При странгуляционной асфіксії незворотні зміни виникають через. Странгуляційна асфіксія (Механічна асфіксія, Придушення, Задушення)

Повішення – странгуляційна асфіксія – відбувається найчастіше при суїцидальних спробах, але може наступити і випадково: у стані сильного алкогольного сп'яніння, при раптовій втраті свідомості та падінні. З утиском шиї між щільними предметами (наприклад, у розвилці дерева тощо), у дітей під час гри.

Повішення може бути повним, коли тіло і ноги потерпілого немає опори, і неповним, коли якісь частини тіла спираються на твердий предмет (підлогу, землю, меблі та інших.).

Тяжкість стану хворого визначається в першу чергу тривалістю странгуляції (здавлювання), остання настає найшвидше при здавлюванні шиї ковзною петлею з розташуванням вузла в області потилиці. В результаті стискання шиї виникають переломи трахеї або гортані іноді з переломом під'язикової кістки, здавлюються спочатку яремні вени, а потім сонні та хребетні артерії, що призводить до асфіксії, різкого венозного повнокров'я, а потім до ішемії головного мозку. При повному повішенні можуть спостерігатися переломи та вивихи шийних хребців з пошкодженням шийного відділу спинного мозку.

Залежно від тривалості країнгуляції постраждалий може бути вилучений із петлі з ознаками життя або у стані клінічної смерті. Як правило, чітко видно странгуляційна борозна на шиї блідого або багряно-бурого кольору. Якщо навіть зупинки дихання та серцевої діяльності не настало, свідомість постраждалих, як правило, втрачено, вони різко збуджені, спостерігаються клонічні або тонічні судоми, іноді безперервні. Може розвинутись епілептиформний синдром. Особа набрякла, синюшно-багряного кольору, є множинні крововиливи в склеру і кон'юнктиву очей. Дихання різко прискорене, хрипке, галасливе, іноді аритмічне. Пульс прискорений до 120-140 ударів на хвилину, іноді відзначаються порушення ритму (екстрасистолія). У агональному стані – брадикардія. Артеріальний тиск підвищено, набухлі вени. Є мимовільні сечо- та каловиділення. Після виведення хворого із тяжкого стану відзначаються ретроградна амнезія, іноді гострі психози.

Першочергова дія у хворого з странгуляционной асфіксією – це забезпечити прохідність дихальних шляхів (найчастіше проводиться людьми першими, хто побачив постраждалого). Необхідно негайно звільнити шию потерпілого від петлі. Далі звільняють ротову порожнину від слизу, піни, надають голові положення максимального потиличного розгинання (якщо немає ознак ушкодження спинного мозку).

При зупинці серцевої діяльності відразу після відновлення прохідності дихальних шляхів приступають до непрямого масажу серця та штучної вентиляції легень (спосібами з рота в рот, з рота в ніс).

Якщо серцева діяльність збережена, але є тяжкі порушення дихання або вона відсутня, негайно розпочинають штучну вентиляцію легень.

Необхідно якомога раніше викликати до місця реанімаційної машини швидкої медичної допомоги для термінової госпіталізації.

Лікар швидкої допомоги здійснює проведення хворому на лікувальні заходи – інтубація трахеї для проведення ШВЛ мішком Амбу катетеризація центральної (підключичної) або периферичної вени для введення лікарських препаратів та рідини та транспортує хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

При зупинці серця у потерпілого лікар швидкої допомоги починає (якщо це не було зроблено раніше) або продовжує проведення хворому на реанімаційні заходи – інтубація трахеї для проведення ШВЛ мішком Амбу та введення лікарських препаратів (адреналін, лідокаїн, кисень, атропін), непрямий масаж серця та проводить серцево-легеневу реанімацію за алгоритмом фібриляції шлуночків, шлуночкової тахікардії та асистолії (тип серцево-легеневої реанімації встановлюється за допомогою монітора дефібрилятора або апарату ЕКГ), катетеризація центральної вени (підключичної) для введення лікарських препаратів та рідини.

Після відновлення серцевої діяльності та стабілізації артеріального тиску у хворого, його транспортує до лікувального закладу для госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Практичні навички:

1. Відновлення прохідності дихальних шляхів (механічне, за допомогою відсмоктування,

2. Введення повітроводу.

3. Проведення непрямого масажу серця

4. Проведення ШВЛ способом «рот у рот», «рот у ніс»,

5. Проведення ШВЛ мішком «Амбу», хутром.

Тестові завдання. Тема «РЕАНІМАЦІЯ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ НЕЩАСНИХ ВИПАДКАХ»

107. Де надається лікарська допомога постраждалим при катастрофах та стихійних лихах

1) на місці виявлення потерпілих

2) в осередку поразки

3) на межі вогнища поразки та за кордоном вогнища поразки

4) усі відповіді правильні.

108. До першої медичної допомоги постраждалим при катастрофах і стихійних лихах не входить

1) корекція гострої серцево-судинної недостатності

2) корекція гострої дихальної недостатності

3) зупинка кровотечі

4) первинна хірургічна обробка ран

109. Артеріальна гіпотензія у постраждалих від катастроф та стихійних лих може бути обумовлена, за винятком

1) зниженням ОЦК

2) підвищенням ОЦК

3) порушенням регуляції тонусу судин

4) порушенням скорочувальної здатності міокарда

110. Інфузійна терапія у хворих та постраждалих від катастроф та стихійних лих сприяє всьому нижчепереліченому, за винятком

1) корекції гіповолемії

2) стабілізації артеріального тиску

3) відновлення діурезу

4) відновлення обмінних процесів

111. При якому варіанті утоплення є початковий період

1) при істинному

2) при асфіксичному

3) при синкопальному

4) ні при якому не присутній

112. Попадання прісної води в альвеоли при істинному потопленні супроводжується

1) зниженням діурезу

2) виникненням гемолізу

3) набряком легень

4) задишкою

113. При істинному утопленні зупинка кровообігу найчастіше відбувається в результаті

1) фібриляції шлуночків

2) асистолії

3) шлуночкової тахікардії

114. Що є пріоритетним для надання невідкладної допомоги хворому з асфіктичним варіантом утоплення

1) киснедотерапія

2) штучна вентиляція легень методом рот у рот

3) трахеостомія зі штучною вентиляцією легень

4) інфузійна, інотропна та судинна терапія

115. Для дихальної недостатності при утопленні характерно наведене нижче, за винятком

1) збільшення частоти дихальних рухів

4) сухі хрипи при аускультації

116. Що таке петля струму

1) проходження струму через організм

2) проходження струму через організм та навколишнє середовище

3) проходження струму через судини

4) проходження струму через тканини

117. Чому постраждалий від електротравми не може покликати на допомогу

1) за рахунок тризму жувальної мускулатури

2) за рахунок втрати свідомості

3) за рахунок зупинки серцевої діяльності

4) усі відповіді правильні

118. Які синдроми будуть визначати тяжкість загального стану хворих на елктротравму

4) усі відповіді правильні

119. Діагноз електротравма ставиться на підставі

1) свідків

2) міток струму

3) клінічної картини електротравми

4) усі відповіді правильні

120. Судоми при странгуляційній асфіксії обумовлені

1) гіпоксією

2) гіпотензією

3) втратою свідомості

4) набряком мозку

121. Діагноз странгуляційна асфіксія ставиться за наявності

1) країнгуляційної борозни

2) клінічної картини

3) свідків

4) усі відповіді правильні

122. Який синдром визначатиме тяжкість загального стану пацієнтів із странгуляційною асфіксією

1) гострої серцево-судинної недостатності

2) гострої дихальної недостатності

3) церебральної недостатності

4) усі відповіді правильні

123. При странгуляционной асфіксії заходи невідкладної допомоги необхідно розпочинати

1) проведення непрямого масажу серця

2) відновлення прохідності дихальних шляхів та проведення ШВЛ

3) дегідратаційної терапії

4) інфузійної терапії

Тема 9: НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ТІ, хто постраждав з гострими отруєннями.

Запитання для підготовки:

1. Загальні питання клінічної токсикології (поняття про отруєння, отруту, токсикокінетику та токсикодинаміку, стадії гострого отруєння, класифікація отрут та гострих отруєнь).

2. Основні синдроми гострих отруєнь (токсична енцефалопатія, токсична міокардіодистрофія, токсична гепато, нефропатія, токсична поразка органу дихання). Механізм розвитку, клінічні прояви.

3. Методи діагностики гострих отруєнь (клінічна, інструментальна, лабораторна, патоморфологічна).

4. Принципи лікування гострих отруєнь на догоспітальному етапі та в стаціонарі (методи детоксикації, антидотна терапія). Алгоритм дії та надання допомоги при гострих отруєннях.

5. Гострі отруєння наркотичними препаратами, психотропними препаратами, алкоголем та його сурогатами, рідинами, що припікають, чадним газом – клініка, діагностика, лікування на догоспітальному етапі та в стаціонарі.

1. Лужніков Є.А. Клінічна токсикологія. 1999 р.

1. Сумін С.А. Невідкладні стани. 2004 р.

1. Лужніков Є.А. Гострі отруєння. Керівництво для лікарів1989
2. Рекомендації щодо надання швидкої медичної допомоги в Російській Федерації / Под ред. А.Г. Мірошниченко, В.В. Руксина. - СПб.: "Невський діалект" - 2004. - 224 с.: іл.
3. «Клінічна токсикологія дітей та підлітків» під ред. Маркової І.В., Афанасьєва В.В. Цибулькіна І.К., Неженцева М.В., СПб, Інтермедика, 1998, 304 с.
4. Малишев В.Д. Інтенсивна терапія, реанімація, перша допомога. - М.: Медицина, 2000.
5. Луїс Дж. Лінг, Річард Ф. Кларк, Тімоті Б. Еріксон, Джон Х. Трестрейл Секрети токсикології, Біном - 2006.
6. Є.А. Лужніков. Клінічна токсикологія. - М: Медицина, 1999.
7. Загальна токсикологія. за ред. Лойта О.О. Серія: Посібник для лікарів. 2006 224 с.

Інтернет ресурси:
- http://www.emedicine.com/

Токсикологія(Від грец. toxicon - отрута і logos - вчення) - область медицини, що вивчає закони взаємодії живого організму та отрути.

Отрута- Це речовина, що викликає отруєння або смерть при попаданні в організм у малій кількості.

Малюнок 16

На підставі зміни концентрації токсичних речовин у токсикогенній фазі отруєнь виділяють два основні періоди:

• період резорбції - продовжується до моменту досягнення максимальної концентрації токсичної речовини в крові,
• період елімінації – від моменту максимальної концентрації до повного очищення крові від отрути

Малюнок 17

Основні фактори, що визначають розвиток гострого отруєння (R-просторовий, C-концентраційний, t-тимчасовий)

Всмоктування отрут зі шлунково-кишкового тракту

n У середньому отрута затримується в шлунку на 1-2 години (якщо вона не викликає блювання). При пилороспазму, уповільненні перистальтики до 5-6 годин.

n Максимальна концентрація в крові для більшості отрут досягається за 2-3 години.

Переміщення отрут в організмі

n Здійснюються за допомогою різних механізмів залежно від фізико-хімічних властивостей токсину та якості мембран (ліпофільні легко проникають через гематоенцефалічний бар'єр, ліпофобні полярні (розчинні у воді) – погано).

n Зміни гемодинаміки, гіпоксія, ацидоз, пошкодження клітинних мембран можуть суттєво змінювати процеси транспортування речовин (підвищувати проникність гістогематичних бар'єрів).

Властивості отрут, що визначають їхню кінетику:

n Ліпофільність, полярність молекул.

n Розмір молекулярної маси.

n Зв'язування з білками плазми та тканин.

n Участь у пресистемній елімінації.

n Тип біотрансформації в організмі.

n Швидкість та спосіб екскреції з організму.

n Наявність інших речовин та отрут в організмі.

Функціональний стан організму, що впливає на кінетику речовини:

n Вік.

n Стан гемодинаміки.

n Показники дихання.

n Насиченість організму киснем.

n рН біосеред.

n Активність елімінуючих органів (печінки, нирок, легень).

Елімінація – сумарний ефект біотрансформації та екскреції речовини з організму

n Біотрансформація переважно здійснюється в печінці, з меншою інтенсивністю може бути в стінці шлунка та кишечника, у нирках, серці, легенях, мозку, крові.

1. Визначення поняття «асфіксія». Загальні ознаки.

Гіпоксія- Киснева недостатність аж до повного припинення надходження кисню в організм (кисневе голодування органів і тканин, що виникає внаслідок недостатнього надходження кисню в кров з повітря або порушення його утилізації в самому організмі).

Види гіпоксій: екзогенна; респіраторна; циркуляторна; гемічна; тканинна; змішана.

За темпом розвитку гіпоксії:

1) Гостра- Приводить до смерті протягом сек-мін

2) Підгостра– призводить до смерті протягом кількох годин

3) Хронічна– призводить до смерті протягом кількох місяців чи навіть років

NB! У судово-медичній практиці гостра форма респіраторної гіпоксії отримала назву Механічної асфіксії.

Асфіксія- Стан, що характеризується повною відсутністю кисню в організмі при надлишку вуглекислого газу.

Класифікація асфіксії за походженням:

– через захворювання

– через отруєння (токсична)

– механічна

Загальні ознаки асфіксій:

А. Зовнішні:

1. Рясні розлиті інтенсивно-забарвлені синюшно-багряні або багряно-фіолетові плями - виникають швидко (через 30-60 хв після настання смерті), тому що при асфіксії кров залишається рідкою, колір її змінюється вже за життя внаслідок втрати кисню і насичення вуглекислотою.

2. Ціаноз шкірних покривів обличчя та шиї – розвивається при судомах у стадії задишки. Якщо швидко дістати з петлі, його не буде внаслідок стікання рідкої крові в нижчі частини тіла.

3. Субкон'юнктивальні екхімози, особливо на перехідній складці кон'юнктиви – виникають у фазі задишки при різкому підвищенні артеріального та венозного тиску; найцінніша ознака.

4. Мимовільне сечовипускання, дефекація, сім'явипорскування, виштовхування слизової пробки із шийки матки – практично завжди присутні.

Скорфінгізм - з метою посилити статеві відчуття - зашморг на шию.

Б. Внутрішні:

1. Темна рідка кров у порожнинах серця та великих венозних судин, обумовлена ​​гіперкапнією.

2. Переповнення правих відділів серця порівняно з лівими через утруднення відтоку з малого кола кровообігу та первинною зупинкою дихання при продовженні роботи серця.

3. Венозне повнокров'я внутрішніх органів – генез як і попередньому пункті.

4. Субплевральні та субепікардіальні крововиливи (плями Тардьє) – чітко відмежовані, дрібні (діаметром до 2-3 мм), насиченого темно-червоного кольору, множинні, що розташовуються під плеврою (частіше міждольової та діафрагмальної) і під зовнішньою оболонкою її поверхні). У їхньому походження відіграє роль 4 основні моменти:

А) підвищена проникність стінок капілярів при гострому кисневому голодуванні

Б) різкі перепади кров'яного тиску в капілярній мережі на стадії задишки

В) присмоктувальну дію грудної клітки у стадії задишки

Г) зниження в'язкості крові

2. Стадії розвитку асфіктичних станів.

I стадія – короткочасна рефлекторна затримка дихання- До 20-30 сек; у перші секунди – сильний головний біль, сплутаність свідомості, потім відбувається активізація всіх компенсаторно-пристосувальних механізмів (збільшення ЧСС, збільшення РВ2, збуджуються хеморецептори, звужуються судини нижніх кінцівок та черевної порожнини). Якщо перешкода для дихання не усувається, настає Аноксія, під час якої виділяють такі стадії:

ІІ стадія – стадія інспіраторної задишки- До 40-60 сек; подовження і посилення фази вдиху внаслідок подразнення дихального центру вуглекислотою, що накопичується в крові; підвищення артеріального тиску; почастішання та посилення діяльності серця; іноді судомне скорочення окремих м'язів.

III стадія – стадія експіраторної задишки– близько 1 хв; надлишковий вміст вуглекислоти викликає максимальне збудження дихального та судинно-рухового центру; видих переважає над вдихом; спостерігаються короткочасні судомні рухи окремих груп м'язів; може бути мимовільне сечовипускання, дефекація, сім'явипорскування; підвищується артеріальний тиск, сповільнюється ЧСС; видимі слизові оболонки стають синюшними; чутливість та рефлекси відсутні. На початку фази втрачається свідомість.

IV стадія – короткочасна зупинка дихання (стадія відносного спокою)– близько 1 хв; обумовлена ​​переподразненням блукаючих нервів та зниженням збудливості дихального центру через надмірне накопичення в крові вуглекислоти; АТ падає.

V стадія – стадія термінальних дихань- Виявляється у вигляді окремих, нерегулярних дихальних рухів протягом 1-3-5 хв; стійке згасання всіх рефлексів; розширення зіниць; розслаблення м'язів; різке падіння АТ; сильні судоми. Після цього настає стійка зупинка дихання через параліч дихального центру. Нерегулярні серцеві скорочення можуть спостерігатися приблизно 5 хв.

3. Класифікація механічних асфіксій.

Класифікація механічних асфіксій:

I. Від здавлення:

1. Странгуляційні(Підвищення, задушення петлею, руками)

2. Компресійна(здавлення органів черевної та грудної порожнини)

ІІ. Від закриття

1. Обтураційна(від закриття дихальних отворів рота та носа; від закриття дихальних шляхів сторонніми тілами; від закриття дихальних шляхів рідиною при утопленні).

2. Аспіраційна(від закриття дихальних шляхів харчовими та блювотними масами, кров'ю).

3. Позиційна(Смерть на хресті; підвішування людини зі зв'язаними руками та ногами).

4. Странгуляційні асфіксії: визначення понять, секційна діагностика. Ознаки прижиттєвості странгуляційної борозни.

Странгуляційна асфіксія- Асфіксія, викликана здавленням шиї.

Розрізняють 1. повішення 2. придушення петлею 3. придушення руками.

А. Повiшення- Здавлення шиї петлею, що затягується під дією тяжкості всього тіла або частини його. Розрізняють Повнеповішення – ноги не стосуються опори та Неповне– стоячи, сидячи, лежачи.

Класифікація петель:

а) За матеріалом петлі: м'які (стрічки, гоління, білизна, рушник), напівжорсткі (мотузки для білизни, тасьма), жорсткі (дріт, електрошнур).

Б) Пристроєм: рухомі (ковзаючі) – у вигляді кільця, що може затягуватися, нерухомі (відкрита петля) – довжина кола петлі залишається незмінною.

в) За кількістю витків навколо шиї: поодинокі, подвійні, потрійні, множинні.

г) По розташуванню вузла по відношенню до шиї: типове – вузол ззаду шиї, бічне – вузол на бічній поверхні шиї, атипове – вузол спереду.

Як правило, петля на шиї має косовисхідний напрямок (у бік вузла петлі), що відбивається на особливостях генезу смерті під час повішення.

Генез смерті під час повішення:

А) при положенні вузла ззаду петля здавлює шию в ділянці під'язикової кістки, відтісняючи ззаду та зверху корінь язика; останній притискається до задньої стінки глотки та закриває просвіт гортані.

Б) при бічному положенні петлі корінь язика відтісняється убік, протилежну положенню вузла також повністю закриваючи просвіт гортані.

В обох випадках надходження повітря у легені припиняється.

В) при положенні вузла петлі під підборіддям дихальні шляхи повністю не перекриваються, що, однак, не попереджає настання смерті.

У генезі смерті під час повішеннявизначальне значення має Здавлення судинно-нервового пучка шиї. При здавленні сонних артерій повністю або значною мірою припиняється доступ артеріальної крові до мозку, що призводить до його гострої гіпоксії та позамежного гальмування спочатку кори великих півкуль, а потім і стовбурової частини мозку. Одночасно в результаті здавлення яремних вен при надходженні в мозок крові по хребетних артеріях припиняється або значно порушується відтік венозної крові з порожнини черепа і головного мозку, в результаті чого підвищується внутрішньочерепний тиск. Все це призводить до дуже швидкої втрати свідомості. Цим пояснюється, що Самозвільнення з петлі виключено. Певне значення в генезі смерті при повішенні має здавлення блукаючих і верхньогортанних нервів, а також каротидного синуса. У таких випадках зупинка серця може настати швидко, а ознаки гострої смерті виявляться погано вираженими.

Секційна діагностика повішення:

А) загальні ознаки механічної асфіксії – див.

Б) специфічні ознаки повішення:

Странгуляційна борозна– є негативним (дзеркальним) слідом петлі на шиї, що утворюється від тиску на неї петлі. Рельєф, характер дна, ширина борозни та інші її особливості визначаються матеріалом петлі, часом перебування трупа в петлі і терміну, що минув від смерті до дослідження трупа. Чим жорсткіша петля і чим більший час знаходження трупа в петлі, тим більша глибина странгуляционной борозни, інтенсивніший колір - від блідо-синюшного до темно-бурого. Глибина странгуляційної борозни більш виражена на боці, протилежній вузлу петлі, тому що саме тут на шию чиниться максимальний тиск. Від м'яких петель глибина борозни незначна і сама борозна може бути дуже слабка. Від жорстких петель борозна більш виражена і глибока, чіткіше виражений рельєф її дна.

При типовому розташуванні петлі странгуляционная борозна спереду перебуває у верхній частині шиї лише на рівні щитовидного хряща чи трохи вище. Найчастіше странгуляционная борозна буває відкритої (убік вузла петлі), іноді замкнутої (при нерухомій петлі, що щільно охоплює шию).

Якщо утворюється непоодинока борозна, то між її окремими ходами можуть ущемлятися тонкі ділянки шкіри у вигляді вузьких валиків або гребінців. Нижня борозна при цьому виражена слабшою за верхню.

Ширина борозни зазвичай відповідає ширині петлі. Якщо при дослідженні борозни на ній виявляються частини матеріалу петлі (накладення), вони повинні бути описані та вилучені за допомогою спеціальної липкої стрічки для криміналістичного дослідження.

Ознаки прижиттєвості странгуляційної борозни:

1) крововиливи в шкіру по периферії борозни в крайові та проміжні валики (якщо борозна не одиночна).

2) крововилив у підшкірну клітковину та м'язи шиї по їх ходу та в місцях прикріплення.

3) виражена різниця в кровонаповненні судин мікроциркуляторного русла фасцій м'язів шиї вище та нижче рівня странгуляції шиї.

4) жирова емболія судин легень через розмиття підшкірної жирової клітковини та травмування дрібних судин.

5) виражені крововиливи в м'язах навколо переломів хрящової гортані та ріжків під'язикової кістки.

6) поперечні надриви інтими загальної сонної артерії нижче за місце накладання петлі з крововиливом в інтиму артерій (ознака Амюсса), якщо затягування петлі проводиться ривком.

7) крововиливи у поздовжню зв'язку та міжхребцеві диски хребетного стовпа, а також множинні крововиливи у внутрішні органи

8) ознака Бокаріуса – беруть шматочок шкіри, укладають між предметним склом – у світлі видно крововиливи

9) гістологічні ознаки країнгуляції:

– ущільнення поверхневих шарів шкіри

– немає сосочкових виступів

- руйнування рогового шару

- прилягання волокнистих шарів власне шкіри близько один до одного

- судини дна борозни звужені, по периферії розширено

При посмертному здавленні є лише сплощення поверхневих шарів шкіри нічого більше.

Б. Задушення петлею -При задушенні петлею її затягування проводиться руками або за допомогою будь-якого механізму. Розвиток патофізіологічного процесу протікає за таким же принципом, як і під час повішення, проте смерть може наступити від первинної зупинки серця.

Для задушення петлею на відміну повішення найбільш характерні:

А) замкнута рівномірно глибока горизонтально розташована странгуляционная борозна; може мати уривчастий характер, якщо петля була відкритого типу або під нею виявилися якісь предмети (частини одягу)

Б) странгуляционная борозна частіше розташовується лише на рівні щитовидного хряща чи нижче його

В) різні пошкодження в області шиї та інших частинах тіла, які могли виникнути у процесі боротьби та самооборони, якщо здавлення шиї петлею сталося руками іншої людини.

В. Придушення руками- Здавлення шиї може бути проведено однією рукою (як правило, спереду) або двома руками (частіше при їх накладенні ззаду). Основним вирішальним фактором у генезі смерті при задушенні руками є здавлення сонних артерій, верхньогортанного та блукаючого нервів.

Специфічні ознаки при задушенні руками:

А) множинні ушкодження у вигляді напівмісячних та поздовжніх саден і синців на шкірі передньо-бічних поверхонь шиї

Б) при здавленні шиї правою рукою основні ушкодження, іноді у вигляді відбитків від 4-х пальців, розташовуються на лівій бічній поверхні та навпаки. При здавленні шиї двома руками ушкодження можуть локалізуватися по всій поверхні шиї.

В) при задушенні руками новонародженого садна можуть розташовуватися на задній поверхні шиї, тому що пальці, охоплюючи шию спереду, своїми нігтьовими фалангами замикаються ззаду (на відміну від пошкоджень, завданих породіллю при самодопомозі під час пологів, які розташовуються у верхній частині шиї поперечному або косо-поперечному напрямку)

Г) якщо є шарф або людина, яка душила, працювала в рукавичках, зовнішніх змін може не бути, але є крововилив у бічних м'язах шиї.

Д) на тілі можуть бути ознаки опору насильству (ушкодження потиличної області, що виникає під час притискання потиличної області до предметів).

5. Диференціальна діагностика повішення та задушення петлею.

Див. питання V.4

6. Смерть у воді. Ознаки перебування тіла у воді.

Смерть у воді- Смерть, яка стала результатом не утоплення, а інших причин (розрив аневризми, інфаркт міокарда, ЧМТ при ударі про гострий предмет на дні).

Ознаки перебування тіла у воді:

1) швидке охолодження тіла - у воді, особливо холодної, температура тіла трупа знижується значно швидше, ніж при його перебування на повітрі і залежить від температури води. Час перебування трупа у воді та давність настання смерті щодо зниження температури тіла визначити важко, тому що закономірність не встановлена.

2) різка блідість шкіри - при попаданні у воду з температурою нижче температури тіла трупа шкірні судини скорочуються, що і зумовлює блідість шкірних покривів.

3) "гусяча" шкіра - в результаті скорочення м'язів, що випрямляє волосся. Скорочується також шкіра мошонки та грудних сосків. Ці ознаки можуть виникати як при утопленні трупа у воді, так і при попаданні трупа у воду невдовзі після смерті.

4) сірий відтінок фіолетових трупних плям – визначається кількістю гемолізованої крові

5) рожевий колір шкірних покривів по краях трупних плям – виникає через те, що під впливом води епідерміс розпушується, що полегшує проникнення кисню, який окислює гемоглобін.

6) мацерація – вже через кілька годин після перебування трупа у воді відзначається перлинно-біле забарвлення обличчя, долонних поверхонь кистей та підошовних поверхонь стоп. Протягом 1-3 діб зморщується шкіра всієї долоні ("руки прачок"), а через 5-6 діб - стоп. До кінця тижня починається відділення епідермісу, а до кінця 3-го тижня набряклий, розпушений і зморщений епідерміс можна зняти у вигляді рукавички ("рукавички смерті"). Певно вплив на динаміку розвитку мацерації має також мінеральний склад водного середовища. Одяг на трупі, рукавички на руках та взуття затримують розвиток мацерацій.

7) гниття трупа з утворенням гнильних газів, під впливом яких труп може випливти, навіть якщо до нього прив'язаний вантаж.

8) випадання волосся - починається через 2 тижні, до кінця місяця, особливо в теплій воді, може настати повне облисіння з добре визначальними лунками від волосся, що випало (на відміну від прижиттєвого облисіння).

7. Судово-медична діагностика утоплення. Види утоплення.

Утоплення– окремий вид насильницької смерті, яка обумовлена ​​комплексом зовнішніх впливів на організм людини під час занурення його тіла у рідину.

Види утоплення та танатогенез при них:

1. Справжнє утоплення (аспіраційне, мокре):вода у великій кількості проникає у верхні дихальні шляхи та викликає вироблення слизу, а також кашльовий рефлекс. При цьому утворюється великопухирчаста біла піна, відбувається втрата свідомості. Вода під тиском потрапляє в альвеоли та розриває їх, проникає у міжальвеолярний простір, розтягує легені. Потім вода проникає у ліві відділи серця, розбавляючи кров, знижуючи її осмотичний тиск та руйнуючи еритроцити з виникненням гіперкаліємії. Настає гіпоксія міокарда лівого шлуночка та первинна зупинка серця.

Зовнішні ознаки мокрого утоплення:

А) загальні ознаки перебування трупа у воді

Б) дрібно-бульбашкова блідо-рожева дуже стійка піна навколо дихальних отворів або у верхній частині дихальних шляхів; зберігається протягом 2-х діб, потім висихає і перетворюється на брудно-сіру сітчасту плівку

Внутрішні ознаки мокрого утоплення:

А) планктон у печінці, нирках та кістковому мозку (попадає з крові)

Б) каламутність серозних оболонок

В) легені збільшені в об'ємі, важкі, тестуватої консистенції, на задньо-бічних поверхнях майже завжди видно відбитки ребер

Г) плями Лукомського-Рассказова - утворюються тільки субплеврально, 0,5 см в діаметрі, блідо-рожеві, контур нечіткий; зникають під час перебування трупа у воді понад 2 тижні

Д) кров рідка; на секції кров із лівих та правих відділів серця капаємо на фільтрувальний папір – у лівих відділах кров більш розведена, крапля світла, розмита, у правих відділах – крапля червона, з чіткими контурами.

Е) у шлунку невелика кількість рідини

2. Асфіктичне (сухе) утоплення: вода, потрапляючи у верхні відділи дихальних шляхів, може спричинити подразнення слизових та закінчень верхнього гортанного нерва, що призводить до спазму голосових зв'язок, внаслідок чого ні повітря, ні рідина не надходять усередину. При цьому стимулюється ковтальний рефлекс, тому в шлунок може проникнути до 2 л рідини та викликати блювання. При ковтанні відкривається клиноподібна пазуха і в ній можна виявити рідину, якщо людина була жива, коли потрапила у воду. Смерть настає як за звичайної механічної асфіксії від зупинки дихання.

Зовнішні ознаки сухого утоплення:

А) загальні ознаки перебування трупа у питній воді.

Б) навколо дихальних отворів убога кількість дрібнопухирчастої піни або її зовсім немає

Внутрішні ознаки сухого утоплення:

А) легкі емфізематозно здуті, зазвичай сухі

Б) у початкових відділах дихальних шляхів можуть бути частинки планктону

В) субплевральні та субепікардіальні крововиливи (плями Тардьє) – дрібні, темно-червоні, круглі, з чіткими контурами

Г) венозна система переповнена рідкою кров'ю з невеликою кількістю темно-червоних пакунків

Д) шлунок та кишечник наповнені рідиною

3. Синкопальне (змішане) -Є первинною рефлекторною зупинкою серцевої діяльності та/або дихання, викликаною впливом рідини на всю поверхню шкірного покриву при швидкому зануренні людини в неї.

8. Обтураційна асфіксія: види, морфологічні ознаки.

Обтураційна асфіксія– асфіксія, що виникає внаслідок припинення доступу повітря до легень через закриття дихальних шляхів або дихальних отворів.

Види обтураційних асфіксій:

а) Від закриття дихальних отворів(хусткою, рукавичкою, долонею, подушкою)

Морфологічні ознаки:

- синці, садна на шкірі обличчя та шиї, слизової губ і ясен, якщо чинився опір

– у носових ходах, порожнині рота та навіть дихальних шляхах можуть бути знайдені волокна, пушинки, частинки пір'я

- при сильному притисканні м'якого предмета до обличчя, коли цей предмет залишається на обличчі після смерті, можна виявити сліди - відбитки дрібного рельєфу тканини, сплощення носа та губ, більш бліде забарвлення цих ділянок шкіри порівняно з оточуючими.

Б) Від закриття дихальних шляхів чужорідними тілами:

- сторонні тіла - шматки їжі, металеві, дерев'яні, гумові або скляні предмети, знімні протези можуть потрапляти в дихальні шляхи і повністю або частково закривати їх просвіт, припиняючи або різко обмежуючи доступ повітря в легені, що призводить до гіпоксії та смерті.

Морфологічні ознаки:

– загальні ознаки механічної асфіксії

- Виявлення в горлі, трахеї, бронхах стороннього тіла

в) Від закриття дихальних шляхів харчовими масами– в осіб у стані сильного алкогольного сп'яніння, під час загального наркозу, при блюванні та регургітації, при штучному диханні, коли відбувається тиск на ділянку грудей та живота тощо.

Морфологічні ознаки:

– загальні ознаки механічної асфіксії

- Виявлення харчових мас у дрібних, дрібних бронхах і навіть в альвеолах (виявлення харчових мас тільки у верхніх дихальних шляхах не свідчать про харчову аспірацію)

- легкі роздуті (гостре здуття легень), з поверхні бугристи, на розрізах при натисканні з дрібних бронхів та альвеол видавлюються частинки харчових мас

– при гістологічному дослідженні в альвеолах та дрібних бронхах виявляються рослинні клітини, зерна крохмалю та інші компоненти харчових мас

г) Від закриття дихальних шляхів сипучими речовинами- сипучі тіла виявлятимуться у верхніх відділах дихальних шляхів, проникаючи в них настільки глибоко, наскільки дозволяють розміри частинок сипких тіл і калібр дихальних шляхів.

Д) Від закриття водою під час утоплення– див. питання V.8

9. Компресійна асфіксія: види, секційна діагностика.

Компресійна асфіксія– асфіксія внаслідок обмеження дихальних рухів грудної клітки та діафрагми. Може виникати гостро (при обвалах) та підгостро (коли здавлення лише частково зменшує дихальні рухи).

Види компресійної асфіксії: обмеження рухів тільки області грудної клітки; обмеження рухів лише області живота; обмеження рухів і грудної клітки, і живота одночасно.

Механізм настання смерті: при компресії живота різко зменшується рухливість діафрагми, вона виявляється підтиснутою до легень і серця, що значною мірою перешкоджає участі діафрагми в дихальних рухах. Таке положення діафрагми не тільки ускладнює дихання, а й змінює нормальний ритм серцевої діяльності, що супроводжується порушенням гемодинаміки та веде до швидкого ослаблення діяльності серця, пов'язаної з розвитком гіпоксії міокарда. При здавленні грудної клітки порушується гемодинаміка в судинах мозку.

Морфологічні зміниу внутрішніх органах такі ж, як і за інших видів механічної асфіксії. При зовнішньому огляді:

- на одязі та шкірі можуть бути виявлені пісок, гравій, при здавленні важкими предметами на шкірі трупа бувають помітні відбитки одягу та предметів, що викликали здавлення.

– виражений ціаноз шкіри обличчя, шиї та верхньої половини грудної клітини з множинними, синюшно-червоними, точковими крововиливами – Екхімотична маска. Її утворенню сприяє різке підвищення тиску в яремних та безіменних венах.

– іноді спостерігаються кровотечі з носа та вух

– на шкірі трупа – множинні та поодинокі осадження, що виникають при здавленні тіла

– можуть бути переломи кісток

При внутрішньому дослідженні трупа:

- Різке повнокровність внутрішніх органів

- Бульозна емфізема - розрив альвеол і вихід повітря під вісцеральну плевру в результаті форсованого здавлення грудей і живота

- карміновий набряк легень - при здавленні тіла повітря в незначній кількості все ж таки проникає в дихальні шляхи внаслідок слабких дихальних рухів і кров у легенях виявляється в порівнянні з іншими внутрішніми органами насиченою киснем, що і зумовлює їх червоний колір

- Крововиливи в діафрагмі, очеревині та в інших серозних оболонках за типом плям Тардьє

- можуть бути розмежування внутрішніх органів з рясною крововтратою

Під повішенням розуміється такий вид механічної асфіксії, у якому здавлення шиї петлею відбувається під вагою всього тіла чи його частини. Розрізняють повна повішення(з вільним висінням) та неповне,при якому спостерігаються найрізноманітніші положення тіла, що має точку опори. При цьому найчастіше відзначаються положення, що наближаються до позам "на колінах", "напівсидячи", з торканням опори стопами.

Здавлення досягається шляхом повного чи часткового охоплення шиї петлею. У петлі розрізняютькільце, вузол та вільний кінець, який закріплюється нерухомо.

За особливостями матеріалу,з якого зроблені петлі, прийнято поділ їх на жорсткі(дроти, троси, ланцюги, дерев'яні прути), напівжорсткі(мотузки, ремені, шнури) та м'які(краватки, рушники, хустки, частини білизни тощо). За кількістю оборотів(ходів) розрізняють петлі поодинокі, подвійні, потрійні, багатооборотні,або множинні.

Петлі як такий при повішенні може і не бути, наприклад, при здавленні шиї різними твердими предметами: спинкою ліжка, стільця, дверцятами автомашини, перилами, розвилками гілок дерева та іншими предметами.

З морфологічного принципу виділяють такі положення петлі:

• – переднє (основний тиск петлі посідає передню, меншою мірою – на бічні поверхні шиї);
• – задній (основний тиск петлі спрямований на задню поверхню шиї);
• - Боковий (основний тиск припадає на праву або ліву поверхню шиї); при цьому, залежно від зміщення петлі вперед або взад, може спостерігатися передньо-бічне або задньобокове положення петлі;
• – оперізуюче (петля повністю охоплює шию);
• - Рідкісні положення (через рот, між підборіддям і нижньою губою та ін).

У переважній більшості випадків у механізмі смерті від повішення закриття просвіту верхніх дихальних шляхів і, отже, припинення доступу кисню до легень має основне значення, тому, як правило, при повішенні загальноасфіктичні ознаки смерті зазвичай досить чітко виражені. Однак на настання смертельного результату при повішенні впливає також різке підвищення кров'яного тиску в головному мозку внаслідок утруднення відтоку крові (закриття просвіту вен) і посиленого припливу її (за глибокими артеріями, у яких просвіт закривається зазвичай трохи пізніше).

У деяких випадках смерть від повішення може настати при явищах первинної зупинки серця без явищ асфіксії. Це відбувається при різкому подразненні петлею гілочок нижнього гортанного нерва та рефлекторної передачі збудження на блукаючий нерв. За такої смерті загальноасфіктичних ознак пет.

Головною видовою ознакою повішення є країнгуляційна борознана шкірі шиї. Під странгуляционной борозна слід розуміти локальний слід дії петлі, як негативу відбиває її особливості. Странгуляційна борозна є жолобоподібним втиском, що має дно, стінки, верхній і нижній краї (валики). Іноді, при декількох елементах петлі, що здавлюють шию, спостерігаються і проміжні валики. Залежно від матеріалу петлі, часу та характеру її впливу на шию можуть утворитися так звані пергаментовані або м'які странгуляційні борозни.

Странгуляційна борозна при повішенні має такі характерні ознаки:

• - косовисхідний напрямок у бік місця замикання петлі;
• – нерівномірно виражена: найбільше осторонь, протилежної місця замикання петлі, тобто. там, де тиск петлі найбільший;
• - Високо розташована, так як під впливом тяжкості тіла петля займає максимально високе положення.

Найважливіше питання прижиттєвості странгуляционной борозни візуально можна визначити лише тоді, коли під нею в м'яких тканинах шиї будуть виявлені виражені синці або коли за наявності двох і більше борозен між ними розташовані синці валики - сліди від утиску шкіри петлею. Однак ці ознаки прижиттєвості відзначаються рідко.

Диференційна діастика прижиттєвої та посмертної странгуляційної борознинайбільш успішна при застосуванні мікроскопічного дослідження странгуляційної борозни та блукаючих нервів з урахуванням загальноасфіктичних та видових ознак задушення. У прижиттєвій странгуляционной борозні під мікроскопом виявляються капілярна гіперемія, крововиливи та, що особливо важливо, зміни периферичної нервової системи у вигляді різноманітних проявів подразнення, дегенерації та деструкції нервових волокон та їх закінчень, що не спостерігається у посмертній странгуляционной борозні. При цих дослідженнях обов'язковим є контрольне дослідження сусідніх ділянок шкіри. Прижиттєва країнгуляція на відміну посмертної викликає також значні зміни в волокнах блукаючих нервів: різні їх прояви, роздратування, розтягування і розриви осьових циліндрів з утворенням на кінцях завитків і натіків нейроплазми та ін.

Крім странгуляционной борозни розрізняють інші видові ознаки повішення.

Так, при затягуванні петлі корінь язика піднімається догори і мова висовується з ротової порожнини.Якщо зняти петлю в той час, коли трупне задублення в жувальних м'язах ще не настало або вже вирішилося, то висунутий язик знову увійде в ротову порожнину за лінію зубів; якщо ж зняти петлю в той час, коли в жувальних м'язах є м'язове задублення, то мова залишається висунутим і защемленим.

При вертикальному положенні трупа трупні плями розташовуються в нижніх частинах тіла, особливо виражені на передпліччях, кистях, гомілках і стопах.

Ушкодження у тканинах шиї під странгуляционной борозна спостерігаються рідко. Тут іноді виявляють невеликі крововиливу, надриви м'язів, переломи щитовидного хряща або під'язикової кістки.

У місці, де відбувається найбільш сильний тиск петлі, просвіт загальної сонної артерії (зазвичай поблизу місця її біфуркадії) стискається, і стінка артерії стає зафіксованою. Після того моменту, коли тіло людини, що знаходиться в петлі, опиняється у висячому положенні, відбувається значне витягування і переростання сонної артерії по довжині. В результаті на внутрішній оболонці загальної сонної артерії нижче місця її фіксації утворюються надриви інтими артерій,частіше поперечні, лінійної форми, рідше зірчасті (ознака Амюсса) або крововиливу в адвентицію(Ознака Мартіна).

При повішенні можна виявити крововиливу в місцях прикріплення кивальних м'язів до грудини,ключицям і соскоподібним відросткам, які утворюються внаслідок перерозтягування цих м'язів (ознака Вальтера). Результатом перерозтягнення хребта слід вважати крововиливи у міжхребцеві диски поперекового відділу(Ознака Симона). Під'язикова кістка або хрящі гортані (залежно від рівня положення петлі) притискаються петлею до хребетного стовпа, який для них на цей момент стає опорою, розгинаються або згинаються (залежно від форми кістки) і ламаються.

Необхідно пам'ятати, що в першій стадії механічної асфіксії, в момент судом, якщо тіло знаходиться в безпосередній близькості від щільного твердого предмета (стіна, шафа тощо), частини тіла, звернені до цього предмета, можуть пошкоджуватися. Тоді виникають невеликі синці або садна. Розпізнати їх походження зазвичай неважко: вони розташовуються тільки на тій стороні тіла, яка знаходилася біля твердого предмета і на відповідній висоті (наприклад, поперечні лінійні синці на гомілках розташовуються на висоті краю табуретки, з якої проводилося повішення).

У витягнутих з петлі і постраждалих, що залишилися живими, спостерігається хрипота, афонія, крововиливи в сполучнотканину оболонку очей, іноді - психічні або нервові розлади. В окремих випадках настає тимчасова сліпота (внаслідок застійного набряку соска зорового нерва) або навіть постійна (при крововиливі в зоровий нерв).

Сторонні тілав дихальних шляхахпризводять до виражених функціональних та морфологічних розладів в організмі, аж до важкої асфіксії, що загрожує життю при зволіканні у наданні допомоги.
Більшість аспірованих предметів (65%) досягають бронхів різного калібру. Значна частина їх утримуються в трахеї (до 22%) або гортані (13%). Таке співвідношення зумовлене можливостями та станом фізіологічних моторно-регуляторних механізмів захисту, особливостями анатомічної будови. дихальних шляхів,а також властивостями та метричними параметрами самих сторонніх тіл.
Причиною більшості випадків аспірації сторонніх тілє найчастіше мимовільне, рідше – пов'язане з хворобливими процесами неузгодженість природної функції надгортанника, що синхронно з диханням прикриває та відкриває вхід у гортань. В основному це трапляється в момент короткого глибокого вдиху під час розмови, поспішної їжі, раптового сміху, плачу чи переляку. Як тільки чужорідне тіломине голосову щілину, відбувається рефлекторне щільне змикання голосових складок, а спазм голосових м'язів не дає змоги звільнитися від нього навіть при сильному кашлі.
До умов, що підвищують ризик аспірації сторонніх тілу вигляді різних за величиною та консистенцією частин їжі, належать нестача зубів, користування незручними зубними протезами, різні дефекти анатомічних утворень ротової порожнини. Дуже реальною стає передумова до аспірації сторонніхтіл при неврологічних розладах, що супроводжуються зниженням захисних рефлексів з боку ротової порожнини, глотки і гортані, порушенням ковтання (бульбарний параліч, міастенія, травма головного мозку, інсульт). У подібній ситуації виявляються особи у стані сильного алкогольного сп'яніння.
Причиною потрапляння сторонніх тіл у дихальні шляхиможуть стати лікарські маніпуляції у ротовій порожнині, в т.ч. які проводяться в умовах місцевої провідникової анестезії. Віддалені зуби, зняті коронки, шматочки гіпсового зліпка, виконаного для подальшого протезування, з потоком повітря, що вдихається, заносяться в гортань і трахею. У подібних ситуаціях відомі випадки аспірації деталей використовуваних лікарем стоматологічних інструментів: фрез, екстракторів, гачків, що відламалися.
Своєрідними чужорідними тілами можуть виявитися деякі живі організми: аскариди, п'явки та подібні до них, що випадково потрапили в горлянку і самостійно проникають під час сну у верхні відділи. дихальних шляхів.

Патогенез

У перший період захворювання загрозливі для життя постраждалих порушення виникають, якщо перешкодою для дихання є велике стороннє тіло, що застрягло глибоко в порожнині рота, що перекриває вхід у горло, що ущемилося між спазмованими голосовими складками. Тоді значне утруднення чи повне припинення зовнішнього дихання призводить до розвитку передасфіксічного стану. Йому супроводжує появу своєрідних компенсаторно-пристосувальних реакцій. Частина з них зумовлені тим, що зниження парціального тиску кисню збуджує хеморецептори, посилюючи газообмін у легенях, звужуючи кровоносні судини нижніх кінцівок та частково – органів черевної порожнини, забезпечуючи цим підтримку кровопостачання головного мозку та серця.

Прогресуюче накопичення в організмі потерпілого вуглекислого газу спочатку призводить до подразнення та збудження дихального центру довгастого мозку, а потім – до зниження його збудливості, аж до повного паралічу. Надалі надлишок вуглецю діоксиду викликає подразнення і збудження дихального центру спинного мозку, а потім - його виснаження та параліч. Декомпенсацію пристосувальних реакцій завершує настання асфіксії.

У перебігу асфіксії виділяють п'ять періодів, що характеризують провідні прояви патогенезу цього стану: 1) інспіраторної задишки; 2) експіраторної задишки; 3) короткочасної зупинки дихання; 4) термінальне дихання; 5) стійкою зупинки дихання. Тривалість кожного періоду вбирається у 3-5 хв, т. е. резерв часу усунення цього загрозливого життя стану органічний 8-10 хв.

Способи видалення сторонніх тіл з дихальних шляхів

Невідкладна допомога та інші лікувальні заходи у кожний із періодів розвитку захворювання визначаються вираженістю клінічних проявів аспірації сторонніх тіл. У гострому періоді, головним чином у зв'язку з розладами дихання і газообміну, що наростають, аж до асфіксії, допомогу надають у невідкладному порядку. Її першочерговими та головними завданнями є усунення перешкоди та відновлення прохідності дихальних шляхів. В екстреній ситуації часто при відсутності під рукою будь-якого медичного інструментарію використовують прийоми, що спонукають до відходження сторонніх тіл з кашлем. До них входять спрямовані удари по спині та поштовхи руками.
Прийом «удари по спиніОднією рукою підхопивши постраждалого під живіт, іншою рукою нахиліть його тулуб якомога нижче і під час різкого видихання ним повітря постукайте напівзігнутою долонею другої руки по його спині навпроти грудної клітки.

Швидко і в доступній формі поясніть йому про необхідність дотримуватися ним мовчання, оскільки всі його спроби щось сказати викличуть різкі вдихання повітря, призводячи до просування стороннього предмета по гортані до бронхів і легень.

Метод Хаймліха

Підійшовши до постраждалого ззаду і обхопивши його руками за талію, намацайте ділянку живота трохи нижче за мечоподібний відросток. Якщо ви не знаєте, де знаходиться мечоподібний відросток, просто виберіть область посередині між пупком та грудною клітиною. Розташувавши тут кулак однієї руки, необхідно міцно обхопити його долонею другої руки. Можна також захопити руки в замок або взятися однією рукою за зап'ястя іншої руки.

Давши команду потерпілому зробити різкий видих, необхідно на видиху притиснутись своїми грудьми до його спини і виконати руками кілька різких поштовхів у напрямку себе і трохи вгору. Виконують 4–5 таких рухів, що швидко повторюються. До цих прийомів вдаються послідовно, якщо одна з них не привела до успіху, але не продовжує таких спроб більше 1-2 хв.

У разі виявлення стороннього тіла в гортані, між голосовими складками при виконанні внутрішнього пальцевого дослідження через ротову порожнину слід відразу ж почати дії з його видалення. Для цього захоплюють язик і виводять його назовні, а другим пальцем, слідуючи вздовж внутрішньої поверхні щоки, досягають горлянки і глотки. Сторона, що застрягла тут, зміщують, просуваючи в порожнину рота. Якщо це не вдається, то його проштовхують у трахею (ширший відділ дихальних шляхів), забезпечуючи тим самим можливість для проходження повітря та деякий резерв часу для надання більш повноцінної допомоги.
Якщо під рукою є інструмент (пінцет, хірургічний затискач), то доцільніше скористатися ним видалення виявленого в гортані великого стороннього тіла. Інструмент підводять та захоплюють аспірований предмет, контролюючи ці дії пальцем.
Безуспішність вжитих дій протягом 2-4 хв. з моменту події та наростання явищ асфіксії є показаннями до екстреної трахеотомії чи конікотомії. Обидва втручання виконують задля видалення аспірованого предмета, а забезпечення доступу повітря до легень і полегшення стану постраждалих. Це уможливлює їх транспортування до спеціалізованого лікувального закладу. Гостра гіпоксія зі втратою свідомості, зниженням порога больової чутливості виправдовує виконання таких операцій без витрат часу на знеболювання, нерідко з використанням підручних засобів.
У всіх випадках, коли після відновлення прохідності дихальних шляхів спонтанне дихання відсутнє, виконують штучну вентиляцію легень, а при ослабленні чи зупинці серцевої діяльності – закритий масаж серця, комплекс реанімаційних заходів.
Якщо в гострому періоді захворювання аспірація стороннього тіла не призвела до катастрофічних порушень дихання та газообміну, а лише утруднила їх, то з'являється можливість для негайного транспортування постраждалих до спеціалізованого лікувального закладу, де є все необхідне для надання повноцінної допомоги. Аналогічним чином надходять у підгострому періоді розвитку захворювання, тобто. за кілька годин і навіть доби з моменту події. У спеціалізованих установах для видалення аспірованих предметів застосовують методи ларинго-трахео-або бронхоскопії.
З появою та удосконаленням різних моделей ендоскопів можливості для видалення аспірованих сторонніх тіл суттєво розширилися. У комплект сучасних ендоскопів входять спеціальні екстрактори для вилучення сторонніх тіл: подвійні та потрійні вилочкові захвати, гнучкі петлі, складні кошики-пастки. З їх допомогою сторонні тіла різної величини та конфігурації можна видалити з трахеї, основних, пайових і дрібніших бронхів. Слід мати на увазі, що навіть після успішного ендоскопічного видалення стороннього тіла існує ймовірність того, що в просвіті дихальних шляхів є ще невеликий його фрагмент або друге, раніше непомічене стороннє тіло. Це визначає доцільність продовження спостереження таких хворих. Їм призначають курс інгаляцій, протизапальне лікування, а через 5-7 діб виконують контрольну фібробронхоскопію. Лише після цього, за повної впевненості у відсутності стороннього тіла, лікування можна вважати завершеним.

Допомога при аспірації чужорідного тіла у дітей

При попаданні стороннього тіла в бронх або дрібніші повітроносні шляхи у дітей відзначаються кашель, ослаблення дихальних шумів і вперше свистяче дихання. Ця класична тріада відзначається лише у 33% дітей, які аспірували стороннє тіло. Чим довше сторонні предмети залишаються дома, тим паче ймовірно наявність тріади симптомів, і навіть за значно пізньої діагностиці вона розвивається в 50% дітей.

Аспірація стороннього тіла у дітей зустрічається часто, предмети різноманітні, але серед них переважають харчові продукти: горіхи (арахіс), яблука, морква, насіння, попкорн.

У дітей, які вдихнули стороннє тіло, спостерігаються ознаки вираженого стенозу верхніх дихальних шляхів: напади задухи з подовженим вдихом, з періодично сильним кашлем і ціанозом обличчя аж до блискавичної асфіксії, ослаблення дихальних шумів, стридор, свистяче дихання. За наявності рухомого тіла в трахеї під час крику і кашлю іноді вдається почути звук, що плескає.

Як можна запідозрити стороннє тіло в дихальних шляхах? Майже завжди бронхоскопічно підтвердженої аспірації стороннього тіла в анамнезі є епізод ядухи. Якщо у дитини раптово з'являються респіраторні симптоми або свистяче дихання, потрібно поставити питання щодо недавніх епізодів ядухи (особливо під час вживання горішків, моркви, попкорну), що дозволяє виявити чи була аспірація стороннього тіла.

Єдиний вирішальний метод діагностики чужорідного тіла дихальних шляхів – бронхоскопія. У поодиноких (менше 15%) випадках діагноз ставиться при оглядовій рентгенографії.

Невідкладна допомога

Якщо дитина непритомна і не дихає - спробувати звільнити дихальні шляхи;

Якщо дитина у свідомості – заспокоїти її та вмовити не стримувати кашель;

Якнайшвидше викликати реанімаційну бригаду.

Допомога при аспірації чужорідного тіла у дітей віком до 1 року.:

1. Інодінне тіло іноді вдається видалити, перевернувши дитину вниз головою, утримуючи її за ноги і трусячи на вазі. Такий прийом може виявитися успішним при аспірації невеликих округлих, гладких або досить важких предметів: кульок, гудзиків, кукурудзних зерен і т.д.

2. Дитину покласти животом на передпліччя лівої руки або випрямлену ногу дорослого, обличчям донизу (передпліччя опускають на 60°, підтримуючи підборіддя і спину). Нанести ребром долоні правої руки до 5 ударів між лопатками. Перевірити наявність сторонніх предметів у ротовій порожнині та видалити їх.

3. Якщо немає результатів, перевернути дитину в положення на спині (головою вниз), поклавши дитину на свої руки чи коліна. Зробити 5 поштовхів у грудну клітину на рівні нижньої третини грудини на один палець нижче сосків. Чи не натискати на живіт! Якщо стороннє тіло видно – його витягають.

4. Якщо обструкція стороннім тілом не усунена, знову спробувати відкрити дихальні шляхи (піднявши підборіддя і закинувши голову дитини) і провести ШВЛ. У разі невдачі заходів повторити прийоми до прибуття бригади «швидкої допомоги».

Перша допомога дітям віком від 1 року:

1. Виконати прийом Геймліха: перебуваючи ззаду сидячої або дитини, що стоїть, обхопити його руками навколо талії, натиснути на живіт (по середній лінії живота між пупком і мечоподібним відростком) і зробити різкий поштовх вгору до 5 разів з інтервалом в 3 сек. Якщо хворий непритомний і лежить на боці, лікар встановлює його епігастральну область долоню своєї лівої руки і кулаком правої руки завдає короткі повторні удари (5 – 8 разів) під кутом 45° убік діафрагми. При виконанні цього прийому можливі ускладнення: перфорація або розрив органів черевної та грудної порожнин, регургітація вмісту шлунка.

2. Оглянути ротову порожнину, і якщо стороннє тіло видно – його витягають.

3. За відсутності ефекту повторювати прийоми до бригади «швидкої». Через ризик погіршення обструкції пальцеве видалення стороннього тіла наосліп у дітей протипоказане!

Якщо стороннє тіло не виявлено: вирішення питання про проведення трахеотомії або інтубації трахеї, госпіталізація термінова в оториноларингологічне або хірургічне відділення. Аспірація чужорідного тіла до бронхів – термінова госпіталізація щодо бронхоскопії з метою видалення стороннього тіла. При транспортуванні хворого заспокоїти, надати високе становище, проводити оксигенотерапію.

Странгуляційна асфіксія

Странгуляційна асфіксія (задушення, повішення)- небезпечне для життя ушкодження, що виникає внаслідок найгостріших обструктивних порушень дихання на рівні верхніх дихальних шляхів у поєднанні з прямим механічним стисненням кровоносних судин та нервових утворень шиї під дією петлі-зашморгу. У зв'язку з цим на шиї формується странгуляционная борозна, або смуга здавлення. Рідше придушення виникає при насильницькому припиненні надходження повітря через рот і ніс потерпілого.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

У більшості випадків странгуляционная асфіксія - результат самоповішення як наслідок суїцидної спроби особи, яка часто страждає на психічне захворювання (у 25% випадків) або хронічний алкоголізм (у 50% спостережень). Повішення можливе не тільки у вертикальному положенні тіла потерпілого без опори на ноги, але й сидячи і навіть лежачи. Іноді в основі странгуляционной асфіксії лежить криміногенна ситуація, у тому числі й удушення руками, або нещасний випадок, який може статися у пацієнта з надто тугим коміром сорочки або туго затягнутою шийною хусткою або краваткою.

Раптова втрата свідомості та м'язового тонусу у таких ситуаціях призводить до спонтанного удушення. Рідше постраждалий при непритомності просто падає вниз обличчям на твердий предмет, що розташовується поперек шиї, що припиняє дихання і здавлює кровоносні судини та нервові утворення шиї.

Удушення характеризується швидко наступаючими розладами газообміну на кшталт гіпоксемії і гиперкапнии, короткочасним спазмом судин мозку, та був стійким їх розширенням і різким підвищенням венозного тиску. Підвищення венозного тиску в басейні судин мозку призводить до глибоких порушень мозкового кровообігу, дифузних крововиливів у речовину мозку, розвитку гіпоксичної енцефалопатії.

Процес вмирання від странгуляционной асфіксії можна розділити на чотири стадії, кожна з яких триває кілька секунд або хвилин:

Для І стадії характерні збереження свідомості, глибоке та часте дихання за участю всієї допоміжної мускулатури, прогресуючий ціаноз шкіри, тахікардія, підвищення артеріального та венозного тиску.

У II стадії свідомість втрачається, розвиваються судоми, виникають мимовільні дефекація та сечовипускання, дихання стає рідкісним.

У ІІІ стадії відбувається зупинка дихання тривалістю від кількох секунд до 1-2 хв (термінальна пауза).

У IV стадії атональне дихання перетворюється на повну його зупинку і настає смерть.

Странгуляція тривалістю понад 7-8 хв є абсолютно смертельною.

Перебіг постасфіксічного періоду залежить не тільки від тривалості стискання шиї, а й від локалізації странгуляційної борозни, механічних властивостей матеріалу петлі, ширини смуги стискання, відповідних пошкоджень органів шиї.

Існує думка, що постасфіксічний відновлювальний період протікає важче, якщо странгуляционная борозна замикається на задній поверхні шиї, і менш тяжко – на передній та бічній поверхні.

При локалізації странгуляционной борозни вище гортані процес вмирання розвивається дуже швидко через рефлекторну зупинку дихання та серцево-судинного колапсу як результат прямого здавлення петлею каротидних синусів. В подальшому через порушення венозного відтоку від головного мозку та розвитку гіпоксичної гіпоксії приєднуються важка внутрішньочерепна гіпертензія та гіпоксія мозкової тканини.

Якщо странгуляционная борозна розташовується нижче гортані, ще деякий час зберігається здатність до усвідомленим діям, оскільки швидких розладів життєво важливих функцій не настає, проте прийом перед повішенням алкоголю, снодійних та інших засобів виключає можливість самопорятунку.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина відновлювального періоду після перенесеної странгуляционной асфіксії характеризується відсутністю свідомості, різким руховим збудженням і напругою всієї поперечно мускулатури. Іноді розвиваються майже безперервні судоми. Шкіра обличчя ціанотична, виникають петехіальні крововиливи у склери та кон'юнктиви. Дихання прискорене, аритмічне. З боку серцево-судинної системи можливі 2 варіанти порушень:

Артеріальна гіпертензія (200 мм рт. ст і вище) + тахікардія (160..180 уд/хв) + аритмія;

Артеріальна гіпотензія + брадикардія – що є несприятливою діагностичною ознакою (смертність у 3 рази вища).

На ЕКГ – тривалі постгіпоксичні зміни в міокарді, розлади ритму, порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності.

Потреба у кисні у таких хворих підвищена, характерна значна гіперкоагуляція.

Послідовність надання невідкладної допомоги на місці події та при транспортуванні до стаціонару:

До серцево-легеневої реанімації слід розпочинати завжди, якщо відсутні ознаки біологічної смерті.

Звільнення шиї потерпілого від петлі. При повішенні зрізати петлю вище вузла, підтримуючи повішеного,

Якщо при цьому є хоча б мінімальні ознаки життєдіяльності, то після комплексу реанімаційних заходів та інтенсивної терапії, як правило, настає одужання.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів;

За відсутності свідомості, дихання, кровообігу – серцево-легенева реанімація у повному обсязі;

Пункція вени;

При технічних складностях інтубації трахеї – конікотомія або трахеостомія;

При регургітації шлункового вмісту – прийом Селліка (тиск на перснеподібний хрящ) та вакуумні відсмоктувачі;

При аспірації – термінова інтубація;

ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції з 60-70% вмістом кисню у суміші, що вдихається;

Натрію гідрокарбонат 4% розчин 200 мл в/в;

При збереженій задовільній серцевій діяльності та судомах – натрію оксибутират 20% р-р – 10-20 мл;

Бензодіазепіни (діазепам) 0,2-0,3 мг/кг (2-4 мл) у комбінації з натрію оксибутиратом 80-100 мг/кг внутрішньовенно;

Кристалоїди, 5-10% розчин декстрози внутрішньовенно (400 мл);

Протинабрякова терапія головного мозку: глюкокортикоїди в перерахунку на 60-90 мг преднізолону внутрішньовенно, фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно;

Транспортування в стаціонар з продовжується ШВЛ та інфузійною терапією, накладеним шийним коміром-шиною.

Контрольні питання:

1. Назвіть основні причини, що призводять до аспірації стороннього тіла у дихальні шляхи.

2. Назвіть основні періоди, що характеризують патогенез розвитку асфіксії.

3. Назвіть основні способи видалення сторонніх тіл з дихальних шляхів та дайте їх характеристику.

4. Як можна запідозрити стороннє тіло у дихальних шляхах у дитини?

5. Назвіть основні етапи невідкладної допомоги при аспірації стороннього тіла у дітей віком до 1 року та у старшому віці.

6. Дайте визначення странгуляционной асфіксії.

7. Назвіть основні етапи невідкладної допомоги при странгуляционной асфіксії.

Механічна асфіксія - це спричинене механічними причинами порушення зовнішнього дихання, що призводить до утруднення або повного припинення надходження в організм кисню та накопичення в ньому вуглекислоти.

Залежно від механізму утворення перешкоди виділяють такі види.

1. Странгуляційна асфіксія, що виникає при здавленні органів дихання на шиї.

2. Компресійна асфіксія, що виникає від здавлення грудей та живота.

3. Обтураційна (аспіраційна) асфіксія, що виникає при попаданні твердих або рідких речовин у дихальні шляхи та їх закупорювання.

4. Асфіксія в замкнутому та напівзамкнутому просторі.

Незалежно від механізму утворення механічної перешкоди у всіх видів механічних асфіксій є загальні прояви, що відзначаються щодо трупа.

Періоди розвитку механічної асфіксії

I. Передасфіктичний – триває до 1 хв; відбувається накопичення вуглекислого газу в крові, посилюються дихальні рухи; якщо перешкода не усунуто, то розвивається наступний період.

ІІ. Асфіктичний – умовно ділиться на кілька стадій, які можуть тривати від 1 до 3–5 хв.

1) стадія інспіраторної задишки - характеризується посиленими, наступними один за одним вдихальними рухами, спричиненими накопиченням вуглекислоти в крові та збудженням центральної нервової системи. Внаслідок цього легені сильно розширюються, можливі розриви легеневої тканини. Одночасно посилюється приплив крові до них (легкі переповнені кров'ю, утворюються крововиливи). Далі переповнюється кров'ю правий шлуночок та праве передсердя серця, та розвивається венозний застій у всьому організмі. Зовнішні прояви – синюшність шкіри обличчя, м'язова слабкість. Свідомість зберігається лише на початку стадії;

2) стадія експіраторної задишки – посилений видих, зменшення об'єму грудної клітки, збудження мускулатури, що призводить до мимовільної дефекації, сечовипускання, сім'явипорскування, підвищення артеріального тиску, виникнення крововиливів. При рухової активності можливе утворення пошкоджень про навколишні предмети;

3) короткочасна зупинка дихання – падіння артеріального та венозного тиску, розслаблення мускулатури;

4) термінальна стадія – безладні дихальні рухи.

5) стійка зупинка дихання.

За певних умов, що зустрічаються на практиці, зупинка дихання може розвиватися раніше за розвиток будь-якої або всіх попередніх стадій асфіксії.

Ці прояви ще називаються ознаками смерті, що швидко настала, і розлади гемодинаміки. Вони зустрічаються за будь-якого виду механічної асфіксії.

Прояви при зовнішньому огляді трупа:

1) ціаноз, синюшність та одутлість обличчя;

2) точкові крововиливи в склеру, білочну оболонку очного яблука та складку кон'юнктиви, що переходить із внутрішньої поверхні століття на очне яблуко;

3) точкові крововиливи в слизову оболонку губ (поверхня губи, звернена до зубів), шкіру обличчя і рідше – шкіру верхньої половини тулуба;

4) інтенсивні розлиті темно-фіолетові трупні плями з множинними внутрішньошкірними крововиливами (трупні екхімози);

5) сліди дефекації, сечовипускання та сім'явипорскування.

Прояви при розтині трупа:

1) рідкий стан крові;

2) чорний колір крові;

3) венозне повнокров'я внутрішніх органів, особливо легень;

4) переповнення кров'ю правого передсердя та правого шлуночка серця;

5) плями Тардьє, дрібновогнищеві крововиливи під вісцеральною плеврою та епікардом;

6) відбитки ребер на поверхні легень через здуття останніх.

Странгуляційна асфіксія

Залежно від механізму здавлення органів шиї странгуляційна асфіксія ділиться на кілька видів:

1) повішення, що виникає від нерівномірного стискання шиї петлею, що затягнулася під вагою тіла потерпілого.

2) задушення петлею, що виникає при рівномірному здавленні шиї петлею, що затягується частіше сторонньою рукою.

3) придушення руками, що виникає при здавленні органів шиї пальцями рук або між плечем та передпліччям.

Характеристика петлі

Петля залишає слід як странгуляционной борозни, що виявляється при зовнішньому огляді трупа. Розташування, характер і виразність елементів борозни залежить від положення петлі на шиї, властивостей матеріалу та способу накладання петлі.

Залежно від використаного матеріалу петлі поділяються на м'які, напівжорсткі та жорсткі. При дії жорсткої петлі странгуляційна борозна різко виражена, глибока; можливі розриви шкіри та тканин, що підлягають при дії петлі з дроту. При дії м'якої петлі странгуляційна борозна виражена слабо і після зняття петлі може не відзначатись при огляді трупа на місці виявлення. Через деякий час вона стає помітною, тому що обсаджена петлею шкіра висихає раніше неушкоджених сусідніх ділянок шкіри. При попаданні одягу, предметів, кінцівок між шиєю та петлею странгуляционная борозна буде незамкнутою.

За кількістю оборотів - одиночні, подвійні, потрійні та множинні. Аналогічно поділяються странгуляционные борозни.

Петля може бути закритою, якщо вона контактує з поверхнею шиї з усіх боків, і відкритою, якщо вона контактує з однією, двома, трьома сторонами шиї. Відповідно странгуляційна борозна може бути замкненою або незамкнутою.

У петлі розрізняють вільний кінець, вузол та кільце. Якщо вузол не дозволяє змінювати розміри кільця, така петля називається нерухомою. Інакше вона називається ковзною (рухливою). Положення вузла, відповідно і вільного кінця може бути типовим (ззаду, на потилиці), бічним (в області вушної раковини) та атиповим (спереду, під підборіддям).

При повішенні у вертикальному положенні ноги зазвичай не торкаються опори. У тих випадках, коли тіло стосується опори, повішення може статися у вертикальному положенні з підігнутими ногами, сидячи, напівлежачи і лежачи, оскільки для здавлення органів шиї петлею достатньо навіть маси однієї голови.

При повішенні є деякі особливості змін в організмі. На фоні порушення дихання розвивається підвищений внутрішньочерепний тиск через припинення відтоку крові за здавленими яремними венами. Хоча сонні артерії також здавлені, приплив крові до головного мозку здійснюється за хребетними артеріями, що йдуть через поперечні відростки хребців. Тому ціаноз, синюшність обличчя дуже виражені.

Слід враховувати, що асфіксія в цьому випадку може повністю не розвинутися через рефлекторну зупинку серця, що виникає при подразненні петлею блукаючого, гортанного верхнього і язикоглоткового нервів, а також симпатичного стовбура.

При повішенні странгуляционная борозна має косовисхідний напрямок, розташовуючись вище щитовидного хряща. Борозна не замкнута, вона найбільше виражена в місці впливу середньої частини кільця петлі і відсутня в місці положення вільного кінця. Трупні плями утворюються у нижній частині живота, на нижніх кінцівках, особливо у стегнах.

При розтині можуть бути відзначені ознаки, що свідчать про розтягування шиї під час повішення:

1) поперечні розриви внутрішньої оболонки загальних сонних артерій (ознака Амаса);

2) крововиливи у зовнішню оболонку судин (ознака Мартіна) та внутрішні ніжки грудино-ключично-соскоподібних м'язів. Наявність цих ознак знаходиться у прямій залежності від жорсткості петлі та від різкості її затягування під дією тяжкості тіла.

Повішення може бути прижиттєвим чи посмертним. До ознак, що вказують на прижиттєвість повішення, належать:

1) осадження та внутрішньошкірні крововиливи по ходу странгуляционной борозни;

2) крововиливи в підшкірну клітковину та м'язи шиї у проекції странгуляционной борозни;

3) крововиливи в ніжки грудино-ключично-соскоподібних м'язів та в області надривів інтими загальних сонних артерій;

4) реактивні зміни в зоні крововиливів, зміна тинкторіальних властивостей шкіри, порушення активності ряду ферментів та некробіотичні зміни м'язових волокон у смузі тиску, що виявляються гістологічними та гістохімічними методами.

При задушенні петлею типовим її положенням є область шиї, що відповідає щитовидному хрящу гортані або трохи нижче за нього. Странгуляційна борозна розташовуватиметься горизонтально (поперечно до осі шиї), вона замкнута, рівномірно виражена по всьому периметру. Її ділянка, що відповідає вузлу, часто має внутрішньошкірні множинні крововиливи у вигляді смуг, що перетинаються. Як і під час повішення, у борозні відзначаються ознаки, що характеризують властивості самої петлі: матеріал, ширина, число оборотів, рельєф.

При розтині трупа часто знаходять переломи під'язикової кістки та хрящової гортані, особливо щитовидного хряща, численні крововиливи в м'які тканини шиї відповідно до проекції дії петлі.

Як і при повішенні, петля при здавленні шиї може спричинити сильне подразнення нервів шиї, що часто призводить до швидкої рефлекторної зупинки серця.

При задушенні руками на шиї видно невеликі округлі синці від дії пальців, числом трохи більше 6–8. Синці розташовуються на невеликій відстані один від одного, їх розташування і симетричність залежать від положення пальців рук при здавленні шиї. Часто на тлі синців видно дугоподібні смугоподібні садна від дії нігтів. Зовнішні пошкодження можуть бути слабкими або відсутніми, якщо між руками та шиєю була тканинна прокладка.

При розтині виявляються масивні, глибокі крововиливи навколо судин та нервів шиї, трахеї. Часто виявляються переломи під'язикової кістки, хрящової гортані та трахеї.

При здавленні шиї між передпліччям і плечем зовнішніх пошкоджень на шиї зазвичай не виникає, тоді як у підшкірній клітковині та м'язах шиї утворюються великі розлиті крововиливи, можливі переломи під'язикової кістки та хрящової гортані.

У ряді випадків жертва чинить опір, що змушує нападника тиснути на груди та живіт. Це може призвести до утворення численних синців на грудях і животі, крововиливів у печінці та переломів ребер.

Компресійна асфіксія

Ця асфіксія виникає при різкому здавленні грудної клітки в переднезадньому напрямку. Сильне здавлення легень супроводжується різким обмеженням дихання. Одночасно здавлюється верхня порожниста вена, що здійснює відтік крові від голови, шиї, верхніх кінцівок. Відбувається різке підвищення тиску та застій крові у венах голови та шиї. При цьому можливі розриви капілярів та дрібних вен шкіри, що зумовлює появу численних точкових крововиливів. Обличчя потерпілого одутле, шкіра обличчя та верхніх відділів грудей багряна, темно-фіолетова, у важких випадках майже чорна (екхімотична маска). Це фарбування має відносно чітку межу у верхній частині тулуба. У місцях щільного прилягання одягу на шиї та надключичних областях залишаються смуги нормально забарвленої шкіри. На шкірі грудей та живота відзначаються смугоподібні крововиливи у вигляді рельєфу одягу, а також частинки матеріалу, яким було здавлено тулуб.

При розтині трупа в м'язах голови, шиї та тулуба можуть виявлятися осередкові крововиливи, судини головного мозку різко повнокровні. При повільному настанні смерті відбувається застій насиченої киснем крові в легенях, що може викликати їхнє яскраво-червоне забарвлення на відміну від інших видів асфіксії. Підвищення тиску повітря в легенях призводить до численних розривів легеневої тканини та утворення повітряних бульбашок під плеврою легень. Можуть спостерігатись численні переломи ребер, розриви діафрагми, розриви внутрішніх органів черевної порожнини, особливо печінки.

Обтураційна (аспіраційна) асфіксія

Виділяють кілька видів обтураційної асфіксії.

Закриття носа і рота рукою, як правило, супроводжується утворенням на шкірі навколо їх отворів подряпин, дугоподібних і смугоподібних садна, округлих або овальних синців. Одночасно на слизовій оболонці губ і яснах утворюються крововиливи. При закритті отворів носа і рота будь-якими м'якими предметами перераховані вище пошкодження можуть не утворюватися. Але оскільки дана асфіксія розвивається за класичним сценарієм, то в стадії інспіраторної задишки окремі волоконця тканини, волоски вовни та інші частинки використаних м'яких предметів можуть потрапити в ротову порожнину, гортані, трахеї, бронхів. Тому велике значення в таких випадках набуває ретельності дослідження дихальних шляхів загиблого.

Смерть від закриття рота і носа може наступити у хворого на епілепсію, коли під час припадку він виявляється уткненим обличчям у подушку; у грудних дітей внаслідок закриття дихальних отворів молочною залозою матері, що заснула під час годування.

Закриття просвіту дихальних шляхів має свої особливості, що залежать від властивостей, розмірів та положення стороннього тіла. Найчастіше тверді предмети закривають просвіт гортані, голосову щілину. За повного закриття просвіту виявляються ознаки типового розвитку асфіксії. Якщо розміри предмета невеликі, немає повного перекриття просвіту дихальних шляхів. При цьому розвивається швидкий набряк слизової оболонки гортані, що є вторинною причиною закриття дихальних шляхів. У ряді випадків невеликі предмети, подразнюючи слизову оболонку гортані та трахеї, можуть викликати набряк слизової, рефлекторний спазм голосової щілини або рефлекторну зупинку серця. В останньому випадку асфіксія не встигає повністю розвинутися, що констатуватиметься відсутністю ряду типових ознак асфіксії. Таким чином, виявлення стороннього предмета у дихальних шляхах є провідним доказом причини смерті.

Напіврідкі та рідкі харчові маси зазвичай швидко проникають у найдрібніші бронхи та альвеоли. У цьому випадку при розтині відзначається горбиста поверхня та здуття легень. На розрізі фарбування легенів строкате, при натисканні з дрібних бронхів виділяється харчова маса. Мікроскопічне дослідження дає змогу виявити склад харчових мас.

Аспірація кров'ю можлива при пораненнях гортані, трахеї, стравоходу, сильній носовій кровотечі, переломі основи черепа.

Утоплення - це зміни, що відбуваються в організмі в результаті надходження будь-якої рідини в дихальні шляхи та закриття їх просвіту. Розрізняють істинний та асфіктичний типи утоплення.

Усі ознаки утоплення можна розділити на дві групи:

1) прижиттєві ознаки утоплення;

2) ознаки перебування трупа у воді.

При істинному типі утоплення в стадії інспіраторної задишки через посилені вдихи вода у великій кількості надходить у дихальні шляхи (порожнини носа, рота, гортані, трахеї, бронхів) та заповнює легені. При цьому утворюється світло-рожева дрібнопухирчаста піна. Стійкість її зумовлена ​​тим, що при посилених вдихах і наступних видихах відбувається змішування води, повітря та слизу, що виробляється органами дихання на присутність рідини як стороннього предмета. Піна заповнює вищезгадані органи дихання і виходить з отворів рота та носа.

Заповнюючи легеневі альвеоли, вода сприяє більшому розриву їх стін разом із судинами. Проникнення води в кров супроводжується утворенням під плеврою, що покриває легені, світло-червоних розпливчастих крововиливів діаметром 4-5 мм (плями Розповідова-Лукомського). Легкі різко збільшені обсягом і повністю прикривають серце з перикардом. Подекуди вони здуті і на них видно відбитки ребер.

Змішування води з кров'ю призводить до різкого збільшення об'єму останньої (гіперволемія крові), прискореного розпаду (гемолізу) еритроцитів та звільнення з них великої кількості калію (гіперкаліємія), що спричиняє аритмію та зупинку серця. Дихальні рухи при цьому можуть зберігатися якийсь час.

Розрідження крові призводить до зменшення концентрації складових компонентів крові, що знаходиться в лівому передсерді та лівому шлуночку, порівняно з концентрацією компонентів крові, що знаходиться у правому передсерді та правому шлуночку.

При мікроскопічному дослідженні рідини, взятої з легенів, виявляються частки мулу, різні водорості, якщо втоплення сталося в природній водоймі. Одночасно в крові, нирках і кістковому мозку можна виявити елементи діатомового планктону. При цьому виді утоплення у шлунку зустрічається невелика кількість води.

При асфіктичному типі утоплення механізм розвитку змін визначається різким спазмом голосової щілини на механічну дію води на слизову оболонку гортані та трахеї. Стійкий спазм голосової щілини триває майже весь час вмирання. Невелика кількість води може надходити лише наприкінці асфіктичного періоду. Після зупинки дихання серце може скорочуватись протягом 5-15 хв. При зовнішньому огляді трупа добре виявляються загальні ознаки асфіксії, дрібнопухирчаста піна навколо отворів носа та рота – у невеликій кількості або відсутня. При розтині виявляються здуті, сухі легені. У шлунку та початкових відділах кишечника багато води. Планктон виявляється лише у легенях.

До ознак перебування трупа у воді відносяться:

1) блідість шкірних покривів;

2) рожевий відтінок трупних плям;

3) зважені у воді частинки мулу, піску тощо на поверхні тіла та одязі трупа;

4) «гусяча шкіра» і піднесене пушкове волосся;

5) явище мацерації – набухання, зморщування, відторгнення епідермісу («рукавички смерті», «шкіра прачки», «випелена рука»).

Вираженість мацерації залежить від температури води та часу перебування трупа в ній. При 4 °C початкові явища мацерації проявляються на 2 добу, а відторгнення епідермісу починається через 30-60 діб, при температурі 8-10 ° C - відповідно в 1 добу і через 15-20 діб, при 14-16 ° C – у перші 8 год і через 5-10 діб, при 20–23 °C – протягом 1-ї години та через 3–5 діб. Через 10-20 діб починає випадати волосся. Трупи спливають на поверхню води за рахунок газів, що утворюються при гниття. У теплій воді це зазвичай відбувається на 2-3 добу. У холодній воді процеси гниття сповільнюються. Труп може перебувати під водою тижні та місяці. М'які тканини та внутрішні органи в цих випадках зазнають омилення. Перші ознаки жировоску зазвичай з'являються через 2-3 місяці.

За наявності перелічених вище ознак можна говорити тільки про перебування трупа у воді, а не про прижиттєве утоплення.

Смерть у воді може виникнути від різних механічних пошкоджень. Проте ознаки прижиттєвості таких ушкоджень добре зберігаються протягом тижня тижня трупа у питній воді. Подальше перебування тіла призводить до швидкого їхнього послаблення, що ускладнює роботу експерта з надання категоричного висновку. Частою причиною смерті є порушення серцево-судинної діяльності від дії холодної води на розігріте тіло.

Після вилучення трупа з води на ньому можна виявити різні пошкодження, що утворюються при ударах тіла об дно або будь-які предмети, що знаходяться у водоймищі.

Асфіксія в замкнутому та напівзамкнутому просторі

Цей вид механічної асфіксії розвивається у просторах з повною або частковою відсутністю вентиляції, де відбувається поступове накопичення вуглекислого газу та зменшення кисню. Патогенез цього стану характеризується поєднанням гіперкапнії, гіпоксії, гіпоксемії. Біологічна активність вуглекислого газу вища, ніж кисню. Підвищення концентрації вуглекислоти до 3-5% викликає подразнення слизових оболонок дихальних шляхів та різке почастішання дихання. Подальше підвищення концентрації вуглекислого газу до 8-10% призводить до розвитку типової асфіксії, без розвитку специфічних морфологічних змін.