Fracturi pelviene izolate. Leziuni pelvine

Deteriorarea oaselor pelvine

Deteriorarea oaselor pelvine reprezintă 4-7% din totalul fracturilor, aparțin grupului de leziuni severe, cu o tendință clară de creștere cantitativă.

În Belarus, 1600 - 2000 de pacienți cu traumatism pelvin sunt tratați anual. În ultimul deceniu, numărul leziunilor pelviene s-a dublat, acestea au devenit mai grele în comparație cu cele care au apărut în urmă cu 20 până la 40 de ani.

Leziuni pelvine moderne - în 70,6% din cazuri, acesta este un poltrauma complex al multor organe și țesuturi. Asistența acordată unor astfel de pacienți în perioada acută se face la intersecția multor specialități ale profilului chirurgical - traumatologie, urologie, chirurgie generală, ginecologie, neurochirurgie etc. - până la 12 specialități chirurgicale.

Când asistă acest grup de pacienți, medicul se confruntă cu un număr mare de dificultăți diagnostice și terapeutice. Deci, cu P-graficul pelvisului în 50,8% - 52,8%, fracturile nu sunt detectate, mortalitatea cauzată de răni grave este de 10 - 18% (iar în 4% cauza mortalității este sângerare internă), handicap 22 - 66,7%; rezultate nesatisfăcătoare - 20 - 74%.

Biomecanic - pelvisul uman suportă întreaga povară a părților de bază ale corpului (funcție de susținere) și, în același timp, este o structură dinamică complexă care asigură mișcarea corpului în spațiu. În acest sens, cea mai importantă componentă a normei este stabilitatea pelvisului, adică. capacitatea de a rezista la o sarcină fiziologică fără o deplasare mare a părților sale constitutive. Aceasta este asigurată de elemente structurale osoase, cartilaginoase, fibroase și musculare, care sub sarcini dinamice sunt realizate sub formă de deformare reversibilă.

Partea cea mai încărcată a inelului pelvin este arcul sacroiliac cu cantitate maximă tesutul osos  și cel mai gros strat cortical - capabil să reziste la o sarcină de până la 800 kg. Sarcina maximă pe oasele secțiunii anterioare este de 400 kg. Simfiza pubiană poate suporta sarcini de până la 197 kg. Conform literaturii, o fractură a pelvisului necesită o rezistență de 118 până la 1115 kg.

Din punct de vedere terapeutic și tactic, pelvisul poate fi împărțit în 3 părți

a) jumătatea inelului posterior - posterior la linia trasată de-a lungul marginii posterioare a corpului ischiului (acestea sunt 1/3 din aripile iliului, articulațiile sacroiliace, sacrul, IV - V vertebrele lombare;

b) semicercul anterior - anterior liniei care trece de-a lungul marginii frontale a acetabulului;

c) partea de mijloc a inelului pelvin - situată între două jumătăți inelare condiționale (a și b) - include acetabulul, tuberculii și ramurile oaselor ischiale, ½ aripi ale ilumului.

Natura accidentării este de obicei evaluată de stabilitatea inelului pelvin, principalul criteriu de evaluare terapeutică.

Stabilitatea pelvină înseamnă capacitatea oaselor și a articulațiilor sale de a rezista la stresul fiziologic (alergare, sărituri, mers) fără durere și deplasări patologice. Inelul pelvin este considerat stabil dacă intervalul de mișcare în articulațiile sacroiliace și simfiza pubiană nu depășește 1 - 3 mm atunci când este expus forței externe. Ligamentele (nu oasele), care sunt cheia instabilității în leziunile grave, au o importanță primară în stabilizarea pelvină.

Există 2 tipuri principale de instabilitate:

orizontală cu rotire a jumătății (sau ambelor jumătăți) a pelvisului spre exterior (carte deschisă) sau rotire spre interior (carte închisă);

verticală - cu deplasarea a jumătate din pelvis în sus (cranian).

Daunele la jumătatea inelelor din față și din spate sunt interconectate biomecanic. Încălcarea continuității într-o jumătate de inel creează condițiile preliminare pentru anumite încălcări ale altuia. Întrucât jumătatea inelului din spate este mult superioară față în față, această forță a distrus-o și a deplasat-o, cu siguranță o va distruge pe cea din față. În același timp, o ruptură sau o fractură a jumătății inelului anterior cu deplasare va provoca neapărat orice deteriorare a celui posterior, acest lucru este dovedit prin scanarea radioizotopului pe materialul secțiunii decedatului.

Clasificarea deteriorarii pelvisului

Cea mai cunoscută și larg recunoscută clasificare a fost M. Tite, 1987, de către grupul de mediatori AO (V. Muller, M ........ 1990).

În conformitate cu această clasificare, leziunile pelvine sunt împărțite în 3 grupuri.

A - fracturi stabile cu deplasare minimă cu un inel semnal posterior deteriorat:

Și 1 - fracturi marginale și lacrimogene

Și 2 - fracturi unilaterale de fals și

Și 3 - fracturi transversale ale sacrului și ale cozii.

B - deteriorare instabilă de rotație, dar verticală stabilă

În 1 - ruperea incompletă a jumătății posterioare a inelului este unilaterală, ruperea completă a jumătății anterioare a inelului - „carte deschisă” - rotația externă a jumătății pelvisului

În 2 - ruperea incompletă a jumătății inelului posterior unilateral, ruperea completă a jumătății inelare anterioare „carte deschisă” (compresie laterală) - intern

În 3 - prejudiciu bilateral.

C - deteriorare cu instabilitate de rotație și scuipat

C 1 - un gol complet al inelelor din spate și din față, cu o singură față

C 2 - un gol complet al inelelor din spate și din față, cu o parte plină, pe partea opusă - un decalaj incomplet al jumătății inelului din spate

C 3 - un gol complet pe o parte a inelelor din jumătate din spate și din față.

O deplasare posterioară a jumătății pelvisului mai mare de 1 cm este un semn al instabilității verticale.

Fracturile acetabulare au o clasificare complexă separată, împărțită în 3 grupe de A.V.S., fiecare având 3 mai eterogene (9 soiuri de fracturi).

Clinica  - depinde de localizare, ... .. și de severitatea afectării oaselor pelvine, precum și de posibilitatea de a leza vascularul, structurile nervoase și organele interne.

Este extrem de important să clarificăm circumstanțele și mecanismul vătămării, deoarece pacienții care sunt răniți atunci când cad de la înălțime sau într-un accident au o mare probabilitate de a primi răni instabile, iar pacienții ar trebui repartizați la secția de internare.

Pe baza examinării externe, pe baza pacientului, este posibilă asumarea naturii fracturii - de exemplu, poziția „broaștei” - o fractură a oaselor pubiene; poziția cu șoldurile date este atunci când simfiza se rupe.

O examinare generală fără haine este esențială - umflarea și hemoragiile în zonele inghinale, scrot - sunt observate cu fracturi ale jumătății inelului anterior. Creșterea rapidă a hematomului în regiunea perineală indică o afectare a oaselor - sau arteriale obstructive, hipogastrice. Semne importante de afectare pelvină sunt disfuncția extremităților inferioare - limitarea mișcărilor active și pasive, un simptom al călcâiului „blocat”; simptom al inversării - Lozinsky .......

Simptomele sunt determinate clinic: Verney - durerea la locul fracturii este agravată prin contracompresie a dreptei - jumătatea stângă a pelvisului, Larrey - intensificarea durerii la dilatarea aripilor iulului, Standard - durere la nivelul articulației sacroiliace la amestecarea și dilatarea iuliei.

Se determină definiția clinică a deteriorării instabile - cu presiune asupra crepitației crestei iliace și a mișcării anormale; cu tracțiunea membrului cu lungimea jumătății inelului, se determină deplasarea creastei iliace.

Durerea și apăsarea (determinate de palpare) la locul simfizei indică ruperea acesteia. Cu deplasare verticală .............. și creasta iliului sunt situate craniene decât aceleași repere din cealaltă parte.

Asigurați-vă că deteriorați examenul vaginal și rectal al pelvisului. În acest caz, este determinat un hematom, fragmente osoase proeminente. Prin vagin, sunt palpate fragmentele deplasate ale oaselor sciatice pubiene și acetabulum.

Șocul traumatic însoțește adesea deteriorarea pelvisului - 40,2-93,3% în conformitate cu literatura de specialitate. Este cauzată de spasme dureroase și pierderi de sânge în fibra vastului spațiu retroperitoneal, care se extinde de la diafragmă și rinichi până la podeaua pelvină la spate și lateral și de la podeaua pelvină de-a lungul peretelui abdominal anterior până la ... ... în față, ține până la 3-5,5 litri de sânge. De obicei, retroperitoneale (hematomele intratoracice sunt localizate în zonele pelviene și pelvine, și cu sângerare grea continuă, acestea se extind către rinichi, diafragmă. Sunt considerate extinse dacă ajung la polul superior al rinichilor, mediu - atunci când ajung la polul inferior al rinichilor și mici - dacă nu Când hematomele sunt mari, sângele ........ pătrunde în cavitatea abdominală în diferite cantități - de la nesemnificative la 2 litri. Uneori un hematom retroperitoneal mare rupe peritoneul sângele întreg intră în cavitatea abdominală, ceea ce creează condițiile prealabile pentru complicații - obstrucție intestinală, obstrucție intestinală, insuficiență renală acută. Sângerarea din oasele pelvine continuă până la acumularea atât de mult sânge, încât hematomul rezultat are efect ... ... când presiunea în fibra liberă a spațiului retroperitoneal al nivelului - ....... sau depășește presiunea în vasele deteriorate. În plus, hemostaza face dificilă scăderea bruscă ....... în combinație cu o activitate fibrinolitică foarte ridicată a sângelui. Sângerarea este observată în funcție de gravitatea leziunii de la 2-3 la 7 zile. În primele 2-3 ore după accident, poate ajunge la peste 40% din BCC. În fracturile pelvine severe, sângerarea se dezvoltă până la 8000-10000 ml / oră. Conform ………. (1997), doza în caz de ........... Încălcări cu mecanismul de compresie laterală și fractură în inelul de jumătate posterior pierderea de sânge este de 4760,0 ml și durează până la 7 zile.

Deplasarea oaselor pelvine este primară, care apare la momentul accidentării și secundară ca urmare a contracției reflexe a mușchilor și a tracțiunii elastice înapoi a țesuturilor moi. Fragmentele suferă o deplasare secundară timp de 2-3 săptămâni, înainte de formarea calusului osos.

Datorită alimentării bune de sânge și prezenței unei mase mari de țesut spongios, oasele pelvisului sunt fuzionate rapid. Cu o poziție satisfăcătoare a fragmentelor cu un contact bun cu suprafețele îndoite, se va forma o fractură ...... în 3-4 săptămâni, dar acest lucru nu înseamnă deloc că tratamentul poate fi oprit.

• Ce este Daunele Pelviene
• Diagnosticarea daunelor pelvine
• Tratamentul daunelor pelvine
• Ce medici ar trebui să fie consultați dacă aveți Daune Pelvină

Ce este Daunele Pelviene

Leziuni pelvine  sunt printre cele mai grave vătămări. Ele reprezintă 3-18% din numărul total de leziuni, iar între ele 20-30% sunt leziuni combinate. Cu astfel de leziuni, se observă deseori șocuri de diferite grade, cauzate în principal de sângerare internă masivă. Chiar și în secțiile de traumatism specializate, frecvența rezultatelor nesatisfăcătoare ale tratamentului unor astfel de leziuni ajunge la 20-25% și nu are o tendință specială de scădere. Un astfel de număr mare de rezultate nesatisfăcătoare este în primul rând asociat cu capacitățile limitate ale metodelor conservatoare, care sunt principalele în tratamentul fracturilor pelvine în leziuni multiple și combinate, din cauza stării grave a victimelor și a nevoii de reanimare și terapie intensivă. Incapacitatea după tratamentul conservator este de 30-55%.

Acest lucru se datorează posibilităților limitate de repoziționare a fragmentelor și menținerea lor în poziția corectă pentru întreaga perioadă de tratament, imposibilitatea unui tratament funcțional timpuriu timpuriu. În plus, dezavantajul acestei metode este șederea forțată îndelungată a pacientului în pat, care adesea contribuie la dezvoltarea de complicații tromboembolice și septice, atrofie musculară, precum și complicarea îngrijirii pacientului, în special cu leziuni multiple și combinate. În același timp, diagnosticul actual al afectării oaselor și articulațiilor pelvine prezintă dificultăți semnificative, fapt dovedit de frecvența discrepanțelor dintre diagnosticul clinic și cel patologic, care ajunge la 42-54%. De regulă, cel mai mare număr de leziuni nediagnosticate se observă cu traumatisme la partea posterioară (mase laterale ale sacrului, articulației sacroiliace) a inelului pelvin.

Patogeneză (ce se întâmplă?) În timpul leziunilor pelvine

Un număr semnificativ de traumatologi în tratamentul unor astfel de pacienți disting 2 perioade: acută, în care tratamentul are ca scop salvarea vieții pacientului și recuperarea, al cărei scop este corectarea fragmentelor deplasate ale oaselor pelvine.

Datele din literatura internă și din străinătate indică în mod convingător că s-au înregistrat progrese în tratamentul victimelor unor astfel de leziuni în principal în prima perioadă și într-o măsură mai mică în cea de-a doua recuperare.

În ultimul deceniu, mortalitatea prin șoc și sângerare cu fracturi complexe ale pelvisului a fost aproape la jumătate și se ridică la 10-12%. Rezultatele tratamentului de reabilitare și reabilitării pacienților cu leziuni pelvine complexe sunt mai mici, iar dizabilitatea ajunge la 20-25%.

Ca urmare a deplasărilor nerezolvate ale oaselor pelvine, se observă tulburări persistente statico-dinamice și neurologice, însoțite de o pronunțare sindromul durerii  și lipsind complet sau parțial pacienții de handicapul lor. În prezent, în literatura de specialitate nu există aproape nicio dispută cu privire la compararea exactă a fragmentelor în timpul fracturilor și fracturilor pelvisului, cu toate acestea, există o opinie că nu există o relație completă între gradul de restaurare anatomică a inelului pelvin și rezultatele funcționale. Dacă sunteți de acord cu această opinie, cel puțin parțial, atunci trebuie recunoscut faptul că toate tulburările statico-dinamice sunt rezultatul unor modificări anatomice nereparate și, în schimb, cu deteriorarea pelvisului fără deplasare, astfel de încălcări sunt rare.

În ultimii ani, în clinicile CITO, în tratamentul pacienților cu fracturi pelviene, metodele îmbunătățite au fost utilizate cu succes pentru a restabili inelul pelvin în cazurile în care metodele tradiționale de tratament nu sunt suficient de eficiente. Atunci când alegeți o metodă de tratare a pacienților, vârsta, profesia, starea generală, natura leziunilor asociate traumatismului pelvin, localizarea și gradul de deplasare a fragmentelor osoase, prezența sau absența leziunilor la nivelul articulațiilor pelvisului este luată în considerare.

Diagnosticarea daunelor pelvine

Diagnosticul leziunilor pelvineîn perioada acută a accidentării este complicată de starea generală dificilă a victimelor, necesitând măsuri de reanimare și anti-șoc. În astfel de cazuri, problema leziunii pelvine este rezolvată numai pe baza datelor clinice: examinare externă și palpare. Atenție la asimetria proeminențelor osoase ale inelului pelvin, prezența hemoragiilor în țesuturile moi și durerea atunci când încercați să strângeți sau să dilatați aripile iliei, lățimea simfizei pubiene și mobilitatea fragmentului lateral al pelvisului. Formularea finală a diagnosticului este posibilă după o examinare cu raze X. O radiografie pelvină este crucială pentru gestionarea în continuare a pacienților.

Tratamentul daunelor pelvine

În tratamentul fracturilor pelvine necomplicate, este convenabil să se utilizeze clasificarea A. V. Kaplan, conform căreia se disting următoarele tipuri de fracturi pelvine:

• Fracturile oaselor pelvine care nu sunt implicate în formarea inelului pelvin:
  • fracturi detașabile ale coloanei vertebrale superioare și inferioare anterioare a ileului;
  • fracturi longitudinale și transversale ale aripii iliului;
  • fracturi ale sacrului în zona care nu este implicată în articulația sacroiliacă;
  • fracturi ale vertebrelor coccisale
• Fracturile oaselor pelvine fără a încălca continuitatea inelului pelvin:
  • fractură unilaterală sau bilaterală a ischiului;
  • fractură unilaterală sau bilaterală a unei ramuri a osului pubian;
  • fractură a ramurii osului pubian pe o parte și ischiul pe cealaltă.
• Fracturile inelului pelvin cu o încălcare a continuității și rupturile articulațiilor:
  • Departamentul frontal:
    • fracturi unilaterale și bilaterale ale ambelor ramuri ale osului pubian;
    • fracturi unilaterale și bilaterale ale oaselor pubiene și ischiale (sub formă de fluture);
    • lacrimi de simfiză pubiană
  • Departamentul din spate:
    • fractură longitudinală a ilumului;
    • ruperea articulației sacroiliace.
• Fracturi polifocale ale inelului pelvin anterior și posterior:
  • fracturi verticale unilaterale și bilaterale de tipul Malgen;
  • fractură diagonală;
  • diverse combinații de fracturi osoase și rupturi ale simfizei pubiene și ale articulației sacroiliace

• Fracturi acetabulare:
  • fractură acetabulară cu luxație și fără luxație a coapsei, inclusiv acetabular transvers.

În funcție de circumstanțe specifice (gravitatea pierderii de sânge, prezența sau absența leziunilor organelor interne etc.), tratamentul fracturilor pelvine se realizează fie simultan cu furnizarea de îngrijiri de reanimare de urgență, fie după îndepărtarea pacientului dintr-o stare gravă. Factorul care afectează în mod direct rezultatul unei leziuni pelvine este cantitatea de îngrijire prehospitalară la locul incidentului, precum și în timpul transportului victimei către o instituție medicală specializată. Alături de efectuarea unor măsuri medicale urgente (efectuarea diferitelor tipuri de blocaje, terapie cu perfuzie, administrarea de medicamente hemostatice etc.), cantitatea de îngrijire prehospitalară trebuie să includă imobilizarea pelvină, care crește semnificativ eficacitatea terapiei anti-șoc, previne deplasarea secundară a fragmentelor osoase și facilitează transportul blând de la fața locului. spital, și apoi în timpul șederii pacienților în unitatea de terapie intensivă.

Imobilizare transport. Pentru a imobiliza pelvisul, a fost dezvoltat un bandaj de centură de strângere, care asigură imobilizarea rigidă a fragmentelor osoase și se caracterizează prin portabilitate, greutate redusă și ușurință de utilizare. Centura constă dintr-o parte din pânză (țesătură puternică, cum ar fi o cârpă), aplicată pe suprafața din spate a pelvisului și sacrului; partea de piele, care acoperă pelvisul în față și laturile, și centurile cu o margine lipicioasă, concepute pentru a fixa bretele pelviene pe pacient. Dacă este necesar, brâul pelvin este bine combinat cu anvelopele pentru imobilizarea în partea superioară și membre inferioare; utilizarea curelei permite examinarea razelor X a victimelor, fără teamă să reapară șocul și reluarea sângerării; ulterior centura poate fi folosită în scopuri medicinale. Transportul victimelor trebuie efectuat pe o targă, al cărui scut trebuie să fie confecționat din material permeabil la raze X. Aceasta elimină ulterior necesitatea de a transfera pacienții din targă pe masă și înapoi în timpul examinării cu raze X.

Natura severă a leziunilor necesită continuarea terapiei anti-șoc și a măsurilor de resuscitare inițiate de medicii traumatici ai unei mașini specializate pentru a îndepărta pacienții dintr-o stare amenințătoare. Majoritatea victimelor care vin la clinică într-o afecțiune gravă sau extrem de gravă au leziuni multiple și combinate - fracturi de oase din diverse segmente ale sistemului musculo-scheletice și leziuni ale organelor interne, care contribuie la dezvoltarea șocului sever și a stării terminale.

Utilizarea brâului pelvin ca mijloc de imobilizare în transport a evidențiat următoarele avantaje:

• asigurarea transportului blând al victimelor către o instituție medicală; rigiditatea suficientă a imobilizării pelvine crește eficacitatea măsurilor anti-șoc, facilitează îndepărtarea pacienților din șoc;
• datorită simplității aplicației dispozitivului, timpul necesar pentru a efectua măsuri urgente este redus;
• dacă este necesar, brâul pelvin merge bine cu anvelopele proiectate pentru imobilizarea în transport a extremităților superioare și inferioare;
• oferă acces gratuit, posibilitatea controlului vizual, a procedurilor diagnostice și terapeutice pe focarele traumatice cu leziuni combinate și multiple;
• vă permite să examinați razele X a victimelor fără recidiva de șoc și reluarea sângerării.

Victimele cu leziuni multiple și combinate ale pelvisului, precum și cu leziuni izolate care au fost însoțite de dezvoltarea șocului traumatic, sunt duse la unitatea de terapie intensivă, unde sunt observate până când sunt scoase din această afecțiune și restabilirea funcțiilor vitale de bază.

În unitatea de terapie intensivă, terapia anti-șoc este efectuată în mod diferit, având în vedere că eficacitatea măsurilor de tratament depinde de corectitudinea identificării daunelor dominante, care are un impact direct asupra rezultatului leziunii. Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil să se distingă doar o O, deși leziunea dominantă, ceea ce permite planificării cu intenție a măsurilor terapeutice incluse în complexul de terapie antisoc. Dezavantajul unei astfel de planificări este faptul că nu ia în considerare alte leziuni, non-dominante, dar numeroase, care au un efect agravant reciproc unul asupra celuilalt și, în final, asupra rezultatului prejudiciului. Toate acestea au dat motive să credem că, cu leziuni multiple și combinate ale pelvisului, este necesar să depunem eforturi pentru depistarea cât mai completă și timpurie a tuturor leziunilor existente și luarea în considerare a acestora în timpul măsurilor de resuscitare. Identificarea leziunilor non-dominante facilitează resuscitarea victimelor și se orientează corect în raport cu volumul terapiei anti-șoc și transfuzie.

Terapia antisoc pentru leziunile pelviene izolate include utilizarea de analgezice, medicamente cardiace; pentru a reduce fluxul de impulsuri din leziune, se face un blocaj de novocaină intra-pelvină în conformitate cu Skolnikov-Selivanov. Necesitatea unei terapii anti-șoc mai intense apare cu multiple leziuni ale sistemului musculo-scheletice. În aceste cazuri, blocarea novocainei a locurilor de fractură, imobilizarea terapeutică a segmentelor deteriorate sunt efectuate suplimentar. Tratamentul fracturilor oaselor pelvine și ale extremității în perioada acută pare să fie retrogradat pe fundal până în perioada în care se realizează stabilizarea stabilă a funcțiilor de bază de susținere a vieții organelor.

16. Fracturi pelvine

Fracturile pelvine reprezintă 5-6% din fracturile osoase ale sistemului musculo-scheletic, cea mai frecventă cauză fiind accidentele rutiere. Fracturile oaselor pelvine sunt răni grave și apar atunci când pelvisul este stors în direcția sagitală sau frontală în timpul unui accident sau la căderea de la înălțime.

Mai des, cele mai subțiri oase pelvine se descompun - pubian și sciatic.

Cu leziuni mai semnificative, articulațiile pubiene sau sacroiliace se rup. Pierderea de sânge severă și leziunile concomitente, în special ale tractului urinar și ale organelor genitale, necesită îngrijiri de urgență.

Clinica. În fracturile cu o deplasare semnificativă, se observă o modificare a configurației pelvisului.

Cu fracturi duble ale inelului pelvin, puteți găsi poziția tipică a „broaștei”. La locul fracturii apare o hemoragie comună. La palpare, linia de fractură este determinată în locurile unde osul poate fi palpat. Crevetul și mobilitatea patologică a fragmentelor libere sunt dezvăluite.

Deteriorarea formațiunilor pelvice localizate profund este determinată de tehnici speciale, cum ar fi:

1) identificarea durerii în timpul compresiei transversale a pelvisului;

2) un simptom al compresiunii excentrice a pelvisului (produs prin apucarea creștetelor iuliei cu mâinile lângă copertinele anteroposterior). Mâinile fac o încercare de a desfășura pelvisul, trăgând părțile din față ale crestelor de la linia mediană a corpului;

3) presiunea verticală în direcția de la tuberculul ischial spre creasta iliacă furnizează date suplimentare despre localizarea unei fracturi pelvine localizate adânc;

4) examinarea oaselor pelvine prin rect este extrem de valoroasă, în special în cazurile de fractură a fundului acetabulului cu o luxație centrală a coapsei și o fractură transversală a sacrului și a cozii.

Pentru a determina amploarea deplasării aripilor pelvisului (cu fracturi instabile vertical), distanța se măsoară de la sfârșitul procesului xifoid al sternului până la copertele superioare anterioare ale iulului din față sau din procesul spinos al uneia dintre vertebre până la copertele superioare posterioare din spate.

Pentru a clarifica localizarea și natura leziunii în zona pelvină, radiografia este utilizată în proiecții standard și tehnici speciale pentru diagnostic mai subtil: tomografie computerizată  și imagistica prin rezonanță magnetică.

tratament  depinde de natura fracturii. Cu fracturi fără deplasare, vă puteți limita la repaus la pat. În alte cazuri, recurgeți la o repoziție închisă a fragmentelor cu osteosinteză externă sau repoziție deschisă cu osteosinteză.

Clasificarea, clinica și tratamentul fracturilor pelvine

Toate fracturile pelvine sunt împărțite în patru grupe.

Igruppa. Fracturi osoase izolate, neparticiparea la formarea inelelor pelvine.

1. Separațiile coloanei iliace anterioare superioare și inferioare au un impact direct și cu o reducere accentuată a m. sartorius m. tensor fascia lata. Fragmentele se deplasează în jos.

Clinica: durerile și umflarea locală, simptom de „invers”.

tratament: repaus la pat timp de 2-3 săptămâni.

2. Fracturile aripii și creasta iliacă apar la căderea de la înălțime sau într-un accident de mașină.

Clinica: fracturile sunt însoțite de durere și formarea hematomului.

tratament: Tracțiune cu manșetă pe șinul de pe anvelopa Belera timp de 4 săptămâni.

3. Fractura uneia dintre ramurile oaselor pubiene și sciatice.

Clinica: durerile și umflarea locală, un simptom al „călcâiului”.

tratament: repaus la pat 4-6 săptămâni.

4. Fractura sacrului sub articulația sacroiliacă.

Clinica: durere locală și hematom subcutanat.

tratament: repaus la pat până la 6 săptămâni.

5. Fractura coastei.

Clinica: durere locală, agravată de o schimbare de poziție. Pe radiografii - compensarea coccisului.

tratament: fracturile proaspete sunt reparate sub anestezie locală, cele vechi sunt tratate cu blocaje presacrale novocaină-alcool sau prompt.

IIgruppa. Fracturile oaselor inelului pelvin fără a-i rupe continuitatea.

1. O fractură unilaterală sau bilaterală a aceleiași ramuri a pubianului sau ischiului.

Clinica. Această fractură se caracterizează prin durere locală, agravată prin întoarcerea pe partea sa, un simptom pozitiv al „călcâiului”.

tratament: repaus la pat în poziția „broască” timp de 3-4 săptămâni.

2. Fracturile ramurii pubiene pe o parte și sciatice pe cealaltă. În acest tip de fractură, integritatea inelului pelvin nu este încălcată, clinica și tratamentul sunt similare cu cele din tipul anterior de fractură.

Grupul III. Fracturile oaselor pelvisului cu o încălcare a continuității lui și a golului articulațiilor

1) Departamentul frontal:

a) fracturi unilaterale și bilaterale ale ambelor ramuri ale osului pubian;

b) fracturi unilaterale și bilaterale ale oaselor pubiene și ischiale (ca un „fluture”);

c) ruperea simfizei.

Clinica. Aceste tipuri de fracturi ale jumătății inelului pelvin anterior sunt caracterizate de durere în simfiză și perineu, o poziție forțată - poziția „broaștei” (simptomul lui Volkovici) și un simptom pozitiv al „călcâiului blocat”. Compresia pelvină sporește durerile la locul fracturii.

tratament: în caz de fracturi fără deplasarea fragmentelor, pacientul este plasat pe scut în poziția „broască” timp de 5-6 săptămâni. Terapie de exercițiu, fizioterapie.

În cazul fracturilor de tip „fluture” cu deplasarea fragmentelor, tratamentul descris este completat cu tracțiune scheletică sau adezivă a picioarelor.

Termenul de repaus la pat este de 8-12 săptămâni. Dacă simfiza se rupe, tratamentul se efectuează pe un hamac timp de 2-3 luni.

2) Departamentul din spate:

a) fractură longitudinală a ilonului;

b) ruperea articulației sacroiliace.

Clinica. Astfel de fracturi sunt rare. Se observă durere locală la palpare.

tratament  - într-un hamac pe un scut timp de 2-3 luni.

3) Fracturi combinate ale diviziunilor anterioare și posterioare:

a) fracturi verticale unilaterale și bilaterale (fracturi precum Malgen)

b) fractură diagonală;

c) fracturi multiple.

Clinica. De regulă, cu astfel de fracturi, pacienții dezvoltă șoc traumatic, durere locală la palpare și restricționarea mișcărilor active ale extremităților inferioare. Cu o fractură verticală unilaterală, jumătate din pelvis se mișcă în sus.

Cu o fractură verticală bilaterală, apare un hematom retroperitoneal extensiv și adesea deteriorarea organelor goale.

tratament: se efectuează măsuri anti-șoc, inclusiv blocarea intra-pelvină în conformitate cu L. G. Shkolnikov și V. P. Selivanov, cu o soluție de 0,25% de novocaină în cantitate de 300 ml pe fiecare parte, tracțiune scheletică pentru extremitățile inferioare în poziția de flexie și abducție în timpul 8-10 săptămâni. Mersul este permis după 3 luni.

Grupul IV. Fracturi de cavitate.

1. Separații de marginea posterioară a acetabulului.

2. Fracturile fundului acetabulului.

Clinica. În fracturile acetabulare fără deplasarea fragmentelor, mișcările active ale articulațiilor șoldului sunt limitate din cauza durerii.

tratament: Tracțiune scheletică constantă dincolo de condițiile coapsei pe pneu cu o sarcină mică (3-4 kg).

În cazul fracturilor de la marginea posterioară a acetabulului cu o deplasare, are loc dislocarea posterioară superioară a șoldului. Tratament: anestezie prin injecție intra-articulară a 20 ml dintr-o soluție de 2% de novocaină, reducerea prin tracțiune a scheletului sau în timpul unei operații care vizează repoziționarea deschisă și fixarea unui fragment de acetabul.

Cu o luxație centrală a șoldului, fragmentele sunt repoziționate, iar luxația este reparată prin tracțiune scheletică asupra condililor coapsei și în spatele unui trohanter mare, cu o încărcare de 8-10 kg timp de 3 luni. Mersul este permis după 3,5 luni pe cârje.

Fracturile pelvine reprezintă 4-7% din totalul fracturilor și sunt considerate leziuni grave. Numărul de leziuni pelvine din ultimul deceniu s-a dublat și au devenit incomparabil mai grele decât cele care au apărut în urmă cu 20–40 de ani și se estimează că situația se va deteriora. Mortalitatea datorată leziunilor severe ale pelvisului variază de la 10 la 18%, iar în 4% din cazuri, cauza este sângerare internă.

Leziuni pelvine moderne - acesta este în principal (în 70,6% din cazuri) un poltrauma complex al multor organe și țesuturi, uneori extrem de insidioase și care pot pune viața în pericol. Pentru a încălca integritatea pelvisului, este necesară o forță mai mare, prin urmare, fracturile izolate ale pelvisului sunt notate doar în 13–38,2% din cazuri.

Motivele cel mai adesea sunt rănirile la mașină și căderea de la înălțime. Leziunile pelvine sunt periculoase în perioada acută datorită posibilității de pierdere de sânge severă, iar pe termen lung sunt complicate de dizabilitate, care este de 2-3% în rândul sistemului musculo-scheletic.

Anatomia pelvină și biomecanica

pelvis  Este o structură puternică formată dintr-un inel osos larg format din două oase pelvine, sacrul și coccisul, și articulații elastice care fixează ferm sectoarele ventrale și dorsale ale inelului pelvin. Pelvisul uman suportă porțiunile părților de deasupra corpului, înmoaie tremururile și tremururile asociate cu funcția locomotorie a extremităților inferioare. În acest sens, stabilitatea pelvisului, adică. capacitatea sa de a rezista la o sarcină fiziologică fără o schimbare mare. Aparatul ligamentos, și nu structura osoasă, are o importanță primară în stabilizarea pelvină. În fracturile pelvine severe, stabilitatea este întotdeauna afectată, deoarece aceste leziuni sunt însoțite de obicei de o rupere a ligamentelor stabilizatoare principale. Aceste ligamente care ține structurile osoase sunt sacroiliac, lig. sacroiliaca ventrale dorale sacral-tuberculare, lig. sacrotuberosum, lig. sacrospinatum, ligamente sacrospinoase. Aceste trei ligamente care leagă complexul sacroiliac posterior alcătuiesc o structură biomecanică care poate rezista la transferul de sarcină de la coloană vertebrală la picioare.

Mușchii pelvieni care formează scheletul muscular joacă un rol principal în menținerea centrului de greutate, menținerea corpului în poziție verticală, oferă o orientare cu mai multe axe a eforturilor musculare în efectuarea mișcărilor fine ale articulației șoldului și lombare  coloana vertebrală.

Trunchiurile nervoase ale pelvisului sunt aproape de pereții acesteia. Plexul lombar (pl. Lumbalis) se formează din ramurile anterioare 1,2,3 și partea superioară 4 a nervilor lombari. Plexul sacral este format din rădăcinile a 4,5 nervi lombari și 1,2.3.

Vasele de sânge pelvin. Ele provin din artera iliacă comună (a. Iliaca communis). La nivelul articulației sacroiliace, artera iliacă comună este împărțită în externe și interne (a. Iliaca interna et externa). Artera iliacă internă oferă ramuri precum obturator, artere lombare gluteale superioare și inferioare.

Mecanogeneza leziunilor osoase pelvine

Cauza accidentării este cel mai adesea accidente de circulație, căderi de pe înălțimi, acționând cu viteză mare și energie semnificativă. În accidentele auto, fracturile pelvine apar din cauza presiunii anteroposterioare sau laterale asupra acestuia, mai puțin frecvent cu deplasarea verticală. Pentru căderi de la o înălțime mare (catatrauma), este tipică o deplasare verticală a unui os pelvin sau fracturi multiple ale tuturor oaselor pelvine cu o deformare atipică aspră. Deoarece pelvisul este o structură stabilă, pentru fractura sa severă, impactul mecanic al energiei ridicate. O astfel de energie se manifestă prin distrugerea evidentă și ascunsă nu numai a oaselor, ci și a organelor interne, vaselor de sânge, nervilor, ligamentelor în diverse cavități și părți ale corpului.

Acțiunea forțelor de părtinire în diferite direcții duce la deteriorarea semnificativă a structurilor țesuturilor moi, la instabilitatea inelului pelvin. Se obișnuiește să se distingă două tipuri principale de instabilitate a inelului pelvin în funcție de deplasare: de rotație (deplasare în plan orizontal) - cu rotire în jurul axei verticale care trece prin sacru sau articulații sacroiliace, și verticală (deplasare în plan sagital spre partea craniană).

Clasificarea fracturilor pelvine

Clasificarea în conformitate cu sistemul internațional AO / ASIF acceptat a primit cea mai mare recunoaștere și distribuție în practica mondială. Această clasificare, cunoscută acum sub denumirea de clasificare AO, se bazează pe sistemele de clasificare a leziunilor pelvine conform Tile (1987) și acetabulum conform Letournel (1981), care au fost modificate de grupul AO în 1990.

Această clasificare are în vedere direcția momentelor curente, localizarea și natura afectării aparatului ligamentar și stabilitatea inelului pelvin, ceea ce facilitează foarte mult diagnosticul și alegerea metodei optime de tratament.

Conform clasificării, leziunile pelvine sunt împărțite în 3 tipuri.

Fracturi de tip A  - stabil, cu deplasare minimă, fără a încălca integritatea inelului pelvin. Pentru a tipul rănilor A1 includ fracturi ale aripii iliace, oasele pubiene și ischiale fără deplasarea fragmentelor, fracturi detașabile ale anteroposterior, antero-inferior ale coloanei vertebrale. Pentru a tasta A2  includ una sau fracturi bilaterale ale oaselor pubiene și ischiale, dar fără deplasarea fragmentelor, astfel încât inelul pelvin rămâne stabil. Pentru a tasta A3  se referă la fracturi transversale sau marginale ale sacrului și ale coloanei coaste, care nu încalcă integritatea inelului pelvin.

Fracturi de tip B, așa-numita instabilitate rotativă (dar stabilă vertical), care apare din cauza impactului asupra pelvisului forțelor de compresie laterală sau de rotație. În acest caz, complexul ligamentar al pelvinei și fundului posterior rămâne intact sau parțial deteriorat pe una sau două laturi. Pentru a tasta B1  includ leziuni de tip „carte deschisă”, care apar ca urmare a acțiunii unei forțe de rotație care rupe simfiza pubiană. Dacă simfiza pubiană este deschisă sub 25 mm, stabilitatea inelului pelvin nu este încălcată, iar situația seamănă cu ceea ce se întâmplă în timpul nașterii, adică. rupturile articulației pubiene fără deteriorarea articulației sacroiliace.
  În caz de deteriorare de tip B2  există o ruptură a ligamentelor sacroiliace pe o parte cu o fractură a oaselor pubiene și ischiale din aceeași jumătate a pelvisului. În același timp, simfiza pubiană poate fi salvată sau sfâșiată. Dacă simfiza este deschisă mai mult de 25 mm, atunci este posibilă ruperea ligamentelor sacroiliace și deteriorarea organelor pelvine: vaginul, vezica, uretra și rectul sunt posibile. Deteriorarea în partea posterioară a pelvisului poate fi exprimată prin distrugerea sacrului ca o fractură de compresiune a coloanei vertebrale. Tipul B3 include fracturi bilaterale ale semicercurilor posterioare și anterioare ale pelvisului, de regulă, cu o ruptură a simfizei pubiene în funcție de tipul „carte deschisă”.

Pentru daune de tip C  inelul pelvin este complet sfâșiat în regiunile ventrale și dorsale, ca urmare a cărora jumătate din pelvis poate fi deplasată pe direcțiile orizontale și verticale. Aceste leziuni orizontale instabile vertical se caracterizează printr-o ruptură completă a inelului pelvin, incluzând întregul complex sacroiliac posterior. Dacă tipul este deteriorat C1  se remarcă deplasarea pe o parte a iuliei, care poate fi combinată cu o luxație de fractură în articulația sacroiliacă sau o fractură verticală a sacrului. În caz de deteriorare de tip C2 distrugerea inelului pelvin este mai semnificativă, mai ales în secțiunile posterioare. Iliul și sacrul se rup complet cu o deplasare, o deplasare posterioară mai mare de 10 mm. Tipul pagubelor C3  neapărat bilateral, cu o deplasare mai semnificativă a unei jumătăți a pelvisului în direcția anteroposterior, precum și în combinație cu o fractură acetabulară.

Semne clinice ale fracturilor pelvine

Tabloul clinic al fracturilor pelvine și afectarea articulațiilor pelvisului este foarte divers. Depinde de locație, multiplicitate și gravitatea pagubelor.

Izolarea clinică a leziunilor pelviene ale pelvisului este ușor de procedat clinic, este dificil să existe fracturi pelvine multifragmentale (polifocale), iar cea mai dificilă este fractura pelvină în cazurile de leziuni multiple și, mai ales, combinate.

Înainte de a examina victima, este important să clarificați circumstanțele și mecanismul vătămării. Mecanismul și direcția forțelor vătămătoare vor indica acele părți ale corpului a căror deteriorare este tipică mecanismului de vătămare în sine.

Deteriorarea oaselor și articulațiilor pelvisului este diagnosticată clinic pe baza examinării externe, a palpării și a sarcinii funcționale pe zona suspectată. Aspectul, starea generală, postura victimei este foarte important.

Poziția „broaștei” de către IM Volkovici se caracterizează printr-o fractură a oaselor pubiene (uneori atât inelele anterioare, cât și cele posterioare), poziția cu șoldurile date este atunci când simfiza pubiană se rupe. Într-o fractură de rupere a coloanei iliace anterioare superioare, pacientul merge înainte cu spatele și nu cu fața (un simptom al L.I. Lozinsky). Este mai convenabil pentru el, deoarece mușchiul croitor, m.sartorius, se atașează de coloana iliacă și îndoaie coapsa și piciorul inferior, se încordează în timpul mersului normal înainte și acest lucru intensifică durerea la locul fracturii, ceea ce nu se întâmplă atunci când mergeți înapoi.

Examinarea externă a pacientului este esențială, deoarece abraziunile, vânătăile, umflarea, proeminența, încetinirea, asimetria în zona pelvină indică o posibilă deteriorare a altor țesuturi mai profunde. Reducerea distanței de la trohanterul mai mare la simfiza pubiană ( simptom ru) înseamnă luxația centrală a șoldului. Cu fracturi ale semicercului anterior, umflare și hemoragie în zonele inghinale, scrot ( simptom Desto). caracterizat prin simptom Gabay: atunci când se întoarce de la spate, victima își ține piciorul pe partea deteriorată a pelvisului cu strălucirea sau piciorul părții părții sănătoase.

Semne importante ale majorității leziunilor pelvine sunt disfuncțiile extremităților inferioare, manifestate simptom al călcâiului „aderent” V.V. Gorinevskaya, un simptom al lui Vernel  - durere crescută la locul afectării pelvisului cu o contrapresiune externă pe aripi ale ilonului; simptom de larrey  - durere crescută la creșterea aripilor iuliei. Daune articulare sacroiliace indică simptom de standard  - apariția sau intensificarea durerii în reducerea și diluarea iuliei; simptom al „rotației interne a șoldului” A.N. Karalyn  - durere crescută în timpul rotirii coapsei spre interior. Cu o presiune verticală în direcția dinspre tubercul sciatic spre creasta ileală, o fractură profund localizată a osului pelvin poate fi determinată de localizarea durerii (un simptom al lui V.O. Marx).

Durerea și apăsarea a 1-3 sau mai multe degete ale chirurgului la locul simfizei pubiene în timpul palpării indică ruperea acesteia și diastazia corespunzătoare.

Obligatoriu pentru afectarea pelvisului este o examinare digitală vaginală și rectală. Palparea poate fi detectată din rect printr-un hematom, o proeminență osoasă patologică sau o linie dureroasă de fractură ( simptomul lui Earle), adică cu o fractură de sacru, coadă de coadă sau ruptură în rect, apare sânge pe mănușa chirurgului. Prin vagin, sunt palpate fragmente din oasele pubiene, sciatice, acetabulum, uneori răni ale membranei mucoase și, în consecință, o fractură deschisă a pelvisului.

O caracteristică a leziunilor pelvine închise este sângerarea interstițială, în principal în fibra vastului spațiu retroperitoneal. Hematoamele retroperitoneale sunt considerate mari dacă ajung la polul superior al rinichilor, medii când ajung la polul inferior și mici dacă nu traversează limitele copertinelor superioare anterioare. Cu dimensiuni mari de hematoame, sângele adesea din spațiul retroperitoneal intră în cavitatea peritoneală liberă chiar și cu peritoneul intact prin calea diapetetică (transpirație prin peritoneu) în diferite cantități - de la nesemnificative la 2 l. Hematoame retroperitoneale și intratale extinse pot cauza complicații grave: anurie mecanică și obstrucție intestinală, inversare intestinală reflexă, insuficiență renală acută și uneori supurație. Deseori, ea creează o imagine a „abdomenului acut”, a cărei clinică trece după o anestezie intralază.

O caracteristică caracteristică a sângerării din țesutul spongios al oaselor pelvine, în special în zona acetabulului și a jumătății posterioare a iliului, este că, în primul rând, vasele de aici nu cad și nu trombozează mult timp, adică. sângerarea este similară cu paranechimata și, în al doilea rând, vasele mari intraoase trec în această parte a osului pelvin, din care pierderea de sânge este și mai mare. În această privință, fracturile pelvine sunt considerate o „sângerare a plăgii osoase”. Prin urmare, sângerarea din oasele pelvine continuă până când se acumulează atât de mult sânge, încât hematomul rezultat produce efectul de autocompresie, tamponare.

Metode suplimentare pentru diagnosticul fracturilor pelvine

Pentru a obține informații urgente despre caracteristicile leziunilor la victime, se utilizează radiografie osoasă pelvină, radiografie de contrast a tractului urinar, angiografie, ecografie, RMN și CT.

Pentru a reduce sau a preveni erorile de diagnostic, se folosește radiografie cu mai multe proiecții: cu viraje ale corpului sau cu o direcție oblică a radiografiei spre pelvis, fără o înclinare accidentată, care nu doar clarifică natura fracturii, numărul de fragmente, direcția și gradul deplasării acestora, dar și pentru prima dată dezvăluie una și confirmă suspiciunea. pentru alte daune. Radiografie a pelvisului în 3-4 proiecții (vedere generală, caudală, iliacă și obturator) este inclusă în examenul standard pentru îngrijirea de urgență într-un număr de centre de traumatisme din Europa și din țările CSI.

Pentru a determina rupturile vezicii urinare, se utilizează o cistografie ascendentă cu substanțe radiopaque introduse prin intermediul unui cateter într-o vezică urinară anterior golită. Urografia intravenoasă face posibilă vizualizarea leziunilor la rinichi, pelvis renal și ureter. cele mai multe remediu eficient  Diagnosticul de radiații este tomografia computerizată.

Principalele indicații pentru tomografia computerizată:

1. suspiciune de fractură pelvină nu a fost diagnosticată radiografic;
2. deteriorarea acetabulului;
3. posibile tulburări ale canalului de naștere post-traumatic la femeile în vârstă fertilă;
4. pregătire pentru osteosinteză cu deteriorare simultană în trei părți ale bazinului.

Dacă există suspiciunea de deteriorare a ramurilor mari ale arterelor principale, precum și pentru a identifica posibile surse de sângerare arterială retroperitoneală cu încălcarea efectului de tamponadă, se efectuează angiografie sau angiografie CT.

Examinarea cu ultrasunete este destinată mai ales cavității abdominale, spațiului retroperitoneal, venelor pelvine profunde, șoldurilor proximale și extrem de rar pentru a determina starea simfizei pubiene deteriorate.

Tratamentul fracturilor pelvine

Tratament conservator pentru fracturile pelvine  este principala metodă de tratament. Se realizează în principal cu variante mai ușoare de leziuni osoase și articulații pelvine.

Prima acțiune a unui medic după depistarea unei fracturi sau luxație a oaselor pelvine ar trebui să fie anestezia. Anestezia locală în hematom este importantă. Aceste obiective sunt îndeplinite prin blocajul de novocaină intracraniană, conform lui Shkolnikov-Selivanov, care este cel mai potrivit pentru fracturile pelvine cu mai multe fragmente, inclusiv jumătatea inelului posterior și se realizează cu hemodinamică stabilă și tensiunea arterială  nu mai mic de 90-100 mm RT. Art. folosind o soluție de novocaină 0,25%. Blocajul novocainic nu denaturează tabloul clinic al abdomenului acut. În plus, acestea contribuie la eliminarea simptomelor fals-pozitive de iritație peritoneală, adică. ajuta la clarificarea imaginii adevărate a leziunilor intracavitare.

Primul ajutor ortopedic acordat victimei cu deteriorarea pelvisului este de a-l pune pe scut (sau de o saltea uniformă) în poziția ortopedică a „broaștei” conform N.M. Volkovici, care constă în a oferi pacientului o poziție orizontală pe spate, cu picioarele ușor îndoite și divorțate. Conform studiilor electromiografice realizate în interiorul pelvisului și coapsei, cea mai bună imobilitate a pelvisului este obținută prin așezarea pacientului pe spate, îndoirea șoldurilor la un unghi de aproximativ 40 ° față de orizontală și rotirea lor spre exterior cu un unghi de 45 ° când este retrasă cu 5-10 °. În această poziție, mușchii antagonisti ai pelvisului și extremitățile inferioare se echilibrează reciproc și nu exercită un efect de părtinire asupra fragmentelor oaselor pelvine.

Poziția ortopedică a „broaștei” conform N.V. Este mai bine pentru Volkovich să folosească în caz de deteriorare a inelului pelvin de tipul „B2”, adică. O „carte închisă” sau în caz de fracturi care s-au reunit, precum și cu vătămarea sa de tipul „A1” - „A3”.

Când se tratează pacienți cu odihnă, imobilizarea pelvină se efectuează suplimentar cu un hamac de centură de strângere. În Germania, este utilizat un hamac Rauchfus modificat cu 14 hamuri (7 pe fiecare parte), care se intersectează, îndreptându-se spre cele două cadre balcanice opuse.

În absența centurilor de strângere, tratamentul se efectuează într-un hamac. Este indicat pentru deteriorarea tipului de pelvis "B1", "B3", în "cartea deschisă". Lățimea sa trebuie să corespundă distanței de la coasta IX - X a victimei până la nivelul trohanterului mai mare al coapsei. Este important ca pacientul să fie suspendat într-un hamac deasupra patului, adică. astfel încât să existe un spațiu între pelvisul și planul patului la grosimea periei.

Un mod foarte important și, uneori, principalul mod de a trata rănit este tracțiunea scheletului. Se folosește pentru leziunile pelvine complexe de tipul „C”, însoțite de încălcări ale inelelor anterioare și ale jumătății posterioare și ale oaselor ischiale craniene în combinație cu o fractură verticală a ileului pe aceeași parte), Nederlya  (fractură diagonală dublă verticală a ambelor jumătăți de inele cu o linie de separare a jumătății inelului posterior care trece vertical prin orificiile sacrale), dislocarea jumătății pelvisului. Tracțiunea scheletului este folosită și pentru fracturile posterioare din articulația șoldului  și subluxația centrală a șoldului, iar în cazuri rare cu fracturi. Dyuverneya  (fractură verticală a ilumului cu despicarea părții superioare a acetabulului și deplasarea craniană a părții sale cu un cap femural dislocat).

La pacienții cu leziuni pelvine de tip C, atunci când este necesară eliminarea nu numai a deplasării craniene a osului pelvin, ci și a diastazei laterale prin intermediul tracțiunii longitudinale, tracțiunea scheletului este utilizată în combinație cu o brâu pelic sau o hamac de strângere.

În caz de deformare severă a inelului pelvin cu o înclinare a tuturor departamentelor sale în ambele semicercuri în timpul unei leziuni de tipul „B” și „C”, o reducere simultană închisă a oaselor pelvine este prezentată cu aplicarea unei tracțiuni sau tracțiuni scheletice + hamac, sau fixarea fragmentelor cu ajutorul unui dispozitiv de fixare extern sau a unor implanturi cu osteosinteză internă. Efectuarea unei repoziții pelviene simultane este cea mai favorabilă la prima oră după internare, deoarece este un agent anti-șoc și, în același timp, reduce pierderea de sânge.

Tratamentul chirurgical al fracturilor pelvine. Începând cu anii 70, metodele operaționale de tratament au început să se dezvolte activ, la început fracturi mai ales instabile și deschise, împrumutul a fost multifragmental. Distingeți osteosinteza externă (adică focalizare sau tranzezie suplimentară), care se realizează folosind un dispozitiv de fixare extern, paranteze, vici și interior (adică imersiune), realizate folosind diferite modele (plăci, șuruburi, șuruburi, sârmă etc. .) care sunt cufundate în țesut.

Osteosinteza externă pentru leziunile de tip "B" oferă o stabilitate suficientă, permițând tratamentul adecvat al leziunilor concomitente. Dispozitivul de fixare extern poate fi utilizat și pentru fracturi cu mai multe fragmente cu deplasări multidirecționale ale fragmentelor în timpul leziunilor de tip „B” și „C” ca osteosinteză preliminară pentru stabilizare.

În prezent, se utilizează un număr mare de dispozitive diferite pentru osteosinteza pelvină externă, care sunt utilizate pentru a stabiliza și repoziționa fragmente din semireturile anterioare și posterioare. Unele dintre ele sunt montate din seturi universale (Ilizarova, KST-1, CITO, AO, Aesculap etc.), altele sunt structuri speciale pentru pelvis (A. A. Lenziera 1985; P. Frohlich, F. Barnbeck, 1987 ; "Medbiotech" 2003 etc.)

Ele pot fi de diferite tipuri: tijă, spiță, spirală, în care elementele de atașare la oasele pelvine pot fi localizate în față, în spate sau în ambele jumătăți inele ale pelvisului. Ramele lor exterioare sunt tripartite, circulare, care acoperă pelvisul pe toate părțile, iar partea din față, inclusiv dreptunghiulară, trapezoidală, dublă, unică.

Osteosinteza tranzeză externă externă este cea mai scăzută, mai puțin traumatică, mai puțin costisitoare, mai rapidă de completat, mai puțin periculoasă. Dar are unele dezavantaje:

• Grad insuficient de stabilizare a jumătății inelului posterior.
• Capacități limitate ale aparatului de fixare extern pentru fractură acetabulară și fracturi multifragmentare.
• Necesitatea monitorizării medicale pe termen lung a dispozitivului.

Complicațiile osteosintezei pelvine externe includ:

• Distrugerea unui strat cortical al aripii de iul datorită inserției necentrate a tijei.
• Slăbiți tijele și ace de tricotat în os în timpul tratamentului.
• Deteriorarea vaselor de sânge și a nervilor la aplicarea aparatului.
• Inflamarea și infecția țesuturilor din jurul spițelor și tijelor.

Aplicarea timpurie a dispozitivului în timpul leziunilor de rotație și instabile vertical face posibilă stabilizarea pelvisului, ajută la oprirea sângerării retroperitoneale și previne numeroase complicații asociate cu instabilitatea și repausul la pat. În cazul politraumei, utilizarea dispozitivelor de fixare externă facilitează îngrijirea victimelor, face posibilă activarea pacientului pentru a trata leziunile la nivelul toracelui și abdomenului.

În ultimii ani, tot mai mulți au început să folosească reducerea deschisă și stabilizarea internă a fragmentelor pelvine. Conform studiilor biomecanice, osteosinteza internă adecvată a inelului pelvin poate atinge stabilitatea, corespunzând aproximativ cu cea a unui pelvis intact. Avantajele osteosintezei interne:

• Restabilirea anatomică exactă a inelului pelvin și a acetabulului.
• Revizuirea stării diferitelor țesuturi, inclusiv nervi, vase de sânge.
• Fixare pelvină stabilă.
• Activarea timpurie a victimei, reducerea repausului la pat și reabilitare completă.

Indicațiile pentru osteosinteza internă sunt:

• Deplasare semnificativă persistentă a fragmentelor după osteosinteza externă.
• Ruperea completă a tuturor ligamentelor semicercului posterior.
• Fracturi pelvine polifocale multiple deplasate și combinația lor cu fracturi acetabulare.

În caz de deteriorare a inelului pelvin de tip „B” și ruperea simfizei pubiene și a fracturii cominute a jumătății inelului anterior, plăcile, o buclă de sârmă în formă de 8, suporturi de compresiune în formă de S cu memorie termomecanică sunt mai des utilizate. Pentru osteosinteza simfizei pubiene, de regulă, se utilizează abordarea chirurgicală suprapubică transversală a Pfanenstyle. Osteosinteza simfizei pubiene cu o placă creează cea mai mare stabilitate și în Occident este considerată standard pentru această vătămare. Osteosinteza se realizează cu o placă, două plăci, precum și plăci cu două planuri Zimmer și Wen Yimin.

La complicații postoperatorii  includ supurarea rănilor, tromboembolism, sepsis. Trebuie acordată o atenție deosebită afectării nervilor - sciatică și femurală.

Referințe: Traumatologie și Ortopedie: / ed. VV Lashkovskogo. - 2014.

Deteriorarea oaselor pelvine este adesea o vătămare gravă a sistemului musculo-scheletic. Adesea sunt însoțite de deteriorarea organelor interne, sângerare masivă și șoc. Cu ei, se observă un procent mare de mortalitate, iar pacienții supraviețuitori devin adesea cu dizabilități.
Pelvisul uman este format din 2 oase pelvine, fiecare fiind împărțită în oasele iliace, pubiene și ischiale, conectate în față de articulația pubiană, iar în spatele sacrului cu 2 articulații sacroiliace. Aceasta formează un fel de inel osos puternic.

Clasificarea fracturilor pelvine

Fracturile oaselor pelvine apar cel mai adesea în timpul comprimării pe direcțiile anteroposterior sau lateral, la căderea de la înălțime la picioare, precum și impactul, căderea pe lateral și pe fese, în caz de accidente la vehicule, în mine. În funcție de locația fracturilor în raport cu inelul pelvin, acestea sunt clasificate după cum urmează:

1. Fracturi pelvine marginale, al căror plan se extinde în afara inelului pelvin: fracturi de creastă, aripi iliace, lacrimi ale copertinelor, fracturi de sacru sub articulația sacroiliace, fracturi de coccis, fracturi sciatice marginale.
2. Fracturi care trec prin inelul pelvin și care nu îi încalcă continuitatea: fracturi simple sau bilaterale ale ischiului sau numai ale oaselor pubiene, fracturi ale osului pubian pe o parte și ischiul pe cealaltă.
3. Fracturi care perturbă continuitatea inelului. Acestea sunt pauze de articulare:
     a) deteriorarea părții anterioare a pelvisului - ruperea articulației pubiene;
     b) fracturi ale oaselor pubiene și ischice unice și bilaterale (în același timp);
     c) deteriorarea părții posterioare a pelvisului - o ruptură pe o față sau pe două fețe a articulației sacroiliace; fracturi longitudinale sau verticale ale sacrului, ilium;
     d) leziuni localizate simultan în părțile anterioare și posterioare ale pelvisului - fracturi verticale unice și bilaterale ale oaselor pelvine (tip Malgen), o combinație de fracturi ale oaselor pelvine cu rupturi ale articulațiilor.
4. Fracturile acetabulului: marginea sa posterioară cu sau fără luxația capului femural, fracturi ale fundului fără luxația acestuia și cu o luxație centrală; fracturi ale acetabulului și alte oase pelvine.
5. Fracturi combinate ale oaselor pelvine cu deteriorarea organelor interne ale abdomenului, toracelui, craniului, membrelor, coloanei vertebrale.

Clinică și diagnostic

Victimele se plâng de dureri severe în părțile corespunzătoare ale pelvisului. Severitatea stării generale depinde de tipul de fractură și de deteriorarea organelor interne. Deteriorarea oaselor pelvine se referă la cea mai severă patologie, în care o imagine de șoc traumatic apare la 25-35% pe fondul hemoragiei masive (de la 500 la 3000 ml și peste). Odată cu deteriorarea combinată a bazinului, șocul apare la aproape toate victimele. La locul accidentării, paramedicul trebuie să afle mecanismul său, deoarece acest lucru va ajuta la determinarea locului fracturii. De obicei, fracturile pelvine se caracterizează prin următoarele poziții tipice ale victimei.

1. Picioarele sunt ușor îndoite la nivelul articulațiilor genunchiului și aduse unele de altele, o încercare de a le separa brusc crește durerea în zona fracturii.
2. „Poziția broaștei” - picioarele victimei sunt îndoite la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului și sunt divorțate, ceea ce este tipic pentru fracturile pubiene, oasele ischiale și fracturile verticale.
3. Simptomul unui „călcâie” este caracteristic unei fracturi a osului pubian.

În timpul examinării, puteți identifica abraziuni, vânătăi, deformări în zona pelvină. Palparea foarte atentă va evalua starea părților proeminente ale pelvisului, va prinde locul celor mai mari dureri, deplasarea fragmentelor osoase, crepitus în zona fracturii.
În încălcarea continuității inelului pelvin, pacienții nu pot sta, se plimbă, stau, ridică un picior drept. Ruptura articulației sacroiliace determină formarea subluxațiilor și, ulterior, - durere constantă. Fracturile de coccyx se caracterizează printr-o durere crescută în timpul șederii sau a defecării. Deteriorarea pelvisului cu o încălcare simultană a continuității părților anterioare și posterioare ale inelului pelvin (fracturi de Malgen), pe lângă durerea din zona deteriorată, se manifestă printr-o încălcare a funcției extremităților inferioare, asimetria pelvisului datorită deplasării unei jumătăți a acesteia. Această deplasare este determinată prin compararea distanțelor de la procesul xifoid la spinările anteroposterior pe ambele părți. Acolo unde jumătatea pelvisului s-a mutat, distanța va fi mai mică. Cu o luxație centrală a capului femural, distanța dintre simfiză și vârful trohanterului mai mare scade pe partea de deteriorare. Cu o compresiune atentă a pelvisului (în absența șocului) la nivelul aripilor iulului în direcția transversală sau diluarea aripilor iulului dincolo de coloana superioară a coloanei superioare, durerea este intensificată la locul fracturii. Dacă fractura este localizată în semicercul anterior pe o parte a pelvisului, atunci victima, întorcându-se pe partea sa sau pe spate, sprijină membrul din partea rănii cu piciorul sau piciorul inferior al unui picior sănătos.
  În cazul rănilor pelvine, pacientul trebuie să fie întotdeauna solicitat să urineze sau să scadă urina cu un cateter de cauciuc. Dacă urina este colorată cu sânge, atunci nu este exclusă deteriorarea uretrei, vezicii urinare și rinichilor. Odată cu deteriorarea uretrei, se observă dureri severe în perineu, iar sângele poate scădea din deschiderea externă a uretrei. Percuția asupra pubisului este determinată de somnolență în legătură cu o extensie a urinei vezicii urinare. Dacă există o ruptură intraperitoneală a vezicii urinare, atunci urina intră în cavitatea abdominală. În aceste cazuri, durerea abdominală apare cu tensiune în mușchii săi. Cu o ruptură extraperitoneală a vezicii urinare), urina se scurge în țesutul aproape cu bule, provocând lupte în abdomenul inferior și urinare frecventă. În toate aceste cazuri, pacienții nu pot urina pe cont propriu. Deteriorarea rectului poate fi suspectată de prezența sângelui în timpul examinării digitale rectale. În unele cazuri, tabloul clinic al abdomenului acut se poate dezvolta, din cauza prezenței unui hematom retroperitoneal extensiv: abdomenul este umflat, încordat, dureros la palpare, șuvirat al sunetului de percuție în canalele laterale și abdomenul inferior, scaun întârziat și urinare etc.

Primul ajutor medical

Prognosticul pentru o fractură pelvină depinde de corectitudinea și actualitatea furnizării de către primul personal medical de îngrijiri medicale de prim ajutor. În cele mai multe cazuri, fracturile acestei localizări sunt însoțite de șoc traumatic și sângerare internă. Prin urmare, este necesar să transferați victima într-o targă foarte atent. Înainte de aceasta, pe targă trebuie așezat un scut din lemn cu o pătură sau o haină. Persoana vătămată este așezată pe spate cu picioarele întinse și îndoite la genunchi („poziția broaștei”) sau în poziția lui Volkovici. Sub articulațiile genunchiului, este așezat un rulou (pernă, pătură, haine, anvelope Cramer) până la 30 cm înălțime.Părțile inferioare ale șoldurilor și ale picioarelor inferioare ale articulațiilor gleznei sunt fixate cu un bandaj, rola sau anvelopele Cramer sunt de asemenea fixate pe targă. O garnitură de bumbac este plasată între genunchi În cazul fracturilor cu perturbații în continuitatea inelului pelvin, pentru a preveni deplasarea fragmentelor, este necesar să se aplice anvelope pe ambele părți de la cavitățile axilare și zonele inghinale la picioare - imobilizarea cu anvelope Diterichs sau anvelope Cramer (ca și în cazul unei fracturi de șold bilateral). Pacientul este fixat pe o targă. Dacă sacrul este rupt, atunci pacientul este transportat într-o poziție pe stomac.
  În cazul în care victima are fenomene de șoc traumatic, ar trebui să apeleze imediat la o ambulanță cu un medic și, înainte de a ajunge, să ofere victimei liniște maximă și să ia măsuri posibile anti-șoc (imobilizare completă, încălzire, administrare de analgezice, inhalare de oxigen de la o pernă de oxigen sau balon, injecții cardiace Agenți SNC și stimulanți: 1 - 2 ml soluție de 10% cofeină, 2-5 ml soluție 20% de camfor subcutanat, 1 ml cordiamină, 1 ml soluție 5% de efedrină). Dacă este posibil, ei apelează la administrarea intravenoasă de poliglucină, reopoliglicuină, etc. Cu vânătăi abdominale, leziuni suspecte ale organelor interne, administrarea de analgezice narcotice (morfină, omnopon, promedol) este absolut contraindicată, deoarece acestea sunt capabile să „păteze” imaginea de deteriorare a organelor interne ale abdomenului. Înainte de transport, se recomandă golirea vezicii urinare cu un cateter moale. Astfel, imobilizarea deplină a transportului pentru afectarea oaselor pelvine este o măsură importantă a terapiei antisoc; aceasta afectează eficient rezultatul leziunii, reduce sângerarea.
Tratamentul suplimentar al pacientului se realizează într-un spital în mod diferit în funcție de tipul de fractură, care este specificat folosind radiografie și examen instrumental (radiografie, cistureterografie, laparocenteză, laparoscopie, laparotomie, sigmoidoscopie, examen neurologic, examen rectal, examen vaginal). Acestea efectuează anestezie intrapelvică conform Șkolnikov-Selivanov, tracțiunea scheletului, tratamentul pe un hamac etc.

constatări

1. Deteriorarea oaselor pelvine este una dintre cele mai grave leziuni ale sistemului musculo-scheletic uman.
2. Diagnosticarea unor astfel de leziuni este dificilă datorită gravității generale a stării victimelor, prezenței leziunilor combinate.
3. Deteriorarea oaselor pelvine necesită imobilizarea transportului în timpul primului ajutor, ceea ce permite prevenirea deplasării fragmentelor, șocului și sângerării.
4. În cazul rănilor pelvine, este necesară spitalizarea urgentă într-un spital specializat.
5. Transportul trebuie să fie atent. În cazurile de traumatisme suspecte ale organelor interne, administrarea de analgezice narcotice este absolut contraindicată.