Pri škrtiacej asfyxii dochádza k nezvratným zmenám prostredníctvom. Strangulačná asfyxia (mechanická asfyxia, uškrtenie, udusenie)

Obesenie – udusenie udusením – sa vyskytuje najčastejšie pri pokusoch o samovraždu, ale môže sa vyskytnúť aj náhodne: v stave ťažkej alkoholovej intoxikácie, s náhlou stratou vedomia a pádom. So zovretím krku medzi hustými predmetmi (napríklad vo vidlici stromu atď.), U detí počas hry.

Zavesenie môže byť úplné, keď telo a nohy obete nemajú žiadnu oporu, a neúplné, keď ktorákoľvek časť tela spočíva na pevnom predmete (podlaha, zem, nábytok atď.).

Závažnosť stavu pacienta je určená predovšetkým trvaním škrtenia (stláčania), k poslednému dochádza najrýchlejšie, keď je krk stlačený posuvnou slučkou s uzlom umiestneným v zadnej časti hlavy. V dôsledku stlačenia krku dochádza ku zlomeninám priedušnice alebo hrtana, niekedy až k zlomenine jazylovej kosti, najskôr sa stlačia krčné žily a potom krčné a vertebrálne tepny, čo vedie k asfyxii, silnému prekrveniu žíl, a potom k cerebrálnej ischémii. Pri úplnom zavesení môže dôjsť k zlomeninám a vykĺbeniam krčných stavcov s poškodením krčnej miechy.

V závislosti od dĺžky škrtenia môže byť obeť vytiahnutá zo slučky so známkami života alebo v stave klinickej smrti. Spravidla je jasne viditeľná škrtiaca brázda na krku bledej alebo purpurovohnedej farby. Aj keď sa dýchanie a srdcová činnosť nezastavia, vedomie obetí sa spravidla stráca, sú prudko vzrušené, pozorujú sa klonické alebo tonické kŕče, niekedy nepretržité. Môže sa vyvinúť epileptiformný syndróm. Tvár je opuchnutá, modrofialovej farby, v očných sklére a spojovkách sú mnohopočetné krvácania. Dýchanie je prudko rýchle, chrapľavé, hlučné, niekedy arytmické. Pulz sa zvyšuje na 120-140 úderov za minútu, niekedy sa pozorujú poruchy rytmu (extrasystólia). V agonickom stave - bradykardia. Krvný tlak je zvýšený, žily sú opuchnuté. Existuje nedobrovoľné močenie a výkaly. Po zotavení pacienta z vážneho stavu sa pozoruje retrográdna amnézia a niekedy akútna psychóza.

Prvou prioritou u pacienta s udusenou asfyxiou je zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest (najčastejšie to vykonávajú prví ľudia, ktorí videli obeť). Je potrebné okamžite uvoľniť krk obete z kompresnej slučky. Ďalej sa ústna dutina zbaví hlienu a peny a hlava sa umiestni do polohy maximálneho okcipitálneho predĺženia (ak nie sú žiadne známky poškodenia miechy).

Ak dôjde k zástave srdcovej činnosti, ihneď po obnovení dýchacích ciest sa začne stláčanie hrudníka a umelá ventilácia pľúc (metódy z úst do úst, z úst do nosa).

Ak je srdcová činnosť zachovaná, ale sú vážne problémy s dýchaním alebo sa nedychá, okamžite sa spustí umelá ventilácia.

Na miesto udalosti je potrebné čo najskôr privolať resuscitačnú ambulanciu pre urgentnú hospitalizáciu.

Záchranný lekár vykoná u pacienta terapeutické opatrenia - tracheálnu intubáciu na mechanickú ventiláciu s Ambu vakom, katetrizáciu centrálnej (podkľúčovej) alebo periférnej žily na podanie liekov a tekutín a transportuje pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti.

V prípade zástavy srdca u obete lekár záchrannej služby začína (ak tak nebolo urobené predtým) alebo pokračuje v resuscitačných opatreniach pacienta - tracheálna intubácia na mechanickú ventiláciu s Ambu vakom a podávanie liekov (adrenalín, lidokaín, kyslík , atropín), nepriama masáž srdca a kardiopulmonálna resuscitácia podľa algoritmu ventrikulárnej fibrilácie, komorovej tachykardie a asystólie (typ kardiopulmonálnej resuscitácie sa zisťuje pomocou monitora defibrilátora alebo EKG prístroja), katetrizácia centrálnej žily (subclavia) na podanie liekov a tekutín.

Po obnovení srdcovej činnosti a stabilizácii krvného tlaku pacienta je transportovaný do zdravotníckeho zariadenia na hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Praktické zručnosti:

1. Obnova priechodnosti dýchacích ciest (mechanická, odsávaním,

2. Zavedenie vzduchového potrubia.

3. Vykonávanie stláčania hrudníka

4. Vykonávanie mechanickej ventilácie metódou „z úst do úst“, „z úst do nosa“,

5. Vykonávanie mechanického vetrania pomocou vrecka Ambu a kožušiny.

Testovacie úlohy. Téma: “RESURABILITA A INTENZÍVNA STAROSTLIVOSŤ PRI NEHODÁCH”

107. Kde sa poskytuje zdravotná starostlivosť obetiam katastrof a katastrof?

1) na mieste, kde boli nájdené obete

2) v lézii

3) na hranici lézie a za hranicou lézie

4) všetky odpovede sú správne.

108. Rozsah prvej lekárskej pomoci obetiam katastrof a prírodných katastrof nezahŕňa

1) korekcia akútneho kardiovaskulárneho zlyhania

2) korekcia akútneho respiračného zlyhania

3) zastaviť krvácanie

4) primárna chirurgická liečba rán

109. Arteriálna hypotenzia u obetí nehôd a prírodných katastrof môže byť spôsobená okrem

1) zníženie BCC

2) zvýšenie BCC

3) dysregulácia cievneho tonusu

4) zhoršená kontraktilita myokardu

110. Infúzna terapia u pacientov a obetí katastrof a prírodných katastrof prispieva ku všetkému, okrem

1) korekcia hypovolémie

2) stabilizácia krvného tlaku

3) obnovenie diurézy

4) obnovenie metabolických procesov

111. Pri ktorom type utopenia je počiatočné obdobie?

1) ak je to pravda

2) s asfyxiou

3) so synkopou

4) nie je prítomný kedykoľvek

112. Pri skutočnom utopení je sprevádzaný vstup sladkej vody do alveol

1) znížená diuréza

2) výskyt hemolýzy

3) pľúcny edém

4) dýchavičnosť

113. Pri skutočnom utopení najčastejšie dochádza k zástave obehu

1) ventrikulárna fibrilácia

2) asystólia

3) ventrikulárna tachykardia

114. Čo je prioritou pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti pacientovi s asfyxickým utopením?

1) kyslíková terapia

2) umelá ventilácia metódou z úst do úst

3) tracheostómia s umelou ventiláciou

4) infúzna, inotropná a vaskulárna terapia

115. Zlyhanie dýchania pri utopení je charakterizované nasledujúcimi, okrem

1) zvýšenie dychovej frekvencie

4) suchý sipot pri auskultácii

116. Čo je prúdová slučka

1) prechod prúdu cez telo

2) prechod prúdu telom a prostredím

3) prechod prúdu cez cievy

4) prechod prúdu cez tkanivo

117. Prečo obeť úrazu elektrickým prúdom nemôže zavolať pomoc

1) v dôsledku trizmu žuvacích svalov

2) v dôsledku straty vedomia

3) v dôsledku zástavy srdca

4) všetky odpovede sú správne

118. Aké syndrómy určia závažnosť celkového stavu pacientov s úrazom elektrickým prúdom

4) všetky odpovede sú správne

119. Diagnóza úrazu elektrickým prúdom sa robí na základe

1) svedkovia

2) aktuálne značky

3) klinický obraz úrazu elektrickým prúdom

4) všetky odpovede sú správne

120. Kŕče pri uškrtení asfyxia sú spôsobené o

1) hypoxia

2) hypotenzia

3) strata vedomia

4) edém mozgu

121. Diagnóza udusenia udusením sa stanoví, ak existuje

1) škrtiaca drážka

2) klinický obraz

3) svedkovia

4) všetky odpovede sú správne

122. Aký syndróm určí závažnosť celkového stavu pacientov s udusenou asfyxiou

1) akútne kardiovaskulárne zlyhanie

2) akútne respiračné zlyhanie

3) cerebrálna nedostatočnosť

4) všetky odpovede sú správne

123. V prípade udusenia udusením sa musia začať núdzové opatrenia

1) vykonávanie stláčania hrudníka

2) obnovenie priechodnosti dýchacích ciest a mechanická ventilácia

3) dehydratačná terapia

4) infúzna terapia

Téma 9: NÚDZOVÁ STAROSTLIVOSŤ O OBETE S AKÚTNYMI OTRAVAMI.

Otázky na prípravu:

1. Všeobecné otázky klinickej toxikológie (pojem otravy, jed, toxikokinetika a toxikodynamika, štádiá akútnej otravy, klasifikácia jedov a akútnych otráv).

2. Hlavné syndrómy akútnej otravy (toxická encefalopatia, toxická dystrofia myokardu, toxická hepatopatia, nefropatia, toxické poškodenie dýchacieho systému). Mechanizmus vývoja, klinické prejavy.

3. Metódy diagnostiky akútnej otravy (klinické, prístrojové, laboratórne, patomorfologické).

4. Zásady liečby akútnej otravy v prednemocničnom štádiu av nemocnici (detoxikačné metódy, antidotá). Algoritmus pôsobenia a pomoc pri akútnej otrave.

5. Akútne otravy omamnými látkami, psychofarmakami, alkoholom a jeho náhradami, kauterizačnými tekutinami, oxidom uhoľnatým - klinický obraz, diagnostika, liečba v prednemocničnom štádiu av nemocnici.

1. Lužnikov E.A. Klinická toxikológia. 1999

1. Sumin S.A. Núdzové podmienky. 2004

1. Lužnikov E.A. Akútna otrava. Sprievodca pre lekárov 1989
2. Odporúčania pre poskytovanie neodkladnej lekárskej starostlivosti v Ruskej federácii / Ed. A.G. Mirošničenko, V.V. Ruksina. – Petrohrad: „Nevsky dialekt“ – 2004. – 224 s.: chor.
3. "Klinická toxikológia detí a dospievajúcich" vyd. Markova I.V., Afanasyeva V.V. Tsibulkina I.K., Nezhentseva M.V., Petrohrad, Intermedica, 1998, 304 s.
4. Malyshev V.D. Intenzívna starostlivosť, resuscitácia, prvá pomoc. – M.: Medicína, 2000.
5. Louis J. Ling, Richard F. Clark, Timothy B. Erickson, John H. Trestrail Secrets of Toxicology, Beanom - 2006.
6. E.A. Lužnikov. Klinická toxikológia. – M: Medicína, 1999.
7. Všeobecná toxikológia. upravil Loita A.O. Séria: Príručka pre lekárov. 2006. 224 s.

Internetové zdroje:
- http://www.emedicine.com/

Toxikológia(z gréckeho toxicon - jed a logos - učenie) - odbor medicíny, ktorý študuje zákonitosti interakcie medzi živým organizmom a jedom.

ja je látka, ktorá pri požití v malom množstve spôsobuje otravu alebo smrť.

Obrázok 16

Na základe zmien koncentrácie toxických látok v toxikogénnej fáze otravy sa rozlišujú dve hlavné obdobia:

• doba resorpcie - pokračuje, kým sa nedosiahne maximálna koncentrácia toxickej látky v krvi,
• eliminačná perióda – od okamihu maximálnej koncentrácie až do úplného vyčistenia krvi od jedu

Obrázok 17

Hlavné faktory podmieňujúce vývoj akútnej otravy (R-priestorová, C-koncentrácia, t-časová)

Absorpcia jedov z gastrointestinálneho traktu

n Jed sa v žalúdku zdrží v priemere 1-2 hodiny (ak nevyvoláva zvracanie). S pylorickým spazmom, spomalením peristaltiky až na 5-6 hodín.

n Maximálna koncentrácia v krvi u väčšiny jedov sa dosiahne v priebehu 2-3 hodín.

Pohyb jedov v tele

n Vykonávajú sa rôznymi mechanizmami v závislosti od fyzikálno-chemických vlastností toxínu a kvality membrán (lipofilné ľahko prenikajú hematoencefalickou bariérou, lipofóbne polárne (rozpustné vo vode) - slabo.

n Zmeny hemodynamiky, hypoxia, acidóza, poškodenie bunkových membrán môžu výrazne zmeniť procesy transportu látok (zvýšiť priepustnosť histohematických bariér).

Vlastnosti jedov, ktoré určujú ich kinetiku:

n Lipofilita, polarita molekúl.

n Hodnota molekulovej hmotnosti.

n Väzba na plazmatické a tkanivové proteíny.

n Účasť na presystémovej eliminácii.

n Typ biotransformácie v organizme.

n Rýchlosť a spôsob vylučovania z tela.

n Prítomnosť iných látok a jedov v organizme.

Funkčný stav tela ovplyvňujúci kinetiku látky:

n Vek.

n Hemodynamický stav.

n Indikátory dýchania.

n Nasýtenie tela kyslíkom.

n pH biomédia.

n Činnosť vylučovacích orgánov (pečeň, obličky, pľúca).

Eliminácia je celkový účinok biotransformácie a vylučovania látky z tela

n Biotransformácia prebieha prevažne v pečeni, s menšou intenzitou môže prebiehať v stene žalúdka a čriev, v obličkách, srdci, pľúcach, mozgu a krvi.

1. Definícia pojmu „asfyxia“. Všeobecné znaky.

Hypoxia- nedostatok kyslíka až do úplného zastavenia prísunu kyslíka do tela (kyslíkový hlad orgánov a tkanív v dôsledku nedostatočného prísunu kyslíka do krvi zo vzduchu alebo narušenia jeho využitia v tele samotnom).

Typy hypoxie: exogénny; respiračné; obehový; hemický; tkanina; zmiešané.

Podľa rýchlosti rozvoja hypoxie:

1) Akútna- vedie k smrti v priebehu niekoľkých sekúnd

2) Subakútna- vedie k smrti v priebehu niekoľkých hodín

3) Chronický- vedie k smrti v priebehu niekoľkých mesiacov alebo dokonca rokov

NB! V súdnej lekárskej praxi sa akútna forma respiračnej hypoxie nazýva Mechanická asfyxia.

Asfyxia– stav charakterizovaný úplným nedostatkom kyslíka v tele s nadbytkom oxidu uhličitého.

Klasifikácia asfyxie podľa pôvodu:

- kvôli chorobe

- v dôsledku otravy (toxické)

- mechanický

Všeobecné príznaky asfyxie:

A. Externé:

1. Hojné, difúzne, intenzívne sfarbené modrofialové alebo purpurovofialové škvrny - vznikajú rýchlo (30-60 minút po smrti), pretože pri asfyxii zostáva krv tekutá, jej farba sa počas života mení v dôsledku straty kyslíka a nasýtenia. s oxidom uhličitým.

2. Cyanóza kože tváre a krku – vzniká kŕčmi v štádiu dýchavičnosti. Ak ho rýchlo odstránite zo slučky, nebude tam kvôli prúdeniu tekutej krvi do spodných častí tela.

3. Subkonjunktiválne ekchymózy, najmä na prechodnom záhybe spojovky - vznikajú vo fáze dýchavičnosti s prudkým zvýšením arteriálneho a venózneho tlaku; najcennejšie znamenie.

4. Mimovoľné močenie, defekácia, ejakulácia, vytláčanie hlienovej zátky z krčka maternice – sú prítomné takmer vždy.

Scorpingizmus - s cieľom posilniť sexuálne pocity - slučka na krku.

B. Interné:

1. Tmavá tekutá krv v dutinách srdca a veľkých žilových cievach, spôsobená hyperkapniou.

2. Pretečenie pravej časti srdca v porovnaní s ľavou v dôsledku sťaženého odtoku z pľúcneho obehu a primárnej zástavy dýchania, zatiaľ čo srdce bije.

3. Venózne prekrvenie vnútorných orgánov – genéza ako v predchádzajúcom odseku.

4. Subpleurálne a subepikardiálne krvácania (Tardier škvrny) - zreteľne ohraničené, malé (do 2-3 mm v priemere), sýto tmavočervenej farby, mnohopočetné, nachádzajú sa pod pleurou (zvyčajne interlobárne a bránicové) a pod vonkajším plášťom pohrudnice. srdce (zvyčajne na zadnej strane jeho povrchu). Pri ich vzniku zohrávajú úlohu štyri hlavné body:

A) zvýšená priepustnosť kapilárnych stien počas akútneho nedostatku kyslíka

B) náhle zmeny krvného tlaku v kapilárnej sieti počas štádia dýchavičnosti

B) sacie pôsobenie hrudníka v štádiu dýchavičnosti

D) znížená viskozita krvi

2. Štádiá vývoja asfyxických stavov.

I. štádium – krátkodobé reflexné zadržanie dychu- až 20-30 sekúnd; v prvých sekundách - silná bolesť hlavy, zmätenosť, potom sa aktivujú všetky kompenzačné a adaptačné mechanizmy (zvýšená srdcová frekvencia, zvýšený PO2, excitujú sa chemoreceptory, zužujú sa cievy dolných končatín a brušnej dutiny). Ak sa prekážka dýchania neodstráni, Anoxia, počas ktorej sa rozlišujú tieto etapy:

Štádium II – štádium inspiračnej dyspnoe- až 40-60 sekúnd; predĺženie a zintenzívnenie inhalačnej fázy v dôsledku podráždenia dýchacieho centra oxidom uhličitým hromadiacim sa v krvi; zvýšenie krvného tlaku; zvýšená frekvencia a posilnenie srdcovej činnosti; niekedy kŕčovitá kontrakcia jednotlivých svalov.

Štádium III – štádium výdychovej dyspnoe- asi 1 minútu; nadmerný obsah oxidu uhličitého spôsobuje maximálnu stimuláciu dýchacích a vazomotorických centier; výdych prevláda nad nádychom; pozorujú sa krátkodobé kŕčovité pohyby jednotlivých svalových skupín; môže dôjsť k nedobrovoľnému močeniu, defekácii, ejakulácii; krvný tlak stúpa, srdcová frekvencia sa spomaľuje; viditeľné sliznice sa stávajú modrastými; citlivosť a reflexy chýbajú. Na začiatku fázy dochádza k strate vedomia.

Štádium IV – krátkodobé zastavenie dýchania (štádium relatívneho pokoja)- asi 1 minútu; spôsobené nadmernou stimuláciou vagusových nervov a zníženou excitabilitou dýchacieho centra v dôsledku nadmernej akumulácie oxidu uhličitého v krvi; Krvný tlak klesá.

V. štádium – štádium terminálneho dýchania– prejavuje sa vo forme samostatných, nepravidelných dýchacích pohybov počas 1-3-5 minút; pretrvávajúce vyhasnutie všetkých reflexov; rozšírené zrenice; svalová relaxácia; prudký pokles krvného tlaku; silné kŕče. Potom nastáva trvalé zastavenie dýchania v dôsledku paralýzy dýchacieho centra. Nepravidelný srdcový tep môže pokračovať približne 5 minút.

3. Klasifikácia mechanickej asfyxie.

Klasifikácia mechanickej asfyxie:

I. Z kompresie:

1. Uškrtenie(zavesenie, uškrtenie slučkou, ručne)

2. Kompresia(stláčanie brušných a hrudných orgánov)

II. Od zatvorenia

1. Obštrukčné(z uzavretia dýchacích otvorov úst a nosa; z uzavretia dýchacích ciest cudzími telesami; z uzavretia dýchacích ciest tekutinou pri topení).

2. Ašpirácia(z uzavretia dýchacích ciest jedlom a zvratkami, krvou).

3. Pozičné(smrť na kríži; obesenie človeka so zviazanými rukami a nohami).

4. Strangulačná asfyxia: definícia pojmov, prierezová diagnostika. Známky vitality škrtiacej brázdy.

Strangulačná asfyxia- asfyxia spôsobená stlačením krku.

Sú 1. obesenie 2. škrtenie slučkou 3. škrtenie rukami.

A. Závesné- stlačenie krku slučkou, ktorá sa stiahne pod vplyvom hmotnosti celého tela alebo jeho časti. Rozlišovať Dokončiť visiace - nohy sa nedotýkajú podpery a Neúplné– státie, sedenie, ležanie.

Klasifikácia slučiek:

A) Podľa materiálu slučky: mäkké (stuhy, popruhy, bielizeň, uterák), polotuhé (šnúry na bielizeň, vrkoč), tvrdé (drôt, napájací kábel).

B) Podľa zariadenia: pohyblivá (posuvná) - vo forme krúžku s možnosťou utiahnutia, pevná (otvorená slučka) - obvod slučky zostáva nezmenený.

IN) Podľa počtu otočení okolo krku: jednoduché, dvojité, trojité, viacnásobné.

G) Podľa umiestnenia uzla vo vzťahu ku krku: typický – uzol vzadu na krku, bočný – uzol na boku krku, atypický – uzol vpredu.

Slučka na krku má spravidla šikmo stúpajúci smer (smerom k uzlu slučky), čo sa odráža v osobitostiach genézy smrti počas zavesenia.

Genéza smrti obesením:

A) keď je uzol umiestnený vzadu, slučka stláča krk v oblasti hyoidnej kosti a tlačí koreň jazyka za a nad; druhý tlačí na zadnú stenu hltana a uzatvára lúmen hrtana.

B) keď je slučka v bočnej polohe, koreň jazyka sa zatlačí na stranu opačnú k umiestneniu uzla, čím sa tiež úplne uzavrie lúmen hrtana.

V oboch prípadoch sa prúdenie vzduchu do pľúc zastaví.

C) pri umiestnení slučkového uzla pod bradou nedochádza k úplnému upchatiu dýchacích ciest, čo však nezabráni smrti.

V genéze smrti obesením má rozhodujúci význam Kompresia neurovaskulárneho zväzku krku. Pri stlačení krčných tepien sa úplne alebo výrazne zastaví prístup arteriálnej krvi do mozgu, čo vedie k akútnej hypoxii a extrémnej inhibícii najskôr mozgovej kôry a potom mozgového kmeňa. Zároveň v dôsledku stláčania krčných žíl s pokračujúcim prietokom krvi do mozgu cez vertebrálne tepny sa zastaví alebo výrazne zhorší odtok venóznej krvi z lebečnej dutiny a mozgu, čo má za následok zvýšenie intrakraniálny tlak. To všetko vedie k veľmi rýchlej strate vedomia. Toto to vysvetľuje Samovoľné uvoľnenie zo slučky je vylúčené. Kompresia vagusových a horných laryngeálnych nervov, ako aj oblasti karotického sínusu, má určitý význam v genéze smrti z obesenia. V takýchto prípadoch môže rýchlo nastať zástava srdca a príznaky akútnej smrti budú slabo vyjadrené.

Sekčná diagnostika zavesenia:

A) všeobecné príznaky mechanickej asfyxie – pozri vyššie

B) špecifické znaky zavesenia:

Škrtiaca drážka– je negatívna (zrkadlová) stopa slučky na krku, vytvorená tlakom slučky na ňu. Reliéf, povaha dna, šírka ryhy a jej ďalšie znaky sú určené materiálom slučky, časom, v ktorom bola mŕtvola v slučke, a obdobím, ktoré uplynulo od okamihu smrti do vyšetrenia mŕtvolu. Čím je slučka tuhšia a čím dlhší čas je mŕtvola v slučke, tým väčšia je hĺbka škrtiacej brázdy, tým intenzívnejšia je farba - od bledomodrej po tmavohnedú. Hĺbka škrtiacej drážky je výraznejšia na strane protiľahlej k uzlu slučky, pretože práve tu pôsobí na krk maximálny tlak. Z mäkkých slučiek je hĺbka brázdy nevýznamná a samotná brázda môže byť veľmi slabo vyjadrená. Z tvrdých slučiek je brázda výraznejšia a hlbšia a reliéf jej dna je zreteľnejšie definovaný.

Pri typickom usporiadaní slučky je škrtiaca drážka v prednej časti umiestnená v hornej časti krku na úrovni štítnej chrupavky alebo o niečo vyššie. Častejšie je škrtiaca drážka otvorená (smerom k uzlu slučky), niekedy uzavretá (so stacionárnou slučkou tesne pokrývajúcou krk).

Ak sa vytvorí jedna brázda, potom medzi jej jednotlivými priechodmi môžu byť zovreté tenké oblasti kože vo forme úzkych hrebeňov alebo hrebeňov. Spodná drážka je menej výrazná ako horná.

Šírka drážky zvyčajne zodpovedá šírke slučky. Ak sa pri skúmaní brázdy nájdu časti slučkového (prekryvného) materiálu, musia sa opísať a odstrániť pomocou špeciálnej lepiacej pásky na forenzný výskum.

Známky vitality škrtiacej brázdy:

1) krvácania do kože pozdĺž okraja ryhy v okrajových a stredných hrebeňoch (ak ryha nie je jednoduchá).

2) krvácanie do podkožia a krčných svalov pozdĺž ich priebehu a v miestach úponu.

3) výrazný rozdiel v prekrvení mikrovaskulatúry fascie krčných svalov nad a pod úrovňou uškrtenia krku.

4) tuková embólia pľúcnych ciev v dôsledku rozdrvenia podkožného tukového tkaniva a traumatizácie malých ciev.

5) závažné krvácanie do svalov okolo zlomenín chrupavky hrtana a rohov jazylovej kosti.

6) priečne trhliny v intime spoločnej krčnej tepny pod miestom aplikácie slučky s krvácaním do intimy tepien (znak Amousse), ak sa slučka utiahne trhnutím.

7) krvácanie do pozdĺžneho väziva a medzistavcových platničiek chrbtice, ako aj mnohopočetné krvácanie do vnútorných orgánov

8) Znak Bokarius - vezmite kúsok kože, vložte ho medzi podložné sklíčka - v prechádzajúcom svetle sú viditeľné krvácania

9) histologické príznaky uškrtenia:

– sploštenie povrchových vrstiev kože

– žiadne papilárne výbežky

- zničenie stratum corneum

– priliehanie vláknitých vrstiev samotnej kože blízko seba

– cievy dna sulcus sú zúžené, po obvode rozšírené

Pri post-mortem kompresii dochádza len k splošteniu povrchových vrstiev kože a nič viac.

B. Odstránenie slučky – Keď je slučka odstránená, je utiahnutá rukou alebo pomocou nejakého mechanizmu. Vývoj patofyziologického procesu prebieha podľa rovnakého princípu ako pri zavesení, môže však nastať smrť primárnou zástavou srdca.

Pre škrtenie slučkou, na rozdiel od zavesenia, najcharakteristickejšie:

A) uzavretá, rovnomerne hlboká, vodorovne umiestnená škrtiaca drážka; môže byť prerušovaný, ak bola slučka otvorená alebo pod ňou boli nejaké predmety (časti oblečenia).

B) škrtiaca drážka sa často nachádza na úrovni chrupavky štítnej žľazy alebo pod ňou

C) rôzne poranenia krku a iných častí tela, ku ktorým by mohlo dôjsť počas zápasu a sebaobrany, ak by bol krk stlačený slučkou v rukách inej osoby.

B. Manuálne uškrtenie– stláčanie krku je možné vykonať jednou rukou (zvyčajne spredu) alebo oboma rukami (zvyčajne pri aplikácii zozadu). Hlavným rozhodujúcim faktorom v genéze smrti pri manuálnom uškrtení je kompresia krčných tepien, horných hrtanových a vagusových nervov.

Špecifické príznaky manuálneho uškrtenia:

A) mnohopočetné poranenia vo forme semilunárnych a pozdĺžnych odrenín a modrín na koži anterolaterálnych povrchov krku

B) keď je krk stlačený pravou rukou, hlavné poškodenie, niekedy vo forme výtlačkov zo 4 prstov, sa nachádza na ľavom bočnom povrchu a naopak. Keď je krk stlačený oboma rukami, poškodenie môže byť lokalizované po celom povrchu krku.

C) pri ručnom škrtení novorodenca môžu byť odreniny na zadnej strane krku, pretože prsty, ktoré zakrývajú krk spredu, sú za sebou svojimi nechtovými falangami (na rozdiel od zranení spôsobených matkami pri svojpomoci pri pôrode, ktoré sa nachádzajú v hornej časti krku v priečnom alebo šikmo-priečnom smere)

D) ak je tam šatka alebo osoba, ktorá škrtila, pracovala v rukaviciach, nemusia byť žiadne vonkajšie zmeny, ale sú tam krvácania v bočných svaloch krku.

D) telo môže vykazovať známky odporu voči násiliu (poškodenie okcipitálnej oblasti, ku ktorému dochádza, keď je okcipitálna oblasť pritlačená k predmetom).

5. Diferenciálna diagnostika obesenia a uškrtenia slučkou.

Pozri otázku V.4

6. Smrť vo vode. Príznaky, že telo je vo vode.

Smrť vo vode– smrť, ktorá nebola dôsledkom utopenia, ale z iných príčin (prasknutie aneuryzmy, infarkt myokardu, poranenie hlavy pri náraze na ostrý predmet na dne).

Príznaky pobytu tela vo vode:

1) prudké ochladenie tela – vo vode, najmä studenej, klesá telesná teplota mŕtvoly oveľa rýchlejšie, ako keď je na vzduchu a závisí od teploty vody. Na základe poklesu telesnej teploty je ťažké určiť čas, ktorý mŕtvola strávila vo vode, a ako dlho došlo k smrti, pretože tento vzorec nebol stanovený.

2) výrazná bledosť kože – pri vstupe do vody s teplotou pod telesnou teplotou mŕtvoly sa kožné cievy stiahnu, čo spôsobuje bledosť kože.

3) „husia koža“ - v dôsledku kontrakcie svalov, ktoré narovnávajú vlasy. Sťahuje sa aj koža miešku a prsných bradaviek. Tieto príznaky sa môžu vyskytnúť, keď sa mŕtvola utopí vo vode, ako aj keď mŕtvola spadne do vody krátko po smrti.

4) sivý odtieň fialových kadaveróznych škvŕn - určený množstvom hemolyzovanej krvi

5) ružová farba kože pozdĺž okrajov kadaveróznych škvŕn - vzniká v dôsledku skutočnosti, že pod vplyvom vody sa epidermis uvoľňuje, čo uľahčuje prenikanie kyslíka cez ňu, ktorý oxiduje hemoglobín.

6) macerácia - v priebehu niekoľkých hodín po tom, čo bolo telo vo vode, je zaznamenané perleťovo biele sfarbenie tváre, dlaňových plôch rúk a chodidiel. V priebehu 1-3 dní sa vráska pokožka celej dlane („umývačky rúk“) a po 5-6 dňoch aj chodidlá. Do konca týždňa začína oddeľovanie epidermis a do konca 3. týždňa je možné opuchnutú, uvoľnenú a zvráskavenú epidermis odstrániť vo forme rukavice ("rukavice smrti"). Dynamiku vývoja macerácie rozhodne ovplyvňuje aj minerálne zloženie vodného prostredia. Oblečenie na mŕtvole, rukavice na rukách a topánky odďaľujú vznik macerácií.

7) hnitie mŕtvoly s tvorbou hnilobných plynov, pod vplyvom ktorých môže mŕtvola plávať, aj keď je k nej pripevnený náklad.

8) vypadávanie vlasov – začína po 2 týždňoch, do konca mesiaca, najmä v teplej vode, môže dôjsť k úplnej plešatosti s dobre ohraničenými dierkami po stratených vlasoch (na rozdiel od intravitálnej plešatosti).

7. Súdnolekárska diagnóza utopenia. Druhy utopenia.

Utopenie– samostatný druh násilnej smrti, ktorá je spôsobená komplexom vonkajších vplyvov na ľudský organizmus pri ponorení jeho tela do tekutiny.

Typy utopenia a tanatogenéza s nimi:

1. Skutočné utopenie (aspirácia, mokré): voda vo veľkom množstve preniká do horných dýchacích ciest a spôsobuje tvorbu hlienu, ako aj reflex kašľa. V tomto prípade sa tvorí hrubá bublinková biela pena a dochádza k strate vedomia. Voda pod tlakom vstupuje do alveol a pretrháva ich, preniká do interalveolárneho priestoru a napína pľúca. Voda potom preniká do ľavej strany srdca, riedi krv, znižuje jej osmotický tlak a ničí červené krvinky, čo spôsobuje hyperkaliémiu. Vyskytuje sa hypoxia myokardu ľavej komory a primárna zástava srdca.

Vonkajšie príznaky mokrého utopenia:

A) všeobecné príznaky mŕtvoly vo vode

B) jemne bublinková, svetloružová, veľmi perzistentná pena okolo dýchacích otvorov alebo v hornej časti dýchacieho traktu; vydrží 2 dni, potom zaschne a zmení sa na špinavú sivú sieťovinu

Vnútorné príznaky mokrého utopenia:

A) planktón v pečeni, obličkách a kostnej dreni (pochádza z krvi)

B) zákal seróznych membrán

C) pľúca sú zväčšené, ťažké, cestovitej konzistencie, na posterolaterálnych plochách sú takmer vždy viditeľné odtlačky rebier

D) Lukomsky-Rasskazov škvrny - vytvorené len subpleurálne, 0,5 cm v priemere, svetloružové, nejasný obrys; zmizne, keď telo zostane vo vode dlhšie ako 2 týždne

D) krv je tekutá; pri reze nakvapkáme krv z ľavej a pravej časti srdca na filtračný papier - v ľavých častiach je krv viac zriedená, kvapka svetlá, rozmazaná, v pravej časti červená, s jasnými kontúrami.

E) v žalúdku je malé množstvo tekutiny

2. Asfyxické (suché) utopenie: Voda vstupujúca do horných dýchacích ciest môže spôsobiť podráždenie slizníc a zakončení horného laryngeálneho nervu, čo vedie ku kŕčom hlasiviek, v dôsledku čoho sa do nich nedostane vzduch ani tekutina. To stimuluje reflex prehĺtania, takže až 2 litre tekutiny sa môžu dostať do žalúdka a spôsobiť zvracanie. Pri prehĺtaní sa sfénoidný sínus otvorí a v ňom možno nájsť tekutinu, ak bola osoba nažive, keď spadla do vody. Smrť nastáva ako pri bežnej mechanickej asfyxii pri zástave dýchania.

Vonkajšie príznaky suchého utopenia:

A) všeobecné príznaky mŕtvoly vo vode.

B) okolo dýchacích otvorov je malé množstvo jemnej bublinkovej peny alebo vôbec žiadna

Vnútorné príznaky suchého utopenia:

A) pľúca sú emfyzematózne opuchnuté, zvyčajne suché

B) v počiatočných častiach dýchacieho traktu môžu byť častice planktónu

B) subpleurálne a subepikardiálne krvácanie (tardierové škvrny) - malé, tmavočervené, okrúhle, s jasnými kontúrami

D) žilový systém je preplnený tekutou krvou s malým množstvom tmavočervených zrazenín

D) žalúdok a črevá sú naplnené tekutinou

3. Synkopa (zmiešaná) - Ide o primárnu reflexnú zástavu srdcovej činnosti a/alebo dýchania, spôsobenú pôsobením tekutiny na celý povrch kože pri rýchlom ponorení človeka do nej.

8. Obštrukčná asfyxia: typy, morfologické znaky.

Obštrukčná asfyxia- asfyxia, ku ktorej dochádza v dôsledku zastavenia prístupu vzduchu do pľúc v dôsledku uzavretia dýchacích ciest alebo dýchacích otvorov.

Typy obštrukčnej asfyxie:

A) Od zatvorenia dýchacích otvorov(vreckovka, rukavica, dlaň, vankúš)

Morfologické vlastnosti:

– modriny, odreniny na koži tváre a krku, na slizniciach pier a ďasien, ak bol poskytnutý odpor

- vlákna, chumáče a čiastočky peria sa nachádzajú v nosových priechodoch, ústnej dutine a dokonca aj v dýchacích cestách

- pri silnom pritlačení mäkkého predmetu na tvár, keď tento predmet zostane na tvári po smrti, možno rozpoznať stopy - odtlačky reliéfu jemného tkaniva, sploštenie nosa a pier, bledšia farba týchto oblastí pokožky v porovnaní k tým okolitým.

B) Z blokovania dýchacích ciest cudzími telesami:

- cudzie telesá - kusy jedla, kovu, dreva, gumy alebo sklenených predmetov, snímateľné zubné protézy sa môžu dostať do dýchacieho traktu a úplne alebo čiastočne uzavrieť ich lúmen, zastaviť alebo výrazne obmedziť prístup vzduchu do pľúc, čo vedie k hypoxii a smrti .

Morfologické vlastnosti:

– všeobecné príznaky mechanickej asfyxie

– detekcia cudzieho telesa v hrdle, priedušnici, prieduškách

IN) Z uzavretia dýchacieho traktu potravinovými hmotami- u osôb v stave ťažkej intoxikácie alkoholom, pri celkovej anestézii, pri zvracaní a regurgitácii, pri umelom dýchaní, pri tlaku na hrudník a brucho a pod.

Morfologické vlastnosti:

– všeobecné príznaky mechanickej asfyxie

– detekcia hmôt potravy v malých, drobných prieduškách a dokonca aj v alveolách (detekcia hmôt potravy len v horných dýchacích cestách neindikuje aspiráciu potravy)

– pľúca sú opuchnuté (akútne nafúknutie pľúc), na povrchu sú hrbolčeky, na rezoch, pri stlačení sa z malých priedušiek a alveol vytláčajú čiastočky potravinovej hmoty

– histologické vyšetrenie odhaľuje rastlinné bunky, škrobové zrná a ďalšie zložky potravinovej hmoty v alveolách a malých prieduškách

G) Z uzavretia dýchacieho traktu sypkými látkami– sypké telá sa budú nachádzať v horných častiach dýchacích ciest, prenikajú do nich tak hlboko, ako to veľkosť častíc sypkých telies a kaliber dýchacích ciest dovoľuje.

D) Od zaliatia vodou počas topenia– pozri otázku V.8

9. Kompresná asfyxia: typy, sekčná diagnostika.

Kompresná asfyxia- asfyxia spôsobená obmedzením dýchacích pohybov hrudníka a bránice. Môže sa vyskytnúť akútne (s kolapsom) a subakútne (keď kompresia len čiastočne znižuje dýchacie pohyby).

Typy kompresnej asfyxie: obmedzenie pohybov len v oblasti hrudníka; obmedzenie pohybov iba v brušnej oblasti; obmedzenie pohybov hrudníka a brucha súčasne.

Mechanizmus smrti: stláčaním brucha sa pohyblivosť bránice prudko znižuje, tlačí sa smerom k pľúcam a srdcu, čo výrazne bráni účasti bránice na dýchacích pohyboch. Táto poloha bránice nielen sťažuje dýchanie, ale mení aj normálny rytmus srdcovej činnosti, čo je sprevádzané zhoršenou hemodynamikou a vedie k rýchlemu oslabeniu srdcovej činnosti spojenej s rozvojom hypoxie myokardu. Keď je hrudník stlačený, hemodynamika v cievach mozgu je narušená.

Morfologické zmeny vo vnútorných orgánoch sú rovnaké ako pri iných typoch mechanickej asfyxie. Pri externom vyšetrení:

– na odeve a koži sa nachádza piesok a štrk, pri stlačení ťažkými predmetmi možno na koži mŕtvoly rozoznať odtlačky oblečenia a predmetov, ktoré spôsobili stlačenie.

- výrazná cyanóza kože tváre, krku a hornej polovice hrudníka s mnohopočetnými modrofialovými, bodkovitými krvácaniami Ekchymotická maska. Jeho tvorba je uľahčená prudkým zvýšením tlaku v krčných a innominálnych žilách.

– niekedy sa pozoruje krvácanie z nosa a uší

– na koži mŕtvoly – viacnásobné a jednotlivé ložiská, ktoré vznikajú pri stlačení tela

- môžu nastať zlomeniny kostí

Počas internej prehliadky mŕtvoly:

- silné prekrvenie vnútorných orgánov

– bulózny emfyzém – prasknutie alveol a uvoľnenie vzduchu pod viscerálnou pleurou v dôsledku násilného stlačenia hrudníka a brucha

– karmínový pľúcny edém – pri stláčaní tela vzduch v malých množstvách stále preniká do dýchacích ciest slabými dýchacími pohybmi a krv v pľúcach sa ukazuje ako nasýtená kyslíkom v porovnaní s inými vnútornými orgánmi, čo spôsobuje ich červenú farbu

– krvácania do bránice, pobrušnice a iných seróznych membrán podľa typu Tardieuových škvŕn

- môže dôjsť k rozdrveniu vnútorných orgánov s veľkou stratou krvi

Záves sa týka typu mechanickej asfyxie, pri ktorej je krk stlačený slučkou pod váhou celého tela alebo jeho časti. Rozlišovať úplné zavesenie(s voľným zavesením) a neúplné, v ktorých sa pozoruje široká škála polôh telesa s oporným bodom. V tomto prípade sú najčastejšie pozorované polohy približujúce sa k pózam „na kolenách“, „polosede“, s nohami dotýkajúcimi sa podpery.

Kompresia sa dosiahne úplným alebo čiastočným obopnutím krku slučkou. V slučke rozlišujú krúžok, uzol a voľný koniec, ktorý je upevnený nehybne.

Podľa vlastností materiálu, z ktorých sú slučky vyrobené, je zvykom rozdeliť ich na ťažké(drôty, káble, reťaze, drevené tyče), polotuhá(laná, opasky, šnúry) a mäkké(kravaty, uteráky, šatky, kusy bielizne atď.). Podľa počtu otáčok(pohyby) rozlišovať slučky jedno, dvojité, trojité, viacotáčkové, alebo viacnásobný.

Pri zavesení nemusí byť slučka ako taká, napríklad keď je krk stlačený rôznymi tvrdými predmetmi: čelo postele, stolička, dvere auta, zábradlia, vidlice z konárov stromov a iné predmety.

Na základe morfologického princípu sa rozlišujú tieto polohy slučky:

• - predné (hlavný tlak slučky padá na prednú časť, v menšej miere na bočné plochy krku);
• – zadné (hlavný tlak slučky smeruje do zadnej časti krku);
• - bočný (hlavný tlak padá na pravý alebo ľavý povrch krku); v tomto prípade, v závislosti od posunu slučky vpredu alebo vzadu, možno pozorovať anterolaterálnu alebo posterolaterálnu polohu slučky;
• – obopínajúce (slučka úplne zakrýva krk);
• – zriedkavé polohy (cez ústa, medzi bradou a spodnou perou atď.).

V prevažnej väčšine prípadov má v mechanizme smrti obesením prvoradý význam uzavretie lúmenu horných dýchacích ciest a následne zastavenie prístupu kyslíka do pľúc, a preto spravidla pri visiace, všeobecné asfyxické príznaky smrti sú zvyčajne celkom jasne vyjadrené. Na nástup smrti obesením má však vplyv aj prudké zvýšenie krvného tlaku v mozgu v dôsledku sťaženého odtoku krvi (uzavretie priesvitu žíl) a jej zvýšený prítok (cez hlbšie uložené tepny, v ktorých lúmen sa zvyčajne uzavrie o niečo neskôr).

V niektorých prípadoch môže nastať smrť obesením s príznakmi primárnej zástavy srdca, bez príznakov asfyxie. K tomu dochádza pri ostrom podráždení slučky vetiev dolného laryngeálneho nervu a reflexnom prenose vzruchu na nervus vagus. Pri takejto smrti neexistujú žiadne všeobecné asfyxické príznaky.

Hlavným špecifickým znakom zavesenia je škrtiaca drážka na koži krku. Škrtiaca drážka by sa mala chápať ako lokálna stopa pôsobenia slučky, ktorá odráža jej znaky vo forme negatívu. Škrtiaca drážka je drážkovitá priehlbina s dnom, stenami, horným a spodným okrajom (hrebeňmi). Niekedy, keď niekoľko prvkov slučky stláča krk, sú pozorované aj medziľahlé hrebene. V závislosti od materiálu slučky, času a charakteru jej dopadu na krk sa môžu vytvárať takzvané pergamenové alebo mäkké škrtiace ryhy.

Škrtiaca drážka počas zavesenia má tieto veľmi charakteristické znaky:

• – šikmo stúpajúci smer k miestu uzavretia slučky;
• – nerovnomerne vyjadrené: najviac v strane protiľahlej k miestu uzáveru slučky, t.j. kde je tlak v slučke najväčší;
• - umiestnené vysoko, pretože pod vplyvom gravitácie tela slučka zaujíma najvyššiu možnú polohu.

Najdôležitejšiu otázku životnosti škrtiacej brázdy možno vizuálne určiť iba vtedy, keď sa pod ňou v mäkkých tkanivách krku nájdu výrazné modriny alebo keď sa medzi nimi v prítomnosti dvoch alebo viacerých brázd nachádzajú modriny - stopy zovretia kože slučkou. Tieto príznaky intravitality sú však zriedkavo pozorované.

Diferenciálna diagnostika intravitálnej a postmortálnej strangulačnej ryhy je najúspešnejší pri použití mikroskopického vyšetrenia škrtiacej ryhy a blúdivých nervov, berúc do úvahy všeobecné asfyxické a špecifické znaky škrtenia. V intravitálnej strangulačnej ryhe sa pod mikroskopom zisťuje kapilárna hyperémia, krvácania a hlavne zmeny v periférnom nervovom systéme vo forme rôznych prejavov podráždenia, degenerácie a deštrukcie nervových vlákien a ich zakončení, čo nie je pozorované. v posmrtnej škrtiacej ryhe. Počas týchto štúdií je povinné kontrolné vyšetrenie priľahlých oblastí kože. Intravitálne zaškrtenie, na rozdiel od posmrtného zaškrtenia, spôsobuje výrazné zmeny aj na vláknach blúdivých nervov: ich rôzne prejavy, podráždenie, natiahnutie a prasknutie osových valcov s tvorbou kučier a nánosov neuroplazmy na koncoch atď.

Okrem škrtiacej drážky existujú aj ďalšie špecifické znaky zavesenia.

Takže pri uťahovaní slučky koreň jazyka stúpa nahor a jazyk vyčnieva z úst. Ak odstránite slučku v čase, keď rigor mortis v žuvacích svaloch ešte nenastal alebo sa už vyriešil, potom sa vyčnievajúci jazyk opäť dostane do ústnej dutiny za líniu zubov; ak odstránite slučku v čase, keď je v žuvacích svaloch svalová stuhnutosť, potom jazyk zostane vystrčený a zovretý.

Keď je mŕtvola vo vzpriamenej polohe, v dolných častiach tela sa nachádzajú kadaverózne škvrny, výrazné sú najmä na predlaktiach, rukách, nohách a chodidlách.

Zriedkavo sa pozoruje poškodenie tkanív krku pod škrtiacou drážkou. Občas sa tu nájdu aj malé krvácania, natrhnutia svalov, zlomeniny štítnej chrupavky alebo jazylky.

V mieste, kde dochádza k najsilnejšiemu tlaku slučky, sa stlačí lúmen spoločnej krčnej tepny (zvyčajne v blízkosti miesta jej bifurkádie) a stena tepny sa akoby zafixuje. Po momente, keď sa telo človeka v slučke ocitne vo visiacej polohe, dochádza k výraznému predĺženiu a pretiahnutiu krčnej tepny do dĺžky. V dôsledku toho sa na vnútornej výstelke spoločnej krčnej tepny pod miestom jej fixácie vytvárajú formácie. slzy v intime tepien,častejšie priečne, lineárneho tvaru, menej často hviezdicovité (znak Amousse) príp krvácania do adventície(Martinov znak).

Pri zavesení môžete nájsť krvácanie v miestach, kde sa sternokleidomastoidné svaly pripájajú k hrudnej kosti, kľúčne kosti a mastoidné výbežky, ktoré vznikajú v dôsledku pretiahnutia týchto svalov (Walterov príznak). Treba zvážiť výsledok hyperextenzie chrbtice krvácania v medzistavcových platničkách bedrovej oblasti(znak Šimona). Hyoidná kosť alebo chrupavky hrtana (v závislosti od úrovne polohy slučky) sú slučkou pritlačené k chrbtici, ktorá sa v tomto momente stáva pre ne oporou, sú predĺžené alebo ohnuté (v závislosti od tvaru kosti ) a zlomené.

Je potrebné mať na pamäti, že v prvom štádiu mechanickej asfyxie, v čase kŕčov, ak je telo v tesnej blízkosti hustého pevného predmetu (stena, skrinka atď.), môžu byť poškodené časti tela smerujúce k tomuto predmetu. . Potom vznikajú drobné modriny či odreniny. Zvyčajne nie je ťažké rozpoznať ich pôvod: nachádzajú sa iba na tej strane tela, ktorá bola v blízkosti pevného predmetu a vo vhodnej výške (napríklad priečne lineárne modriny na holeniach sa nachádzajú vo výške vyčnievajúceho okraja stolice, z ktorej bolo obesenie vykonané).

Obete odstránené zo slučky a ešte nažive pociťujú chrapot, afóniu, krvácanie do spojivového tkaniva očí a niekedy duševné alebo nervové poruchy. V niektorých prípadoch nastáva dočasná slepota (v dôsledku kongestívneho opuchu bradavky zrakového nervu) alebo dokonca trvalá slepota (s krvácaním do zrakového nervu).

Cudzie telesá V dýchacieho traktu viesť k výrazným funkčným a morfologickým poruchám v tele, až k ťažkej asfyxii, ktorá ohrozuje život, ak dôjde k oneskoreniu pri poskytovaní pomoci.
Väčšina aspirovaných predmetov (65 %) dosahuje priedušky rôznych veľkostí. Značná časť z nich je zadržaná v priedušnici (až 22 %) alebo hrtane (13 %). Tento pomer je spôsobený schopnosťami a stavom fyziologických motoricko-regulačných obranných mechanizmov, znakmi anatomickej štruktúry dýchacie cesty, ako aj vlastnosti a metrické parametre cudzie telesá
Príčina väčšiny prípadov aspirácie cudzie telesá je najčastejšie mimovoľná, menej často spojená s bolestivými procesmi, nesúladom prirodzenej funkcie epiglottis, synchrónne s dýchaním, zakrývaním a otváraním vchodu do hrtana. Stáva sa to najmä vtedy, keď sa počas rozhovoru krátko zhlboka nadýchnete, pri náhlom jedení, náhlom smiechu, plači alebo vystrašení. Tak skoro ako cudzie telo prechádza hlasivkovou štrbinou, dochádza k reflexnému tesnému uzavretiu hlasiviek a kŕč hlasiviek neumožňuje zbaviť sa ho ani pri silnom kašli.
Podmienky, ktoré zvyšujú riziko aspirácie cudzie telesá vo forme častí potravy rôznej veľkosti a konzistencie, zahŕňajú nedostatok zubov, používanie nepohodlných zubných protéz a rôzne defekty v anatomických formáciách ústnej dutiny. Predpoklad pre ašpiráciu sa stáva veľmi reálnym cudzie telieska s neurologickými poruchami sprevádzanými znížením ochranných reflexov v ústach, hltane a hrtane, poruchy prehĺtania (bulbárna obrna, myasténia gravis, poranenie mozgu, mŕtvica). V podobnej situácii sa ocitajú aj ľudia, ktorí sú silne intoxikovaní.
Dôvod vniknutia cudzích telies Dýchacie cesty môže zahŕňať lekárske manipulácie v ústnej dutine, vr. vykonávané v lokálnej anestézii vedenia. Extrahované zuby, odstránené korunky, kusy sadrových odliatkov vyrobených pre následnú protetiku sa prúdom vdychovaného vzduchu dostávajú do hrtana a priedušnice. V podobných situáciách sú známe prípady aspirácie častí dentálnych nástrojov používaných lekárom: frézy, extraktory, zlomené háčiky.
Niektoré živé organizmy sa môžu ukázať ako jedinečné cudzie telesá: škrkavky, pijavice a podobne, ktoré náhodne spadnú do hrdla a nezávisle prenikajú do horných častí hrdla počas spánku. dýchacieho traktu.

Patogenéza

V prvom období ochorenia dochádza k život ohrozujúcim poruchám obetí, ak je prekážkou dýchania veľké cudzie teleso uviaznuté hlboko v ústnej dutine, blokujúce vstup do hrtana, zovreté medzi kŕčovitými hlasivkami. Potom výrazné ťažkosti alebo úplné zastavenie vonkajšieho dýchania vedie k rozvoju predasfyxického stavu. Je sprevádzané objavením sa zvláštnych kompenzačných a adaptačných reakcií. Niektoré z nich sú spôsobené tým, že pokles parciálneho tlaku kyslíka excituje chemoreceptory, zvyšuje výmenu plynov v pľúcach, zužuje krvné cievy dolných končatín a čiastočne aj brušné orgány, čím udržiava zásobovanie mozgu a srdca krvou. .

Postupná akumulácia oxidu uhličitého v tele obete vedie najskôr k podráždeniu a stimulácii dýchacieho centra medulla oblongata a potom k zníženiu jeho excitability až po úplnú paralýzu. Následne nadbytok oxidu uhličitého spôsobuje podráždenie a excitáciu dýchacieho centra miechy a následne jeho vyčerpanie a paralýzu. Dekompenzácia adaptačných reakcií je ukončená nástupom asfyxie.

Počas asfyxie sa rozlišuje päť období, ktoré charakterizujú hlavné prejavy patogenézy tohto stavu: 1) inspiračná dýchavičnosť; 2) exspiračná dýchavičnosť; 3) krátkodobé zastavenie dýchania; 4) terminálne dýchanie; 5) pretrvávajúce zastavenie dýchania. Trvanie každej periódy nepresiahne 3-5 minút, t.j. časová rezerva na odstránenie tohto život ohrozujúceho stavu je obmedzená na 8-10 minút.

Metódy odstraňovania cudzích telies z dýchacieho traktu

Núdzová starostlivosť a iné terapeutické opatrenia v každom období vývoja ochorenia sú určené závažnosťou klinických prejavov aspirácie cudzieho telesa. V akútnom období, najmä v dôsledku narastajúcich porúch dýchania a výmeny plynov, až po asfyxiu, sa pomoc poskytuje ako núdzová situácia. Jeho primárnou a hlavnou úlohou je odstrániť prekážku a obnoviť priechodnosť dýchacích ciest. V núdzovej situácii, často pri absencii akýchkoľvek lekárskych nástrojov, sa používajú techniky, ktoré podporujú vylúčenie cudzích telies kašľom. Patria sem cielené údery do chrbta a tlaky rukami.
Technika „fúkania na chrbát“.»Po uchopení postihnutého jednou rukou pod bruchom mu druhou rukou nakloňte trup čo najnižšie a pri prudkom výdychu vzduchu poklepte napoly zohnutou dlaňou druhej ruky po chrbte oproti hrudníku.

Rýchlo a prístupnou formou mu vysvetlite, že je potrebné mlčať, pretože všetky jeho pokusy povedať čokoľvek spôsobia, že sa prudko nadýchne vzduchu, čo vedie k pohybu cudzieho predmetu pozdĺž hrtana do priedušiek a pľúc.

Heimlichova metóda

Priblížte sa k obeti zozadu a obmotajte si ruky okolo jeho pása, cíťte oblasť brucha tesne pod xiphoidným procesom. Ak neviete, kde je xiphoidný proces, vyberte oblasť uprostred medzi pupkom a hrudným košom. Po umiestnení päste jednej ruky na toto miesto ju musíte pevne zovrieť dlaňou druhej ruky. Môžete tiež uzamknúť ruky alebo chytiť zápästie druhej ruky jednou rukou.

Po vydaní príkazu obeti, aby prudko vydýchla, musíte pri výdychu zatlačiť hrudník na jeho chrbát a vykonať niekoľko ostrých zatlačení rukami smerom k sebe a mierne nahor. Vykonajte 4-5 takýchto rýchlo sa opakujúcich pohybov. Tieto techniky sa používajú postupne, ak jedna z nich nevedie k úspechu, ale takéto pokusy netrvajú dlhšie ako 1–2 minúty.

Ak sa pri internom digitálnom vyšetrení cez ústnu dutinu zistí cudzie teleso v hrtane, medzi hlasivkami, treba okamžite podniknúť kroky na jeho odstránenie. Aby ste to urobili, chyťte jazyk a vytiahnite ho a druhým prstom pozdĺž vnútorného povrchu líca sa dostanete do hltana a hrtana. Tu uviaznuté cudzie teleso sa uvoľní a presunie sa do ústnej dutiny. Ak sa to nepodarí, zatlačí sa do priedušnice (širšej časti dýchacieho traktu), čím sa poskytne príležitosť na priechod vzduchu a určitá časová rezerva na poskytnutie komplexnejšej pomoci.
Ak máte po ruke nejaký nástroj (pinzetu, chirurgickú svorku), potom je vhodnejšie použiť ho na odstránenie veľkého cudzieho telesa nachádzajúceho sa v hrtane. Prístroj sa vloží a nasávaný predmet sa uchopí, pričom sa tieto činnosti ovládajú prstom.
Zlyhanie vykonaných akcií do 2–4 minút. od okamihu príhody a nárastu asfyxie sú indikáciou pre núdzovú tracheotómiu alebo konikotómiu. Oba zásahy sa vykonávajú nie na odstránenie nasatého predmetu, ale na zabezpečenie prístupu vzduchu do pľúc a zmiernenie stavu obetí. To umožňuje ich prevoz do špecializovaného zdravotníckeho zariadenia. Akútna hypoxia so stratou vedomia a znížením prahu citlivosti na bolesť odôvodňuje vykonávanie takýchto operácií bez trávenia času na úľavu od bolesti, často s použitím improvizovaných prostriedkov.
Vo všetkých prípadoch, keď po obnovení priechodnosti dýchacích ciest nedochádza k spontánnemu dýchaniu, sa vykonáva umelá ventilácia pľúc av prípade oslabenia alebo zastavenia srdcovej činnosti uzavretá srdcová masáž a komplex resuscitačných opatrení.
Ak v akútnom období choroby aspirácia cudzieho telesa neviedla ku katastrofálnym poruchám dýchania a výmeny plynov, ale iba ich skomplikovala, potom je možné okamžite transportovať obete do špecializovaného zdravotníckeho zariadenia, kde je všetko potrebné na poskytnutie plnej pomoci. To isté sa robí v subakútnom období vývoja ochorenia, t.j. niekoľko hodín a dokonca dní po incidente. V špecializovaných inštitúciách sa na odstránenie aspirovaných predmetov používajú metódy laryngo-, tracheo- alebo bronchoskopie.
S príchodom a zdokonaľovaním rôznych modelov endoskopov sa výrazne rozšírili možnosti odstraňovania nasatých cudzích telies. Sada moderných endoskopov obsahuje špeciálne extraktory na extrakciu cudzích telies: dvojité a trojité vidlicové chápadlá, flexibilné slučky, skladacie košové pasce. S ich pomocou sa dajú z priedušnice, hlavných, lobárnych a menších priedušiek odstrániť cudzie telesá rôznych veľkostí a konfigurácií. Treba mať na pamäti, že aj po úspešnom endoskopickom odstránení cudzieho telesa existuje možnosť, že v lúmene dýchacieho traktu je stále malý fragment alebo druhé, predtým nezistené cudzie teleso. To určuje, či je vhodné pokračovať v monitorovaní takýchto pacientov. Predpisuje sa im priebeh inhalácií, protizápalová liečba a po 5–7 dňoch sa vykoná kontrolná fibrobronchoskopia. Až potom, s úplnou dôverou v neprítomnosť cudzieho telesa, možno liečbu považovať za úplnú.

Pomoc pri aspirácii cudzieho telesa u detí

Keď sa cudzie teleso dostane do priedušiek alebo menších dýchacích ciest, deti prvýkrát pociťujú kašeľ, oslabenie dýchacích zvukov a pískanie. Táto klasická triáda sa pozoruje len u 33 % detí, ktoré aspirujú cudzie teleso. Čím dlhšie cudzie predmety zostanú na mieste, tým pravdepodobnejšie je prítomnosť triády symptómov, no aj pri výrazne neskorej diagnostike sa rozvinie u 50 % detí.

Aspirácia cudzieho telesa u detí je bežná, predmety sú rôzne, ale prevládajú medzi nimi potravinové produkty: orechy (arašidy), jablká, mrkva, semienka, pukance.

U detí, ktoré vdýchli cudzie teleso, sa pozorujú príznaky závažnej stenózy horných dýchacích ciest: záchvaty dusenia s dlhotrvajúcim nádychom, s periodicky silným kašľom a cyanózou tváre až bleskovou asfyxiou, oslabenie dýchacích zvukov, stridor, sipot , pocit cudzieho telesa, sipot. Ak je v priedušnici pohybujúce sa telo, počas kriku a kašľa môžete niekedy počuť pukanie.

Ako môžete mať podozrenie na cudzie teleso v dýchacom trakte? Takmer všetky prípady bronchoskopicky potvrdenej aspirácie cudzieho telesa majú v anamnéze udusenie. Ak sa u dieťaťa náhle objavia respiračné príznaky alebo sipot, mali by sa položiť otázky o nedávnych epizódach dusenia (najmä pri konzumácii orechov, mrkvy alebo pukancov), ktoré môžu pomôcť určiť, či nedošlo k vdýchnutiu cudzieho telesa.

Jedinou rozhodujúcou metódou na diagnostikovanie cudzieho telesa v dýchacom trakte je bronchoskopia. V zriedkavých prípadoch (menej ako 15%) sa diagnóza stanovuje pomocou obyčajnej rádiografie.

Urgentná starostlivosť

Ak je dieťa v bezvedomí a nedýcha, pokúste sa uvoľniť dýchacie cesty;

Ak je dieťa pri vedomí, upokojte ho a presvedčte ho, aby nezadržiavalo kašeľ;

Čo najrýchlejšie zavolajte resuscitačný tím.

Pomoc pri aspirácii cudzieho telesa u detí mladších ako 1 rok:

1. Cudzie teleso sa niekedy dá odstrániť tak, že dieťa otočíte hore nohami, chytíte ho za nohy a zatrasiete ním vo vzduchu. Táto technika môže byť úspešná pri nasávaní malých okrúhlych, hladkých alebo pomerne ťažkých predmetov: guľôčok, gombíkov, kukuričných zŕn atď.

2. Dieťa položte bruškom na predlaktie ľavej ruky alebo narovnanú nohu dospelého tvárou nadol (predlaktie je spustené o 60°, podopierajúc bradu a chrbát). Hranou dlane pravej ruky aplikujte až 5 úderov medzi lopatky. Skontrolujte, či sa v ústnej dutine nenachádzajú cudzie predmety a odstráňte ich.

3. Ak nie sú výsledky, otočte dieťa do polohy na chrbte (hlavou nadol), pričom si ho položte na ruky alebo kolená. Vykonajte 5 úderov do hrudníka na úrovni dolnej tretiny hrudnej kosti, jeden prst pod bradavkami. Netlačte na brucho! Ak je viditeľné cudzie teleso, odstráni sa.

4. Ak sa obštrukcia cudzím telesom neuvoľní, skúste znova otvoriť dýchacie cesty (zdvihnutím brady a zaklonením hlavy dieťaťa dozadu) a vykonajte mechanickú ventiláciu. Ak sú opatrenia neúspešné, opakujte techniky, kým nepríde tím rýchlej zdravotnej pomoci.

Prvá pomoc pre deti staršie ako 1 rok:

1. Vykonajte Heimlichov manéver: keď ste za sediacim alebo stojacim dieťaťom, obtočte ho okolo pása, zatlačte na jeho brucho (pozdĺž strednej čiary brucha medzi pupkom a xiphoidným výbežkom) a až 5-krát prudko zatlačte s intervalom 3 sekúnd. Ak je pacient v bezvedomí a leží na boku, lekár mu položí dlaň ľavej ruky na epigastrickú oblasť a päsťou pravej ruky (5-8 krát) opakovane fúkne pod uhlom 45° smerom k bránica. Pri vykonávaní tejto techniky sú možné komplikácie: perforácia alebo prasknutie orgánov brušnej a hrudnej dutiny, regurgitácia obsahu žalúdka.

2. Preskúmajte ústnu dutinu a ak je viditeľné cudzie teleso, odstráňte ho.

3. Ak sa nedostaví žiadny účinok, opakujte techniky, kým nepríde sanitka. Vzhľadom na riziko zhoršenia obštrukcie je slepé digitálne odstránenie cudzieho telesa u detí kontraindikované!

Pri nezistení cudzieho telesa: rozhodnutie o vykonaní tracheotómie alebo tracheálnej intubácie urgentná hospitalizácia na otorinolaryngologickom alebo chirurgickom oddelení. Aspirácia cudzieho telesa do priedušiek - urgentná hospitalizácia na bronchoskopiu na odstránenie cudzieho telesa. Pri prevoze pacienta upokojte, uložte do vyvýšenej polohy a podajte oxygenoterapiu.

Strangulačná asfyxia

Strangulačná asfyxia (dusenie, obesenie)- život ohrozujúce poškodenie, ktoré vzniká v dôsledku akútnych obštrukčných porúch dýchania na úrovni horných dýchacích ciest v kombinácii s priamym mechanickým stláčaním ciev a nervových útvarov krku pod vplyvom slučkovej slučky. V tomto ohľade je na krku vytvorená škrtiaca drážka alebo kompresný pás. Menej často dochádza k uduseniu, keď je prúd vzduchu cez ústa a nos obete násilne zastavený.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Vo väčšine prípadov je udusená asfyxia výsledkom sebaobesenia v dôsledku pokusu o samovraždu osoby, ktorá často trpí duševnou chorobou (v 25% prípadov) alebo chronickým alkoholizmom (v 50% prípadov). Zavesenie je možné nielen vo vertikálnej polohe tela obete bez opory na nohách, ale aj v sede a dokonca aj v ľahu. Niekedy je dusivá asfyxia založená na kriminogénnej situácii vrátane manuálneho uškrtenia alebo nehody, ktorá sa môže vyskytnúť u pacienta s príliš tesným golierom košele alebo príliš tesným nákrčníkom alebo kravatou.

Náhla strata vedomia a svalového tonusu v takýchto situáciách vedie k spontánnemu uduseniu. Menej často, keď obeť stratí vedomie, jednoducho spadne tvárou nadol na tvrdý predmet umiestnený na krku, čo prestane dýchať a stlačí krvné cievy a nervové formácie na krku.

Dusenie je charakterizované rýchlo sa vyskytujúcimi poruchami výmeny plynov, ako je hypoxémia a hyperkapnia, krátkodobým spazmom mozgových ciev a potom ich pretrvávajúcou dilatáciou a prudkým zvýšením venózneho tlaku. Zvýšenie venózneho tlaku v cerebrálnom cievnom systéme vedie k hlbokým poruchám cerebrálnej cirkulácie, difúznemu krvácaniu do mozgu a rozvoju hypoxickej encefalopatie.

Proces umierania na udusenú asfyxiu možno rozdeliť do štyroch etáp, z ktorých každá trvá niekoľko sekúnd alebo minút:

I. štádium je charakterizované zachovaním vedomia, hlbokým a rýchlym dýchaním za účasti všetkých pomocných svalov, progresívnou cyanózou kože, tachykardiou, zvýšeným arteriálnym a venóznym tlakom.

V štádiu II dochádza k strate vedomia, rozvíjajú sa kŕče, dochádza k mimovoľným pohybom čriev a močeniu a dýchanie sa stáva zriedkavým.

V štádiu III sa dýchanie zastaví na niekoľko sekúnd až 1-2 minúty (konečná pauza).

V štádiu IV sa atonálne dýchanie úplne zastaví a nastane smrť.

Uškrtenie trvajúce viac ako 7-8 minút je absolútne smrteľné.

Priebeh postasfyxickej periódy závisí nielen od trvania kompresie krku, ale aj od lokalizácie škrtiacej drážky, mechanických vlastností materiálu slučky, šírky kompresného pásu a zodpovedajúceho poškodenia krku. orgánov.

Existuje názor, že obdobie zotavenia po asfyxii je ťažšie, ak je škrtiaca drážka uzavretá na zadnej strane krku, a menej náročná na prednej a bočnej ploche.

Pri lokalizácii škrtiacej ryhy nad hrtanom sa proces odumierania vyvíja veľmi rýchlo v dôsledku reflexnej zástavy dýchania a kardiovaskulárneho kolapsu v dôsledku priameho stlačenia karotických dutín slučkou. Následne v dôsledku porušenia venózneho odtoku z mozgu a rozvoja hypoxickej hypoxie dochádza k závažnej intrakraniálnej hypertenzii a hypoxii mozgového tkaniva.

Ak sa škrtiaca drážka nachádza pod hrtanom, schopnosť vedome konať určitý čas zostáva, pretože nedochádza k rýchlym poruchám životných funkcií, avšak požitie alkoholu, liekov na spanie a iných drog pred obesením vylučuje možnosť sebazáchrany. .

KLINICKÝ OBRAZ

Klinický obraz obdobia zotavenia po udusení uškrtením je charakterizovaný nedostatkom vedomia, ostrou motorickou excitáciou a napätím celého priečne pruhovaného svalstva. Niekedy sa vyvinú takmer nepretržité kŕče. Koža tváre je cyanotická, petechiálne krvácania sa vyskytujú v sklére a spojovke. Dýchanie je rýchle, arytmické. Z kardiovaskulárneho systému existujú 2 možné typy porúch:

Arteriálna hypertenzia (200 mm Hg a viac) + tachykardia (160...180 tepov/min) + arytmia;

Arteriálna hypotenzia + bradykardia - čo je nepriaznivý diagnostický znak (úmrtnosť je 3x vyššia).

Na EKG sú viditeľné dlhodobé posthypoxické zmeny v myokarde, poruchy rytmu, poruchy atrioventrikulárneho a intraventrikulárneho vedenia.

Potreba kyslíka u takýchto pacientov je zvýšená a charakteristická je výrazná hyperkoagulácia.

Poradie núdzovej starostlivosti na mieste nehody a počas prevozu do nemocnice:

Kardiopulmonálna resuscitácia by sa mala začať vždy, ak nie sú príznaky biologickej smrti.

Uvoľnenie krku obete z kompresnej slučky. Pri zavesení prestrihnite slučku nad uzlom, podopierajúc obeseného,

Ak existujú aspoň minimálne známky vitálnej aktivity, potom po komplexe resuscitačných opatrení a intenzívnej terapie spravidla nastáva zotavenie.

Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest;

Pri absencii vedomia, dýchania, krvného obehu - plná kardiopulmonálna resuscitácia;

Venózna punkcia;

Ak existujú technické ťažkosti pri tracheálnej intubácii - konikotómia alebo tracheostómia;

Na regurgitáciu obsahu žalúdka - Sellickov manéver (tlak na kricoidnú chrupavku) a vákuové sanie;

V prípade aspirácie - urgentná intubácia;

Mechanická ventilácia v režime miernej hyperventilácie so 60-70% obsahom kyslíka vo vdychovanej zmesi;

Hydrogénuhličitan sodný 4% roztok 200 ml IV;

Ak je zachovaná uspokojivá srdcová aktivita a kŕče - 20% roztok hydroxybutyrátu sodného - 10-20 ml;

Benzodiazepíny (diazepam) 0,2-0,3 mg/kg (2-4 ml) v kombinácii s hydroxybutyrátom sodným 80-100 mg/kg IV;

Kryštaloidy, 5-10% roztok dextrózy IV (400 ml);

Dekongestívna terapia mozgu: glukokortikoidy v zmysle 60-90 mg prednizolónu IV, furosemid 20-40 mg IV;

Prevoz do nemocnice s pokračujúcou mechanickou ventiláciou a infúznou terapiou, aplikovaný krčný dlahový golier.

Kontrolné otázky:

1. Vymenujte hlavné príčiny vedúce k aspirácii cudzieho telesa do dýchacích ciest.

2. Vymenujte hlavné obdobia charakterizujúce patogenézu rozvoja asfyxie.

3. Vymenujte hlavné metódy odstraňovania cudzích telies z dýchacích ciest a uveďte ich charakteristiku.

4. Ako možno podozrievať z cudzieho telesa v dýchacom trakte dieťaťa?

5. Aké sú hlavné štádiá núdzovej starostlivosti pri aspirácii cudzieho telesa u detí mladších ako 1 rok a starších.

6. Definujte uškrtenie asfyxia.

7. Vymenujte hlavné štádiá núdzovej starostlivosti pri uškrtení asfyxie.

Mechanická asfyxia je narušenie vonkajšieho dýchania spôsobené mechanickými dôvodmi, čo vedie k ťažkostiam alebo úplnému zastaveniu vstupu kyslíka do tela a hromadeniu oxidu uhličitého v ňom.

V závislosti od mechanizmu tvorby prekážok sa rozlišujú nasledujúce typy.

1. Strangulačná asfyxia, ku ktorej dochádza pri stlačení dýchacích orgánov na krku.

2. Kompresná asfyxia, ktorá je výsledkom stlačenia hrudníka a brucha.

3. Obštrukčná (aspiračná) asfyxia, ku ktorej dochádza, keď pevné alebo tekuté látky vstupujú do dýchacieho traktu a upchajú sa.

4. Asfyxia v uzavretom a polouzavretom priestore.

Bez ohľadu na mechanizmus vzniku mechanickej prekážky majú všetky typy mechanickej asfyxie spoločné prejavy zaznamenané pri obhliadke mŕtvoly.

Obdobia vývoja mechanickej asfyxie

I. Predasfiktický – trvá do 1 minúty; oxid uhličitý sa hromadí v krvi, dýchacie pohyby sa zvyšujú; Ak sa prekážka neodstráni, tak sa vyvíja ďalšie obdobie.

II. Asfyxické – podmienene rozdelené do niekoľkých etáp, ktoré môžu trvať 1 až 3–5 minút:

1) štádium inspiračnej dyspnoe - charakterizované zvýšenými postupnými inhalačnými pohybmi spôsobenými akumuláciou oxidu uhličitého v krvi a excitáciou centrálneho nervového systému. V dôsledku toho sa pľúca veľmi rozširujú a sú možné prasknutia pľúcneho tkaniva. Zároveň sa k nim zvýši prietok krvi (pľúca sa naplnia krvou, tvoria sa krvácania). Ďalej sa pravá komora a pravá predsieň srdca naplnia krvou a v tele sa rozvinie stagnácia žíl. Vonkajšie prejavy sú modrastá pokožka tváre, svalová slabosť. Vedomie je zachované iba na začiatku štádia;

2) štádium exspiračnej dyspnoe – zvýšený výdych, zmenšený objem hrudníka, stimulácia svalov, ktorá vedie k mimovoľnej defekácii, močeniu, ejakulácii, zvýšenému krvnému tlaku a krvácaniu. Počas fyzickej aktivity môže dôjsť k poškodeniu okolitých predmetov;

3) krátkodobé zastavenie dýchania - pokles arteriálneho a venózneho tlaku, svalová relaxácia;

4) terminálne štádium – nepravidelné dýchacie pohyby.

5) pretrvávajúce zastavenie dýchania.

Za určitých podmienok, s ktorými sa stretávame v praxi, sa zástava dýchania môže vyvinúť pred rozvojom ktoréhokoľvek alebo všetkých predchádzajúcich štádií asfyxie.

Tieto prejavy sa nazývajú aj príznaky rýchlej smrti a hemodynamických porúch. Vyskytujú sa pri akomkoľvek type mechanickej asfyxie.

Prejavy pri vonkajšej obhliadke mŕtvoly:

1) cyanóza, cyanóza a opuch tváre;

2) presné krvácanie v sklére, tunica albuginea očnej buľvy a záhyb spojovky, prechádzajúce z vnútorného povrchu očného viečka do očnej gule;

3) presné krvácanie na sliznici pier (povrch pery privrátený k zubom), na koži tváre a menej často na koži hornej polovice tela;

4) intenzívne difúzne tmavofialové kadaverózne škvrny s mnohopočetnými intradermálnymi krvácaniami (kadaverické ekchymózy);

5) stopy defekácie, močenia a ejakulácie.

Prejavy počas pitvy:

1) tekutý stav krvi;

2) tmavý odtieň krvi;

3) venózna kongescia vnútorných orgánov, najmä pľúc;

4) prekrvenie pravej predsiene a pravej srdcovej komory;

5) Tardieuove škvrny, malé fokálne krvácania pod viscerálnou pleurou a epikardom;

6) odtlačky rebier na povrchu pľúc v dôsledku opuchu pľúc.

Strangulačná asfyxia

V závislosti od mechanizmu stláčania krčných orgánov je uškrtená asfyxia rozdelená do niekoľkých typov:

1) zavesenie, ku ktorému dochádza v dôsledku nerovnomerného stláčania krku slučkou utiahnutou pod hmotnosťou tela obete.

2) uškrtenie slučkou, ku ktorému dochádza, keď je krk rovnomerne stlačený slučkou, často stiahnutou vonkajšou rukou.

3) manuálne uškrtenie, ku ktorému dochádza, keď sú orgány krku stlačené prstami alebo medzi ramenom a predlaktím.

Slučková charakteristika

Slučka zanecháva stopu vo forme škrtiacej drážky, ktorá sa odhalila pri externej obhliadke mŕtvoly. Umiestnenie, povaha a závažnosť prvkov brázdy závisí od polohy slučky na krku, vlastností materiálu a spôsobu aplikácie slučky.

Podľa použitého materiálu sa pánty delia na mäkké, polotuhé a tvrdé. Pri pôsobení tuhej slučky je škrtiaca drážka ostro vyjadrená a hlboká; v dôsledku pôsobenia drôtenej slučky sú možné prasknutia kože a pod ňou ležiacich tkanív. Keď sa aplikuje mäkká slučka, škrtiaca drážka je slabo vyjadrená a po odstránení slučky nemusí byť zaznamenaná pri skúmaní mŕtvoly na mieste nálezu. Po určitom čase sa to stane viditeľným, pretože koža postihnutá slučkou vyschne skôr, ako nepoškodené susedné oblasti pokožky. Ak sa oblečenie, predmety alebo končatiny dostanú medzi krk a slučku, škrtiaca brázda sa neuzavrie.

Podľa počtu otáčok – jednoduché, dvojité, trojité a viacnásobné. Rovnakým spôsobom sú rozdelené škrtiace drážky.

Slučka môže byť uzavretá, ak je v kontakte s povrchom krku na všetkých stranách, a otvorená, ak je v kontakte s jednou, dvoma alebo tromi stranami krku. V súlade s tým môže byť škrtiaca drážka uzavretá alebo otvorená.

V slučke je voľný koniec, uzol a krúžok. Ak vám uzol neumožňuje zmeniť veľkosť krúžku, potom sa takáto slučka nazýva pevná. Inak sa nazýva posuvný (pohyblivý). Poloha uzla a voľného konca môže byť typická (vzadu, na zadnej strane hlavy), bočná (v oblasti ušnice) a atypická (vpredu, pod bradou).

Pri zavesení vo zvislej polohe sa nohy väčšinou nedotýkajú podpery. V prípadoch, keď sa telo dotkne podpery, môže dôjsť k zaveseniu vo zvislej polohe s nohami ohnutými, sediacimi, naklonenými a ležiacimi, pretože aj hmotnosť jednej hlavy stačí na stlačenie orgánov krku slučkou.

Pri zavesení existujú niektoré znaky zmien v tele. Na pozadí respiračného zlyhania vzniká zvýšený intrakraniálny tlak v dôsledku zastavenia odtoku krvi cez stlačené jugulárne žily. Aj keď sú krčné tepny tiež stlačené, prietok krvi do mozgu sa uskutočňuje cez vertebrálne tepny prechádzajúce cez priečne výbežky stavcov. Preto sú cyanóza a modrosť tváre veľmi výrazné.

Treba mať na pamäti, že asfyxia sa v tomto prípade nemusí úplne rozvinúť v dôsledku reflexnej zástavy srdca, ku ktorej dochádza, keď je podráždená slučka vagusu, horných hrtanových a glosofaryngeálnych nervov, ako aj sympatického trupu.

Pri zavesení má škrtiaca ryha šikmo vzostupný smer, nachádza sa nad štítnou chrupavkou. Drážka nie je uzavretá, najvýraznejšia je v mieste vplyvu strednej časti slučkového krúžku a chýba v mieste voľného konca. V dolnej časti brucha, na dolných končatinách, najmä na stehnách, sa tvoria kadaverózne škvrny.

Pri pitve možno zaznamenať znaky naznačujúce naťahovanie krku počas zavesenia:

1) priečne ruptúry vnútornej membrány spoločných krčných tepien (znak Amassa);

2) krvácanie vo vonkajšej výstelke ciev (Martinov príznak) a vnútorných nohách sternokleidomastoidných svalov. Prítomnosť týchto znakov je priamo závislá od tuhosti slučky a závažnosti jej utiahnutia pod vplyvom hmotnosti tela.

Záves môže byť intravitálny alebo posmrtný. Znaky označujúce celoživotné zavesenie zahŕňajú:

1) sedimentácia a intradermálne krvácania pozdĺž škrtiacej drážky;

2) krvácania v podkoží a krčných svaloch v projekcii škrtiacej ryhy;

3) krvácanie v nohách sternokleidomastoidných svalov a v oblasti intimálnych trhlín spoločných krčných tepien;

4) reaktívne zmeny v oblasti krvácania, zmeny tinktoriálnych vlastností kože, narušenie aktivity množstva enzýmov a nekrobiotické zmeny svalových vlákien v tlakovom pásme, zistené histologickými a histochemickými metódami.

Pri stlačení slučkou je jeho typická poloha v oblasti krku, zodpovedajúca štítnej chrupke hrtana alebo mierne pod ňou. Škrtiaca drážka bude umiestnená horizontálne (priečne k osi krku), je uzavretá, rovnomerne vyjadrená po celom obvode. Jeho oblasť zodpovedajúca uzlu má často viaceré intradermálne krvácania vo forme pretínajúcich sa pruhov. Rovnako ako pri zavesení sú v brázde zaznamenané znaky, ktoré charakterizujú vlastnosti samotnej slučky: materiál, šírka, počet otáčok, reliéf.

Pri pitve mŕtvoly sa často podľa projekcie pôsobenia kľučky zistia zlomeniny jazylky a chrupky hrtana, najmä štítnej chrupky a početné krvácania do mäkkých tkanív krku.

Rovnako ako pri zavesení, tlak slučky na krk môže spôsobiť vážne podráždenie nervov na krku, čo často vedie k rýchlej reflexnej zástave srdca.

Pri uškrtení rukami sú na krku viditeľné malé okrúhle modriny spôsobené pôsobením prstov, ktorých počet nie je väčší ako 6–8. Modriny sú umiestnené v krátkej vzdialenosti od seba, ich umiestnenie a symetria závisí od polohy prstov pri stlačení krku. Na pozadí modrín sú často viditeľné klenuté pásikové odreniny od pôsobenia nechtov. Vonkajšie poškodenie môže byť mierne alebo môže chýbať, ak medzi rukami a krkom bola tkanivová podložka.

Pitva odhalí masívne, hlboké krvácanie okolo ciev a nervov krku a priedušnice. Často sa zisťujú zlomeniny hyoidnej kosti, chrupaviek hrtana a priedušnice.

Pri stlačení krku medzi predlaktím a ramenom väčšinou na krku nedochádza k vonkajším poraneniam, pričom v podkoží a svaloch krku sa tvoria rozsiahle difúzne krvácania, možné sú zlomeniny jazylovej kosti a chrupaviek hrtana.

V niektorých prípadoch sa obeť bráni, čo núti útočníka vyvíjať tlak na hrudník a brucho. To môže viesť k početným podliatinám na hrudníku a bruchu, krvácaniu do pečene a zlomeninám rebier.

Kompresná asfyxia

K tejto asfyxii dochádza, keď dôjde k prudkému stlačeniu hrudníka v predozadnom smere. Silné stlačenie pľúc je sprevádzané prudkým obmedzením dýchania. Súčasne sa stláča horná dutá žila, ktorá odvádza krv z hlavy, krku a horných končatín. Dochádza k prudkému zvýšeniu tlaku a stagnácii krvi v žilách hlavy a krku. V tomto prípade sú možné prasknutia kapilár a malých žiliek kože, čo spôsobuje výskyt početných bodových krvácaní. Tvár obete je opuchnutá, pokožka tváre a hornej časti hrudníka je fialová, tmavofialová a v závažných prípadoch takmer čierna (ekchymotická maska). Toto sfarbenie má pomerne zreteľnú hranicu v hornej časti tela. Na miestach, kde oblečenie tesne prilieha na krk a supraklavikulárne oblasti, zostávajú pruhy normálne sfarbenej kože. Na koži hrudníka a brucha sú pruhovité krvácania vo forme reliéfu oblečenia, ako aj častice materiálu, ktorým bol trup stlačený.

Pri pitve mŕtvoly môžu byť zistené ložiskové krvácania vo svaloch hlavy, krku a trupu a cievy mozgu sú prudko prekrvené. S pomalým nástupom smrti okysličená krv stagnuje v pľúcach, čo môže spôsobiť, že na rozdiel od iných typov asfyxie sa sfarbia do jasne červenej. Zvýšenie tlaku vzduchu v pľúcach vedie k početným prasknutiam pľúcneho tkaniva a tvorbe vzduchových bublín pod pleurou pľúc. Môžu byť pozorované početné zlomeniny rebier, ruptúry bránice a ruptúry vnútorných brušných orgánov, najmä pečene.

Obštrukčná (aspiračná) asfyxia

Existuje niekoľko typov obštrukčnej asfyxie.

Zatváranie nosa a úst rukou je spravidla sprevádzané tvorbou škrabancov, oblúkovitých a pásikovitých odrenín, okrúhlych alebo oválnych modrín na koži okolo ich otvorov. Súčasne sa na slizniciach pier a ďasien tvoria krvácania. Pri zakrývaní otvorov nosa a úst akýmikoľvek mäkkými predmetmi nemusí dôjsť k vyššie uvedenému poškodeniu. Ale keďže sa táto asfyxia vyvíja podľa klasického scenára, v štádiu inspiračnej dyspnoe môžu jednotlivé vlákna tkaniva, chĺpky vlny a iné častice použitých mäkkých predmetov vniknúť do ústnej dutiny, hrtana, priedušnice a priedušiek. Preto má v takýchto prípadoch veľký význam dôkladné vyšetrenie dýchacích ciest zosnulého.

Smrť na zakrytie úst a nosa môže nastať u pacienta s epilepsiou, keď sa počas záchvatu ocitne s tvárou zaborenou do vankúša; u dojčiat v dôsledku uzavretia dýchacích otvorov mliečnou žľazou matky, ktorá zaspala počas kŕmenia.

Uzavretie priesvitu dýchacieho traktu má svoje vlastné charakteristiky v závislosti od vlastností, veľkosti a polohy cudzieho telesa. Najčastejšie pevné predmety uzatvárajú lúmen hrtana a hlasiviek. Keď je lúmen úplne uzavretý, odhalia sa príznaky typického rozvoja asfyxie. Ak je veľkosť objektu malá, nedochádza k úplnému zablokovaniu lúmenu dýchacieho traktu. V tomto prípade vzniká rýchly opuch sliznice hrtana, ktorý je sekundárnou príčinou uzavretia dýchacích ciest. V niektorých prípadoch môžu drobné predmety, dráždiace sliznicu hrtana a priedušnice, spôsobiť opuch sliznice, reflexný spazmus hlasiviek alebo reflexnú zástavu srdca. V druhom prípade sa asfyxia nestihne úplne rozvinúť, čo bude indikované absenciou množstva typických príznakov asfyxie. Nález cudzieho predmetu v dýchacom trakte je teda hlavným dôkazom príčiny smrti.

Polotekuté a tekuté potravinové hmoty zvyčajne rýchlo prenikajú do najmenších priedušiek a alveol. V tomto prípade sa pri pitve zaznamená hrudkovitý povrch a opuch pľúc. Na reze je farba pľúc pestrá, pri stlačení sa z malých priedušiek uvoľňuje potravinová hmota. Mikroskopické vyšetrenie nám umožňuje identifikovať zloženie hmôt potravy.

Aspirácia krvi je možná pri poraneniach hrtana, priedušnice, pažeráka, pri silnom krvácaní z nosa a pri zlomenine spodnej časti lebečnej.

Utopenie je zmena, ktorá nastáva v tele v dôsledku vstupu akejkoľvek tekutiny do dýchacieho traktu a uzavretia jeho lúmenu. Existujú skutočné a asfyxické typy utopenia.

Všetky príznaky utopenia možno rozdeliť do dvoch skupín:

1) celoživotné známky utopenia;

2) známky toho, že mŕtvola je vo vode.

Pri skutočnom type utopenia v štádiu inspiračnej dyspnoe sa v dôsledku zvýšeného vdychovania voda vo veľkom množstve dostáva do dýchacieho traktu (nosová dutina, ústa, hrtan, priedušnica, priedušky) a napĺňa pľúca. Vznikne svetloružová, jemne bublinková pena. Jeho pretrvávanie je spôsobené tým, že pri intenzívnom vdýchnutí a následnom výdychu sa voda, vzduch a hlien, produkované dýchacím systémom, zmiešajú v prítomnosti tekutiny ako cudzieho predmetu. Pena vypĺňa vyššie uvedené dýchacie orgány a vychádza z úst a nosa.

Naplnením pľúcnych alveol voda podporuje väčšie pretrhnutie ich stien spolu s cievami. Prenikanie vody do krvi je sprevádzané tvorbou svetločervených vágnych krvácaní s priemerom 4–5 mm pod pohrudnicou (Rasskazov-Lukomského škvrny). Pľúca sú prudko zväčšené a úplne pokrývajú srdce a osrdcovník. Miestami sú opuchnuté a vidno na nich odtlačky rebier.

Miešanie vody s krvou vedie k prudkému zvýšeniu jej objemu (hypervolémia krvi), zrýchlenému rozpadu (hemolýze) červených krviniek a uvoľneniu veľkého množstva draslíka z nich (hyperkaliémia), čo spôsobuje arytmiu a zástavu srdca. Dýchacie pohyby môžu nejaký čas pretrvávať.

Riedenie krvi vedie k zníženiu koncentrácie zložiek krvi nachádzajúcich sa v ľavej predsieni a ľavej komore v porovnaní s koncentráciou zložiek krvi nachádzajúcich sa v pravej predsieni a pravej komore.

Mikroskopické vyšetrenie odhalí častice bahna a rôznych rias v tekutine odobratej z pľúc, ak došlo k utopeniu v prírodnej vode. Zároveň prvky rozsievkového planktónu možno nájsť v krvi, obličkách a kostnej dreni. Pri tomto type utopenia sa v žalúdku nachádza malé množstvo vody.

Pri asfyxickom type utopenia je mechanizmus vývoja zmien determinovaný ostrým kŕčom glottis na mechanický účinok vody na sliznicu hrtana a priedušnice. Pretrvávajúci kŕč hlasivkovej štrbiny trvá takmer celý čas umierania. Malé množstvo vody je možné dodať len na konci obdobia dusenia. Po zastavení dýchania sa srdce môže stiahnuť na 5-15 minút. Vonkajšie vyšetrenie mŕtvoly jasne odhaľuje všeobecné príznaky asfyxie, jemne bublinkovú penu okolo otvorov nosa a úst - v malých množstvách alebo chýba. Pitva odhalí opuchnuté, suché pľúca. V žalúdku a počiatočných častiach čriev je veľa vody. Planktón sa nachádza iba v pľúcach.

Medzi príznaky mŕtvoly vo vode patria:

1) bledosť kože;

2) ružový odtieň kadaveróznych škvŕn;

3) čiastočky bahna, piesku atď. suspendované vo vode na povrchu tela a odevu mŕtvoly;

4) „husia koža“ a vyvýšené vellusové vlasy;

5) fenomén macerácie - opuch, zvrásnenie, odmietnutie epidermy („rukavice smrti“, „koža práčky“, „úhľadná ruka“).

Intenzita macerácie závisí od teploty vody a času, kedy v nej mŕtvola zostane. Pri 4 °C sa počiatočný jav macerácie objaví na 2. deň a odmietnutie epidermy začína po 30-60 dňoch, pri teplote 8-10 °C - 1. deň a po 15-20 dňoch , pri 14–16 °C – v prvých 8 hodinách a po 5–10 dňoch, pri 20–23 °C – do 1 hodiny a po 3–5 dňoch. Po 10-20 dňoch začnú vlasy vypadávať. Mŕtvoly plávajú na povrch vody v dôsledku plynov vznikajúcich pri rozklade. V teplej vode k tomu zvyčajne dochádza na 2-3 deň. V studenej vode sa procesy rozpadu spomaľujú. Mŕtvola môže zostať pod vodou niekoľko týždňov alebo mesiacov. V týchto prípadoch dochádza k zmydelneniu mäkkých tkanív a vnútorných orgánov. Prvé známky tukového vosku sa zvyčajne objavia po 2-3 mesiacoch.

Na základe prítomnosti vyššie uvedených znakov môžeme hovoriť iba o prítomnosti mŕtvoly vo vode, a nie o intravitálnom utopení.

Smrť vo vode môže nastať v dôsledku rôznych mechanických poranení. Avšak známky intravitálneho poškodenia sú dobre zachované počas jedného týždňa mŕtvoly vo vode. Ďalšie vystavenie tela vedie k ich rýchlemu oslabeniu, čo sťažuje odborníkovi urobiť kategorický záver. Častou príčinou smrti je zhoršená kardiovaskulárna činnosť vplyvom studenej vody na rozpálený organizmus.

Po vybratí mŕtvoly z vody na nej možno nájsť rôzne poškodenia, ku ktorým dôjde, keď telo narazí na dno alebo akékoľvek predmety nachádzajúce sa v nádrži.

Asfyxia v uzavretých a polouzavretých priestoroch

Tento typ mechanickej asfyxie sa vyvíja v priestoroch s úplným alebo čiastočným nedostatkom vetrania, kde dochádza k postupnému hromadeniu oxidu uhličitého a poklesu kyslíka. Patogenéza tohto stavu je charakterizovaná kombináciou hyperkapnie, hypoxie a hypoxémie. Biologická aktivita oxidu uhličitého je vyššia ako aktivita kyslíka. Zvýšenie koncentrácie oxidu uhličitého na 3–5 % spôsobuje podráždenie slizníc dýchacích ciest a prudké zrýchlenie dýchania. Ďalšie zvýšenie koncentrácie oxidu uhličitého na 8–10 % vedie k rozvoju typickej asfyxie, bez rozvoja špecifických morfologických zmien.