Положення хворого на операційному столі

Перш ніж зробити лапаротомію, хворого укладають на операційному столі в поло-

ні, необхідному для передбачуваного втручання, і фіксують до столу ременями. При лапаротомії на передній черевній стінці хворого укладають на спину.Та частина живота, де буде проведена операція, піднімається над рештою тіла. Тим самим полегшується доступ до ураженого захворювання органу, петлі кишок, що вільно лежать, легко зміщуються в нижчележачі відділи живота і не заважають проведенню операції. Полегшується і венозний відтік, що знижує крововтрату при операції.

При операціях на животі нижче за пупок під таз хворого підкладається подушка висотою около10 див.Доступ до органів малого таза (пряма кишка, матка та ін.) найбільш зручний при поміщенні хворого в положення по Trendelenburg:операційний стіл нахиляють так, щоб головний кінець тіла хворого опустився разом зі столом, а таз хворого виявився піднятим, тіло має бути нахилено під кутом в 40-45 °. При такому положенні петлі тонкої кишки зміщуються у верхню частину черевної порожнини. Якщо, поряд з лапаротомією, необхідно здійснити доступ до прямої кишки або піхви, то кінець ніг операційного столу опускається, ноги хворого зміцнюються на гінекологічних підставках для ніг. При положенні по Trendelenburgплечі хворого поміщаються спеціальні упори, прикріплені до операційному столу, щоб хворий під час операції не зісковзнув зі столу.

При операціях у верхній частині черевної порожнини краще помістити під поперек хворого надувну гумову подушку (валик), перед початком закриття лапаротомічного розрізу з цієї подушки випускається повітря.

Операції на задній черевній стінці проводяться при положенні хворого на боці,хворий зміцнюється на столі ременями, таз його спеціальним власником. Між нижніми кінцівками кладеться подушка, щоб одна нога не тиснула на іншу. Подушку рекомендується підкладати під грудну клітину.

Подібним чином хворого укладають і при тораколапаротомії, з тією різницею, що його нахиляють дозаду на 45 ° і закріплюють в такому положенні. Одночасно з укладанням хворого у відповідне положення проводиться і зміцнення електрода діатермічної установки: при положенні на спині пластинка електрода прикріплюється до задньої поверхні стегна, а при положенні хворого на боці донозі.

Укладання хворого, особливо, якщо йдеться про важкого пацієнта, атиповий доступ або складну операцію, повинно проводитися під керівництвом та контролем оперуючого хірурга. Тільки за такої умови можна очікувати, що становище хворого задовольнятиме необхідним вимогам.

Малюнок 57.

Розміщення пацієнта у положенні Фаулера

Виконання процедури:

1. Підняти узголів'я ліжка під кутом 45-60 градусів. Високе становище покращує вентиляцію легеньКрім того, створюються умови комфорту для спілкування з пацієнтом.

2. Покласти голову пацієнта на низьку подушку, що зменшить згинальну контрактурушийних м'язів.

3. Якщо пацієнт може самостійно рухати руками, підкласти під них подушки. Наявність опори для рук зменшує венозний застійі попереджає згинальну контрактуру м'язів руки та кисті. Крім того, наявність опори попереджає травмуплеча під впливом тяжкості руки, спрямованої вниз.

4. Для зменшення навантаження на поперековий відділ хребта підкласти пацієнтові під поперек подушку чи поролонову прокладку.

5. Підкласти невелику подушку або валик під нижню частину стегна пацієнта для запобігання здавлюванню підколінної артеріїпід дією тяжкості тіла та перерозгинання коліна.

6. Підкласти невелику подушку під п'яти (для профілактики пролежнів кістки п'яти) і поставити упор для стоп пацієнта під кутом 90 градусів (для попередження «провисання» та підтримування тильного згинання стоп).

Укладання пацієнта в положення Сімса

Положення Сімса - проміжне між положенням лежачи на животі і лежачи на боці. Може виконуватися як на функціональному ліжку, так і на звичайному ліжку. Використовується при необхідності вимушеного пасивного становища пацієнта для профілактики пролежнів (рис. 58).

Малюнок 58.

Розміщення пацієнта у положенні Сімса

Виконання процедури:

1. Надати узголів'ю ліжку горизонтальнестановище.

2. Перевести пацієнта в положення, «лежачи на боці» та частково «лежачи на животі» (на ліжку знаходиться частина живота пацієнта);

3. Покласти подушку під голову пацієнта для запобігання бічного згинання шиї.

4. Підкласти подушку на рівні плеча під верхню зігнуту в ліктьовому та плечовому суглобі руку під кутом 90 градусів. Іншу руку покласти на простирадло, не згинаючи (для збереження правильної біомеханіки тіла); Все це сприяє належній випрямленнятіла пацієнта і запобігає внутрішню ротаціюплеча.

5. Підкласти подушку під зігнуту «верхню» ногу, щоб нога виявилася лише на рівні стегна (для запобігання повороту стегна всередину, попередження перерозгинання кінцівки, профілактики пролежнів у сфері колінних суглобів і кісточок);

6. Покласти мішок з піском біля підошви ноги (для забезпечення правильного тильного згинання стоп та запобігання їх провисанню).

Уклавши пацієнта в одне з перерахованих положень, переконайтеся, що він почувається комфортно. Всі види положень можуть бути використані в одного хворого, що знаходиться на постільному режимі, що має високий ризик розвитку пролежнів, і потребує зміни положення тіла кожні 2 години.

Догляд за шкірою

Шкіра людини виконує кілька функцій:

· захисний (захист від механічних пошкоджень, проникнення із зовнішнього середовища шкідливих та токсичних речовин, мікроорганізмів);

· аналітичну (шкірна чутливість);

· Терморегуляторну (віддача тепла через потовиділення у здорової людини становить 20% всієї тепловіддачі за добу, а у лихоманливих хворих – значно більше);

· Виділювальну (через шкіру, її потові залози виділяються вода, сечовина, сечова кислота, натрій, калій та інші речовини).

У спокої при нормальній температурі тіла виділяється близько 1 л поту на добу, а у лихоманких хворих з різними захворюваннями виділяється до 10 л і більше. Через шкіру підвищується газообмін, багато разів збільшується кількість продуктів порушеного обміну речовин, при випаровуванні поту на шкірі залишаються продукти обміну, що руйнують шкіру. Забруднення шкірних покривів порушує захисні властивості шкіри, змінює нормальну мікрофлору та створює умови для інфікування. Тому першочерговим завданням особистої гігієни пацієнта є дотримання чистоти тіла.

Лікування становищемпередбачає надання паралізованим кінцівкам правильного становища під час перебування пацієнта на постільному режимі. Важливо запобігання тривалій фіксації кінцівок в одній позиції. Необхідна періодична зміна укладок на спині, на здоровому боці та на паралізованому боці, фіксація кисті та передпліччя на лангеті. Укладання у положенні на спині проводиться у позі, протилежній позі Верніке-Манна. Паралізовану руку укладають на подушку так, щоб вся рука і плечовий суглоб знаходилися на одному рівні в горизонтальній площині, руку відводять до кута 90° (при болях починають з меншого кута, довівши його в подальшому до 90°), випрямляють і зупиняють. Пензлик з розведеними та розігнутими пальцями фіксують лонгетою, передпліччя – мішечком з піском.

Ногу на боці паралічу згинають у колінному суглобі під кутом 15–20° (під коліно підкладається валик), стопу наводять у положення тильного згинання під кутом 90° і утримується у такому положенні упором стопи об край ліжка або дерев'яного ящика, прикріпленого до спинки ліжка та обтягнутого м'якою тканиною або за допомогою спеціального футляра.

Укладання в положенні на спині та здоровому боці змінюють через 2 год. При ранньому підвищенні тонусу лікування на спині триває до 2 год, на здоровому боці – 30-60 хв.

ІІ. Кінезотерапія.

При виборі фізичних навантажень визначають толерантність пацієнта до фізичного навантаження. Найбільш використовуваним методом для розрахунку є формула, запропонована А. Н. Бєлової (1998, 2000).

При цьому слід звертати увагу на супутню патологію, профіль факторів ризику, особливості внутрішньої картини хвороби та соціальне оточення.

В ІПР включають:

1. Бобат-терапія: відновлення рухової активності лежачи, навчання самостійного сидіння, навчання самостійного вставання, тренування навичок самостійної ходьби, тренування рівноваги (сидячи, стоячи, динамічного).

2. Пропріоцептивна нейром'язова стимуляція.

3. Тренування координації.

4. Дихальна гімнастика.

5. Підбір допоміжних засобів та адаптація до них (крісло-каталка, шини, засоби для ходьби).

6. Групові заняття.

У гострий період ІМпроводиться кінезотерапія у формі лікування становищем, дихальної гімнастики, пасивних, пасивно-активних рухів із поступовою вертикалізацією пацієнтів.

Двигуна реабілітація пацієнтів з ІМ включає низку послідовних стадій з урахуванням режиму: рухова активність у межах ліжка; активний перехід у положенні сидячи із положення лежачи; перехід у положення стоячи із положення сидячи; навчання ходьбі.

Важливим етапом є навчання стоянню та ходьбі. У положенні стоячи виробляються реакції рівноваги (вертикалізації Бобатом), без яких вільна ходьба утруднена.

Дихальні вправипередбачають наявність у комплексі подовженого видиху, вдиху через ніс. Видих здійснюється через кілька відкритий рот.

Згинання передпліччя або кисті проводять на тлі вдиху, розгинання - на тлі подовженого видиху.

Пасивну гімнастикупри неускладненому ІМ починають у перший день хвороби, при внутрішньомозковому крововиливі – на 2–3 (при стабільному стані пацієнта та стабільній гемодинаміці).

Для попередження підвищення м'язового тонусу вправи починають із проксимальних відділів кінцівки, поступово переходячи до дистальних. Рухи виконуються як на хворому, так і на здоровому боці (уникаючи підвищення тонусу), поєднуються з дихальною гімнастикою та навчанням пацієнта активному розслабленню м'язів.

Активна гімнастиказа відсутності протипоказань починається при ІМ через 7–10 днів, при внутрішньомозковому крововиливі – через 2–3 тижні від початку хвороби. Навантаження повинні суворо дозуватись амплітудою, темпом, кількістю повторень руху.

На 8-10 день при ІМ та на 2-3-му тижні при внутрішньомозковому крововиливі на фоні стабільних показників гемодинаміки починається навчання сидінню, потім стоянню біля ліжка на обох ногах і поперемінно на здоровій та паретичній нозі. У цьому колінний суглоб ураженої боку фіксується руками методиста чи лангетою.

В даний час найбільш фізіологічним методом рухової реабілітації у неврологічних пацієнтів є метод нейромоторного перенавчанняпо Бобату. Вона застосовується як нейродинамічний спосіб відновлення. Методика виявилася ефективною за більшості видів уражень головного мозку.

0

Надати пацієнту правильне положення, що полегшує хірургічний доступ на операційному столі - це важливе повсякденне завдання анестезіолога. Нефізіологічне становище може стати причиною напруги та травми. Загальна анестезія вимагає особливої ​​уваги до укладання пацієнта. Нерідко необхідно виключення будь-яких пасивних рухів. Пошкодження, що виникають на тлі компресійної травми, і некроз нерва, як правило, є результатом неправильного укладання хворого під час втручання. Частота випадків нейропатії зростає при періопераційній гіпотонії та гіпотермії.

Накладений у проекції нервового стовбура джгут може викликати ушкодження нерва, у зв'язку з чим необхідний безперервний контроль тиску та часу накладання манжети (турнікету). Хворі, які страждають на діабет, судинну та неврологічну патологію, а також літні пацієнти входять до групи особливого ризику позиційної травми.

Пацієнти з ревматоїдним артритом можуть страждати від нестабільності хребта в шийному відділі на рівні атланто-окципітального зчленування. У цій ситуації важливо, щоб амплітуда рухливості шиї було визначено перед операцією. Необхідно правильне укладання до індукції в наркоз та підтримання безпечного стану протягом усієї операції. Для фіксації положення голови можна використовувати мішечки із піском.

Види положень пацієнтів на операційному столі

Найпоширеніше становище. Руки повинні бути обережно зафіксовані до тіла пацієнта, витягнуті вздовж тіла або відведені на підставках. Сильне згинання в ліктьовому суглобі може спричинити пошкодження ліктьового нерва там, де він входить у кубітальний тунель. Плечове сплетення є відносно фіксованою освітою і у зв'язку з цим чутливе до тракційних (натяг) ушкоджень. Для того щоб уникнути "розтягування" сплетення, пронируйте передпліччя, коли рука пацієнта лежить вздовж тіла. Коли обидві руки відведені на підставках, попередьте надмірне відведення та перерозтягнення, уникаючи при цьому ротації голови. Коли одну руку відведено, голова повинна бути повернена у бік відведеної руки для попередження тракції плечового сплетення. Ноги повинні лежати рівно і не перехрещуватися. Невелика подушечка, підкладена під п'яти, дозволяє уникнути компресійних некрозів. Крім цього схильні до компресійного некрозу такі частини тіла як криж і потилицю. Після тривалих операцій, проведених за умов гіпотензії, спостерігалися випадки післяопераційної алопеції. Повіки пацієнта повинні бути акуратно прикриті та зафіксовані в цьому положенні, щоб уникнути пересихання та пошкодження рогівки. Слід уникати прямого тиску на очі, оскільки це може спричинити оклюзію центральної артерії сітківки. Необхідно виключити будь-який контакт частин та іншого обладнання з обличчям пацієнта.

Положення Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем вниз)

Положення Тренделенбурга – положення лежачи на спині з нахилом головного кінця операційного столу вниз. Це положення використовується при лапароскопічних операціях та втручаннях при варикозній хворобі нижніх кінцівок.

Фізіологічні ефекти положення Тренделенбурга включають:

• Підвищення венозного повернення до серця.
• Підвищення внутрішньочерепного та внутрішньоочного тиску. Якщо це положення зберігається занадто довго і кут нахилу столу занадто великий, можуть розвинутися набряк мозку та відшарування сітківки. Важливо уникати використання цього положення у пацієнтів із загрозою підвищення внутрішньочерепного тиску.
• Легеневий комплайнс і функціональна залишкова ємність зменшуються разом з підвищенням вентиляційно-перфузійного відношення, особливо у гладких пацієнтів (режим IPPV - ШВЛ з позитивним тиском, що перемежується, може виявитися кращим, ніж спонтанна вентиляція).
• Підвищення внутрішньочеревного тиску може спричинити регургітацію шлункового вмісту.
• Венозний застій з ціанозом обличчя та шиї у повнокровних пацієнтів.

Зворотне положення Тренделенбурга – положення на спині з нахилом головного кінця операційного столу вгору. Зменшення венозного повернення у такому положенні може супроводжуватися падінням серцевого викиду і, отже, артеріального тиску. Оскільки загальна анестезія призводить до зниження чутливості барорецепторів, розвиток гіпотензії може вимагати введення вазопресорів. Показники артеріального тиску повинні інтерпретуватись у контексті положення манжетки щодо рівня головного мозку. Функціональна залишкова ємність легень збільшується.

Біль у спині, що виникає іноді після анестезин, може бути викликаний напругою міжпоперекових та попереково-крижових зв'язок, коли поперековий лордоз згладжений у позиції «витягування». Це положення було розроблено для зменшення розтягування спини. Операційний стіл був модифікований так, щоб пацієнт лежав з трохи піднятою головою і дещо зігнутими в тазостегнових та колінних суглобах ногами. Становище зазвичай використовують у пацієнтів, яким втручання виконуються за умов регіонарної (місцевої) анестезії і натомість збереженого свідомості.

Положення обличчям донизу на операційному столі використовується при операціях на спині, перев'язці малої підшкірної вени та деяких втручаннях на кісточках. Це положення зазвичай потребує інтубації (при невеликих процедурах можливе використання ларингеальної маски). При інтубації перевага надається надійним, армованим ендотрахеальним трубкам. Необхідно відповідно захистити очі за допомогою м'яких прокладок, оскільки тиск може спричинити оклюзію артерії сітківки та сліпоту.

Часто в ході операції виникає необхідність у зміні положення пацієнта, при цьому, чим більша вага хворого, тим більше необхідних помічників. Зазвичай вистачає 3-4 чоловік: анестезіолог контролю над головним кінцем хворого, і 2-3 помічника підтримки тіла і рук, сідниць і ніг відповідно. Пацієнт може бути покладений на живіт після переміщення на операційний стіл, або інакше повернутий у процесі перенесення. При цьому голова або повертається на бік або укладається обличчям вниз на спеціальну підставку. Тиск на лоб має бути обмежений. Потрібно уникати будь-якого тиску на очі та забезпечити прохідність ендотрахеальної трубки. Руки пацієнта або повністю наведені і лежать уздовж тіла, або відведені та зігнуті в ліктях так, що лежать поряд із головою. Уникайте надмірного тиску на пахвових ділянках, оскільки можна пошкодити пахвовий нерв або плечове сплетення (перерозтягування).

До найбільш схильних до компресійної травми областям відносяться: голова/обличчя, верхньопередня клубова кістка, коліна і стопи. Легеневий комплайнс зменшується через зниження екскурсій грудної стінки та діафрагми. Для збільшення комплайнсу та попередження високого стояння діафрагми, яка зміщується через збільшення внутрішньочеревного тиску в положенні на животі, можна використовувати матрац "Montreal" (прямокутний матрац з отвором по центру). За відсутності такого матраца можна використовувати подушечки, які мають бути покладені під криж і груди, виключаючи живіт. Це також попереджає зайві рухи спини та дозволяє покращити дренаж епідуральних вен шляхом зменшення внутрішньогрудного та внутрішньочеревного тиску. Використання рамки, яка підтримує верхньопередні клубові ості, може викликати компресію та розтягнення латерального шкірного нерва стегна.

Колінно-грудне положення Tarlov (положення сидячи)

Колінно-грудне положення Tarlov (положення сидячи) є оптимальним для втручань у люмбальній ділянці. Сідниці підтримуються «сидінням», стіл перекладається сидячим становищем. Це становище рідко супроводжується будь-якими ускладненнями. Можлива поява почервоніння на шкірі колін.

Використовується в гінекології та проктології. Щоб уникнути розтягування тазових зв'язок, обидві ноги повинні бути підняті. Коліна розташовані зовні від металевих опор. Уникайте руки вздовж тіла, так як можна прищемити пальці останньою секцією столу.

Можливі проблеми наступного характеру:

• В основному травмується загальний гомілковий нерв через здавлення між голівкою малогомілкової кістки та літотомічною підставкою, якщо коліно розташоване досередини від металевої опори;
• Підшкірний нерв здавлюється між літотомічною підставкою і медіальним виростком великогомілкової кістки;
• Зменшується життєва ємність легень;
• Ризик аспірації підвищений, тому вступна анестезія ніколи не дається в цьому положенні. Якщо під час вступної анестезії відбулася регургітація, поворот пацієнта припиняється.

Зазвичай використовується при торакотомії, урологічних операціях, втручаннях на стегні та плечі. Положення на боці змінює фізіологію вентиляційно-перфузійних відносин. Під час спонтанного дихання нижчерозташована легеня ефективно кровопостачається і вентилюється; в режимі IPPV воно краще кровопостачається, а легеня, розташована вище - краще вентилюється. В результаті змінюється вентиляційно-перфузійне відношення. Крапки, що зазнають найбільшого тиску в цій позиції: стегно, плече та кісточка, тому вони мають бути відповідно прокладені. Положення пацієнта може бути стабілізовано підтримуючими фіксаторами у грудях та стегон або за допомогою спеціального матраца, який стає жорстким, якщо з нього випустити повітря. Подушку розташовують між ніг, при цьому ногу, що лежить нижче, згинають у коліні; вищерозташована нога може перебувати в довільному положенні. Вищерозташована рука може бути залишена лежати вільно або на спеціальній підставці.

Стіл зігнутий у центрі, хворий повернутий на бік. Як було зазначено вище, це становище викликає порушення вентиляційно-перфузійних відносин. Крім того, воно може викликати пряме здавлення порожнистої вени, внаслідок чого зменшується венозне повернення та розвивається гіпотензія. Важливо стежити за показниками артеріального тиску - у цьому випадку інвазивний внутрішньоартеріальний вимір більш достовірний. Місця здавлення: нижче стегно, плече та кісточка. Пацієнт також стабілізується за допомогою підставок або спеціального матраца.

Положення сидячи іноді використовується при нейрохірургічних операціях на задній черепній ямці. Це положення має ряд переваг перед положеннями лежачи на животі: зручний хірургічний доступ, великий ступінь нахилу шиї, поліпшення дренажу крові. Серйозні вади: постуральна гіпотензія, високий ризик венозної повітряної емболії. При цьому положенні відзначаються кардіоваскулярні ефекти: серцевий викид та артеріальний тиск може катастрофічно знижуватися внаслідок перерозподілу крові – накопичення у венах нижніх кінцівок, що супроводжується розвитком гіпотензії та зниженням мозкового кровотоку. У зв'язку з цим потрібний інвазивний моніторинг артеріального тиску.

Для зменшення наслідків переведення з положення лежачи в положенні сидячи проводиться низка заходів: інфузійна терапія, компресійні пристрої та застосування вазопресорів. Пацієнт повинен підніматися повільно. Для поліпшення венозного повернення необхідно, щоб нижні кінцівки під час зміни положення перебували вище за горизонтальний рівень. Голова може підтримуватись підковоподібним підголовником, який фіксує голову та шию, дозволяючи їм залишатися нерухомими при хірургічних маніпуляціях. В інших випадках можуть використовуватися спеціальні затискачі для черепа, які дозволяють проводити втручання з мінімальним впливом/тиском на обличчя. Фіксація голови може спричинити рухову активність, яку слід виключити використанням місцевих анестетиків, вливанням невеликих доз пропофолу або опіоїдів короткої дії. Згинання у шийному відділі полегшує хірургічний доступ, але викликає підвищення внутрішньочерепного тиску, набряк обличчя та язика через зниження венозного повернення. Пацієнти, що оперуються в цьому положенні, входять до групи підвищеного ризику повітряної емболії і повинні знаходитися під постійним моніторингом за допомогою доплерометрії, капнографії, черезстравохідної аускультації. Ризик емболії знижується при використанні IPPV та стабільному артеріальному тиску. Спонтанна вентиляція допускається (що дозволяє будувати висновки про стан дихального центру), але нині використовується рідко.

Положення «в кріслі» (хірургія плеча)

Положення "в кріслі" використовується для полегшення хірургічного доступу. Це положення має виражений ефект на серцево-судинну систему, схожий на положення сидячи. Також існує загроза гіпотензії, пов'язаної із застоєм венозної крові у нижніх кінцівках.

Гемодинамічні реакції можна уникнути при повільному переведенні пацієнта в це положення. Паралельно нерідко необхідне використання вазопресорів та інфузійної терапії, а також підйом ніг пацієнта вище за горизонтальний рівень. Пацієнти входять до групи ризику повітряної емболії.

Механізм та результат травм нервів через становище на операційному столі

Сподобалась медична стаття, новина, лекція з медицини з категорії