Загальні засади лікування гострих отруєнь лікарськими засобами. Гострі отруєння

Показаннями для госпіталізаціїпацієнтів з гострими отруєннями в ОРИТ є відсутність свідомості, тяжкий судомний синдром, ОДН (РаСО2 більше 45 мм рт. ст., РаО2 менше 50 мм рт. ст. на тлі спонтанного дихання атмосферним повітрям), артеріальна гіпотензія(систолічне артеріальний тискнижче 80-90 мм рт. ст.), тахікардія понад 125 за хвилину, подовження комплексу QRS до 0,12 с.

Загальні засади лікування гострих отруєнь.

Промивання шлунка. Після введення зонда в шлунок (у хворих у несвідомому стані обов'язкова інтубація трахеї) пром'юють шлунок шляхом фракційного введення 300-400 мл теплої води до тих пір, поки рідина, що витікає з зонда, не стає чистою. Зазвичай потрібно 6-10 л води. Промивання шлунка першу добу після важких отруєнь здійснюється 3-4 разу.

Виклик блювоти. Виклик блювання шляхом подразнення задньої стінки глотки або ентерального прийому хворим максимально можливої ​​кількості води допустимо тільки у пацієнтів, які перебувають у свідомості. У разі отруєння їдкими речовинами та вираженою артеріальною гіпертензією цей метод протипоказаний.

Після промивання шлункадля зменшення всмоктування та прискорення пасажу токсичної речовини по кишечнику рекомендується використання адсорбуючих речовин та проносних засобів.

Як адсорбуюча речовина, найбільш ефективного протягом першої години отруєння, використовується активоване вугілля, який вводиться через зонд у початковій дозі 1 г/кг маси тіла, а потім по 50 г кожні 4 години до появи в екскрементах. Активоване вугілля добре адсорбує бензодіазепіни, снодійні, серцеві глікозиди, антигістамінні препарати, антидепресанти. При отруєнні алкоголем, кислотами, лугами, залізними препаратами, фосфорорганічними сполуками ефективність вугілля значно нижча.

До проносних засобів, що використовується при отруєннях, відноситься 25% розчин сульфату магнію, застосовуваний в об'ємі 100-150 мл Вазелинове масло(150 мл), яке, не всмоктуючись у шлунково-кишковому тракті, активно пов'язує жиророзчинні токсичні речовини.
Поряд із проносними засобамипри отруєннях використовують сифонні клізми.

Ефективним, але значно більш трудомістким є окреслення ШКТ методом кишкового лаважу. Для виконання цієї процедури під контролем фіброгастроскопа на 50 см за в'язку Трейця вводиться двопросвітний зонд. В один просвіт зонда вводиться підігрітий до 40 °С сольовий розчин, що містить 2,5 г однозаміщеного фосфату натрію, 3,4 г хлориду натрію, 2,9 г ацетату натрри, і 2 г хлориду калію на 1000 мл води, а також 150 25% розчину магнію сульфату. Інфузія розчину здійснюється зі швидкістю 100 мл мршуту. Через деякий час від початку інфузії по другому просвіту зонда починає відходити кишковий вміст, а через 60-90 хвилин у хворого з'являється рідкий стілець. Для повного очищеннякишківника трубується введення 25-30 л сольового розчину (400-450 мл/кг).

Для посилення елімінації отрутиз організму, особливо при отруєнні водорозчинними лікарськими речовинами, дуже ефективний метод форсованого діурезу Методика виконання форсованого діурезу описано у розділі IV. Метод застосовується майже за всіх видів отруєнь, але особливо ефективний при екзогенної інтоксикації барбітуратами, опіоїдами, фосфорорганічними сполуками, солями важких металів.

У ряді випадків досить ефективноює проведення антидотної терапії. Токсичні речовини та антидоти до них представлені на таблиці.
Найбільш поширеними методами еферентної терапіїгострих отруєнь є гемодіаліз та гемосорбція.

Гемодіалізпоказаний при отруєннях лікарськими речовинами з невеликою молекулярною масою, низькими білковим зв'язуванням та жиророзчинністю: барбітуратами, солями важких металів, миш'яку, фосфороорганічними сполуками, хініном, метанолом, саліцилатами. Хорошу ефективність гемодіаліз показав при отруєннях аніліном, атропіном, протитуберкульозними препаратами, оцтовою есенцією.

Гемосорбція(1,5-2,0 ОЦК), виконана в перші 10 годин від отруєння, ефективно усуває екзогенну інтоксикацію барбітуратами, пахікарпіном, хініном, фосфорорганічними сполуками, еуфіліном.

Гострі отруєння хімічними речовинами, в тому числі лікарськими засобамизустрічаються досить часто. Отруєння можуть бути випадковими, навмисними (суїцидальні) та пов'язаними з особливостями професії. Найчастіше зустрічаються гострі отруєння етиловим спиртом, снодійними засобами, психотропними препаратами, опіоїдними та неопіоїдними анальгетиками, фосфорорганічними інсектицидами та іншими сполуками.

А) ЗАТРИМКА ВСмоктування ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ В КРОВ

Найчастіше гострі отруєння викликані прийомом речовин внутрішньо. Тому одним із важливих методів детоксикації є очищення шлунка. Для цього викликають блювання або промивають шлунок. Блювоту викликають механічним шляхом (подразненням задньої стінки глотки), прийомом концентрованих розчинів натрію хлориду або натрію сульфату, введенням блювотного засобу-апоморфіну. При отруєнні речовинами, що ушкоджують слизові оболонки (кислоти та луги), блювання не слід викликати, оскільки відбудеться додаткове пошкодження слизової оболонки стравоходу. Крім того, можливі аспірація речовин та опік дихальних шляхів. Більш ефективно та безпечно промивання шлунка за допомогою зонда. Спочатку видаляють вміст шлунка, а потім шлунок промивають теплою водою, ізотонічним розчином хлориду натрію, розчином калію перманганату, в які при необхідності додають активоване вугілля та інші антидоти. Промивають шлунок кілька разів (через 3-4 години) до повного очищення його від речовини.

Для затримки всмоктування речовин із кишечника дають адсорбуючі засоби (активоване вугілля) та проносні (сольові проносні, вазелінове масло). Крім того, проводять промивання кишківника.

Якщо речовина, що спричинила інтоксикацію, нанесена на шкіру або слизові оболонки, необхідно ретельно промити їх (найкраще проточною водою).

При попаданні токсичних речовин через легені слід припинити їх інгаляцію (видалити потерпілого з отруєної атмосфери або надіти протигаз).

При підшкірному введенні токсичної речовини всмоктування його з місця введення можна уповільнити ін'єкціями розчину адреналіну навколо місця введення речовини, а також охолодженням цієї області (на шкіру поміщають міхур з льодом). Якщо можливо, накладають джгут, що утруднює відтік крові та створює венозний застій у галузі введення речовини. Всі ці заходи зменшують системну токсичну дію речовини.

Б) ВИДАЛЕННЯ ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ З ОРГАНІЗМУ

Якщо речовина всмокталася і має резорбтивну дію, основні зусилля повинні бути спрямовані на якнайшвидше виведення з організму. З цією метою використовують форсований діурез, перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбцію, заміщення крові та ін.

Метод форсованого діурезу полягає у поєднанні водного навантаження із застосуванням активних сечогінних засобів (фуросемід, маніт). В окремих випадках олужнення або підкислення сечі (залежно від властивостей речовини) сприяє більш швидкому виведеннюречовини (за рахунок зменшення його реабсорбції у ниркових канальцях). Методом форсованого діурезу вдається виводити лише вільні речовини, не пов'язані з білками та ліпідами крові. У разі використання цього методу слід підтримувати електролітний баланс, який може бути порушений внаслідок виведення з організму значної кількості іонів. При гострій серцево-судинній недостатності, вираженому порушенні функції нирок та небезпеці розвитку набряку мозку або легень форсований діурез протипоказаний.

Крім форсованого діурезу використовують гемодіаліз або перитонеальний діаліз. При гемодіалізі (штучна нирка) кров проходить через діалізатор з напівпроникною мембраною та значною мірою звільняється від не пов'язаних з білками токсичних речовин (наприклад, барбітуратів). Гемодіаліз протипоказаний при різкому зниженні артеріального тиску.

Перитонеальний діаліз полягає у промиванні порожнини очеревини розчином електролітів. Залежно від характеру отруєння використовують певні діалізуючі рідини, що сприяють найшвидшому виведенню речовин у порожнину очеревини. Одночасно з діалізуючим розчином для профілактики інфекції вводять антибіотики. Незважаючи на високу ефективність цих методів, вони не є універсальними, тому що не всі хімічні сполуки добре діалізуються (тобто не проходять через напівпроникну мембрану діалізатора при гемодіалізі або через очеревину при перитонеальному діалізі).

Одним із методів детоксикації є гемосорбція. У даному випадкутоксичні речовини, що знаходяться в крові, адсорбуються на спеціальних сорбентах (наприклад, на гранульованому активованому вугіллі з білками крові). Цей метод дозволяє успішно проводити детоксикацію організму при отруєннях антипсихотичними засобами, анксіолітиками, фосфорорганічними сполуками та ін. .

При лікуванні гострих отруєнь використовують також заміщення крові. У разі кровопускання поєднується з переливанням донорської крові. Найбільш показано використання цього методу при отруєнні речовинами, що діють безпосередньо на кров, наприклад, що викликають метгемоглобіноутворення (так діють нітрити, нітробензоли та ін). Крім того, метод дуже ефективний при отруєнні високомолекулярними сполуками, що міцно зв'язуються з білками плазми. Операція заміщення крові протипоказана при різких порушенняхкровообігу, тромбофлебіті.

За останні роки при лікуванні отруєнь деякими речовинами набув поширення плазмаферез (відібрання, взяття), при якому проводиться видалення плазми без втрати формених елементів крові з наступним заміщенням її донорською плазмою або розчином електролітів з альбуміном.

Іноді з метою детоксикації через грудну лімфатичну протоку видаляють лімфу (лімфорея). Можливі лімфодіаліз, лімфосорбція. Великого значення ці методи для лікування гострих отруєнь лікарськими речовинами немає.

Якщо отруєння сталося речовинами, що виділяються легкими, то форсоване дихання є одним із важливих способів лікування такої інтоксикації (наприклад, засобами інгаляційного наркозу). Гіпервентиляцію можна викликати стимулятором дихання карбогеном, а також штучним диханням.

Посилення біотрансформації токсичних речовин у організмі під час лікування гострих отруєнь істотну роль не грає.

В) УСУНЕННЯ ДІЇ Всмоктати ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ

Якщо встановлено, якою речовиною викликано отруєння, вдаються до детоксикації організму за допомогою антидотів.

Антидотами (протиотрута)називають засоби, які застосовуються для специфічного лікування отруєнь хімічними речовинами. До них відносяться речовини, що інактивують отрути за допомогою хімічної або фізичної взаємодії або за рахунок фармакологічного антагонізму (на рівні фізіологічних систем, рецепторів тощо). Так, при отруєнні важкими металами застосовують сполуки, які утворюють з ними нетоксичні комплекси (наприклад, унітіол, D-пеніциламін, СаNа2ЕДТА). Відомі антидоти, які вступають у реакцію з речовиною та вивільняють субстрат (наприклад, оксими - реактиватори холінестерази; аналогічним чином діють антидоти, що застосовуються при отруєнні метгемоглобінутворюючими речовинами). Широко використовують при гострих отруєннях фармакологічні антагоністи (атропін при отруєнні антихолінестеразними засобами, налоксон при отруєнні морфіном тощо). Зазвичай фармакологічні антагоністи конкурентно взаємодіють із тими самими рецепторами, як і речовини, які викликали отруєння. Перспективне створення специфічних антитіл щодо речовин, що особливо часто є причиною гострих отруєнь.

Чим раніше розпочато лікування гострого отруєння антидотами, тим воно ефективніше. При розвинених ураженнях тканин, органів і систем організму та термінальних стадіяхотруєння результативність терапії антидотами невелика.

Більш точно антидотами називають ті протиотрути, які взаємодіють з отрутами за фізико-хімічним принципом (адсорбція, утворення опадів або неактивних комплексів). Протиотрути, дія яких заснована на фізіологічних механізмах (наприклад, антагоністична взаємодія на рівні субстрату-мішені), за цією номенклатурою позначають антагоністами. Однак при практичному застосуванні всі протиотрути незалежно від принципу їхньої дії зазвичай називають антидотами.

Г) СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ гострих отруєнь

Важливу роль лікуванні гострих отруєнь грає симптоматична терапія. Особливо великого значення вона набуває при отруєнні речовинами, які не мають специфічних антидотів.

Насамперед необхідно підтримати життєво важливі функції - кровообіг та дихання. З цією метою застосовують кардіотоніки, речовини, що регулюють рівень артеріального тиску, засоби, що покращують мікроциркуляцію в периферичних тканинах, часто використовують оксигенотерапію, іноді – стимулятори дихання тощо. З появою небажаних симптомів, що обтяжують стан пацієнта, їх усувають за допомогою відповідних препаратів. Так, судоми можна усунути анксіолітиком діазепамом, який має виражену протисудомну активність. При набряку мозку проводять дегідратаційну терапію (за допомогою маніту, гліцерину). Болі усувають анальгетиками (морфін та ін.). Велику увагу слід приділяти кислотноосновному стану і при виникають порушення проводити необхідну його корекцію. При лікуванні ацидозу застосовують розчини гідрокарбонату натрію, трисамін, а при алкалозі - амонію хлорид. Так само важливо підтримувати водно-електролітний баланс.

Таким чином, лікування гострих отруєнь лікарськими засобами включає комплекс детоксикаційних заходів у поєднанні з симптоматичною та, якщо виникає необхідність, реанімаційною терапією.

Д) ПРОФІЛАКТИКА гострих отруєнь

Головне завдання – попередження гострих отруєнь. Для цього необхідно обґрунтовано виписувати лікарські засоби та правильно зберігати їх у медичних закладах та в домашніх умовах. Так, не слід тримати медикаменти у шафах, холодильнику, де знаходиться їжа. Місця зберігання лікарських засобів мають бути недоступними для дітей. Недоцільно зберігати вдома препарати, у яких немає потреби. Не можна застосовувати лікарські засоби, термін придатності яких минув. Препарати, що використовуються, обов'язково повинні мати відповідні етикетки з назвами. Природно, що приймати більшість лікарських засобів слід лише за рекомендацією лікаря, суворо дотримуючись їхнього дозування. Це особливо важливо для отруйних та сильнодіючих препаратів. Самолікування, як правило, неприпустимо, тому що воно нерідко буває причиною гострих отруєнь та інших несприятливих ефектів. Важливе значення має дотримання правил зберігання хімічних речовин та роботи з ними на хіміко-фармацевтичних підприємствах та у лабораторіях, що займаються виготовленням лікарських препаратів. Виконання цих вимог може значно зменшити частоту гострих отруєнь лікарськими засобами.

Подібна інформація.

Гострі отруєння хімічними речовинами, зокрема лікарськими засобами, трапляються досить часто. Отруєння можуть бути випадковими, навмисними (суїцидальні) та пов'язаними з особливостями професії. Найчастіше зустрічаються гострі отруєння етиловим спиртом, снодійними засобами, психотропними препаратами, опіоїдними та неопіоїдними анальгетиками, фосфорорганічними інсектицидами та іншими сполуками. Для лікування отруєнь хімічними речовинами створено спеціальні токсикологічні центри та відділення. Основне завдання при лікуванні гострих отруєнь полягає у видаленні з організму речовини, що спричинила інтоксикацію. При тяжкому стані пацієнтів цьому повинні передувати загальнотерапевтичні та реанімаційні заходи, Спрямовані на забезпечення функціонування життєво важливих систем - дихання та кровообігу. Затримка всмоктування токсичної речовини в кров Найчастіше гострі отруєння викликані прийомом речовин всередину. Тому одним із важливих методів детоксикації є очищення шлунка. Для цього викликають блювання або промивають шлунок. Блювоту викликають механічним шляхом (подразненням задньої стінки глотки), прийомом концентрованих розчинів натрію хлориду або сульфату натрію, введенням блювотного засобу апоморфіну. При отруєнні речовинами, що ушкоджують слизові оболонки (кислоти та луги), блювання не слід викликати, оскільки відбудеться додаткове пошкодження слизової оболонки стравоходу. Крім того, можливі аспірація речовин та опік дихальних шляхів. Більш ефективно та безпечно промивання шлунка за допомогою зонда. Спочатку видаляють вміст шлунка, а потім шлунок промивають теплою водою, ізотонічним розчином хлориду натрію, розчином калію перманганату, в які при необхідності додають активоване вугілля та інші антидоти. Для затримки всмоктування речовин із кишечника дають адсорбуючі засоби (активоване вугілля) та проносні (сольові проносні, вазелінове масло). Крім того, проводять промивання кишківника. Якщо речовина, що спричинила інтоксикацію, нанесена на шкіру або слизові оболонки, необхідно ретельно промити їх (найкраще проточною водою). При попаданні токсичних речовин через легені слід припинити їх інгаляцію (видалити потерпілого з отруєної атмосфери або надіти протигаз). При підшкірному введенні токсичної речовини всмоктування його з місця введення можна уповільнити ін'єкціями розчину адреналіну навколо місця введення речовини, а також охолодженням цієї області (на шкіру поміщають міхур з льодом). Якщо можливо, накладають джгут, що утруднює відтік крові та створює венозний застій у галузі введення речовини. Всі ці заходи зменшують системну токсичну дію речовини. ВИДАЛЕННЯ ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ З ОРГАНІЗМУ

Якщо речовина всмокталася і має резорбтивну дію, основні зусилля повинні бути спрямовані на якнайшвидше виведення з організму. З цією метою використовують форсований діурез, перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбцію, заміщення крові та ін.

УСУНЕННЯ ДІЇ Всмоктати ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ

Якщо встановлено, якою речовиною викликано отруєння, вдаються до детоксикації організму за допомогою антидотів.

Антидотами називають засоби, які застосовуються для специфічного лікування отруєнь хімічними речовинами. До них відносяться речовини, які інактивують отрути за допомогою хімічної чи фізичної взаємодії або за рахунок фармакологічного антагонізму (на рівні фізіологічних систем, рецепторів тощо)

СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ гострих отруєнь

Важливу роль лікуванні гострих отруєнь грає симптоматична терапія. Особливо великого значення вона набуває при отруєнні речовинами, які не мають специфічних антидотів.

Насамперед необхідно підтримати життєво важливі функції - кровообіг та дихання. З цією метою застосовують кардіотоніки, речовини, що регулюють рівень артеріального тиску, засоби, що покращують мікроциркуляцію в периферичних тканинах, часто використовують оксигенотерапію, іноді – стимулятори дихання тощо.

Кошти, що знижують чутливість аферентих нервів, класифікація. Місцевоанестезуючі засоби, класифікація, механізм дії, порівняльна характеристика окремих препаратів, основні ефекти та показання до застосування, небажані ефекти.

До засобів, що знижують чутливість закінчень аферентних волокон, належать місцеві анестетики, а до засобів, що перешкоджають дії на них подразнюючих речовин, - в'яжучі та адсорбуючі засоби. Місцеві анестетики – речовини, які здатні тимчасово, оборотно блокувати чутливі рецептори. Насамперед блокуються больові рецепториа потім температурні, тактильні. Крім того, місцеві анестетики порушують проведення збудження нервовими волокнами. Насамперед порушується проведення по чутливим нервовим волокнам; однак у більш високих концентраціях місцеві анестетики здатні блокувати рухові волокна. Механізм дії місцевих анестетиків обумовлений блокадою №+-каналів у мембранах нервових закінчень та волокон. У зв'язку з блокадою №+-каналів порушуються процеси деполяризації мембрани нервових закінчень та волокон, виникнення та поширення потенціалів дії. Місцеві анестетики – слабкі підстави. Неіонізована (непротонована) частина молекул речовини проникає всередину нервових волокон, де утворюється іонізована форма анестетика, що впливає на цитоплазматичну (внутрішньоклітинну) частину №+-каналів. У кислому середовищі місцеві анестетики значно іонізуються та не проникають у нервові волокна. Тому у кислому середовищі, зокрема, при запаленні тканин дія місцевих анестетиків послаблюється. При резорбтивну дію місцевих анестетиків може проявитися їх вплив на ЦНС. У цьому випадку місцеві анестетики можуть викликати занепокоєння, тремор, судоми (придушення гальмівних нейронів), а більш високих дозахнадавати пригнічуючий вплив на дихальний та судинно-руховий центри. Місцеві анестетики пригнічують скоротливість міокарда, розширюють кровоносні судини(пряма дія, пов'язана з блокадою №+-каналів, а також пригнічує вплив на симпатичну іннервацію), знижують артеріальний тиск. Виняток становить кокаїн, який посилює та частішає скорочення серця, звужує судини, підвищує артеріальний тиск. Найбільш цінною властивістю місцевих анестетиків є їхня здатність блокувати больові рецептори та чутливі нервові волокна. У зв'язку з цим їх використовують для місцевого знеболювання (місцевої анестезії), зокрема при хірургічних операціях.

Місцеві анестетики класифікують на складні ефіри (АНЕСТЕЗИН, ДІКАЇН, НОВОКАЇН) та заміщені аміди (ЛІДОКАЇН, ТРИМЕКАЇН, БУПІВАКАЇН).

Тетракаїн (дикаїн) – активний та токсичний анестетик. У зв'язку з високою токсичністю тетракаїн використовують переважно для поверхневої анестезії: анестезії слизових оболонок ока (0,3%), носа і носоглотки (1-2%). Вища разова доза тетракаїну при анестезії верхніх дихальних шляхів – 3 мл 3% розчину. При передозуванні навіть при місцевому застосуваннітетракаїн може всмоктуватися через слизові оболонки та чинити резорбтивну токсичну дію. При цьому розвивається збудження ЦНС, яке у тяжких випадках змінюється її паралічем; смерть настає від паралічу дихального центру. Для зменшення всмоктування тетракаїну до розчинів додають адреналін.

Бензокаїн (анестезин) на відміну інших місцевих анестетиків мало розчинний у питній воді; розчинний у спирті, жирних оліях. У зв'язку з цим застосовують бензокаїн виключно для поверхневої анестезії в мазях, пастах, присипках (наприклад, при шкірних захворюваннях, що супроводжуються сильним свербінням), ректальних супозиторіях(при ураженнях прямої кишки), а також внутрішньо у порошках при болях у шлунку, блювоті.

Прокаїн (новокаїн) – активний анестетик, дія якого триває 30-45 хв. Препарат добре розчинний у воді та стерилізується звичайними методами. При певних запобіжних заходах (додавання розчину адреналіну, дотримання дозування) токсичність прокаїну невелика. Розчини прокаїну застосовують для інфільтраційної (0,25-0,5%), провідникової та епідуральної (1-2%) анестезії. Щоб попередити всмоктування прокаїну, до розчинів додають 0,1% розчин адреналіну. Іноді прокаїн використовують для спинномозкової анестезії, а у високих концентраціях (5-10%) – для поверхневої анестезії. Бупівакаїн - один з найбільш активних та довготривалих місцевих анестетиків. Для інфільтраційної анестезії використовують 0,25% розчин, провідникової анестезії- 0,25-0,35% розчини, для епідуральної анестезії - 0,5-0,75% розчини, а для субарахноїдальної анестезії - 0,5% розчин. Резорбтивна дія бупівакаїну може виявлятися такими симптомами, як головний біль, запаморочення, порушення зору, нудота, блювання, шлуночкові аритмії, атріовентрикулярний блок

Лідокаїн (ксикаїн, ксилокаїн). При поверхневій анестезії використовують 2-4% розчини, при інфільтраційній анестезії - 0,25-0,5% розчини, при провідниковій та епідуральній анестезії - 1-2% розчини. Токсичність лідокаїну дещо вища, ніж прокаїну, особливо при його застосуванні у високих концентраціях (1-2%). Розчини лідокаїну сумісні з адреналіном (1 крапля 0,1% розчину адреналіну на 10 мл розчину лідокаїну, але не більше 5 крапель на всю кількість розчину анестетика). Лідокаїн застосовують також як протиаритмічний засіб.

Кошти, що знижують чутливість аферентих нервів, класифікація. В'яжучі, обволікаючі та адсорбуючі засоби, основні препарати та показання до застосування, небажані ефекти.

В'яжучі засобипри нанесенні на запалені слизові оболонки викликають ущільнення (згортання) слизових білків. Білкова плівка, що утворилася, захищає клітини слизової оболонки і чутливі нервові закінчення від дії різних дратівливих речовин. При цьому зменшуються біль, набряк та гіперемія слизової оболонки. Таким чином, в'яжучі речовини діють як місцеві протизапальні засоби. Органічні-танін, танальбін, кора дуба, плоди чорниці, лист шавлії, трава звіробою. Неорганічні - свинцю ацетат, вісмуту нітрат основний, галун, цинку окис, цинку сульфат, срібла нітрат, ксероформ. МД: коагуляція білків поверхневих слизових оболонок з утворенням плівки. Е: місцеве звуження судин, зниження їхньої проникності, зниження ексудації, інгібування ферментів. Адсорбуючі- тальк, активоване вугілля, біла глина. МД: адсорбують речовини на своїй поверхні. Е: захищають закінчення почуттів. нервів, що перешкоджають всмоктуванню отрут. П: запалення шлунково-кишкового тракту, метеоризм, діарея. ПЕ: запори, сонливість. Дратівливі- гірчичники, олія терпентинна очищена, ментол, р-р аміаку. МД: подразнюють чутливі нервові закінчення шкіри та слизових. Е: пригнічують біль, покращують трофіку внутрішніх органів. П: невралгія, міалгія, артралгія, непритомність, сп'яніння. ПЕ: почервоніння шкіри, набряклість.

31. Кошти, що впливають на еферентну іннервацію, класифікація.

Види отруєнь 1.Ненавмисні: 1.Лікарські - від 20 до 63% 2. Харчові (алкогольні, ПТІ) % 3. Нелікарські: їдкі рідини (5 - 22%, з них 60-70% - оцтова кислота), окис вуглецю ( 1-6%), інші (8-16%). 2.Умисні: 1.Суїцидальні 2.Кримінальні 3.Бойовими ВВ

Лікарські отруєння Бензодіазепіни – до 35%. Трициклічні антидепресанти – 19,6%. НПЗЗ – до 1,4% Причини смерті від гострих отруєнь (за Російської Федерації) Алкоголь - 62,2% (переважно – чоловіки), Окис вуглецю – до 15,4% (переважно – взимку), Наркотики – 12,1% (героїн: Москва, МО, С-Пб; ханка: Урал, ДВ) Оцтова есенція – 6,3% (переважно – жінки), Лікарські засоби – 4%. Смертність у Москві від гострих отруєнь ~ чол./сут.

Типові причини, клініка та лікування 1.Припікаючі рідини – кислоти, луги. 2. Алкоголь, сурогати алкоголю, інші спирти – метиловий, етиленгліколь, ізопропіловий та ін. 3. Психотропні ЛЗ – транквілізатори, нейролептики, протисудомні, трициклічні АТ, наркотики. 4.Кардіотоксичні ЛЗ - -блокатори, БКК, СГ, антиаритмічні, гіпотензивні, трициклічні артеріальний тиск. 5.Судорожні отрути - тубазид, трициклічні артеріальний тиск та ін. 7. Антихолінестеразні ЛЗ – ФОС інсектициди та ін. (карбамати, піретроїди, фізостигмін). 8.Метгемоглобінутворювачі - анілін, нітрати 9.Тяжкі метали - сполуки міді, ртуті та ін. 10.Токсичні гази - дратівливі, задушливі та ін.

ТИПОВІ ПОМИЛКИ ЛІКУВАННЯ гострих отруєнь 1.Недостатня терапія (необхідне лікування не використовується або використовується недостатньо ефективно); 2. Зайва терапія (лікування у надмірному обсязі); 3. Неправильна терапія (лікування за відсутності показань, чи за наявності протипоказань).

Принципи лікування отруєнь (довлікарський та догоспітальний етапи) 1.Встановлення факту отруєння (прийому ОВ). 2.Особиста безпека 3. Організаційні заходи 4.Підтримка функцій організму (АВС) 5.Визначення отруйної речовини 6.Припинення надходження ОВ в організм 7.Виведення ОВ з організму - детоксикація. 8. Знешкодження ОВ 9. Симптоматична допомога

3. Організаційні заходи – з будь-якого мобільного телефона, якщо немає ознак наявності вибухонебезпечності Гострое отруєння - негайне надання етапної мед.допомоги - догоспітальної, а потім стаціонарної (токсикологічного або реанімаційного профілю). Хронічне отруєння – амбулаторна чи стаціонарна допомога у закладах профпатологічного профілю. Етапи надання допомоги – 1.Само-, та взаємодопомога 2.Перша долікарська допомога 3.Лікарська допомога 4.Спеціалізована допомога

Легке отруєння 1. Відбулося нещодавно, 2. Потерпілий перебуває у свідомості, 3. Немає вираженого больового синдрому. Дії: Провізор повинен надати долікарську допомогу: 1. Припинити подальше надходження отрути в організм. 2. У скорити видалення з організму речовини, що викликав інтоксикацію.

Тяжке отруєння 1. Порушення свідомості, больовий синдром 2. Виражена органна недостатність. Дії Провізор зобов'язаний надати долікарську допомогу: 1. Припинити подальше надходження отрути в організм. 2. Прискорити видалення з організму речовини, що викликав інтоксикацію У країн їти найбільш болючі прояви отруєння. 4. Сприяти відновленню та підтримці функцій життєво важливих органів і систем організму. Дуже поширені отруєння снодійними та заспокійливими засобами (є майже в кожній родині). Характерні сонливість, млявість, загальмованість, порушення координації рухів, нестійка хода. При легкому передозуванні за кілька годин або 1-2 дні ці симптоми зникають. У випадках тяжких отруєнь, що супроводжуються втратою свідомості, лікування проводиться лише у лікарні.

4. Підтримка життєво важливих функційОЦІНКА СВІДОМОСТІ Прясти за плече і поставити запитання: Що трапилося? а. Якщо не може відповісти – перевірити реакцію на біль. б. Якщо немає реакції на мовлення і біль (шлепок по щоці) - перейти до системи АВС. в. Якщо може відповісти - про цінувати рівень свідомості за шкалою «норма-ступор-сопор-кому»: Людина у свідомості (норма) - в стані назвати: 1. Своє ім'я, 2. Своє місцезнаходження, 3. День тижня. Якщо розуміє мову, здатний правильно відповісти на чотири наведені вище питання, треба уточнити причину отруєння та надати антидотну допомогу

Система АВС А. Air way - прохідність дихальних шляхів. Очищення ротової порожнини Фіксація мови Потрійний прийом Сафара Прийом Хаймліха B. Breathing – дихальні рухи. Мішок Амбу, S-подібна трубка, "Ріт у ніс" C. Circulation of blood - кровообіг. Непрямий масаж (4-8 до 1) – див. зіниці.

Стани, які можуть призвести до смерті через кілька хвилин: 1. Про становлення серця (клінічна смерть): - У несподівана втрата свідомості, - Відсутність серцевих скорочень і пульсацією судин на бічній поверхні шиї, - Хрип, - Землистий відтінок шкіри і слизових, - Мимовільне сечовипускання. Необхідно негайно нанести сильний ударкулаком у ділянку грудини (механічна дефібриляція).

При відсутності ефекту (серцебиття відсутні) – негайно почати непрямий масаж серця: покласти спиною, що реанімується, на тверду поверхню, стати на коліна збоку, помістити основу своєї долоні на нижню третину грудини (середній палець на соску), двома випрямленими руками через основу покладеної. ритмічно (натискань на хвилину) натискають вагою тіла із зусиллям близько 20 кг. При хрускоті ребер трохи послабити силу тиску, збільшивши частоту. За відсутності дихання необхідно чергувати натискання на грудину з енергійними видихами дихальні шляхи(Співвідношенні 4-8 до 1).

Контроль ефективності серцево-легеневої реанімації – за величиною зіниць, які мають бути розширеними. Провізор повинен проводити реанімаційні заходи до відновлення ефективних серцевих скорочень або до настання ознак смерті: 1. З імптом котячої зіниці, 2. Т рупне задублення, 3. Т рупні плями. Лікар проводить реанімаційні заходи до констатації факту смерті мозку.

2. З тридор (набряк тканин гортані) - - болісна задуха з утрудненням вдиху, - згасання свідомості, - шкірні покривисинюшно-графітного відтінку. Допомога - конікотомія: розтин конічної зв'язки горла - маленького поглиблення відразу під вершиною щитовидного хряща (кадика). Голову закидають назад, тканини розрізають, не зрушуючи шкіру - у поперечному напрямку, розрізом шириною до 1 см (до початку проходження повітря).

3. Коллапс (падіння АТ, припинення кровопостачання мозку та серця). Допомога - укласти хворого горизонтально, підняти руки та ноги. Бажано централізувати кровообіг – накласти джгути на кінцівки. При неефективності - ввести внутрішньовенно повільно - катехоламіни (епінефрін 0,25 мг), - глюкокортикостероїди (преднізолон 60 мг) - волемічні плазмозамінники (реополіглюкін 500 мл).

6. Видалення отрути та затримка її всмоктування у кров. При місцевій дії ВВ – видалити його багаторазовим промиванням під струменем холодної води. При попаданні ОВ у стравохід та шлунок – викликати блювання або промити шлунок. При несвідомому стані - вжити заходів щодо попередження попадання блювотних мас у дихальні шляхи (повернути голову набік), забезпечити їх прохідність.

Для затримки всмоктування ОВ зі шлунка і кишечника - дати адсорбуючі засоби (завись крохмалю, активоване вугілля). Для припинення інгаляційного надходження ОВ (газів та летких рідин) видалити потерпілого з отруєної атмосфери та забезпечити надходження свіжого чистого повітря. При підшкірному або внутрішньом'язовому надходженні ОВ - вище місця ін'єкції накладають джгут, а на область ін'єкції поміщають міхур з льодом.

7. Зменшення концентрації отрути в крові, що всмокталася, і видалення його з організму. Зменшення концентрації - досягається шляхом ведення в організм великих кількостей води: 1. Про більне питво (до 3-5 л.), Далі - лікарська допомога: 2. В/в введення фіз. розчину (до 3 л).

Алгоритм допомоги при отруєнні ЛЗ Особиста безпека + АВС + викликати швидку допомогу. Що важливо знати: Не можна вливати в рот воду, молоко або іншу рідину, якщо хворий непритомний, оскільки це може призвести до порушення дихання, іноді з тяжкими наслідками. Промити постраждалому шлунок - дати випити 3-4 склянки води та живцем ложки натиснути на корінь язика, щоб швидше виникло блювання, промивання шлунка слід повторити 2-3 рази; При порушенні координації рухів, нестійкій ході негайно укласти хворого на ліжко; Якщо потерпілий знепритомнів, повернути його голову набік, щоб блювотні маси не потрапили в дихальні шляхи; Не забудьте передати медичним працівникам упаковки з-під прийнятих постраждалим ліків та повідомити, якщо можливо, час прийому препарату, його дозу.

Алгоритм допомоги при ПТІ Особиста безпека + АВС + виклик СМП! Що важливо знати: При блювоті в несвідомому стані поверніть голову набік. Якщо у свідомості: Дайте потерпілому випити 4-5 склянок теплої води (дітям – по 100 мл щороку життя). Викличте блювання, натиснувши на корінь язика. Промийте шлунок до повного очищення. Дайте потерпілому 5 таблеток потовченого активованого вугілля (запивається водою). Дайте велике питво: лужні мінеральні води 2% розчин харчової соди.

У далення отрути з організму А) Форсований діурез - 1.Дезінтоксикаційний плазмозамінник, що виводить токсини з тканин в судинне русло (400 мл гемодезу внутрішньовенно повільно), 2.Водна навантаження ) 3.Активний сечогінний засіб (20-80 мг фуросеміду струминно). Виводяться лише вільні молекули ОВ (не пов'язані з білками та ліпідами крові). Протипоказання: СН, непрохідність МВП, набряк мозку та легень.

Б) Перитонеальний діаліз – промивання черевної порожнинирозчином кристалоїдів (р-ром Рінгера-Локка). Рідину вводять через голку або тонкий катетер у верхні відділи черевної порожнини, дренаж здійснюють від нижнього відділу. в) Плазмаферез (гравітаційна хірургія крові) – повторні центрифугування мл крові хворого з відкиданням плазми (що містить білки, що зв'язують ОВ) та розведенням формених елементів крові плазмозамінниками.

Г) Гемодіаліз і гемосорбція (штучна нирка) – фільтрація крові: - через діалізатор (напівпроникну мембрану), де затримуються не пов'язані з білками ОВ, - через колонки з активованим вугіллям, + через колонки з іонобмінними смолами, на яких адсорбуються ВВ. д) Заміщення крові – кровопускання з переливанням донорської крові.

А) Антидоти, що пов'язують ОВ та сприяють їх виведенню з організму. -важкі метали (ртуть, вісмут, мідь, свинець, залізо, миш'як та ін. - серцеві глікозиди. До них відносяться: У нітіол, тетацин-кальцій, пентацин, динатрієва сіль етилендіамін - тетраоцтової кислоти (ЕДТА), пеніциламін (Сu), деферроксамін (Fe) Утворюють комплекси, що виводяться із сечею.

Плазмозамінні розчини – ЛЗ, які заповнюють дефіцит плазми крові або окремих її компонентів. Інфузійні розчини - це плазмозамінні розчини для внутрішньовенного введення. Дезінтоксикаційні засоби – ЛЗ, що сприяють виділенню токсинів із тканин у плазму крові та їх виведенню нирками.

Плазмозамінні засоби 1.Кров, або цільна заморожена плазма, або окремі компоненти (еритроцитарна маса і т.д.) 2. Гемодинамічні ЛЗ (реологічні, волемічні) Кристалоїди (низькомолекулярні, м.маса до Д) Розчини солей (NaCl, K, Mg …) – з 1831 року (при холері). Розчини цукрів (глюкоза 5%). , водно-сольового обміну, та КЩБ Переносники кисню (розчини Hb, фтордекаліни) Паренпіти (ліпідні, амінокислотні, вуглеводні) Комплексні засоби (Реоглюман, Поліфер)

ГЕТЕРОГЕННІ КОЛОЇДНІ ПЛАЗМОЗАМІЩНІ РОЗЧИНИ 1.ДЕКСТРАНИ (декстран-полімер глюкози): низькомолекулярні, м.маса Д середньомолекулярні, м.маса Д Сінкол - перший препарат даного класу - в Ленінградському НДІ2 гематології. Поліглюкін - в 1954 р, в Центральному НДІ гематології та переливання крові (ММ - - Д).

Поліглюсоль - декстран з ММ Д, що містить солі Na+, K+, Ca+2, Mg+2. Протишокова дія + корекція електролітного дисбалансу. Поліоксидин – колоїдний кровозамінник гемодинамічної дії на основі поліетиленгліколю Препарат більшою мірою покращує реологічні властивості крові. Рондеферин – радіаційно-модифікований декстран з ММ±Д. Це реологічний засіб зі здатністю стимулювати гемопоез – до його складу введено залізо у легко засвоюваній формі, а також мідь та кобальт. Препарат відновлює АТ, нормалізує системну гемодинаміку та мікроциркуляцію.

Рондекс – 6% розчин радіалізованого декстрану з ММ ±5.000 Д у 0,9% розчині хлориду натрію. Відповідає міжнародним стандартам для плазмозамінників типу декстран-70, проте має переваги у вигляді зниженої майже в 1,5 рази в'язкості та зменшених розмірів макромолекул. Має дезінтоксикаційну властивість, а також ефект захисту генетичного апарату клітин кісткового мозку після опромінення. Рондекс-М - "Рондекс" з карбоксильними групами. Додатково має імуномодулюючу та інтерферон-індукувальну активність. Антиадгезивна дія в 5 разів перевищує Поліглюкін і в 2,5 рази Рондекс. і тканинний кровотік - реополіглюкін.

Поліфер - модифікація поліглюкіну, складається з комплексу декстрану із залізом. Має гемодинамічну дію, а також здатний прискорювати еритропоез при постгеморагічних анеміях. Реоглюман – реополіглюкін + манітол + бікарбонат натрію. У країн має тканинний ацидоз, а реологічний та діуретичний ефекти посилені в порівнянні з реополіглюкіном. Перспективний напрямок у створенні КПР – створення кровозамінників на основі пулулану – полісахариду, що складається з мальто-тріазонних одиниць, з'єднаних альфа-1-6-зв'язками.

2. ПРЕПАРАТИ НА ОСНОВІ ЖЕЛАТИНУ. Желатин - денатурований білок із тканин, що містять колаген великої рогатої худоби (у тому числі з нервової тканини бика – інфікування пріонами!) в результаті ступінчастої теплової та хімічної обробки. ММ: 5 тис. Д (зазвичай – тис. Д) Застосовуються при заміщенні крові при крововтраті з 1915 року (J.Hogan). В даний час у світі застосовуються понад 50 різних препаратівжелатину 3 основних типів: 1 – розчини на основі оксиполіжелатину (ОРG); 2 – розчини на основі сукцинованого желатину (модифікованого рідкого желатину) – (МLG); 3 - розчини на основі желатину, приготованого з сечовини Особливості препаратів желатину порівняно з декстранами - сила зв'язування води желатиною набагато менша (обсяг заміщення %) та ефект менш тривалий (не більше 2 год).

Особливості окремих препаратів желатину Імпортні препарати (середня ММ у більшості Д) – Жемакцел, Желіфундол, Желофузин, Фізіогель, Плазміон, Желоплазма, Желофузал:. У порівнянні з ними, вагова ММ вітчизняного ЛЗ "Желатиноль" дорівнює Д (діапазон молекулярно-масового розподілу від до Д) - розроблений в Ленінградському НДІ гематології та переливання крові в 1961 році.

3. КРАХМАЛ (розчини гідроксиоксіетильованого крохмалю – ГЕКу) Розчини виробляються з початку 60-х років. За останнє десятиліття розчини ГЕКу відсунули на другий план декстрани та похідні желатини. Препарати: Волекам (Росія) – ММ – HAES-стерил – 6%, HAES-стерил – 10%, Рефортан, Рефортан – плюс, Стабізол (продукція фірми Berlin-Chemie), Плазмастерил (продукція фірми Fresenius) – ММ Чим менше ММ, тим менше час циркуляції препарату у плазмі. Застосування: Геморагічний, травматичний, септичний та опіковий шок, а також при екстремальних ситуаціях, коли має місце виражений дефіцит ОЦК, зниження серцевого викиду та порушення транспорту кисню.

найчастіше у загальній структурі отруєнь займають отруєння рідинами, що припікають, на другому місці стоять лікарські отруєння. Це насамперед отруєння снодійними, транквілізаторами, ФОС, алкоголями, чадним газом. Незважаючи на різницю етіологічних факторів, заходи допомоги на етапах лікарського посібника принципово схожі. Ці принципи такі: 1) БОРОТЬБА З НЕПОСМОЖЕНОЮ ОРУДОЮ З ШКТ. Найчастіше це потрібно при пероральному отруєнні отрутою. Найчастіше гострі отруєння викликані прийомом в-ввсередину. Обов'язковим та екстреним заходом у цьому плані є промивання шлунка через зонд навіть через 10-12 годин після отруєння. Якщо хворий у свідомості, промивання шлунка здійснюється за допомогою великої кількості води і подальшого викликання блювоти. Блювання викликають механічним шляхом. У несвідомому стані промивання шлунка хворому здійснюють через зонд. Необхідно направити зусилля на адсорбцію отрути, що знаходиться в шлунку, для чого використовують активоване вугілля (по 1 столовій ложці всередину, або 20-30 таблеток одночасно, до і після промивання шлунка). Шлунок промивають кілька разів через 3-4 години до очищення від в-ва.

Блювота протипоказана в таких випадках: - при коматозних станах; - при отруєнні корозивними рідинами;

При отруєнні гасом, бензином (можливість гідрокарбонатної пневмонії з некрозом тканини легені тощо).

Якщо постраждалий є маленькою дитиною, то для промивання краще використовувати сольові розчиниу малих обсягах (100-150 мл). З кишечника отруту найкраще видаляти за допомогою сольових проносних. Тому після закінчення промивання можна ввести в шлунок 100-150 мл 30% розчину сульфату натрію, а ще краще сульфату магнію. Сольові проносні є найпотужнішими, швидко діючими протягом усього кишечника. Дія їх підпорядковується законам осмосу, тому протягом короткого періоду часу припиняють дію отрути.

Добре дати в'яжучі (розчини таніну, чай, черемха), а також обволікаючі (молоко, білок яєць, олія). При попаданні отрути необхідно ретельно промити шкірні покриви, найкраще проточною водою. При попаданні tox в-в через легені слід припинити інгаляцію, видаливши потерпілого з отруєної атмосфери.

При підшкірному введенні tox в-ва всмоктування його з місця введення можна уповільнити ін'єкціями розчину адреналіну навколо місця введення в-ва, а також охолодженням цієї області (лід на шкіру в місці ін'єкції).

2) Другий принцип допомоги при гострому отруєнні полягає у ВПЛИВІ НА Всмоктуючу отруту, ВИДАЛЕННЯ ЙОГО З ОРГ-МА. З метою якнайшвидшого виведення tox в-ва з орг-му застосовують передусім, форсований діурез. Суть цього методу полягає у поєднанні посиленого водного навантаження із введенням активних, потужних сечогінних засобів. Повінь орг-ма здійснюємо шляхом рясного пиття хворому або введення внутрішньовенних різних розчинів (кровозамінні розчини, глюкоза тощо). З сечогінних найчастіше використовують Фуросемід (лазікс) або маніт. Методом форсованого діурезу ми хіба що " промиваємо " тканини хворого, звільняючи їхню відмінність від tox в-ва. Цим способом вдається лише вивести лише вільні в-ва, не пов'язані з білками та ліпідами крові. Слід враховувати електролітний баланс, який під час використання даного методуможе бути порушений внаслідок виведення з організму значної кількості іонів. При гострій ССН, вираженому нар-і ф-і нирокта небезпеки розвитку набряку мозку або легенів форсований діурез протипоказаний.

Крім форсованого діурезу використовують гемодіаліз та перитонеальний діаліз, коли кров (гемодіаліз, або штучна нирка) проходить через напівпроникну мембрану, звільняючись від tox в-в, або здійснюється "промивання" порожнини очеревини розчином електролітів.

МЕТОДИ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОЇ ДЕТОКСИКАЦІЇ. Вдалим методом детоксикації, що набув широкого поширення, є метод ГЕМОСОРБЦІЇ (лімфосорбції). В даному випадку tox в-ва, що знаходяться в крові, адсорбуються на спеціальних сорбентах (гранульоване вугілля з покриттям білками крові, алоселезенка). Цей метод дозволяє успішно проводити детоксикацію орг-ма при отруєннях нейролептиками, транквілізаторами, ФОС та ін. Методом гемосорбції виводяться в-ва, що погано видаляються гемодіалізом і перитонеальним діалізом.

Використовують ЗАМІЩЕННЯ КРОВІ, коли поєднують кровопускання з переливанням донорської крові.

3) Третій принцип боротьби з гострим отруєнням полягає в знешкодженні всмоктування отрути шляхом введення антагоністів і антидотів. Антагоністи широко використовують при гострих отруєннях. Наприклад, атропін при отруєннях антихолінестеразними засобами, ФОС; налорфін - при отруєнні морфіном тощо. буд. Зазвичай фармакологічні антагоністи конкурентно взаємодіють із тими самими рецепторами, як і в-ва, які викликали отруєння. У цьому плані дуже цікавим виглядає створення СПЕЦИФІЧНИХ АНТИТЕЛ (моноклональних) щодо в-в, які особливо часто є причиною гострих отруєнь (моноклональні антитіла проти серцевих глікозидів).

Для специфічного лікування хворих з отруєннями хімічними ефективна АНТИДОТНА ТЕРАПІЯ. АНТИДОТАМИ називають засоби, що застосовуються для специфічного зв'язування отрути, що нейтралізують, інактивують отрути або за допомогою хімічної або фізичної взаємодії. Так, при отруєнні важкими металами застосовують сполуки, які утворюють з ними неtox комплекси (наприклад, унітіол при отруєннях миш'яком, Д-пеніциламін, десфераль при отруєннях препаратами заліза тощо).

4) Четвертий принцип полягає у проведенні СИМПТОМАТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ. Особливо великого значення симптоматична терапія набуває при отруєннях в-вами, які не мають спеціальних антидотів.

Симптоматичною терапією підтримують життєво важливі ф-і: КРОВООБІГ і Дихання. Використовують серд глікозиди, вазотоніки, засоби, що покращують мікроциркуляцію, оксигенотерапію, стимулятори дихання. Судоми усувають ін'єкціями сибазону. При набряку мозку проводять дегідратаційну терапію (фуросемід, маніт). застосовують аналгетики, проводять корекцію КЩС крові. При зупинці дихання переводять хворого на штучну вентиляцію легень із комплексом реанімаційних заходів.