Stratifikácia rizikových skupín pre rozvoj kardiovaskulárnych ochorení. Stratifikácia rizika v kardiovaskulárnej chirurgii

Táto škála je založená na slávnom Framinghamskom modeli a používa sa na hodnotenie celkového desaťročného kardiovaskulárneho rizika a ovplyvňuje taktiku liečby a výber určitých liekov. Na rozdiel od toho odráža nielen riziko úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia cievne ochorenia. Všeobecná riziková stratifikácia určuje možnosť výskytu akejkoľvek kardiovaskulárnej príhody: výskyt nového ochorenia a úmrtie z akejkoľvek srdcovej príčiny v priebehu nasledujúcich 10 rokov. Posúdenie rizika možno vykonať až po kompletnom preskúmaní. V tomto prípade zodpovedá nízke riziko – menej ako 15 %, priemer 15 – 20 %, vysoké 20 – 30 % a veľmi vysoké viac ako 30 %.
Vo väčšine prípadov si používanie tejto stupnice vyžaduje čas a lekárske zdroje. Preto je príspevok určený skôr pre zdravotnícky personál a študentov medicíny.

Kritériá stratifikácie rizika

Poznámka: *pri diagnostike SM sa používajú kritériá uvedené v tejto tabuľke v podsekcii „Metabolický syndróm“.

Stratifikácia rizika u pacientov s hypertenziou *

Poznámka:
* presnosť určenia celkového kardiovaskulárneho rizika priamo závisí od toho, ako úplne bolo vykonané klinické, inštrumentálne a biochemické vyšetrenie pacienta. Bez údajov z ultrazvuku srdca a ciev na diagnostiku LVH a zhrubnutia steny krčnej tepny (alebo plaku) môže byť až 50 % pacientov s hypertenziou chybne klasifikovaných ako nízke alebo stredné riziko namiesto vysokého alebo veľmi vysokého;
** pridať. - dodatočné riziko

Skratky a vysvetlenie pojmov:
BP - krvný tlak: horný - systolický (SBP) a dolný - diastolický (DBP).
pulzný krvný tlak = SBP - DBP (normálne 60 mm Hg alebo menej).
DLP – dyslipoproteinémia: akákoľvek porucha metabolizmu tukov v organizme.
THC – celkový cholesterol. Jeho nárast sa v malých mestách najčastejšie interpretuje ako DLP.
LDL cholesterol – lipoproteínový cholesterol s nízkou hustotou, aterogénny cholesterol, „zlý cholesterol“. Nárast tohto ukazovateľa zďaleka najviac koreluje so zvýšením rizika a najčastejšie sa hodnotí. Je to LDL cholesterol, ktorý sa ukladá v stenách tepien a vytvára plaky. Iné typy cholesterolu sa v cievach prakticky neukladajú.
HDL cholesterol - lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou, neaterogénny cholesterol, „dobrý cholesterol“. Nielenže sa neukladá v stenách ciev, ale spomaľuje aj prienik LDL cholesterolu do cievnej steny. Jeho pokles spolu so zvýšením LDL cholesterolu zvyšuje riziko.
TG - triglyceridy. Môžu sa ukladať v cievnej stene, podobne ako LDL cholesterol.
Glukóza v plazme je výsledkom krvného testu pichnutia prstom na glukózu („cukor“).
IGT - porucha glukózovej tolerancie. Stav, keď je glykémia nalačno normálna, ale po jedle/glukózovej záťaži je zvýšená.
KVO – kardiovaskulárne ochorenia.
AO - abdominálna obezita.
OT - obvod pása.
SD - cukrovka.
SM - metabolický syndróm (alebo "smrteľné kvarteto") - zvýšená glukóza + zvýšený krvný tlak + poruchy metabolizmu lipidov + abdominálna obezita.
LVH - hypertrofia ľavej komory. Nepriaznivým faktorom je takmer vždy zhrubnutie stien ľavej komory.
Sokolov-Lyonov znak (súčet S vo V1 a pomer R vo V5 k R vo V6), ako aj Cornellov súčin (súčet R v AVL a S vo V3, vynásobený trvaním QRS) sú vypočítané z EKG.
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie.
EchoCG je správny názov pre ultrazvuk srdca.
LVMI - index hmotnosti myokardu ľavej komoryIMT - hrúbka arteriálnej intimy-média. Celkovo je to hrúbka vnútornej vrstvy tepien. Čím väčší je aterosklerotický plát, tým väčší je.
Rýchlosť šírenia pulznej vlny sa meria vhodným zariadením.
Členok/brachiálny index je pomer obvodu členka k obvodu ramena.
GFR - rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Tie. akou rýchlosťou premieňajú obličky krvnú plazmu na moč.
Vzorec MDRD (mg/dl/1,72 m2) (nie je určený na použitie u detí mladších ako 18 rokov, seniorov nad 70 rokov alebo na hodnotenie zdravých obličiek):

CHF - chronické srdcové zlyhanie.
RF - rizikové faktory sú uvedené v príslušnej časti.
POM - poškodenie cieľového orgánu. Zhoršená funkcia jednotlivých orgánov v dôsledku arteriálnej hypertenzie.
Klinické stavy súvisiace s ACS sa objavia, keď sa POM rozvinie do samostatného ochorenia.
AH - arteriálna hypertenzia.
Inkrementálne riziko znamená, že pre akúkoľvek danú kombináciu rizikových faktorov, poškodenia cieľových orgánov a súvisiacich klinických stavov bude riziko kardiovaskulárnej príhody vyššie ako priemer populácie.

U pacientov s hypertenziou závisí prognóza nielen od hladiny krvného tlaku. Prítomnosť pridružených rizikových faktorov, stupeň zapojenia cieľových orgánov do procesu, ako aj pridružené klinické stavy nie sú o nič menej dôležité ako stupeň zvýšenia krvného tlaku, a preto bola stratifikácia pacientov v závislosti od stupňa rizika zavedené do modernej klasifikácie.

Odporúča sa opustiť termín „štádium“, pretože u mnohých pacientov nie je možné zaregistrovať „štádiá“ vývoja ochorenia. A tak sa namiesto štádia ochorenia, určeného závažnosťou orgánového poškodenia, zaviedlo delenie pacientov podľa stupňa rizika, čo umožňuje zohľadniť podstatne väčší počet objektívnych parametrov, uľahčuje tzv. hodnotenie individuálnej prognózy a zjednodušuje výber taktiky liečby.

Kritériá stratifikácie rizika

Klasifikácia esenciálnej hypertenzie Klasifikácia štádií arteriálnej hypertenzie (podľa odporúčaní WHO)

Etapaja. Žiadne poškodenie cieľového orgánu.

EtapaII. Prítomnosť aspoň jedného z nasledujúcich príznakov poškodenia cieľového orgánu:

Hypertrofia ľavej komory, zistená najmä echokardiografiou, ako aj rádiografiou (podľa Makolkina V.I., 2000 je metóda priestorovej kvantitatívnej vektorovej kardiografie citlivejšia ako echokardiografia);

Lokálne alebo generalizované zúženie sietnicových artérií;

Mikroalbuminúria (vylučovanie albumínu močom viac ako 50 mg/deň), proteinúria, mierne zvýšenie koncentrácie kreatinínu v plazme (12-2,0 ml/dl);

Ultrazvukové alebo angiografické príznaky aterosklerotických lézií aorty, koronárnych, karotických, iliakálnych alebo femorálnych artérií.

EtapaIII. Prítomnosť symptómov dysfunkcie alebo poškodenia cieľových orgánov:

Srdce: angina pectoris, infarkt myokardu, zlyhanie srdca;

Mozog: prechodné cerebrovaskulárne príhody, mŕtvica, hypertenzná encefalopatia;

Očné pozadie: krvácania a exsudáty s alebo bez papiledému;

Obličky: koncentrácia kreatinínu v plazme viac ako 2 mg/dl, chronické zlyhanie obličiek;

Plavidlá: disekujúca aneuryzma, príznaky okluzívnych lézií periférnych artérií.

Názov choroby -„hypertenzia“ alebo „esenciálna hypertenzia“. Zdá sa nesprávne používať termín „arteriálna hypertenzia“ bez uvedenia jeho pôvodu.

Fáza prietoku - I, II, III podľa klasifikácie WHO.

Špecifická indikácia poškodenia cieľového orgánu(hypertrofia ľavej komory, angiopatia fundusu, poškodenie mozgových ciev, poškodenie obličiek).

Indikácia súvisiacich rizikových faktorov(hyperlipidémia, hyperurikémia, obezita, hyperinzulinizmus).

Stupeň zvýšenia krvného tlaku.

Príklady formulácie diagnózy

I. štádium esenciálnej hypertenzie.

Esenciálna hypertenzia, malígny priebeh. Chronické srdcové zlyhanie štádium IIB. Hypertenzná nefrangioskleróza. Stupeň II chronického zlyhania obličiek.

IHD. Stabilná námahová angína, IIFC. Stupeň III hypertenzie.

© S. ZH. URAZALINA, 2012 MDT 616.1-02]:005

S. Zh. Urazalina *

STRATIFIKÁCIA KARDIOVASKULÁRNEHO RIZIKA, SÚČASNÝ STAV PROBLÉMU

Federálna štátna inštitúcia Ruský kardiologický výskumný a výrobný komplex Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska, Moskva

*Urazalina Saule Zhaksylykovna, Ph.D. med. Vedy, doktorand. E-taD:[email protected]

Prognózovanie založené na účtovaní a hodnotení rizík zaujíma ústredné miesto v systéme prevencie srdcovo-cievne ochorenia(CVD), vrátane akútnych kardiovaskulárnych príhod (infarkt myokardu - IM, cievna mozgová príhoda a náhla srdcová smrť - SCD), zostávajú hlavnou príčinou chorobnosti a mortality vo vyspelých krajinách. Najnovšie európske štúdie ukazujú, že až 7 % všetkých úmrtí u ľudí vo veku 1 až 35 rokov je spojených s SCD, čo je výrazne vyššie číslo ako v predchádzajúcich štúdiách.

Zároveň medzi domácimi a zahraničnými autormi existuje určitá nejednotnosť v systemizácii zoznamu a klasifikácie systému rizika KVO.

Kardiovaskulárne rizikové faktory, ich podiel na rizikovej hodnote

Rizikový faktor je charakteristická a podstatná vlastnosť jednotlivca a jeho prostredia, ktorá podmieňuje zvýšenie pravdepodobnosti výskytu, rozvoja a nepriaznivého výsledku akéhokoľvek ochorenia u človeka.

Všimnite si, že individuálny rizikový faktor určuje iba jednu zo všetkých možných príčin rozvoja ochorenia a tým sa líši od príčinného faktora. Vo vzťahu ku KVO rizikový faktor určuje zvýšenie pravdepodobnosti KVO alebo komplikovaného priebehu (akútna kardiovaskulárna príhoda) existujúceho ochorenia.

Na základe vyššie uvedenej definície sú najzreteľnejšie dichotómie rizikových faktorov:

♦ vnútorné (črty tela a osobnosti) a vonkajšie (biotop a životný štýl) faktory;

♦ jednoduché a zložité (zložené) faktory;

♦ rizikové faktory chorobnosti a úmrtnosti;

♦ významné a nevýznamné (primárne a sekundárne), t.j. faktory, ktoré priamo ovplyvňujú riziko vzniku ochorenia, a sekundárne faktory, ktoré modulujú hodnoty primárnych;

♦ premenlivé a nemenné, teda faktory, ktoré sa dajú ovplyvniť (životný štýl) a tie, ktoré sa zmeniť nedajú (pohlavie, vek, genetika). Ďalšia klasifikácia vnútorných faktorov

riziko KVO vedie k identifikácii biochemických, fyziologických, psychologických (vlastnosti nervov-

organizácie) a individuálnych (pohlavie, vek, sociálne atď.) faktorov. Vonkajšie rizikové faktory sú rozdelené do dvoch veľkých skupín - vlastnosti životného štýlu človeka (výživa, režim aktivity) a biotop (environmentálne a sociálne faktory).

V praxi majú pacienti často dva alebo tri alebo viac súčasných rizikových faktorov, z ktorých väčšina spolu súvisí. Úloha každého z týchto faktorov môže byť nevýznamná, ale v dôsledku ich vzájomného vzájomného vplyvu môže vzniknúť vysoké riziko rozvoja KVO. V tomto smere má veľký význam hodnotenie celkového kardiovaskulárneho rizika (CVR), ktorého miera závisí od prítomnosti alebo absencie pridružených rizikových faktorov, poškodenia cieľových orgánov a súvisiacich klinických stavov. V súčasnosti je identifikovaných viac ako 200 takýchto faktorov.

Z analýzy dostupnej literatúry vyplýva, že v zahraničnej praxi sa okrem vyššie uvedeného vypracovala aj dodatočná klasifikácia KVO rizikových faktorov, z ktorej vyplýva ich rozdelenie na tradičné (t. j. všeobecne uznávané, konvenčné) a nové (nové). K dnešnému dňu bolo navrhnutých viac ako 100 nových a rôznych rizikových faktorov na zlepšenie existujúcich stratifikačných systémov, ale konsenzuálne konferencie v roku 1998 a 2002 neodporučili žiadny z nových faktorov pre nedostatok presvedčivých dôkazov na predpovedanie vývoja komplikácií. Preto sa pri ďalšom zvažovaní rizikových faktorov KVO pridržíme tohto delenia.

Tradičné rizikové faktory

Analýza dostupné diela Domáci a zahraniční autori nám umožňujú konštatovať výrazné rozdiely v klasifikácii niektorých faktorov KVO ako tradičných. V domácej literatúre sa tak ešte nedočkalo uznania množstva faktorov, ktoré sa už pre zahraničných bádateľov stali tradičnými. Napriek tomu analýza prienikov zoznamov faktorov navrhnutých rôznymi autormi umožnila identifikovať nasledujúci zoznam tradičných rizikových faktorov KVO (uvedených v súlade s vyššie diskutovanou klasifikáciou). I. Vnútorné rizikové faktory 1. Fyziologické ♦ Zvýšený index telesnej hmotnosti (BMI) a obezita. Sprievodné choroby,

najmä kardiovaskulárne ochorenia sa spravidla rozvíjajú u obéznych pacientov v mladom veku. Tento faktor je spojený so 44 % prípadov cukrovky a 23 % - koronárne ochorenie srdca (CHD). V Rusku je tento faktor najbežnejší, v štúdii ho zaznamenalo 35,3 % skúmaných.

♦ Zvýšená úroveň krvný tlak (BP), arteriálna hypertenzia (AH). Hypertenzia je zistená u 25 – 30 % dospelej populácie priemyselných krajín a je jedným z najdôležitejších rizikových faktorov. Výsledkom štúdie bol zvýšený krvný tlak v Rusku u 12,7% skúmaných. Hypertenzia v rôznych vekových skupinách do značnej miery určuje kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. U hypertonikov s vyššími hodnotami krvného tlaku klesá podiel jedincov s nízkym rizikom úmrtia (menej ako 5 %) na kardiovaskulárne ochorenia a zvyšuje sa podiel jedincov s vysokým rizikom úmrtia presahujúcim 5 %. Zvýšený systolický krvný tlak je spojený s 51 % mozgových príhod (cerebrovaskulárne ochorenia) a 45 % úmrtí na ochorenie koronárnych artérií.

♦ Sprievodné ochorenia, zápaly a infekcie (cukrovka, inzulínová rezistencia, reumatoidná artritída, asymptomatické poškodenie cieľových orgánov). Pacienti s diabetom majú v porovnaní s pacientmi bez diabetu viacnásobne (2-8 krát) zvýšené riziko budúcich kardiovaskulárnych príhod. 75 % všetkých úmrtí v dôsledku ochorenia koronárnych artérií je u pacientov spojených s cukrovkou. Preexistujúce KVO alebo ochorenie obličiek (ventrikulárna hypertrofia, zhrubnutie steny krčnej tepny, plaky, zvýšená tuhosť tepien, mikroalbuminúria alebo proteinúria atď.) sú kritériá na klasifikáciu ľudí ako ľudí s vysokým a veľmi vysokým rizikom.

2. Biochemické

♦ Hypercholesterolémia. Celosvetovo je tretina prípadov ICHS spojená s vysokou hladinou celkového cholesterolu (TC) v krvi, čo tiež zvyšuje riziko KVO, mŕtvice a iných cievnych ochorení. Hypercholesterolémia je zistená u 4,4 % vyšetrených počas klinického vyšetrenia v Rusku.

♦ Hyperglykémia. Vysoká hladina glukózy v krvi je spojená so všetkými úmrtiami na cukrovku, 22 % úmrtí na ischemickú chorobu srdca a 16 % úmrtí na mŕtvicu. Hyperglykémia je zistená u 1,6% vyšetrených počas klinického vyšetrenia v Rusku.

♦ Poruchy lipoproteínového spektra (LP), dyslipidémia, hyperhomocysteinémia. Tento faktor je vyjadrený v nízkych hladinách lipoproteínu s vysokou hustotou (HDL), vysokých hladinách lipoproteínu s nízkou hustotou (LDL) a triglyceridoch – TG (apolipoproteín A – apoA a apolipoproteín B – apoB). Nízka hladina HDL charakterizuje nízku rýchlosť premeny cholesterolu (C) na úrovni bunkovej membrány, mení transmembránový potenciál a zhoršuje deficit bunkovej energie. Vo všeobecnosti je zvýšenie HDL cholesterolu o 1 mg/dl spojené s 2 – 3 % znížením celkového rizika KVO. Dyslipidémia hrá primárnu úlohu vo vývoji aterosklerózy a súvisiacich CVD. Tieto rizikové faktory sú v súčasnosti kontroverzné a množstvo výskumníkov ich klasifikuje ako nové.

3. Jednotlivec

Skupina jednotlivých faktorov je charakterizovaná ich nemennosťou, t.j. nemožnosťou meniť hodnoty ich ukazovateľov.

♦ Pohlavie. Muži majú vyššie riziko KVO.

♦ Vek. Riziko morbidity a úmrtnosti na KVO stúpa s vekom.

♦ Rodinná a individuálna anamnéza, napríklad rodinná anamnéza skorej koronárnej aterosklerózy.

♦ Genetická predispozícia. Genetické faktory môžu predurčiť takmer všetky ostatné vnútorné rizikové faktory.

II. Vonkajšie rizikové faktory

1. Životný štýl

♦ Fajčenie tabaku vrátane pasívneho fajčenia. IHD je spojená s 35-40% všetkých úmrtí súvisiacich s fajčením. Ďalších 8 % úmrtí sa pripisuje pasívnemu fajčeniu. Prevalencia tohto rizikového faktora v Rusku je 25,3%.

♦ Diétne faktory. Diéta s vysoký obsah nasýtený tuk vedie k zvýšeniu hladiny cholesterolu. Nedostatočná konzumácia ovocia a zeleniny môže byť podľa niektorých odhadov zodpovedná za približne 11 % úmrtí na ischemickú chorobu srdca. Konzumácia slaných jedál zvyšuje riziko hypertenzie a v dôsledku toho aj KVO.

♦ Úroveň a charakter fyzickej aktivity. Nedostatok fyzickej aktivity a sedavý spôsob života sú príčinou až 30 % prípadov ochorenia koronárnych artérií a 27 % prípadov cukrovky. Množstvo nedávnych štúdií spochybňuje tradičný pohľad na výhody dlhodobej a intenzívnej fyzickej aktivity na prevenciu KVO. Takže pre mužov a ženy sa odporúča len 30 minút dennej chôdze na zabezpečenie potrebnej kondície kardiovaskulárneho systému.

2. Faktory vonkajšie prostredie

♦ Psychosociálne a environmentálne faktory. Prítomnosť depresie a duševného stresu má tendenciu zvyšovať kardiovaskulárne riziko. Neuropsychický stres výrazne zvyšuje potrebu srdca po kyslíku a zhoršuje ischémiu myokardu a je spojený s rozvojom metabolického syndrómu a indukciou komorových arytmií. Stres je uznávaným rizikovým faktorom pre akútne kardiovaskulárne príhody. Zvýšenú úroveň úzkosti pozorujeme u 10,5-21% populácie (19-20% žien a 8-10% mužov), pričom u pacientov s hypertenziou je zvýšená úroveň oboch reaktívnych úzkostí (stredná - v 48 %, vysoká – 43,5 %) a osobná úzkosť (stredná – u 41,5 %, vysoká – u 55,5 %).

7 rizikových faktorov – fajčenie, vysoký krvný tlak, vysoký BMI, hypercholesterolémia, hyperglykémia, nízka konzumácia ovocia a zeleniny a fyzická nečinnosť – spôsobujú 61 % úmrtí na KVO, ktoré zase tvoria asi 30 % všetkých úmrtí. vo svete . Rovnaké rizikové faktory spolu predurčujú viac ako 75 % úmrtí na ischemickú a hypertenzia srdiečka Kombinácia rizikových faktorov vrátane fajčenia a obezity s nízkym skóre indexu komorovej aktivácie je spojená s najnižšou mierou prežitia pacientov

Niektorým úmrtiam na ICHS sa dá predísť znížením krvného tlaku alebo hladiny cholesterolu, ale pri akejkoľvek forme ICHS u mužov nad 60 rokov tradičné rizikové faktory štatisticky významne neprispievajú k zvýšeniu úmrtnosti a iba nízke hladiny HDL cholesterolu sú významné. znížené hladiny apoA1 a zvýšenie pomeru apoB/apoA1.

V moderných podmienkach však stanovenie tradičných rizikových faktorov na predpovedanie výskytu kardiovaskulárnych komplikácií nestačí. Najmä samotné sledovanie tradičných rizikových faktorov neidentifikuje väčšinu pacientov, u ktorých sa predpokladá, že v blízkej budúcnosti dostanú infarkt. V dôsledku toho im nebude ponúknutá adekvátna preventívna liečba. Preto v posledných rokoch existujú dôkazy, že stratifikáciu rizika možno zlepšiť hodnotením množstva nových rizikových faktorov.

Nové rizikové faktory

Značný objem vedeckých lekárskych publikácií za posledné desaťročie bol venovaný novým faktorom KVO, ktoré sú predovšetkým sľubnými prediktormi ochorenia koronárnych artérií, aterosklerózy a akútnych kardiovaskulárnych príhod, ako aj údajom na predikciu výsledku u pacientov s KVO. Pôvodne sa nové rizikové faktory považovali len za dodatočné v existujúcich štandardných modeloch na výpočet rizík založených na tradičných faktoroch, pretože s nimi výrazne korelujú a slúžia na zvýšenie presnosti výpočtov v podskupinách chorôb, najmä na zvýšenie spoľahlivosti Bayesovského kritéria. Avšak v V poslednej dobe ako kandidátov na úlohu známok poškodenia kardiovaskulárneho systému a rizikových faktorov KVO a ich komplikácií sa navrhuje množstvo nových faktorov, ktoré možno využiť v systémoch rizikovej stratifikácie u jedincov bez klinické prejavy CVD.

Biochemické markery sú považované za nové faktory kardiovaskulárneho rizika chronický zápal, stav elektrickej aktivity srdca ako integrálneho markera stability bunkových membrán kardiomyocytov, imunologické faktory a množstvo ďalších. Na základe vyššie uvedeného rozdelenia je zoznam najdiskutovanejších nových rizikových faktorov nasledovný.

1. Biochemické (laboratórne) markery

♦ Zvýšené hladiny vysoko citlivého C-reaktívneho proteínu (CRP). Ukázalo sa, že zvýšené hladiny CRP sú nezávislým faktorom aterosklerotického rizika a nepriaznivého výsledku u pacientov po kardiovaskulárnej príhode.

♦ Zvýšené hladiny fosfolipázy spojenej s lipoproteínmi (LP-PLA2), ktorá hrá dôležitú úlohu v patogenéze nestability aterosklerotického plátu, a preto je potenciálnym rizikovým markerom.

♦ Zvýšené hladiny homocysteínu merané v sére odobratom z pečene. Tento ukazovateľ možno použiť ako spojitú premennú pri hodnotení SSR.

♦ Koncentrácia liečiva (a). Koncentrácia tohto lieku v krvi určuje výskyt KVO.

Ukazuje mieru kardiovaskulárneho rizika u dospelej populácie bez ohľadu na vek, stravu, fyzickú aktivitu, fajčenie alebo nedostatok, konzumáciu alkoholu a pohlavie.

♦ Lipidové spektrum (apoproteíny apoA, apoB, apoC, TG, LP zvyšky, malé LDL častice, HDL subtypy, pomer LDL cholesterolu k HDL cholesterolu - LDL cholesterol/HDL cholesterol).

♦ Trombogénne/antitrombogénne faktory (doštičkové a koagulačné faktory, fibrinogén, aktivovaný faktor VII, inhibítor aktivátora plazminogénu-1, tkanivový aktivátor plazminogénu, von Willebrandov faktor, faktor V Leiden, proteín C, antitrombín III).

2. Fyziologické (inštrumentálne) faktory

♦ Hrúbka komplexu intima-media (IMT) karotických artérií. Indikátor sa meria v špecializovaných centrách pomocou ultrazvuku s vysokým rozlíšením v bodoch v krčných tepnách. V súčasnosti prebieha diskusia o prognostických vlastnostiach a jednotnosti meraní tohto ukazovateľa.

♦ Členkovo-brachiálny index (ABI), vypočítaný ako pomer systolického krvného tlaku v každom členku k systolickému krvnému tlaku na pravej ruke.

♦ Koronárny vápnikový index, ktorý umožňuje posúdiť obsah vápnika v stenách koronárnych artérií. Vypočítava sa v bodoch na základe výsledkov spracovania rádiografických snímok alebo meraním pomocou počítačovej tomografie s elektrónovým lúčom. V súčasnosti nie sú pre tento ukazovateľ stanovené žiadne štandardy.

♦ Rýchlosť šírenia pulznej vlny (PWV). Mnohé štúdie poukazujú na vysoký význam tohto ukazovateľa ako markera poškodenia cievnej steny aterosklerózou a následne aj na riziko morbidity a mortality na KVO, a to aj u pacientov s asymptomatickou aterosklerózou.

V praxi nie je hodnotenie a zvažovanie jedného rizikového faktora sľubné a vykonáva sa komplexne, čo sa odráža v množstve škál hodnotenia rizika KVO. V tomto prípade je vhodné zvážiť obsah a charakteristiky použitých škál stratifikácie rizika KVO.

Porovnávacia analýza moderných škál používaných na stratifikáciu KVO

V súčasnosti sa hodnotenie celkového rizika stáva nevyhnutnou podmienkou spoľahlivé stanovenie pravdepodobnosti rozvoja kardiovaskulárnych príhod v nasledujúcich 5-10 rokoch u pacientov s existujúcim KVO a u osôb bez klinických prejavov kardiovaskulárnej patológie.

Existuje niekoľko modelov na výpočet populačného rizika. Všetky sú založené na multivariačnej analýze rizika ochorenia vo veľkých populáciách sledovaných počas dlhého časového obdobia.

Tieto systémy rozhodne nemožno považovať za dokonalé. V prvom rade nezohľadňujú všetky aktuálne známe rizikové faktory. Dôraz sa kladie na faktory ako hladina krvného tlaku, celkový cholesterol v sére, fajčenie, vek a pohlavie, pričom sa neberú do úvahy menej dôležité rizikové faktory ako rodinná anamnéza, obezita, nadváha a iné -

Xia. To isté možno povedať o vznikajúcich rizikových faktoroch, ich použitie pri hodnotení rizika pomocou známych systémov sa nepredpokladá. Ďalším problémom je, že väčšina týchto systémov nezohľadňuje regionálne charakteristiky, výživové vzorce a niektoré ďalšie faktory, ktoré nepochybne ovplyvňujú prognózu. Nakoniec, významnou nevýhodou mnohých systémov je to, že berú do úvahy hlavne koronárne príhody, IM, angínu pectoris, a preto sa zameriavajú hlavne na stanovenie rizika koronárnych ochorení, a nie na všetky KVO.

1. Framinghamská stupnica hodnotenia rizika

Framinghamské rizikové skóre (FRS) je

typ multidimenzionálneho inteligentného hodnotenia úrovne rizika kardiovaskulárnych príhod na základe tradičných KVO faktorov, ktoré zdravotnícki pracovníci úspešne využívajú ako prediktory KVO; Ukázalo sa, že intervencie modifikácie faktorov sú v týchto modeloch účinné a uznáva sa, že na určenie rizika u jedincov bez symptómov KVO by sa mali použiť škály, ako je FRS.

Mnohé štúdie preukázali vysokú hodnotu tohto systému hodnotenia rizika v rôznych demografických a etnických skupinách. Prediktívna schopnosť FSR sa líši v závislosti od miesta bydliska pacientov. Takže v samotnom Framinghame je to 0,79 pre mužov a 0,83 pre ženy a v New Yorku je to 0,68 pre obe pohlavia. Prediktívna schopnosť FSR v Dánsku je 0,75, v Taliansku - 0,72, vo Francúzsku - 0,68, vo Veľkej Británii - 0,62. Prehľad 27 štúdií, ktoré používali skóre FRS, zistil, že pomer predpovedaných a skutočných udalostí sa pohyboval od podhodnotenia približne 0,43 u vysokorizikovej populácie po nadhodnotenie približne 2,87 u nízkorizikovej populácie.

Keďže FSR bol zostavený na základe štúdie realizovanej v USA vo Framinghame, jeho údaje sú najspoľahlivejšie priamo pre túto oblasť. To však neznamená, že sa nedá použiť aj v iných regiónoch a dokonca krajinách. Mnohé modifikácie tohto systému umožňujú používať ho na celom svete a aplikovať ho na čierno-biele obyvateľstvo Európy, ázijských Američanov, Indov, ako aj obyvateľov niektorých ázijských krajín (napríklad Číny).

V súčasnosti existuje dostatočné množstvo publikácií, ktoré naznačujú, že pri použití údajov FSR, napríklad v európskom regióne, je pozorované absolútne riziko často výrazne nižšie ako to predpovedané pomocou algoritmu Framing-Gem, t. j. skutočné absolútne riziko je nadhodnotené.

V priebehu rokov Európska spoločnosť

Hypertenzia (ESH) a Európska kardiologická spoločnosť (ESC) sa riadili odporúčaniami vydanými WHO a Medzinárodnou spoločnosťou pre hypertenziu (ISH), ktoré ich mierne prispôsobili situácii v Európe. V roku 2003 sa rozhodlo zverejniť vlastné usmernenia ESH/ESC, keďže usmernenia WHO/ISH sú určené pre krajiny s výrazne odlišnými organizáciami. zdravotná starostlivosť a ekonomickej situácie a obsahujú niektoré diagnostické a odporúčania na liečbu, čo môže byť nedostatočné

ale adekvátne pre európske krajiny. Usmernenia ESH/ESC z roku 2003 boli dobre prijaté lekárskou komunitou a v posledných rokoch boli široko citované v lekárskej literatúre. Od roku 2003 sa však zmenili prístupy k diagnostike a liečbe hypertenzie, čo slúžilo ako základ pre revíziu týchto odporúčaní.

Ukazovatele krvného tlaku dlho slúžili ako jediné alebo hlavné kritérium na posúdenie potreby antihypertenznej liečby a výber jej režimu. Aj keď bol tento prístup zachovaný v správe JNC 7, usmernenia ESH/ESC z roku 2003 uviedli, že pri diagnostike a liečbe hypertenzie by sa malo brať do úvahy celkové KV riziko. Je to spôsobené tým, že len malá časť pacientov s hypertenziou pociťuje izolované zvýšenie krvného tlaku, zatiaľ čo veľká väčšina pacientov má ďalšie KV rizikové faktory.

Smernice ESH/ESC z roku 2003 klasifikujú celkovú CVR na základe smerníc WHO/ISH, vrátane pacientov s „normálnym“ alebo „vysoko normálnym“ TK. Táto klasifikácia je v týchto odporúčaniach zachovaná. Pojmy „nízke“, „stredné“, „vysoké“ a „veľmi vysoké“ riziko odrážajú odhadované riziko KVO a úmrtnosť v priebehu nasledujúcich 10 rokov, podobne ako zvýšenie KVO odhadnuté z Framinghamskej štúdie alebo modelu SCORE. Pojem „dodatočné“ alebo „pridané“ znamená, že vo všetkých kategóriách je relatívne riziko zvýšené v porovnaní s priemerom.

Kľúčové klinické parametre, ktoré by sa mali použiť na stratifikáciu rizika, zahŕňajú rizikové faktory (demografické, antropometrické, rodinná anamnéza skorého KVO, krvný tlak, fajčenie, hladiny glukózy a lipidov), poškodenie koncových orgánov, prítomnosť diabetes mellitus a súvisiace klinické stavy zvýraznené v usmernenia z roku 2003 (pozri tabuľku).

Implementácia odporúčaní ESH/ESC zahŕňa nasledujúce kroky diagnostické vyšetrenie: meranie krvného tlaku, zistenie rodinnej a zdravotnej anamnézy, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne testy, genetická analýza a identifikácia príznakov poškodenia cieľových orgánov (srdce, cievy, obličky, mozog a fundus).

Je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim bodom:

1. Metabolický syndróm je kombináciou faktorov, ktoré sa často kombinujú s vysokým krvným tlakom a výrazne zvyšujú kardiovaskulárne riziko. To neznamená, že ide o nezávislú nozologickú formu.

2. Okrem toho sa zdôrazňuje dôležitosť identifikácie poškodenia cieľových orgánov, pretože ich asymptomatické zmeny naznačujú progresiu posunov v rámci kardiovaskulárneho kontinua a významné zvýšenie rizika v porovnaní s rizikom za prítomnosti samotných rizikových faktorov.

3. Zoznam markerov poškodenia obličiek bol rozšírený a zahŕňa klírens kreatinínu, ktorý sa vypočítava pomocou Cockcroftovho-Gaultovho vzorca alebo rýchlosti glomerulárnej filtrácie vypočítanej

Systém predpovedných faktorov podľa stupnice EOAS/EOC 2003

Rizikové faktory

♦ Hodnoty systolického a diastolického krvného tlaku

♦ Pulzný krvný tlak (pre starších ľudí)

♦ Vek > 55 rokov pre mužov a > 65 rokov pre ženy

♦ Fajčenie

♦ Dyslipidémia (cholesterol > 5,0 mmol/l alebo LDL cholesterol > 3,0 mmol/l) alebo HDL cholesterol< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol/l

♦ Plazmatická glykémia nalačno 5,6-6,9 mmol/l

♦ Zhoršená tolerancia glukózy

♦ Abdominálna obezita(obvod pása > 102 cm u mužov a > 88 cm u žien)

♦ Včasná rodinná anamnéza KVO (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)

Asymptomatické poškodenie cieľového orgánu

♦ EKG známky hypertrofie ľavej komory - ĽK (Sokolov-Lyonov index > 38 mm, Cornellov index > 2440 mm ms)

♦ Echokardiografické príznaky hypertrofie ĽK (myokardiálny hmotnostný index ĽK > 125 g/m2 u mužov a > 110 g/m2 u žien)

♦ Zhrubnutie steny krčnej tepny (IMT > 0,9 mm) alebo plaku

♦ kfSPV > 12 m/s

♦ členkovo-brachiálny index (ABI)< 0,9

♦ Mierne zvýšenie plazmatických hladín kreatinínu - až na 115-133 mmol/l u mužov a 107-124 mmol/l u žien

♦ Nízka odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)

♦ Mikroalbuminúria 30-300 mg/deň alebo pomer albumín/kreatinín > 22 mg/g u mužov a > 31 mg/g u žien

Diabetes

♦ Plazmatická glukóza nalačno > 7,0 mmol/l s opakovanými meraniami

♦ Glukóza v plazme po záťaži > 11 mmol/l

Kardiovaskulárne ochorenia a nefropatia

♦ Cerebrovaskulárne ochorenia: ischemická mozgová príhoda, cerebrálne krvácanie, prechodný ischemický záchvat

♦ Ochorenia srdca: IM, angína, srdcové zlyhanie, koronárna revaskularizácia

♦ Poškodenie obličiek: diabetická nefropatia, renálna dysfunkcia, proteinúria

♦ Poškodenie periférnych tepien

♦ Ťažká retinopatia: krvácanie a exsudáty, opuch bradavky zrakového nervu

podľa vzorca MORN, keďže tieto ukazovatele umožňujú presnejšie posúdiť KV riziko spojené s renálnou dysfunkciou.

4. Mikroalbuminúria je v súčasnosti považovaná za nevyhnutnú zložku pri hodnotení poškodenia cieľových orgánov vzhľadom na jednoduchosť a relatívnu lacnosť metódy na jej stanovenie.

5. Koncentrická hypertrofia ľavej komory je štrukturálny parameter, ktorý spôsobuje výraznejšie zvýšenie kardiovaskulárneho rizika.

7. Medzi rizikové faktory patrí zvýšenie rýchlosti pulzovej vlny, ktorá je skoré znamenie zvýšenie tuhosti veľké tepny, hoci táto metóda nie je v klinickej praxi široko dostupná.

8. Nízky členkovo-brachiálny index (ABI)< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.

9. Poškodenie cieľového orgánu sa odporúča hodnotiť nielen pred (za účelom stratifikácie rizika), ale aj počas liečby, keďže regresia hypertrofie ľavej komory a pokles proteinúrie odzrkadľujú ochranný účinok na kardiovaskulárny systém.

10. Existuje opodstatnenie zaradiť zvýšenú srdcovú frekvenciu (HR) ako rizikový faktor, pretože je spojená s rizikom KVO a úmrtnosťou, ako aj úmrtnosťou zo všetkých príčin. Zvýšenie srdcovej frekvencie zvyšuje riziko vzniku hypertenzie a často sa kombinuje s metabolickými poruchami a metabolickým syndrómom. Vzhľadom na široký rozsah normálnych pokojových hodnôt srdcovej frekvencie (60–90/min) však v súčasnosti nie je možné identifikovať ukazovatele, ktoré by mohli zlepšiť presnosť stratifikácie celkovej srdcovej frekvencie.

11. Hlavné kritériá na identifikáciu vysoko a veľmi vysoko rizikových skupín v uvažovanej škále sú:

♦ systolický krvný tlak > 180 mm Hg. čl. a/alebo diastolický krvný tlak > 110 mm Hg. Art., ako aj systolický krvný tlak > 160 mm Hg. čl. v kombinácii s nízkym diastolickým krvným tlakom< 70 мм рт. ст.;

♦ diabetes mellitus;

♦ metabolický syndróm;

♦ existujúce KVO alebo ochorenie obličiek;

♦ tri alebo viac faktorov SSR;

♦ aspoň jeden z nasledujúcich indikátorov asymptomatického poškodenia cieľového orgánu: elektrokardiografické (najmä s preťažením) alebo echokardiografické príznaky hypertrofie ľavej komory; sonografické príznaky zhrubnutia steny krčnej tepny alebo plaku; zvýšená tuhosť tepien; mierne zvýšenie hladín kreatinínu v sére; znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie alebo klírens kreatinínu; mikroalbuminúria alebo proteinúria. Je potrebné poznamenať, že prítomnosť viacerých

rizikové faktory, diabetes mellitus alebo poškodenie cieľových orgánov jednoznačne poukazuje na vysoké riziko aj pri vysokom normálnom krvnom tlaku.

Navrhované odporúčania majú špecifické koncepčné obmedzenia. Celková SVR teda závisí vo veľkej miere od veku. U mladých dospelých (najmä žien) je riziko zriedkavo vysoké, aj keď je prítomných viac ako jeden rizikový faktor, ale ich relatívne riziko (v porovnaní s ich rovesníkmi) je zreteľne zvýšené. Naproti tomu väčšina ľudí nad 70 rokov má často vysoké celkové riziko, hoci je len mierne zvýšené v porovnaní s pacientmi v rovnakom veku. V dôsledku toho sa finančné prostriedky vynakladajú predovšetkým na starších ľudí, ktorí majú napriek liečbe obmedzenú dĺžku života, kým mladším ľuďom s vysokým relatívnym rizikom sa venuje malá pozornosť. Ak sa nelieči, dlhodobé vystavenie rizikovým faktorom môže viesť k čiastočnému nezvratné zmeny a možné zníženie strednej dĺžky života.

relatívne riziko. Na tento účel možno použiť index HeartScore (www.escardio.org), ktorý zohľadňuje odporúčania na prevenciu KVO v klinickej praxi navrhnuté štvrtou spoločnou pracovnou skupinou európskych spoločností. 3. škála SKÓRE (2003)

Najjednoduchšie sa používa v súčasnosti navrhovaný európsky systém SCORE. Tento systém, ktorý v roku 2003 prijala Európska kardiologická spoločnosť a výsledky jeho používania boli už prezentované na Európskom kardiologickom kongrese v roku 2005, bol vytvorený na základe výsledkov 12 epidemiologických európskych štúdií, vrátane ruských, vrátane 250 000 pacientov. 3 milióny osoborokov pozorovania a zaznamenávania 7 000 smrteľných kardiovaskulárnych príhod.

Systém je prezentovaný v dvoch tabuľkách na výpočet rizika v krajinách s nízkou a vysokou úrovňou rizika. Okrem farebného delenia podľa úrovne rizika obsahuje každá bunka grafu číslo na presnejšie kvantitatívne posúdenie rizika. Stupnica zahŕňa také faktory CVD, ako je vek, pohlavie, hladina TC, systolický krvný tlak a fajčenie. Rizikovým ukazovateľom je pravdepodobnosť úmrtia na akúkoľvek KVO v priebehu nasledujúcich 10 rokov života pacienta. Riziko sa považuje za nízke (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.

Tento systém je progresívnejší, keďže nemá niektoré nevýhody iných systémov. Po prvé, môže sa použiť na výpočet KV rizika, nielen rizika koronárnych ochorení, čo rozširuje jeho použitie. Je tiež prvým, ktorý sa pokúša zohľadniť regionálne rozdiely tým, že ponúka rôzne tabuľky výpočtu rizika pre rôzne regióny Európy s vysokým a nízkym rizikom.

Významným rozdielom v tomto systéme je, že rizikové ukazovatele neboli vypočítané podľa Framinghamskej štúdie, ale na základe údajov z 12 európskych epidemiologických štúdií.

Medzi vlastnosti systému SCORE patrí jeho použiteľnosť len pre jednotlivcov bez klinických prejavov KVO, jednoduchosť použitia a dostupnosť špeciálnych verzií pre krajiny s vysokou a nízkou kardiovaskulárnou mortalitou. Pre krajiny klasifikované ako vysoko rizikové (krajiny severnej a východnej Európy, bývalé sovietske republiky), vysoké riziko presahuje 5 %, stredné (stredne rozšírené) je 2 – 4 % a nízke je menej ako 2 % pravdepodobnosť úmrtia na KVO. nasledujúcich 10 rokov. Tento systém však zohľadňuje len riziko smrteľného výsledku choroby.

Škála hodnotenia rizika SCORE, zahrnutá v európskych odporúčaniach na prevenciu KVO v klinickej praxi z roku 2003, má napriek všetkým zjavným výhodám množstvo obmedzení. Riziko KVO vypočítané podľa SCORE môže byť podhodnotené: vyšetrením staršieho pacienta, predklinickou aterosklerózou, nepriaznivou dedičnosťou, zníženými hladinami HDL cholesterolu, zvýšenými hladinami TG, CRP, apoB/Lp(a), obezitou a fyzickou inaktivitou. Napriek tejto skutočnosti môžeme konštatovať, že v r

Lekári majú k dispozícii jednoduchý nástroj na určenie celkového rizika smrteľného KVO, ktorý je možné využiť priamo na pracovisku pri ambulantnom odbere – škálu SCORE.

4. stupnica ATP III

Panel III národného vzdelávacieho programu pre liečbu dospelých je navrhnutý ako nástroj na hodnotenie rizika závažnosti KVO počas 10-ročného obdobia na základe FRS pomocou údajov o populácii a hodnotení nákladovej efektívnosti.

Koncept vaskulárneho veku bol testovaný v štúdiách, ktoré predchádzali tomuto programu. Zistilo sa, že ART III identifikuje ženy a mladých mužov s nízkym rizikom KVO (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.

Najnovšia verzia NCEP ATP III (na základe 5- a 10-ročných štúdií) zahŕňala KV rizikové faktory ako vek (u mužov nad 45 rokov, u žien nad 55 rokov), pohlavie, hladina celkového cholesterolu, HDL cholesterol, systolický krvný tlak a fajčenie. Hladiny TC boli zahrnuté do tohto systému, pretože databáza štúdie Framingham preukázala vyššiu súvislosť s KV rizikom ako hladiny LDL. Diabetes mellitus podľa tohto systému je považovaný za ekvivalent KVO, takže pacienti s týmto ochorením sú klasifikovaní ako vysokorizikoví.

Čo je na tomto systéme iné, je, že rozlišuje „stredne vysoké“ riziko (definované ako 10 % riziko 10-ročnej úmrtnosti) a vysoké riziko (20 % riziko). Táto kategória je podľa autorov nevyhnutná na zlepšenie kvality prevencie a liečby KVO na úrovni lekárskej starostlivosti aj zdravotníckej organizácie.

Pre takmer všetky kombinácie rizikových faktorov, dokonca aj extrémne hodnoty, nefajčiari muži do 45 rokov a prakticky všetky ženy do 65 rokov majú 10-ročné riziko menšie ako 10 %. V populácii je teda zaradených mnoho rizikových mladých pacientov, ktorí nevyžadujú preventívnu liečbu. Takéto údaje si určite vyžadujú reklasifikáciu, aby bolo možné spoľahlivejšie určiť úroveň rizika.

Systém identifikácie rizikových skupín v programe ATP III sa zhoduje so systémom identifikácie rizikových skupín v škále SCORE.

NCEP-ATP III poukazuje na potrebu a veľký význam hľadania biomarkerov, ktoré zvyšujú alebo znižujú hladiny HDL.

5. Model PROCAM

Tento model odporúčaný Medzinárodnou spoločnosťou pre aterosklerózu na výpočet rizika je založený na výsledkoch epidemiologickej štúdie so 40 000 pacientmi. Pomocou nových algoritmov bolo možné rozpoznať predklinické štádium aterosklerózy. Skóre PROCAM je relevantnejšie pre použitie u pacientov s metabolickými poruchami alebo diabetes mellitus. Tento systém berie do úvahy vek, fajčenie, hladiny LDL a HDL, systolický krvný tlak, rodinnú anamnézu KVO (IM), diabetes mellitus a hladiny TG. V tomto prípade sa vypočítajú body priradené pre každý rizikový faktor: vek - od 0 do 26, hladina LDL cholesterolu - od 0 do 20, HDL cholesterol - od 0 do 11, TG - od 0 do 4, fajčenie - od 0 do 8, diabetes mellitus - od 0 do 6, dedičnosť -

od 0 do 4, systolický krvný tlak - od 0 do 8. Nakoniec sa údaje spočítajú a výsledok sa porovná s tabuľkou, ktorá udáva 10-ročné riziko pre daný počet bodov.

6. D'Agustinov systém stratifikácie rizika Nedávna publikácia od R. D'Agostina a kol. otvára možnosť zavedenia do klinickej praxe nového jednotného algoritmu hodnotenia rizika KVO. Autori veria, že tento algoritmus je univerzálnym nástrojom na hodnotenie kardiovaskulárneho rizika a bude užitočný pre praktických lekárov. Autori štúdie vyvinuli algoritmus na odhad celkového kardiovaskulárneho rizika oddelene pre mužov a ženy. Podľa získaných údajov bolo riziko vzniku KVO determinované faktormi ako vek, hladina celkového cholesterolu v krvi, hladina HDL cholesterolu, hladina systolického krvného tlaku, užívanie antihypertenzív, fajčenie, diabetes mellitus. V závislosti od prítomnosti (závažnosti) konkrétneho faktora sa vypočítali skóre, ktorých súčet nám umožňuje určiť stupeň rizika a „kardiovaskulárny vek“ pacienta.

Táto stupnica umožňuje približne odhadnúť kardiovaskulárne riziko už pri prvej návšteve lekára a určiť potrebu predpísať ďalšie štúdie. Tento algoritmus na určovanie CVR sa však v reálnej praxi nepresadil z dôvodu nízkej presnosti, pretože má čisto nepriamy charakter, pretože neobsahuje jediný parameter, ktorý priamo popisuje vlastnosti arteriálnej steny.

Stanovenie tradičných rizikových faktorov teda v moderných podmienkach nestačí na predikciu výskytu kardiovaskulárnych komplikácií. Preto je perspektívne využitie množstva nových faktorov ako kandidátov na úlohu známok poškodenia kardiovaskulárneho systému, ktoré je možné využiť v systémoch rizikovej stratifikácie u jedincov, ktorí nemajú klinické prejavy KVO. Uvažované moderné stratifikačné systémy CVS nemožno považovať za dokonalé, pretože nezohľadňujú všetky v súčasnosti známe rizikové faktory, ale zameriavajú sa na tradičné faktory. Zároveň najsľubnejšou z hľadiska spresnenia a využitia nových rizikových faktorov KVO je škála odporúčaní EHS/ESC (2003, 2007).

LITERATÚRA

1. AkchurinR. S., Borisenko A.P., BurakovskyV. I. Choroby srdca a ciev: Príručka pre lekárov / Ed. E. I. Chazová. - M.: Medicína, 1992. - T. 2.

2. Antonysheva O. V., Kozlovský V. I. // Vestn. VSMU - 2010. - T. 9, č. 2. - S. 1-8.

3. BarbarashL. S., Shafranskaya K. S., Ivanov S. V. a kol. // Patológia obehu a srdcová chirurgia. - 2010. - Číslo 2. - S. 52-56.

4. Davidovich I.M., Afonasov O.V., Zubok V.A. a kol. // Consilium medicum. - 2010. - T. 12, č. 1. - S. 19-22.

5. Kukharchuk V.V., Susekov A.V., Zubareva M.Yu a kol. // Kardiova-skur. ter. a prevencia. - 2009. - č. 8 (6). - s. 192-276.

6. Lazebnik L. B., Gainullin Sh. M. Aktuálne otázky kardiológie, neurológie a psychiatrie. - M., 2005. - S. 78-85.

7. Levashov S. Yu. Charakteristiky vzťahu medzi „tradičnými“ rizikovými faktormi a prvým derivátom EKG pri rozvoji koronárnej aterosklerózy, primárneho infarktu myokardu a predpovedania výsledkov stabilnej angíny (klinická, epidemiologická a experimentálna štúdia): Abstraktné. dis. ...Dr. med. Sci. - M., 2009.

8. Oganov R. G., Fomina I. G. Ochorenie srdca: Sprievodca pre lekárov. - M.: Litterra, 2006.

9. Raifai N. // Klinické laboratórium. konzultácia - 2009. - č. 4. - S. 10-11.

10. Simonova G.I., Nikitin Yu.P., Glushanina O.M. a kol. // Bull. TAK RAMS. - 2006. - Číslo 4. - S. 88-92.

11. Storozhakov G. I., Gorbachenkov A. A. Sprievodca kardiológiou: Návod. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - T. 1.

12. TantsyrevaI. B. Príspevok „tradičných“ a „nových“ rizikových faktorov k predikcii prežitia u mužov vo veku 60 rokov a starších s koronárnou chorobou srdca: Abstrakt práce. dis. ...Dr. med. Sci. - Tyumen, 2010.

13. Chepurina N. A., Shalnova S. A., Deev A. D. // Koronárna choroba srdca. - 2009. - č. 1. - S. 15-20.

14. Altunkan S., Oztas K., Seref B. // Eur. J. Intern. Med. - 2005. - Zv. 16, N 8. - S. 580-584.

15. BonowR. O., MannD. L., Zipes D. P. a kol. Braunwaldova choroba srdca: Učebnica kardiovaskulárnej medicíny - 9. vydanie - Elsevier, 2011.

16. Buckley D.I., Fu R., Freeman M. a kol. //Ann. Stážista. Med. -

2009. - Zv. 151, N 7. - S. 483-495.

17. Chambless L. E., Folsom A. R., Sharrett A. R. a kol. // J. Clin. Epidemiol. - 2003. - Zv. 56, N 9. - S. 880-890.

18. Conroy R. M., Pyörälä K., Fitzgerald A. P. // Eur. Srdce. J. - 2003. - Zv. 24. - S. 987-1003.

19. D "Agostino R. B., Ramachandran Sr., Vasan S. // Obeh. -

2008. - Zv. 117. - S. 743-753.

20. Farpour-Lambert N.J., Aggoun Y., Marchand L.M. a kol. // J. Am. Zb. Cardiol. - 2009. - Zv. 54, N 25. - S. 2396-2406.

21. Folsom A. R., Aleksic N., Catellier D. a kol. //Dopom. Heart J. - 2002. - Vol. 144, N 2. - S. 233-238.

22. Globálne zdravotné riziká: Úmrtnosť a zaťaženie chorobami, ktoré možno pripísať vybraným hlavným rizikám. Ženeva, Švajčiarsko: Svetová zdravotnícka organizácia, 2009. - S. 62.

23. Grónsko P., Alpert J.S., Beller G. A. a kol. // J. Am. Zb. Cardiol. -

2010. - Zv. 56, N 25. - S. 2182-2199.

24. Štúdijná skupina pre ochranu srdca // J. Intern. Med. -

2011. - Zv. 268, N 4. - S. 348-358.

25. HelfandM., Buckley D.I., Freeman M. a kol. //Ann. Stážista. Med. -

2009. - Zv. 151, N 7. - S. 496-507.

26. Kozáková M., Palombo C., Mhamdi L. et al. // Mŕtvica. - 2007. - Zv. 38, N 9. - S. 2549-2555.

27. Lakoski S.G., Cushman M., Criqui M. a kol. //Dopom. Srdce J. 2006. - Vol. 152, N 3. - S. 593-598.

28. Libby P., Ridker P. M., Hansson G. K. // J. Am. Zb. Cardiol. -

2009. - Zv. 54. - S. 2129-2138.

29. Lloyd-Jones D. M. // Circulation. - 2010. - Zv. 121. - S. 1768-1777.

30. Lorenz M. W., Kegler S., Steinmetz H. a kol. // Mŕtvica. - 2006. - Zv. 37, N 1. - S. 87-92.

31. Lp-PLA2 Studies Collaboration Group. // Lancet. - 2011. - Zv. 375, N 9725. - S. 1536-1544.

32. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. a kol. //Eur. Srdce J. - 2007. - Vol. 28. - S. 1462-1536.

33. Marques-Vidal P., Rodondi N., BochudM. a kol. //Eur. J. Cardiovasc. Zabrániť. Rehabil. - 2008. - Zv. 15, N 4. - S. 402-408.

34. NordestgaardB. G., Chapman M.J., Ray K. a kol. //Eur. Srdce J. -

2010. - Zv. 31, N 23. - S. 2844-2853.

35. PencinaM. J., D "Agostino R.B., Larson M. G. a kol. // Circulation. -

2009. - Zv. 119. - S. 3078-3084.

36. Serban C., Susan L., Mateescu R. a kol. //Med. Surg. Res. -

2010. - N 2. - S. 98-99.

37. Sharrett A. R., Ballantyne C. M., Coady S. A. a kol. // Obeh. - 2001. - Zv. 104, N 10. - S. 1108-1113.

38. Song H. G., Kim E. J., Seo H. S. a kol. // Int. J. Cardiol. - 2010. - Zv. 139, N 3. - S. 263-268.

39. Taylor-Piliae R. E., Fair J. M., Varady A. N. a kol. //Dopom. Srdce J. -

2011. - Zv. 161, N 5. - S. 579-585.

40. Tretia správa expertného panelu Národného programu vzdelávania o cholesterolu (NCEP) o detekcii, hodnotení a liečbe vysokého cholesterolu v krvi u dospelých (Panel pre liečbu dospelých III), záverečná správa // Circulation. - 2002. - Zv. 106, N 25. - S. 3143-3421.

41. van Popele N. M., Mattace-Raso F. U., Vliegenthart R. a kol. // J. Hypertens. - 2006. - Zv. 24, N 12. - S. 2371-2376.

Pre cenovú ponuku: Lupanov V.P. Stratifikácia rizika kardiovaskulárnych príhod u pacientov so stabilnou koronárnou chorobou srdca (prehľad) // RMZh. 2014. Číslo 23. S. 1664

Dlhodobá prognóza stabilného ochorenia koronárnych artérií (SCAD) závisí od množstva faktorov, ako sú klinické a demografické premenné, funkcia ľavej komory (LV), výsledky záťažových testov a koronárna anatómia (určená angiografickými technikami).

Pri diskusii o stratifikácii rizika u pacientov so SCAD sa riziko príhod týka predovšetkým kardiovaskulárnej smrti a infarktu myokardu (MI), hoci niektoré štúdie použili širšiu kombináciu kardiovaskulárnych cieľov. Najzrejmejším tvrdým koncovým bodom je smrť; ostatné koncové body, vrátane IM, sú mäkké koncové body a mali by byť hlavnou zásadou pre stratifikáciu rizika udalosti. Proces stratifikácie rizika slúži na identifikáciu pacientov s vysokým rizikom príhod, ktorí by mali prospech z revaskularizácie myokardu v dôsledku symptomatickej úľavy.
Definícia vysokorizikových pacientov, ktorým by revaskularizácia prospela, sa v porovnaní s predchádzajúcou verziou európskych odporúčaní nedávno zmenila. Predtým bola identifikácia vysoko rizikových udalostí založená výlučne na súčte skóre testov na bežeckom páse podľa Bruceho protokolu a viac ako 2 % ročné odhadované riziko srdcovej smrti podľa tohto protokolu sa považovalo za prah, po prekročení ktorého sa odporúčalo koronárnej angiografii(CAG) na posúdenie potreby revaskularizácie. Táto hodnota indexu je založená na kardiovaskulárnej úmrtnosti v placebových štúdiách vykonaných u „vysoko rizikových“ pacientov, ako sú pacienti s diabetickou mikroalbuminémiou, v štúdiách prevencie kardiovaskulárnych a renálnych komplikácií a výsledkových meraní v štúdii Heart Study. the Hope and Micro-Hope štúdia a priaznivé účinky nikorandilu pri stabilnej angíne, kde ročná úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia bola viac ako 2 %.
V novom európskom metodické odporúčania 2013 na liečbu SCAD sa pacienti s odhadovanou ročnou mortalitou viac ako 3 % považujú za vysoko rizikových príhod.

Stratifikácia rizika udalosti pomocou klinického úsudku
Zdravotná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie pacienta môžu poskytnúť dôležité prognostické informácie. EKG možno zahrnúť do stratifikácie rizika pre udalosti na tejto úrovni, rovnako ako výsledky laboratórny výskum, čo môže zmeniť hodnotenie pravdepodobnosti rizika udalosti. Diabetes, hypertenzia, fajčenie a zvýšený celkový cholesterol (napriek liečbe) môžu predpovedať nepriaznivý výsledok u pacienta so SCAD alebo u iných skupín populácie s diagnostikovanou CAD. Vysoký vek je dôležitým faktorom pri podozrení na prítomnosť chronické choroby ochorenie obličiek alebo periférnych ciev. Predchádzajúce IM, symptómy a príznaky srdcového zlyhania a povaha jeho priebehu (nedávny začiatok alebo progresívny priebeh s pokročilým klinický obraz), ako aj závažnosť angíny (kanadská funkčná trieda), najmä ak pacient nereaguje na optimálnu liekovú terapiu, možno použiť na posúdenie rizika príhod.
Uvedené informácie sú však príliš zložité na to, aby boli užitočné na posúdenie rizika a predpovedanie udalostí. Preto je potrebné použiť klinické údaje, najmä závažnosť angíny, v spojení s výsledkami predbežného testovania pravdepodobnosti ischémie na základe iných neinvazívnych metód hodnotenia a s údajmi z koronárnej angiografie.

Stratifikácia rizika pomocou ventrikulárnej funkcie
Silným prediktorom dlhodobého prežitia je funkcia ĽK. U pacientov so SCAD sa mortalita zvyšuje so znižovaním frakcie ĽK. V štúdii Coronary Artery Surgery Study (CASS) bola 12-ročná miera prežitia pacientov s EF ≥ 50 % 35 – 49 % a<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3 %), a to aj bez zohľadnenia ďalších faktorov, ako je stupeň ischémie myokardu. Preto by títo pacienti mali namiesto dávkovaného záťažového testu používať metódy zobrazovania stresu. Aj keď je pravdepodobnosť zachovania systolickej funkcie vysoká u pacientov s normálnym EKG, normálnym röntgenom a bez infarktu myokardu v anamnéze, asymptomatická dysfunkcia myokardu nie je nezvyčajná a u všetkých pacientov s podozrením na ICHS sa odporúča záznam pokojového echokardiogramu.

Stratifikácia rizika pomocou stresového testovania
Pacienti so symptómami alebo s podozrením na SCAD by sa mali podrobiť záťažovému testovaniu na stratifikáciu rizika príhod. Výsledky sa môžu použiť na prijímanie terapeutických rozhodnutí, ak sú pacienti kandidátmi na koronárnu revaskularizáciu. Neboli však publikované žiadne randomizované štúdie preukazujúce lepšie výsledky u pacientov randomizovaných s hodnotením rizika udalosti pomocou stratifikácie stresového testovania v porovnaní s pacientmi bez testovania, a preto dôkazová základňa pozostáva len z pozorovacích štúdií. Keďže väčšina pacientov podstupuje diagnostické testovanie, tieto výsledky možno aj tak použiť na stratifikáciu rizika. Pacienti s vysokou pravdepodobnosťou predbežného testovania (> 85 %), ktorí podstúpili predchádzajúcu invazívnu koronárnu angiografiu zo symptomatických dôvodov, môžu v prípade potreby vyžadovať dodatočné testovanie frakčnej rezervy koronárneho prietoku na stratifikáciu rizika koronárnych príhod.

Záťažové testovanie EKG
Prognóza pre pacientov s normálnym záťažovým EKG testom a nízkym klinickým rizikom sa výrazne líši od prognózy pacientov s ťažkým SCAD. V tejto štúdii 37 % ambulantných pacientov odoslaných na neinvazívne testovanie splnilo kritériá nízkeho rizika koronárnych príhod, ale (menej ako 1 % pacientov) malo hlavné kmeňové ochorenie LCA a zomrelo do 3 rokov.
Jednoduchšie testy, ako je test na bežiacom páse, by sa mali použiť na počiatočnú rizikovú stratifikáciu udalostí, ak je to možné, a osoby s vysokým rizikom by sa mali odoslať na koronárnu angiografiu.
Prognostické markery záťažového testovania zahŕňajú: záťažovú kapacitu, odpoveď TK počas záťaže a výskyt ischémie myokardu (klinické alebo EKG príznaky), maximálnu toleranciu záťaže. Tolerancia záťaže závisí aspoň čiastočne od stupňa pokojovej komorovej dysfunkcie a od počtu nových hypokinetických segmentov ĽK vyvolaných záťažou. Kapacita cvičenia však závisí aj od veku pacienta, celkového fyzického stavu, komorbidít a psychického stavu. Cvičebnú kapacitu možno merať maximálnym trvaním cvičenia, maximálnou dosiahnutou úrovňou metabolického ekvivalentu, ktorá odráža okysličenie tkaniva za jednotku času, úrovňou maximálneho dosiahnutého zaťaženia (vo wattoch) a maximálnym „dvojitým súčinom“ (HR max × BP systém ). Pre neinvazívne hodnotenie prognózy sa rozšírilo skórovanie navrhnuté D.B. Mark a spol. , volá sa to Duke bežiace skóre. Hodnotenie Dukeovho indexu pomocou testu na bežeckom páse je dobre odskúšaný ukazovateľ, zohľadňuje: A - trvanie záťaže (v minútach); B – odchýlka od izolíny segmentu ST v milimetroch (pri zaťažení alebo po jeho ukončení); C – index angíny pectoris (0 – počas cvičenia nebola angína; 1 – objavila sa angína; 2 – angína bola dôvodom na prerušenie štúdie). Index bežiaceho pásu = A− (5 × B) − (4 × C).

V tomto prípade sa vysoké riziko odhadovanej ročnej úmrtnosti (viac ako 2 %) vypočíta pomocou špeciálnej stupnice. Približné hodnotenie rizika rozvoja IM a úmrtia na základe indexu bežiaceho pásu je uvedené v tabuľke 1.
U rizikových pacientov je indikovaná revaskularizácia myokardu. Pre pacientov s priemerným rizikom môže byť vhodné zobrazovanie. V tomto prípade sa normálna alebo takmer normálna perfúzia myokardu pri záťaži v kombinácii s normálnou veľkosťou srdca považuje za znak priaznivej prognózy, u týchto pacientov sa odporúča medikamentózna liečba a pri dysfunkcii ĽK revaskularizácia.
U pacientov s nízkym rizikom sa následné použitie stresového zobrazovania a koronárnej angiografie považuje za nevhodné a odporúča sa medikamentózna liečba.

Stresová echokardiografia
Záťažová echokardiografia – vizuálna detekcia lokálnej dysfunkcie ĽK počas fyzická aktivita alebo farmakologický test je účinnou metódou na stratifikáciu pacientov so SCAD do rizikových skupín pre následné kardiovaskulárne príhody. Okrem toho má táto metóda výbornú negatívnu prediktívnu hodnotu u pacientov s negatívnym výsledkom testu (bez výskytu abnormálneho pohybu steny ľavej komory) – frekvencia príhod (úmrtia alebo IM) je nižšia ako 0,5 % ročne. U pacientov s normálnou funkciou ĽK na začiatku sa riziko budúcej udalosti zvyšuje so závažnosťou abnormalít pohybu steny počas cvičenia. Pacienti, u ktorých sa vyvinú abnormality pohybu steny v 3 alebo viacerých segmentoch zo 17 štandardného vzoru ĽK, by sa mali považovať za pacientov s vysokým rizikom príhody (zodpovedajúcim ročnej miere úmrtnosti > 3 %) a mali by sa podrobiť koronárnej angiografii (CAG). Technika záťažovej echokardiografie navyše umožňuje určiť koronárnu artériu súvisiacu so symptómami lokalizáciou zóny prechodnej dysfunkcie ĽK.
Stresová perfúzna scintigrafia (emisia jedného fotónu CT vyšetrenie(SPECT)). Perfúzna scintigrafia myokardu je určená na posúdenie prekrvenia myokardu na úrovni mikrocirkulácie. Absencia signifikantných porúch perfúzie myokardu podľa záťažovej scintigrafie naznačuje priaznivú prognózu aj pri preukázanej chronickej KCHS a výrazné poruchy perfúzie svedčia o nepriaznivej prognóze ochorenia a slúžia ako podklad pre vykonanie koronárnej angiografie.
Zobrazovanie perfúzie myokardu pomocou SPECT je užitočná neinvazívna technika stratifikácie rizika, ktorá dokáže ľahko identifikovať tých pacientov, u ktorých je najväčšie riziko následnej smrti a IM. Veľké klinické štúdie ukázali, že normálna perfúzia počas cvičenia je spojená s následnou pravdepodobnosťou srdcovej smrti a infarktu myokardu menej ako 1 % za rok, čo je takmer tak nízka hodnota ako u bežnej populácie. Naproti tomu veľké perfúzne defekty vyvolané stresom, defekty vo viacerých veľkých koronárnych riečiskách, prechodná post-stresová ischemická dilatácia ĽK a zvýšené vychytávanie indikátora táliumchloridu (201-Tl) v pľúcach pri post-stresovom zobrazení sú nepriaznivými prognostickými indikátormi. Štúdia perfúzie myokardu je indikovaná u všetkých pacientov s preukázanou chronickou CAD na stratifikáciu rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií.

Pozitrónová emisná tomografia (PET) umožňuje neinvazívne získavať informácie na úrovni mikrocirkulácie a rýchlosti metabolických procesov v kardiomyocytoch. PET vďaka vysokej kvalite obrazu poskytuje komplexné kvantitatívne informácie o prietoku krvi myokardom a bunkovej perfúzii srdca. Výskumy v pokoji a v kombinácii so stresovými účinkami (vazodilatanciá), hoci preukázali vysokú senzitivitu a špecifickosť pri chronickom CSBS, sa zatiaľ veľmi nepoužívajú.
Elektrónová tomografia sa využíva v diagnostike aterosklerotického ochorenia srdca, najmä pri verifikácii multicievnej aterosklerózy a poškodenia kmeňa ľavej koronárnej tepny. Hoci táto technika nie je ľahko dostupná na široké použitie, je drahá a má množstvo obmedzení, takže uskutočniteľnosť vykonania tejto štúdie pri chronickej SBS ešte nebola preukázaná.
Stresová srdcová magnetická rezonancia - magnetická rezonancia (MRI). Multivariačná analýza identifikovala nezávislú súvislosť medzi zlou prognózou u pacientov s pozitívnym výsledkom stresovej MRI a 99 % prežitím u pacientov bez ischémie pri 36-mesačnom sledovaní. Podobné výsledky sa získali pri použití MRI perfúzneho testu s adenozíntrifosfátom. Výskyt nových abnormalít pohybu steny ĽK (v 3 zo 17 segmentov) alebo výskyt defektu perfúzie > 10 % (viac ako 2 segmenty) oblasti myokardu ĽK môže naznačovať vysoké riziko komplikácií.
Viacvrstvová počítačová tomografia (MSCT). Skríning kalcifikácie koronárnej artérie pomocou MSCT sa používa na kvantifikáciu koronárneho vápnika. Kalcifikácie sú vizualizované kvôli ich vysokej hustote vzhľadom na krv a cievnu stenu. Vysoká hladina vápnikového indexu je spojená s výrazne vyšším rizikom obštrukčnej koronárnej choroby.
MSCT koronárnych artérií s kontrastom vo väčšine prípadov umožňuje identifikovať aterosklerotické plaky, ako aj určiť stupeň intravaskulárnej stenózy. U pacientov, ktorí predtým podstúpili bypass koronárnej artérie, táto metóda pomáha posúdiť priechodnosť arteriálnych a venóznych bypassov. Podľa rozsiahlej metaanalýzy venovanej presnosti neinvazívnej diagnostiky stupňa koronárnej stenózy pomocou MSCT so 64 radmi detektorov v porovnaní s koronárnou angiografiou, ktorá zahŕňala 3142 pacientov s podozrením na ischemickú chorobu srdca, je citlivosť metódy bola 83 % (79-89 %), špecificita - 93 % (91-96 %). Okrem toho metóda MSCT preukázala vysokú negatívnu predikčnú presnosť na vylúčenie okluzívnych lézií koronárnej artérie, ktorá sa podľa rôznych autorov pohybuje od 97 % do 100 %. MSCT umožňuje vyhodnotiť vonkajšie a vnútorné obrysy tepny, anomálie a aneuryzmy koronárnych tepien. U starších pacientov s viacerými kalcifikovanými intravaskulárnymi plakmi vedie táto metóda k nadmernej diagnóze stenózy koronárnej artérie.
Konečná stratifikácia rizika komplikácií u pacientov so SCHD. Konečným cieľom je neinvazívnosť diagnostické štúdie je rozdelenie pacientov s dokázaným ochorením koronárnych artérií do skupín: s vysokým, stredným alebo nízkym rizikom závažných komplikácií a fatálnych následkov (tabuľka 2). V tabuľke 2 sú uvedené americké (2012) a európske (2013) odporúčania.

Dôležitá je stratifikácia pacientov do rizikových skupín praktický význam, pretože umožňuje vyhnúť sa zbytočným ďalším diagnostickým štúdiám a znížiť náklady na zdravotnú starostlivosť u niektorých pacientov a aktívne posielať iných pacientov na koronárnu angiografiu a revaskularizáciu myokardu. Revaskularizácia myokardu je opodstatnená, ak očakávaný prínos z hľadiska prežitia alebo zdravotných výsledkov (príznaky, funkčný stav a/alebo kvalita života) preváži očakávané negatívne dôsledky výkonu. Vzhľadom na to je dôležitým aspektom moderny klinickej praxi Dôležité pre lekárov aj pacientov je posúdenie rizika. Z dlhodobého hľadiska umožňuje kontrolu kvality a hodnotenie ekonomiky zdravotníctva a pomáha jednotlivým lekárom, inštitúciám a riadiacim orgánom hodnotiť a porovnávať výkony. V skupine s nízkym rizikom komplikácií (odhadovaná ročná úmrtnosť<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3 %) by sa mali odoslať na koronárnu angiografiu bez ďalších neinvazívnych štúdií. U pacientov klasifikovaných ako stredne rizikové (odhadovaná ročná mortalita 1-3 %) sa indikácie na koronárnu angiografiu určujú na základe výsledkov dodatočných štúdií (zobrazovacie záťažové testy, perfúzna scintigrafia myokardu, záťažová echokardiografia) a prítomnosti dysfunkcie ľavej komory. Individuálna prognóza konkrétneho pacienta s SCBS sa však môže výrazne líšiť v závislosti od jeho základných klinických, funkčných a anatomických charakteristík.

Literatúra
1. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. a kol. Pokyny pre manažment stabilnej anginy pectoris: zhrnutie: Pracovná skupina pre manažment stabilnej anginy pectoris Európskej kardiologickej spoločnosti // Eur. Srdce J. 2006. Vol. 27. S. 1341-1381.
2. Mark D.B., Hlatky M.A., Harrell F.E. a kol. Skóre cvičenia na bežeckom páse na predpovedanie prognózy ochorenia koronárnych artérií // Ann. Stážista. Med. 1987. Vol.106. P. 793-800.
3. Účinky ramiprilu na kardiovaskulárne a mikrovaskulárne výsledky u ľudí s diabetes mellitus: výsledky štúdie HOPE a podštúdie MICRO-HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // Lancet. 2000. Vol. 355. S. 253-259.
4. Účinok nikorandilu na koronárne príhody u pacientov so stabilnou angínou: Randomizovaná štúdia vplyvu Nicorandilu na angínu (IONA) // Lancet. 2002. Vol. 359. S. 1269-1275.
5. Hjemdahl P., Eriksson S.V., Held C. a kol. Priaznivá dlhodobá prognóza pri stabilnej angine pectoris: rozšírené sledovanie štúdie prognózy angíny v Štokholme (APSIS) // Srdce. 2006. Zv. 92. S. 177-182.
6. Di Angelantonio E., Chowdhury R., Sarwar N. a kol. Chronické ochorenie obličiek a riziko závažných kardiovaskulárnych ochorení a nevaskulárnej mortality: prospektívna populačná kohortová štúdia // BMJ. 2010. Zv. 341. S. 4986.
7. Wilson P.W., D'Agostino R. Sr., Bhatt D.L. a kol. Medzinárodný model na predpovedanie rekurentných kardiovaskulárnych ochorení // Am. J. Med. 2012. Zv. 125. S. 695-703.
8. Weiner D.A., Ryan T.J., McCabe C.H. a kol. Prognostický význam klinického profilu a záťažového testu u medicínsky liečených pacientov s ochorením koronárnych artérií // J. Am. Zb. Cardiol. 1984. Vol. 3. str. 772-779.
9. Hammermeister K.E., DeRouen T.A., Dodge H.T. Premenné predpovedajúce prežitie u pacientov s koronárnou chorobou. Výber jednorozmernými a viacrozmernými analýzami z klinických, elektrokardiografických, záťažových, arteriografických a kvantitatívnych angiografických hodnotení // Cirkulácia. 1979. Vol. 59. S. 421-430.
10. Califf R.M., Mark D.B., Harrell F.E. Jr a spol. Význam klinických mier ischémie v prognóze pacientov s dokumentovaným ochorením koronárnych artérií // J. Am. Zb. Cardiol. 1988. Vol. 11. S. 20-26.
11. Pryor D.B., Shaw L., McCants C.B. a kol. Hodnota histórie a fyziky pri identifikácii pacientov so zvýšeným rizikom ochorenia koronárnych artérií // Ann. Stážista. Med. 1993. Vol. 118. S. 81-90.
12. Emond M., Mock M.B., Davis K.B. a kol. Dlhodobé prežitie medicínsky liečených pacientov v registri štúdie koronárnych artérií (CASS) // Circulation. 1994. Vol. 90. str. 2645-2657.
13. Mahmarian J.J., Dakik H.A., Filipchuk N.G. a kol. Počiatočná stratégia intenzívnej medikamentóznej terapie je porovnateľná so stratégiou koronárnej revaskularizácie na potlačenie scintigrafickej ischémie u vysoko rizikových, ale stabilných pacientov, ktorí prežili akútny infarkt myokardu // J. Am. Zb. Cardiol. 2006. Zv. 48. str. 2458-2467.
14. Hachamovitch R., Rozanski A., Shaw L.J. a kol. Vplyv ischémie a jazvy na terapeutický prínos z revaskularizácie myokardu vs. liečebná terapia u pacientov podstupujúcich stresovo-kľudovú perfúznu scintigrafiu myokardu // Eur. Srdce J. 2011. Sv. 32. S. 1012-1024.
15. Rihal C.S., Davis K.B., Kennedy J.W., Gersh B.J. Užitočnosť klinických, elektrokardiografických a roentgenografických premenných pri predikcii funkcie ľavej komory // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 75. S. 220-223.
16. Raymond I., Pedersen F., Steensgaard-Hansen F. a kol. Prevalencia zhoršenej systolickej funkcie ľavej komory a srdcového zlyhania v segmente mestskej populácie stredného a staršieho veku v Kodani // Srdce. 2003. Zv. 89. S. 1422-149.
17. Miller T.D., Roger V.L., Hodge D.O., Gibbons R.J. Jednoduché klinické skóre presne predpovedá výsledok v komunite založenej populácie podstupujúcej záťažové testovanie // Am. J. Med. 2005. Zv. 118. S. 866-872.
18. Lupanov V.P., Nuraliev E.Yu. Funkčné záťažové testy v diagnostike koronárnej choroby srdca. Petrozavodsk: IntelTek Media LLC, 2012. 224 s.
19. Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. Jr a spol. Prognostická hodnota skóre cvičenia na bežeckom páse u ambulantných pacientov s podozrením na ochorenie koronárnych artérií // N. Eng. J. Med. 1991. Vol. 325. S. 849-853.
20. Schinkel A.F., Bax J.J., Geleijnse M.L. a kol. Neinvazívne hodnotenie ischemickej choroby srdca: zobrazovanie perfúzie myokardu alebo stresová echokardiografia? //Eur. Srdce J. 2003. Vol. 24. str. 789-800.
21. Marwick T.H., Mehta R., Arheart K., Lauer M.S. Použitie záťažovej echokardiografie na prognostické hodnotenie pacientov so znalosťou alebo suspektným ochorením koronárnej artérie // J. Am. Zb. Cardiol. 1997. Vol. 30. S. 83-90.
22. Olmos L.I., Dakik H., Gordon R. a kol. Dlhodobá prognostická hodnota záťažovej echokardiografie v porovnaní so záťažou 201Tl, EKG a klinickými premennými u pacientov hodnotených na ochorenie koronárnych artérií // Cirkulácia. 1998. Vol. 98. S. 2679-2686.
23. Chelliah R., Anantharam B., Burden L. a kol. Nezávislá a prírastková hodnota záťažovej echokardiografie oproti klinickým a záťažovým elektrokardiografickým parametrom na predpovedanie ťažkých srdcových príhod pri novovzniknutej suspektnej angíne pectoris bez anamnézy ochorenia koronárnych artérií // Eur. J Echokardiogr. 2010. Zv. 11. str. 875-882.
24. Marwick T.H., Prípad C., Vasey C. a kol. Predikcia úmrtnosti pomocou záťažovej echokardiografie: stratégia kombinácie s duke treadmill score // Circulation. 2001. Zv. 103. S. 2566-2571.
25. Lin F.Y., Dunning A.M., Narula J. a kol. Vplyv automatizovaného multimodalitného nástroja na podporu rozhodovania v bode objednávky na mieru vhodného testovania a klinického rozhodovania pre jednotlivcov s podozrením na ochorenie koronárnych artérií: perspektívna multicentrická štúdia // J. Am. Zb. Cardiol. 2013. Zv. 62(4). S. 308-316.
26. Hnedá K.A. Prognostická hodnota zobrazovania perfúzie myokardu tália-201. Diagnostický nástroj prichádza do veku // Circulation. 1991. Vol. 83. S. 363-381.
27. Hachamovitch R., Berman D.S., Shaw L.J. a kol. Prírastková prognostická hodnota myokardiálnej perfúznej jednofotónovej emisnej počítačovej tomografie na predpovedanie srdcovej smrti: diferenciálna stratifikácia pre riziko srdcovej smrti a infarktu myokardu // Cirkulácia. 1998. Vol. 97. S. 535-543.
28. Dorbala S., Di Carli M.F., Beanlands R.S. a kol. Prognostická hodnota stresovej perfúznej pozitrónovej emisnej tomografie myokardu: výsledky z multicentrického observačného registra // J. Am. Zb. Cardiol. 2013. Zv. 61. S. 176-184.
29 Murthy V.L., Naya M., Foster C.R. a kol. Asociácia medzi koronárnou vaskulárnou dysfunkciou a srdcovou mortalitou u pacientov s diabetes mellitus a bez neho // Cirkulácia. 2012. Zv. 126. S.1858-1868.
30. Ternovoy S.K., Shariya M.A., Fedorenkov I.S. Tomografické metódy na štúdium srdcových ciev. Sprievodca kardiológiou / Ed. E.I. Chazovej. M.: Praktika, 2014. T. 2. S. 527-579.
31. Korosoglou G., Elhmidi Y., Steen H. a kol. Prognostická hodnota vysokodávkovaného dobutamínového stresového zobrazovania magnetickou rezonanciou u 1 493 po sebe nasledujúcich pacientov: hodnotenie pohybu steny myokardu a perfúzie // J. Am. Zb. Cardiol. 2010. Zv. 56. S. 1225-1234.
32. Jahnke C., Nagel E., Gebker R. a kol. Prognostická hodnota záťažových testov srdcovej magnetickej rezonancie: adenozínová stresová perfúzia a dobutamínové stresové zobrazenie pohybu steny // Cirkulácia. 2007. Zv. 115. S. 1769-1776.
33. Ostrom M.P., Gopal A., Ahmadi N. a kol. Incidencia úmrtnosti a závažnosť koronárnej aterosklerózy hodnotená počítačovou tomografickou angiografiou // J. Am. Zb. Cardiol. 2008. Zv. 52. S. 1335-1343.
34. Mowatt G., Houston G., Hernandez R. a kol. 64-rezová počítačová tomografická angiografia v diagnostike a hodnotení ochorenia koronárnych artérií: systematický prehľad a metaanalýza // Srdce. 2008. Zv. 94. S. 1386-1393.
35. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. a kol. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/ SCAI/ SNS Usmernenie pre diagnostiku a manažment pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca // J. Am. Zb. Cardiol. 2012. Zv. 60. č. 24. P. e44-e164.
36. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. a kol. 2013 usmernenia ESC pre manažment stabilného ochorenia koronárnych artérií // Eur. Srdce. doi:10.1093/eurheartj/ent296.
37. Boytsov S.A., Karpov Yu.A., Kukharchuk V.V. a iné Problémy identifikácie osôb s vysokým kardiovaskulárnym rizikom a možné spôsoby ich riešenia (I. časť) // Ateroskleróza a dyslipidémia. 2010. Číslo 1. S. 8-14.
38. Kirichenko A.A. Stabilná angina pectoris: hodnotenie prognózy a liečby // Rakovina prsníka. 2014. Číslo 2. S. 106-110.
39. Lupanov V.P. Moderné funkčné metódy na štúdium kardiovaskulárneho systému pri diagnostike, hodnotení závažnosti a prognóze pacientov s koronárnou chorobou srdca // Kardiovaskulárna terapia a prevencia. 2011. Číslo 6. S. 106-115.

7697 0

Vzhľadom na to, že dlhodobá prognóza pacientov so stabilnou angínou pectoris sa môže značne líšiť a moderné liečebné stratégie sa výrazne rozšírili – od symptomatickej liečby k špičkovým a drahým metódam, ktoré môžu zlepšiť prognózu – Európska kardiologická spoločnosť (2006) navrhla stratifikáciu rizika u pacientov so stabilnou angínou. Riziko sa vo všeobecnosti vzťahuje na kardiovaskulárnu smrť a infarkt myokardu av niektorých prípadoch aj na iné kardiovaskulárne následky.

Proces stratifikácie rizika má dva ciele:

• odpovedať na otázky o prognóze, ktoré vyvstávajú od samotných pacientov, zamestnávateľov, poisťovní a lekárov iných špecializácií, ktorí sa podieľajú na liečbe sprievodných ochorení;
• zvoliť adekvátnu liečbu.

Pri niektorých liečebných postupoch, najmä revaskularizácii a/alebo intenzívnej farmakoterapii, sa dosahuje zlepšená prognóza len u určitých skupín vysokorizikových pacientov, zatiaľ čo u pacientov s priaznivou prognózou je prínos takýchto intervencií menej zrejmý alebo chýba. V tejto súvislosti je potrebné už v počiatočnom štádiu vyšetrenia identifikovať vysokorizikových pacientov, ktorí s najväčšou pravdepodobnosťou profitujú z agresívnejšej liečby.

V odporúčaniach ESC (2006) je kritériom vysokého rizika kardiovaskulárna úmrtnosť viac ako 2 %, priemerné riziko menej ako 1 – 2 % a nízke riziko menej ako 1 % ročne. Kým sa nevyvinie praktický model hodnotenia rizika, ktorý zahŕňa všetky možné aspekty stratifikácie rizika, možno použiť alternatívny prístup založený na výsledkoch Klinické štúdie. Podľa tohto prístupu by mali podstúpiť všetci pacienti klinické vyšetrenie, pre väčšinu - neinvazívne štúdie na detekciu ischémie a posúdenie funkcie ĽK a nakoniec pre jednotlivých pacientov - koronarografia.

1. Stratifikácia rizika na základe klinických údajov

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie poskytujú veľmi dôležité prognostické informácie. V tomto štádiu možno na stratifikáciu rizika použiť vyššie uvedené EKG a laboratórne testy. Zistilo sa, že diabetes mellitus, hypertenzia, SM, fajčenie a hypercholesterolémia predpovedajú vývoj nepriaznivých výsledkov u pacientov so stabilnou angínou a inými prejavmi ochorenia koronárnych artérií. Nepriaznivý prognostický význam má vek, ako aj predchádzajúci IM, príznaky srdcového zlyhania, povaha angíny (nová alebo progresívna) a jej závažnosť, najmä pri absencii odpovede na liečbu. Charakteristiky záchvatov anginy pectoris, ich frekvencia a prítomnosť zmien EKG v pokoji sa považujú za nezávislé prediktory smrti a IM. Na základe týchto ukazovateľov možno vypočítať jednoduchý index, ktorý dokáže predpovedať nepriaznivé výsledky, najmä v priebehu budúceho roka.

Fyzikálne vyšetrenie tiež pomáha pri hodnotení rizika. Prítomnosť poškodenia periférnych ciev ( dolných končatín alebo karotických artérií) naznačuje zvýšené riziko rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov so stabilnou angínou. Takéto príznaky srdcového zlyhania, odrážajúce funkciu ĽK, sa považujú za nepriaznivé prognostické faktory.

U pacientov so stabilnou anginou pectoris, u ktorých sú na EKG zistené zmeny v pokoji (známky predchádzajúceho infarktu myokardu, blokáda ľavého ramienka, hypertrofia ĽK, AV blokáda II-III. stupňa alebo AF), je riziko kardiovaskulárnych komplikácií vyššie ako u pacientov s normálnym EKG.

2. Stratifikácia rizika pomocou stresových testov

Prognostická hodnota takýchto testov je určená schopnosťou nielen odhaliť ischémiu myokardu ako takú, ale aj posúdiť prah pre jej rozvoj, prevalenciu a závažnosť existujúcich zmien (EchoCG a scintigrafia) a toleranciu záťaže. Výsledky záťažových testov by sa nemali používať izolovane od klinických údajov. Záťažové testovanie teda umožňuje získať ďalšie informácie o kardiovaskulárnom riziku konkrétneho pacienta.

2.1. EKG so stresom

Kombinované použitie záťažového testovania a klinických parametrov, ako aj výpočet prognostických indexov, ako je Dukeov index, sa ukázali ako účinný prístup na stratifikáciu pacientov s CAD do skupín s vysokým a nízkym rizikom. Dukeov index je index, ktorý sa vypočítava na základe času cvičenia, odchýlky segmentu ST a výskytu angíny pectoris počas cvičenia.

Výpočet indexu bežiaceho pásu, JACC, 1999.

Index bežiaceho pásu = A - - ,

kde A je trvanie zaťaženia v minútach; B - odchýlka segmentu ST v milimetroch (počas zaťaženia a po jeho dokončení); C - index angíny;

0 - žiadna angína;

1 - je prítomná angína;

2 - angína vedie k zastaveniu štúdie.

2.2. Stresová echokardiografia

Stresovú echokardiografiu možno úspešne použiť aj na stratifikáciu kardiovaskulárnych komplikácií. Ak je výsledok testu negatívny, pravdepodobnosť nepriaznivých výsledkov (smrť alebo IM) je menšia ako 0,5 % ročne. Rizikovým faktorom je počet regionálnych porúch kontraktility v pokoji a pri záťaži (čím ich je viac, tým je riziko vyššie). Identifikácia rizikových pacientov umožňuje rozhodnúť o ďalšom vyšetrení a/alebo liečbe.

2.3. Perfúzna scintigrafia myokardu

Normálne výsledky testov s vysokou pravdepodobnosťou naznačujú priaznivú prognózu. Naopak, poruchy perfúzie sú spojené s ťažkou ICHS a vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Veľké a rozsiahle poruchy perfúzie, ktoré sa vyskytujú počas záťažových testov, prechodná ischemická dilatácia ĽK po teste a zvýšená akumulácia ²°¹Tl v pľúcach po záťaži alebo farmakologickom testovaní majú nepriaznivú prognostickú hodnotu.

3. Stratifikácia rizika na základe funkcie komôr

Najsilnejším prediktorom dlhodobého prežitia je funkcia ĽK. U pacientov so stabilnou angínou sa mortalita zvyšuje so znížením ejekčnej frakcie ĽK. Pri pokojovej ejekčnej frakcii nižšej ako 35 % ročná úmrtnosť presahuje 3 %. Komorové rozmery majú tiež dôležitú prognostickú hodnotu, ktorá je lepšia ako výsledky záťažových testov u pacientov so stabilnou angínou.

4. Stratifikácia rizika na základe koronárnej angiografie

Prevalencia, závažnosť a lokalizácia stenózy koronárnej artérie majú dôležitý prognostický význam u pacientov s angínou pectoris.

V registri CASS 12-ročné prežitie na pozadí medikamentózna terapia u pacientov s intaktnými koronárnymi artériami to bolo 91%, u pacientov s poškodením jednej cievy - 74%. dva – 59 % a tri – 50 % (str<0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.

Pozdnyakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.

Stabilná angína