúce sa pri paraproteinémii. Nádorové bunky vylučujú proteín, ktorý je abnormálny.
• T-tvar. Patológia sa rýchlo rozvíja a trpí kožné pokrytie. Môže sa objaviť svrbenie a začervenanie. Postupom času sa stav tela zhoršuje a objavujú sa ďalšie príznaky ochorenia.
• Vlasatobunková leukémia. Nádorové bunky majú špeciálne výrastky, ktoré pripomínajú klky. Venujú pozornosť Osobitná pozornosť lekárov počas diagnostiky.

Zistite viac o chronickej lymfocytovej leukémii z videa:

Dôvody vzhľadu

Príčiny výskytu a vývoja choroby sú:

Vyššie uvedené faktory vedú k výskytu ochorenia. Deje sa bunková mutácia, keď sa začnú nekontrolovateľne deliť. Choroba sa môže vyvíjať roky, ale úplné vyliečenie sa nedá dosiahnuť.

Choroba spôsobuje telu obrovské škody, z ktorých nie je možné úplne sa zotaviť. Moderná medicína dokáže zastaviť progresiu ochorenia a zmierniť stav pacienta. Existuje však vysoká pravdepodobnosť komplikácií a exacerbácie patológie.

Liečba pacientov sa vykonáva pod prísnym dohľadom lekára. V neskorších štádiách ochorenia je pacient umiestnený v nemocnici na vyšetrenie a vážnejšie sledovanie jeho pohody.

Diagnostika

Diagnóza ochorenia sa vykonáva v nemocnici. Za týmto účelom je pacient vyšetrený. Na stanovenie diagnózy to však nestačí.

Používajú sa diagnostické metódy, medzi ktorými sa kladie veľký význam laboratórny výskum krvi. zvyčajne Chorobu odhalia krvné testy pacienta.

Medzi moderné techniky Pri diagnostikovaní tohto ochorenia lekári rozlišujú:

Nebezpečenstvo ochorenia a prognóza

Prognóza na zotavenie priamo závisí od javiska kde bola choroba diagnostikovaná. Závisí to aj od rýchlosti vývoja ochorenia a spôsobov liečby.

Ľudové prostriedky v tomto prípade nepomôžu. Choroba je vážna a vyžaduje účinné lieky, ako aj nemocničné ošetrenie.

V niektorých prípadoch sa choroba môže prejaviť iba sama mierne zvýšenie lymfocytov v krvi, zostávajúce v „zmrazenom“ stave po mnoho rokov. Vývoj choroby v tomto prípade nenastane. Tento priebeh ochorenia sa vyskytuje u 1/3 pacientov. Smrteľný výsledok nastáva neskôr na dlhú dobu. Dôvody pre to v žiadnom prípade nesúvisia s chorobou.

Približne u 15 % pacientov dochádza k rýchlej progresii ochorenia. Nárast lymfocytov v krvi nastáva obrovskou rýchlosťou. Nie je to nič neobvyklé fenomény anémie a trombopénie. V tomto prípade môže smrť nastať dva až tri roky po nástupe choroby.

Takáto rýchla smrť môže byť spôsobená komplikáciami, ktoré často vznikajú spolu so samotnou chorobou. To výrazne komplikuje liečbu a vedie k stavu, ktorý je pre pacienta život ohrozujúci.

Zvyšné prípady ochorenia súvisia s stredne agresívny charakter. Predpokladaná dĺžka života pacienta je pätnásť rokov.

Choroba je veľmi nebezpečná, takže diagnózu nemožno odložiť. Čím skôr je diagnóza stanovená, tým väčšia je šanca na zastavenie jej vývoja.

Pre účinnú liečbu používajú sa lieky a injekcie rôzne drogy, liečebné procedúry v nemocnici. Samoliečba s touto diagnózou je vylúčená. Iba lekársky dohľad pomôže znížiť úroveň nebezpečenstva a zlepšiť stav pacienta.

Popis:

Chronická lymfocytová leukémia je rakovina lymfatické tkanivo, v ktorom sa v periférnej krvi, kostnej dreni a lymfatických uzlinách hromadia nádorové lymfocyty. Na rozdiel od akútnej leukémie rastie nádor dosť pomaly, v dôsledku čoho sa poruchy krvotvorby rozvíjajú až v neskorých štádiách ochorenia.

Príznaky chronickej lymfocytovej leukémie:

Slabosť
Zväčšené lymfatické uzliny
Ťažkosť v bruchu (v ľavom hypochondriu)
Sklon k infekciám
Potenie
Strata váhy

Prvým príznakom chronickej lymfocytovej leukémie je najčastejšie zvýšenie veľkosti lymfatických uzlín. V dôsledku zväčšenej sleziny sa môže objaviť pocit ťažoby v bruchu. Pacienti často pociťujú výraznú celkovú slabosť, chudnú a majú zvýšený výskyt infekčných ochorení. Symptómy sa vyvíjajú postupne počas dlhého časového obdobia. Približne v 25 % prípadov sa ochorenie zistí náhodne pri krvnom teste predpísanom z iného dôvodu (klinické vyšetrenie, vyšetrenie na nehematologické ochorenie).

Štádiá chronickej lymfocytovej leukémie:

Existuje niekoľko prístupov k určovaniu štádií chronickej lymfocytovej leukémie – Rai, Binet a medzinárodná pracovná skupina pre systémy chronickej lymfocytovej leukémie. Všetky zohľadňujú skutočnosť, že dĺžka života pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou závisí od rozsahu nádoru (počet postihnutých skupín lymfatických uzlín) a od stupňa narušenia krvotvorby v kostnej dreni. Porucha krvotvorby kostnej drene spôsobená rast nádoru v kostnej dreni, vedie k rozvoju anémie (zníženie počtu červených krviniek v krvi) a trombocytopénie (zníženie počtu krvných doštičiek). Určenie štádia chronickej lymfocytovej leukémie vám umožňuje rozhodnúť o potrebe začať liečbu a vybrať najvhodnejší liečebný režim pre pacienta.

V súlade s moderným stagingovým systémom pre chronickú lymfocytovú leukémiu, ktorý navrhla Medzinárodná pracovná skupina pre chronickú lymfocytovú leukémiu, sa rozlišujú tri štádiá:
Štádium A - keď nie sú ovplyvnené viac ako 2 skupiny lymfatických uzlín (alebo pri absencii ich zapojenia); a chýbajú.
Štádium B - sú ovplyvnené 3 alebo viac skupín lymfatických uzlín; trombocytopénia a anémia chýbajú.
Štádium C - prítomnosť trombocytopénie alebo anémie, bez ohľadu na počet postihnutých skupín lymfatických uzlín.

V závislosti od prítomnosti určitých symptómov môžu byť k písmenovému označeniu štádia chronickej lymfocytovej leukémie pridané rímske číslice:
I - v prítomnosti lymfadenopatie
II - so zväčšenou slezinou (splenomegália)
III - v prítomnosti anémie
IV - v prítomnosti trombocytopénie

Diagnostika:

Na stanovenie diagnózy chronickej lymfocytovej leukémie je potrebné vykonať nasledujúce štúdie:
Lekárska prehliadka
Klinický krvný test s počtom leukocytov
Vyšetrenie kostnej drene odhaľuje typ lézie charakteristický pre túto chorobu.
Imunofenotypizácia buniek kostnej drene a periférnej krvi odhaľuje špecifické imunologické markery charakteristické pre nádorové bunky pri chronickej lymfocytovej leukémii.
Biopsia postihnutej lymfatickej uzliny s jej morfologickým a imunologickým vyšetrením.
Stanovenie hladiny β 2-mikroglobulínu pomáha predpovedať priebeh ochorenia.
Cytogenetická analýza nám umožňuje získať údaje o charakteristikách nádorových buniek, ktoré majú v niektorých prípadoch prognostický význam.
Stanovenie hladiny imunoglobulínov umožňuje určiť, aké vysoké je riziko vzniku infekčných komplikácií u daného pacienta.

Liečba chronickej lymfocytovej leukémie:

Na liečbu je predpísané:

Na rozdiel od mnohých iných nádorov sa predpokladá, že pre chronickú lymfocytovú leukémiu nie je vhodné vykonávať liečbu v počiatočných štádiách ochorenia. Dôvodom je skutočnosť, že u väčšiny pacientov v počiatočných štádiách chronickej lymfocytovej leukémie má ochorenie „tlejúci“ charakter a pacienti môžu dlho zostať bez liečby, pričom sa cítia normálne a zachovávajú svoj obvyklý životný štýl. Liečba sa má začať len vtedy, keď sa objavia príznaky progresie ochorenia, ktoré zahŕňajú:
Rýchle zvýšenie počtu lymfocytov v krvi
Progresívne zväčšenie lymfatických uzlín
Výrazné zväčšenie sleziny
Zvýšená anémia a trombocytopénia
Vzhľad príznakov nádoru - horúčka, nočné potenie, strata hmotnosti, silná slabosť

Existuje niekoľko prístupov k liečbe chronickej lymfocytovej leukémie:
Donedávna bola chemoterapia chlórbutínom štandardná metóda liečba chronickej lymfocytovej leukémie. V súčasnosti sa ako účinnejšie osvedčilo užívanie novej skupiny liekov, takzvaných purínových analógov, ktorých zástupcom je Fludara.
TO účinných metód Liečba chronickej lymfocytovej leukémie zahŕňa bioimunoterapiu s použitím monoklonálnych protilátok. Zavedenie týchto liekov umožňuje selektívne ničiť nádorové bunky bez poškodenia zdravých tkanív tela.
Ak je účinnosť iných liečebných metód neuspokojivá, možno pristúpiť k vysokodávkovanej chemoterapii s transplantáciou krvotvorných buniek. používa sa ako pomocná liečebná metóda v prítomnosti veľkej nádorovej hmoty.
Pri výraznom zväčšení tohto orgánu sa niekedy indikuje odstránenie sleziny (splenektómia).

Výber liečebnej metódy je veľmi dôležitým rozhodnutím, ktoré by malo byť založené na presných údajoch týkajúcich sa diagnózy, berúc do úvahy individuálne charakteristiky pacienta. Diskusia o problémoch liečby s pacientom, a ak si to želá, aj s jeho príbuznými je neoddeliteľnou súčasťou schválenia celkového liečebného programu.