05.02.2019

Izolované zlomeniny panvových kostí. Poranenia panvy

Poškodenie panvových kostí

Poranenia panvových kostí tvoria 4–7 % všetkých zlomenín a patria do skupiny ťažkých poranení s jednoznačnou tendenciou ku kvantitatívnemu nárastu.

V Bieloruskej republike sa ročne lieči 1600–2000 pacientov s traumou panvy. V poslednom desaťročí sa počet zranení panvy zdvojnásobil; stali sa závažnejšími v porovnaní s tými, ktoré sa vyskytli pred 20 až 40 rokmi.

Moderné poranenia panvy sú v 70,6 % prípadov komplexnou polytraumou mnohých orgánov a tkanív. Poskytovanie starostlivosti takýmto pacientom v akútnom období je na priesečníku mnohých chirurgických odborov – traumatológie, urológie, všeobecnej chirurgie, gynekológie, neurochirurgie atď. – až 12 chirurgických odborov.

Pri poskytovaní pomoci tejto skupine pacientov sa lekár stretáva s veľkým množstvom diagnostických a liečebných ťažkostí. Pri R-grafii panvy sa teda zlomeniny nezistia v 50,8 % - 52,8 %, úmrtnosť na ťažké úrazy je 10 - 18 % (a v 4 % je príčinou úmrtnosti vnútorné krvácanie), invalidita 22 - 66,7 %. ; neuspokojivé výsledky – 20 – 74 %.

Biomechanicky nesie ľudská panva celú váhu nadložných častí tela (podporná funkcia) a zároveň je zložitou dynamickou štruktúrou, ktorá zabezpečuje pohyb tela v priestore. V tomto smere je najdôležitejšou zložkou normy stabilita panvy, t.j. schopnosť odolávať fyziologickým zaťaženiam bez veľkého posunu jeho jednotlivých častí. Toto zabezpečujú kostné, chrupavkové, vláknité a svalové konštrukčné prvky, ktoré sa v podmienkach dynamického zaťaženia realizujú formou reverzibilnej deformácie.

Najviac zaťažovanou časťou panvového kruhu je sakroiliakálny oblúk s max, množstvom kostného tkaniva a najhrubšia kortikálna vrstva - vydrží zaťaženie až 800 kg. Maximálne zaťaženie kostí prednej časti je 400 kg. Ohanbí znesie zaťaženie až 197 kg. Podľa literatúry je na zlomeninu panvy potrebná sila 118 až 1115 kg.

Z terapeutického a taktického hľadiska možno panvu rozdeliť na 3 časti

a) zadný polkruh - za čiarou vedenou pozdĺž zadného okraja tela ischia (to je 1/3 krídel ilia, sakroiliakálnych kĺbov, krížovej kosti, IV - V bedrových stavcov;

b) predný semiring - predný od línie prechádzajúcej pozdĺž predného okraja acetabula;

c) stredná časť panvového kruhu - umiestnená medzi dvoma konvenčnými polkruhmi (a a b) - zahŕňa acetabulum, tuberosity a vetvy sedacích kostí, ½ krídel ilium.

Povaha poranenia sa zvyčajne hodnotí podľa stability panvového kruhu, hlavného kritéria hodnotenia liečby.

Stabilita panvy znamená schopnosť jej kostí a kĺbov odolávať fyziologickej záťaži (beh, skákanie, chôdza) bez bolesti a patologických posunov. Panvový krúžok sa považuje za stabilný, ak rozsah pohybu v sakroiliakálnych kĺboch ​​a pubickej symfýze pri vystavení vonkajšej sile nepresahuje 1 - 3 mm. Hlavnú úlohu pri stabilizácii panvy zohrávajú väzy (nie kosti), ktoré sú „kľúčom“ nestability pri ťažkých poraneniach.

Existujú 2 hlavné typy nestability:

horizontálne s rotáciou polovice (alebo oboch polovíc) panvy smerom von (otvorená kniha) alebo rotáciou dovnútra (zatvorená kniha);

vertikálne - s posunom polovice panvy nahor (kraniálne).

Poškodenie predného a zadného polkruhu je biomechanicky prepojené. Porušenie kontinuity v jednom semiringu vytvára predpoklady pre určité porušenia v druhom. Keďže zadný polokrúžok je oveľa silnejší ako predný, sila, ktorá ho zničila a posunula, určite zničí aj predný. Zároveň prasknutie alebo zlomenina predného polkruhu s posunom určite spôsobí poškodenie zadného, ​​čo bolo dokázané rádioizotopovým skenovaním a na rezovom materiáli zosnulých.

Klasifikácia poranení panvy

Najväčšie uznanie a rozšírenie získala klasifikácia M. Tite, 1987 modernizovanou skupinou JSC (V.Muller, M....... 1990).

V súlade s touto klasifikáciou sú poranenia panvy rozdelené do 3 skupín.

A – stabilné zlomeniny s minimálnym posunom s poškodeným zadným polkruhom:

A 1 - okrajové a avulzné zlomeniny

A 2 – jednostranné alebo obojstranné zlomeniny nepravých a

A 3 - priečne zlomeniny krížovej kosti a kostrče.

B – rotačne nestabilné, ale vertikálne stabilné poranenia

B 1 – neúplné pretrhnutie zadného polkruhu je jednostranné, úplné pretrhnutie predného polkruhu – „otvorená kniha“ - vonkajšia rotácia polovice panvy

B 2 – neúplná ruptúra ​​zadného polkruhu je jednostranná, úplná ruptúra ​​predného polkruhu je „otvorená kniha“ (laterálna kompresia) – vnútorná

V 3 – obojstranné poranenie.

C – poškodenie s rotačnou a trochanterickou nestabilitou

C 1 – úplné pretrhnutie zadného a predného polkruhu, jednostranné

C 2 – úplné pretrhnutie zadného a predného polkrúžku, jednostranné úplné, na opačnej strane – neúplné pretrhnutie zadného polkruhu

C 3 – jednostranné úplné pretrhnutie zadného a predného polkruhu.

Zadný posun panvy o viac ako 1 cm je znakom vertikálnej nestability.

Zlomeniny acetabula majú samostatnú komplexnú klasifikáciu, rozdelenú do 3 skupín A.B.C, z ktorých každá má 3 heterogénnejšie (9 typov zlomenín).

POLIKLINIKA- závisí od miesta, ..... a závažnosti poškodenia panvových kostí, ako aj od možnosti poranenia cievnych, nervových štruktúr a vnútorné orgány.

Je mimoriadne dôležité objasniť okolnosti a mechanizmus zranenia, pretože pacienti zranení pri páde z výšky alebo pri nehode majú väčšiu pravdepodobnosť nestabilných zranení a pacienti musia byť identifikovaní na pohotovostnom oddelení.

Na základe externého vyšetrenia sa dá predpokladať charakter zlomeniny na základe pacienta - napríklad poloha „žaba“ - zlomenina lonových kostí; poloha s addukovanými bokmi – pri ruptúre symfýzy.

Nevyhnutné je celkové vyšetrenie bez oblečenia - pri zlomeninách predného polkruhu sa pozorujú opuchy a krvácania v oblasti slabín, miešku. Rýchly rast hematómu v perineálnej oblasti naznačuje poškodenie kostí - alebo obturátora alebo hypogastrickej artérie. Dôležitými príznakmi poškodenia panvy sú dysfunkcia dolných končatín – obmedzenie aktívnych a pasívnych pohybov, príznak „zaseknutej“ päty; reverzný znak – Ložinský…….

Symptómy sú klinicky stanovené: Verney - bolesť v mieste zlomeniny sa zintenzívňuje kontrakompresiou pravej - ľavej polovice panvy, Larrey - zvýšená bolesť pri rozťahovaní krídel iliakálnych kostí, Studdart - bolesť v sakroiliakálnom kĺbe pri prinášaní a rozťahovaní iliakálne kosti.

Klinická definícia nestabilného poranenia je taká, že keď sa aplikuje tlak na hrebeň bedrovej kosti, zistí sa krepitus a abnormálny pohyb; s trakciou končatiny v dĺžke polkruhu sa určuje posunutie iliakálneho hrebeňa.

Bolesť a retrakcia (určená palpáciou) v mieste symfýzy naznačuje jej prasknutie. Pri vertikálnom posune sú ………… a hrebeň bedrovej kosti umiestnené viac kraniálne ako rovnaké orientačné body na druhej strane.

V prípade poranenia panvy je povinné vaginálne a rektálne vyšetrenie. V tomto prípade sa určí hematóm a vyčnievajúce fragmenty kostí. Vysunuté fragmenty lonových ischiálnych kostí a oblasť acetabula sa prehmatajú cez vagínu.

Traumatický šok často sprevádza poranenia panvy – 40,2 – 93,1 % podľa literatúry. Je spôsobená bolestivým podráždením a stratou krvi do tkaniva rozsiahleho retroperitoneálneho priestoru, ktorý siaha od bránice a obličiek k panvovému dnu za a na boku a od panvového dna pozdĺž prednej brušnej steny k ... vpredu pojme až 3-5,5 litra krvi. Zvyčajne retroperitoneálne (intrapelvické hematómy sa nachádzajú v oblasti malej a veľkej panvy a pri silnom pokračujúcom krvácaní sa šíria ... do obličiek, bránice. Za rozsiahle sa považujú, ak dosiahnu horný pól obličiek, stredné - keď dosiahnu dolný pól obličiek, a malé - ak nie prekročia hranice predných horných tŕňov.Pri veľkých hematómoch krv ........ cez preniká do brušná dutina v rôznych množstvách - od nevýznamných až po 2 litre. Niekedy veľký retroperitoneálny hematóm pretrhne pobrušnicu a do brušnej dutiny sa dostane plná krv, čo vytvára predpoklady pre komplikácie - nepriechodnosť čriev, volvulus, akútne zlyhanie obličiek. Krvácanie z panvových kostí pokračuje, až kým sa nenahromadí toľko krvi, že výsledný hematóm vyvolá efekt ………., keď je tlak v uvoľnenom tkanive retroperitoneálneho priestoru na úrovni……alebo prevyšuje tlak v poškodených cievach . Okrem toho prudký pokles ...... v kombinácii s veľmi vysokou fibrinolytickou aktivitou krvi komplikuje hemostázu. Krvácanie sa pozoruje v závislosti od závažnosti poranenia od 2-3 do 7 dní. V prvých 2-3 hodinách po poranení môže dosiahnuť viac ako 40% objemu krvi. Pri ťažkých zlomeninách panvy sa krvácanie rozvinie na 8000-10000 ml/hod. Podľa………. (1997), dávka pre ……….poruchy s laterálnym kompresným mechanizmom a zlomeninou v zadnom polkruhu, denná strata krvi je 4760,0 ml a trvá až 7 dní.

Posunutie panvových kostí môže byť primárne, vyskytujúce sa v čase poranenia, a sekundárne v dôsledku reflexnej svalovej kontrakcie a elastickej reverznej trakcie mäkkých tkanív. Fragmenty podliehajú sekundárnemu premiestňovaniu počas 2-3 týždňov, kým sa začne vytvárať kalus.

Vďaka dobrému zásobovaniu krvou a prítomnosti veľkého množstva hubovitého tkaniva sa panvové kosti rýchlo zrastú. Ak je poloha úlomkov vyhovujúca s dobrým kontaktom zložených plôch, po 3-4 týždňoch sa vytvorí zrastená...... zlomenina, ale to vôbec neznamená, že liečbu možno ukončiť.

  • Čo je to panvové poranenie
  • Diagnóza panvových poranení
  • Liečba poranení panvy
  • Akých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte poranenia panvy?

Čo je to panvové poranenie

Poranenia panvy patria medzi najťažšie zranenia. Tvoria 3 – 18 % z celkového počtu úrazov a medzi nimi 20 – 30 % tvoria kombinované úrazy. Pri takýchto zraneniach sa často pozoruje šok rôzneho stupňa, najmä v dôsledku masívneho vnútorného krvácania. Aj na špecializovaných úrazových oddeleniach dosahuje frekvencia neuspokojivých výsledkov liečby pri takýchto úrazoch 20 – 25 % a nemá osobitnú tendenciu klesať. Toto veľké množstvá neuspokojivé výsledky sú spôsobené predovšetkým obmedzenými možnosťami konzervatívnych metód, ktoré sú hlavné pri liečbe zlomenín panvy s mnohopočetnými a kombinovanými poraneniami vzhľadom na vážny stav obetí a potrebu resuscitačné opatrenia a intenzívna starostlivosť. Invalidita po konzervatívna liečba je 30-55%.

Je to spôsobené obmedzenými možnosťami repozície fragmentov a ich udržania v správnej polohe po celú dobu liečby a nemožnosťou včasnej včasnej funkčnej liečby. Nevýhodou metódy je navyše dlhý vynútený pobyt pacienta na lôžku, ktorý často prispieva k rozvoju tromboembolických a septických komplikácií, svalovej atrofii a komplikuje aj starostlivosť o pacienta, najmä pri mnohopočetných a kombinovaných poraneniach. Lokálna diagnostika poranení kostí a kĺbov panvy zároveň predstavuje značné ťažkosti, o čom svedčí aj frekvencia nezrovnalostí medzi klinickými a patologickými diagnózami, ktorá dosahuje 42 – 54 %. Spravidla sa najväčší počet nediagnostikovaných poranení pozoruje pri poranení zadnej časti (laterálne hmoty krížovej kosti, sakroiliakálny kĺb) panvového kruhu.

Patogenéza (čo sa stane?) počas panvových poranení

Značný počet traumatológov pri liečbe takýchto pacientov rozlišuje medzi 2 obdobiami: akútna, v ktorej je liečba zameraná na záchranu života pacienta, a regeneračná, ktorej účelom je korekcia posunutých fragmentov panvových kostí.

Údaje z domácej i zahraničnej literatúry presvedčivo naznačujú, že v liečbe obetí s takýmito zraneniami sa dosiahol pokrok najmä v prvom období a v menšej miere v druhom období rekonvalescencie.

Za posledné desaťročie sa úmrtnosť na šok a krvácanie pri zložitých zlomeninách-dislokáciách panvy znížila takmer o polovicu a predstavuje 10 – 12 %. Výsledky regeneračnej liečby a rehabilitácie pacientov s komplexnými poraneniami panvy sú nižšie a invalidita dosahuje 20-25%.

V dôsledku nevyriešených posunov panvových kostí sa pozorujú pretrvávajúce staticko-dynamické a neurologické poruchy sprevádzané závažnými syndróm bolesti a úplné alebo čiastočné zbavenie pacientov schopnosti pracovať. V súčasnosti sa v literatúre takmer nespochybňuje potreba presného porovnávania fragmentov pri zlomeninách a dislokáciách zlomenín panvy, existuje však názor, že neexistuje úplný vzťah medzi stupňom anatomickej obnovy panvového kruhu a funkčnými výsledkami. Ak s týmto názorom aspoň čiastočne súhlasíme, potom treba uznať, že všetky staticko-dynamické poruchy sú dôsledkom neriešených anatomických zmien a naopak pri poraneniach panvy bez posunu sú takéto poruchy zriedkavé.

V posledných rokoch sa na CITO klinikách pri liečbe pacientov so zlomeninami panvových kostí úspešne používajú vylepšené metódy na obnovenie panvového kruhu v prípadoch, keď tradičné liečebné metódy nie sú dostatočne účinné. Pri výbere liečebnej metódy pre pacientov berú do úvahy vek, povolanie, celkový stav, povahu poškodenia sprevádzajúceho poranenie panvy, lokalizáciu a stupeň vytesnenia kostných úlomkov, prítomnosť alebo neprítomnosť poškodenia panvových kĺbov.

Diagnóza panvových poranení

Diagnóza poranení panvy V akútnom období je trauma komplikovaná ťažkým celkovým stavom obetí, vyžadujúcim si resuscitáciu a protišokové opatrenia. V takýchto prípadoch sa otázka poškodenia panvy rieši výlučne s prihliadnutím na klinické údaje: externé vyšetrenie a palpáciu. Venujte pozornosť asymetrii kostných výbežkov panvového kruhu, prítomnosti krvácania v mäkkých tkanív a bolesť pri pokuse stlačiť alebo roztiahnuť krídla iliakálnych kostí, šírku lonovej symfýzy a pohyblivosť laterálneho fragmentu panvy. Konečná formulácia diagnózy je možná po röntgenovom vyšetrení. Jednoduchý röntgenový snímok panvy je rozhodujúci pre ďalšiu taktiku liečby pacientov.

Liečba poranení panvy

Pri liečbe nekomplikovaných zlomenín panvy je vhodné použiť klasifikáciu A. V. Kaplana, podľa ktorej sa rozlišujú tieto typy zlomenín panvy:

  • Zlomeniny panvových kostí, ktoré sa nezúčastňujú na tvorbe panvového kruhu:
    • avulzné zlomeniny hornej a dolnej prednej ilickej chrbtice;
    • pozdĺžne a priečne zlomeniny iliakálneho krídla;
    • sakrálne zlomeniny v oblasti, ktorá nie je zapojená do sakroiliakálneho kĺbu;
    • zlomeniny kostrčových stavcov
  • Zlomeniny panvových kostí bez narušenia kontinuity panvového kruhu:
    • jednostranná alebo obojstranná zlomenina ischia;
    • jednostranná alebo obojstranná zlomenina jednej vetvy lonovej kosti;
    • zlomenina vetvy lonovej kosti na jednej strane a sedacej kosti na druhej strane.
  • Zlomeniny panvového kruhu s porušením kontinuity a ruptúrou kĺbov:
    • Predná časť:
      • jednostranné a obojstranné zlomeniny oboch vetiev lonovej kosti;
      • jednostranné a obojstranné zlomeniny pubis a ischia (v tvare motýľa);
      • ruptúry pubickej symfýzy
    • Zadné:
      • pozdĺžna zlomenina ilium;
      • prasknutie sakroiliakálneho kĺbu.
  • Polyfokálne zlomeniny prednej a zadnej časti panvového kruhu:
    • jednostranné a obojstranné vertikálne zlomeniny typu Malgenya;
    • diagonálna zlomenina;
    • rôzne kombinácie zlomenín kostí a ruptúr lonovej symfýzy a sakroiliakálneho kĺbu
  • Zlomeniny acetabula:
    • zlomenina acetabula s a bez dislokácie bedra, vrátane transacetabula.

V závislosti od konkrétnych okolností (závažnosť straty krvi, prítomnosť alebo neprítomnosť poškodenia vnútorných orgánov atď.) Ošetrenie zlomenín panvy sa vykonáva buď súčasne s poskytnutím neodkladnej resuscitačnej starostlivosti, alebo po vybratí pacienta. z vážneho stavu. Faktorom, ktorý priamo ovplyvňuje výsledok poranenia panvy, je rozsah prednemocničnej starostlivosti na mieste nehody, ako aj pri prevoze postihnutého do špecializovaného zdravotníckeho zariadenia. Popri vykonávaní neodkladných liečebných opatrení (vykonávanie rôznych typov blokád, infúzna liečba, podávanie hemostatických liekov a pod.) by do rozsahu prednemocničnej starostlivosti mala patriť imobilizácia panvy, ktorá výrazne zvyšuje účinnosť protišokovej terapie, zabraňuje sekundárnemu posunu úlomkov kostí a uľahčuje šetrný transport z miesta nehody do nemocnice a následne počas pobytu pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Imobilizácia transportu. Na znehybnenie panvy bol vyvinutý sťahovací pásový obväz, ktorý poskytuje pevné znehybnenie fragmentov kostí a vyznačuje sa prenosnosťou, nízkou hmotnosťou a jednoduchým použitím. Opasok sa skladá z látkovej časti (pevná tkanina, ako je panel), na ktorú je nanesená zadný povrch panva a krížová kosť; kožená časť, ktorá kryje panvu spredu a zboku, a pásy s lepiacou hranou určené na pripevnenie panvovej bandáže k pacientovi. V prípade potreby sa panvový pás dobre kombinuje s dlahami na transportné znehybnenie hornej a dolných končatín; použitie pásu umožňuje röntgenové vyšetrenie obetí bez strachu z návratu šoku a obnovenia krvácania; následne je možné pás použiť liečebné účely. Preprava obetí sa musí uskutočniť na nosidlách, ktorých štít musí byť vyrobený z materiálu priepustného pre röntgenové žiarenie. Tým následne odpadá prekladanie pacientov z nosidiel na stôl a späť pri RTG vyšetrení.

Závažná povaha zranení diktuje potrebu pokračovať v protišokovej terapii a resuscitačných opatreniach iniciovaných traumatológmi špecializovaného prístroja s cieľom odstrániť pacientov z ohrozujúceho stavu. Väčšina obetí vstupujúcich na kliniku vo vážnom alebo mimoriadne vážnom stave má mnohopočetné a kombinované poranenia - zlomeniny kostí rôznych segmentov pohybového aparátu a poškodenie vnútorných orgánov, čo prispieva k rozvoju ťažkého šoku a terminálneho stavu.

Použitie panvového pletenca ako dopravného prostriedku imobilizácie odhalilo tieto výhody:

  • zabezpečenie šetrného transportu obetí do zdravotníckeho zariadenia; dostatočná tuhosť imobilizácie panvy zvyšuje účinnosť protišokových opatrení a uľahčuje odstránenie pacientov zo šoku;
  • vďaka jednoduchosti aplikácie zariadenia sa skracuje čas potrebný na vykonanie núdzových opatrení;
  • v prípade potreby sa panvový pás dobre kombinuje s dlahami určenými na transportnú imobilizáciu horných a dolných končatín;
  • poskytuje voľný prístup, možnosť vizuálnej kontroly, diagnostických a terapeutických manipulácií na traumatických léziách v prípade kombinovaných a viacnásobných poranení;
  • umožňuje röntgenové vyšetrenie obetí bez recidívy šoku a obnovenia krvácania.

Obete s mnohopočetnými a kombinovanými poraneniami panvy, ako aj ojedinelými poraneniami, ktoré boli sprevádzané rozvojom traumatického šoku, sú prevezené na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde sú pozorované až do ich odstránenia z tohto stavu a základných životných funkcií. obnovené.

Na jednotke intenzívnej starostlivosti sa protišoková terapia uskutočňuje diferencovane s prihliadnutím na to, že účinnosť liečebných opatrení závisí od správnej identifikácie dominantného poranenia, čo má priamy vplyv na výsledok úrazu. Nie vždy však platí, že identifikácia len jednej, hoci dominantnej lézie, umožňuje celkom cielené plánovanie terapeutických opatrení zaradených do komplexu protišokovej terapie. Nevýhodou takéhoto plánovania je skutočnosť, že neberie do úvahy iné, nedominantné, ale početné zranenia, ktoré sa navzájom sťažujú a v konečnom dôsledku aj na výsledok úrazu. To všetko dávalo dôvod domnievať sa, že v prípade mnohopočetných a kombinovaných poranení panvy by sa malo usilovať o čo najkompletnejšiu a včasnú identifikáciu všetkých existujúcich zranení a vziať ich do úvahy pri vykonávaní resuscitačných opatrení. Identifikácia nedominantných poranení uľahčuje resuscitáciu obetí a správne ich usmerňuje ohľadom objemu protišokovej a transfúznej terapie.

Antišoková terapia pri izolovaných poraneniach panvy zahŕňa použitie analgetík, liekov na srdce; Na zníženie toku impulzov zo zdroja poškodenia sa podľa Skolnikova-Selivanova uskutočňuje intrapelvická blokáda novokainu. Potreba intenzívnejšej protišokovej terapie vzniká pri mnohopočetných poraneniach pohybového aparátu. V týchto prípadoch sa dodatočne vykonáva novokainová blokáda miest zlomenín a terapeutická imobilizácia poškodených segmentov. Liečba zlomenín panvových kostí a končatín v akútnom období akoby ustupovala do úzadia až do obdobia, kedy sa dosiahne stabilná stabilizácia hlavných životne dôležitých funkcií orgánov.

16. Zlomeniny panvových kostí

Zlomeniny panvových kostí tvoria 5–6 % zlomenín pohybového aparátu, najviac spoločná príčina ktoré sú dopravnými nehodami. Zlomeniny panvových kostí sú ťažké poranenia a vznikajú pri stlačení panvy v sagitálnom alebo frontálnom smere pri autonehode alebo páde z výšky.

Najčastejšie sú zlomené najtenšie kosti panvy - pubis a ischium.

Pri výraznejších poraneniach dochádza k natrhnutiu pubických alebo sakroiliakálnych kĺbov. Ťažká strata krvi a s tým spojené poranenia, najmä močových ciest a pohlavných orgánov, si vyžadujú núdzovú starostlivosť.

POLIKLINIKA. Pri zlomeninách s výrazným posunom je zaznamenaná zmena konfigurácie panvy.

Pri zlomeninách dvojitého panvového kruhu možno nájsť typickú polohu „žaby“. V mieste zlomeniny dochádza k rozsiahlemu krvácaniu. Pri palpácii sa línia zlomeniny určí v miestach, kde je možné kosť nahmatať. Zisťuje sa krepitácia a patologická pohyblivosť voľných fragmentov.

Poškodenie hlboko ležiacich panvových štruktúr je určené špeciálnymi technikami, ako sú:

1) detekcia bolesti v dôsledku priečneho stlačenia panvy;

2) symptóm excentrickej kompresie panvy (vytvorenej uchopením hrebeňov iliakálnych kostí v blízkosti anterosuperiorných tŕňov rukami). Súčasne sa ruky pokúšajú rozšíriť panvu a vytiahnuť predné časti hrebeňov od strednej čiary tela;

3) vertikálny tlak v smere od tuberosity ischia po hrebeň bedrovej kosti poskytuje ďalšie údaje o lokalizácii hlbokej zlomeniny panvových kostí;

4) vyšetrenie panvových kostí cez konečník je mimoriadne cenné, najmä v prípadoch zlomeniny dna acetabula s centrálnou dislokáciou bedra a priečnou zlomeninou krížovej kosti a kostrče.

Na určenie veľkosti posunutia panvových krídel (v prípade vertikálne nestabilných zlomenín) sa vzdialenosti merajú od konca xiphoidného výbežku hrudnej kosti k predným horným tŕňom iliakálnych kostí vpredu alebo od tŕňového výbežku. jedného zo stavcov k zadným horným tŕňom na chrbte.

Na objasnenie miesta a povahy poranenia v panvovej oblasti sa na presnejšiu diagnostiku používa rádiografia v štandardných projekciách a špeciálne techniky: CT vyšetrenie a zobrazovanie magnetickou rezonanciou.

Liečba závisí od charakteru zlomeniny. Pri zlomeninách bez posunutia sa môžete obmedziť na odpočinok v posteli. V iných prípadoch sa uchyľujú k uzavretej repozícii fragmentov s vonkajšou osteosyntézou alebo k otvorenej repozícii s ponornou osteosyntézou.


Klasifikácia, klinický obraz a liečba zlomenín panvy

Všetky zlomeniny panvových kostí sú rozdelené do štyroch skupín.

Skupina I. Izolované zlomeniny panvových kostí, nezúčastňuje sa na tvorbe panvového kruhu.

1. Pri priamom náraze a pri prudkom sťahu m. vznikajú slzy predného horného a dolného iliaca chrbtice. sartorius m. tensor fascia lata. Úlomky sa pohybujú smerom nadol.

POLIKLINIKA: lokálna bolesť a opuch, „zaostalý“ príznak.

Liečba: pokoj na lôžku 2–3 týždne.

2. Zlomeniny krídla a hrebeňa bedrovej kosti vznikajú pri páde z výšky alebo pri autonehodách.

POLIKLINIKA: Zlomeniny sú sprevádzané bolesťou a tvorbou hematómov.

Liečba: ťahanie manžety holene na Belerovej dlahe po dobu 4 týždňov.

3. Zlomenina jednej z vetiev lonovej a sedacej kosti.

POLIKLINIKA: lokálna bolesť a opuch, symptóm „zaseknutej päty“.

Liečba: pokoj na lôžku 4–6 týždňov.

4. Zlomenina krížovej kosti pod sakroiliakálnym kĺbom.

POLIKLINIKA: lokálna bolesť a podkožný hematóm.

Liečba: pokoj na lôžku do 6 týždňov.

5. Zlomenina kostrče.

POLIKLINIKA: lokálna bolesť, ktorá sa zhoršuje zmenami polohy. Röntgenové snímky ukazujú posunutie kostrče.

Liečba: čerstvé zlomeniny sa redukujú v lokálnej anestézii, staré sa liečia presakrálnymi novokaín-alkoholovými blokádami alebo chirurgicky.

II skupina. Zlomeniny kostí panvového kruhu bez porušenia jeho kontinuity.

1. Jednostranná alebo obojstranná zlomenina tej istej vetvy pubis alebo ischia.

POLIKLINIKA. Táto zlomenina je charakterizovaná lokálnou bolesťou, ktorá sa zhoršuje pri otáčaní na jednej strane, čo je pozitívny príznak „zaseknutej päty“.

Liečba: pokoj na lôžku v polohe „žaba“ po dobu 3-4 týždňov.

2. Zlomeniny lonovej vetvy na jednej strane a sedacej vetvy na druhej strane. Pri tomto type zlomeniny nie je narušená celistvosť panvového kruhu, klinický obraz a liečba sú podobné ako pri predchádzajúcom type zlomeniny.

III skupina. Zlomeniny kostí panvového kruhu s porušením jeho kontinuity a ruptúrou kĺbov

1) Predná časť:

a) jednostranné a obojstranné zlomeniny oboch vetiev lonovej kosti;

b) jednostranné a obojstranné zlomeniny lonovej a sedacej kosti (motýľový typ);

c) prasknutie symfýzy.

POLIKLINIKA. Tieto typy zlomenín predného panvového semiringu sú charakterizované bolesťou v symfýze a hrádzi, nútenou polohou - polohou „žaby“ (Volkovichov príznak) a pozitívnym príznakom „zaseknutej päty“. Stláčanie panvy zvyšuje bolesť v miestach zlomenín.

Liečba: pri zlomeninách bez posunutia úlomkov je pacient uložený na chrbtovej doske v polohe „žaba“ na 5–6 týždňov. Vykonáva sa cvičebná terapia a fyzioterapia.

Pri zlomeninách motýľového typu s posunutými úlomkami je opísaná liečba doplnená o skeletovú alebo adhezívnu trakciu na nohách.

Doba odpočinku na lôžku je 8-12 týždňov. Ak je symfýza roztrhnutá, liečba sa vykonáva na hojdacej sieti po dobu 2 až 3 mesiacov.

2) Zadná časť:

a) pozdĺžna zlomenina ilium;

b) ruptúra ​​sakroiliakálneho kĺbu.

POLIKLINIKA. Takéto zlomeniny sú zriedkavé. Pri palpácii je lokálna bolesť.

Liečba– v hojdacej sieti na štíte 2–3 mesiace.

3) Kombinované zlomeniny prednej a zadnej časti:

a) jednostranné a obojstranné vertikálne zlomeniny (zlomeniny typu Malgenya);

b) diagonálny lom;

c) viacnásobné zlomeniny.

POLIKLINIKA. Pri takýchto zlomeninách sa u pacientov spravidla vyvinie traumatický šok, lokálna bolesť pri palpácii a obmedzenie aktívnych pohybov dolných končatín. Pri jednostrannej vertikálnej zlomenine je polovica panvy posunutá nahor.

Pri obojstrannej vertikálnej zlomenine vzniká rozsiahly retroperitoneálny hematóm a často dochádza k poškodeniu dutých orgánov.

Liečba: realizujú sa protišokové opatrenia vrátane intrapanvovej blokády podľa L. G. Shkolnikova a V. P. Selivanova 0,25% roztokom novokaínu v množstve 300 ml na každú stranu, skeletálna trakcia dolných končatín v polohe flexie a abdukcie pre 8-10 týždňov. Chôdza je povolená po 3 mesiacoch.

IV skupina. Zlomeniny acetabula.

1. Slzy zadného okraja acetabula.

2. Zlomeniny dna acetabula.

POLIKLINIKA. Pri zlomeninách acetabula bez posunutia fragmentov sú aktívne pohyby v bedrových kĺboch ​​obmedzené kvôli bolesti.

Liečba: konštantná trakcia skeletu kondylom femuru na dlahe s malým zaťažením (3–4 kg).

Pri posunutých zlomeninách zadného okraja acetabula dochádza k dislokácii zadného horného bedra. Liečba: úľava od bolesti intraartikulárnou injekciou 20 ml 2% roztoku novokaínu, redukcia pomocou skeletálnej trakcie alebo počas operácie zameranej na otvorenú repozíciu a fixáciu fragmentu acetabula.

Pri centrálnej dislokácii bedra sa úlomky reponujú a luxácia sa redukuje skeletovou trakciou na kondyly femuru a väčší trochanter so záťažou 8-10 kg počas 3 mesiacov. Chôdza je povolená po 3,5 mesiaci o barlách.


| |

Zlomeniny panvy predstavujú 4–7 % všetkých zlomenín a považujú sa za ťažké poranenia. Počet zranení panvy sa za posledné desaťročie zdvojnásobil a stali sa neporovnateľne závažnejšími v porovnaní s tými, ktoré boli zaznamenané pred 20 – 40 rokmi, a predpokladá sa, že sa situácia zhorší. Úmrtnosť v dôsledku ťažkých poranení panvy sa pohybuje od 10 do 18% a v 4% prípadov je spôsobená vnútorným krvácaním.

Moderné poranenia panvy– ide prevažne (v 70,6 % prípadov) o komplexnú polytraumu mnohých orgánov a tkanív, niekedy mimoriadne zákernú a život ohrozujúcu. Na porušenie integrity panvy je potrebná veľká sila, takže izolované zlomeniny panvy sa pozorujú iba v 13–38,2% prípadov.

Najčastejšou príčinou sú úrazy autom a pády z výšky. Poranenia panvy sú v akútnom období nebezpečné pre možnosť veľkých krvných strát a v dlhodobom období sú komplikované invaliditou, ktorá tvorí 2–3 % pohybového aparátu.

Anatómia a biomechanika panvy

Panva je silná štruktúra pozostávajúca zo širokého kostného prstenca tvoreného dvoma panvovými kosťami, krížovou kosťou a kostrčou, a elastickými zlúčeninami, ktoré pevne fixujú ventrálny a dorzálny sektor panvového kruhu. Panva človeka nesie celú váhu nadložných častí tela, tlmí otrasy a otrasy spojené s pohybovou funkciou dolných končatín. V tomto smere je nanajvýš dôležitá stabilita panvy, t.j. jeho schopnosť odolávať fyziologickým zaťaženiam bez veľkého posunu. Pri stabilizácii panvy má primárny význam väzivový aparát a nie štruktúra kostí. Pri ťažkých zlomeninách panvy je stabilita vždy ohrozená, pretože tieto zranenia sú zvyčajne sprevádzané pretrhnutím hlavných stabilizačných väzov. Tieto väzy, ktoré držia kostné štruktúry pohromade, sú sakroiliakálne väzy, lig. sacroiliaca ventrale dorzálny sakrotuberkulárny, lig. sacrotuberosum, lig. sacrospinatum, sakrospinózne väzy. Tieto tri väzy spájajúce zadný sakroiliakálny komplex tvoria biomechanickú štruktúru schopnú podporovať prenos zaťaženia z chrbtice na nohy.

Panvové svaly, ktoré tvoria svalovú kostru, zohrávajú vedúcu úlohu pri udržiavaní ťažiska, držia telo vo vzpriamenej polohe, poskytujú viacosové smerovanie svalového úsilia pri vykonávaní jemných pohybov bedrového kĺbu a driekovej oblasti chrbtice.

Nervové kmene panvy sú blízko jej stien. Lumbálny plexus (pl. lumbalis) je vytvorený z predných vetiev 1,2,3 a horných častí 4 bedrových nervov. Sakrálny plexus je vytvorený z koreňov 4,5 bedrových a 1,2,3 sakrálnych nervov.

Krvné cievy panvy sú spárované. Pochádzajú zo spoločnej bedrovej tepny (a. Iliaca communis). Na úrovni sakroiliakálneho kĺbu je spoločná iliaca artéria rozdelená na vonkajšiu a vnútornú (a. Iliaca interna et externa). Vnútorná iliakálna artéria poskytuje vetvy, ako je obturátor, horná a dolná gluteálna artéria a iliolumbálna artéria.

Mechanogenéza poškodenia panvovej kosti

Príčinou úrazu sú najčastejšie dopravné nehody, pády z výšky, náraz vysokou rýchlosťou a výraznou energiou. Pri autonehodách dochádza k zlomeninám panvy v dôsledku predo-zadného alebo bočného tlaku na ňu, menej často s vertikálnym posunom. Pre pády z veľkej výšky (katatrauma) je typický vertikálny posun jednej panvovej kosti alebo viacnásobné zlomeniny všetkých panvových kostí s hrubou atypickou deformáciou. Keďže panva je stabilná štruktúra, ťažká zlomenina si vyžaduje mechanický vplyv veľkej energie. Takáto energia sa prejavuje zjavnou a skrytou deštrukciou nielen kostí, ale aj vnútorných orgánov, ciev, nervov, väziva v rôznych dutinách a oblastiach tela.

Pôsobenie posuvných síl v rôznych smeroch vedie k výraznému poškodeniu štruktúr mäkkých tkanív a nestabilite panvového kruhu. Je zvykom rozlišovať dva hlavné typy nestability panvového kruhu podľa posunu: rotačné (posunutie v horizontálnej rovine) - s rotáciou okolo zvislej osi prechádzajúcej krížovou kosťou alebo krížovo-iliakálnymi kĺbmi a vertikálne (posunutie v sagitálnej rovine do lebečnej strane).

Klasifikácia zlomenín panvových kostí

Klasifikácia podľa akceptovanej metódy získala vo svetovej praxi najväčšie uznanie a rozšírenie. medzinárodný systém AO/ASIF. Táto klasifikácia, teraz známa ako AO klasifikácia, bola založená na systéme klasifikácie acetabulárnych poranení Tile (1987) a Letournel (1981), ktoré boli modifikované skupinou AO v roku 1990.

Táto klasifikácia zohľadňuje smer pôsobiacich momentov, lokalizáciu a charakter poškodenia väzivového aparátu a stabilitu panvového kruhu, čo značne uľahčuje diagnostiku a výber optimálnej liečebnej metódy.

V súlade s klasifikáciou sú poranenia panvy rozdelené do 3 typov.



Zlomeniny typu A- stabilný, s minimálnym posunom, bez narušenia integrity panvového kruhu. Typ zranenia A1 zahŕňajú zlomeniny bedrového krídla, lonovej a sedacej kosti bez posunutia fragmentov, avulzné zlomeniny predných horných, predných spodných tŕňov. Na písanie A2 zahŕňajú jednu alebo obojstrannú zlomeninu lonovej a sedacej kosti, ale bez posunutia fragmentov, takže panvový kruh zostáva stabilný. Na písanie A3 Zahrnuté sú aj priečne alebo okrajové zlomeniny krížovej kosti a kostrče, ktoré neporušujú integritu panvového kruhu.

Zlomeniny typu B, takzvané rotačne nestabilné (ale vertikálne stabilné), vyplývajúce z vplyvu laterálnej kompresie alebo rotačných síl na panvu. V tomto prípade zostáva väzivový komplex zadnej panvy a fundusu neporušený alebo čiastočne poškodený na jednej alebo oboch stranách. Na písanie V 1 zahŕňajú zranenia „otvorenej knihy“, ku ktorým dochádza v dôsledku vonkajších rotačných síl, ktoré roztrhnú lonovú symfýzu. Ak je lonová symfýza otvorená menej ako 25 mm, stabilita panvového kruhu nie je narušená a situácia sa podobá tomu, čo nastáva pri pôrode, t.j. prasknutie pubického kĺbu nastáva bez poškodenia sakroiliakálneho kĺbu.
V prípade poškodenia ako napr AT 2 dochádza k pretrhnutiu sakroiliakálnych väzov na jednej strane so zlomeninou lonovej a sedacej kosti tej istej polovice panvy. V tomto prípade môže byť pubická symfýza buď zachovaná, alebo roztrhnutá. Ak je symfýza otvorená viac ako 25 mm, potom sú možné prasknutia sakroiliakálnych väzov a poškodenie panvových orgánov: vagína, močový mechúr, močová trubica, konečník. Poškodenie v zadnej panve môže byť vyjadrené deštrukciou krížovej kosti podľa typu kompresná zlomenina chrbtice. Typ B3 zahŕňa bilaterálne zlomeniny zadného a predného polkruhu panvy, zvyčajne s ruptúrou pubickej symfýzy „otvorenej knihy“.

Pre poškodenie typu C panvový krúžok je úplne roztrhnutý vo ventrálnej a dorzálnej časti, v dôsledku čoho môže dôjsť k posunutiu polovice panvy v horizontálnom a vertikálnom smere. Toto horizontálne vertikálne nestabilné poranenie je charakterizované úplnou ruptúrou panvového kruhu vrátane celého zadného sakroiliakálneho komplexu. Ak je typ poškodený C1 dochádza k výraznému jednostrannému posunutiu ilium, ktoré môže byť kombinované so zlomeninou-dislokáciou v sakroiliakálnom kĺbe alebo vertikálnou zlomeninou krížovej kosti. V prípade poškodenia ako napr C2 výraznejšia je deštrukcia panvového kruhu najmä v zadných úsekoch. Ilium a krížová kosť sú úplne zlomené, posunuté, so zadným posunom o viac ako 10 mm. Typ poškodenia C3 nevyhnutne bilaterálne, s výraznejším posunom jednej polovice panvy v predozadnom smere a tiež v kombinácii so zlomeninou acetabula.

Klinické príznaky zlomenín panvy

Klinický obraz zlomenín panvových kostí a poškodenia panvových kĺbov je veľmi rôznorodý. Závisí to od miesta, množstva a závažnosti poškodenia.

Klinicky sú ľahké izolované monofokálne poranenia panvy, ťažké sú multifragmentárne (polyfokálne) zlomeniny panvy a najťažšie sú zlomeniny panvy s viacnásobnou a najmä kombinovanou traumou.

Pred vyšetrením obete je dôležité zistiť okolnosti a mechanizmus zranenia. Mechanizmus a smer traumatických síl naznačí tie oblasti tela, ktorých poškodenie je typické pre samotný mechanizmus poranenia.

Poškodenie kostí a kĺbov panvy sa klinicky diagnostikuje na základe externého vyšetrenia, palpácie a funkčného zaťaženia podozrivej oblasti. Veľmi dôležitý je vzhľad, celkový stav a držanie tela obete.

Pozícia „žaby“ podľa I.M. Pre Volkoviča je typická zlomenina lonových kostí (niekedy súčasne predného a zadného polkruhu), poloha s addukovanými bokmi - pre ruptúru lonovej symfýzy. Pri avulzívnej zlomenine predného horného iliakálneho chrbtice pacient kráča dopredu chrbtom a nie tvárou (príznak L.I. Lozinského). Je to pre neho pohodlnejšie, keďže sartoriusový sval m.sartorius, ktorý sa upína na bedrovú chrbticu a ohýba stehno a dolnú časť nohy, sa pri bežnej chôdzi dopredu napína a to zvyšuje bolesť v mieste zlomeniny, čo nie je tento prípad. pri chôdzi dozadu.

Externé vyšetrenie pacienta je nevyhnutné, pretože odreniny, modriny, opuchy, protrúzia, retrakcia a asymetria v panvovej oblasti naznačujú možné poškodenie iných hlbších tkanív. Zníženie vzdialenosti od veľkého trochanteru k pubickej symfýze ( Príznak Roux) znamená centrálnu dislokáciu bedrového kĺbu. Pri zlomeninách predného polkruhu sa zistí opuch a krvácanie v oblasti slabín, miešku ( Destov znak). Charakteristický Gabayov príznak: pri otáčaní zozadu na bok obeť drží nohu na poranenej strane panvy holeňou alebo chodidlom zdravej strany.

Dôležitými znakmi väčšiny poranení panvy sú dysfunkcia dolných končatín, ktorá sa prejavuje príznak „zaseknutej“ päty V.V. Gorinevskaya, Vernelov príznak- zvýšená bolesť v mieste poranenia panvy s vonkajším tlakom na krídla iliakálnych kostí; Larreyho symptóm- zvýšená bolesť pri rozťahovaní krídel iliakálnych kostí. Označuje poškodenie sakroiliakálneho kĺbu Studdartov znak- objavenie sa alebo zosilnenie bolesti pri privádzaní a rozširovaní iliakálnych kostí; príznak „vnútornej rotácie bedra“ A.N. Karalina- zvýšená bolesť pri mediálnej rotácii bedra. Pri vertikálnom tlaku v smere od ischiálnej tuberosity k hrebeňu bedrovej kosti môže lokalizácia bolesti určiť hlboko ležiacu zlomeninu panvovej kosti (príznak V.O. Marxa).

Bolesť a retrakcia 1–3 alebo viacerých prstov chirurga v mieste lonovej symfýzy pri palpácii naznačuje jej prasknutie a zodpovedajúcu diastázu.

V prípade poranení panvy je povinné digitálne vaginálne a rektálne vyšetrenie. Palpáciou možno odhaliť hematóm, patologický kostný výčnelok alebo bolestivú lomovú líniu na strane konečníka ( Earlov znak), t.j. keď sa zlomí krížová kosť, kostrč alebo keď dôjde k prasknutiu konečníka, na chirurgovej rukavici sa objaví krv. Cez vagínu sa palpujú posunuté fragmenty lonovej a ischiálnej kosti, oblasť acetabula a niekedy aj rany sliznice a následne komunikujúca otvorená zlomenina panvy.

Znakom uzavretých poranení panvy je skryté intersticiálne krvácanie, najmä do tkaniva rozsiahleho retroperitoneálneho priestoru. Retroperitoneálne hematómy sa považujú za veľké, ak dosiahnu horný pól obličky, za stredné, ak dosiahnu dolný pól, a za malé, ak neprekračujú hranice predných horných tŕňov. Pri veľkých hematómoch sa krv často dostáva do voľnej pobrušnice z retroperitoneálneho priestoru aj pri neporušenom pobrušnici diapetickou cestou (potením pobrušnicou) v rôznom množstve – od nevýznamného až po 2 litre. Rozsiahly retroperitoneálny a intrapelvický hematóm môže spôsobiť vážne komplikácie: mechanickú anúriu a nepriechodnosť čriev, reflexný volvulus, akútny zlyhanie obličiek, niekedy - hnisanie. Často vytvára obraz „akútneho brucha“, ktorého klinika po intrapelvickej anestézii zmizne.

Charakteristickým znakom krvácania z hubovitého tkaniva panvových kostí, najmä v oblasti acetabula a zadnej polovice ilia, je to, že po prvé, cievy tu nekolabujú a dlho netrombujú. , t.j. krvácanie je podobné paranechymatóze; po druhé, cez túto oblasť panvovej kosti prechádzajú veľké intraoseálne cievy, z ktorých je strata krvi ešte výraznejšia. V tomto ohľade sa zlomeniny panvových kostí považujú za „krvácajúcu kostnú ranu“. Preto krvácanie z panvových kostí pokračuje, až kým sa nenahromadí toľko krvi, že výsledný hematóm vyvolá efekt samostláčania a tamponády.

Ďalšie metódy diagnostiky zlomenín panvy

Získať naliehavé informácie o charakteristikách poškodenia u obetí, rádiografiu panvových kostí, kontrastnú rádiografiu močových ciest, angiografiu, ultrasonografia, MRI a CT.

Na zníženie alebo prevenciu diagnostických chýb sa používa multiprojekčná rádiografia: s rotáciami trupu alebo so šikmým smerom röntgenového lúča na panvu bez naklonenia zraneného, ​​čo nielen objasňuje povahu zlomeniny , počet úlomkov, smer a stupeň ich posunutia, ale aj jeden prvýkrát odhalí a potvrdí podozrenie na iné poškodenie. RTG panvy v 3–4 projekciách (zjavná, kaudálna, iliakálna a obturátorová) je súčasťou štandardného vyšetrenia pre neodkladnú starostlivosť v mnohých traumatologických centrách v Európe a krajinách SNŠ.

Na určenie ruptúr močového mechúra sa používa vzostupná cystografia s rádiokontrastnými činidlami injikovanými cez katéter do predtým vyprázdneného močového mechúra. močového mechúra. Intravenózna urografia umožňuje vizualizovať poškodenie obličiek, obličkovej panvičky a močovodov. Najviac účinnými prostriedkami Röntgenová diagnostika je počítačová tomografia.

Hlavné indikácie pre počítačovú tomografiu:

  1. podozrenie na zlomeninu panvy nie je diagnostikovaná rádiograficky;
  2. poškodenie acetabula;
  3. možné posttraumatické poruchy pôrodných ciest u žien vo fertilnom veku;
  4. príprava na osteosyntézu so súčasným poškodením v troch častiach panvy.

Pri podozrení na poškodenie veľkých vetiev hlavných tepien, ako aj na identifikáciu možných zdrojov retroperitoneálneho arteriálneho krvácania pri zhoršenom účinku tamponády sa vykoná angiografia alebo CT angiografia.

Ultrazvukové vyšetrenie je určené predovšetkým pre brušnú dutinu, retroperitoneálny priestor, hlboké žily panvy, proximálnej časti bokov a extrémne zriedkavo určiť stav poškodenej pubickej symfýzy.

Liečba zlomenín panvy

Konzervatívna liečba zlomenín panvy je hlavnou metódou liečby. Vykonáva sa najmä pri ľahších typoch poranení kostí a kĺbov panvy.

Prvým úkonom lekára po zistení zlomeniny alebo dislokácie panvových kostí by mala byť úľava od bolesti. Dôležitá je lokálna anestézia do hematómu. Tieto ciele spĺňa intrapanvická novokainová blokáda podľa Shkolnikova-Selivanova, ktorá je najvhodnejšia pri multifragmentových zlomeninách panvy, vrátane zadného polkruhu a vykonáva sa so stabilnou hemodynamikou a krvný tlak nie nižšia ako 90-100 mm Hg. čl. s použitím 0,25% roztoku novokaínu. Novokainové blokády neskresľujú klinický obraz akútneho brucha. Okrem toho pomáhajú eliminovať falošne pozitívne príznaky podráždenia pobrušnice, t.j. pomáhajú objasniť skutočný obraz intrakavitárneho poškodenia.

Prvou ortopedickou liečbou obete s poranením panvy je jej položenie na chrbtovú dosku (alebo plochý matrac) v ortopedickej polohe „žaba“ podľa N. M. Volkovicha, ktorý spočíva v uložení pacienta do vodorovnej polohy na chrbte s mierne pokrčenými a rozkročenými nohami. Podľa elektromyografických štúdií v oblasti panvy a stehna sa najlepšia nehybnosť panvy dosiahne uložením pacienta na chrbát, pokrčením bokov v uhle približne 40° k horizontále a ich rotáciou smerom von pod uhlom 45° s abdukcia 5-10°. V tejto polohe sa antagonistické svaly panvy a dolných končatín vzájomne vyrovnávajú a nepôsobia vytláčaním na úlomky panvových kostí.

Ortopedická poloha „žaby“ podľa N.V. Volkovich sa najlepšie používa na poškodenie panvového kruhu typu „B2“, t.j. „uzavretá kniha“ alebo s do seba zapadajúcimi zlomeninami, ako aj s jeho poranením typu „A1“ – „A3“.

Pri liečbe pacientov v pokoji je panva dodatočne znehybnená sťahovacím pásom-hojdacou sieťou. V Nemecku používajú upravenú hojdaciu sieť Rauchfuss so 14 postrojmi (7 na každej strane), ktoré sa krížia a idú do protiľahlých dvoch balkánskych rámov.

Pri absencii uťahovacích pásov sa ošetrenie vykonáva v hojdacej sieti. Je indikovaný na poranenia panvy typu „B1“, „B3“ vo verzii „otvorená kniha“. Jeho šírka by mala zodpovedať vzdialenosti od IX-X rebra obete po úroveň veľkého trochanteru stehennej kosti. Dôležité je, aby bol pacient zavesený v hojdacej sieti nad posteľou, t.j. tak, aby medzi jeho panvou a rovinou lôžka bol priestor hrúbky ruky.

Veľmi dôležitou a niekedy hlavnou metódou liečby obetí je kostrová trakcia. Používa sa na komplexné poranenia panvy typu „C“ sprevádzané porušením predných a zadných polkruhov a kraniálnych ischiálnych kostí v kombinácii s vertikálnou zlomeninou ilia na tej istej strane), Nederlya(diagonálna dvojitá vertikálna zlomenina oboch polkruhov so separačnou líniou zadného polkruhu prechádzajúcou vertikálne cez sakrálne foramin), dislokácie polovice panvy. Skeletová trakcia sa používa aj pri zadnej zlomenine-dislokácii v bedrový kĺb a centrálna zlomenina-subluxácia bedra a v zriedkavých prípadoch so zlomeninami-dislokáciami. Duvernay(vertikálna zlomenina ilia s rozštiepením hornej časti acetabula a kraniálnym posunom jeho časti s dislokovanou hlavicou stehennej kosti).

U obetí s poranením panvy typu „C“, kedy je potrebné pozdĺžnou trakciou eliminovať nielen kraniálny posun panvovej kosti, ale aj laterálnu diastázu, sa využíva skeletová trakcia v kombinácii so sťahovacím panvovým pásom alebo hojdacou sieťou.

Pri hrubej deformácii panvového kruhu s deformáciou všetkých jeho častí v oboch polkruhoch pri poranení typu „B“ a „C“ je pri aplikácii indikovaná jednostupňová uzavretá redukcia panvových kostí. skeletovej trakcie alebo trakcie + hamaka po repozícii, prípadne fixácia úlomkov pomocou externého fixačného zariadenia alebo implantátov s vnútornou osteosyntézou. Simultánna repozícia panvy je najvýhodnejšia 1. hodinu po prijatí, pretože je to protišokový prostriedok a zároveň znižuje krvné straty.

Chirurgická liečba zlomenín panvy. Od 70. rokov 20. storočia sa začali aktívne rozvíjať metódy chirurgickej liečby, spočiatku hlavne pre nestabilné a otvorené zlomeniny a viacúlomkové. Existujú externé (t.j. extrafokálne alebo transoseálne) osteosyntézy, ktoré sa vykonávajú pomocou externého fixačného zariadenia, sponiek, zverákov a interné (t.j. ponorné), vykonávané pomocou rôzne prevedenia(doštičky, skrutky, svorníky, drôty atď.), ktoré sú ponorené do látky.

Vonkajšia osteosyntéza pri poraneniach typu B poskytuje dostatočnú stabilitu, ktorá umožňuje vhodnú liečbu pridružených poranení. Externý fixačný prístroj možno použiť aj pri viacúlomkových zlomeninách s viacsmerným posunom úlomkov pri poraneniach typu „B“ a „C“ ako predbežnú osteosyntézu na stabilizáciu.

V súčasnosti sa na vonkajšiu osteosyntézu panvy používa veľké množstvo rôznych prístrojov, ktoré slúžia na stabilizáciu a redukciu fragmentov predného aj zadného polkruhu. Niektoré z nich sú namontované z univerzálnych súprav (Ilizarova, KST-1, CITO, AO, Aesculap atď.), iné sú špeciálne konštrukcie pre panvu (A.A. Lenziera 1985; P. Frohlich, F. Barnbeck, 1987; "Medbiotech" 2003 atď.)



Môžu byť rôznych typov: tyč, lúč, tyč-drôt, v ktorých môžu byť upevňovacie prvky k panvovým kostiam umiestnené v prednej, zadnej alebo oboch polkruhoch panvy. Ich vonkajšie rámy sú trojstranné, kruhové, pokrývajúce panvu zo všetkých strán a predné, vrátane pravouhlých, lichobežníkových, dvojitých, jednoduchých.

Externá extrafokálna transoseálna osteosyntéza je najšetrnejšia, menej traumatizujúca, lacnejšia, rýchlejšia a menej nebezpečná. Ale má to niekoľko nevýhod:

  • Nedostatočný stupeň stabilizácie zadného polkruhu.
  • Obmedzené možnosti externého fixačného zariadenia pre zlomeniny acetabula a viacúlomkové zlomeniny.
  • Potreba dlhodobého lekárskeho dohľadu nad zariadením.

Komplikácie vonkajšej osteosyntézy panvy zahŕňajú:

  • Zničenie jednej kortikálnej vrstvy iliakálneho krídla v dôsledku necentrovaného vloženia tyče.
  • Uvoľnenie tyčí a drôtov v kosti počas liečby.
  • Poškodenie krvných ciev a nervov pri aplikácii zariadenia.
  • Zápal a infekcia tkanív okolo pletacích ihiel a tyčiniek.

Včasná aplikácia prístroja na rotačne a vertikálne nestabilné poranenia umožňuje stabilizovať panvu, pomáha zastaviť retroperitoneálne krvácanie a predchádza početným komplikáciám spojeným s nestabilitou a pokojom na lôžku. V prípade polytraumy použitie vonkajších fixačných zariadení uľahčuje starostlivosť o obete a umožňuje aktiváciu pacienta na ošetrenie poranení hrudníka a brucha.

V posledných rokoch sa čoraz viac využíva otvorená repozícia a vnútorná stabilizácia fragmentov panvy. Podľa biomechanických štúdií možno pomocou adekvátnej vnútornej osteosyntézy panvového kruhu dosiahnuť stabilitu približne zodpovedajúcu intaktnej panve. Výhody vnútornej osteosyntézy:

  • Anatomicky presné obnovenie panvového kruhu a acetabula.
  • Kontrola stavu rôznych tkanív, vrátane nervov a krvných ciev.
  • Stabilná fixácia panvy.
  • Včasná aktivizácia obete, zníženie pokoja na lôžku a komplexná rehabilitácia.

Indikácie pre vnútornú osteosyntézu sú:

  • Pokračujúci významný posun fragmentov po vonkajšej osteosyntéze.
  • Úplné pretrhnutie všetkých väzov zadného semiringu.
  • Viacnásobné polyfokálne posunuté zlomeniny panvového kruhu a ich kombinácia so zlomeninami acetabula.

V prípade poškodenia panvového kruhu typu „B“ a ruptúry lonovej symfýzy a rozdrvenej zlomeniny predného polkruhu sa používajú dlahy, drôtená slučka v tvare 8 a kompresné sponky v tvare S s termomechanickou pamäťou. častejšie používané. Na osteosyntézu pubickej symfýzy sa spravidla používa transverzálny suprapubický Pfanenstielov chirurgický prístup. Osteosyntéza lonovej symfýzy pomocou platničky vytvára najväčšiu stabilitu a na Západe je považovaná za štandard pre toto zranenie. Osteosyntéza sa vykonáva jednou platňou, dvoma platničkami, ako aj dvojrovinnými platničkami Zimmer a Wen Yimin.

K pooperačným komplikáciám zahŕňajú hnisanie rán, tromboembolizmus, sepsu. Osobitná pozornosť treba venovať pozornosť poškodeniu sedacieho a stehenného nervu.

Literatúra: Traumatológia a ortopédia: / vyd. V.V. Laškovského. - 2014.

Poranenia panvových kostí sú často vážnym poranením pohybového aparátu. Často sú sprevádzané poškodením vnútorných orgánov, masívnym krvácaním a šokom. Zažívajú vysokú úmrtnosť a pacienti, ktorí prežili, sú často postihnutí.
Ľudská panva pozostáva z 2 panvových kostí, z ktorých každá je rozdelená na ilium, pubis a ischium, spojené vpredu lonovým kĺbom a vzadu krížovou kosťou s 2 krížovo-kyčelnými kĺbmi. Toto tvorí akýsi silný kostený krúžok.

Klasifikácia zlomenín panvy

Zlomeniny panvových kostí vznikajú najčastejšie pri stláčaní v predozadnom alebo bočnom smere, pri páde z výšky na nohy, ako aj náraze, páde na bok a do oblasti zadku, pri nehodách pri preprave, v míny. V závislosti od umiestnenia zlomenín vo vzťahu k panvovému krúžku sú rozdelené takto:

  1. Okrajové zlomeniny panvy, ktorej rovina prechádza mimo panvového kruhu: zlomeniny hrebeňa, krídelka bedrovej kosti, avulzie tŕňov, zlomeniny krížovej kosti pod sakroiliakálnym kĺbom, zlomeniny kostrče, okrajové zlomeniny ischia .
  2. Zlomeniny prechádzajúce panvovým prstencom a neporušujúce jeho kontinuitu: jednostranné alebo obojstranné zlomeniny sedacej kosti alebo iba lonovej kosti, zlomeniny lonovej kosti na jednej strane a sedacej kosti na druhej strane.
  3. Zlomeniny, ktoré porušujú kontinuitu prstenca. Ide o pretrhnutia kĺbov:
    a) poškodenie prednej panvy - prasknutie symfýzy pubis;
    b) zlomeniny jednostranných a obojstranných pubických a sedacích kostí (súčasne);
    c) poškodenie zadnej panvy - jednostranné alebo obojstranné pretrhnutie sakroiliakálneho kĺbu; pozdĺžne alebo vertikálne zlomeniny krížovej kosti, ilium;
    d) poškodenie lokalizované súčasne v prednej a zadnej časti panvy - jednostranné a obojstranné vertikálne zlomeniny panvových kostí (typ Malgenya), kombinácia zlomenín panvových kostí s ruptúrami kĺbov.
  4. Zlomeniny acetabula: jeho zadný okraj s dislokáciou alebo bez dislokácie hlavy stehenná kosť, zlomeniny fundusu bez jeho dislokácie a s centrálnou dislokáciou; zlomeniny acetabula a iných panvových kostí.
  5. Kombinované zlomeniny panvových kostí s poškodením vnútorných orgánov brucha, hrudník, lebka, končatiny, chrbtica.

Klinika a diagnostika

Obete sa sťažujú na silná bolesť v zodpovedajúcich častiach panvy. Ťažkosti Všeobecná podmienka závisí od typu zlomeniny a poškodenia vnútorných orgánov. Poranenia panvových kostí patria medzi najzávažnejšie patológie, pri ktorých sa u 25-35% objaví obraz traumatického šoku na pozadí masívneho (od 500 do 3000 ml a viac) krvácania. Pri kombinovaných poraneniach panvy sa šok vyskytuje takmer u všetkých obetí. V mieste poranenia musí záchranár zistiť jeho mechanizmus, pretože to pomôže určiť miesto zlomeniny. Zlomeniny panvy sú zvyčajne charakterizované nasledujúcimi typickými polohami obete.

  1. Nohy sú mierne ohnuté v kolenných kĺboch ​​a privedené k sebe; pokus o ich oddelenie prudko zvyšuje bolesť v oblasti zlomeniny.
  2. „Poloha žaby“ - nohy obete sú ohnuté v bedrových a kolenných kĺboch ​​a od seba, čo je typické pre zlomeniny lonovej kosti, sedacích kostí a vertikálne zlomeniny.
  3. Symptóm „zaseknutej päty“ je charakteristický pre zlomeninu lonovej kosti.

Pri vyšetrení sa dajú zistiť odreniny, hematómy, deformácia v oblasti panvy. Veľmi starostlivá palpácia vám umožní posúdiť stav vyčnievajúcich častí panvy, zistiť miesto najväčšej bolesti, posunutie úlomkov kostí, krepitus v oblasti zlomeniny.
Ak je narušená kontinuita panvového kruhu, pacienti nemôžu stáť, chodiť, sedieť alebo zdvihnúť rovnú nohu. Ruptúry sakroiliakálneho kĺbu spôsobujú tvorbu subluxácií a následne neustálu bolesť. Zlomeniny kostrče sú charakterizované zvýšenou bolesťou počas sedenia alebo defekácie. Poranenia panvy pri súčasnom porušení kontinuity predného a zadného úseku panvového kruhu (zlomeniny typu Malgenya) sa okrem bolesti v poškodenej oblasti prejavujú dysfunkciou dolných končatín, asymetriou panvy v dôsledku posun jednej jej polovice smerom nahor. Tento posun je určený porovnaním vzdialeností od xiphoidného výbežku k anterosuperiorným tŕňom na oboch stranách. Tam, kde sa polovica panvy posunula nahor, bude vzdialenosť menšia. Pri centrálnej dislokácii hlavice stehennej kosti sa na strane poranenia zmenšuje vzdialenosť medzi symfýzou a vrcholom veľkého trochanteru. Pri opatrnom stláčaní panvy (pri absencii šoku!) na úrovni krídel iliakálnych kostí v priečnom smere alebo roztiahnutím krídel iliakálnych kostí za prednými hornými tŕňmi sa zaznamenáva zvýšená bolesť v mieste zlomeniny . Ak je zlomenina lokalizovaná v prednom polkruhu na jednej strane panvy, potom obeť, ktorá sa otáča na bok alebo chrbát, podopiera končatinu na strane poranenia palcom alebo holeňou zdravej nohy.
V prípade poranení panvy treba pacienta vždy požiadať, aby sa vymočil alebo vypustil moč gumeným katétrom. Ak je moč zafarbený krvou, je možné poškodenie močovej trubice, močového mechúra a obličiek. Ak je močová trubica poškodená, je zaznamenaná silná bolesť v perineálnej oblasti a z vonkajšieho otvoru močovej trubice Krv sa môže uvoľňovať po kvapkách. Poklep nad pubisou odhaľuje tuposť v dôsledku roztiahnutia močového mechúra močom. Ak dôjde k intraperitoneálnej ruptúre močového mechúra, potom sa moč dostane do brušnej dutiny. V týchto prípadoch dochádza k bolesti v bruchu so svalovým napätím. Pri extraperitoneálnej ruptúre močového mechúra prúdi moč do perivezikálneho tkaniva, čo spôsobuje bolesť v dolnej časti brucha a časté nutkanie na močenie. Vo všetkých týchto prípadoch pacienti nemôžu sami močiť. Poškodenie konečníka môže byť podozrivé z prítomnosti krvi počas digitálneho rektálneho vyšetrenia. V niektorých prípadoch je možné vyvinúť klinický obraz akútne brucho, ktoré je spôsobené prítomnosťou rozsiahleho retroperitoneálneho hematómu: brucho je opuchnuté, napäté, bolestivé pri palpácii, je tuposť bicích zvukov v laterálnych kanáloch a podbrušku, zadržiavanie stolice a močenia atď.

Prvá pomoc

Prognóza zlomeniny panvy závisí od správnosti a včasnosti prvej pomoci poskytovanej ošetrujúcim personálom. zdravotná starostlivosť. Vo väčšine prípadov sú zlomeniny tejto lokalizácie sprevádzané traumatickým šokom a vnútorné krvácanie. Preto je potrebné preniesť obeť na nosidlá veľmi opatrne. Predtým by sa mal na nosidlá položiť drevený štít s prikrývkou alebo kabátom. Obeť je položená na chrbát s nohami od seba a ohnutá v kolenách („žabacia poloha“) alebo vo Volkovichovej polohe. Pod kolenných kĺbov položte vankúš (vankúš, prikrývku, oblečenie, kramerské dlahy) do výšky 30 cm. Spodné stehná a dolné končatiny sú v rovine členkové kĺby fixovaný obväzom, na nosidlách sa pripevňuje aj bolster alebo kramerské dlahy. Medzi kolená je umiestnená bavlnená podložka. Pri zlomeninách s poruchami kontinuity panvového kruhu, aby sa zabránilo posunu úlomkov, je potrebné priložiť dlahy na oboch stranách od podpazušia a oblasti slabín až po chodidlá - znehybnenie Dieterichsovými dlahami alebo Kramerovými dlahami (ako pri obojstranných zlomeniny bedra). Pacient je fixovaný na nosidlách. Ak je krížová kosť zlomená, pacient je transportovaný v polohe na bruchu.
Ak má postihnutý príznaky traumatického šoku, treba okamžite zavolať sanitku s lekárom a pred príchodom poskytnúť postihnutému maximálny odpočinok a vykonať prípadné protišokové opatrenia (dôkladná imobilizácia, zahriatie, podanie analgetík, inhalácia kyslík z kyslíkového vaku alebo valca, srdcové injekcie).látky a stimulanty centrálneho nervového systému: 1 - 2 ml 10% roztoku kofeínu, 2-5 ml 20% roztoku gáfru subkutánne, 1 ml cordiamínu, 1 ml 5 % roztok efedrínu). Ak je to možné, uchýlite sa k intravenózne podanie polyglucín, reopolyglucín a pod. Pri podliatinách brucha alebo pri podozrení na poškodenie vnútorných orgánov je absolútne kontraindikované podávanie narkotických analgetík (morfín, omnopon, promedol), pretože môžu „rozmazať“ obraz poškodenia vnútorných orgánov. brucha. Pred transportom je vhodné vyprázdniť močový mechúr mäkkým katétrom. Úplná transportná imobilizácia pri poraneniach panvových kostí je teda dôležitým opatrením protišokovej terapie; účinne ovplyvňuje výsledok poranenia a znižuje krvácanie.
Ďalšia liečba pacienta prebieha v nemocnici diferencovane v závislosti od typu zlomeniny, ktorá sa objasňuje pomocou röntgenového a inštrumentálneho vyšetrenia (rádiografia, cystoureterografia, laparocentéza, laparoskopia, laparotómia, sigmoidoskopia, neurologické vyšetrenie, rektálne vyšetrenie, vaginálne vyšetrenie ). Intrapelvická anestézia sa vykonáva podľa Shkolnikov - Selivanov, skeletálna trakcia, ošetrenie na hojdacej sieti atď.

závery

  1. Poranenia panvových kostí patria medzi najťažšie poranenia pohybového aparátu človeka.
  2. Diagnóza takýchto zranení je ťažká z dôvodu všeobecnej závažnosti stavu obetí a prítomnosti sprievodných zranení.
  3. Poranenia panvových kostí vyžadujú pri prvej pomoci transportnú imobilizáciu, čo umožňuje zabrániť posunutiu úlomkov, šoku a krvácaniu.
  4. Pri poraneniach panvy je nevyhnutná urgentná hospitalizácia v špecializovanej nemocnici.
  5. Doprava musí byť opatrná. Pri podozrení na poranenie vnútorných orgánov je podávanie narkotických analgetík absolútne kontraindikované.

1 0 0
Ak nájdete chybu, vyberte časť textu a stlačte Ctrl+Enter.