การระดมทุนผ่านกล้อง Nissen ผ่านกล้อง วิธีการระดมทุนสำหรับเกิร์บ: ตาม Nissen, toupet, dor, Chernousov ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้หลังการผ่าตัดระดมทุน

การระดมทุนของ Nissenสามารถทำได้ผ่านทางช่องท้องหรือทรวงอก อย่างไรก็ตาม วิธีการตรวจทางทรวงอกทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงหลังการผ่าตัด เช่น ริดสีดวงทวารของหลอดอาหาร-เยื่อหุ้มปอด หรือกระเพาะ แผลในบริเวณที่มีการระดมทุน เป็นต้น เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้และภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ จึงไม่ค่อยมีการใช้วิธีทรวงอก ดังนั้นเราจะอธิบายเฉพาะวิธีช่องท้องเท่านั้น

การผ่าตัด Nissen ช่องท้องประกอบด้วยการพันผ้าพันแขนขนาด 360 นิ้ว รอบหลอดอาหารส่วนล่างโดยใช้อวัยวะในกระเพาะอาหาร เทคนิคดั้งเดิมของ Nissen แม้ว่าจะนำไปสู่การหยุดกรดไหลย้อนได้อย่างน่าเชื่อถือ แต่ก็สามารถนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหลังการผ่าตัดได้ เพื่อลดจำนวนภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ ในขณะที่ยังคงรักษาคุณค่าของเทคนิค Nissen ไว้เป็นแนวทางในการป้องกันกรดไหลย้อน ภาวะแทรกซ้อนที่พบกับเทคนิค Nissen แบบคลาสสิกมีดังนี้: กลืนลำบาก สำลักและอาเจียนลำบาก กลุ่มอาการท้องอืดแบบมีแก๊ส ภาวะแทรกซ้อนเลื่อนลงไปที่ ร่างกายของกระเพาะอาหารเกิดการอุดตัน, การเคลื่อนตัวของอวัยวะในกระเพาะอาหาร, การยุบตัวของอวัยวะ, แผลที่ข้อมือในกระเพาะอาหาร เป็นต้น

ปฏิบัติการนิสสันประกอบด้วยการพันกระเพาะอาหารรอบหลอดอาหารส่วนล่าง จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีประสบการณ์เพียงพอในการดำเนินการนี้ให้ประสบความสำเร็จและมีเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยที่เชื่อถือได้ สิ่งสำคัญคือต้องประเมินระดับความกดดันที่อวัยวะในกระเพาะอาหารต้องออกแรงต่อหลอดอาหาร กำหนดความสูงของผ้าพันแขนที่ต้องการ และเลือกส่วนของกระเพาะอาหารที่ถูกต้อง ภาวะแทรกซ้อนหลายประการของการผ่าตัดนี้เกิดจากการใช้เทคนิคที่ไม่เพียงพอและการเลือกผู้ป่วยที่ไม่ดี ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน คลื่นอ่อน หรือไม่มีการบีบตัวของหลอดอาหาร ไม่ควรเข้ารับการรักษาโดย Nissen โดยเฉพาะผู้ที่มีอาการกลืนลำบากด้วยเหตุผลเหล่านี้ ผู้ป่วยที่มีอาการหลอดอาหารอักเสบรุนแรง หลอดอาหารตีบตันหรือสั้นลง ซึ่งไม่สามารถดึงหลอดอาหารลงสู่ช่องท้องได้เพียงพอ หรือมีอาการตึงที่หลอดอาหารค้างอยู่ ไม่ควรเข้ารับการผ่าตัดนี้ ในการคัดเลือกผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดอย่างเหมาะสม การประเมินก่อนการผ่าตัดที่สมบูรณ์ รวมถึงการวัดปริมาตรร่างกายและการตรวจวัดค่า pH ตลอด 24 ชั่วโมง ถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง

ปฏิบัติการนิสสัน- เทคนิคที่ใช้บ่อยที่สุดในการรักษาไส้เลื่อนกระบังลมด้วยกรดไหลย้อน การปรับเปลี่ยนทางเทคนิคที่นำเสนอโดยการพัฒนาวิธีการดั้งเดิมช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนได้อย่างมาก เราจะอธิบายการดำเนินงานของ Nissen ต่อไปพร้อมการแก้ไขที่เสนอในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การปล่อยหลอดอาหารและอวัยวะส่วนล่างจะดำเนินการในลักษณะเดียวกับการผ่าตัดฮิลล์

จากรูปแสดงให้เห็นว่าหลอดอาหารส่วนล่างและ ชุมทางหลอดอาหาร- เอ็นในกระเพาะอาหารถูกแบ่งออก และหลอดเลือดสั้น 3 ลำจะถูกแบ่งและผูกไว้ใกล้เคียงกัน มีการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก (18F) เข้าไปในผู้ป่วย การเปิดหลอดอาหารของไดอะแฟรมจะถูกเย็บไว้ด้านหลังหลอดอาหารโดยใช้ไหมเย็บที่ไม่สามารถดูดซับได้ห้าเส้น ศัลยแพทย์บางคนเชื่อว่าไม่จำเป็นต้องปิดหลอดเลือดสั้นเมื่อทำการระดมทุนจาก Nissen อย่างไรก็ตาม ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่เชื่อว่าในการที่จะเคลื่อนอวัยวะในกระเพาะอาหารได้อย่างเพียงพอ เลือกส่วนที่เหมาะสม และทำการผกผัน 360° โดยไม่มีความตึงเครียด จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องผูกหลอดเลือดสั้นอย่างน้อยสามลำ

ก่อนที่จะดำเนินการระดมทุน จำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจก่อน การเปิดหลอดอาหารของไดอะแฟรมเย็บอย่างถูกต้อง หมายความว่าระหว่างหลอดอาหารที่สอดท่อจมูกเข้ากับขอบของช่องเปิดของหลอดอาหาร อนุญาตให้สอดเฉพาะปลายนิ้วชี้ขวาเท่านั้นดังแสดงในรูป หากไม่สามารถสอดปลายนิ้วชี้ผ่านช่องเปิดของหลอดอาหารได้ แสดงว่านิ้วชี้แคบเกินไป และต้องเปลี่ยนตำแหน่งของไหมที่ใกล้กับหลอดอาหารมากที่สุด หากพื้นที่ที่เหลือใหญ่เกินไป ให้เย็บหนึ่งหรือสองเข็มเพื่อให้เฉพาะปลายนิ้วชี้ของคุณพอดีกับรู ช่องว่างระหว่างหลอดอาหารและขอบของช่องหลอดอาหารที่กว้างเกินไปจะทำให้การระดมทุนเคลื่อนเข้าสู่หน้าอกได้ง่ายขึ้น

ในภาพประกอบแสดงช่วงเวลาที่รอยพับของอวัยวะพันรอบหลอดอาหารส่วนล่าง ศัลยแพทย์ทำการขันสกรูด้วยนิ้วชี้และนิ้วกลาง มือขวา- เมื่ออวัยวะเคลื่อนไปยังขอบด้านขวาของหลอดอาหารแล้ว ให้จับด้วยคีม Babcock เพื่อดำเนินการให้เสร็จสิ้น หากหลอดเลือดสั้นสามเส้นที่ด้านบนของท้องถูกแบ่งออกก่อนหน้านี้ การซ้อมรบนี้จะสามารถทำได้อย่างถูกต้องและปราศจากความตึงเครียด ภาพแสดงให้เห็นว่าหลอดอาหารส่วนหนึ่งถูกนำลงมาในช่องท้องอย่างเพียงพอเพื่อสร้างผ้าพันแขนโดยไม่มีแรงตึง ส่วนท้องของหลอดอาหารควรมีความยาว 4-7 ซม. หากต้องการสร้างข้อมือ ควรใช้เฉพาะส่วนฐานของกระเพาะอาหารเท่านั้น ไม่ควรรวมส่วนที่ใกล้เคียงของกระเพาะอาหารไว้ในผ้าพันแขน

มีความแตกต่างในการทำงานที่สำคัญระหว่างเส้นใยกล้ามเนื้อ อวัยวะและร่างกายของกระเพาะอาหาร- เส้นใยกล้ามเนื้อของอวัยวะจะหดตัวและคลายตัวพร้อมกับกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่าง ในระหว่างการกลืน หากส่วน fundic ถูกขันเข้ากับหลอดอาหาร ในขณะที่กล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่างคลายตัว ส่วน fundic จะคลายตัวพร้อม ๆ กันและอาหารจำนวนมากจะผ่านเข้าไปในกระเพาะอาหารได้โดยไม่ยาก หากใช้ส่วนใกล้เคียงของกระเพาะอาหารเมื่อสร้างผ้าพันแขน ส่วนนี้จะไม่คลายตัว ป้องกันการเคลื่อนตัวของอาหารขนาดใหญ่ และใน ระยะเวลาหลังการผ่าตัดจะสังเกตเห็นอาการกลืนลำบาก เดอมีสเตอร์ และคณะ แสดงให้เห็นว่าการใช้ส่วนของร่างกายในกระเพาะอาหารพันผ้าพันแขนรอบหลอดอาหารเป็นเรื่องง่ายที่จะเกิดข้อผิดพลาด เนื่องจากผู้ป่วยบางรายมีหลอดเลือดหนึ่ง สอง หรือสั้นกว่านั้นผ่านช่องท้องกลับด้วยซ้ำ

ก่อนจะเย็บต่อ ทั้งสองด้านของอวัยวะรอบหลอดอาหาร วิสัญญีแพทย์ควรหดท่อ nasogastric เข้าไปในหลอดอาหารส่วนกลาง แล้วสอดยาชนิดนิ่ม เช่น Hurt หรือ Maloney 50 F. ควรทำยาเม็ดชนิดอ่อนที่กำลังขยายนี้หลังจากพันพับรอบหลอดอาหาร หากทำโบกี้ก่อนที่จะผูกไหม กระบวนการสร้างข้อมืออาจมีความซับซ้อนมากขึ้น วัตถุประสงค์ของการใช้เหน็บคือเพื่อป้องกันไม่ให้ผ้าพันแขนบีบหลอดอาหารมากเกินไป ทำให้เกิดอาการกลืนลำบาก อาการท้องอืดของแก๊ส สำรอกลำบาก และอาเจียน แสดงให้เห็นว่าเพื่อให้บรรลุถึงความเพียงพอของคาร์เดีย ไม่จำเป็นต้องมีเงินทุนจำนวนมาก นอกจากนี้ควรสังเกตว่าในระหว่างการผ่าตัด Nissen มีอีกปัจจัยหนึ่งที่นำไปสู่การบีบตัวของหลอดอาหารในช่องท้อง นี่คืออากาศในกระเพาะอาหารที่บีบอัดหลอดอาหารผ่านรอยพับของอวัยวะ

รูปนี้แสดงให้เห็นการใส่เหน็บ Hurst 50 F เข้าไปในท้อง ชั้นใต้เยื่อเมือกของอวัยวะพับไปทางซ้ายผ่านผนังหลอดอาหารออกไปอีกและรวมถึงชั้นกล้ามเนื้อทั้งสองชั้น จากนั้นจึงพับชั้นเซรุ่มของฟันนัลทางด้านขวา สิ่งสำคัญคือต้องเย็บแผลรวมถึงชั้นใต้เยื่อเมือกเนื่องจากเป็นชั้นที่ทรงพลังที่สุด ระบบทางเดินอาหาร- เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหลังการผ่าตัด ควรระมัดระวังไม่ให้เยื่อบุกระเพาะอาหารและหลอดอาหารทะลุ ศัลยแพทย์บางคนใช้ Bougies ขนาดเล็ก 36 หรือ 40 F บ้างก็ใช้ Bougies ขนาดใหญ่ถึง 60 F. ไม่ใช่ว่าผู้เขียนทุกคนจะเย็บแผลผ่านผนังกล้ามเนื้อของหลอดอาหาร เนื่องจากพวกเขาเชื่อว่าสิ่งนี้ไม่มีความสำคัญมากนักเนื่องจากความหนาแน่นของหลอดอาหารมีความหนาแน่นต่ำ ชั้นกล้ามเนื้อ อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนคนอื่นๆ เชื่อว่าการเย็บที่หลอดอาหารมีส่วนทำให้เกิดการหลอมรวมของผ้าพันแขนส่วนปลายกับหลอดอาหาร

ตะเข็บโพรลีนสองอัน 2-0 บนผ้าพันแขนผูกด้วยเหล้า Hurt 50 F ควรสอดนิ้วระหว่างหลอดอาหารและผ้าพันแขนได้โดยไม่ยาก หากไม่สามารถใส่นิ้วได้หรือใส่ยาก จำเป็นต้องแก้ไขการเสริมเงินทุน หากตรวจพบช่องว่างขนาดใหญ่ด้วยนิ้วระหว่างรอยพับของอวัยวะและหลอดอาหาร จะต้องดำเนินการแก้ไขที่จำเป็นด้วย

ความสูง การระดมทุนส่วนหน้าควรสูง 1.5-2 ซม. นี่คือความสูงที่ทำได้โดยใช้สองตะเข็บ ระดับความสูงอาจทำให้เกิดอาการกีดขวางได้ DeMeester สร้างผ้าพันแขนสูงเพียง 1 ซม. โดยการวางไหมเย็บที่นอนผืนเดียวบนแผ่นเทฟลอน

หลังจากการก่อตัวของ fundoplastyนำเหน็บอ่อนออกและท่อ nasogastric ที่ถูกถอดออกก่อนหน้านี้บางส่วนจะถูกส่งกลับเข้าที่ ซ้ำตามที่แสดงในภาพ นิ้วชี้แทรกระหว่างหลอดอาหารและข้อมือ หากไม่มีเหน็บก็จะง่ายกว่าที่จะค่อยๆสอดนิ้วชี้เข้าไปข้างในและแม้แต่สองนิ้วก็สามารถผ่านช่องว่างได้ หากปฏิบัติตามเทคนิคที่อธิบายไว้ทุกประการอาการหลังการผ่าตัดจะไม่ค่อยเกิดขึ้น อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางราย แม้ว่าจะปฏิบัติตามข้อควรระวังทั้งหมดในช่วงหลังการผ่าตัดแล้ว การกลืนอาจทำได้ยากเป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณนั้นจะบวม

บาง ผู้ป่วยที่กลืนลำบากอาจจะนานกว่านั้น ด้วยเหตุนี้จึงแนะนำให้ทิ้งสายสวนทางจมูกไว้อย่างน้อย 1 สัปดาห์ เพื่อหลีกเลี่ยงความไม่สะดวกสบายในการใส่ท่อทางจมูกเข้าไปในรูของหลอดอาหารเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ ศัลยแพทย์บางรายจึงเลือกที่จะทำการบีบอัดกระเพาะโดยวิธี gastrostomy (6) Gastrostomy นอกเหนือจากการบีบอัดที่มีประสิทธิภาพมากแล้ว ยังช่วยแก้ไขกระเพาะอาหารไปทางด้านหน้าอีกด้วย ผนังหน้าท้องป้องกันการเคลื่อนตัวเข้าไปในหน้าอก ด้วยเหตุนี้ ศัลยแพทย์บางรายจึงแนะนำให้ใส่ผ้าพันแขนกระเพาะอาหารไว้ ขาขวาไดอะแฟรม (16) คนอื่นแนะนำให้ติดเข้ากับเอ็นคันศรที่อยู่ตรงกลางด้วยการเย็บหลาย ๆ อัน เพื่อปรับปรุงการยึดติดของรอยพับที่ส่วนฐาน Rossetti แนะนำให้เย็บสองหรือสามเข็มที่เกี่ยวข้องกับข้อมือและผนังกระเพาะอาหารด้านหน้า ดังที่แสดงไว้ในสิ่งที่ใส่เข้าไป

แผนผังของหลอดอาหารส่วนล่างและกระเพาะอาหารส่วนบนใกล้เคียงในผู้ป่วยที่ได้รับการระดมทุนจาก Nissen ตัวเลขนี้แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่า นอกเหนือจากแรงกดบนหลอดอาหารโดยข้อมือกระเพาะอาหารแล้ว ยังมีปัจจัยการบีบอัดอีกประการหนึ่งที่มักจะไม่นำมาพิจารณาเมื่อดำเนินการระดมทุนของ Nissen ปัจจัยนี้คืออากาศซึ่งเพิ่มขึ้นถึงบริเวณพับของกระเพาะอาหารจะเพิ่มแรงกดดันต่อผนังหลอดอาหารส่วนล่างผ่านทางข้อมือ เพื่อป้องกันอาการหลอดอาหารอุดตันเมื่อทำการผ่าตัด Nissen Fundoplication จะต้องคำนึงถึงแรงกดดันที่อากาศจะกระทำต่อหลอดอาหารส่วนล่างด้วย

ปฏิบัติการเบลซีย์เกิดจากการเข้าถึงช่องอก ทำให้สามารถเคลื่อนหลอดอาหารจากกะบังลมไปยังส่วนโค้งของเอออร์ตาได้ บ่อยครั้งทำให้สามารถดึงส่วนของหลอดอาหารและทางแยกระหว่างกระเพาะอาหารและลำไส้ลงมาในช่องท้องได้ ซึ่งไม่สามารถทำได้เสมอไปเมื่อเข้าถึงช่องท้อง นอกจากนี้ ขั้นตอนของ Belsey ยังรวมถึงการระดมทุน 240 ครั้ง ซึ่งช่วยสร้างอุปสรรคในการต่อต้านกรดไหลย้อนได้อย่างมีประสิทธิภาพ

นิสสัน ฟันโดพลิกา- วิธีการผ่าตัดที่ได้รับความนิยมมากที่สุดในปัจจุบันยังคงเป็นวิธีที่ Nissen เสนอในปี 1961 สาระสำคัญของวิธีนี้คือการพันหลอดอาหารในช่องท้องด้วยผนังด้านหน้าและด้านหลังของอวัยวะในกระเพาะอาหารเพื่อสร้างผ้าพันแขนแบบวงกลมที่ครอบหลอดอาหารตรง 360°

ทางนี้ การก่อตัว Fundoplication cuff มีประสิทธิภาพในการขจัดอาการของโรคกรดไหลย้อน เนื่องจากผ้าพันแขนแบบวงกลมมีคุณสมบัติต้านกรดไหลย้อนได้ดี ข้อเสียของวิธีการระดมทุนนี้รวมถึงความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเช่นการกดทับของเส้นประสาทเวกัสโดยข้อมือ, การเสียรูปของกระเพาะอาหาร, การบิดตามแนวแกนของกระเพาะอาหารและหลอดอาหาร, การทำงานของข้อมือมากเกินไป (กลืนลำบากถาวรในช่วงหลังผ่าตัด) .

การระดมทุนของ Toupet

อังเดร ตูเปต์เช่นเดียวกับ Nissen เสนอให้แยกหลอดอาหารโดยเย็บที่ขาของไดอะแฟรม แต่ไม่ได้ห่อหุ้มหลอดอาหารไว้จนสุด แต่โดยการแทนที่อวัยวะในกระเพาะอาหารไปทางด้านหลังด้วยการสร้างผ้าพันแขนที่ 1/2 ของเส้นรอบวงของหลอดอาหาร (180°) โดยปล่อยให้พื้นผิวด้านหน้าขวาว่าง (การแปลเส้นประสาทเวกัสด้านซ้ายเป็นตำแหน่ง)

ยอดนิยมที่สุด การระดมทุนของ Toupetบรรยายโดย P. Boutelier และ G. Jansson ต่อมาได้นำเสนอเทคนิคการสร้างรอยพับตามเส้นรอบวงสูงสุด 270°

ข้อดีของบางส่วน การระดมทุนเมื่อเทียบกับการก่อตัวของผ้าพันแขนแบบวงกลม (Nissen) ภาวะกลืนลำบากหลังการผ่าตัดเกิดขึ้นได้ยากมาก โดยจะไม่มีเลย รู้สึกไม่สบายเกี่ยวข้องกับการสะสมของก๊าซในกระเพาะอาหารมากเกินไปและไม่สามารถเรอได้ตามปกติ (กลุ่มอาการท้องอืดท้องเฟ้อ) ข้อเสียของการผ่าตัด Toupet Fundoplication: คุณสมบัติต้านกรดไหลย้อนแย่กว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผ้าพันแขนแบบวงกลม

บางส่วน การระดมทุนขอแนะนำให้ดำเนินการในผู้ป่วยที่เป็นโรคประสาทและกล้ามเนื้อของหลอดอาหาร (achalasia ของหลอดอาหาร, scleroderma ที่มีความเสียหายต่อหลอดอาหาร) ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอาการกลืนลำบากซ้ำเนื่องจากการไม่มีการหดตัวของ peristaltic ในร่างกายของหลอดอาหาร

Fundolicking โดย ด

ที่ การระดมทุนตามข้อมูลของ Dor ผนังด้านหน้าของอวัยวะในกระเพาะอาหารจะถูกวางไว้ด้านหน้าหลอดอาหารในช่องท้องและจับจ้องไปที่ผนังด้านขวา ในขณะที่เอ็นของหลอดอาหาร-กะบังลมจำเป็นต้องถูกจับในการเย็บครั้งแรก

การระดมทุนดังกล่าว ข้อมือมีคุณสมบัติต้านกรดไหลย้อนได้แย่ที่สุด และมักใช้หลังการผ่าตัดเซโรไมโอโตมีสำหรับภาวะ Achalasia cardia ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธีการผ่าตัดต้านกรดไหลย้อนนี้ได้ถูกยกเลิกไป

การระดมทุนตาม Chernousov

เหมาะสมที่สุด ทางสามารถเรียกได้ว่าเป็นการผ่าตัดต้านกรดไหลย้อนด้วยการสร้างข้อมือวงกลมแบบสมมาตรพร้อมการผ่าตัดช่องคลอดแบบเลือกส่วนใกล้เคียง (selective proximal vagotomy) เสนอโดย A.F. เชอร์นูซอฟ

โดยในเทคนิคนี้ วิธีการป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น การกดทับของเส้นประสาทเวกัสโดยการใช้ผ้าพันแขน การบิดตัวและการเสียรูปของกระเพาะอาหาร และการเคลื่อนตัวของผ้าพันแขนรวมอยู่ด้วย ผ้าพันแขนแบบครอบฟันด้วยวิธีการทำงานนี้ เช่นเดียวกับผ้าพันแขนแบบวงกลม มีคุณสมบัติป้องกันการไหลย้อนได้ดีเยี่ยม แต่ไม่มีข้อเสียของผ้าพันแขนแบบอสมมาตร

จะต้องสะท้อนให้เห็น ด้านอายุปัญหานี้ ประสิทธิภาพและความเป็นไปได้ของการผ่าตัดรักษาโรคกรดไหลย้อนในผู้สูงอายุมักถูกตั้งคำถาม อย่างไรก็ตาม จากการวิเคราะห์ย้อนหลัง 3 ปี พบว่าผู้ป่วยที่มีอาการซับซ้อน รูปแบบของกรดไหลย้อนวัยกว่า 80 ปี หลังการผ่าตัดผ่านกล้อง เผยความสำเร็จ 96% พร้อมฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้ป่วยในระดับสูง ประสิทธิผลและความปลอดภัยสูงของการผ่าตัดรักษาโรคกรดไหลย้อนในผู้สูงอายุ เทียบได้กับในคนหนุ่มสาว ได้รับการยืนยันจากผู้เขียนคนอื่นๆ

สำเร็จลุล่วงไปด้วยดี ยาต้านกรดไหลย้อนการผ่าตัดนี้ช่วยบรรเทาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนจากความจำเป็นในการสังเกตโดยแพทย์ทางเดินอาหารและการรับประทานยาต้านการหลั่งและโปรจเนติกส์

ปัจจุบันมีประสบการณ์เพียงพอในการดำเนินการแล้ว การระดมทุนในผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนรวมทั้งการเข้ากล้องผ่านกล้อง โดยนักวิจัยส่วนใหญ่สรุปว่าหากทำการผ่าตัดต้านกรดไหลย้อนในคนไข้ที่มีอาการแสบร้อนกลางอกและสำลักโดยศัลยแพทย์ผู้มีประสบการณ์และมีคุณสมบัติสูง ผลลัพธ์หลังการผ่าตัดจะเป็นบวกถึง 80-90% ของกรณี

- กลับสู่สารบัญส่วน " "

จุดประสงค์หลักของการผ่าตัด Toupet คือการสร้างผ้าพันแขนที่สมมาตรจากผนังด้านหน้าและด้านหลังของอวัยวะในกระเพาะอาหาร โดยห่อหุ้มหลอดอาหารไว้ที่ 180-270° ซึ่งก็คือบางส่วน

ตูเปตเองในปี พ.ศ. 2506 เสนอให้ย้ายอวัยวะของกระเพาะอาหารไปทางด้านหลังบางส่วนไปยังหลอดอาหาร โดยสร้างรอยพับรอบส่วนหลังไม่ใช่สำหรับเส้นรอบวงทั้งหมด แต่เพียง 180° โดยส่วนใหญ่จะพับไปตามเส้นรอบวง พื้นผิวด้านหลัง.

ต่อมามีการเสนอเทคนิคในการทำผ้าพันแขนรอบเส้นรอบวงไม่เกิน 270° โดยจะว่างเพียงผิวด้านหน้าขวาของหลอดอาหารซึ่งเป็นจุดที่กิ่งก้านของเส้นประสาทเวกัสผ่านไปเท่านั้น

วันนี้เป็นไปได้ที่จะดำเนินการนี้โดยใช้เทคโนโลยีส่องกล้อง ระยะเวลาประเภทนี้ การแทรกแซงการผ่าตัดโดยเฉลี่ยคือสองถึงสามชั่วโมง

ในบางกรณี เนื่องจากปัญหาทางเทคนิค จึงสามารถเปลี่ยนไปใช้การเข้าถึงแบบเปิดได้

ในระหว่างการผ่าตัด โดยใช้แคลมป์และอุปกรณ์พิเศษ ผนังด้านหลังของอวัยวะในกระเพาะอาหารจะถูกจับไว้ใต้หลอดอาหารโดยตรง จากนั้นจึงดึงไปที่ผนังด้านขวา

หลังจากนั้นด้วยการเย็บเดี่ยวที่ผูกปมของด้ายสังเคราะห์ที่ไม่สามารถดูดซับได้ซึ่งติดอยู่กับเข็ม atraumatic ผนังของกระเพาะอาหารจะได้รับการแก้ไขอย่างแน่นหนากับตอของเอ็น Morozov-Savvin ด้านขวา (หลอดอาหาร - กะบังลม) และผนังด้านขวาของหลอดอาหาร .

ตามกฎแล้วเพื่อสร้างข้อมือที่มีความยาวเพียงพอ (ประมาณ 4 ซม.) ต้องใช้เย็บสามหรือสี่เส้น

ในกรณีที่อวัยวะในกระเพาะอาหารมีขนาดเพียงพอและในกรณีที่ไม่มีเอ็นเอ็น gastrosplenic สั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ ควรทำการผ่าตัด Toupet fundoplication ในระดับทวิภาคีหากเป็นไปได้

ในการทำเช่นนี้ที่ระยะสามถึงสี่เซนติเมตรจาก cardia ผนังด้านหน้าของอวัยวะในกระเพาะอาหารจะถูกจับซึ่งถูกนำไปที่ผนังด้านหน้าของหลอดอาหาร ถัดไปโดยใช้ตะเข็บที่ผูกปมแยกกัน (อีกครั้งสามหรือสี่) เย็บเข้าด้วยกัน

ในระหว่างขั้นตอนของการผ่าตัดนี้ การเย็บครั้งแรกจะพยายามจับส่วนที่เหลือของเอ็น Morozov-Savvin ด้านซ้าย เพื่อที่จะแนบผนังด้านหน้าของอวัยวะของกระเพาะอาหารเข้ากับหลอดอาหารตามกฎแล้วต้องใช้ด้ายที่ไม่สามารถดูดซับได้เพียงเส้นเดียวบนเข็ม atraumatic ที่มีความยาวประมาณ 12-14 ซม.

หลังจากการล้างบริเวณผ่าตัดด้วยสารละลายโซเดียมคลอไรด์ทางสรีรวิทยาแล้ว จะมีการติดตั้งสายประกันเข้าไปในช่องท้องจากทางเข้าที่สี่ ท่อระบายน้ำเป็นระยะเวลาหนึ่งวัน

จากนั้นท่อกระเพาะอาหารจะถูกแทนที่ด้วยท่อที่บางกว่า (เส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 1 เซนติเมตร) ซึ่งยึดติดกับปีกจมูกด้วยพลาสเตอร์ปิดแผล

เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดจะต้องคลำเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังบริเวณลำคอเพื่อบ่งชี้ถึงการพัฒนาของถุงลมโป่งพองใต้ผิวหนัง และได้ยินเสียงลมหายใจเหนือหน้าอก ซึ่งปกติควรจะมีความสมมาตรทั้งด้านขวาและด้านซ้าย

หากมีการอ่อนแรงด้านใดด้านหนึ่ง เพื่อที่จะไม่รวมภาวะปอดอักเสบจากบาดแผล จะต้องทำการเอ็กซเรย์ทรวงอกบนโต๊ะผ่าตัดโดยตรง

จนถึงปัจจุบัน การระดมทุนของ Nissen(นิสสัน) จะถูกดำเนินการเป็น วิธีการเปิดและใช้เทคนิคส่องกล้อง นี่เป็นหนึ่งในการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดในปัจจุบันสำหรับไส้เลื่อนกระบังลม

สาระสำคัญของการผ่าตัดนี้คือการสร้างผ้าพันแขนโดยหมุนอวัยวะของกระเพาะอาหารไปรอบหลอดอาหาร 360 องศา ซึ่งช่วยป้องกันกรดไหลย้อน และเป็นผลให้เกิดการพัฒนาของหลอดอาหารอักเสบ การผ่าตัดมักดำเนินการโดยใช้วิธีช่องท้อง โดยทำการผ่าตัดเปิดช่องท้องส่วนบน (Upper Median Laparotomy)

หลังจากดึงส่วนที่ใกล้เคียงของกระเพาะอาหารออกแล้ว ช่องอกในช่องท้องหลอดอาหารในช่องท้องจะถูกแยกออกตลอดความยาว จากนั้นส่วนหลังจะถูกนำไปยังที่ยึดพิเศษอย่างระมัดระวังเอ็นเอ็นตับจะถูกตัดและพื้นผิวด้านหลังของส่วนบนที่สามของกระเพาะอาหารจะถูกเคลื่อนย้าย

ขั้นตอนต่อไปคือการเย็บขาของไดอะแฟรมซึ่งจะช่วยลดเส้นผ่านศูนย์กลางของช่องเปิดของหลอดอาหาร หลังจากนั้นการเย็บเซรุ่มกล้ามเนื้อที่แยกจากกันจะเชื่อมต่อผนังด้านหน้าและด้านหลังของส่วนบนของกระเพาะอาหารเข้าด้วยกันราวกับสร้างข้อต่อที่วิ่งรอบหลอดอาหารในช่องท้อง ในเวลาเดียวกัน เพื่อหลีกเลี่ยงการลื่นของผ้าพันแขนที่เกิดขึ้นในทิศทางส่วนปลาย (การพัฒนาของกลุ่มอาการที่เรียกว่ากล้องโทรทรรศน์) การเย็บเหล่านี้ยังจับชั้นกล้ามเนื้อของผนังด้านหน้าของหลอดอาหารด้วย ซึ่งป้องกันการกำเริบของ โรค. ในตอนท้ายของการแทรกแซงนี้ ผนังด้านหน้าของกระเพาะอาหารจะถูกจับจ้องไปที่ผนังหน้าท้องด้านหน้าด้วยการเย็บแยกกัน โดยผ่านด้ายผ่านแผ่นหลังของฝักของกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ด้านซ้าย

ควรสังเกตว่าด้วยการมีอยู่ของไส้เลื่อนกระบังลมแบบเลื่อนในระยะยาวและทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบในกระเพาะอาหารประมาณ 5-10% ของกรณี หลอดอาหารจะสั้นลงรอง ทำให้เกิดปัญหาที่สำคัญระหว่างการผ่าตัดคือเมื่อเคลื่อนย้ายส่วนใกล้เคียง ส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหารลงไปที่ช่องท้อง

ในสถานการณ์เช่นนี้ การแทรกแซงของ Nissen ไม่ได้ดำเนินการจาก laparotomy แต่มาจากวิธี transthoracic ด้านซ้าย โดยปล่อยให้ส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหารอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มปอด

อย่างไรก็ตามวิธีการนี้เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนหลายประการตั้งแต่การสูญเสียการสะท้อนกลับของการสำรอกตามธรรมชาติเนื่องจากความจริงที่ว่าผ้าพันแขนที่นี่เป็นวาล์วสัมบูรณ์ในบริเวณคาร์เดียเนื่องจากไม่ได้ถูกสร้างขึ้นรอบหลอดอาหาร ซึ่งในสถานการณ์เช่นนี้ก็เข้าข่ายสมบูรณ์แล้ว หน้าอกและบริเวณท้องจนถึง ปัญหาร้ายแรงตามประเภทของการก่อตัวของริดสีดวงทวารและแผลในหลอดอาหาร - เยื่อหุ้มปอดหรือทางเดินอาหารในบริเวณกองทุน ฯลฯ

โดยทั่วไป เพื่อให้การระดมทุนของ Nissen ประสบผลสำเร็จ จำเป็นต้องปฏิบัติตามเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยบางประการ และดำเนินการวัดค่า pH และการวัดค่า pH ตลอด 24 ชั่วโมงในแง่ของการเตรียมการผ่าตัด

จำเป็นต้องประเมินล่วงหน้าถึงระดับความกดดันที่อวัยวะในกระเพาะอาหารควรใช้กับหลอดอาหาร กำหนดความสูงที่เหมาะสมที่สุดของผ้าพันแขนและร่างโครงร่างส่วนของกระเพาะอาหารอย่างแม่นยำซึ่งจะเกิดขึ้น

ไม่ว่าในกรณีใดก็ตาม บุคคลที่มีอาการทางการเคลื่อนไหวผิดปกติ, ดายสกินของหลอดอาหาร, คลื่นอ่อน หรือ การขาดงานโดยสมบูรณ์การบีบตัว การผ่าตัด Nissen ไม่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหลอดอาหารอักเสบรุนแรง หลอดอาหารสั้นลงและตีบตัน เมื่อไม่สามารถลดหลอดอาหารลงให้มีความยาวเพียงพอในช่องท้องได้ หรือเมื่อมีแรงตึงของหลอดอาหาร

ก) บ่งชี้ในการระดมทุนตาม Nissen-Rosetti และ Toupet:
- วางแผนแล้ว: โรคกรดไหลย้อนเรื้อรังทั้งๆ การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมด้วยความไร้ความสามารถของกล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง; การผ่าตัดมักจะดำเนินการผ่านกล้อง
- ข้อห้าม: อาการกรดไหลย้อนเนื่องจากปัญหาการขับถ่ายในกระเพาะอาหารหรือการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารไม่ดี
- การดำเนินงานทางเลือก: การระดมทุนตาม Belsey-Mark IV, การผ่าตัดผ่านกล้อง

ข) การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด:
- การศึกษาก่อนการผ่าตัด: การส่องกล้อง, การเอ็กซเรย์ระบบทางเดินอาหารส่วนบน, การวัดปริมาตรร่างกาย, การตรวจวัดค่า pH ตลอด 24 ชั่วโมง, การยกเว้น โรคนิ่วในไตและ แผลในกระเพาะอาหารท้อง.
- การเตรียมผู้ป่วย: การขยายตัวของการตีบตันก่อนการผ่าตัด

วี) ความเสี่ยงเฉพาะ การรับทราบความยินยอมของผู้ป่วย:
- กลืนลำบากชั่วคราว (5-10% ของกรณี)
- คลื่นไส้/เรอ
- ทำอันตรายต่อหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ม้าม (5% ของกรณี) และเส้นประสาทเวกัส
- การอ่อนตัว/การเคลื่อนตัวของข้อมือ
- กำเริบ (น้อยกว่า 5% ของกรณี)

ช) การดมยาสลบ- การดมยาสลบ (ใส่ท่อช่วยหายใจ)

ง) ตำแหน่งผู้ป่วย- นอนหงาย

จ) แนวทางการระดมทุน Nissen-Rosetti และ Toupet- สำหรับการผ่าตัดแบบทั่วไป ตามกฎแล้วจะใช้วิธีการช่องท้อง (การผ่าตัดผ่านช่องท้องที่เหนือกว่า)

และ) ขั้นตอนของการระดมทุนตาม Nissen-Rosetti และ Toupet:
- เข้าถึง



- การเคลื่อนตัวของอวัยวะในกระเพาะอาหาร
- เย็บปลายแขนจากด้านล่าง

ชม) คุณสมบัติทางกายวิภาค, ความเสี่ยงร้ายแรง, เทคนิคการปฏิบัติงาน:
- กลีบด้านซ้ายของตับร่วมกับเอ็นสามเหลี่ยมด้านซ้าย อยู่ด้านหน้าทางแยกของหลอดอาหาร
- ลำต้นของเส้นประสาทเวกัสวางอยู่บนพื้นผิวด้านหน้าและด้านหลังของหลอดอาหาร
- อวัยวะในกระเพาะอาหารอยู่เหนือคาร์เดียและอยู่ใกล้กับม้าม
- คำเตือน : ควรระมัดระวังเป็นพิเศษบริเวณหลอดเลือดดำในกระเพาะอาหารสั้น
- คำเตือน: โปรดระวังอุปกรณ์เสริมหลอดเลือดแดงตับด้านซ้าย ซึ่งบางครั้งอาจเกิดจากหลอดเลือดแดงกระเพาะอาหารด้านซ้าย
- เมื่อเริ่มดมยาสลบแล้ว ให้ใส่ท่อ nasogastric แบบหนา (40 Fr) ซึ่งจะถูกแทนที่ด้วยท่อ nasogastric แบบปกติเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด
- ข้อมือสั้น (2-3 ซม.) ก็เพียงพอแล้ว
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผ้าพันแขนหลวมและไม่มีแรงตึง

และ) มาตรการสำหรับภาวะแทรกซ้อนเฉพาะ- หากเกิดความเสียหายต่อหลอดอาหาร ให้เย็บทันทีแล้วปิดด้วยผ้าพันแขนจากอวัยวะในกระเพาะอาหาร

ถึง) การดูแลหลังการผ่าตัดหลังการผ่าตัด Nissen-Rosetti และ Toupet:
-การดูแลทางการแพทย์: ถอดท่อระบายและท่อทางจมูกออกหลังจากผ่านไป 1-2 วัน
- การกลับมารับประทานอาหารต่อ: ตั้งแต่ 1-2 วัน
- การเปิดใช้งาน: ทันที
- ระยะเวลาไร้ความสามารถ: 1-2 สัปดาห์

ฏ) เทคนิคการผ่าตัดการระดมทุนตาม Nissen-Rosetti และ Toupet:
- เข้าถึง
- การเคลื่อนตัวของกลีบด้านซ้ายของตับ
- การสัมผัสกับหลอดอาหารส่วนปลาย
- การสร้างโครงกระดูกของส่วนที่ใกล้เคียงของความโค้งที่มากขึ้น
- การกระจัดด้านล่าง
- เย็บปลายแขนจากด้านล่าง
- การยืนยันความกว้างของข้อมือ

1. เข้าถึง- การผ่าตัดเปิดช่องท้องแบบมัธยฐานจะดำเนินการทางด้านซ้ายของสะดือ โดยผู้ป่วยนอนหงายโดยมีภาวะยืดมากเกินไป ส่วนบนเนื้อตัว ปัจจุบันวิธีที่ดีที่สุดคือการผ่าตัดผ่านกล้อง

2. การเคลื่อนตัวของกลีบด้านซ้ายของตับ- หลังจากเปิด ช่องท้องใส่อุปกรณ์ดึงกลับและกลีบด้านซ้ายของตับจะถูกเคลื่อน ขอแนะนำให้ข้ามเอ็นรูปสามเหลี่ยมในส่วนด้านข้างระหว่างที่หนีบ Overholt และเย็บตอไม้ด้วยการเย็บโดยคำนึงว่าอาจมีเลือดออกเกิดขึ้นที่นี่ จากนั้นเอ็นสามเหลี่ยมด้านซ้ายจะถูกแบ่งออกด้วยกรรไกรหรือไดอะเทอร์มีใกล้กับหลอดเลือดดำตับ
กลีบด้านซ้ายของตับจะเลื่อนไปทางซ้ายและด้านข้างปิดด้วยผ้าชุบน้ำหมาด ๆ และอยู่ในตำแหน่งนี้ตลอดการผ่าตัด ช่วยให้เห็นภาพการเปิดหลอดอาหารของไดอะแฟรมได้ดี

3. การเปิดรับแสงของหลอดอาหารส่วนปลาย- ผ้าอนามัยแบบสอดที่วางอยู่ด้านหลังม้ามจะช่วยลดความตึงเครียดของอุปกรณ์เอ็นระหว่างกระเพาะอาหารและม้าม เยื่อบุช่องท้องมีรอยบากตามขวางเหนือหลอดอาหารส่วนปลาย การผ่าจะเคลื่อนไปทางซ้ายหรือขวาของหลอดอาหารอย่างระมัดระวัง โดยรักษาลำต้นของเส้นประสาทเวกัสอย่างระมัดระวัง จนกระทั่งหลอดอาหารโผล่ออกมาประมาณ 3 ซม. และสามารถเลี่ยงได้ทั้งหมด คุณยังสามารถวาดวงรอบหลอดอาหารได้

4. โครงกระดูกของส่วนที่ใกล้เคียงของความโค้งที่มากขึ้น- การผ่าส่วนโค้งที่มากขึ้นตามลำดับจะดำเนินการในระยะมากกว่า 3 ซม. โดยการตัดหลอดเลือดกระเพาะอาหารสั้น ในระหว่างระยะนี้ ม้ามจะได้รับการปกป้องอย่างระมัดระวัง เรือจะต้องผูกและแยกออกจากกัน

5. การเคลื่อนตัวของอวัยวะในกระเพาะอาหาร- หลังจากการเคลื่อนย้ายที่เพียงพอแล้ว สามารถพันผ้าพันแขนแคบๆ จากก้นกระเพาะอาหารบริเวณหลัง 2-3 ซม. รอบหลอดอาหารได้ ข้อมือจากด้านล่างถูกยึดด้วยแคลมป์ Duval ทางด้านขวา และดึงออกมาทางหน้าท้อง การซ้อมรบนี้สามารถอำนวยความสะดวกได้โดยการดึงหางบนสายรัดรอบหลอดอาหาร การใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูกขนาด 40 Fr โดยวิสัญญีแพทย์ ป้องกันไม่ให้ผ้าพันแขนแน่นเกินไป การส่องกล้องระหว่างการผ่าตัดยังมีเป้าหมายเดียวกัน

6. เย็บข้อมือจากด้านล่าง- ข้อมืออวัยวะปิดอย่างหลวมๆ โดยมีการเย็บสองหรือสามเข็มใกล้กับหลอดอาหารส่วนล่าง ผนังหลอดอาหารรวมอยู่ในการเย็บครั้งแรกและครั้งสุดท้าย ผ้าพันแขนจากด้านล่างควรปิดหลอดอาหารโดยไม่มีแรงตึง โดยพื้นฐานแล้วมันอยู่ที่ส่วน mesogastric ของส่วนโค้งที่น้อยกว่า (เช่น บนกิ่งก้านของตับ) ซึ่งด้วยเหตุนี้จึงต้องแยกออกจากกันอย่างจำกัด วัสดุเย็บ - ไหม 0

7. การยืนยันความกว้างของข้อมือ- เป็นผลให้ผ้าพันแขนควรมีความกว้างเพียงพอเพื่อให้ดัชนีและ นิ้วหัวแม่มือศัลยแพทย์สามารถสัมผัสระหว่างผ้าพันแขนกับหลอดอาหารได้อย่างอิสระ (a) ส่วนของผ้าพันแขนจากด้านล่างที่อยู่ติดกับส่วนโค้งที่มากขึ้นสามารถแก้ไขได้ด้วยการเย็บอีกสองครั้งในรูปแบบของการผ่าตัดครึ่งซีก (b) เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด วิสัญญีแพทย์จะถอดท่อช่วยหายใจแบบหนาออกและเปลี่ยนมาใช้ท่อช่วยหายใจแบบมาตรฐานแทน