Клінічні методи дослідження опорно-рухового апарату – захворювання суглобів. Місцевий огляд: опорно-руховий апарат Діагностика опорно-рухової системи людини

Діагностування опорно-рухового апарату, яке проводиться мануальним тестуванням у нашій клініці, дозволяє точно підтвердити діагноз і вибрати правильне лікування. Тестування проводять лікарі-остеопати, які мають великий досвід у цій справі.

При виникненні хворобливих відчуттів у ділянці суглобів кінцівок, болю в спині та шиї, які супроводжуються частими мігренями, не варто приймати знеболювальні засоби. Слід спочатку дізнатися, які причини такого нездужання, біль – це не хвороба, а її наслідок.

На прийомі у лікаря остеопату нашої клініки Сергія Миколайовича Томіліна

Думка лікарів-остеопатів збігаються і вони єдині в тому, що лікувати треба причину захворювання або кореневе порушення в організмі, яке може і не виявляти яскравих симптомів, що найчастіше спонукають людину звернутися до фахівців.

Ми користуємося методами остеопатії, мануальної терапії, тестування м'язового руху. Процедура абсолютно безболісна, не варто нічого побоюватись, а головне результати цих методів вважаються максимально достовірними. При лікуванні та діагностиці всі маніпуляції проводяться лише руками лікаря.

Певною формою, температурою, щільністю, і рухливістю мають тканини та органи здорової людини. При будь-якій патології, всі перераховані вище характеристики змінюються. Лікарі-остеопати здатні виявляти навіть найменші зміни в організмі людини шляхом діагностичного огляду пацієнта. Вміти відчувати ритм тканин та стан органів вважається головним для лікаря – остеопату.

Своєчасне звернення до лікаря може призвести до ліквідації причин захворювання, що допоможе організму людини вибратися з кризи самому. Звернення до лікаря остеопату з новонародженими дітьми допомагає прибрати існуючі проблеми набагато швидше, ніж допомога буде надана через кілька місяців або навіть років по тому.

Симптоми захворювань та захворювання опорно-рухового апарату, при яких необхідна допомога остеопату:

• м'язові болі різної локалізації
• остеохондрози (шийного, грудного, попереково-крижового відділів хребта)
• артрити та поліартрити
• радикуліт
• міжхребцева грижа
• защемлення та запалення нервів
• різні викривлення хребта ( , кіфоз та ін.)
• біль у суглобах та обмеження їх рухливості
• вегето-судинна дистонія
• дитячий церебральний параліч
• головні болі, мігрені, часті запаморочення

Процедура діагностики

Перш ніж підібрати лікування, лікар-остеопат збирає анамнез або іншими словами проводить опитування пацієнта. Далі відбувається сама процедура діагностики. Техніка остеопатичної діагностики поділяється на активні та пасивні тести. При активному тестуванні оцінюється рухова активність хребта, кісток та м'язів, пацієнт на прохання лікаря нахиляється, згинається-розгинається, скручується.

Під час пасивного тестування пацієнт лежить повністю розслаблений, а лікар сам здійснює рухи у його суглобах. Процедура в середньому триває до 20 хвилин. За результатами цих тестів, ретельно підбирається тактика лікування.

Опорно-руховий апарат необхідно діагностувати перед етапом лікування та призначенням курсу масажу та інших процедур, для виявлення можливих протипоказань. Також така діагностика дає можливість відкоригувати вже існуюче лікування. При постійному проведенні діагностики можна запобігати розвитку інших захворювань. Рекомендується проводити опорно-рухову діагностику хоча б раз на рік.

Діагностика встановлює як видимі захворювання з явними симптомами, а й приховані хвороби і проблеми, які можуть розвинутися внаслідок зниження імунітету чи якихось екологічних чинників. Будь-яка зміна в оточенні може позначитися на організмі людини.

У цьому розділі ви знайдете інформацію про такі методи діагностики як: комп'ютерна томографія, сонографія, артроскопія, електроміографія та багато інших. Опис застосування цих методів для діагностики остеохондрозу, остеоартрозу, артриту та інших захворювань хребта та суглобів.

Захворювання опорно-рухового апарату можуть бути спричинені різними причинами. У тому числі травми, інфекція, дегенеративні зміни. Багато захворювань опорно-рухового апарату схожі у своїх симптомах. Тому лише професійна діагностика дозволить встановити правильний діагноз. А це, у свою чергу, дозволить призначити ефективний курс лікування. Діагностика захворювань складається із клінічної картини, оцінки неврологічного статусу, лабораторного та інструментального обстеження пацієнта.

Лабораторні методи дослідження мають високе діагностичне значення у разі хвороб суглобів. Деякі результати лабораторних обстежень дозволяють встановити правильний діагноз. Наприклад, підвищений рівень сечової кислоти в крові свідчить про подагру, а цитопенія є ознакою системного вовчака. Інші результати обстеження дозволяють оцінити рівень активності захворювання, побічні ефекти від медикаментозного лікування. Для діагностики захворювань суглобів, зокрема моноартритів, велике значення має дослідження синовіальної рідини, при цьому проводять бактеріологічний аналіз на флору та чутливість до антибактеріальних препаратів, визначається кількість лейкоцитів. Імунологічні дослідження дозволяють виявити присутність специфічних імуноглобулінів, ревматоїдного фактора та ін.

Основним інструментальним методом дослідження виявлення патологій опорно-рухового апарату є рентгенографія. З її допомогою визначають зміни положення кісток, кісткової структури, осередки деструкції, зміни суглобової щілини. Ренгенологічне дослідження виявить зміни хребта, які спричинені спондилоартропатією, ознаки артриту, що деформує остеоартроз.

Для уточнення діагнозу та отримання зображення кісткових тканин та м'яких структур застосовують комп'ютерну томографію (КТ). Даний метод діагностики завдяки можливості отримання тонких зрізів суглобів, хорошої контрастності дає чіткі зображення високої якості навіть дрібних суглобів. Дослідження також дозволяє виявити наявність кісткових розростань – остеофітів. Для підвищення якості діагностики та отримання на моніторі комп'ютера 3D - реконструкцію суглоба, що досліджується, використовують мультислайсову спіральну комп'ютерну томографію.

Є унікальною та, найголовніше, безпечною методикою обстеження, яка широко використовується для діагностики захворювань опорно-рухового апарату. Дозволяє побачити зміни, які практично неможливо виявити під час рентгенографії або сонографії (УЗД). Проводять дослідження всіх відділів хребта, великих та дрібних суглобів. Найчастіше її використовують для діагностики грижі міжхребцевого диска. МРТ дає найбільш чітку інформацію про розміри грижі та її розташування. Ця інформація є вкрай важливою при виборі оперативного методу лікування грижі міжхребцевого диска та інших патологій хребта.

Ультразвукове сканування (сонографія)відноситься до методів інструментальної діагностики. В ортопедії за допомогою сонографії досліджують поперековий та шийний відділи хребта (для виявлення протрузій диска або міжхребцевих гриж), стан сухожиль, м'язів, суглобів, зв'язок.

Артроскопіявідноситься до інвазивних методів дослідження. Можливе проведення артроскопії тазостегнового, колінного, гомілковостопного, плечового, ліктьового та променево-зап'ясткового суглобів. Дослідження застосовують у тому випадку, якщо інші методи виявилися малоінформативними.

Електроміографіяпроводиться для диференціальної діагностики уражень нервових корінців (при міжхребцевих грижах) від периферичної невропатії. Дозволяє визначити стадію захворювання та ступінь поразок. Крім цього, електроміографію проводять з метою оцінки ефективності лікування.

На даний момент жоден інструментальний чи лабораторний метод не є специфічним для конкретного захворювання на ОДА. Дані, отримані в результаті обстеження, повинні бути пов'язані з клінічною картиною захворювання.

Лекції та передачі про діагностику захворювань опорно-рухового апарату

Рентгенологічні дослідження.Рентгенологічний метод займає чільне місце у діагностиці пошкоджень та захворювань кістково-суглобового апарату. При підозрі на ушкодження чи захворювання скелета обов'язково потрібна рентгенографія. Вона є основним методом досліджень кісток та суглобів. Рентгенограми кісток скелета та кінцівок становлять приблизно 20-30% від усіх діагностичних рентгенографічних досліджень у світі. За деякими даними, виявляється більше 80% уражень кісток, і майже 70% можлива правильна інтерпретація виявлених змін. Спочатку роблять оглядові знімки кістки (суглоба) у двох взаємно перпендикулярних проекціях.

Цифрова рентгенографія для дослідження опорно-рухового апарату має ряд переваг перед звичайної рентгенографією (див. розділ 1). Разом з тим, на деяких цифрових апаратах в даний час є певні труднощі у візуалізації внутрішньої структури кісток (кісткових балок), мінімальних змін окістя. Тому досить часто доводиться вдаватися до рентгенівських знімків на плівці. Але в більшості випадків якість зображення, отриманого на цифрових апаратах, достатньо для розпізнавання таких патологічних змін, як травматичні ушкодження кісток та суглобів (переломи та вивихи), дегенеративно-дистрофічні ураження суглобів, деструкція кістки та ін. Важливою для підвищення результативності досліджень опорно-рухового апарата є можливість перегляду цифрового зображення нанесення міток на знімок (геометричних фігур, стрілок, написів) і проведення вимірювань (довжина, площа, кути, щільність).

Підготовка до рентгенологічного дослідження.

Спеціальної підготовки зазвичай не потрібно. При гострій травмі кінцівок різного роду шини зазвичай є перешкодою, тому шин не знімають. Мазі видаляють. Гіпс при дослідженні кісткової структури та мозолеутворення знімається.

Таз та попереково-крижовий відділ хребта. Очисні клізми проводяться за 3-4 години до сну і безпосередньо перед ним напередодні, в день дослідження за 1-1,5 години до зйомки. Знімки виконують натще. Протипоказань немає, крім шоку, термінального стану, потребують негайної медичної допомоги задля забезпечення життєво-важливих функций. Часто звичайна рентгенографія неспроможна відповісти на всі питання клініки, що обумовлює застосування додаткових методик.

Обмеження рентгенографії:

Відображаються, головним чином, спад, приріст кісткової тканини або їх поєднання за умови, що вони досягають певного кількісного ступеня.

Низька тканинна специфічність: не можна прямо відрізнити немінералізований остеоїд, кістковий мозок, грануляційну, пухлинну або фіброзну тканину.

Низька чутливість до патологічних змін м'якотканних елементів: кісткового мозку, суглобових структур, параосальних та параартикулярних м'яких тканин.

Томографія лінійна – важлива додаткова методика дослідження кісток і суглобів, коли він створюється можливість отримати зображення окремих верств кістки. Особливого значення набуває томографія щодо тих відділів скелета, які мають складну конфігурацію і значний масив прилеглих тканин.

КТ дає змогу значно зменшити сферу застосування звичайної томографії. Показання до КТ:

Виявлення м'якотканних компонентів кісткових уражень та уточнення анатомічних особливостей первинних м'якотканних уражень кінцівок, кісток тазу та хребта. Виявлення та точна локалізація ушкоджень м'язів.

Оцінка змін щільності спонгіозної структури кісток та визначення відсоткового вмісту мінеральних солей у кістках.

Виявлення переломів кісток кінцівок, хребта, кісток тазу, особливо без усунення уламків.

Оцінка результатів хіміотерапії та променевої терапії та виявлення їх ускладнень.

Пряме збільшення знімків (зображення) – методика одержання збільшених рентгенівських знімків за рахунок зміни відстаней: фокус, об'єкт, плівка. Тіньові деталі на даних рентгенограмах характеризуються збільшенням їх у розмірах, що важливо в оцінці дрібних елементів структури кісток.

Артрографія – дослідження суглобів із застосуванням контрастних речовин (кисень, повітря, водорозчинні рентгеноконтрастні засоби). Ця методика уточнює діагностику стану внутрішньосуглобових елементів.

Фістулографія - контрастні дослідження свищових ходів при деяких захворюваннях скелета: остеомієліт, туберкульоз. Свищеві ходи заповнюються високоатомними контрастними речовинами, після чого виконуються звичайні знімки (рис. 2.1).

Ангіографія (рис. 2.2) може принести користь для встановлення

діагнозу та визначення тактики ведення хворого у випадках:

− закупорки або розриву артерії внаслідок травми;

− тромбозу судин;

− наявності утворення імовірно судинного походження у м'яких тканинах;

− первинних пухлин кісток, якщо після курсу хіміотерапії планується оперативне лікування;

− деформацій кінцівок, у тому числі пальців, для вироблення тактики операції.

Цифрова субтракція робить ангіографію більш зручною та менш інвазивною. Основним недоліком даного методу є те, що при його застосуванні можуть не візуалізуватись дрібні судини, видимі на звичайних ангіограмах.

Рентгеноскопія. Цей метод з його малою роздільною здатністю і великим променевим навантаженням для дослідження кістково-суглобового апарату застосовується лише у безвихідних ситуаціях, наприклад, при деяких рентгенохірургічних операціях типу видалення сторонніх тіл і т.д.

Основи прикладної рентгеноанатомії кістково-суглобової системиТехніка рентгенографії кісток. При дослідженні кінцівок у знімку необхідно обов'язково захоплювати два прилеглі суглоби, підозрюваний ділянку кістки повинен знаходитися в центрі касети, тобто. там, куди прямує центральний промінь. Фіксування області, що знімається, є неодмінною умовою при зйомці, невелике ворушіння веде до виявлення розпливчастості малюнка. Те саме буває, якщо рентгенографована ділянка нещільно прилягає до касети.

Технічно добре виконаним знімком вважається така рентгенограма, на якій добре видно тонкий структурний (трабекулярний) малюнок кістки, а кістка виявляється у вигляді білої світлої тіні (негатив) на сірому тлі м'яких тканин.

Рентгенограми кісток виконуються зазвичай оглядові, тобто. із захопленням всієї кістки, включаючи уражений відділ із сусідніми (з обох боків) здоровими відділами кістки. Іноді робляться прицільні знімки для детальнішого вивчення вогнища.

Діагностичні можливості рентгенівського методу в остеології залежать від анатомо-морфологічного субстрату патологічного процесу в кісткових і навколишніх тканинах.

На рентгенограмі виходить чітке зображення кісткової тканини, саме її неорганічної частини, що складається із солей кальцію та фосфору. М'які тканини у фізіологічних умовах не дають структурного рентгенівського зображення, водночас при рентгенографії можуть бути виявлені газ, рентгеноконтрастні сторонні тіла у м'яких тканинах, пухлини, звапніння, зміни форми та розмірів (рис. 2.3).

З точки зору рентгенологічного методу дослідження весь скелет складається з трьох структур: компактної кістки, спонгіозної кістки, структур без кісткових елементів.

Рентгенологічно картина компактної кістки представляється як інтенсивної однорідної тіні по краях кістки. Компактна кістка у зв'язку з таким розташуванням називається кортикальним шаром, який поступово витончується до метафізів.

Рентгенологічна картина спонгіозної кістки характеризується сіткоподібною трабекулярною структурою, яка залежить від анатомо-функціональної спрямованості кожної кістки. Структура без кісткових елементів в скелеті - це кістково-мозкові канали в довгих трубчастих кістках, отвори або щілини, через які проходять судини, що живлять кістку; хрящові лінії у метаепіфізарних відділах, повітряні пазухи та суглобові щілини – всі ці структури рентгенологічно виявляються як ділянки просвітлення різної форми, величини, висоти.

Рентгенологічна картина довгих трубчастих кісток. На рентгенограмах трубчастих кісток розрізняються діафізи, метафізи, епіфізи та апофізи. Кожен відділ має характерну рентгенологічну картину. Діафіз на рентгенограмі складається із двох смужок компактної кістки (кортикальний шар).

Вздовж всього діафіза у вигляді світлої смуги проходить закінчується в місці переходу діафіза метафізм кістково-мозковий канал.

Метафіз – ділянка довгої трубчастої кістки, розташована між діафізом та епіфізарною лінією росткового хряща. У метафізі втрачається зображення кістковомозкового каналу. Кордоном між метафізом і діафізом вважають те місце, де перестає відрізнятися кістковомозковий канал. Рентгенівська картина метафіза має сетевидну структуру з більшими осередками, ніж в епіфізах.

Епіфізи - кінцеві відділи кістки, що знаходяться за рентгенопрозорою смужкою епіфізарного росткового хряща. Після синостозування епіфіз обмежений остеосклеротичною смужкою. Епіфізи мають трабекулярну сітчасту структуру, характерну для спонгіозної кістки. Кортикальний шар у напрямку до епіфіза стоншується і в області суглобової поверхні перетворюється на тонку замикальну пластинку епіфіза (субхондральний шар) (рис. 2.4).

Короткі трубчасті кістки скелета. Вони так само, як і в довгих трубчастих кістках, розрізняють діафізи, метафізи та епіфізи. У коротких трубчастих кістках кісткова структура рівномірніша.

Плоскі кістки – кістки грудини, черепа, ребра, лопатки, тазові кістки. Вони мають загальну рентгенологічну картину, що виражається в тому, що між смужками компактної кістки знаходиться губчаста кістка з її сітчастою трабекулярною структурою. Кістки черепа відрізняються деякою своєрідністю: компактна кістка – зовнішня та внутрішня пластинки – досить товста, тканина диплое між ними має інше відображення, ніж спонгіозна кістка в інших кістках.

Короткі губчасті кістки. Рентгенологічна картина їх загалом однакова: загалом вся кістка складається з губчастої речовини і облямована з усіх боків тонкою платівкою компактної кістки.

Апофіз - це виступ кістки поблизу епіфіза, що має власний центр окостеніння. Апофіз є місцем прикріплення м'язів.

Суглоби. Рентгенологічно описується лише два суглобові компоненти: суглобові кінці кісток і суглобова щілина. Суглобова щілина проявляється на рентгенограмі у вигляді смуги просвітлення тієї чи іншої висоти та форми, що проекційно відповідає суглобовим хрящам, дискам, меніскам та внутрішньосуглобовим зв'язкам, а також істинній анатомічній суглобовій щілині. Для кожного суглоба рентгенівська суглобова щілина має певну висоту та форму. У дітей суглобова щілина широка, а у людей похилого віку вузька внаслідок зношеності хряща. Для здорового суглоба обов'язковою є повна відповідність суглобових поверхонь (рис 2.4).

Вікові особливості скелета.Кістка новонародженого різко відрізняється від кістки дорослого. На рентгенограмі новонародженого отримують відображення лише звапні діафізи; Хрящові епіфізи, як і всі дрібні кісточки, не помітні, за винятком лише дистального епіфіза стегна, а також п'яткової, таранної та кубоподібної кісток, окостеніння яких починається ще в утробному віці. Наявність зазначених звапнінь є ознакою доношеності плода.

У зв'язку зі зростанням дитини поступово з'являються точки окостеніння в епіфізах довгих трубчастих кісток та інших, у тому числі, дрібних кістках. Поки не станеться повного окостеніння, між епіфізом і тілом кістки виявлятиметься світла смужка – хрящовий прошарок, званий епіфізарною зоною або епіфізарною лінією (рис. 2.5).

Є таблиці, якими можна досить точно визначити вік зростаючого організму виходячи з урахування появи ядер окостеніння і зрощення епіфіза з методиафизом (таб. 2.1).

Таблиця 2.1. Терміни окостеніння кістяка кінцівок

Продовження табл. 2.1.

Епіфізарна лінія буде тим ширшою, ніж молодша людина, вона обмежена з боку епіфіза кістковою пластинкою, що оточує губчасту речовину епіфіза – базальною зоною окостеніння, і з боку метафіза (його губчастої речовини) – щільним кістковим валом, званим зоною попереднього звапніння.

Таким чином, рентгенограми кісток та суглобів дітей характеризуються такими ознаками:

− наявністю точок окостеніння епіфізів;

− наявністю смуги просвітлення, що відповідає розташуванню епіметафізарного хряща;

− наявністю значної висоти суглобової щілини.

Остаточний синостоз епіфізів з діафізами настає до 24-25 років, у жінок – на 2-4 роки раніше; на місці епіфізарної зони (лінії) на рентгенограмах тривалий час виявляється інтенсивніша лінія, звана епіфізарним рубцем. Аналіз формування центрів окостеніння та термінів синостозування має велике значення у променевій діагностиці, оскільки можуть бути виявлені різні форми порушення окостеніння скелета. Рентгенологічний аналіз остеогенезу важливий також для судової медицини та криміналістики, оскільки дозволяє встановити так званий кістковий вік.

Терміни пневматизації кісток черепа також мають закономірність. Скронева кістка: до кінця першого року життя формуються барабанна порожнина і соскоподібна печера (антрум), до 5 років розвиваються повітроносні клітини, а подальша пневматизація скроневої кістки триває протягом усього життя.

Повітряні пазухи ґратчастого лабіринту існують вже при народженні.

У новонароджених верхньощелепні пазухи розвинені більше за інших. Період від 1 до 5 років характеризується збільшенням їх обсягу. Остаточне формування пазух спостерігається у віці 14-20 років. Вік від 21 до 30 років є періодом стабілізації форми та розмірів пазух. У 31-40 років з'являються інволютивні зміни в стінках пазух (розвиток остеопорозу, витончення нижніх стінок пазух).

Розвиток лобових пазух починається приблизно у дворічному віці, а клиноподібних – у 3 – 4 роки.

Клиноподібні пазухи. Пневматизація поступово поширюється на передню, середню та задню частини клиноподібної кістки. Початок пневматизації настає з 2 до 5 років. З 12 до 14 років пазухи розташовуються в передній частині тіла клиноподібної кістки. До 14 років – у всьому тілі клиноподібної кістки.

Пневматизація лобової кістки починається першому року життя, але рентгенологічно виявляється зазвичай з 3 − 4 років. Після шести років пневматизація лобової кістки прискорюється. Остаточного розвитку приносові пазухи досягають до 18 - 19 років.

При старінні організму розвивається місцевий та загальний остеопороз. Крім того, виникають компенсаторні проліферативні зміни: склероз субхондральних пластинок, крайові розростання кісток. Суглобові щілини звужуються. У капсулах суглобів, зв'язках, сухожиллях виникають фіброзні зміни, звапніння. Через розслаблення активних стабілізаторів скелета (м'язів) і пасивних стабілізаторів (зв'язок) збільшується кривизна хребта (в основному, грудний кіфоз) та кривизна ребер, зменшується шийно-діафізарний кут стегнових кісток, сплощується зведення стопи. Вікові зміни кістяка виявляються при рентгенологічному дослідженні. Зменшується обсяг м'язової тканини, відбувається жирова дегенерація м'язів, що отримує відображення при КТ, МРТ, УЗД.

Рентгеносеміотика змін кісток та суглобів.Спочатку треба оцінити положення, форму та величину відображених на знімках кісток. Потім слід розглянути контури зовнішньої та внутрішньої поверхонь кортикального шару протягом усього кістки. Далі необхідно досліджувати стан кісткової структури у всіх відділах кістки. Якщо рентгенограми зроблено дитині чи підлітку, то спеціально з'ясовують стан паросткових зон та ядер окостеніння (терміни їх появи, симетричність окостеніння, терміни синостозування). Вивчаються співвідношення суглобових кінців кісток, величину, форму рентгенівської суглобової щілини, контури замикаючої кісткової пластинки епіфізів. Нарешті, слід встановити обсяг і структуру м'яких тканин, що оточують кістку.

Рентгенологічна картина зміни кістки при будь-якому патологічному процесі складається з наступних компонентів: зміна структури, форми, обсягу, величини, контурів кістки та навколишніх тканин.

Синдроми, що супроводжуються зменшенням речовини кістки. Основним і найчастіше виявляється рентгенологічним симптомом при захворюваннях кісток є остеопороз. Остеопорозом, чи розрідженням кістки (рарефікацією) називається зменшення кісткової речовини без зміни обсягу, тобто. зменшення кількості кісткової тканини в одиниці об'єму кістки. При цьому зменшується і товщина і кількість кісткових балок. Розміри кістки при остеопорозі залишаються без змін.

При цьому порушується динамічна рівновага обмінних процесів кісткової тканини, що призводить до негативного кінцевого балансу. При остеопорозі в кожній кістковій балці міститься нормальна кількість мінеральних солей, тому що їх відкладення та зв'язок з органічною матрицею регулюється фізико-хімічними законами, що зберігають свою силу та при остеопоротичній перебудові.

Остеопороз у рентгенівському зображенні характеризується такими ознаками: 1) появою крупнопетлистого малюнка кістки, що виникає у зв'язку з витонченням та руйнуванням окремих кісткових балок та збільшенням обсягу кістковомозкових осередків; 2) витончення кортикального шару кістки, обумовленим руйнуванням кісткових балок з боку кістковомозкового каналу; 3) розширенням кістковомозкового каналу в результаті витончення кортикального шару з боку кістковомозкового каналу; 4) спонгіозування кортикального шару у зв'язку з частковим руйнуванням кісткових пластинок; 5) різкою підкресленістю кортикального шару всієї кістки (рис. 2.6 та 2.10).

Остеопороз слід відрізняти від деструкції, коли кісткові балки зникають зовсім. За характером тіньового відображення остеопороз може бути осередковим, нерівномірним (плямистим, пегим) та рівномірним (дифузним).

Нерівномірний остеопороз у вигляді окремих острівців спостерігається частіше при гострих процесах: невритах, переломах, флегмонах, опіках, обмороженнях та часто є початковою фазою, після якої настає дифузний остеопороз. Рівномірний (дифузний) остеопороз спостерігається при хронічних процесах, що тривало протікають. По локалізації остеопороз розрізняють: 1) місцевий – навколо вогнища; 2) регіонарний, який захоплює цілу анатомічну область (суглоб); 3) поширений (вся кінцівка); 4) системний (весь скелет).

Атрофія кістки. Атрофія – це зменшення обсягу всієї кістки чи її частини. Залежно від причини розрізняють функціональну атрофію (від бездіяльності), нейротрофічну, гормональну і атрофію, що виникає від тиску (рис. 2.7). Атрофія, як і остеопороз, процес оборотний. Після закінчення причини, що його викликала, кісткова структура може повністю відновитися.

Деструкція. Руйнування (деструкція) кісткових балок супроводжує запальні та пухлинні процеси, при яких кістка заміщається патологічною тканиною. Відповідно деструктивному осередку кістковий малюнок на рентгенограмі відсутня (рис. 2.8).

Остеоліз. Це патологічний процес, що супроводжується розсмоктуванням кістки, при якому кісткова тканина зникає повністю і безслідно за відсутності реактивних змін навколишніх тканин і частини кістки, що залишилася. Остеоліз характерний для деяких захворювань центральної та периферичної нервової системи, як, наприклад, сирингомієлії, сухотки спинного мозку, поранень спинного мозку та великих нервових стовбурів, хвороби Рейно. Можливий травматичний остеоліз (рис. 2.6).

Остеомаляція. Її сутністю є "розм'якшення" кісток внаслідок недостатньої мінералізації кісткових балок. Виникає цей стан в результаті того, що при перебудові кістки, коли остеоїдні балки, що знову утворюються, не просочуються солями вапна. Розвиток подібного стану пов'язаний з ендокринними порушеннями та аліментарними факторами, в першу чергу, з недостатністю вітаміну D. При рентгенологічному дослідженні виявляється наростаючий та різко виражений системний остеопороз, особливо в кістках тазу та довгих трубчастих кістках нижніх кінцівок.

Розм'якшення кісток веде до дугоподібних викривлень довгих трубчастих кісток, що виникають в результаті фізіологічного навантаження та м'язової тяги (рис. 2.9).

Таким чином, процесами, що супроводжуються зменшенням кількості кісткової тканини є остеопороз, деструкція, остеоліз, атрофія, остеомаляція.

Синдроми, що супроводжуються збільшенням кількості кісткової тканини. Остеосклероз. Це процес, протилежний остеопорозу і що характеризується збільшенням кількості кісткової тканини в одиниці об'єму кістки. При цьому збільшується обсяг кожної кісткової балки та їх кількість та, відповідно, зменшуються простори між балками, аж до повного їх зникнення.

p align="justify"> Рентгенологічними ознаками остеосклерозу є: 1) поява дрібнопетлистої структури з потовщеними кістковими балками, аж до повного зникнення малюнка губчастої кістки; 2) потовщення кортикального шару з боку кістковомозкового каналу; 3) звуження кістково-мозкового каналу, аж до повного його зникнення. Остеосклероз може супроводжувати різні патологічні процеси: пухлинні, запальні, гормональні порушення та отруєння, формування кісткової мозолі та функціональні навантаження. При будь-якій патології остеосклероз є результатом підвищеної діяльності костетвору остеобластів. Остеосклероз може бути оборотним (рис. 2.10).

Періостальні нашарування. Їх також називають періоститами та періостозами. Окістя в нормі на рентгенограмі не видно. Вона стає видимою тільки при звапнінні потовщеної окістя. Лінійний періостит. На рентгенограмах паралельно тіні кіркового шару кістки та кілька назовні виявляється тонка смужка

затемнення (лінійна тінь), відокремлена від тіла кістки світлим проміжком. Лінійний періостит свідчить про початок запального процесу, найчастіше гематогенного остеомієліту, або загострення хронічного запалення. Початок звапніння періоститу при гострому гематогенному остеомієліті у дітей на 7-8, у дорослих на 12 -14 день від початку захворювання (перших клінічних проявів), (рис. 2.11).

Шаровий періостоз. На рентгенограмах уздовж кістки будуть виявлятися кілька світлих і темних смуг, що чергуються між собою, що виходять ніби з однієї точки і розташованих шарами один під одним. В основі цього явища лежить хвилеподібний поштовхоподібний характер розвитку процесу, що частіше спостерігається при пухлини Юінга та рідше при запальних захворюваннях (рис. 2.12).

Асимільований періостит - наступна фаза лінійного періоститу, коли виникає з'єднання звапніння з основним масивом кістки (гіперостоз), варіант - бахромчастий періостит - множинні порушення цілісності окістя формують розірвану, бахромчасту форму (рис. 2.13).

Голчастий, спікулоподібний періостоз. Виявляється утворенням численних тонких відростків (Spiculae), які ростуть під кутом до діафізу. Ці голки є окостеніння новоутвореної тканини вздовж кровоносних судин. Зустрічається при злоякісних пухлинах кісток, частіше при остеогенній саркомі (рис. 2.14 та 2.15).

Осифікуючий періостоз у вигляді «піднятого козирка» (трикутник Кодмана). Сутністю його є те, що пухлинний процес із середини кістки, проростаючи кортикальний шар, відсуває окістя, в якій виникають реактивні зміни у вигляді осіфікуючого періостозу (рис. 2.16).

У подальшому виникає розрив окістя і виникає характерна картина у вигляді піднятої, відшарованої та прорваної окістя на межі пухлинної маси та нормальної кістки. При швидкому зростанні пухлини періостальна реакція мало виражена або відсутня зовсім.

Гіпертрофія. Це протилежне атрофії. Характеризується збільшенням обсягу всієї кістки чи її частини.

Паростоз. Цим терміном прийнято позначати утворення кісткової щільності, що розташовуються в безпосередній близькості від кістки і розвинулися не з окістя, а з м'яких тканин, що оточують кістку, зокрема, фасцій, сухожиль, зв'язок, гематом і т.д. (Рис. 2.17).

Можуть виникати під впливом багатьох, різних причин, у тому числі, травми, підвищеного функціонального навантаження, дистрофічних процесів.

Некроз та секвестрація кістки. Остеонекроз – це омертвіння ділянки кістки внаслідок порушеного харчування. Патоморфологічною основою остеонекрозу є загибель кісткових клітин при збереженні щільної проміжної речовини, у зв'язку з цим щільні елементи в некротичній ділянці переважають, і на одиницю ваги мертвої кістки мінерального залишку припадає більше, ніж живий. При остеонекрозі на кордоні між некротичною ділянкою і навколишньою живою кісткою розвивається м'якотканний сполучний прошарок, що відокремлює кісткову структуру відмерлих частин від живих ділянок.

Розрізняють септичний та асептичний некрози. Асептичні некрози спостерігаються при остеохондропатіях або деформуючих артрозах, тромбозах та емболіях.

Септичні або інфекційні некрози виникають при запальних захворюваннях.

Рентгенологічна картина остеонекрозів характеризується такими ознаками: 1) підвищеною інтенсивністю некротизованої кістки; 2) смугою просвітлення, що відокремлює здорову кістку від омертвілої; перервою їх кісткових балок на межі ущільненої ділянки та смуги просвітлення (рис. 2.18).

За рентгенологічною картиною асептичний остеонекроз відрізнити від септичного досить складно. Діагностичним критерієм може бути ширина прикордонної лінії – остання при інфекційному процесі широка, груба. Іноді важко буває також розрізнити інтенсивну кісткову структуру при остеонекроз і при остеосклерозі, хоча це зовсім різні за своєю суттю процеси. Критерієм є смуга просвітлення, яка характерна для остеонекрозу і створює контраст тіней. Якщо ця смуга вузька і не виявляється, то різницю між остеонекрозом і остеосклерозом при їх одночасному існуванні провести неможливо. Омертвіла ділянка, що відокремилася від основної кістки, називається секвестром.

Зміни форми кістки. Вони можуть бути різноманітними: дугоподібні при рахіті, кутові після травми, S-подібні при вроджених деформаціях.

Викривлення класифікуються за рівнем виразності: незначні, значні, різкі із зазначенням напряму викривлення. До деформацій кістки слід відносити дефекти кістки: часткові чи тотальні (рис. 2.19).

Зміна обсягу кістки. При характеристиці обсягу мають на увазі потовщення, здуття та витончення кістки. Потовщення (гіперостоз) - збільшенням обсягу кістки за рахунок асимільованих періостальних нашарувань. Коли говорять про гіперостоз, мають на увазі збільшення діаметра кістки на значному протязі (рис 2.20).

Екзостоз - надмірне розростання кісткової тканини на обмеженій ділянці, що виступає за межі кістки.

Еностоз – розростання кісткової тканини у бік мозкового каналу.

Здуття кістки – збільшення обсягу кістки, але із зменшенням кількості кісткової речовини, з допомогою розростання патологічного м'якотканого субстрату. Останніми може бути хрящ – при енходромі, продукти дегенеративного розпаду при кістах, гігантоклітинної пухлини (рис. 2.21).

Рентгеносеміотика змін суглобів. Основним і симптомом, що найчастіше зустрічається в таких випадках є звуження суглобової щілини або повна її відсутність, що свідчить про загибель суглобових хрящів. Звуження суглобової щілини може бути рівномірним (на всьому протязі) та нерівномірним – тоді говорять про деформацію суглобової щілини, в основі якої знаходяться обмежені порушення цілісності хрящів.

Повна відсутність суглобової щілини з переходом кісткових балок однієї кістки в іншу називається анкілозом (рис. 2.22). Анкілоз може бути повний та неповний (частковий) – при збереженні суглобової щілини на обмежених ділянках. Може мати місце вроджена відсутність суглоба (суглобової щілини) – тоді говорять про конкресценцію, яка має типову локалізацію – дрібні суглоби кінцівок, хребці.

Зміна замикальних (субхондральних) платівок. Воно може виявлятися у вигляді посилення інтенсивності її тіні, що свідчить про ущільнення при артрозах, остеохондрозі хребців або, навпаки, у вигляді стоншення, прориву або повної відсутності, що є результатом розсмоктування, порушення цілісності або розплавлення за рахунок деструктивного процесу (туберкульоз суглобів, гній артрити).

Деструкції суглобових відділів кісток. Під цим симптомом мається на увазі наявність руйнування кісток, що знаходяться в межах суглобової капсули та поблизу її поза суглобом або під замикальною пластинкою (рис. 2.23).

Деформація суглобових відділів кісток. Деформація суглобових кінців та суглобових поверхонь, як правило, основний симптом при артрозах (рис. 2.24).

Деформація буває наступна: як уплощення як головки, і суглобової западини; поглиблення суглобової западини; губоподібних розростань по краях суглобової западини; у вигляді подовжень замикаючих пластинок в горизонтальному напрямку (при остеохондрозах хребців) та ін. Спостерігаються деформації суглобових країв кісток у вигляді трикутної загострень, а також клювоподібної форми. Остання є типовою для деформуючого спондильозу, в основі якого лежить звапніння поздовжніх зв'язок біля місця прикріплення до країв хребців в області замикальних пластинок. Вищим ступенем деформації суглобових відділів кісток є порушення нормальних співвідношень у суглобі, що є основою цілої нозологічної одиниці – вивихів (рис. 2.25).

Остеосцинтиграфія.Остеосцинтиграфія відображає кістковоосвітні процеси внаслідок накопичення остеотропних РФП (99m Тс-фосфанати та 99m Тс-фосфати) у незрілій кістковій матриці. Тому вона малоінформативна при захворюваннях із суто деструктивними змінами (наприклад, у багатьох випадках мієломної хвороби). Фіксація РФП в кістках прямо не пов'язана з кількісними змінами кісткової тканини, тому метод перевершує рентгенодіагностику у випадках, коли ці зміни ще недостатні для виявлення на рентгенограмах, або при первинних ураженнях кісткового мозку, які лише пізніше призводять до зменшення або приросту кісткової тканини. Переваги сцинтиграфії найбільш очевидні при пошуках патологічних змін у кістках на доклінічній стадії або при ранніх клінічних проявах.

Інша перевага остеосцинтиграфії – візуалізація всього скелета. Тому, якщо необхідно дослідити кілька відділів скелета, вона вигідніша за рентгенографію, при якій променеве навантаження зростає зі збільшенням кількості областей, що візуалізуються. При системних та множинних ураженнях скелета показана сцинтиграфія як первинний метод із наступною рентгенографією областей підвищеного накопичення РФП (рис. 2.26).

У всіх випадках використання остеотропних РФП слід брати до уваги загальні фактори, що впливають на кількість поглиненого патологічним процесом радіонукліду: ступінь васкуляризації, кількість колагену, остеогенну активність, розміри уражень, глибину залягання та анатомічне розташування вогнища, ускладнення (переломи), тривалість захворювання, а для пухлин – ступінь зростання та наявність некротичного компонента. В нормі через 3-4 години після введення РФП на тлі порівняно рівномірного розподілу фосфатів у кістках відзначається досить багато областей підвищеного накопичення: основа черепа, ребра, кути та краю лопаток, хребці, кістки тазу, метаепіфізарні відділи трубчастих кісток. Підвищене накопичення РФП в усі терміни дослідження також у нирках, тим часом осередки поразки видно досить чітко.

Зворотною стороною високої чутливості сцинтиграфії є ​​недостатня специфічність. Тому оцінювати позитивні радіонуклідні знахідки потрібно з обережністю, беручи до уваги головним чином осередки інтенсивної гіперфіксації РФП або поширені зміни, і в порівнянні з клінічними даними, рентгенограмами та іншими діагностичними зображеннями, у тому числі в динаміці.

Через низький просторовий дозвіл макроморфологічний аналіз виявлених змін у радіонуклідних зображеннях неможливий. А тому й критерії розмежування між різними патологічними процесами розпливчастіші, ніж у рентгенодіагностиці, що додатково обмежує специфічність методу. Крім того, при звичайній сцинтиграфії не завжди можливо точно локалізувати патологічний процес (наприклад, відрізнити осередки гіперфіксації в лопатці та задніх відділах ребер або в тілах та задніх структурах хребців), хоча цього недоліку позбавлена ​​ОФЕКТ. Деякі ураження, що візуалізуються рентгенологічно, погано виявляються при сцинтиграфії – наприклад, мієломатозні вузли або за звичайної методики дослідження – гемангіома. Тим самим радіонуклідна візуалізація та рентгенографія доповнюють одна одну.

Магнітно-резонансна томографія.МРТ має переваги перед рентгенографією та КТ у відображенні кістковомозкових тканин, поступаючись їм в оцінці кортикальної кістки. Це найчутливіший метод візуалізації уражень кісткового мозку у хворих на мієло- та лімфопроліферативні захворювання або з його локальними змінами: асептичним некрозом кістки, остеомієлітом, метастазами раку, кістковомозковим набряком.

МРТ дозволяє оцінити ураження кістки та одночасно виявити м'якотканий компонент пухлини. Хоча сфера застосування МРТ багато в чому збігається зі сцинтиграфією, остання часто менш інформативна. В силу високої інформативності зіставлень МР-зображень з рентгенограмами вона, мабуть, стане методом другої черги у багатьох випадках хвороб кісток, доповнюючи за необхідності рентгенографію.

МРТ – найкращий неінвазивний метод візуалізації суглобів. Це єдиний метод, що прямо відображає всі структурні елементи суглобів та їх патологічні зміни:

− випіт у порожнині суглоба,

− зміни синовіальної оболонки,

− гіалінові суглобові хрящі,

− внутрішньосуглобові структури з волокнистого хряща, наприклад меніски колінних суглобів,

− зв'язки,

− субхондральний кістковий мозок.

МРТ найточніша в оцінці цих структур. Наприклад, за опублікованими зіставленнями, при рентгенографії виявляється випіт у ліктьовому суглобі у кількості 5-10 мл, при УЗД – 1-3 мл та при МРТ – 1 мл. МРТ зі спеціальними режимами є найкращим методом оцінки суглобових хрящів, дозволяючи розпізнати ранню стадію хондромаляції, ерозії хряща запального походження, дефекти та витончення при артрозах, ушкодження хрящових губ суглобових западин.

При МРТ із внутрішньовенним контрастуванням короткий (до 15 хв.) етап посилення багато васкуляризованих інтраартикулярних структур змінюється переходом КС у синовіальну рідину, внаслідок чого краще відображається суглобова порожнина та її межі. Такий артрографічний ефект може сприяти діагностиці деяких патологічних змін суглобів. МРТ із внутрішньосуглобовим контрастуванням (МР-артрографія) вважається у багатьох випадках найкращим методом візуалізації суглобових структур, особливо за наявності випоту в суглобі. Внутрішньосуглобове МР-контрастування дешевше внутрішньовенного, тому що для нього використовується менше КС.

Функціональна МРТ (у процесі рухів у суглобі) дозволяє аналізувати рухову функцію, сприяючи виявленню нестабільності суглобів або синдрому „механічної перешкоди” і особливо порушення механізму розгинання в колінному суглобі. Розпізнаються пошкодження капсули та зв'язок, які не виявляються іншими методами. відображення рухів у реальному часі На більшості МР-томографів у кращому випадку можна отримати лише серію зображень у різні моменти того чи іншого руху (напівкінематична МРТ).

Поява більш дешевих спеціалізованих для дослідження кінцівок низькопідлогових МР-томографів, мабуть, розширить застосування МРТ у діагностиці хвороб опорно-рухової системи.

Поглиблене обстеження опорно-рухового апарату одна із найважливіших розділів медичного допуску до занять спортом. Неухильне зростання частоти гострих травм опорно-рухового апарату у спортсменів, його хронічного фізичного перенапруги та захворювань пов'язане з прогресуючим збільшенням як екзогенних, так і ендогенних факторів ризику.

Так, на сучасному етапі розвитку суспільства близько половини дітей та підлітків є носіями актуальної кількості антропометричних та фенотипічних маркерів дисплазії сполучної тканини, у кожного п'ятого виявляють у певні періоди онтогенезу відставання кісткового віку від паспортного. В окремих випадках при їхньому поглибленому обстеженні визначають серйозні аномалії розвитку хребта, які є прямим протипоказанням до занять спортом у зв'язку з можливим посиленням існуючої патології та виникненням тяжких ускладнених ушкоджень.

Серед юних атлетів, що займаються різними видами спорту, частота виявлення осіб, які мають патобіомеханічні порушення опорно-рухового апарату у вигляді зміни положення хребта та кісток тазу, а також функціонального блокування в різних зчленуваннях та патологічної зміни тонусу окремих груп м'язів, не нижче, а інколи і вище, ніж серед їхніх однолітків, не пов'язаних з активною м'язовою діяльністю. При цьому слід враховувати, що незалежно від специфіки виду спорту підвищені навантаження на хребетний стовп у процесі активної м'язової діяльності призводять до збільшення реактивності паравертебральних м'язів, яка при механічному подразненні міжостистих зв'язок проявляється виникненням вертикального м'язового дефансу, що може служити однією з непрямих ознак. дегенеративно-дистрофічних змін у різних структурах хребта.

Обстеження опорно-рухового апарату у спортсменів має містити визначення:

• зовнішні ознаки порушень його функціонального стану;
• справжньої довжини кінцівок;
• розмірів обхвату кінцівок;
• стану склепінь стоп;
• обсягу рухів у суглобах;
• обсягу рухів у різних відділах хребта;
• функціональної сили та тонусу окремих м'язів та м'язових груп;
• вертикального м'язового дефансу;
• болючих м'язових ущільнень, тригерних точок;
• ознак дисплазії сполучної тканини;
• кісткового віку;
• при повторних переломах в анамнезі – кістковій мінеральній щільності та кістковому метаболізмі.

Визначення зовнішніх ознак порушення функціонального стану опорно-рухового апарату

Першим етапом обстеження опорно-рухового апарату є огляд. Під час проведення огляду обстежуваному пропонують роздягнутися до нижньої білизни, зняти взуття, стати вільно, ноги разом чи ширині поперечного розміру власної стопи, руки вільно опущені.

При огляді спереду (рис. 1) визначають: положення голови (бічний нахил і ротація), рівень плечей, форму грудної клітки, ступінь рівномірності розвитку обох сторін грудної клітки, симетричність стояння вушних раковин, ключиць, пахвових складок, сосків (має діагностичне значення у чоловіків), гребенів і передніх верхніх остюків клубових кісток, взаєморозташування та форму нижніх кінцівок, симетричність розташування надколінків, ступінь розвитку та симетричність мускулатури, розташування пупка.

При огляді в профіль (рис. 2) встановлюють положення голови (нахил вперед, назад), форму грудної клітки, перебіг ребер, лінію горизонтальної осі таза (кут нахилу), вираженість фізіологічних вигинів у сагітальній площині, ступінь розгинання ніг у колінних суглобах, ущільнення склепінь стоп.

При огляді ззаду (рис. 3) визначають загальний нахил тулуба в одну зі сторін, положення голови (нахил її в одну зі сторін, ротація), симетричність розташування плечей, просторове положення лопаток щодо хребта (відстань візуально від внутрішнього краю лопаток до хребта, рівень стояння кутів лопаток, ступінь відстояння лопаток від грудної клітини), симетричність форми і глибини пахвових складок, відхилення хребта від середньої лінії, розташування лінії остистих відростків хребців, наявність реберного вибухання і м'язового валика, симетричність стояння гребенів і задніх верхніх сідничних складок, підколінних складок, внутрішньої та зовнішньої кісточок, форму та положення п'ят.

Розташування на різних рівнях симетричних орієнтирів опорно-рухового апарату, таких як вушні раковини, соскоподібні відростки, надпліччя, ключиці, лопатки, соски, реберні дуги, кути талії, гребені та ости таза, сідничні та підколінні складки, кісточки, -рухового апарату на тлі тієї чи іншої патології, проявом м'язових дисбалансів на різних рівнях, а також диспластичних змін

Особливу увагу звертають на:

• синдром короткої шиї, що супроводжується низьким зростанням волосся;
• крайній ступінь пружності м'язів шиї;
• асиметрична напруга м'язів шиї, особливо потиличних;
• асиметричне розташування лопаток;
• деформацію та бічне викривлення хребта;
• деформації ребер;
• виражений гіпертонус м'язів-розгиначів спини;
• асиметрію паравертебральних м'язових валиків у грудному та поперековому відділах хребта.

Будь-який із цих симптомів може бути непрямою ознакою аномалії розвитку або іншого патологічного стану.

Зміна величини фізіологічних вигинів хребта як у бік їх збільшення, і у бік сплощення також може бути наслідком м'язових дисбалансів, проявом дисплазії сполучної тканини чи аномалій розвитку тієї чи іншої відділу хребта.

При правильної поставипоказники глибини шийного та поперекового вигинів близькі за значенням і коливаються в межах 3-4 см у молодшому та 4,0-4,5 см – у середньому та старшому віках, корпус утримується прямо, голова піднята, плечі знаходяться на одному рівні, живіт підтягнутий , ноги прямі.

При сутулої поставизбільшується глибина шийного вигину, але згладжується поперекового; голова нахилена вперед, плечі опущені.

При лордотичній поставізбільшується поперековий вигин, згладжується шийний, живіт випнуто, верхня частина тулуба дещо нахилена назад.

При кіфотичної постависпостерігається збільшення шийного та поперекового вигинів, спина кругла, плечі опущені, голова нахилена допереду, живіт випнуто.

Випрямлена поставахарактеризується згладжуванням всіх вигинів, спина випрямлена, живіт підібраний.

Значне збільшення грудного кіфозу може бути проявом у дітей та підлітків спондилодисплазії Шейєрмана-Мау. Подібні пацієнти потребують додаткового рентгенологічного дослідження хребта в бічній проекції щодо виявлення недорозвинення центрів окостеніння в передніх відділах апофізів тіл хребців. Хребці при цьому стані набувають клиноподібної форми, вертикальний розмір передніх відділів тіл хребців менший, ніж задніх.

Додаткові відомості одержують при огляді обстежуваного в нахилі вперед з опущеною головою та руками. Саме в цьому положенні при погляді з боку спини найбільш чітко визначають бічні вигини та інші деформації хребетного стовпа, асиметрії ребер та м'язових валиків, що розташовуються вздовж хребта. Якщо при максимальному нахилі вперед і в положенні лежачи бічні вигини хребта, виявлені в положенні стоячи, повністю випрямляються (згладжуються), то причина подібного викривлення таїться не в хребті, а в інших структурах опорно-рухового апарату (зміни таза, кісток черепа, краніоцервікального переходу, скорочення довжини однієї з ніг та ін.). Таке викривлення хребта іноді називають функціональним сколіозом (Єпіфанов В.А. та ін., 2000).

При повільному виконанні нахилу вперед визначають також плавність формування дуги хребетного стовпа та черговість включення хребетних сегментів у рух.

Важливий обсяг інформації отримують, аналізуючи виконання присідання, що обстежується. Присідання виконують із положення стоячи, ноги разом чи ширині стопи, руки піднімають уперед до горизонтальної лінії, п'яти не відривають від підлоги. Відхилення таза або корпусу убік при присіданні, а також неможливість сісти, не відриваючи п'ят від підлоги, дозволяє припустити наявність будь-яких морфофункціональних порушень опорно-рухового апарату. Це можуть бути вроджені або набуті обмеження рухливості суглобів ніг, функціональні обмеження рухливості в різних відділах хребта та тазу, дисбаланси м'язів тазового пояса та нижніх кінцівок, а нерідко верхніх відділів тулуба та шиї.

Мал. 4. Види форми ніг

Особлива увага має бути звернена на форму ніг (рис. 4). Спостерігається нормальна, X-подібна та О-подібна форма ніг.

При нормальній формі ніг в основній стійці п'яти, внутрішні кісточки, ікри, внутрішні виростки і вся внутрішня поверхня стегон або стикаються, або між ними є невеликі просвіти в області колін і над внутрішніми кісточками. При О-подібній формі ноги стикаються тільки у верхній частині стегон та в ділянці п'ят. При Х-подібній формі ноги зімкнуті в області стегон і колінних суглобів і розходяться в області гомілки та п'ят. Про- і Х-подібна форма ніг може бути ознакою дисплазії сполучної тканини, бути результатом перенесених захворювань, недостатнього розвитку м'язів, неповноцінності кісткової тканини або результатом великих фізичних навантажень, що не відповідають ступеню розвитку кісток та м'язів нижніх кінцівок у дитячому та юнацькому віці.

Визначення справжньої довжини кінцівок

Лінійні виміри проводять за допомогою гнучкої сантиметрової стрічки. При визначенні довжини кінцівки використовують загальноприйняті розпізнавальні точки, яких проводять вимірювання. Такими розпізнавальними орієнтирами є найбільш доступні пальпації кісткові виступи (табл. 1).

Таблиця 1. Топографічні орієнтири при вимірі довжини кінцівок

Розрізняють відносну та абсолютну довжину кінцівки; у першому випадку проксимальної розпізнавальної точкою служить орієнтир, розташований на кістках пояса верхньої чи нижньої кінцівки, у другий випадок - безпосередньо на плечовий чи стегнової кістки. Необхідно проводити вимірювання обох кінцівок, оскільки порівняння довжини здорової і ураженої кінцівок дозволяє дати правильну оцінку.

Довжину нижніх кінцівок вимірюють у положенні лежачи на спині. Найчастіше реєструють відстань від великого рожна стегнової кістки до медіальної кісточки.

Як експрес-метод використовують пробу Дерболовського, що дозволяє швидко віддиференціювати функціональне та справжнє укорочення однієї з нижніх кінцівок. Суть даного тесту зводиться до того, що при виявленні візуальної різниці в довжині ніг у положенні лежачи на спині, що тестується, просять сісти; якщо при переході в положення сидячи ця різниця нівелюється, то йдеться про функціональне (хибне) укорочення ноги, пов'язане зі скрученістю тазу. При цьому візуальним критерієм довжини ніг є положення медіальних кісточок.

У 3/4 людей ліва нога довша за праву, різниця досягає в середньому 0,8 см. Антропометричні дослідження показують, що у стрибунів у висоту довша нога (тобто більший важіль) частіше є поштовховою; футболісти ж, навпаки, при обробці м'яча та ударах по ньому частіше використовують більш коротку ногу, оскільки менша довжина важеля дозволяє швидше виробляти необхідні рухи, фінти, тоді як довша нога є опорною. Однак подібна різниця не повинна перевищувати 20 мм. Інакше створюються умови виникнення хронічної патології опорно-рухового апарату. Як свідчить O. Friberg (1982), навіть переломи ніг найчастіше зустрічаються у парашутистів, у яких є різниця в довжині ніг, причому переважно ламається більш коротка.

Визначення обхвату кінцівок

Вимірювання обхвату кінцівки проводиться визначення ступеня атрофії чи гіпертрофії м'язів, виявлення набряків кінцівок і суглобів. Положення хворого – лежачи на спині. Сантиметрова стрічка укладається строго перпендикулярно до поздовжньої осі кінцівки в місці вимірювання.

Найбільш типовими є вимірювання обхвату верхньої кінцівки на рівнях середньої третини плеча (при скороченні та розслабленні двоголового м'яза плеча), ліктьового суглоба, середньої третини передпліччя, променево-зап'ясткового суглоба; вимірювання обхвату нижньої кінцівки на рівнях верхньої третини стегна, колінного суглоба, верхньої третини гомілки, гомілковостопного суглоба. При оцінці обхвату кінцівки величина виміру порівнюється з аналогічною величиною протилежної кінцівки.

Визначення стану склепінь стопи

Стопа людини, будучи опорним відділом нижньої кінцівки, у процесі еволюції набула форми, що дозволяє рівномірно розподіляти навантаження. Це здійснюється завдяки тому, що кістки передплюсни і плюсни з'єднані між собою міцними міжкістковими зв'язками і утворюють склепіння, звернене опуклістю до тилу і зумовлює ресорну функцію стопи. Випуклі склепіння стопи орієнтовані в поздовжньому та поперечному напрямку. Тому стопа спирається не всією поверхнею, а на три точки опори: бугор п'ят, головку I і зовнішню поверхню V плюсневой кісток (рис. 5).

Виділяють три склепіння: два поздовжні, латеральний - АВ і медіальний - АС, а також поперечний - ВС. Поздовжні склепіння стопи утримуються зв'язками: довгою підошовною, кубовидно-човноподібною і підошовною апоневрозами, а також передньою і задньою великогомілковими м'язами і довгими згиначами пальців стопи. Вершина склепіння стопи утримується короткою і довгою малогомілковими м'язами із зовнішньої поверхні і переднім великогомілковим м'язом з внутрішнім.

Поперечне склепіння утримують глибокі поперечні зв'язки підошовної області, підошовний апоневроз і довгий малогомілковий м'яз.

Таким чином, склепінчастість стопи підтримується і зміцнюється м'язами гомілки, тому її властивості, що демпфують, визначаються не тільки анатомічними особливостями кісток і зв'язок, але і активною роботою м'язів.

Мал. 6. Форма стопи в залежності від стану склепіння

За величиною склепіння стопи діляться на плоску, сплощену, нормальну та порожнисту (рис. 6). Деформація стопи, що характеризується ущільненням її склепінь, зветься плоскостопістю. Поздовжня плоскостопість - деформація стопи, що характеризується ущільненням її поздовжніх склепінь. Поперечна плоскостопість (поперечно-розпластана стопа) - деформація стопи, що характеризується ущільненням її поперечного склепіння.

Є широко поширеною серед населення (особливо осіб жіночої статі) деформацією стоп. Однак у значній кількості випадків протягом тривалого часу воно може мати компенсований характер (за рахунок м'язів гомілки, що супиняють стопу, і власне м'язи стопи) і не виявлятися клінічно.

За походженням плоскостопості розрізняють вроджену плоску стопу, травматичну, паралітичну, рахітичну та статичну. Вроджена плоска стопа зустрічається приблизно 3% випадків плоскостопості. Встановити таку патологію раніше 5-6 років життя нелегко. Травматична плоскостопість найчастіше є наслідком перелому кісточок, кістки п'яти, передплюсневих кісток. Паралітична плоскостопість - результат паралічу підошовних м'язів стопи і м'язів, що починаються на гомілки (наслідком поліомієліту). Рахітична плоскостопість обумовлена ​​навантаженням тіла на ослаблені кістки стопи. Статичне - плоскостопість, що найчастіше зустрічається (82,1%). Виникає внаслідок слабкості м'язів гомілки та стопи, зв'язкового апарату та кісток.

При функціональному перевантаженні або перевтомі передньої і задньої великогомілкових м'язів поздовжнє склепіння стопи втрачає амортизаційні властивості, а під дією довгого і короткого малогомілкових м'язів стопа поступово повертається всередину. Короткі згиначі пальців, підошовний апоневроз та зв'язковий апарат стопи не в змозі підтримувати поздовжнє склепіння. Човноподібна кістка осідає, в результаті чого відбувається сплощення поздовжнього склепіння стопи.

У механізмі поперечного плоскостопості провідна роль приділяється слабкості підошовного апоневрозу поруч із тими самими причинами, як і при поздовжньому плоскостопії.

У нормі передній відділ стопи спирається на головки I і V плеснових кісток. При плоскостопості головки II-IV плеснових кісток опускаються і стають в один ряд. Проміжки з-поміж них збільшуються (рис. 7). Плюснефалангові суглоби перебувають у положенні розгинання, згодом розвиваються підвивихи основних фаланг. Характерно перерозгинання у плюснефалангових суглобах та згинання у міжфалангових суглобах – молоткоподібна деформація пальців (рис. 8). Розширюється передній відділ стопи. При цьому мають місце такі варіанти:

• надмірне відхилення I плюсневої кістки досередини, а першого пальця назовні (hallux valgus);
• надлишкове відхилення I та V плюсневих кісток;
• надлишкове відхилення V плюсневої кістки назовні;
• віялоподібна розбіжність плюсневих кісток.

Однією з частих деформацій, супутніх поперечному плоскостопості, є hallux valgus (рис. 9), який зазвичай формується внаслідок варусного відхилення I плюсневої кістки та вальгусної деформації в I плюснефаланговому суглобі. При цьому кут між віссю I пальця та I плюсневою кісткою перевищує 15?. Хоча причини цієї деформації можуть бути різними (відома ювенільна форма, асоційована з гіпермобільністю суглобів), найчастіше її прогресуючий варіант спостерігається у осіб з декомпенсованим поперечним або комбінованим плоскостопістю.

Плоскостопість знаходиться в прямій залежності від маси тіла: чим більша маса і, отже, навантаження на стопи, тим більше виражена поздовжня плоскостопість.

ОЗНАКИ ПЛОСКОСТОПІЯ

• Поздовжнє
  • Ущільнення поздовжнього склепіння.
  • Стопа стикається з підлогою майже всією площею підошви.
  • Довжина стоп зростає (рис. 10).
• Поперечне
  • Ущільнення поперечного склепіння стопи.
  • Передній відділ стопи спирається на головки всіх п'яти плюсневих кісток (у нормі на I і V плюсневі кістки).
  • Довжина стоп зменшена за рахунок віялоподібного розходження плеснових кісток.
  • Відхилення I пальця назовні.
  • Молоткоподібна деформація середнього пальця (рис. 11).

В даний час існує безліч різних методик, що дозволяють оцінити ступінь розвитку та висоту склепіння стопи:

• візуальна – огляд лікаря;
• подометрія - вимірювання та порівняння параметрів висоти склепінь та довжини стопи;
• плантоскопія – вивчення стоп за допомогою апарату плантоскоп;
• плантографія - вивчення відбитка (сліду) стопи;
• рентгенодіагностика;
• комп'ютерна діагностика (вивчення цифрових фотографій чи сканів стопи із застосуванням програмного аналізу).

Для візуальної оцінки стану склепіння стопи проводять огляд обстежуваного з оголеними стопами спереду, збоку та ззаду, стоячи на плоскій поверхні та при ходьбі. Візуальна оцінка полягає в огляді медіальних склепінь, підошовної поверхні обох стоп, наявності розпластаності, гіперпронації стоп та відхилень кісток п'яти від вертикальної лінії. Однак цей метод не є об'єктивним, не дає кількісної оцінки виявлених порушень і не дозволяє провести градацію патології.

Візуальна діагностика плоскостопості включає також аналіз зовнішнього вигляду взуття пацієнта – при поздовжньому плоскостопії зношуються внутрішній край підбору та підошви.

Подометрія. При використанні цього методу проводиться замір різних анатомічних утворень стопи, із співвідношень яких обчислюються різні індекси; наприклад, індекс Фрідлянда (сплощення склепіння стопи) за формулою:

індекс Фрідлянда = висота склепіння * 100/довжина стопи

Висота склепіння визначається циркулем від підлоги до центру човноподібної кістки. Довжина стопи вимірюється метричною стрічкою. У нормі індекс Фрідлянда дорівнює 30-28, за плоскостопості - 27-25.

Іншим методом діагностики поздовжнього плоскостопості є вимірювання відстані між бугристістю човноподібної кістки (кістковий виступ, що знаходиться нижче і вперед від медіальної кісточки) і поверхнею опори. Вимірювання проводять звичайною сантиметровою лінійкою в положенні стоя, що оглядається. У дорослих чоловіків ця відстань має бути не менше 4 см, у дорослих жінок - не менше 3 см. Якщо відповідні цифри нижчі від зазначених меж, констатується зниження поздовжнього склепіння.

При цьому подометрія дозволяє описати лише анатомічний компонент патології, не враховуючи функціонального.

Плантоскопія служить візуальної експрес-оцінки стану стопи за допомогою плантоскопа (рис. 12).

Метод плантографії «чорнильних відбитків» та більш сучасні варіанти на основі цифрової фото- та відеозйомки (рис. 13, 4-14) дозволяють отримувати зображення зони контакту підошовної поверхні стопи, за якими надалі розраховуються різні індекси та показники.

Найпростіший графічний відбиток відбитка стопи під час навантаження можна отримати без використання будь-якого обладнання. Стопа змащується розчином Люголя і пацієнта просять стати на аркуш паперу. Йодид калію та йод, що входять до складу розчину Люголя, при контакті з целюлозою дають інтенсивне буре забарвлення. Як індикаторний матеріал також може бути використаний будь-який крем, що містить жир або вазелін.

Для оцінки ступеня плоскостопості на отриманому відбитку, як і на відбитку, отриманому за допомогою плантографа, проводять лінії від середини п'яти до другого міжпальцевого проміжку і до середини підстави I пальця. Якщо контур відбитка стопи у серединній частині не перекриває лінії, стопа нормальна, якщо перекриває першу лінію – сплощена, якщо другу – плоскостопість (мал.

Ортопедія в Ізраїлі знаходиться на найвищому рівні завдяки високотехнологічним методикам.діагностикиі лікування. Багато відомих людей, у тому числі спортсмени та артисти, успішно відновлювалися після важких травм за допомогою ізраїльських фахівців. Такі міста, як Тель-Авів або Хайфа часто згадуються на сторінках спортивних видань у зв'язку з тим, що там лікуються професійні травми.

В Ізраїлі лікують усі 70 захворювань опорно-рухового апарату, які існують.Тисячі пацієнтів приїжджають до клініки Ізраїлю, де завдяки сучасним методам молоінвазивної терапії, практично 98% хворих повертаються додому, забувши про хвороби опорно-рухового апарату, що їх мучили.

Зміщення хребців, сколіоз, остеохондроз, артрит, протрузія, подагра – це лише мала частина захворювань опорно-рухової системи, які призводять до втрати працездатності, викликають хронічні болі, обмежують рухливість та призводять до інвалідності.

Діагностика захворювань опорно-рухової системи в ІзраїліЗавдяки сучасній апаратурі, дуже інформативна і дозволяє поставити максимально точний діагноз.

Діагностувати захворювання опорно-рухового апарату можна за допомогою таких методів:

обстеження, що проводиться з метою безпосередньо під час огляду, виявити будь-які симптоми захворювань, аномалій або пошкоджень опорно-рухового апарату. Фізикальний огляд включає пальпацію спини та шиї, щоб з'ясувати рухливість шиї, попереку, чутливості шкіри, м'язової сили тощо.

метод діагностики, заснований на «просвічуванні» людського тіла променями рентгена, у результаті кісткові структури проявляються спеціальному папері чи плівці. За допомогою рентгенографії суглобів та хребта можна детально вивчити будову та стан опорно-рухового апарату людини, підтвердити або спростувати припущення про наявність у пацієнта запалень чи інфекційних хвороб, травм, пухлин, вроджених аномалій тощо. Даний метод діагностики неінвазивний і не завдає неприємних відчуттів.

при цьому дослідженні через тканини пропускаються ультразвукові хвилі. Тканини організму відбивають їх по-різному, частково пропускаючи, частково заломлюючи. Таким чином, можна виявити наявність рідини в навколосуглобових тканинах та оцінити їх стан. Сучасне УЗД може дозволити отримати навіть тривимірне зображення ділянки, що обстежується.

комп'ютерна томографія, це неінвазивний метод діагностики, що ґрунтується на просвічуванні організму обстежуваного, у кількох напрямках, що перетинаються між собою. Він дозволяє побачити і кісткові та м'які тканини.

У магнітно-резонансній томографії використовується можливість резонансного поглинання електромагнітної енергії певною речовиною, що реагує на наявність атомів водню в тканинах організму, та магнітних властивостей цих атомів, що виявляються внаслідок того, що дані атоми в організмі оточені іншими атомами та молекулами.

МРТ займає близько 20-ти хвилин і не доставляє болючих відчуттів, проте виробляє шумові ефекти, для захисту від яких обстежуваним видаються навушники. До МРТ існують протипоказання - це наявність у тілі у пацієнтів імплантатів, електрокардіостимуляторів та інших сторонніх тіл, і так далі. Для проведення МРТ пацієнт поміщається в закриту капсулу, так що особам, які страждають на клаустрофобію, цей метод діагностики також протипоказаний.

рентгенографія хребта, коли перед початком дослідження не проводиться контрастування хребта. Вона проводиться в прямій та бічній проекції, у той час як пацієнт стоїть або лежить. Спондилографія дозволяє оцінити розміри хребетного каналу та стан тканин, зрозуміти, наскільки деформований хребет тощо.

ендоскопічна методика, що дозволяє оцінити стан будь-яких суглобів Артроскопія дозволяє поспостерігати за станом суглоба зсередини, оскільки зображення передається об'єктивом камери – артроскопом, що вводиться в порожнину суглоба через розріз розміром не більше шести міліметрів. Відчуття дискомфорту у своїй зведено до мінімуму.

даний метод є проникним, і є прижиттєве взяття тканин організму людини, для мікроскопічних досліджень. Біопсія показує як наявність того чи іншого захворювання, а й ступінь його розвитку. Сучасна медицина робить все, щоб зменшити болючі відчуття пацієнта при біопсії.