Пхо різаної рани. Первинна хірургічна обробка ран

Час, необхідний попереднього інструктажу і демонстрації навички на манекені – 15 хв

Час, необхідний для самостійного освоєння навички(у хвилинах, у розрахунку на одного студента) – 17хв

Необхідні теоретичні знання для освоєння клінічної навички:

Анатомія та фізіологія шкіри, серозних та слизових оболонок.

Види ран.

Показання до первинної хірургічної обробки рани.

Основи асептики та антисептики.

хірургічний інструментарій.

Ранева інфекція.

Протиправцева вакцина.

Основи анестезіології.

Перелік манекенів, моделей, наочних посібників, інтерактивних комп'ютерних програм, необхідні освоєння клінічного навыка:

«Модель руки для маніпуляції на артеріях та венах верхньої кінцівки»

Перелік медичних виробів та обладнання:

Інструменти

корнцанг-2 шт,

цапки для білизни - 4 шт,

пінцети хірургічні - 2 шт,

пінцети анатомічні - 2 шт,

шприц(10 мл) - 2 шт,

скальпель-1 шт,

ножиці-2 шт,

кровоспинні затискачі - 4-6 шт,

гачки Фарабефа-2 шт,

гострозубі гачки - 2 шт,

голки ріжучі - 4 шт,

голки колючі - 4 шт,

зонд жолобуватий - 1 шт,

зонд ґудзиковий - 1 шт,

шовний матеріал,

бікс з перев'язувальним матеріалом,

рукавички,

Препарати

антисептики для шкіри (кутасепт, йодонат),

антисептики для рани (3% розчин перекису водню, 0,06% розчин гіпохлориту натрію),

70% етиловий спирт, препарат для дезінфекції інструментів (дезактин, неохлор),

препарат для місцевого знеболювання (лідокаїн, новокаїн).

Опис алгоритму виконання:

Перед проведенням ПХО рани проводиться профілактичне введення протиправцевої сироватки та правцевого анатоксину.

Помити руки

Висушити руки рушником

Одягти маску

Одягнути рукавички

Обробити руки антисепіком

Обробити антисептиками місця введення препаратів місцевого знеболювання.

Здійснити місцеве знеболювання рани.

Здійснити висічення рани за допомогою хірургічних інструментів.

Здійснити зупинку кровоточіння.

Видалити сторонні тіла, некротизовану тканину, згустки крові, бруду і т.д.

Обробити рану антисептиком.

За необхідності провести місцеве введення антибіотиків.

Залежно від характеру ушкодження здійснити дренування рани.

Накласти глухий шов.

Накласти асептичну пов'язку.

Схема первинної хірургічної обробки рани: 1 – рана до обробки; 2 - висічення; 3 – глухий шов.

Критерії оцінки виконання навички:

Помив руки

Висушив руки рушником

Одягнув маску

Одяг рукавички

Обробив руки антисепіком

Обробив антисептиками місця запровадження препаратів для місцевого знеболювання.

Здійснив місцеве знеболювання рани.

Здійснив висічення рани за допомогою хірургічних інструментів.

Здійснив зупинку кровоточіння.

Вилучив сторонні тіла, некротизовану тканину, згустки крові, бруду тощо.

Обробив рану антисептиком.

За потреби провів місцеве введення антибіотиків.

Залежно від характеру ушкодження справив дренування рани.

Наклав глухий шов.

Наклав асептичну пов'язку.

*
а) Визначення, етапи
ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАНИ - це перша хірургічна операція, що виконується пацієнту з раною з дотриманням асептичних умов, при знеболюванні і полягає в послідовному виконанні наступних етапів:

• Розсічення рани.
• Ревізія ранового каналу
• Висічення країв, стінок та дна рани.
• Гемостаз.
• Відновлення цілісності пошкоджених органів та структур
• Накладення швів на рану із залишенням дренажів (за показаннями).

1. Пошарове ушивання рани наглухо

1. Ушивання рани із залишенням дренажу (дренажів)

1. Рану не зашивають

• пізня ПХО,
• рясне забруднення рани землею,
• масивне пошкодження тканин (розморожена, забита рана),
• супутні захворювання (анемія, імунодефіцит, цукровий діабет),
• локалізація на стопі або гомілки,
• літній вікпацієнта.

в) Показання
Показанням до виконання ПХО рани є наявність будь-якої глибокої випадкової рани протягом до 48-72 годин з моменту нанесення.
ПХО не підлягають такі види ран:

• поверхневі рани, подряпини та садна,
• невеликі рани з розходженням країв менше 1 см,
• множинні дрібні рани без пошкодження глибокорозташованих тканин (дробове поранення, наприклад),
• колоті рани без пошкодження внутрішніх органів, судин та нервів,
• у деяких випадках наскрізні кульові поранення м'яких тканин.

1. Ознаки розвитку на рані гнійного процесу.
2. Критичний стан пацієнта ( термінальний станшок

1. ступеня).

1. ВИДИ ШВІВ

• прискорення загоєння,
• зниження втрат через ранову поверхню,
• зниження ймовірності повторного нагноєння рани,
• підвищення функціонального та косметичного ефекту,
• полегшення обробки рани.

Первинно-відстрочені шви також накладають на рану до розвитку грануляційної тканини (рана гоїться на кшталт первинного натягу). Їх застосовують у тих випадках, коли є певний ризик розвитку інфекції.
Техніка: рану після операції (ПХО) не зашивають, контролюють запальний процес і за його стиханні на 1-5 добу накладають первинно-відстрочені шви.
Різновидом первинно-відстрочених швів є провізорні: після закінчення операції накладають шви, але нитки не зав'язують, краї рани таким чином не зводяться. Нитки зав'язують на 1-5 добу під час стихання запального процесу. Відмінність від звичайних первинно-відстрочених швів у тому, що тут немає необхідності повторного знеболювання та прошивання країв рани.
б) Вторинні шви
Вторинні шви накладають на гранулюючі рани, що гояться вторинним натягом. Сенс застосування вторинних швів – зменшення (або усунення) ранової порожнини. Зниження обсягу ранового дефекту веде до зменшення кількості грануляцій, необхідні його заповнення. В результаті скорочуються терміни загоєння, а зміст сполучної тканинив рані, що загоїлася, порівняно з ранами, які велися відкритим способомнабагато менше. Це вигідно відбивається на зовнішньому виглядіта функціональних особливостях рубця, на його розмірах, міцності та еластичності. Зближення країв рани зменшує потенційні вхідні ворота для інфекції.
Показанням до накладення вторинних швів є рана, що гранулює, після ліквідації запального процесу, без гнійних затіків і гнійного відділення, без ділянок некротизованих тканин. Для об'єктивізації стихання запалення можна використовувати посів ранового відокремлюваного - за відсутності зростання патологічної мікрофлори можна накладати вторинні шви.
Виділяють ранні вторинні шви (накладення їх виробляють на 6-21 добу) та пізні вторинні шви (накладення виробляють після 21 доби). Принципова відмінність між ними в тому, що до 3 тижнів після операції в краях рани утворюється рубцева тканина, що перешкоджає зближенню країв, так і процесу їх зрощення. Тому при накладенні ранніх вторинних швів (до рубцювання країв) досить просто прошити краї рани та звести їх, зав'язуючи нитки. При накладенні пізніх вторинних швів необхідно в асептичних умовах висікти рубцеві краї рани («освіжити краї»), а після цього накласти шви і зав'язати нитки.
Для прискорення загоєння гранулирующей рани крім накладання швів можна використовувати стягування країв рани смужками лейкопластиру. Метод не настільки повно і надійно ліквідує ранову порожнину, але його можна використовувати ще до абсолютно повного стихання запалення. Стягування країв рани лейкопластир широко застосовується для прискорення загоєння гнійних ран.

Шкірні покриви - це природний вроджений бар'єр, що захищає організм від попадання агресивних зовнішніх факторів. При пошкодженні шкірних покривівІнфікування рани неминуче, тому важливо вчасно провести обробку рани і захистити її від зовнішнього середовища.

Фото 1. Первинна обробка можлива, поки в рані не з'явився гній. Джерело: Flickr (Betsy Quezada).

Що таке первинна хірургічна обробка ран

Первинною називається обробка рани, яку проводять у перші 72 години після утворення пошкодження шкіри. Основна умова при цьому – відсутність гнійного запалення. означає, що первинну обробку проводити не можна.

Це важливо! При будь-якому пораненні, порізі, укусі чи іншому пошкодженні в незахищені шкірою тканини завжди проникають патогенні мікроорганізми. Освіта гною у умовах – питання часу. Чим сильніше забруднена рана, і що інтенсивніше у ній розмножується патогенна флора, то швидше утворюється гній. ПХО необхідна для того, щоб запобігти нагноєнню.

ПХО проводять у стерильних умоваху малій операційній або перев'язувальній. Найчастіше цим займаються травмпункти чи відділення загальної хірургії.

Лікар січуть забруднені ділянки шкіри, промиває рану, забезпечує гемостаз та зіставляє тканини.

При своєчасно проведеної первинної обробки виключається виникнення ускладнень, що не залишається рубців після епітелізації.

Види ПХО

Цей варіант обробки за часом ділиться на три види:

• Ранній. Його проводять у перші 24 години після утворення рани. У цей час тканини найменш заражені.
• Відстрочений. Його виконують не раніше ніж через добу, але не пізніше, ніж через дві доби після травми в тому випадку, якщо ще не утворився гній. Такі рани забруднені сильніше, їх необхідно дренувати і не можна ушивати наглухо.
• Пізній. Виконують його у тих поодиноких випадках, коли на третю добу ще не відбулося нагноєння. Однак після обробки рану все одно не вшивають, а спостерігають за нею не менше ніж 5 днів.

Після 72 годин незалежно від стану ранової поверхні проводять вторинну обробку.

Класифікація та особливості швів при ранах

Важливим етапом ПХВ є ушивання рани. Саме цей етап визначає, як загоюватимуться тканини, як довго постраждалий лежатиме в лікарні і які дії будуть здійснюватися після ПХО.

Виділяють такі види швів, що накладаються при різних пошкодженнях тканин:

• Первинний. Рану вшивають повністю відразу після обробки. Його при ПХО використовую найчастіше.
• Первинно-відстрочений. В цьому випадку рану відразу не закривають, а ушивання проводять на 1-5 добу. Використовують для пізніх ПХВ.
• Відстрочений. Рана починає гоїтися самостійно, а шви накладають тільки після початку розростання грануляційної тканини. Відбувається це через 6 днів після поранення, але пізніше 21 дня.
• Пізній. Від моменту поранення до ушивання минає 21 день. Шов накладають, якщо за цей час рана не загоїлася самостійно.

У разі, якщо пошкодження тканин не поширюється глибше епітелію, рана гоїться самостійно без накладання швів.

Якщо навіть пізній шов не дав результатів або накласти його неможливо, закриття рани проводять шкірну пластику.

Це цікаво! Існує два види загоєння рани: первинне та вторинне. У першому випадку відбувається епітелізація ушкодження, краї рани затягуються безвісти. Можливо, якщо від краю до краю рани відстань менше 1 см. Вторинний натяг проходить з утворенням молодої сполучної тканини (грануляційної) в цьому випадку часто залишаються шрами і рубці.

Процедура проведення ПХВ (етапи)

При ПХО важливо дотримуватися суворої послідовності дій. Алгоритм дій:

• Промивання рани, очищення від одягу та інших сторонніх предметів;
• Обробка шкіри довкола рани;
• Обколювання рани анестетиком;
• Розрізкраїв рани для формування ширшого доступу та кращого подальшого зіставлення тканин;
• Висіченнястінок рани: дозволяє видалити некротизовані та вже заражені тканини (розрізи на 0.5-1см);
• Промивання тканин розчинами антисептиків: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, діамантову зелень та інші анілінові барвники при цьому не використовують;
• Зупинка кровотечі в тому випадку, якщо антисептики не впоралися із цим завданням (накладають судинні шви або застосовують електрокоагулятор);
• Зшиванняглибоких пошкоджених тканин (м'язи, фасції);
• Встановлення дренажу у рану;
• Ушивання (у разі, якщо накладають первинний шов);
• Обробка шкіри поверх шва, накладання стерильної пов'язки.

Якщо рана повністю вшита, пацієнт може вирушити додому, але приходити до лікаря на перев'язки щоранку. Якщо рана не була вшита, рекомендується залишитися у стаціонарі.

Вторинна обробка рани

Цей вид обробки проводиться у тому випадку, якщо в рані вже почав утворюватись гній або з моменту її отримання пройшло більше 72 годин.

Вторинна обробка - це серйозніше оперативне втручання. При цьому роблять широкі розрізи контрапертурами для виведення гною, встановлюють пасивні або активні дренажі, видаляють всі омертвілі тканини.

Такі рани не вшивають доти, доки вийде весь гній. При цьому можуть утворюватися значні дефекти тканин, які гояться дуже тривалий час з утворенням рубців та келоїдів.

Це важливо! Крім хірургічних обробок, при пораненнях рекомендовано пройти протиправцеву та антибактеріальну терапію.

Кожна людина іноді стикається з такою неприємною проблемою як рани. Вони можуть бути дрібними та глибокими, у будь-якому разі рани вимагають своєчасної обробки та грамотного лікування, інакше є ризик виникнення серйозних і навіть небезпечних для життя ускладнень.

Іноді трапляються ситуації, коли в рану потрапляє земля, хімічні речовини, Сторонні предмети, такі ситуації вимагають спеціальних дій, тому кожній людині необхідно ознайомитися з правилами першої допомоги при пораненнях. Крім того, доведено, що рани, які оброблені в першу годину гояться набагато швидше, ніж ті, що були оброблені пізніше.

Рана - це механічна травма, при якій порушується цілісність шкірних покривів, підшкірних шарів та слизових оболонок. Шкіра виконує захисну функцію в організмі людини, не дозволяє потрапляти всередину хвороботворним бактеріям, бруду, шкідливим речовинам, а коли її цілісність порушується, доступ шкідливих речовин та мікробів у рану відкривається.

Рана може спровокувати різні ускладнення, які можуть з'являтися відразу після травми або через деякий час, особливо якщо не було виконано первинної хірургічної обробки рани:

• інфекція. Таке ускладнення трапляється досить часто, його причиною є розмноження патогенної мікрофлори. Сприяє нагноєнню рани наявність стороннього предмета, пошкодження нервів, кісток, некроз тканин, скупчення крові. Найчастіше інфекція пов'язана з неправильною або невчасною обробкою.
• Гематоми. Якщо вчасно зупинити кровотечу, всередині рани може утворитися гематома. Такий стан небезпечний тим, що значно підвищує ризик виникнення інфекції, оскільки згустки крові є сприятливим середовищем для бактерій. Крім того, гематома може порушувати кровообіг у ураженій ділянці, що призводить до омертвіння тканин.
• Травматичний шок. При тяжких травмах можливе виникнення сильного болю і великої крововтрати, якщо людині в цей момент не надати допомогу, вона може навіть померти.
• Магнілізація. Якщо рана стає хронічною і довго не лікується, є всі шанси, що одного разу клітини почнуть змінюватися і перетворяться на ракову пухлину.

Якщо вчасно не зайнятися лікуванням інфекції в рані, то значний ризик серйозних ускладнень. Будь-яке, навіть найменше нагноєння, є патологією, яка може призвести до сепсису, флегмони, гангрени. Такі стани є важкими, вимагають тривалого та термінового лікування, і можуть спровокувати летальний кінець.

Перша допомога

Будь-яка рана, маленька чи велика, потребує термінової обробки, зупинки кровотечі. Якщо травма дрібна, достатньо потерпілому надати першу допомогу і регулярно змінювати пов'язки, але, якщо рана велика, сильно кровоточить, то необхідно обов'язково звернутися до лікарні.

Існує ряд основних правил, яких необхідно дотримуватись, при проведенні ПХО рани:

• Перед початком надання медичної допомогируки треба добре вимити, бажано надіти стерильні рукавички, чи обробити шкіру рук антисептиком.
• Якщо в маленькій рані є дрібні сторонні предмети, їх можна вийняти за допомогою пінцет, який рекомендується помити водою, а потім антисептиком. Якщо предмет глибоко, якщо це ніж чи щось велике, не слід предмет виймати самостійно, потрібно викликати швидку допомогу.
• Промивати можна лише чистою кип'яченою водоюта розчином антисептика, не можна лити в неї йод та зеленку.
• Для накладання пов'язки потрібно використовувати тільки стерильний бинт, якщо потрібно прикрити рану до приїзду лікаря, можна використовувати чисту пелюшку або хустку.
• Перед тим, як бинтувати рану, потрібно прикласти до неї серветку, змочену антисептиком, інакше бинт присохне.
• Сади бинтувати не варто, на повітрі вони гояться швидше.

Порядок надання першої допомоги:

• Дрібні порізи та садна потрібно промити кип'яченою теплою або проточною водою, глибокі рани водою промивати не можна.
• Щоб зупинити кровотечу, можна прикласти до хворого місця холод.
• Наступним етапом необхідно промити рану розчином антисептика, наприклад перекисом водню або хрогексидином. Перекис більше підходить для первинної обробки, він піниться і виштовхує частинки бруду з рани. Для вторинної обробки краще використовувати хлоргексидин, оскільки він не травмує тканини.
• Зеленкою обробляють краї рани.
• На останньому етапі накладається пов'язка, яку потрібно регулярно міняти.

Обробка глибокої рани

Дуже важливо знати, як правильно обробити рану, якщо вона є глибокою. Важкі пораненняможуть стати причиною больового шоку, сильної кровотечі та навіть смерті людини. З цієї причини допомога має бути надана негайно. Крім того, при глибокій рані необхідно доставити постраждалого до лікарні якнайшвидше. Правила надання першої допомоги за глибокої рани наступні.

Головна мета – це зупинити крововтрату. Якщо в рані залишився великий сторонній предмет, наприклад ніж, не потрібно його виймати до приїзду лікарів, оскільки він стримує кровотечу. Крім того, при неправильному видаленні предмета можна травмувати внутрішні органита спровокувати смерть постраждалого.

Якщо в рані немає сторонніх предметів, необхідно натиснути на неї через чисту, а краще стерильну тканину чи марлю. Постраждалий може це зробити самостійно. Тиснути на рану потрібно до приїзду лікарів, не відпускаючи.

Щоб зупинити сильну кровотечу з кінцівки, потрібно накласти джгут вище за рану. Він має бути не дуже тугим, крім того, необхідно робити це правильно. Джгут накладають на одяг та швидко, а знімають повільно. Тримати джгут можна протягом години, після чого його потрібно послабити на 10 хвилин і перев'язати трохи вищим. Дуже важливо зробити запис на одязі або тілі пацієнта про час накладання джгута, щоб вчасно його зняти, інакше є ризик спровокувати омертвіння тканин. Не треба накладати джгут, якщо кровотеча слабка і його можна зупинити пов'язкою, що давить.

Потрібно звернути увагу, чи немає симптомів болючого шоку. Якщо людина панікує, кричить, здійснює різкі рухи, то, можливо, це є ознакою травматичного шоку. У такому разі за кілька хвилин постраждалий може втратити свідомість. З перших хвилин необхідно укласти людину, злегка підняти ноги і забезпечити тишу, вкрити його, напоїти теплою водою або чаєм, якщо не поранена порожнина рота. Потрібно якнайшвидше вколоти пацієнтові знеболювальні, щоб угамувати біль, і в жодному разі не можна дозволяти йому йти кудись, вставати.

Якщо потерпілий знепритомнів, не можна йому давати таблетки, воду або поміщати будь-які предмети в порожнину рота. Це може призвести до задухи та смерті.

Ліки

Дуже важливо знати, чим обробити рану, для цієї мети завжди використовують антисептики – це спеціальні знезаражувальні засоби, які попереджають і зупиняють гнильні процеси в тканинах організму. Для обробки ран не рекомендується використовувати антибіотики, оскільки вони вбивають лише бактерії, а рані може бути грибкова чи змішана інфекція.

Дуже важливо правильно використовувати антисептики, оскільки вони не сприяють якнайшвидшому загоєнню рани, а лише знезаражують її. Якщо неправильно і безконтрольно використовувати такі ліки, рана буде гоїтися дуже довго.

Розглянемо кілька найпопулярніших антисептиків.

Перекис водню. Цей засіб використовується для первинної обробки рани та для лікування нагноєння, важливо відзначити, що для цих цілей підходить лише 3% розчин, велика концентрація може спровокувати опік. Перекис не можна використовувати, якщо з'явився рубець, оскільки він почне його роз'їдати і процес загоєння затягнеться. Перекисом не обробляють глибокі поранення, не можна змішувати його з кислотою, лугом та пеніциліном.

Хлоргексидин. Ця речовина застосовується і для первинної обробки, і для лікування нагноєння. Найкраще перед використанням хлоргексидину промити рану перекисом, щоб з піною пішли частинки пилу та бруду.

Спирт етиловий. Найдоступніший і найвідоміший антисептик, його не можна застосовувати на слизових, а наносити потрібно на краї рани. Для знезараження слід використовувати спирт від 40% до 70%. При великих ранах спирт використовувати не можна, оскільки він провокують сильний більЦе може стати причиною больового шоку.

Розчин марганцівки. Його треба робити слабким, трохи рожевим. Марганцівкою здійснюють первинну обробку та промивання нагноєнь.

Фурациліну розчин. Приготувати його можна самостійно в пропорції 1 таблетка на 100 мл води, попередньо таблетку краще потовкти в порошок. Використовувати засіб можна для промивання слизових та шкіри, для лікування нагноєнь.

Зеленку та йодмажуть тільки на краї рани. Не можна використовувати йод при алергії на нього або при проблемах з щитовидною залозою. Якщо наносити ці розчини на рану або свіжі рубці, гояться травма буде довше, оскільки речовина спровокує опік тканин.

Хлоргексидин, перикись, фурацилін та марганцівку можна використовувати для змочування серветки під пов'язку, щоб бинт не прилип до рани.

ПХО рани у дітей

Окрему увагу хочеться приділити ПХО рани у дітей. Малята бурхливо реагують на будь-який біль, навіть на маленьку садна, тому в першу чергу дитину потрібно посадити або укласти, заспокоїти. Якщо рана маленька і слабка кровотеча, її промивають перекисом або обробляють хлоргексидином, змащують по краях зеленкою і накривають лейкопластирем.

У процесі надання першої допомоги не варто наводити паніку, треба показати дитині, що нічого страшного не сталося, і постаратися перевести весь процес у гру. Якщо рана велика, у ній є сторонні предмети, необхідно якнайшвидше викликати швидку допомогу. Не можна нічого виймати з рани, особливо брудними рукамиЦе дуже небезпечно.

Дитину потрібно максимально знерухомити, не допускати, щоб вона чіпала рану. При сильній кровотечі, коли кров б'є фонтаном, потрібно накласти джгут. Дуже важливо якнайшвидше доставити дитину до лікарні та не допустити великої крововтрати.

Відео: ПХО - первинна хірургічна обробка рани

Первинна хірургічна обробка ран обличчя(ПХО) - це сукупність заходів, вкладених у створення оптимальних умов загоєння рани.

ПХО запобігає ускладненням, що загрожують життю (зовнішня кровотеча, порушення дихання), зберігає можливість прийому їжі, функції мови, попереджає спотворення обличчя, розвиток інфекції.

При надходженні поранених в обличчя спеціалізований госпіталь (спеціалізоване відділення) лікування їх починають вже у приймальному відділенні. Надають екстрену допомогуякщо вона показана. Поранених реєструють, проводять медичне сортування та санітарну обробку. Насамперед надають допомогу за життєвими показаннями (кровотеча, асфіксія, шок). У другу чергу – пораненим з великими руйнуваннями м'яких тканин та кісток обличчя. Потім - пораненим, які мають легкі та середньої тяжкості поранення.

Н.І. Пирогов вказував, що завданням хірургічної обробки ран є «перетворення рани забите в рану порізану».

Хірурги-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги керуються положеннями військово-медичної доктрини та основними принципами хірургічної обробки ран щелепно-лицьової області, які широко застосовувалися в період Великої Вітчизняної війни. Відповідно до них хірургічна обробка ран має бути ранньою, одномоментною та вичерпною. Ставлення до тканин має бути дуже щадним.

Розрізняють первиннухірургічну обробку рани (ПХВ) – це перша за рахунком обробка вогнепальної рани. ВториннаХірургічна обробка рани - це друге за рахунком оперативне втручання в рані, яка вже зазнавала хірургічної обробки. Робиться вона при ускладненнях, що розвинулися в рані. запального характерунезважаючи на проведену первинну хірургічну обробку її.

Залежно від термінів хірургічного втручання розрізняють:

- раннюПхо (проводиться до 24 годин з моменту поранення);

- відстроченуПХО (проводиться до 48 годин);

- пізнюПХО (проводиться через 48 годин після поранення).

ПХО - це хірургічне втручання, Покликане створити оптимальні умови для загоєння вогнепальної рани Крім того, її завданням є первинне відновлення тканин проведенням лікувальних заходів шляхом впливу на механізми, що забезпечують очищення рани від некротичних тканин у післяопераційному періоді та відновлення кровообігу в тканинах, що належать до неї. (Лук'яненко О.В., 1996). Виходячи із цих завдань автор сформулював принциписпеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в особу, які покликані до певної міри привести у відповідність класичні вимоги військово-медичної доктрини з досягненнями військово-польової хірургії та особливостями вогнепальних ран особи, що наносяться сучасною зброєю. До них відносяться:

1. Одномоментна вичерпна первинна хірургічна обробка рани з фіксацією уламків кісток, відновленням дефектів м'яких тканин, припливно-відливним дренуванням рани та суміжних клітинних просторів.

2. Інтенсивна терапія поранених у післяопераційному періоді, що включає не тільки поповнення втраченої крові, а й корекцію водно-електролітних порушень, симпатичну блокаду, керовану гемодилюцію та адекватну аналгезію.

3. Інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямована на створення сприятливих умов для її загоєння та включає цілеспрямований селективний вплив на мікроциркуляцію в рані та місцеві протеолітичні процеси.

Перед хірургічною обробкою кожному пораненому має бути проведена антисептична (медикаментозна) обробка особи та порожнини рота. Починають найчастіше зі шкірних покривів. Особливо ретельно обробляють шкіру навколо ран. Використовують 2-3% розчин перекису водню, 0,25% розчин нашатирного спирту, частіше – йод-бензин (на 1 л бензину додають 1 г кристалічного йоду). Використання йод-бензину переважно, так як він добре розчиняє запеклу кров, бруд, жир. Слідом за цим проводять іригацію рани будь-яким антисептичним розчином, що дозволяє вимити з неї бруд, дрібні чужорідні тіла, що вільно лежать. Після цього шкірні покриви голять, що вимагає навичок і вміння, особливо за наявності м'якотканих клаптів, що звисають. Після гоління знову можна промити рану та порожнину рота антисептичним розчином. Подібну гігієнічну обробку раціонально проводити, ввівши пораненому заздалегідь анальгетик, оскільки процедура досить болісна.

Після вищевказаної обробки обличчя та порожнини рота шкіру висушують марлевими серветками та обробляють 1-2% настоянкою йоду. Після цього пораненого доставляють до операційної.

Обсяг та характер оперативного втручання визначають за результатами обстеження пораненого. При цьому враховується не лише ступінь руйнування тканин та органів обличчя, але також можливість поєднання їх із пошкодженнями лор-органів, очей, черепа та інших областей. Вирішується питання про необхідність консультації з іншими фахівцями, можливість рентгенологічного обстеження з урахуванням тяжкості стану пораненого.

Отже, обсяг хірургічної обробки визначається індивідуально. Однак по можливості вона має бути радикальною та виконаною в повному обсязі. Сутність радикальної первинної хірургічної обробки передбачає виконання максимального обсягу хірургічних маніпуляцій у суворій послідовності її етапів: обробка кісткової рани, м'яких тканин, прилеглих до кісткової рани, іммобілізація уламків щелеп, накладання швів на слизову оболонку під'язи, показанням) на шкіру з обов'язковим дренуванням рани.

Хірургічне втручання може бути проведене під загальним знеболенням (близько 30% поранених із тяжкими ушкодженнями) або місцевою анестезією (близько 70% поранених). Близько 15% поранених, які надійшли до спеціалізованого госпіталю (відділення), не потребуватимуть ПХВ. Їм достатньо провести "туалет" рани. Провівши анестезію, з рани видаляють вільнолежачі сторонні тіла (земля, бруд, уривки одягу та ін), дрібні кісткові уламки, вторинні снаряди (уламки зубів), згустки крові. Рану додатково обробляють 3% розчином перекису водню. Проводять ревізію по ходу всього раневого каналу, якщо необхідно розсікають глибокі кишені. Краї рани розводять тупими гачками. По ходу ранового каналу видаляють сторонні тіла. Потім приступають до обробки кісткової тканини. Виходячи із загальноприйнятої концепції щадного ставлення до тканин, гострі кісткові краї скуштують і згладжують кюретажною ложкою або фрезою. Зуби з торців кісткових фрагментів при оголенні коріння видаляють. Видаляють із рани дрібні кісткові уламки. Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, зберігають і укладають на призначене їм місце. Однак досвід клініцистів показує, що необхідно видаляти також кісткові уламки, жорстка фіксація яких неможлива. Цей елемент слід вважати обов'язковим, оскільки рухливі уламки зрештою позбавляються кровопостачання, некротизуються і стають морфологічним субстратом остеомієліту. Тому на цьому етапі «помірний радикалізм» слід вважати за доцільне.

З урахуванням особливостей сучасної високошвидкісної вогнепальної зброї положення, викладені у військово-медичній доктрині, потребують перегляду

(М.Б. Швирков, 1987). Великі уламки, пов'язані з м'якими тканинами, як правило, гинуть, перетворюючись на секвестри. Це пов'язано з руйнуванням внутрішньокісткової канальцевої системи в кістковому уламку, що супроводжується закінченням плазмоподібної рідини з кістки і загибеллю остеоцитів внаслідок гіпоксії та накопичених метаболітів. З іншого боку, порушується мікроциркуляція в самій живильній ніжці та кістковому уламку. Перетворюючись на секвестри, вони підтримують гостре гнійне запалення в рані, причиною якого може бути також некроз кісткової тканини на кінцях уламків. нижньої щелепи.

Виходячи з цього, доцільним не скуштувати і згладжувати кісткові виступи на кінцях уламків нижньої щелепи, а відпилювати кінці фрагментів із зоною передбачуваного вторинного некрозу до капілярної кровотечі. Це дозволяє оголити життєздатні тканини, які містять гранули білків-регуляторів репаративного остеогенезу, дієздатні остеокласти, перицити. Все це покликане створити передумови повноцінного репаративного остеогенезу. При відстрілі альвеолярної частини нижньої щелепи хірургічна обробка полягає у видаленні відламаної ділянки кістки, якщо він зберіг зв'язок з м'якими тканинами. кісткові виступи, Що Утворилися, згладжують фрезою. Кісткову рану закривають слизовою оболонкою, переміщуючи її із сусідніх областей. Якщо це зробити не вдається, її закривають тампоном з йодоформної марлі.

При хірургічній обробці вогнепальних ран верхньої щелепи, якщо рановий канал проходить через її тіло, крім перерахованих вище заходів проводять ревізію верхньощелепної пазухи, носових ходів, ґратчастого лабіринту.

Ревізію гайморової пазухи проводять доступом через рановий канал (рану), якщо вона має значні розміри. З пазухи видаляють згустки крові, сторонні тіла, кісткові уламки, снаряд, що ранить. Сікають змінену слизову оболонку пазухи. Життєздатну слизову оболонку не видаляють, а укладають на кістковий кістяк і в подальшому фіксують йодоформним тампоном. Обов'язково накладають штучне сполучення з нижнім носовим ходом, через яке виводять у ніс кінець йодоформного тампона з гайморової пазухи. Зовнішню рану м'яких тканин обробляють за загальноприйнятою методикою і вшивають наглухо, іноді вдаючись до прийомів пластики місцевими тканинами. Якщо цього не вдається, накладають пластиночні шви.

При вхідному отворі невеликих розмірів виконують ревізію гайморової пазухи на кшталт класичної гайморотомії по Колдуелл - Люку з доступом із присінку порожнини рота. Іноді доцільно через накладену риностому ввести в пазуху гайморову перфорований судинний катетер або трубку для промивання її антисептичним розчином.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується руйнуванням зовнішнього носа, середнього та верхнього носових ходів, то при цьому можливе поранення ґратчастого лабіринту та пошкодження ґратчастої кістки. При хірургічній обробці слід обережно видалити кісткові уламки, кров'яні згустки, сторонні тіла, забезпечити вільний відтік ранового відділення від основи черепа з метою профілактики базального менінгіту. Слід переконатися у наявності чи відсутності ліквореї. Здійснюють ревізію носових ходів за викладеним вище принципом. Нежиттєздатні тканини видаляють. Кістки носа, сошник та раковини вправляють, перевіряють прохідність носових ходів. Останні вводять на всю глибину (до хоан) поліхлорвінілові або гумові трубки, обгорнуті 2 - 3 шарами марлі. Вони забезпечують фіксацію слизової оболонки носа, носове дихання і, певною мірою, попереджають рубцеве звуження носових ходів у післяопераційному періоді. на м'які тканининоса, якщо можна, накладають шви. Кісткові уламки носа, після їх репозиції, фіксують у правильному положенні за допомогою тугих марлевих валиків та смужок липкого пластиру.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується переломом виличної кістки та дуги, то після обробки кінців фрагментів уламки репонують та закріплюють за допомогою

кісткового шва або в інший спосіб, що дозволяє запобігти западенню кісткових фрагментів. При показаннях проводять ревізію гайморової пазухи.

У разі поранення твердого піднебіння, яке найчастіше поєднується з вогнепальним переломом (відстрілом) альвеолярного відростка, утворюється дефект, що повідомляє порожнину рота з носом, верхньощелепною пазухою. У цій ситуації обробляють кісткову рану за принципом, викладеним вище, а кістковий рановий дефект слід спробувати закрити (усунути) за допомогою м'якотканого клаптя, взятого по сусідству (залишки слизової оболонки твердого неба, слизова оболонка щоки, верхньої губи). Якщо цього зробити неможливо, показано виготовлення захисної роз'єднуючої пластмасової пластинки.

У разі травми очного яблука, коли поранений за характером превалюючого ушкодження надходить у щелепно-лицьове відділення, слід пам'ятати про небезпеку втрати зору у неушкодженому оці внаслідок поширення запального процесу через перехрест зорового нервана протилежний бік. Профілактика цього ускладнення – енуклеація зруйнованого очного яблука. Бажана консультація окуліста. Однак хірург-стоматолог повинен уміти видаляти дрібні сторонні тіла з поверхні ока, промивати очі та повіки. При обробці рани в області верхньої щелепи слід зберегти цілісність або відновити прохідність нососльозного каналу.

Закінчивши хірургічну обробку кісткової рани, необхідно висікти нежиттєздатні м'які тканини по краях рани до появи капілярної кровотечі. Найчастіше шкіру січуть з відривом 2-4 мм від краю рани, жирову клітковину - трохи більше. Достатність висічення м'язової тканинивизначають як по капілярному кровотечі, а й у скорочення окремих волокон її за механічному подразненні скальпелем.

Загиблі тканини бажано висікти на стінках і дні рани, якщо це технічно є можливим і не пов'язане з ризиком поранення великих судин або гілок лицьового нерва. Тільки після такого висічення тканин будь-яка рана на обличчі може бути зашита з обов'язковим її дренуванням. Однак залишаються в силі рекомендації щадного висічення м'яких тканин (тільки нежиттєздатних). У процесі обробки м'яких тканин необхідно обов'язково видалити з ранового каналу сторонні тіла, вдруге снаряди, що ранять, у тому числі й уламки зламаних зубів.

Усі наявні в роті рани повинні бути ретельно обстежені незалежно від їх розмірів. Інородні тіла (уламки зубів, кістки), що є в них, можуть стати причиною важких запальних процесів у м'яких тканинах. Обов'язково оглядають мову, обстежують ранові канали з виявлення у ньому сторонніх тіл.

Далі виробляють репозицію та іммобілізацію кісткових уламків. Для цього використовують консервативні та хірургічні методи (остеосинтез) іммобілізації, що і при невогнепальних переломах: шини різних конструкцій (у тому числі назубні), накісткові пластинки із шурупами, позаротові апарати з різною функціональною спрямованістю, у тому числі й компресійно-дистракційні. Використання кісткового шва та спиць Кіршнера недоцільно.

При переломах верхньої щелепи досить часто вдаються до іммобілізації методом Адамса. Репозиція та жорстка фіксація кісткових уламків щелеп є елементом відновлювальної операції. Це також сприяє зупинці кровотечі з кісткової рани, запобігає утворенню гематоми та розвитку ранової інфекції.

Використання шин та остеосинтезу передбачає закріплення уламків у правильному положенні (під контролем прикусу), що при вогнепальному дефекті нижньої щелепи сприяє його збереженню. Це надалі робить необхідним проведення багатоетапних кістковопластичних операцій. Застосування компресійно-дистракційного апарату (КДА) дозволяє зблизити уламки до їх контакту, створює оптимальні умови для ушивання рани в роті за рахунок її зменшення у розмірі та дозволяє

розпочати остеопластику практично відразу після закінчення ПХО. Можливе використання різних варіантів остеопластики, залежно від клінічної ситуації.

Здійснивши іммобілізацію уламків щелеп, приступають до ушивання рани – спочатку накладають рідкісні шви на рани язика, які можуть локалізуватися на його бічних поверхнях, кінчику, спинці, корені, нижній поверхні. Шви слід накладати вздовж тіла язика, а не впоперек його. Накладають шви також на рану під'язикової області, що роблять доступ через зовнішню рану в умовах проведеної іммобілізації уламків, особливо бімаксиллярними шинами. Після цього накладають глухі шви на слизову оболонку присінка рота. Все це покликане ізолювати зовнішню рану від ротової порожнини, що має істотне значення для попередження розвитку ранової інфекції. Поруч із слід спробувати вкрити м'якими тканинами оголені ділянки кістки. Далі накладають шви на червону облямівку, м'язи, підшкірну жирову клітковину та шкіру. Вони можуть бути глухими чи пластинковими.

Глухі шви, згідно з військово-медичною доктриною, після ПХО можна накласти на тканини верхньої та нижньої губи, повік, носових отворів, вушної раковини (навколо так званих природних отворів), на слизову оболонку порожнини рота. В інших областях особи накладають пластинкові шви або інші (матрасні, вузлові), з метою лише зблизити краї рани.

Залежно від термінів зашивання рани наглухо розрізняють:

- первинний шов ранній(накладають відразу після проведення ПХВ вогнепальної рани),

- первинний шов відстрочений(накладають на 4 - 5 добу після проведеної ПХО в тих випадках, коли обробляли або забруднену рану, або рану з ознаками гнійного запалення, що починається в ній, або не представилося можливим повністю висікти некротичні тканини, коли немає впевненості в протіканні післяопераційного періодуза оптимальним варіантом: без ускладнень. Накладають його до появи в рані активного росту грануляційної тканини),

- вторинний шов ранній(накладають на 7 - 14 добу на гранулюючу рану, яка повністю очистилася від некротичних тканин. Висічення країв рани та мобілізація тканин можливі, але не обов'язкові),

- вторинний шов пізній(накладають на 15 - 30 добу на рану, що рубцюється, краї якої епітелізуються або вже епітелізувалися і стали малорухомими. Необхідно висікти епітелізовані краї рани і мобілізувати зближувані до зіткнення тканини за допомогою скальпеля і ножиць).

У ряді випадків для зменшення розмірів рани, особливо при наявності великих м'якотканих клаптів, що звисають, а також ознак запальної інфільтрації тканин може бути накладений пластинковий шов. За функціональним призначенням пластинковий шовділять на:

Зближуючий;

Розвантажуючий;

Напрямний;

Глухий (на гранулюючу рану).

У міру зменшення набряку тканин або ступеня їх інфільтрації за допомогою пластинкового шва можна поступово зближувати краї рани, в цьому випадку він зветься «зближуючим». Після повного очищеннярани від детриту, коли стає можливим привести краї гранулюючої рани в щільний зіткнення, тобто вшити рану наглухо, зробити це можна за допомогою пластинкового шва, який буде в даному випадкувиконувати функцію "глухого шва". У разі коли були накладені звичайні вузлові шви на рану, але з деяким натягом тканин, додатково можна накласти пластинковий шов, який зменшить натяг тканин у зоні вузлових швів. У цій ситуації пластинковий шов виконує функцію «розвантажувального». Для фіксації м'якотканих клаптів на новому місці або в оптимальному положенні, яке

імітує положення тканин до поранення, також можна використовувати пластинковий шов, який виконуватиме функцію «направляючого».

Для накладання пластинкового шва використовують довгу хірургічну голку, за допомогою якої проводять тонкий дріт (або поліамідну, шовкову нитку) на всю глибину рани (до дна), відступивши на 2 см від країв рани. На обидва кінці дроту до зіткнення зі шкірою нанизують спеціальну металеву пластинку (можна використовувати великий гудзик або гумову пробку від пеніцилінового флакона), потім - по 3 дробинки свинцевих. Останні застосовують для закріплення кінців дроту після приведення просвіту рани в оптимальне положення (розплющують спочатку верхні дробинки, розташовані далі від металевої пластинки). Вільні дробинки, розташовані між вже сплющеною дробинкою та пластинкою, використовують для регулювання натягу шва, зближення країв рани та зменшення її просвіту в міру усунення запального набряку в рані.

Лавсанова чи поліамідна (або шовкова) нитка може бути зав'язана вузлом у вигляді «бантика» над пробкою, який за потреби можна розв'язати.

Принцип радикальностіпервинної хірургічної обробки рани за сучасними поглядами передбачає висічення тканин у зоні первинного некрозу, а й у зоні передбачуваного вторинного некрозу, що розвивається внаслідок «бічного удару» (не раніше 72 годин після поранення). Щасливий принцип ПХО, хоч і декларує вимогу радикальності, передбачає економне висічення тканин. При ранній та відстроченій ПХО вогнепальної рани в цьому випадку будуть посічені тканини лише у зоні первинного некрозу.

Радикальна первинна хірургічна обробка вогнепальних ран обличчя дозволяє знизити кількість ускладнень у вигляді нагноєння рани і розходження швів в 10 разів у порівнянні з ПХО рани з використанням принципу щадного ставлення до тканин, що висікаються.

Слід ще раз відзначити, що при ушиванні рани на обличчі спочатку накладають шви на слизову оболонку, потім м'язи, підшкірно-жирову клітковину та шкіру. У разі поранення верхньої або нижньої губи спочатку зшивають м'язи, потім накладають шов на межі шкіри та червоної облямівки, зашивають шкіру, а потім слизову оболонку губи. За наявності великого дефекту м'яких тканин, коли рана проникає в рот, шкіру зшивають зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює більш сприятливі умови для подальшого пластичного закриття цього дефекту, значно зменшуючи площу рубцезмінених тканин.

Важливим моментом первинної хірургічної обробки ран особи є їхнє дренування. Використовують два способи дренування:

1. Припливно-відливний спосіб,коли до верхнього відділу рани через прокол у тканинах підводять трубку, що приводить, діаметром 3 - 4 мм з отворами. До нижнього відділу рани також через окремий прокол підводять трубку, що відводить, з внутрішнім діаметром 5 - 6 мм. За допомогою розчину антисептиків або антибіотиків здійснюють тривалий лаваж вогнепальної рани.

2. Профілактичне дренуваннясуміжних з вогнепальною раною клітинних просторів піднижньощелепної області та шиї двопросвітною трубкою за методом Н.І. Каншина (через додатковий прокол). Трубка підходить до рани, але не повідомляється із нею. Через капіляр (вузький просвіт трубки) вводять промивний розчин (антисептик), а через широкий просвіт аспірують промивну рідину.

Виходячи з сучасних поглядів на лікування поранених в обличчя в післяопераційному періоді показано інтенсивну терапію. Причому вона має бути випереджальною. Інтенсивна терапія включає кілька основних компонентів (А.В. Лук'яненко):

1. Усунення гіповолемії та анемії, розладів мікроциркуляції.Це досягається проведенням інфузійно-трансфузійної терапії. У перші 3 доби переливають до 3 л середовищ (препарати крові, цільна кров, сольові кристалоїдні

розчини, альбумін та ін.). У подальшому провідною ланкою інфузійної терапії буде гемодилюція, що має виключно важливе значення для відновлення мікроциркуляції у травмованих тканинах.

2. Післяопераційна аналгезія.

Хороший ефект має введення фентанілу (50-100 мг через кожні 4-6 годин) або трамалу (50 мг через кожні 6 годин – внутрішньовенно).

3. Попередження респіраторного дистрес-синдрому дорослих та пневмонії.Досягається ефективним знеболенням, раціональної інфузійно-трансфу-

зійною терапією, поліпшенням реологічних властивостей крові та штучною вентиляцією легень. Провідним попередженням респіраторного дистресс-синдрома дорослих є апаратна штучна вентиляція легень (ШВЛ). Вона спрямована на зниження обсягу легеневої позасудинної рідини, нормалізацію вентиляційно-перфузійного співвідношення, усунення мікроателектазів.

4. Профілактика та лікування розладів водно-сольового обміну.

Вона складається з розрахунку обсягу та складу добової інфузійної терапії, з урахуванням вихідного водно-сольового статусу та втрат рідини позанирковим шляхом. Найчастіше у перші три доби післяопераційного періоду доза рідини становить 30 мл/кг маси тіла. При рановій інфекції її збільшують до 70 – 80 мл/кг маси тіла пораненого.

5. Усунення надлишкового катаболізму та забезпечення організму енергетичними субстратами.

Енергозабезпечення досягається за допомогою парентерального харчування. Поживні середовища повинні включати розчин глюкози, амінокислоти, вітаміни (група В та С), альбумін, електроліти.

Істотне значення має інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення оптимальних умов її загоєння шляхом на мікроциркуляцію і місцеві протеолітичні процеси. Для цього використовують реополіглюкін, 0,25% розчин новокаїну, розчин Рінгер-Лока, трентал, контрікал, протеолітичні ферменти (розчин трипсину, хемотрипсину та ін).