การสะสมของน้ำไขสันหลังในช่องที่ 4 ของสมอง เนื้องอกของช่องที่สี่

ในสมองมี 4 ช่อง: ด้านข้าง (ขวาและซ้าย), ช่องที่สามและช่องที่สี่ พวกมันทำหน้าที่เป็นภาชนะสำหรับน้ำไขสันหลังและยังเป็นส่วนหนึ่งของวิถีทางของน้ำไขสันหลังด้วย

เนื้องอกในกระเป๋าหน้าท้องส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อโครงสร้างสมองที่สำคัญที่ล้อมรอบพวกเขา นี่เป็นพยาธิสภาพที่อันตรายมากและมีผู้เสียชีวิตจำนวนมาก การผ่าตัดรักษาทำได้ยากเพราะสมองบริเวณนี้เข้าถึงได้ยากและอยู่ใกล้กับโครงสร้างสำคัญมาก

คุณสมบัติของเนื้องอกของโพรงด้านข้าง

เนื้องอกเกิดขึ้นเมื่อน้ำไขสันหลังสะสมในส่วนด้านข้างของช่องและขยายตัวอย่างมีนัยสำคัญโดยบีบไขกระดูกในบริเวณใกล้เคียง ต่อมาความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น อาการของโรคจะไม่ปรากฏทันที แต่เฉพาะเมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่เท่านั้น คนไข้บ่นว่า ปวดศีรษะ, อาการง่วงนอน, คลื่นไส้และอาเจียน.

คุณสมบัติของเนื้องอกในช่องที่สาม

เมื่อส่วนของช่องที่สามขยายตัว ข้อบกพร่องในการเติมช่องนั้นเกิดขึ้นเนื่องจากการกดทับที่ขอบของเนื้องอก พยาธิวิทยาเกิดขึ้นใน 5-8% และมักเกิดตั้งแต่อายุยังน้อย อาการ: การโจมตีระยะสั้นของการสูญเสียสติ, เป็นลม, ความผิดปกติของสติที่มีอาการประสาทหลอน, ภาวะที่น่าทึ่ง

คุณสมบัติของเนื้องอกในช่องที่สี่

เนื้องอกก่อตัวที่ด้านล่างของช่องที่ 4 อาการ: เวียนศีรษะ, หูอื้อ, หายใจไม่สะดวกและชีพจรมีการเคลื่อนไหวแบบสุ่มของคอและศีรษะ, หมดสติเล็กน้อย ปรากฏขึ้นเมื่อผนังของโพรงสมองถูกบีบอัด

การวินิจฉัยเนื้องอกในโพรงสมอง

ในการวินิจฉัยใช้วิธีการสร้างภาพระบบประสาทสมัยใหม่: CT, MRI, PET ของสมอง หากมีเนื้อร้าย (medulloblastoma) ผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรวจเอกซเรย์ไขสันหลัง

การรักษาเนื้องอกในกระเป๋าหน้าท้องในสมอง

การรักษาเนื้องอกในกระเป๋าหน้าท้องเป็นการผ่าตัด หากเนื้องอกมีขนาดเล็ก สามารถทำการส่องกล้องออกได้ (วิธีนี้บาดแผลน้อยกว่า) สำหรับเนื้องอกเนื้อร้าย การผ่าตัดควรใช้ร่วมกับการรักษาเพิ่มเติม (การฉายรังสีและ/หรือเคมีบำบัด)

การพยากรณ์โรคหลังการผ่าตัด:

อนาคตของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับระยะของโรคและตำแหน่งของเนื้องอก หากทำการรักษาใน วันที่เริ่มต้นแล้วผลลัพธ์ก็จะดีขึ้น 85% มีอัตราการรอดชีวิต 7 ปี หลังจากกำจัดเนื้องอกออกหมดแล้ว อัตราการเสียชีวิตในช่วงหลังผ่าตัดจะลดลง

การผ่าตัดเนื้องอกในช่องที่สี่ของสมอง: ลักษณะของวิธีการและบทบาทของเทคโนโลยีส่องกล้อง

วี.บี. คาราคาน

ศูนย์วิจัยมะเร็งวิทยาแห่งรัสเซีย FSBI ตั้งชื่อตาม เอ็น.เอ็น. Blokhin" RAMS, มอสโก ติดต่อ: Vladislav Borisovich Karakhan [ป้องกันอีเมล]

นำเสนอการประเมินการใช้แนวทางสมัยใหม่กับเนื้องอกในช่องที่สี่ การเติมและการบีบอัดช่องจากภายนอกในผู้ป่วย 28 ราย ใช้เทคโนโลยีการผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกแบบคอนจูเกตแบบดั้งเดิม ระบุ 2 กลุ่มและ 5 รูปแบบภูมิประเทศของเนื้องอกในช่องที่สี่ วิธีการหลัก - telovelar และ supracerebellar - ไม่จำเป็นต้องผ่า vermis ของสมองน้อย เทคนิคการส่องกล้องที่สำคัญคือการให้มองเห็นขั้วล่างและด้านบนของเนื้องอกพร้อมกันระหว่างการกำจัด มีการนำเสนอเทคโนโลยีสำหรับการกำจัดบล็อกของโหนดระยะลุกลามจากช่องที่สี่ ข้อดีของเทคโนโลยีการส่องกล้อง ได้แก่ การตรวจโครงสร้างหลอดเลือดและระบบประสาทที่เปราะบางซึ่งถูกเนื้องอกบดบังในระยะเริ่มต้นตั้งแต่เนิ่นๆ ลดปริมาณการเข้าถึงและการยึดเกาะของโครงสร้างก้านสมองน้อย รีวิวฉบับเต็มคลองของท่อระบายน้ำสมองโดยไม่มีการกระจัดหรือการผ่าของสมองน้อยเพิ่มเติม รักษาความคมชัดของแสงในมุมมองของโครงสร้างจุลภาคในระยะทางที่ต่างกัน โดยทั่วไป การรวมวิธีการส่องกล้องจะใช้หลักการของการผ่าตัดทางระบบประสาทที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด

คำสำคัญ: เนื้องอกในช่องที่สี่, การส่องกล้องระบบประสาท, วิธีเทโลเวลาร์

การผ่าตัดเนื้องอกในช่องที่สี่: ลักษณะของการเข้าถึงและบทบาทของเทคนิคการส่องกล้อง

เอ็น.เอ็น. ศูนย์วิจัยมะเร็งรัสเซีย Blokhin, สถาบันวิทยาศาสตร์การแพทย์แห่งรัสเซีย, มอสโก

การใช้ช่องทางเข้าถึงเนื้องอกในช่องที่ 4 ซึ่งเติมเต็มและบีบอัดจากภายนอกโพรง ได้รับการยกย่องในผู้ป่วย 28 ราย มีการใช้เทคนิคการผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกที่เกี่ยวข้องแบบดั้งเดิม มีการระบุสองกลุ่มและห้าประเภทภูมิประเทศของเนื้องอกในช่องที่สี่ การเข้าถึงขั้นพื้นฐาน - telovelar และ supracerebellar - ขจัดความจำเป็นในการผ่า vermis cerebelli เทคนิคการส่องกล้องที่สำคัญคือการสำรวจขั้วล่างและขั้วบนของเนื้องอกพร้อมกันระหว่างการกำจัด แสดงเทคนิคการกำจัดต่อมน้ำเหลืองจากช่องที่สี่

ประโยชน์ของเทคนิคการส่องกล้องคือการตรวจสอบโครงสร้างหลอดเลือดและระบบประสาทที่เปราะบางซึ่งถูกบล็อกโดยเนื้องอกตั้งแต่เนิ่นๆ ที่ขั้นตอนการเข้าถึง เพื่อลดปริมาณการเข้าถึงและการยึดเกาะของโครงสร้างสมองน้อยและส่วนปลาย เพื่อสำรวจท่อระบายน้ำซิลเวียนอย่างสมบูรณ์โดยไม่ต้องแทนที่หรือแยกส่วนเวอร์มิสเซเรเบลลีเพิ่มเติม เพื่อรักษาความคมชัดของแสงให้อยู่ในสายตาของโครงสร้างจุลภาคระยะไกลที่แตกต่างกัน โดยรวมแล้ว การนำวิธีการส่องกล้องมาใช้ร่วมกันทำให้ตระหนักถึงหลักการของการผ่าตัดระบบประสาทแบบรุกรานขนาดเล็ก

คำสำคัญ: เนื้องอกของช่องที่สี่; neuroendoscopy การเข้าถึง telelovelar

ช่องที่สี่ของสมองเป็นส่วนสุดท้ายที่ซับซ้อนของการขยายตัวของพื้นที่น้ำไขสันหลังของสมอง และเป็นทางแยกของเส้นทางการไหลของน้ำไขสันหลัง ผนังเป็นส่วนของก้านสมองและแผ่นสมองบาง ๆ (ใบเรือ) ที่อยู่ติดกับส่วนตรงกลางของสมองน้อย ดังนั้นการปรากฏตัวของกระบวนการครอบครองพื้นที่เนื้องอกในพื้นที่ของช่องที่สี่แสดงให้เห็นการพัฒนาของความผิดปกติของทั้ง liquorodynamic และความผิดปกติของก้านสมองและสมองน้อย

เนื้องอกในช่องที่สี่คิดเป็น 5% ของเนื้องอกในกะโหลกศีรษะทั้งหมดและในบรรดาเนื้องอกของระบบกระเป๋าหน้าท้องจะมีการลงทะเบียนใน 2/3 ของกรณี ในเกือบครึ่งหนึ่งของกรณี จุดเริ่มต้นของการเติบโตของเนื้องอกอยู่ที่ด้านล่างสุดของช่องที่สี่ รอบๆ

ช่องของโพรงในทุกด้านโดยอาร์เรย์ของเนื้อเยื่อสมองดูเหมือนจะกำหนดล่วงหน้าถึงความหลีกเลี่ยงไม่ได้ของการผ่าเนื้อเยื่อนี้โดยเฉพาะอย่างยิ่ง vermis สมองน้อยที่มีวิถีการเข้าถึงการผ่าตัดใด ๆ และสิ่งนี้ควรมาพร้อมกับการขาดดุลทางระบบประสาทที่มากยิ่งขึ้น . อย่างไรก็ตามระหว่างสมองน้อยและก้านสมองมีร่องแบ่ง 3 ช่องซึ่งส่วนล่างเรียกว่ารอยแยกของสมองน้อย - ไขกระดูก - เชื่อมต่อโดยตรงกับช่องของช่องที่สี่กับช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมอง (แมกนาถังเก็บน้ำ) สิ่งนี้ให้ความเป็นไปได้ในการเข้าใกล้และจัดการกับโพรงของช่องที่สี่โดยผ่านการผ่าของเนื้อเยื่อสมองน้อย การพัฒนาโดยละเอียดของกายวิภาคศาสตร์การผ่าตัดบริเวณช่องว่างตามธรรมชาติในช่องนี้นำไปสู่ความสำคัญ

ลดการรุกรานของการแทรกแซงและภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด วิธีการไปยังช่อง IV ผ่านช่องว่างตามธรรมชาติที่ได้รับการออกแบบทางกายวิภาคนั้นถูกกำหนดไว้ในงานเขียนว่า telovelar เนื่องจากวิธีการนี้ดำเนินการโดยการแยกชั้นของเยื่อบุหลอดเลือด (tela) และ inferior medullary velum (velum) ตามลำดับ อย่างไรก็ตาม อาจจำเป็นต้องมีการกรีดเพิ่มเติมของ inferior cerebellar vermis เพื่อให้แน่ใจว่า รีวิวดีกว่าส่วนบนของช่อง กุญแจสำคัญในการแก้ปัญหา - การเข้าถึงอย่างอ่อนโยนโดยการมองเห็นที่จำกัด หรือการเข้าถึงบาดแผลด้วยการตรวจสอบในวงกว้าง - อาจเป็นการใช้เทคนิคการส่องกล้องด้วยการผ่าตัด

Neuroendoscopy ซึ่งเป็นเทคโนโลยีสำหรับการควบคุมการฉายภาพหลายภาพและการผ่าตัดที่อยู่นอกเหนือขอบเขตการมองเห็นภายใต้การขยายด้วยแสง กลายเป็นสิ่งสำคัญในการกำจัดเนื้องอกในสมองที่ฝังลึก โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแปลบริเวณรอบสมอง เนื่องจากให้การควบคุมการมองเห็นสองครั้งพร้อมกันในส่วนต่างๆ ของสาขาการผ่าตัด ด้วยทัศนวิสัยที่เพิ่มขึ้น (การกระทำของมุมปฏิบัติการ) โดยไม่ทำให้แผลผ่าตัดกว้างขึ้น ในกรณีนี้มีเงื่อนไขที่เอื้ออำนวยสำหรับการตรวจส่องกล้องที่มีประสิทธิภาพ: โครงสร้างโพรงของโพรง, การเจริญเติบโตของพลาสติกของเนื้องอกโดยไม่ต้องแทรกซึมของผนัง, การปรากฏตัวของโครงสร้างจุดสังเกตภูมิประเทศที่ชัดเจนของผนังกระเป๋าหน้าท้อง สิ่งนี้ช่วยให้คุณดำเนินการยักย้ายได้อย่างปลอดภัยและคล่องแคล่วในพื้นที่การผ่าตัดที่จำกัด

วัสดุและวิธีการ

วิธีการผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ไปยังช่องที่สี่ได้ดำเนินการในผู้ป่วย 28 รายที่มีเนื้องอกและรอยโรคคล้ายเนื้องอกภายในโพรงนั้นเอง ก้านสมอง และไส้ติ่งของสมองน้อย ด้วยการรวมเทคโนโลยีส่องกล้องในขั้นตอนต่าง ๆ ของการผ่าตัด - ในขั้นตอนการเข้าใกล้เนื้องอก การกำจัด การทบทวนสนามก่อนที่จะเสร็จสิ้นการแทรกแซง ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดอายุ 16 ถึง 68 ปี มีชาย 11 ราย หญิง 17 ราย ตามลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาแบ่งผู้ป่วยดังนี้ astrocytomas (5), ependymomas (4), meningioma ของบริเวณไซนัสโดยตรง (1) , การแพร่กระจายของมะเร็ง (13 ), hemangioblastomas (3), angioma ที่เป็นโพรง (1), การเปลี่ยนแปลงโฟกัสเปาะของพอนส์ (1)

มิญชวิทยาของเนื้องอกระยะลุกลาม: มะเร็งเต้านม (7), มะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก (2), มะเร็งไต (2), มะเร็งระบบประสาทต่อมไร้ท่อ ลำไส้เล็ก(1) มะเร็งคอริโอนิก (1)

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการตรวจทางคลินิก ห้องปฏิบัติการ และอุปกรณ์ การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) และการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) อย่างครอบคลุม ซึ่งรวมถึง

การควบคุมชาหลังการผ่าตัด ในกรณีส่วนใหญ่ มีการใช้ระบบป้องกันยาปฏิชีวนะตามคำแนะนำของห้องปฏิบัติการแบคทีเรียวิทยาของศูนย์วิจัยมะเร็งแห่งรัสเซียซึ่งตั้งชื่อตาม เอ็น.เอ็น. บลคินา

อาการทางระบบประสาทขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอกที่สัมพันธ์กับโครงสร้างของก้านสมองและสมองน้อย และความรุนแรงของภาวะโพรงสมองคั่งน้ำอุดตัน นอกเหนือจากลักษณะอาการของความไม่สมดุลกับการสูญเสียลำต้น, การสลายตัวของการเคลื่อนไหว, การเดินผิดปกติ, อาตาและแรงสั่นสะเทือนประเภทต่างๆ (โดยไม่สมัครใจและระหว่างการเคลื่อนไหว) ควรสังเกตว่าอาการผิดปกติ 2 ประการที่หายไปไม่นานหลังการผ่าตัด: ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่ดื้อดึง (สูงถึง 20 มิลลิโมล/ลิตร) (ดูรูปที่ 8) และความรู้สึกต่อเนื่องของพื้นหลังสีน้ำเงินในช่องมองภาพ (ดูรูปที่ 2) ไม่ว่าในกรณีใดจะไม่มีการดำเนินการระบายน้ำก่อนการแทรกแซงหลัก

ในระหว่างการผ่าตัดด้วยจุลศัลยกรรม มีการวางแผนแนวทางมัธยฐานที่ประหยัดที่สุด ในกรณีส่วนใหญ่ จะใช้วิธีเทโลเวลาร์ โดยไม่ต้องผ่าซีรีเบลลาร์เวอร์มิส เทคนิคการเข้าถึงนี้มีอธิบายไว้ในรายละเอียดในวรรณคดี การผ่าซีรีเบลลาร์เวอร์มิสอย่างจำกัดนั้นดำเนินการได้เมื่อมีเนื้องอกอยู่ข้างในโดยมีการยื่นออกมาเข้าไปในโพรง ใน 2 กรณี มีการดำเนินการแนวทาง suracerebellar

อุปกรณ์ทางเทคนิค การดำเนินการทั้งหมดดำเนินการภายใต้กล้องจุลทรรศน์ OPMI ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา - OPMI Pentero มีการใช้กล้องเอนโดสโคปแบบแข็งจาก Karl Storz ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 4 มม. พร้อมช่องมองภาพโก่ง 30° รวมถึงกล้องเอนโดสโคปแบบยืดหยุ่นที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 3.7-6 มม. จาก Olympus ที่มีส่วนปลายที่สามารถเคลื่อนย้ายได้ถูกนำมาใช้ เครื่องมือไมโครพิเศษประกอบด้วยเครื่องส่องกล้องแบบดั้งเดิมที่มีส่วนการทำงานที่สามารถเคลื่อนย้ายได้ และไมโครบอลลูนด้านข้างที่พองได้ ซึ่งสอดเข้ากับกล้องเอนโดสโคปร่วมกับกล้องเอนโดสโคปเพื่อทำการฉายเนื้องอกแบบไมโครฉายพิเศษเป็นพิเศษ

ขึ้นอยู่กับจุลภาควิทยาและตัวแปรทางเนื้อเยื่อวิทยาของรอยโรคที่ครอบครองพื้นที่ของช่องที่สี่ วิธีการคัดเลือกของการทบทวนและการจัดการส่องกล้องถูกนำมาใช้ ในกรณีนี้ มีการใช้หลักการสำคัญของเทคโนโลยีการผ่าตัดเอ็นโดไมโครเซอร์จิคัลแบบคอนจูเกต

ผลลัพธ์

ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับโพรงของช่องที่สี่ เนื้องอกและการก่อตัวคล้ายเนื้องอกจะถูกแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มหลัก - การเติมในช่องท้องและการบีบอัดนอกกระเป๋าหน้าท้อง - การยื่นออกมาใต้ผิวหนัง เนื้องอกมี 5 รูปแบบ: 1) intraventricular; 2) การบีบอัด supraventricular (จากด้านข้างของ velum ไขกระดูกที่เหนือกว่า); 3) การบีบอัด retroventricular (จากด้านข้างของใบล่าง) 4) การบีบอัด infraventricular (จากก้านสมอง); 5) ภายหลังกระเป๋าหน้าท้อง

การยื่นออกมาใต้ผิวหนัง (การบีบอัด)

ข้าว. 1. ภูมิประเทศของเนื้องอกในช่องที่สี่ของสมอง

Superior medullary velum ส่วนหลังของสมอง

พื้นของช่อง IV ท่อประปาของสมอง ต่อมทอนซิลสมองน้อย

หลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังก้านสมอง

ข้าว. 2. ependymoma ที่กว้างขวางเติมเต็มโพรงของช่องที่สี่ซึ่งยื่นออกมาผ่านรอยแยกของสมองและไขกระดูกของสมอง: a, b - MRI ในแผนทัลก่อนและหลังการกำจัดเนื้องอกในเยื่อบุโพรงมดลูกทั้งหมด; c - มุมมองส่องกล้องของขั้วล่างของเนื้องอก, ดันต่อมทอนซิลสมองน้อยออกจากกัน, แทนที่กลีบลิ้นของ vermis สมองน้อยขึ้น; d, e - มุมมองส่องกล้องแบบหลายฉายภาพของสามเหลี่ยมด้านบนของแอ่ง rhomboid และเสาด้านบนของเนื้องอกโดยมีการสอดท่อส่องกล้องไปทางซ้ายและขวาของเนื้องอก; e - ภาพพาโนรามาส่องกล้องของผนังและโพรงของช่อง IV หลังจากการกำจัดเนื้องอกทั้งหมด

การบีบอัด (จากส่วนด้านข้างของไขกระดูก oblongata) (รูปที่ 1)

การตีความอย่างกว้าง ๆ ของรอยโรคเนื้องอกในช่องที่สี่นั้นมีเหตุผลจากข้อเท็จจริงที่ว่าในทั้งสองกลุ่มปริมาตรของโพรงในกระเป๋าหน้าท้องจะถูก จำกัด เมื่อผนังของมันมีรูปร่างผิดปกติเนื่องจากการบีบอัดจากภายนอกหรือจากภายใน เทคนิคการผ่าตัดในทั้งสองกรณีเกี่ยวข้องกับการมีอิทธิพลต่อโครงสร้างของระบบกระเป๋าหน้าท้องและการคืนรูปทรงของผนังกระเป๋าหน้าท้อง

ตำแหน่งในช่องท้อง

ในทั้งหมด 16 กรณีในกลุ่มนี้ มีการดำเนินการแนวทางเทโลเวลาร์

ลักษณะเฉพาะของการผ่ารอยแยกของสมองน้อย หลังจากการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ suboccipital ด้วยการผ่าตัดขอบของ foramen magnum แต่โดยไม่ต้องถอดส่วนโค้งของแผนที่ออกต่อมทอนซิลสมองน้อย (หรือหนึ่งในนั้น) จะถูกแบ่งและหดกลับไปด้านข้างเผยให้เห็นมุมล่างของช่องที่สี่ (obex) . ด้วยวิธีนี้ รอยแยกของสมองน้อยจะถูกเน้น ในกรณีนี้มีการระบุลำตัวของหลอดเลือดแดงสมองส่วนล่างด้านหลัง (PICA) (รูปที่ 2c, 3b) และมักจะแยกไปสองทางน้อยกว่า ไม่จำเป็นต้องขยายการเข้าถึงด้วยการเตรียมไมโครของช่องว่างระหว่างลิ้นไก่และต่อมทอนซิลสมองน้อย (การผ่าต่อมทอนซิล-ลิ้นไก่) การผ่าดังกล่าวมีอันตรายจากการทำลายนิวเคลียสของฟันซึ่งอยู่ในการฉายภาพการกระทำ ในขณะที่การขยายมุมมองไม่สำคัญมากนัก ยิ่งไปกว่านั้น เนื้องอก (โดยปกติคือ ependymoma) ที่เติบโตลงมาจากสามเหลี่ยมด้านล่างของแอ่งรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน เจาะเยื่อบุหลอดเลือดและไขกระดูกส่วนล่าง และในขณะเดียวกันก็ "ผ่า" รอยแยกของสมองน้อย (รูปที่ 2) ในกรณีเช่นนี้ เมื่อมวลเนื้องอกบดบังมุมมองของสนามผ่าตัด มีการใช้เทคนิคสำคัญ - การควบคุมด้วยการมองเห็นทั้งขั้วล่างและด้านบนของเนื้องอกพร้อมกันตั้งแต่เนิ่นๆ (รูปที่ 2) ท่อเอนโดสโคปถูกสอดเข้าไปตามผนังด้านเหนือของโพรงสมองตามลำดับจาก 2 ด้าน (รูปที่ 2d, e)

ในกรณีนี้ สิ่งสำคัญคือต้องไม่ทำลายส่วนด้านข้างของนิวเคลียสของฟัน โดยรู้ว่าส่วนที่ยื่นออกมานั้นสอดคล้องกับขั้วบนของต่อมทอนซิลในสมองน้อย ในการทำเช่นนี้เมื่อใส่กล้องเอนโดสโคปจะต้องดึงพื้นผิวของเนื้องอกออกในแนวตรงกลาง เพื่อการเคลื่อนย้ายและกำจัดเนื้องอกที่ชัดเจนและปลอดภัย จำเป็นต้องประเมินขั้วด้านบนและด้านล่างของเนื้องอกโดยใช้จุดนำทางของมุมด้านบนและด้านล่างของแอ่งรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน จุดสังเกตของมุมบนคือปากของคลองส่งน้ำสมอง (รูปที่ 2d, e, 3b-d, 5c) และส่วนหลังของสมอง (รูปที่ 2d, e, 3c) คณะกรรมการนี้ซึ่งตั้งอยู่ในส่วนหลังของช่องที่สาม สามารถเข้าถึงได้ในมุมมองที่กว้างเมื่อมีการขยายท่อส่งน้ำสมอง (รูปที่ 3c) ในกรณีนี้ดูเหมือนว่าช่องจ่ายน้ำจะถูกตัดทอนที่ด้านบน ขยายช่องทางน้ำประปาในกรณี

การทำงานของสมองส่วนหลัง

ด้านล่างของช่องที่สี่ b

ประปาสมอง

เมทริกซ์เนื้องอก

ข้าว. มะเดื่อ 3. Astrocytoma ของ IV ventricle ซึ่งเล็ดลอดออกมาจากส่วนตรงกลางและไขกระดูกของโพรงในร่างกาย rhomboid โดยมีการขยายตัวอย่างเด่นชัดของท่อระบายน้ำในสมอง (a-c) และการส่องกล้องเปรียบเทียบของสามเหลี่ยมที่เหนือกว่าของโพรงในร่างกาย rhomboid หลังจากการกำจัดการแพร่กระจาย โรคมะเร็งปอดจากช่อง IV โดยไม่รบกวนการไหลของสุรา (d): a - MRI ในระนาบแนวแกน; b, c - มุมมองส่องกล้องของโพรงของช่องที่สี่หลังจากการกำจัดเนื้องอกทั้งหมด ช่องส่งน้ำขยายออกอย่างเห็นได้ชัด ทำให้มองเห็นส่วนหลังของสมองได้กว้าง d - คลองปากของท่อระบายน้ำสมองที่ไม่ขยาย

ที่ด้านล่างของช่องที่สี่

ข้าว. 4. ภูมิประเทศทางจุลศัลยศาสตร์และการตรวจส่องกล้องโพรงในร่างกายของโพรงสมองรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน (rhomboid fossa) หลังการกำจัด anaplastic ependymoma ที่เติมเต็มช่องที่สี่ ห่วงคู่ของ PICA จะเคลื่อนเข้าไปในโพรงหัวใจห้องล่างและติดกับด้านล่าง ส่วนบนของสมองส่วนบนบดบังการมองเห็นท่อส่งน้ำของสมอง การตรวจสอบทำได้โดยการสอดท่อส่องกล้องตามแนววิถีที่ด้านล่างของโพรงสมอง

การอุดตันของน้ำไขสันหลังเรื้อรังที่ระดับช่องเปิดของช่องที่สี่ (ดูรูปที่ 3c, d)

ก่อนหน้านี้ เราแสดงให้เห็นว่าการขยายตัวของรูเมนของท่อระบายน้ำเกิดขึ้นเนื่องจากการยืดพับของอีเพนไดมาให้ตรง

จุดอ้างอิงสำหรับการประเมินมุมล่างของแอ่งรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูนคือ obex และวง PICA และส่วนของต่อมทอนซิล (รูปที่ 2c, 3b)

มั่นใจในมุมมองที่ชัดเจนของท่อระบายน้ำสมองได้อย่างแม่นยำเมื่อใช้การส่องกล้องโดยการเพิ่มมุมมองโดยไม่ต้องขยายการเข้าถึง สิ่งนี้จะเป็นตัวกำหนด

ข้าว. 5. Hemangioblastoma ของโพรงของช่อง IV: a - CT ในแผนแนวแกน; b - การประเมินโครงสร้างของเนื้องอกในช่องปาก (การส่องกล้องแบบกว้าง): โหนดเนื้องอก - ผนังถุงน้ำ - กระเป๋าหน้าท้อง ependyma; c - ท่อระบายน้ำสมองกำหนดผ่านผนังเปาะ

จับได้จากความจริงที่ว่า velum ไขกระดูกที่เหนือกว่าที่ยื่นออกมาและโครงสร้างของ vermis ที่เหนือกว่านั้นคลุมเครือด้วยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์โดยตรงของท่อระบายน้ำ ostium (รูปที่ 4) และการประเมินด้วยการส่องกล้องจะดำเนินการเกือบเป็นมุมฉากกับทิศทางของการตรวจนี้

การตรวจจับปากของท่อระบายน้ำและร่องมัธยฐาน (รูปที่ 3c, d) ทำให้สามารถระบุส่วนของแอ่ง rhomboid, stria ไขกระดูก, ตุ่มใบหน้า, ชี้แจงการฉายภาพของเมทริกซ์เนื้องอกบนพื้นผิวของกระเป๋าหน้าท้องด้านล่าง ( รูปที่ 3b) รวมทั้งเคลื่อนเข้าไปในโพรงหัวใจห้องล่างไปทางโพรงในร่างกายสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูนของส่วนที่ 4 ที่ซับซ้อน (เทโลฟตันซิลลาร์ ตามข้อมูลของ A.H. Rhoton) ของ PICA (รูปที่ 4)

การส่องกล้องในช่องปากช่วยให้ประเมินโครงสร้างของผนังซีสติกและส่วนที่เป็นของแข็งของฮีแมงจิโอบลาสโตมา (รูปที่ 5) ด้วยการกำจัดที่แม่นยำ

เพื่อให้แน่ใจว่าการใช้กล้องเอนโดสโคปอย่างปลอดภัยและการจัดการเพื่อผ่าเนื้องอกนอกเหนือจากการมองเห็นโดยตรงผ่านแผลผ่าตัด จำเป็นต้องรักษาโครงสร้างจุลภาคที่เปราะบางที่มองเห็นได้ในขอบเขตการมองเห็นอย่างต่อเนื่อง

การยื่นออกมาแบบ subependymal

การบีบอัด Supraventricular ของ ventricle ที่ 4 จากด้านข้างของ superior medullary velum พบได้ใน 2 กรณี ดังนั้นด้วย meningioma ที่กว้างขวางของบริเวณไซนัสตรง (รูปที่ 6) หลังจากการกำจัดด้วยการบีบอัดกระเป๋าหน้าท้องสมองน้อยที่หย่อนคล้อยจะสร้างภัยคุกคามต่อการแยกหลอดเลือดดำที่เชื่อมต่อล่าช้า การใช้ endoscopy ในพื้นที่ suracerebellar ทำให้สามารถระบุหลอดเลือดดำของลำกล้องที่แตกต่างกันจับตัวเป็นก้อนเล็ก ๆ เก็บรักษา เรือขนาดใหญ่ด้วยกำแพงทึบ

การบีบอัด retroventricular ด้วยเนื้องอกที่เติบโตจากส่วนล่างของหนอนเข้าไปในโพรงที่มีกระเป๋าหน้าท้องโดยมีการเปลี่ยน velum ไขกระดูกส่วนล่าง หลังคาของโพรงจะถูกทำลาย เมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่ มวลของมันเมื่อโตขึ้นจะกด PICA เข้าไปในโพรงกระเป๋าหน้าท้องโดยอาจสัมผัสใกล้ชิดกับเนื้องอกได้ในระยะไกล (รูปที่ 7) สิ่งนี้ทำให้จำเป็นต้องตรวจสอบเส้นทางของหลอดเลือดแดงนี้ด้วยสายตาอย่างระมัดระวัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อตั้งใจที่จะกำจัดการโฟกัสของการแพร่กระจาย เช่นเดียวกับการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของเนื้องอกในโพรงสมอง จำเป็นต้องมีการควบคุมตำแหน่งของเสาส่วนบนด้วยการส่องกล้องในระยะเริ่มต้นและการประเมินสภาพของท่อส่งน้ำในสมอง (รูปที่ 7d, e)

การบีบอัด Infraventricular ถูกพบใน 2 กรณีของ cystic neoplasms ของ pons (รูปที่ 8) และไขกระดูก oblongata ในการเข้าใกล้ลำต้นนั้นใช้วิธีเทโลเวลาร์ วิธีการส่องกล้องเป็นการตรวจโพรงในร่างกายรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน พื้นผิวของซีสต์ การผ่าอย่างอ่อนโยนด้วยการมองภายในและการผ่าตัดผนังที่เสื่อมถอยของ glially (รูปที่ 8d, e) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของพอนส์ หลังการผ่าตัด ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงแบบถาวรที่มีอยู่ก็หายไป

ไซนัสตรง หลอดเลือดดำบริดจิ้ง หลอดเลือดดำเทนทอเรียลขยาย

ข้าว. 6. วิธี Supracerebellar ใต้เต็นท์ของสมองน้อย การตรวจสอบเอนโดวิดีโอของระนาบการเข้าถึง (a) และการประเมินหลอดเลือดดำเชื่อมต่อเต็นท์ (b) หลังจากการกำจัด meningioma ของไซนัสตรง ซึ่งทำให้เกิดการบีบตัวของโพรงที่สี่จากด้านบน

PICA loop ก้านสมอง

ข้าว. 7. การแพร่กระจายขนาดใหญ่ของมะเร็งเต้านมในการแปล peristem ด้วยการทำลายหลังคาของ IV ventricle (inferior medullary velum) ฟิวชั่นกับส่วน intraluminal ของ PICA และขอบของแอ่ง rhomboid: a, b - CT ในแผนแนวแกน ก่อนและหลังการกำจัดเนื้องอก c - โหนดเนื้องอก; d - microtopography ของ IV ventricle หลังจากกำจัดเนื้องอกด้วย micropreparation ของ PICA loop (ทำเครื่องหมายด้วยลูกศร) d - มุมมองส่องกล้องของสามเหลี่ยมที่เหนือกว่าของแอ่ง rhomboid และปากของท่อระบายน้ำสมอง; e - การเตรียมทางกายวิภาคของสมอง (อ้างอิงจาก J.W. Kolen ei ai)

ข้าว. 8. การเปลี่ยนแปลงโฟกัสเปาะของพอนส์: a, c - CT scan ก่อนและหลังการตัดออกของผนังซีสต์; b - MRI หน้าผากชี้แจงภูมิประเทศของถุง; d, e - ขั้นตอนของการตัดออกของผนังซีสต์ภายใต้การควบคุมด้วยการส่องกล้องโดยใช้วิธีเทโลเวลาร์ ในขณะที่ยังคงรักษาความสมบูรณ์ของซีรีเบลลาร์เวอร์มิส

การบีบอัดในภายหลังเกิดขึ้นจากด้านข้างของต่อมทอนซิลในสมองน้อย ทั้ง 3 กรณีตรวจพบการแพร่กระจายของมะเร็ง MRI เผยให้เห็นการตีบแคบของช่องโพรงที่สี่คล้ายกรีด ในรูปแบบภูมิประเทศนี้ เนื้องอกดันต่อมทอนซิลในสมองน้อยขึ้นและไปด้านข้าง โดยกดห่วง PICA และส่วนของต่อมทอนซิลไปที่ก้านสมอง (รูปที่ 9a) การมีอยู่ของวงล่างขนาดใหญ่มักเกี่ยวข้องกับการก่อตัวของวงบนในโพรงหัวใจห้องล่าง ซึ่งต้องมีการประเมินวิถีของหลอดเลือดแดงก่อนที่จะเคลื่อนตัวของโหนดเนื้องอก นอกจากนี้หลอดเลือดแดงยังสัมผัสใกล้ชิดกับกลุ่มหางอีกด้วย เส้นประสาทสมอง(รูปที่ 9b, c) จนถึงการก่อตัวของการบีบอัดของระบบประสาท (glossopharyngeal, เส้นประสาทเสริม) เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อโครงสร้างประสาทในระหว่างการลากของโหนดเนื้องอกและหลอดเลือดแดง จำเป็นต้องมีการควบคุมตำแหน่งของโครงสร้างจุลภาคเหล่านี้ด้วยการมองเห็นอย่างแม่นยำ เมื่อเคลื่อนย้ายและกำจัดเนื้องอก สิ่งสำคัญคือต้องรักษาหลอดเลือดขนาดเล็กที่เข้าใกล้ไขกระดูก oblongata (รูปที่ 9b, c)

การเตรียมไมโครของห่วง PICA โดยแยกออกจากพื้นผิวของก้านสมองโดยการตัด arachnoid trabeculae ช่วยลดการบีบอัดแบบเร้าใจ

ผลกระทบต่อไขกระดูก oblongata (โดยปกติจะอยู่ทางซ้าย) และอาจเป็นปัจจัยในการแก้ไขความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง

สำหรับการแพร่กระจายของมะเร็งในโพรงสมอง พวกมันจะถูกกำจัดออกพร้อมกันเพื่อป้องกันการกำเริบของโรคเฉพาะที่ สิ่งนี้เป็นไปได้ด้วยการตรวจติดตามวิถีของ PICA ด้วยการส่องกล้องอย่างต่อเนื่องและในกระบวนการแยกออกจากโหนดเนื้องอก (รูปที่ 7) และการใช้เทคนิคที่เราพัฒนาขึ้นเพื่อกำจัดรอยโรคที่แพร่กระจายแต่ละอันตามหลักการของเนื้องอกวิทยา .

ผลลัพธ์ที่ร้ายแรงเฉียบพลัน ระยะเวลาหลังการผ่าตัดไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการอักเสบเป็นหนองแม้ว่าจะสัมผัสเป็นเวลานานก็ตาม สภาพแวดล้อมภายนอก ependyma กระเป๋าหน้าท้องที่ไวต่อการติดเชื้อ สิ่งนี้อาจเกี่ยวข้องกับการใช้ระบบป้องกันยาปฏิชีวนะที่ระบุไว้กับการบริหารยาก่อนและระหว่างการผ่าตัด ไม่ได้ใช้การระบายน้ำออกจากกระเป๋าหน้าท้องภายนอก เนื่องจากสารตั้งต้นของการบีบอัดและการบดเคี้ยวที่ระดับของช่องที่สี่ถูกกำจัดออกไปโดยสิ้นเชิงเมื่อประเมินความแจ้งของท่อระบายน้ำสมองภายใต้การควบคุมด้วยการส่องกล้อง ระดับความผิดปกติทางระบบประสาทเป็นส่วนใหญ่

ต่อมทอนซิลสมองน้อย

ห่วงของหลอดเลือดแดงซีรีเบลลาร์ส่วนหลังส่วนล่าง

ใต้ลิ้น

เพิ่มเติม

สัตว์มีกระดูกสันหลัง

ก้านสมอง

แตกกิ่งก้านไปจนถึงก้านสมอง

สัตว์มีกระดูกสันหลัง

เพิ่มเติม

กิ่งก้านถึงลำต้น

ข้าว. 9. กายวิภาคศาสตร์ทางจุลศัลยกรรมและการตรวจส่องกล้องในระหว่างการกำจัดการแพร่กระจายของมะเร็งปอดที่ไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก (ก - ซ้าย; b, ค - ขวา) พร้อมการบีบอัดผนังของโพรงหัวใจห้องล่างจากต่อมทอนซิลในสมองน้อย: a - มุมมองของ แผลผ่าตัดหลังจากได้รับการแพร่กระจาย: เนื้องอกเคลื่อนต่อมทอนซิลสมองน้อยขึ้นไปข้างบน บีบอัดห่วง PICA; b, c - การประเมินการส่องกล้องของความสัมพันธ์ระหว่างก้านสมอง - หลอดเลือด - ประสาทกับตำแหน่งที่คล้ายกันของการแพร่กระจายทางด้านขวา ลูกศรสีเข้มทำเครื่องหมายตำแหน่งที่สอดกล้องเอนโดสโคปเข้าไปในรอยแยกของก้านสมองและสมองน้อย

หลังการผ่าตัดไม่เพิ่มขึ้นและอาการก็ทุเลาลงตามมา การเสื่อมสภาพของอาการถูกสังเกตใน 1 กรณีหลังจากการพัฒนาความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจก้านสมองด้วยโรคสมองจากการขาดออกซิเจนในวันที่ 3 หลังการผ่าตัด

การอภิปราย

เนื้องอกที่ต่างกันในภูมิประเทศและโครงสร้างจะถูกรวมเข้าด้วยกันโดยการทำให้รูของช่องที่สี่แคบลงและการเสียรูปของผนัง การกำจัดเนื้องอกในตำแหน่งนี้สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อความเสียหายต่อโครงสร้างลำต้น หลอดเลือด และระบบประสาท เมื่อมุมมองของโครงสร้างเหล่านี้ถูกบล็อกโดยมวลเนื้องอก ความเก่งกาจของผนังของโพรงหัวใจห้องล่างต้องขยายมุมมองและการผ่าตัดในแผลแคบ ดังนั้น เพื่อที่จะตรวจสอบมุมที่เหนือกว่าของโพรงสมองรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน, Superior Medullary velum และท่อส่งน้ำสมองได้อย่างมีประสิทธิภาพ จำเป็นต้องมีการผ่าตัด inferior cerebellar vermis หรือการผ่าตัดส่วนโค้งของ atlas เพิ่มเติม แต่ถึงแม้มาตรการเหล่านี้จะไม่ได้ให้ภาพรวมที่กว้างของพื้นที่นี้เสมอไป เทคโนโลยีส่องกล้องช่วยเพิ่มมุมมองในแผลแคบโดยไม่ต้องขยาย ในทางกลับกันเมื่ออยู่ในขั้นตอนการเข้าถึงเมื่อตรวจพบลูป PICA ขนาดใหญ่เราสามารถรับเส้นทางที่คดเคี้ยวของหลอดเลือดแดงทั้งหมดตำแหน่งในช่องท้องของส่วนปลายของหลอดเลือดและการสัมผัสใกล้ชิดกับเนื้องอก ซึ่งเกี่ยวข้องกับการตรวจสอบวิถีหลอดเลือดแดงแบบ multi-projection ก่อนที่จะเริ่มการกำจัดเนื้องอก

ผลทางคลินิกหลังจากการกำจัดเนื้องอกในช่องที่สี่อาจเนื่องมาจากการบีบอัดของสมองรวมถึงการปลดห่วง PICA ออกจากลำตัวโดยหยุดการเต้นเป็นจังหวะต่อโครงสร้างของไขกระดูก oblongata เราบันทึกการเปลี่ยนแปลงในวิถีของการวนซ้ำของหลอดเลือดแดงนี้และการเต้นของชีพจรอิสระระหว่างการตรวจติดตามด้วยการส่องกล้องใน 2 กรณี (รูปที่ 2c, 9a)

สำหรับการก่อตัวของลำต้นเปาะ การส่องกล้องจะให้การตรวจภายในโพรงสมองโดยการตัดสินใจเกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการผ่าตัดผนังโพรงเป็นส่วนหนึ่งของลำตัว (รูปที่ 8) สำหรับรอยโรคบริเวณรอบลำตัว กระบวนการนี้จะเกี่ยวข้องกับเส้นประสาทสมองและหลอดเลือดแดงที่ไปยังลำตัว การส่องกล้องทำให้สามารถชี้แจงลักษณะของการสัมผัสทางระบบประสาทและป้องกันการยึดเกาะของโครงสร้างที่อ่อนแอเหล่านี้ (รูปที่ 9)

การใช้การส่องกล้องช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของการผ่าตัดด้วยจุลศัลยกรรม ดังนั้นเทคโนโลยีเหล่านี้จึงควรใช้ร่วมกัน แทนที่จะต่อต้าน

สามารถระบุข้อดีของ neuroendoscopy ดังต่อไปนี้: ลดการหดตัวของสมองพร้อมการป้องกันความตึงเครียดในโครงสร้างระบบประสาทและหลอดเลือด การจำกัดหรือไม่รวมรอยกรีดของเปลือกสมองน้อย พื้นผิวของก้านสมอง ทัศนวิสัยเพิ่มขึ้น

สามเหลี่ยมที่เหนือกว่าของแอ่งรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน รวมถึงท่อส่งน้ำสมองด้วย ติดตามเส้นทางของ PICA ด้วยการแยกออกจากเนื้องอกอย่างปลอดภัย ส่วนขยาย

มุมการทำงานโดยไม่ต้องขยายการเข้าถึง ในกรณีนี้ โดยทั่วไปจะใช้หลักการของการผ่าตัดระบบประสาทที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด

วรรณกรรม

1. เชเลีย อาร์.เอ็น. เนื้องอกของระบบกระเป๋าหน้าท้องของสมอง ล.: ยา, 2516. 2b3 p.

2. Grigoryan Yu.A., Sitnikov A.R. Telovelar (paratonsillar) เข้าใกล้ช่องที่สี่ นิตยสาร Ros neurosurgeon ตั้งชื่อตาม ศาสตราจารย์ อัล. โปโลโนวา 2552;1(4):49-58.

3. คาราคาน วี.บี. เทคโนโลยีการผ่าตัดเยื่อบุโพรงสมองแบบผสมผสานเพื่อกำจัดเนื้องอกในกะโหลกศีรษะ การผ่าตัดทางระบบประสาทที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด เซนต์ปีเตอร์สเบิร์ก 200b.

4. El-Bahy K. Telovelar เข้าใกล้ช่องที่สี่: ผลการผ่าตัดและผลลัพธ์ในกรณี 1b แอกต้า นิวโรเชียร์ (เวียนนา) 2548;147(2):137-42.

5. มัตสึชิมะ ต., อิโนะอุเอะ ต., อินามูระ ต. และคณะ วิธีการแยก Transcerebellomedullary โดยมีการอ้างอิงพิเศษถึงวิธีการผ่า

รอยแยก เจ นิวโรเซิร์ก 2001;94(2):257-64.

6. มุสซี่ เอ.ซี.เอ็ม., โรตัน เอ.แอล. จูเนียร์

วิธีการเทโลเวลาร์ไปยังช่องที่สี่: กายวิภาคศาสตร์จุลศัลยกรรม เจ นิวโรเซิร์ก 2000; 92(5):812-23.

7. แทนริโอเวอร์ เอ็น., อูล์ม เอ.เจ., โรตัน เอ.แอล. Jr, Yasuda A. การเปรียบเทียบวิธี transvermian และ telovelar กับช่องที่สี่ เจ นิวโรเซิร์ก 2004;101(3):484-98. คาราคาน วี.บี. การทำภาพสามมิติในกะโหลกศีรษะโดยใช้กล้องส่องกล้อง และการผ่าตัดทางระบบประสาทโดยใช้กล้องส่องกล้อง Acta Neurochir Suppl (เวียนนา) 1992;54:11-25.

8. เพอร์เนซกี้ เอ., ชาบิทเชอร์ เอ็ม.,

เรช เค.ดี.เอ็ม. กายวิภาคศาสตร์ส่องกล้องสำหรับศัลยกรรมประสาท สตุ๊ตการ์ท นิวยอร์ก: Thieme, 1993, p. 245-255.

9. โรตัน เอ.แอล. จูเนียร์ หลอดเลือดแดงสมองน้อย ศัลยกรรมประสาท 2543; 47(3 อุปทาน): s29-68.

10. คาราคาน วี.บี., อเลชิน วี.เอ., ฟู อาร์.จี. เป็นต้น เทคโนโลยีการผ่าตัดแบบใหม่เพื่อขจัดการแพร่กระจายของมะเร็งในสมอง ขึ้นอยู่กับภูมิประเทศ จำนวน และโครงสร้างมหภาคของต่อมน้ำเหลือง ปัญหาสมัยใหม่ของเนื้องอกวิทยาทางระบบประสาท ม.: สำนักพิมพ์. รนช

พวกเขา. เอ็น.เอ็น. บล็อกคิน แรมส์, 2550.

เนื้องอกของช่องที่สี่มักทำให้เกิดการบดเคี้ยวชั่วคราวอย่างเฉียบพลันของการผ่าตัดค่ามัธยฐาน (foramen of Luschka) โดยมีอาการดังกล่าวข้างต้นของการโจมตีของ Bruns

อาการโฟกัสของเนื้องอกใต้ผิวหนังมักแสดงอาการของความเสียหายของสมองน้อย - ataxia, hypotonia ของกล้ามเนื้อ, ความตั้งใจสั่น ฯลฯ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด่นชัดด้วย แผลหลักสมองน้อย

เนื้องอกในแอ่งหลังสามารถเจริญเติบโตผ่าน foramen magnum เข้าสู่ช่องไขสันหลังได้

สถานการณ์ตรงกันข้ามก็เป็นไปได้เช่นกัน เช่น การแพร่กระจายของเนื้องอกกระดูกสันหลังในโพรงสมองด้านหลัง - เนื้องอกของกะโหลกศีรษะ มีลักษณะเป็นการรวมกันของอาการของเนื้องอกใต้ผิวหนังที่มีอาการของความเสียหายต่อไขสันหลังส่วนบนและบ่อยครั้งที่กระดูกสันหลัง: ความเจ็บปวด, ตำแหน่งบังคับของคอ, ศีรษะ, มอเตอร์นำไฟฟ้า - tetraparesis - และการรบกวนทางประสาทสัมผัสจากปากมดลูกส่วนบน ระดับ.

ก็ควรที่จะจำไว้ด้วยว่าอาการดังกล่าวเช่น ปวดหัวและอาเจียนซึ่งโดยปกติจะเป็นสมอง อาจมีต้นกำเนิดโฟกัสเช่นกัน ในกรณีเหล่านี้ พวกเขามักจะแสดงตนแตกต่างออกไป ดังนั้นอาการปวดหัวอาจเกิดขึ้นเฉพาะที่ - ในบริเวณที่มีการฉายเนื้องอก (meningiomas นูน) แผ่ไปที่บริเวณดวงตาและมาพร้อมกับแสงกลัวน้ำตาไหล (meningiomas พื้นฐานของบริเวณ chiasmatic) อาการปวดใบหน้าข้างเดียวรวมกับภาวะ hypoesthesia หรือ Hyperpathy เป็นลักษณะของเนื้องอกของรากประสาท trigeminal หรือปมประสาท

อาเจียนเป็นสัญญาณโฟกัสเกิดขึ้นกับเนื้องอกในช่องที่สี่ซึ่งถูกกระตุ้นโดยการเปลี่ยนตำแหน่งของศีรษะและมักรวมกับการโจมตีของ Bruns ที่กล่าวถึงข้างต้น

นอกเหนือจากเนื้องอกขนาดใหญ่สองกลุ่มตามเกณฑ์ของหัวข้อ (เหนือและใต้เนื้อหา) กลุ่มที่สามยังมีความโดดเด่น - เนื้องอกของภูมิภาค chiasmatic-sellar(เนื้องอกต่อมใต้สมอง, craniopharyngiomas, meningiomas ฐาน ฯลฯ ) การจำแนกเนื้องอกกลุ่มนี้เนื่องมาจากข้อเท็จจริงที่ว่า อาการทางคลินิกโดยส่วนใหญ่ประกอบด้วยอาการสองกลุ่ม: รอยโรคของ chiasma - มักจะเป็นโรคสายตาสั้นแบบสมมาตรและไม่สมมาตรประเภทต่างๆ และความผิดปกติของฮอร์โมนและต่อมไร้ท่อ - เบาหวานเบาจืด, hypogonadism (กับ craniopharyngeoma), ประจำเดือนผิดปกติและประจำเดือน, ความอ่อนแอ (กับ adenomas ต่อมใต้สมอง) ) ฯลฯ

ความผิดปกติของต่อมไร้ท่ออาจเป็นได้ การโจมตีของเนื้องอกในบริเวณ chiasmatic-sellarการสำแดงหลักและเพียงอย่างเดียวโดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อมใต้สมอง สำหรับความผิดปกติของการมองเห็น นอกเหนือจากความผิดปกติของประเภท chiasmal ข้างต้นแล้ว การฝ่อปฐมภูมิของเส้นประสาทตาที่ด้านข้างของเนื้องอก (ที่มีเยื่อหุ้มสมองส่วนหน้าและขมับข้างเดียว) และความแออัดในอวัยวะอื่น ๆ (กลุ่มอาการฟอสเตอร์เคนเนดี้) มักจะสามารถเกิดขึ้นได้ ตรวจพบ. .

จากมุมมองการวินิจฉัยทางคลินิกเนื้องอกดังกล่าวจะรวมกับเนื้องอกที่เล็ดลอดออกมาจากสมองน้อยและแพร่กระจายไปยังโพรงกระเป๋าหน้าท้อง - ที่เรียกว่า "เนื้องอกใต้ผิวหนังของเส้นกึ่งกลาง" (N. N. Burdenko, I. Ya. Razdolsky)

ลักษณะเฉพาะของเนื้องอกในการแปลนี้คือความยากจนหรือไม่มีเลยในช่วงแรกของอาการโฟกัสเมื่อมีอาการทางสมอง (hydrocephalic-hypertensive) ที่เด่นชัดแล้วซึ่งเกิดจากการบดเคี้ยวของน้ำไขสันหลังที่เกิดขึ้นในระยะแรกในระดับที่สี่ ช่อง (การอุดตันของท่อระบายน้ำ Sylvian, foramen ของ Magendie) อาการความดันโลหิตสูงมักแสดงออกมาตามธรรมชาติ และการพัฒนาโดยทั่วไปและระยะของโรคจะแตกต่างกันไปในลักษณะพิเศษบางประการ

อย่างไรก็ตามมีอาการตั้งแต่ต้นและแม้กระทั่งอาการทางพยาธิวิทยา - การอาเจียนแบบแยกได้ ลักษณะเด่นของมันในเนื้องอกในช่องที่สี่คือสามารถเกิดขึ้นได้โดยอิสระจากอาการปวดหัว ไม่ใช่เป็นผลมาจากความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น แต่เป็นอาการเฉพาะที่ล้วนๆ การเกิดขึ้นนี้อธิบายได้จากการระคายเคืองที่ศูนย์อาเจียนที่ด้านล่างของช่องที่ 4 ซึ่งเป็นผลมาจากการกดทับของเนื้องอกในบริเวณนิวเคลียสของเส้นประสาทเวกัส อาการนี้จะได้รับคุณค่าเฉพาะและการวินิจฉัยที่ดีเมื่อเป็นเพียงสัญญาณเดียวและบางครั้งก็เป็นสัญญาณแรกของโรค จากนั้นควรแนะนำเนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับด้านล่างของช่องที่สี่ (แอ่งรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน)

สถานการณ์นี้เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้ เนื่องจากการอาเจียนเป็นอาการทางสมองที่พบบ่อยในเนื้องอกในสมอง ร่วมกับอาการอื่นๆ ของความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะ ในทางกลับกันอาการนี้เป็นไปได้ที่จะเข้าใจผิด (หากแยกออกมาเป็นเวลานาน) เป็นการแสดงออกของโรคระบบทางเดินอาหารซึ่งบางครั้งก็สังเกตได้ในทางปฏิบัติและยังนำไปสู่การแทรกแซงการผ่าตัดที่เหมาะสม ในการสังเกตครั้งหนึ่งของ I. Ya. Razdolsky เป็นเวลาเกือบ 2 ปีพบว่าการอาเจียนซึ่งเป็นอาการเดียวของเนื้องอกในช่องที่สี่

อื่น ลักษณะทางคลินิกเนื้องอกของช่องที่สี่ (โดยปกติจะเป็น cysticercus) คือ Bruns syndrome เช่น การโจมตีที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหันพร้อมกับการเคลื่อนไหวศีรษะอย่างกะทันหันพร้อมกับอาการวิงเวียนศีรษะปวดศีรษะและอาเจียนมักมีสติบกพร่องเนื่องจากการปิดล้อมสมองชั่วคราว ทางเดินของของเหลว การปรากฏตัวของกลุ่มอาการนี้ในระหว่างการเคลื่อนไหว (การกระจัดของมวลเนื้องอกโดยเฉพาะอย่างยิ่ง cysticercus อิสระ) บังคับให้ผู้ป่วยอยู่ในตำแหน่งที่คงที่ของศีรษะโดยธรรมชาติซึ่งเป็นหนึ่งในอาการลักษณะเฉพาะของการแปลที่เป็นปัญหา

มักสังเกตความผิดปกติของขนถ่าย (ตำแหน่งของนิวเคลียสของเส้นประสาทขนถ่ายที่ด้านล่างของแอ่ง rhomboid) และความเสียหายต่อนิวเคลียสของเส้นประสาทสมองข้างเคียง แรงกดดันที่กระทำโดยเนื้องอกบน vermis ของสมองน้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มันเติบโตจากหลังคาของ IV ventricle (พื้นผิวหน้าท้องของ vermis) นำไปสู่การหยุดชะงักของสถิติจลนศาสตร์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเดิน และภาวะ hypotonia ของกล้ามเนื้อทั่วไป ในระยะต่อมา อาจมีอาการที่เรียกว่า cerebellar Jacksonian seizures ได้ - โทนิคชักด้วย opisthotonus ความผิดปกติของระบบอัตโนมัติ และที่สำคัญคือก้านสมอง (ดู: เนื้องอกในสมองน้อย)

ความผิดปกติของการทรงตัวโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการวิงเวียนศีรษะสามารถเด่นชัดได้และเป็นหนึ่งในอาการโฟกัสแรกและแม้แต่ในขั้นต้นเท่านั้น ดังนั้นจึงไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ที่จะผสมกับกลุ่มอาการของ Meniere ได้ การประเมินที่ถูกต้องมีความสำคัญเฉพาะประเด็นและการวินิจฉัยที่สำคัญ ซึ่งแตกต่างจากเนื้องอกในกลีบขมับ อาการวิงเวียนศีรษะไม่ได้มาพร้อมกับการรบกวนทางแสงและประสาทสัมผัส การปรากฏตัวของอาการทางสมองที่เด่นชัดในกรณีเหล่านี้ควรมุ่งความสนใจไปที่เนื้องอกในช่องที่สี่เป็นหลัก

ผู้ป่วย G. อายุ 33 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล Oktyabrskaya Railway เป็นครั้งที่สองเมื่อวันที่ 24 มิถุนายน พ.ศ. 2502 โดยมีอาการปวดหัว อาเจียน มองเห็นภาพซ้อน และการมองเห็นลดลง ตั้งแต่เดือนพฤศจิกายนปีที่แล้ว การอาเจียนในตอนเช้าและบางครั้งอาการสะอึกเริ่มปรากฏขึ้นเป็นระยะๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนท่าทางที่มีสุขภาพโดยรวมที่ดี รวมถึงความรู้สึกของรสชาติโลหะในปาก ไม่มีการร้องเรียนอื่น ๆ เรื่องนี้เกี่ยวข้องกับการกล่าวหาว่าตั้งครรภ์ วันที่ 12/26 ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นครั้งแรกเพื่อรับการตรวจเนื่องจากอาเจียนไม่หยุด เมื่อวันที่ 2 มกราคม พ.ศ. 2502 ได้มีการทดสอบการขูดมดลูก แต่ตรวจไม่พบการตั้งครรภ์ 14/I ผู้ป่วยถูกย้ายไปรับการรักษาที่แผนกบำบัดและจากนั้นเนื่องจากไม่มีโรคประจำตัว อวัยวะภายในไปยังแผนกประสาทโดยสันนิษฐานว่าเป็นโรคประสาทครอบงำ (ผู้ป่วยซึ่งเป็นแพทย์โดยอาชีพ เชื่อว่าเธอมีการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยไม่ทราบสาเหตุ)

ใช้จิตบำบัด (สะกดจิต) อาการของผู้ป่วยดีขึ้นแต่ยังคงมีอาการอาเจียนเป็นระยะเช่นเดิม ผู้ป่วยไม่พบอาการความดันโลหิตสูงใด ๆ ไม่ว่าจะเป็นแบบส่วนตัวหรือแบบวัตถุประสงค์ในช่วงเวลานี้ โดยเฉพาะไม่มีอาการปวดหัว อวัยวะไม่เปลี่ยนแปลง ในเดือนกุมภาพันธ์ ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลและเริ่มทำงานได้

ในเดือนมีนาคม อาการปวดหัวเริ่มปรากฏขึ้นเป็นครั้งแรก จากนั้นก็มีน้ำลายไหลมากมาย ในเดือนมิถุนายน อาการแย่ลงอย่างเห็นได้ชัด การมองเห็นเริ่มแย่ลง และมีภาพซ้อนปรากฏขึ้น ผู้ป่วยระบุว่าการอาเจียนในตอนเช้าสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของศีรษะ ขณะที่เธอยังคงอยู่บนเตียง แต่อาการเหล่านั้นไม่เกิดขึ้น เธอถูกส่งตัวไปโรงพยาบาลเป็นครั้งที่สองด้วยการวินิจฉัยโรคบรันส์

วัตถุประสงค์: ผู้ป่วยค่อนข้างร่าเริง ชีพจรอยู่ที่ 70 ครั้งต่อนาที อาการปวดหัวเฉียบพลัน Bruns syndrome แต่ไม่มีท่าบังคับศีรษะ Fundus: หัวนมบวมเด่นชัด เส้นประสาทตามีเลือดออก การมองเห็นในดวงตาทั้งสองข้างคือ 1.0 ขอบเขตการมองเห็น: สำหรับสีขาว - ไม่มีการเปลี่ยนแปลง สำหรับสีแดง - ข้อจำกัดตามเส้นเมอริเดียนทั้งหมด แต่ส่วนใหญ่อยู่ที่ด้านข้างขมับ จะเด่นชัดกว่าในตาขวา ปฏิกิริยาตอบสนองของกระจกตาลดลง อัมพฤกษ์เล็กน้อยของผู้ลักพาตัวและ เส้นประสาทใบหน้าด้านขวา. อาตาแนวนอนขนาดใหญ่ (I องศา) การตอบสนองของเส้นเอ็นมีความเด่นเล็กน้อย และการตอบสนองของช่องท้องทางด้านขวาลดลง ภาวะ hypotonia เล็กน้อยที่แขนและขาซ้าย มีเจตนาสั่นทางด้านซ้ายระหว่างการทดสอบนิ้วและจมูก

Craniogram: รูปแบบของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นในโพรงสมองด้านหลัง, การทำลายของส่วนหลัง น้ำไขสันหลัง (กระเป๋าหน้าท้อง): ความดันเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว, โปรตีน - 0 66%o, ไซโตซิส - 3/3, เลือดไม่เปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยถูกย้ายไปยัง LIHI การวินิจฉัยทางคลินิก: เนื้องอกของเส้นกึ่งกลางของโพรงสมองด้านหลัง (IV ventricle) Ventriculography: hydrocephalus อุดตันอย่างรุนแรง

การผ่าตัด 10/VII 1959: การเจาะโพรงโพรงสมองด้านหลังด้วยการผ่าตัด laminectomy ของกระดูกสันหลัง C1-C2 เมื่อเปิดดูราเมเตอร์ที่ตึงเครียดอย่างรุนแรง พื้นผิวด้านหลังตรวจพบเนื้องอกในไขกระดูก oblongata ตั้งอยู่ในโพรงของ IV ventricle และลงไปถึงระดับกระดูก C3 ซึ่งครอบคลุมสมองจากด้านข้างและด้านหลัง เนื้องอก (evudymoma) จะถูกกำจัดออกอย่างรุนแรง ไม่พบความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจหรือหัวใจ ผู้ป่วยทนต่อการผ่าตัดได้ดี และระยะหลังผ่าตัดไม่มีภาวะแทรกซ้อน ทำการเอ็กซ์เรย์บำบัด วันที่ 1/IX ปรากฏการณ์ความแออัดในอวัยวะผ่านไป อาการทางคลินิกทั้งหมดหายไป และวันที่ 5/IX ผู้ป่วยได้ออกจากโรงพยาบาลในสภาพที่ดี (ติดตามผลนานกว่าหนึ่งปี)

แม้ว่าในการสังเกตนี้ไม่มีลักษณะอาการของเนื้องอกในช่องที่สี่ (ตำแหน่งบังคับของศีรษะ, เวียนศีรษะ, ความผิดปกติคงที่ ฯลฯ ) อย่างไรก็ตามประวัติของการอาเจียนเป็นอาการที่แยกได้ (โฟกัส) โรคทางพยาธิวิทยาสำหรับเนื้องอกนี้ การแปลเป็นภาษาท้องถิ่นและกลุ่มอาการของ Bruns ร่วมกับอาการอื่น ๆ ของความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะที่เด่นชัดโดยการมีส่วนร่วมของเส้นประสาทสมอง VI, VII, VIII พูดค่อนข้างน่าเชื่อในความโปรดปรานของเนื้องอกของช่อง IV ด้วยอาการที่ซับซ้อนของ Bruns ที่เด่นชัดเช่นนี้จึงไม่สามารถยกเว้น cysticercus ได้

การสังเกตเป็นตัวอย่างของความยากลำบากที่สามารถพบได้ในการประเมินการอาเจียนเป็นอาการแรกและเป็นเวลานานเพียงอาการเดียวของเนื้องอกในช่องที่สี่ และอาการนี้เกิดขึ้นค่อนข้างบ่อย: ตามข้อมูลของ G.P. Kornyansky (บนวัสดุขนาดใหญ่) ใน 50%! มันมักจะทำให้นักบำบัดและศัลยแพทย์เข้าใจผิด โดยเข้าใจผิดว่าเป็นการแสดงออกของพยาธิวิทยาในทางเดินอาหาร และเป็นสาเหตุของปัญหาร้ายแรงสำหรับนักประสาทวิทยาในการรับรู้เนื้องอกในระยะแรกๆ ของการแปลเป็นภาษาท้องถิ่นนี้ ดังนั้นจากมุมมองทางคลินิก การสังเกตจึงเป็นตัวอย่างที่ค่อนข้างปกติของเนื้องอกในช่องที่สี่

ตามลักษณะเด่นอาการสองประการดึงดูดความสนใจ: ความรู้สึกชาตั้งแต่เริ่มต้นของโรคและน้ำลายไหลที่ปรากฏในภายหลัง ปรากฏการณ์ทั้งสองนี้มักไม่สังเกตเห็นด้วยเนื้องอกในช่องที่สี่ แต่มีอย่างหนึ่ง ลักษณะเด่นเนื้องอกในกรณีนี้ - การเจาะเข้าไปในช่องกระดูกสันหลังซึ่งทำให้เนื้องอกมีการแปลกะโหลกศีรษะและกระดูกสันหลัง มันคือ ependymomas ที่เล็ดลอดออกมาจากด้านล่างของช่อง IV ซึ่งมีแนวโน้มที่จะทะลุผ่าน foramen ของ Magendie เข้าไปใน cistern magna แล้วลงไปที่กระดูกสันหลังส่วนคอส่วนบน (C2-C3) ซึ่งเป็นกรณีในการสังเกตที่อธิบายไว้เช่นกัน เนื่องจากอาการแรกที่เกิดขึ้นก่อนหน้านี้เป็นเวลานานโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสมองทั่วไปเป็นสัญญาณของการระคายเคืองของศูนย์อาเจียนใคร ๆ ก็สามารถคิดได้ว่าเนื้องอกเติบโตจากมุมล่างของด้านล่างของช่องที่สี่

นอกจากนี้ยังควรค่าแก่ความสนใจด้วยว่า ependymoma ที่มีขนาดใหญ่เช่นนี้ซึ่งห่อหุ้มไขกระดูก oblongata ทั้งสามด้านและเจาะเข้าไปใน foramen magnum ไม่ได้แสดงอาการใด ๆ ร่วมกับอาการของกระเปาะ (เช่นเดียวกับการนำ) ตามข้อเท็จจริงที่ว่าการกำจัดเนื้องอกไม่ได้มาพร้อมกับความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจหรือหัวใจ: ผู้ป่วยทนต่อการผ่าตัดทั้งหมดได้ดีและมีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์

อย่างไรก็ตามยังมีเนื้องอกที่ผิดปกติในช่องที่สี่ซึ่งบางครั้งก็สร้างปัญหาอย่างมากในการวินิจฉัยเฉพาะที่

ผู้ป่วยเอ็ม อายุ 32 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเมื่อวันที่ 15 สิงหาคม พ.ศ. 2499 โดยมีอาการปวดหัว มีเสียงดังในศีรษะ และมองเห็นไม่ชัด อาการปวดมีมาประมาณ 5 ปีแล้ว แต่กลับรุนแรงขึ้นในช่วงสองเดือนที่ผ่านมา ในเดือนกรกฎาคม มีการค้นพบหัวนมที่บวม

วัตถุประสงค์: รอยแยกของ palpebral ด้านซ้ายกว้างกว่าด้านขวา ปฏิกิริยาที่ช้าของรูม่านตาต่อแสง โดยที่การบรรจบกันของลูกตาซ้ายจะเคลื่อนออกไปด้านนอก หัวนมมีเลือดออก การมองเห็นของตาขวา - 0.5, ซ้าย - 0.1 (พร้อมการแก้ไข) การแคบลงของมุมมองตามเส้นเมอริเดียนทั้งหมด ตั้งใจสั่นเล็กน้อยที่มือซ้าย ไม่แน่ใจระหว่างทดสอบส้นเท้า-เข่าทางซ้าย Craniogram โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง

น้ำไขสันหลัง: ความดันเพิ่มขึ้น, โปรตีน - 1.65%o, ไซโตซิส - 4/3 Ventriculography ผ่านฮอร์นด้านหน้าของด้านขวา ช่องด้านข้าง: hydrocephalus ภายในที่สำคัญ ในอีกไม่กี่วันข้างหน้า รัฐทั่วไปผู้ป่วยแย่ลง การวินิจฉัยทางคลินิก: เนื้องอกของเส้นกึ่งกลางของแอ่งสมองด้านหลังหรือโรคไขสันหลังอักเสบของ cisterna magna

ปฏิบัติการ 11/IX 1956: เมื่อเปิดถังขนาดใหญ่ ของเหลวก็หยุดลงอย่างรวดเร็ว ต่อมทอนซิลในสมองน้อยสืบเชื้อสายมาอย่างรุนแรง เนื้องอกขนาด วอลนัทตั้งอยู่อย่างอิสระในช่องของช่องที่สี่ การตรวจชิ้นเนื้อ - papilloma ของ choroid plexus ของ ventricle ที่สี่ หลังการผ่าตัด อาการของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ภายหลังการฉายรังสีรักษา เธอก็ออกจากโรงพยาบาลในสภาพที่น่าพอใจ วันที่ 18 มกราคม 2500 หลังการผ่าตัด 4 เดือน ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้ง เนื่องจากวิกฤตความดันโลหิตสูงและอาการแท็บลอยด์ ทันใดนั้นเมื่อวันที่ 10 มีนาคม พ.ศ. 2500 เธอเสียชีวิตด้วยโรคอัมพาตทางเดินหายใจ

หมวด: เนื้องอกของ choroid plexus ของช่องที่สี่ (มะเร็ง papillary) ที่มีการบุกรุกเข้าไปในไขกระดูก oblongata ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำอย่างมีนัยสำคัญ

ผู้ป่วยรายนี้ไม่มีอาการใด ๆ ที่มีลักษณะเป็นเนื้องอกในช่องที่สี่ สัญญาณของความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ร่วมกับอาการของสมองน้อย แม้ว่าจะเล็กน้อย และความเจ็บปวดในบริเวณท้ายทอยทำให้เกิดข้อสันนิษฐานที่เป็นไปได้มากที่สุดของการแปลกระบวนการหลังกะโหลกศีรษะ การเปรียบเทียบข้อมูลทางคลินิก ผลการตรวจหัวใจห้องล่าง และการเปลี่ยนแปลง น้ำไขสันหลังยืนยันการปิดล้อมของระบบนำสุราที่ระดับช่องที่สี่ ข้อเท็จจริงเหล่านี้ให้เหตุผลที่ต้องพูดภายใต้เงื่อนไขเหล่านี้เกี่ยวกับเนื้องอกใต้ผิวหนังของเส้นกึ่งกลาง หรือถือว่าเป็นโรคโพรงจมูกอักเสบเรื้อรังของ cisterna magna อย่างหลังได้รับการสนับสนุนจากการไม่มีอาการของสมองน้อยที่ชัดเจน โดยมีอาการทางสมองที่เด่นชัดอย่างมีนัยสำคัญ และมีประวัติการบาดเจ็บ เนื้องอกส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากความรุนแรงของอาการ หัวนมบวมที่เติบโตอย่างรวดเร็วและการมองเห็นลดลง และการแยกตัวของเซลล์โปรตีนในน้ำไขสันหลัง

ลักษณะทางคลินิกและแนวทางของโรคในกรณีนี้สามารถอธิบายได้ในระดับหนึ่งโดยธรรมชาติของเนื้องอกเอง ได้แก่ papilloma ซึ่งเล็ดลอดออกมาจากช่องท้องของช่องที่สี่และผ่านการเสื่อมสภาพของมะเร็งในมะเร็งคอรอยด์ เนื้องอกประเภทนี้เป็นของเนื้องอกที่หายากที่สุดของระบบกระเป๋าหน้าท้อง นอกจากนี้พวกเขายังพัฒนาตามกฎด้วย วัยเด็ก- ในความสัมพันธ์กับผนังของโพรง papilloma ถือเป็นเนื้องอกในกระเป๋าหน้าท้องหลัก

เมื่อแยกออกจากกันอย่างสมบูรณ์ในตอนแรก มันจะเติบโตอย่างอิสระในช่องของโพรง ไปถึงขนาดที่สำคัญและรบกวนการไหลเวียนของสุรา แต่ไม่มีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อการก่อตัวของสมองที่อยู่ติดกัน เมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้น มันจะปิดกั้นระบบนำสุรา (foramen of Magendie) โดยสมบูรณ์ การพัฒนา papilloma ในระยะนี้สอดคล้องกับระยะเวลาที่สภาพของผู้ป่วยเสื่อมลงอย่างมาก เห็นได้ชัดว่าการแทรกแซงการผ่าตัดโดยการกำจัดการปิดล้อมช่วยขจัดอาการเจ็บปวดเกือบทั้งหมดได้โดยตรง อย่างไรก็ตาม การเสื่อมสภาพของเนื้อเนื้องอกในเวลาต่อมาทำให้เกิดการเติบโตอย่างรวดเร็วด้วยการแทรกซึมของเนื้อเยื่อรอบ ๆ รวมถึงไขกระดูก oblongata

ผู้ป่วย D. อายุ 52 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเมื่อวันที่ 23/V 1958 เธอล้มป่วยเมื่อประมาณสามสัปดาห์ก่อนอย่างเฉียบพลัน รู้สึก "ถูกตี" ที่ศีรษะ ตามมาด้วยอาการปวดหัวอย่างรุนแรง วันรุ่งขึ้นอาเจียนซ้ำ มีอาการปวดปานกลางในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา

อย่างเป็นกลาง: ความดันเลือดแดง 150/90 มม.ปรอท ชีพจร 64 ต่อนาที ผู้ป่วยพยายามนอนราบตลอดเวลา เมื่อพยายามลุกขึ้น อาการปวดหัวจะรุนแรงขึ้น เวียนศีรษะ และอาการทั่วไปแย่ลง ความแข็งของคอปานกลาง Anisocoria เล็กน้อย ปฏิกิริยาที่ช้าของรูม่านตาต่อแสง อาตาเล็กน้อยของลูกตา อวัยวะไม่เปลี่ยนแปลง บางครั้งก็บันทึกการมองเห็นที่พร่ามัว การได้ยินลดลงในหูทั้งสองข้าง (ข้อสรุปของโสตแพทย์ - โรคประสาทอักเสบของเส้นประสาทการได้ยิน) ไม่มีความผิดปกติของมอเตอร์ ประสาทสัมผัส หรือสมองน้อย ต่อมาพบภาวะภูมิไวเกินของผิวหนังซีกซ้าย ยกเว้นบริเวณใบหน้า ปฏิกิริยาตอบสนองของเส้นเอ็นมีความเคลื่อนไหวสม่ำเสมอ น้ำไขสันหลัง: โปรตีน - 0.66°/oo, ไซโตซิส -2/3 Craniogram โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง

เนื่องจากการอาเจียนของน้ำดีบ่อยครั้งและสงสัยว่าเป็นโรคระบบทางเดินอาหารจึงตรวจน้ำย่อยซึ่งกลายเป็นปกติ ในระหว่างการสังเกตอาการสามสัปดาห์ (ก่อนการผ่าตัด) สภาพของผู้ป่วยมีลักษณะเฉพาะโดยการบังคับตำแหน่งบนเตียง ระยะการส่งตัว ครั้งหนึ่งมีวิกฤตความดันโลหิตสูงเกิดขึ้นด้วยความสับสนและหัวใจเต้นช้า สองสัปดาห์หลังเข้ารับการรักษา อาการเริ่มแรกของความแออัดในอวัยวะของตาขวา โคลนัสของเท้า ภาวะขาดโทเนีย การตอบสนองของเอ็นเพิ่มขึ้นทางด้านซ้าย และสัญญาณของ Oppenheim ทางด้านขวาถูกค้นพบ

Ventriculography ผ่านแตรด้านหลังของช่องด้านข้างซ้าย: มีการปล่อยน้ำไขสันหลังประมาณ 50 มล. ภายใต้ ความดันสูงและนำก๊าซในปริมาณเท่ากัน Intratriculograms เผยให้เห็นการขยายตัวของโพรงสมองด้านข้างอย่างสมมาตร การวินิจฉัยทางคลินิก: เนื้องอกในโพรงสมองด้านหลัง

ปฏิบัติการ I4/VI 1958: Arachnoiditis ของโพรงสมองด้านหลัง ระหว่างต่อมทอนซิลของสมองน้อยบนไขกระดูก oblongata มองเห็นเนื้อเยื่อสีน้ำตาลเป็นหย่อม ๆ กระจายเข้าไปในโพรงของช่องที่สี่และเติมเต็ม การกำจัดมันเป็นไปไม่ได้เนื่องจากมีการเชื่อมต่ออย่างใกล้ชิดกับก้นแอ่งรูปเพชร ผู้ป่วยเสียชีวิตในวันที่ 10/VII

ส่วน: เนื้องอกของ IV ventricle ที่เกิดจากพื้นผิวด้านหน้าของ cerebellar vermis และแพร่กระจายไปยัง medulla oblongata hydrocephalus ภายในที่รุนแรง ทางจุลพยาธิวิทยา - spongioblastoma ขั้วโลก

ในการสังเกตนี้ เนื้องอกมีต้นกำเนิดมาจากพื้นผิวหน้าท้องของซีรีเบลลาร์เวอร์มิส เติมเต็มโพรงของเวนตริเคิลที่สี่และแพร่กระจายไปยังก้านสมอง จากมุมมองทางคลินิก เนื้องอกประเภทนี้จะรวมกับเนื้องอกปฐมภูมิของช่องที่สี่ภายใต้ชื่อเนื้องอกกึ่งกลางซับเทนทอเรียล ความยากลำบากในการวินิจฉัยในกรณีนี้ถูกกำหนดโดยการโจมตีแบบเฉียบพลัน การดำเนินโรคอย่างรวดเร็ว และความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้น ซึ่งให้เหตุผลในการคิดในตอนแรกแม้กระทั่งเกี่ยวกับโรคหลอดเลือด

อาการนี้รุนแรงขึ้นเนื่องจากไม่มีหัวนมคั่งและการเปลี่ยนแปลงทางรังสีวิทยาในกระดูกกะโหลกศีรษะ ไม่สามารถตรวจสอบการเดินของผู้ป่วยซึ่งเป็นอาการสำคัญของความเสียหายต่อไส้ติ่งสมองน้อยได้ เนื่องจากผู้ป่วยต้องอยู่ในท่าบังคับบนเตียง อย่างไรก็ตาม มีอาการปวดหัว paroxysmal อย่างรุนแรง อาเจียนบ่อยครั้ง (ซึ่งทำให้เกิดความสงสัยด้วยซ้ำ) โรคระบบทางเดินอาหาร) อาการวิงเวียนศีรษะรุนแรงขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของร่างกาย (ศีรษะ) ทำให้ใคร่ครวญถึงเนื้องอกในโพรงสมองด้านหลังซึ่งได้รับการยืนยันโดย ventriculography ไม่มีหลักฐานเพียงพอสำหรับเนื้องอกในช่องที่สี่ อายุของผู้ป่วย (52 ปี) และโรคที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วก็พูดถึงเรื่องนี้ด้วยซึ่งครั้งหนึ่งให้เหตุผลที่สงสัยว่าเนื้องอกในสมองมีลักษณะเป็นมะเร็งระยะลุกลาม

ดังนั้นการเกิดเนื้องอก เป็นเวลานานไม่มีอาการ ซึ่งเป็นเรื่องปกติสำหรับเนื้องอกในสมองในช่องท้อง การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยในเส้นประสาทสมอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการได้ยินลดลง (โรคประสาทอักเสบทางการได้ยิน) อาตา รวมถึงความผิดปกติของการนำกระแสของความไวของผิวหนัง อธิบายได้จากความสัมพันธ์ใกล้ชิดของเนื้องอกกับก้านสมอง และอาจเกิดขึ้นได้ที่ตำแหน่งใดๆ ภายในกะโหลกหลัง แอ่งน้ำ สำหรับเนื้องอกในโพรงสมอง อาการของลำต้นจะพบได้ทั่วไปมากขึ้นในระยะสุดท้าย

ควรเน้นย้ำถึงความสำคัญในกรณีนี้ของการบังคับตำแหน่งของร่างกายซึ่งเกิดจากการเสื่อมสภาพของผู้ป่วยอย่างรวดเร็วเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของร่างกาย อาการนี้มีความสำคัญเช่นเดียวกับท่าบังคับของศีรษะในตำแหน่งตั้งตรงของผู้ป่วยซึ่งเป็นอาการลักษณะเฉพาะของเนื้องอกในช่องที่สี่

ผู้ป่วย Sh. อายุ 57 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเมื่อวันที่ 9/V 1956 โดยมีอาการปวดหัวอย่างรุนแรง พร้อมด้วยเสียงดัง บางครั้งอาจมีอาการอาเจียน บางครั้งก็มีอาการวิงเวียนศีรษะและเดินไม่มั่นคง ความเจ็บปวดเริ่มปรากฏในเดือนมีนาคมปีที่แล้ว และในไม่ช้า ผู้ป่วยก็สังเกตเห็นว่าการมองเห็นลดลง ตั้งแต่วันที่ 4/V 1956 ตรวจพบหัวนมบวมและช่องมองภาพแคบลง

วัตถุประสงค์: ความแออัดที่เด่นชัดของหัวนมของตาซ้ายอาการเริ่มแรกของความแออัดในตาขวา การมองเห็นของตาขวาคือ 0.6, ซ้าย - 0.1 (พร้อมการแก้ไข) ขอบเขตการมองเห็นของดวงตาทั้งสองข้างค่อนข้างจำกัดในด้านขมับ รูม่านตาไม่สม่ำเสมอเล็กน้อยและปฏิกิริยาต่อแสงก็เชื่องช้า อัมพาตเล็กน้อยของสาขาล่างของเส้นประสาทใบหน้าด้านขวา ไม่พบความผิดปกติของมอเตอร์ ประสาทสัมผัส หรือสมองน้อย

ในระหว่างการสังเกตในระยะยาวสภาพของผู้ป่วยมีลักษณะเฉพาะด้วยการบรรเทาอาการซ้ำ ๆ (เนื่องจากการเจาะทะลุ) โดยมีพื้นหลังของการเสื่อมสภาพที่ก้าวหน้าอย่างช้าๆ - การเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตสูงและการปรากฏตัวของอาการทางจิต อัมพฤกษ์ของเส้นประสาทใบหน้าชัดเจนขึ้น ปฏิกิริยาตอบสนองของกระจกตาจางลง และปฏิกิริยาตอบสนองเชิงลึกค่อยๆ ลดลง ในเวลาเดียวกัน ความแออัดที่ด้านล่างของดวงตาเพิ่มขึ้นและการมองเห็นลดลง ปวดศีรษะในเวลากลางคืน อาเจียนร่วมด้วยเป็นครั้งคราว

การเปลี่ยนแปลงทางจิตส่วนใหญ่แสดงออกมาในรูปประสาทหลอนทางสายตา (บางครั้งก็ซับซ้อนมาก) และโฟโตเซีย ในตอนท้ายของการสังเกตก็ปรากฏขึ้น รัฐหลงผิดและบางครั้งความสับสนวุ่นวายในสภาพแวดล้อม สถานะของความมึนงงก็เพิ่มขึ้น การวิพากษ์วิจารณ์ก็อ่อนแอลงอย่างเห็นได้ชัด บางครั้งเกิดความไม่สมดุลเมื่อเดินและในช่วงสุดท้าย - ตำแหน่งบังคับของศีรษะ การทดสอบสมองน้อยยังคงเป็นลบ มีเพียงครั้งเดียวเท่านั้นที่เกิดวิกฤติความดันโลหิตสูงในสมองอย่างรุนแรงโดยมีอาการชักที่แขนขวา

ก่อนเข้ารับการรักษาเพียงเดือนเดียว อาการทางสมองโดยทั่วไปของผู้ป่วยเริ่มพัฒนาอย่างรวดเร็ว และในไม่ช้าก็พบว่าหัวนมบวม การลบอาการโฟกัส ระยะการเคลื่อนตัวของอาการ และไซโทซิสขนาดใหญ่ในน้ำไขสันหลังมีลักษณะเฉพาะทั้งหมด ภาพทางคลินิกโรคต่างๆ ควรเน้นความสูงของ lymphocytic pleocytosis ในน้ำไขสันหลังถึง 900 และ 1200/3 การเพิ่มจำนวนเซลล์ดังกล่าวไม่ได้เป็นลักษณะของ cysticercosis ในสมองเลย ดังนั้นตาม A. Ts. Vozna ไซโตซิสส่วนใหญ่มักจะมีช่วงตั้งแต่ 50 ถึง 150 ต่อ 3 มล. ตาม I. Ya. Razdolsky - จากหลายสิบถึงหลายร้อย

อาการในท้องถิ่นที่นำเสนอได้ไม่ดีนักและไม่แน่นอนไม่สามารถนำไปสู่การวินิจฉัยเฉพาะที่หรือการรับรู้ถึงลักษณะของกระบวนการได้ ตำแหน่งบังคับของศีรษะปรากฏเฉพาะในช่วงสุดท้ายของโรคเท่านั้นเมื่อการแปลตำแหน่งหลังกะโหลกศีรษะชัดเจน ความผิดปกติของการทรงตัวที่สังเกตได้เป็นระยะ ๆ เป็นสิ่งเดียวที่สามารถบ่งบอกถึงตำแหน่งของกระบวนการใกล้กับด้านล่างสุดของช่องที่สี่ ซึ่งเผยให้เห็นภาวะโพรงสมองคั่งน้ำภายใน ทำให้ในที่สุดเราก็สามารถโน้มตัวเพื่อจำกัดตำแหน่งของรอยโรคในโพรงสมองส่วนหลังได้ และจำเป็นต้องทำการแก้ไข

จากทั้งหมดที่กล่าวมาทำให้เห็นได้ชัดว่าความยากลำบากที่อาจเกิดขึ้นเมื่อจดจำ cysticercus ของช่องที่สี่ซึ่งเป็นตำแหน่งโปรดของมัน การวินิจฉัยในกรณีเหล่านี้ขึ้นอยู่กับการปรากฏตัวตั้งแต่เริ่มต้นของกลุ่มอาการความดันโลหิตสูง - ภาวะไฮโดรเซฟาลิกที่ส่งกลับร่วมกับอาการของ Bruns ที่ซับซ้อน (แต่อาจไม่มีเลย) ความผิดปกติของสมดุลแบบเป็นขั้นตอนและอาการวิงเวียนศีรษะของขนถ่ายและภาวะเยื่อหุ้มเซลล์ในน้ำไขสันหลังที่มีนัยสำคัญซึ่ง ไม่สามารถหาคำอธิบายอื่นใดได้ ความผิดปกติทางจิต รวมถึงภาพหลอน ก็สามารถมีส่วนทำให้เกิดสิ่งนี้ได้เช่นกัน การปรากฏตัวของ eosinophilia ในน้ำไขสันหลังและปฏิกิริยาของการตรึงเสริมด้วยแอนติเจน cysticercus ในเลือดและน้ำไขสันหลังทำให้การวินิจฉัยไม่ต้องสงสัยเลย

ช่องที่สี่ตั้งอยู่ในโพรงหลังของกะโหลกศีรษะ เนื้องอกของช่องที่ 4 ของสมองนั้นมีการก่อตัวของเนื้องอกที่หลากหลายซึ่งอยู่ในโพรงของช่องที่ 4 และเล็ดลอดออกมาจากผนัง

ภาพทางคลินิกของเนื้องอกในช่องที่ 4 ประกอบด้วยกลุ่มอาการความดันโลหิตสูงและความดันโลหิตสูงและสัญญาณของความเสียหายต่อสมองน้อยและก้านสมอง เมื่อเนื้องอกโตขึ้น มันจะปิดรูของช่องที่ 4 ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะซึ่งแสดงอาการปวดศีรษะที่เด่นชัดทางคลินิกพร้อมกับอาการคลื่นไส้หรืออาเจียน กลุ่มอาการบรูนส์เกิดขึ้นเฉพาะกับเนื้องอกในช่องที่ 4 การพัฒนาของโรคนี้เกิดจากการที่เนื้องอกขัดขวางการไหลเวียนของน้ำไขสันหลังตามปกติ ในทางคลินิก กลุ่มอาการนี้แสดงออกด้วยอาการปวดหัวอย่างรุนแรงและเวียนศีรษะที่เกิดขึ้นเมื่อศีรษะหรือร่างกายถูกหมุนอย่างรวดเร็ว พร้อมด้วยการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็ว ความรู้สึกกลัว และเหงื่อออกของผิวหนัง บ่อยครั้งในช่วงที่มีอาการรุนแรง ผู้ป่วยจะหมดสติ ในช่วงที่ไม่มีการโจมตี ตำแหน่งบังคับของศีรษะในผู้ป่วยจะดึงดูดความสนใจ โดยปกติแล้วพวกเขาจะเอียงไปทางด้านข้างหรือด้านหลังเล็กน้อย ซึ่งจะช่วยให้น้ำไขสันหลังไหลออกได้ง่ายขึ้น หากเนื้องอกส่งผลกระทบต่อโครงสร้างก้านสมอง อาการที่เกี่ยวข้องจะปรากฏขึ้น (ความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อใบหน้า, ความผิดปกติของคำพูดต่างๆ, ความผิดปกติของการกลืน, ความอ่อนแอในแขนขา, ความบกพร่องทางการได้ยิน, ความบกพร่องทางการมองเห็น, ตาเหล่ ฯลฯ ) หากเนื้องอกเริ่มบีบตัวสมองน้อยผู้ป่วยจะพบอาการทางคลินิกต่าง ๆ ของการประสานงานการเคลื่อนไหวและความสมดุลที่บกพร่อง ซึ่งรวมถึงการเดินที่สั่นไหว แขนขาที่สั่น และความแม่นยำในการเคลื่อนไหวลดลง

การวินิจฉัย: เพื่อวินิจฉัยเนื้องอกในช่องที่ 4 ของสมอง มีการใช้เทคนิคฮาร์ดแวร์ต่าง ๆ ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็น MRI, CT และ PET ของโครงสร้างสมอง การใช้ MRI หรือ CT ของสมอง จะกำหนดขนาดของเนื้องอก ตำแหน่งและความสัมพันธ์ของเนื้องอกกับโครงสร้างสมองอื่นๆ ได้รับการชี้แจง วิธีการวินิจฉัยเหล่านี้ยังทำให้สามารถระบุการมีอยู่ของภาวะโพรงสมองคั่งน้ำในผู้ป่วยและประเมินความรุนแรงได้ เมื่อทำการสแกน PET แพทย์สามารถประเมินระดับของกระบวนการเผาผลาญที่เกิดขึ้นในเนื้องอก ซึ่งช่วยให้สามารถระบุระดับของความร้ายกาจได้

การรักษาเนื้องอกในช่องที่ 4 เป็นเพียงการผ่าตัดเท่านั้นการเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับลักษณะของโรค ดังนั้นด้วยภาวะโพรงสมองคั่งน้ำอย่างรุนแรง บางครั้งการผ่าตัดแบบแบ่งจะดำเนินการในขั้นแรก ซึ่งส่งผลให้ความรุนแรงของภาวะโพรงสมองคั่งน้ำลดลง ในผู้ป่วยบางรายแม้หลังจากกำจัดเนื้องอกในช่องที่สี่ออกไปแล้ว อาการของภาวะโพรงสมองคั่งน้ำยังคงอยู่ ซึ่งจำเป็นต้องมีการแทรกแซงการผ่าตัดเพิ่มเติม ที่ เนื้องอกร้าย 4 ช่อง การผ่าตัดรักษาเสริมด้วยการฉายรังสีหรือเคมีบำบัด

กรณีจากการปฏิบัติ