Tratamento do hemotórax coagulado - métodos. Por que ocorre hemotórax e sintomas de sangramento intrapleural Métodos de tratamento, prognóstico e possíveis complicações

Substitutos de plasma.

Uso de relaxantes musculares.

Clínica da síndrome DIC.

Hemotórax– acúmulo de sangue na cavidade pleural muitas vezes acompanha feridas e lesões fechadas peito.

O sangue derramado na cavidade pleural causa compressão do pulmão e deslocamento dos órgãos mediastinais.

O sangue na cavidade pleural é parcialmente desfibrinado e parcialmente submetido a fibrinólise, devido à qual apenas porções de sangue recém-derramadas coagulam. Apesar disso, após 12-24 horas, um número significativo de coágulos se forma na cavidade pleural. A pleura reage ao acúmulo de sangue por exsudação, o que leva à diluição do sangue com exsudato seroso. O acréscimo de infecção transforma o hemotórax em piotórax.

Há:

hemotórax pequeno – nível de líquido /sangue/ dentro do seio costofrênico;

médio – nível de líquido até a costela V-VI /até o ângulo da escápula/;

grande – nível de líquido até a costela II-III/nível de líquido acima do meio da escápula;

total - a cavidade pleural está cheia de sangue até a cúpula.

Sinais clínicos o hemotórax depende do seu tamanho e do grau de perda de sangue. Em casos leves de dor de intensidade moderada ao respirar, sensação de peso no peito. Os distúrbios respiratórios e cardiovasculares quase não são expressos no hemotórax pequeno e pronunciados nos grandes. Há um embotamento do som de percussão com uma zona de timpanite acima dele, uma mudança do embotamento cardíaco para o lado oposto e aumento dos tremores vocais.

A radiografia revela uma sombra de líquido /sangue/ com um nível horizontal e complicado e uma bolha de gás acima dele.

O pulmão é comprimido e empurrado em direção ao mediastino, a sombra do mediastino é deslocada para o lado oposto. Muito antes, na ausência de ar, determina-se um escurecimento com borda oblíqua, como na pleurisia por derrame / pulmão de Demoiseau /. Durante uma punção diagnóstica, o sangue é removido.

Uma questão muito importante é se o sangramento parou ou continua, se o exsudato pleural começou a infeccionar. Para tanto, são realizados testes de Ruvilois-Gregoire, Petrov e Effendiev.

Teste de Rouvilois-Gregoire - A cavidade pleural é puncionada. Uma pequena quantidade de sangue aspirado é colocada em um tubo de ensaio. Sua rápida coagulação indica sangramento contínuo, a não coagulação indica a cessação do sangramento.

Teste de N.N. Petrov - O conteúdo pleural é coletado em um tubo de ensaio, diluído 4-5 vezes com água destilada e agitado. O sangue não infectado produz um líquido transparente e hemolisado, enquanto o sangue infectado produz um líquido turvo.

Teste de F. A. Effendiyev - O sangue obtido da cavidade pleural é centrifugado ou sedimentado. É determinado o índice plasma/eritrócitos, que no sangue total se aproxima de 1. Ao diluir o sangue com exsudato pleural, atinge o valor de 5/1-7/1, etc. Ao mesmo tempo, é calculado o número de eritrócitos, leucócitos e elementos brancos do sangue na punção pleural e no sangue periférico. Uma diminuição acentuada no conteúdo de hemoglobina, eritrócitos e leucócitos em comparação com o sangue periférico indica diluição do sangue e cessação do sangramento, e um aumento no número de leucócitos indica o início da supuração do conteúdo pleural.

Para lesões torácicas, as medidas de tratamento são realizadas dependendo da natureza da lesão e das complicações associadas.

Na presença de hemotórax, as táticas de tratamento dependem do tamanho do hemotórax.

Vítimas com hemotórax menor, sem distúrbios respiratórios e cardiovasculares significativos, recebem antibióticos.

No caso de hemotórax moderado e grande, após a realização dos testes de Ruvilois-Gregoire e Effendiev, aspira-se o máximo possível do conteúdo pleural e injetam-se antibióticos na cavidade pleural.

Com o aumento do hemotórax e sinais de sangramento intrapleural contínuo, uma toracotomia é indicada para parar o sangramento e remover coágulos sanguíneos. Se a causa do sangramento for um ferimento no pulmão, ele é suturado; se o sangramento for proveniente das artérias intratorácica e intercostal, elas são enfaixadas.

Para lesões com pneumotórax aberto, como primeiros socorros, é necessário aplicar na ferida um curativo selante feito de oleado ou gaze umedecida com pomada.

No departamento cirúrgico são realizadas medidas anti-choque, após as quais são realizadas toracotomia e sutura da ferida do pulmão ou brônquios. A operação termina com a insuflação do pulmão /que é realizada por um anestesista/ e sua inserção na pleura tubo de drenagem.

Na presença de pneumotórax valvular devido ao rápido aumento dos fenômenos Parada respiratória as vítimas precisam de assistência urgente. Como procedimento de primeiros socorros para esses pacientes, é realizada uma punção da cavidade pleural com agulha grossa, que pode ser deixada até a internação do paciente no setor cirúrgico. O dedo da luva /válvula externa/ é fixado à cânula dessa agulha. No setor cirúrgico, um tubo de drenagem é inserido na cavidade pleural e a aspiração contínua é realizada por meio de bomba de vácuo. Junto com isso, é realizada terapia antibacteriana ativa.

O enfisema subcutâneo não requer tratamento especial. Assim que o ar deixa de penetrar no tecido subcutâneo, ele se dissolve rapidamente. Se o enfisema aumentar, existe o perigo de entrada de ar no mediastino através da bainha vascular e a ocorrência do chamado “enfisema mediastinal descendente”. Nestes casos, está indicada a operação: dissecção da pele e tecidos até a traqueia na região da incisura jugular do esterno e drenagem do mediastino anterior. Esta operação também é eficaz para enfisema ascendente do mediastino.

Um paciente com lesão torácica deve ser transportado para um centro médico acompanhado por um profissional médico suficientemente qualificado.

A vítima preparada para o envio é colocada em uma maca em posição confortável, sobre colchão e travesseiros macios e cuidadosamente coberta com manta para evitar resfriamento. Na maioria das vezes, os pacientes se sentem melhor na posição semi-sentada. Os pacientes sentem certo alívio ao apoiar as mãos nas bordas da maca. Esta posição ajuda a estabilizar o tórax e a envolver os músculos respiratórios auxiliares. É difícil para os feridos suportar o transporte: ficam inquietos e procuram a posição mais confortável. Uma deterioração acentuada da sua condição pode ocorrer a qualquer momento, por isso um profissional médico deve permanecer próximo da vítima.

A hemorragia no interior da cavidade pleural é um tipo comum de complicação de lesões fechadas ou dano aberto peito. Na maioria das vezes, o hemotórax ocorre devido a rupturas de vasos sanguíneos na parede torácica ou no pulmão. O volume da hemorragia pode chegar a dois litros ou mais.

Com hemotórax extenso, muitas vezes é registrada uma violação da integridade das artérias intercostais, com menos frequência - da aorta ou de outros grandes vasos do tórax. Esta condição é considerada perigosa, principalmente devido à compressão progressiva do pulmão e ao desenvolvimento de insuficiência respiratória, bem como à perda maciça de sangue.

Código CID 10

• J00-J99 Doenças do aparelho respiratório;
• J90-J94 Outras doenças pleurais;
• J94 Outras lesões pleurais;
• J94.2 Hemotórax.
• S27.1 Hemotórax traumático.

Código CID-10

J94.2 Hemotórax

Causas do hemotórax

Etiologicamente o hemotórax é dividido nos seguintes tipos:

• traumático (ocorre como resultado de lesões penetrantes ou após lesão fechada seios);
• patológico (se desenvolve como resultado de vários patologias internas);
• Iatrogênica (aparece como consequência após cirurgia, punção pleural, inserção de cateter nos vasos venosos centrais, etc.).

Você pode destacar toda uma lista de doenças e situações que na maioria dos casos podem causar vazamento de sangue para a cavidade pleural. Entre eles:

• ferimentos no peito (arma de fogo ou faca);
• lesões torácicas;
• fratura de costela;
• fraturas por compressão;
• aneurisma de aorta;
• forma pulmonar de tuberculose;
• oncologia do pulmão, pleura, órgãos mediastinais ou torácico;
• Abscesso pulmonar;
• coagulação sanguínea prejudicada (coagulopatia, diátese hemorrágica);
• consequências da cirurgia pulmonar;
• toracocentese;
• drenagem da cavidade pleural;
• colocação de cateter nos vasos venosos centrais.

Sintomas de hemotórax

O hemotórax menor pode não ser acompanhado de queixas específicas nos pacientes. Durante a percussão, observa-se um encurtamento do som na linha Damoiseau. Ao ouvir, há fraqueza nos movimentos respiratórios nas partes posteriores inferiores do pulmão.

No hemotórax grave, há sinais de hemorragia interna aguda:

• pele pálida;
• o aparecimento de suor frio;
• cardiopalmo;
• reduzindo a pressão arterial.

Os sintomas de insuficiência respiratória aguda aumentam gradualmente. Durante o exame de percussão, um som abafado é observado na região média e inferior do pulmão. Ao ouvir, há uma cessação perceptível ou fraqueza repentina dos sons respiratórios. Os pacientes queixam-se de sensação de peso no peito, falta de ar e incapacidade de respirar fundo.

Hemotórax em crianças

EM infância Lesões em vasos de grande calibre são extremamente raras, uma vez que lesões penetrantes em crianças são incomuns. Mas o quadro de hemotórax em uma criança também pode surgir como resultado de uma fratura de costelas com violação da integridade das artérias intercostais.

A modelagem experimental do hemotórax mostrou que o sangramento maciço na cavidade pleural provoca diminuição da pressão arterial. A este respeito, os pais devem ter um cuidado especial para não perder sintomas importantes e fornecer ajuda oportuna aos seus filhos. Os primeiros sinais de hemorragia interna podem incluir: dificuldade em respirar, coloração pálida ou azulada pele, sons de chiado ao inspirar. O que os entes queridos podem fazer nesta situação? Aplique frio na região do peito e chame imediatamente uma ambulância.

Na prestação de assistência às crianças, um ponto importante é a rápida prestação acesso venoso, uma vez que o rápido bombeamento de sangue da cavidade pleural muitas vezes leva à diminuição do volume de sangue circulante e até à parada cardíaca.

Se uma criança sofreu uma lesão torácica, ao mesmo tempo que a pressão começou a diminuir, e não há sintomas de hemorragia visível, deve-se suspeitar de hemotórax e devem ser tomadas medidas de reanimação adequadas.

Classificação

O hemotórax possui diversas opções de classificação. Por exemplo, os graus são divididos dependendo da gravidade do sangramento na cavidade pleural:

• baixo grau de sangramento (ou pequeno hemotórax) - a quantidade de perda de sangue não chega a 0,5 l, observa-se acúmulo de sangue no seio;
• grau médio de sangramento - perda de sangue até um litro e meio, o nível sanguíneo é determinado abaixo da quarta costela;
• grau subtotal - a perda sanguínea pode chegar a 2 litros, o nível sanguíneo pode ser determinado até a borda inferior da segunda costela;
• grau total de sangramento - a quantidade de perda de sangue é superior a 2 litros; a radiografia mostra escurecimento total da cavidade no lado afetado.

A classificação da doença de acordo com seu curso também é conhecida.

• Enrolado – observado após operações cirúrgicas quando o paciente está em terapia coagulante. Como resultado desta terapia, a capacidade de coagulação do sangue do paciente aumenta, razão pela qual o sangue que entra na cavidade pleural coagula.
• Espontâneo - observado extremamente raramente. É caracterizada por hemorragia espontânea e inesperada na cavidade pleural. As razões para esta patologia ainda não foram estabelecidas.
• O pneumohemotórax é uma patologia combinada quando não apenas sangue, mas também ar se acumula na cavidade pleural. Essa condição geralmente ocorre quando um pulmão se rompe ou quando um foco tuberculoso derrete.
• Traumático - desenvolve-se em decorrência de qualquer lesão, após lesões penetrantes ou trauma fechado no tórax. Mais frequentemente observado com fraturas de costelas.
• O lado esquerdo é uma hemorragia na cavidade pleural do lobo esquerdo do pulmão.
• Do lado direito é o derramamento de sangue do pulmão direito para a cavidade pleural. A propósito, o hemotórax unilateral em ambos os lados leva a insuficiência aguda função respiratória, o que representa uma ameaça direta à vida do paciente.
• Bilateral - implica danos nos pulmões direito e esquerdo. Esta condição é extremamente desfavorável e é considerada absolutamente fatal um ou dois minutos após o seu aparecimento.

De acordo com a complexidade do quadro, distingue-se o hemotórax não infectado e infectado, o que é determinado pela presença de infecção na cavidade pleural.

Além disso, no aspecto dinâmico, a doença é dividida em dois tipos: curso crescente e curso estável do hemotórax.

Diagnóstico

Os testes diagnósticos utilizados para suspeita de pneumotórax podem ser laboratoriais ou instrumentais. Os mais comuns são os seguintes:

• Exame radiográfico;
• técnica de ultrassom varredura da cavidade pleural;
• técnicas de imagem computadorizada e de ressonância magnética;
• exame broncoscópico com biópsia simultânea;
• citologia de escarro;
• realização de toracocentese com amostras de Petrov ou Rivilois-Gregoire.

A punção pleural pode ser utilizada como medida diagnóstica e terapêutica. Uma punção para hemotórax é uma punção na parede torácica e na membrana que cobre os pulmões. Esta é uma das intervenções mais simples e acessíveis, que em muitas situações ajuda a salvar a vida da vítima.

Durante a radiografia, podem ser detectados sintomas de uma forma separada de patologia - na maioria dos casos, isso é típico de pacientes com alterações adesivas na cavidade pleural. O hemotórax isolado é definido como um escurecimento circunscrito com estrutura uniforme na região média e inferior do pulmão.

Um procedimento mais informativo é a toracocentese, que envolve a retirada do conteúdo da cavidade pleural. Este teste é feito para determinar se há sangramento contínuo ou sintomas de infecção pleural. Ao mesmo tempo, é realizado um teste para hemotórax:

• O teste de Petrov ajuda a detectar a deterioração da transparência do sangue colhido, o que pode indicar a presença de infecção;
• O teste Rivilois-Gregoire permite identificar sinais de coagulação do sangue retirado.

Porém, a técnica mais informativa é considerada a toracoscopia, que só é realizada se houver indicações sérias. Este é um procedimento endoscópico que permite visualizar a superfície interna da cavidade pleural.

Primeiro socorro

Os primeiros socorros para hemotórax devem consistir no seguinte:

• chamando a brigada " cuidado de emergência»;
• dar à vítima uma posição elevada com cabeceira elevada;
• aplicar frio na área afetada do peito.

Se possível, pode-se administrar uma solução de analgin a 50% na quantidade de 2 ml por via intramuscular, bem como medicamentos cardiovasculares (cordiamina ou sulfocanfocaína 2 ml por via subcutânea).

Os primeiros socorros na chegada dos médicos consistem em oxigenoterapia e alívio da dor. É possível realizar medidas anti-choque:

• aplicar um curativo apertado;
• bloqueio vagossimpático de novocaína;
• administração intravenosa solução de glicose (40%), ácido ascórbico (5%);
• administração intramuscular de hidrocortisona em quantidade de até 50 mg;
• administração intravenosa de cloreto de cálcio a 10%.

Para sintomas de hipovolemia, a Reopoliglucina é administrada com urgência numa quantidade de 400 ml por via intravenosa. Se o parto do paciente ao hospital for atrasado, é realizada uma punção pleural no 7º espaço intercostal ao longo da borda escapular e o sangue vazado é aspirado.

Tratamento do hemotórax

O tratamento da vítima pode ser realizado por especialistas de diversas áreas - cirurgiões, especialistas em reabilitação, pneumologistas, etc.

Eficiência ações terapêuticas depende diretamente do reconhecimento oportuno da patologia e do atendimento de emergência prestado com competência. É claro que o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, pois, além do desenvolvimento de insuficiência respiratória, pode ocorrer infecção do sangue derramado, o que é considerado um fator extremamente desfavorável.

O tratamento conservador com antimicrobianos e antiinflamatórios é prescrito apenas para hemotórax de baixo grau, na ausência de disfunção significativa de órgãos e sistemas do paciente. O tratamento é realizado exclusivamente sob supervisão de especialista com radiografias de controle constante. O período mais aceitável, suficiente para a reabsorção do sangue derramado, é considerado de 14 dias a um mês. Para acelerar a reabsorção, recomendo que os pacientes sejam submetidos a injeções de enzimas proteolíticas (por exemplo, Quimotripsina 2,5 mg IM diariamente por 15 dias), bem como tratamento direto da cavidade pleural com líquidos Uroquinase e Estreptoquinase.

Pacientes com outros graus de hemotórax devem ser encaminhados com urgência a um centro médico, onde serão submetidos a punção pleural. Essa manipulação é realizada na região do sexto-sétimo espaço intercostal obedecendo a todos os princípios de assepsia. O sangue derramado é sugado e em troca são injetadas soluções de medicamentos antimicrobianos.

Se a punção pleural não levar ao alívio do quadro da vítima, está indicada toracoscopia de emergência ou toracotomia.

A toracotomia para hemotórax é uma incisão cirúrgica na cavidade do empiema. Essa operação pode ser simples (com incisão no espaço intercostal) ou ressecional (com retirada de parte da costela). Uma toracotomia simples é realizada no espaço intercostal VII ou VIII ao nível da linha axilar posterior. A drenagem para hemotórax é realizada após ressecção de uma pequena área costal (cerca de três centímetros), fazendo-se um orifício especial na pleura de acordo com o diâmetro da drenagem a ser instalada.

Um tubo de drenagem suficientemente volumoso é cuidadosamente inserido na cavidade, cuja parte inferior (extremidade livre) é baixada para um recipiente com líquido. Isso é feito para criar um sistema de sifão fechado que garantirá a saída de sangue ou outros fluidos. Na primeira infância, a toracotomia pode ser realizada sem drenagem.

Prognóstico e prevenção

As medidas preventivas incluem evitar lesões torácicas, bem como a consulta obrigatória das vítimas com lesões toracoabdominais por cirurgiões pulmonares. É imprescindível monitorar a hemostasia durante intervenções cirúrgicas na região dos pulmões e órgãos mediastinais, bem como realizar procedimentos invasivos com competência e precisão.

O prognóstico do hemotórax depende da gravidade do dano ao tórax e aos órgãos próximos, bem como da quantidade de perda sanguínea e da adequação dos cuidados de emergência. Além disso, a eficácia do tratamento pode depender da natureza da lesão (hemorragia unilateral ou bilateral). Uma previsão mais otimista é determinada em níveis baixos e grau médio gpatologia. A forma enrolada aumenta o risco de empiema pleural. As consequências do hemotórax, acompanhada de sangramento prolongado ou simultaneamente grande, são as mais pessimistas, incluindo a morte do paciente.

Se o tratamento for fornecido de maneira oportuna e competente, o prognóstico futuro será geralmente favorável. Durante o período de reabilitação, recomenda-se que os pacientes iniciem aulas de natação, caminhada atlética e realizem exercícios respiratórios especiais para evitar a formação de aderências na pleura, que podem afetar significativamente a função da cúpula diafragmática. É preciso entender que o hemotórax é uma doença muito grave e o período de recuperação pode ser bastante longo.

É importante saber!

Para diagnosticar insuficiência respiratória, uma série de métodos modernos estudos que permitem ter uma ideia das causas específicas, mecanismos e gravidade da insuficiência respiratória, acompanhando alterações funcionais e orgânicas órgãos internos, estado hemodinâmico, estado ácido-base, etc.

O hemotórax é um acúmulo de sangue na cavidade pleural (do grego antigo αíμα - “sangue” e θώραξ - “seio”).

Normalmente, a cavidade pleural é limitada por duas camadas da pleura: a camada parietal, que reveste o interior da parede cavidade torácica e as estruturas do mediastino, e a visceral, que cobre os pulmões. A cavidade pleural contém vários mililitros de líquido seroso, o que garante um deslizamento suave e sem atrito da pleura durante os movimentos respiratórios dos pulmões.

Em várias condições patológicas e lesões, o sangue é derramado na cavidade pleural - de dezenas de mililitros a vários litros (em casos especialmente graves). Nessa situação, falam em formação de hemotórax.

As descrições dessa condição patológica são encontradas nos primórdios do desenvolvimento da cirurgia (séculos XV-XVI), porém, as primeiras recomendações fundamentadas para o tratamento do hemotórax, formuladas por N. I. Pirogov, surgiram apenas em final do século XIX século.

Causas

Na maioria das vezes, o hemotórax é de natureza traumática: o sangue se acumula na cavidade pleural em 60% dos casos de lesões torácicas penetrantes e em 8% dos casos de lesões não penetrantes.

As principais causas do hemotórax:

• ferimentos de faca e arma de fogo;
• feridas contusas que levam a rupturas veias de sangue(incluindo intercostais);
• fraturas de costelas com danos ao tecido pulmonar;
• tuberculose pulmonar;
• ruptura de aneurisma de aorta;
• processos malignos dos pulmões, pleura, órgãos mediastinais (crescimento de tumores nos vasos sanguíneos);
• Abscesso pulmonar;
• complicações após cirurgia no mediastino e pulmões;
• toracocentese;
• doenças do sistema de coagulação;
• cateterismo de veias centrais realizado incorretamente;
• drenagem da cavidade pleural.

Se, paralelamente ao sangramento, o ar entrar na cavidade pleural, desenvolve-se hemopneumotórax.

Após o sangue ser despejado na cavidade pleural, sob a influência de fatores de hemostasia, ocorre sua coagulação. Posteriormente, como resultado da ativação do componente fibrinolítico do sistema de coagulação e do efeito mecânico causado pelos movimentos respiratórios dos pulmões, o sangue coagulado “se desdobra”, embora às vezes esse processo não ocorra.

O sangue que entra na cavidade pleural comprime o pulmão do lado afetado, causando disfunção respiratória. No caso de progressão do hemotórax, os órgãos mediastinais (coração, grandes troncos aórticos, venosos, linfáticos e nervosos, traqueia, brônquios, etc.) mudam para o lado saudável e se desenvolvem distúrbios agudos hemodinâmica, a insuficiência respiratória aumenta devido ao envolvimento do segundo pulmão no processo patológico.

Formulários

Dependendo do critério de definição, o hemotórax é classificado de acordo com diversos critérios.

De acordo com o fator causal, acontece:

• traumático;
• patológico (resultante da doença de base);
• Iatrogênica (provocada por manipulações terapêuticas ou diagnósticas).

De acordo com a presença de complicações:

• infetado;
• não infectado;
• coagulado (se não tiver ocorrido o “desdobramento” reverso do sangue derramado).

De acordo com o volume de sangramento intrapleural:

• pequeno (volume de perda sanguínea - até 500 ml, acúmulo de sangue nos seios da face);
• médio (volume – até 1 l, o nível sanguíneo atinge a borda inferior da 4ª costela);
• subtotal (volume de perda sanguínea - até 2 litros, nível sanguíneo - até a borda inferior da segunda costela);
• total (perda de sangue - mais de 2 litros, escurecimento total da cavidade pleural no lado afetado é determinado por radiografia).

Na maioria das vezes, o hemotórax é de natureza traumática: o sangue se acumula na cavidade pleural em 60% dos casos de lesões torácicas penetrantes e em 8% dos casos de lesões não penetrantes.

Dependendo da dinâmica processo patológico:

• crescente;
• não crescente (estável).

Se o sangue na cavidade pleural se acumular em uma área isolada dentro das aderências interpleurais, fala-se de hemotórax limitado.

Dependendo da localização, o hemotórax limitado pode ser dos seguintes tipos:

• apical;
• interlobar;
• paracostal;
• supradiafragmático;
• paramediastinal.

Se, paralelamente ao sangramento, o ar entrar na cavidade pleural, desenvolve-se hemopneumotórax.

Sinais

Com hemotórax leve, o paciente fica bastante ativo, pode sentir-se satisfatório ou queixar-se de leve falta de ar, sensação de desconforto respiratório e tosse.

No hemotórax médio, o quadro clínico é mais pronunciado: quadro de gravidade moderada, falta de ar intensa, agravada por atividade física, congestão no peito, tosse intensa.

O hemotórax subtotal e total apresentam manifestações semelhantes, variando em gravidade:

• condição grave, às vezes extremamente grave, que é determinada por uma combinação de insuficiência respiratória e distúrbios hemodinâmicos devidos não apenas à compressão grandes embarcações mediastino, mas também perda maciça de sangue;
• coloração cianótica da pele e membranas mucosas visíveis;
• falta de ar intensa com pequenos esforços físicos, mudança de posição do corpo, em repouso;
• pulso filiforme frequente;
• hipotensão grave;
• dor no peito;
• tosse dolorosa e irritante;
• posição forçada com cabeceira elevada, pois a asfixia se desenvolve na posição deitada.

Diagnóstico

Medidas básicas de diagnóstico:

• exame objetivo do paciente (para presença de ferida, lesão, estabelecimento de padrão característico de percussão e ausculta);
• Exame radiográfico;
• ressonância magnética ou Tomografia computadorizada(se necessário);
• punção da cavidade pleural seguida de exame da punção para infecção (teste de Petrov);
• realizando o teste de Rouvilois-Gregoire ( diagnóstico diferencial sangramento contínuo ou interrompido).

Tratamento

O tratamento do hemotórax inclui as seguintes medidas:

• tratamento da ferida torácica e sutura (em caso de danos menores e se órgãos internos estiverem envolvidos em trauma maciço, é realizada toracotomia);
• drenagem da cavidade pleural para retirada de sangue;
• reposição do volume sanguíneo circulante (em caso de perda maciça de sangue);
• terapia antibacteriana (em caso de infecção por hemotórax);
• terapia antichoque (se necessário).

As primeiras recomendações fundamentadas para o tratamento do hemotórax, formuladas por N. I. Pirogov, surgiram apenas no final do século XIX.

Consequências e complicações

As complicações do hemotórax são muito graves:

• choque hipovolêmico;
• insuficiência cardíaca aguda;
• insuficiência respiratória aguda;
• sepse;
• morte.

Na maioria das vezes ocorre como complicação após lesões torácicas. Esta condição está associada a danos nos vasos sanguíneos pelos componentes do tórax localizados nas proximidades do complexo cardiopulmonar. A quantidade de sangue perdido pode variar dependendo do grau de dano à pleura.

Em caso de danos nas artérias intercostais ocorre hemorragia maciça, esse hemotórax é denominado extenso. Esta condição é considerada urgente devido ao aumento da compressão mecânica do tronco pulmonar, grande quantidade perda de sangue e requer intervenção cirúrgica urgente. Neste caso, a síndrome de insuficiência pulmonar é expressa.

Causas

O desenvolvimento de hemotórax com posterior acúmulo de exsudato e sangue líquido na pleura é precedido por uma série de patologias. Esses incluem:

• Danos mecânicos no peito após ferimento por arma de fogo ou faca.
• Trauma torácico.
• Fraturas do esqueleto torácico.
• Fraturas de origem por compressão.
• Alterações na parede aórtica.
• Ruptura de uma bolha tuberculosa.
• Maligno e neoplasias benignas traquéia, pulmões.
• Consequências da doença pulmonar obstrutiva crônica.
• Resultados doenças crônicas do lado do sangue.
• Complicações depois intervenções cirúrgicas no peito.
• Colocação de cateteres centrais.
• Destruição das paredes da árvore brônquica.

Classificação

O hemotórax é classificado de acordo com o grau do sangramento, curso, lado do processo e adição de agente infeccioso.

Dependendo do grau distinguir entre graus de sangramento pequeno, médio, subtotal e total.

• Com baixo grau de sangramento, o volume de perda sanguínea não passa de 500 ml, a radiografia mostra acúmulo de exsudato no seio.
• O grau médio é caracterizado por perda sanguínea variando de 500 a 1.500 ml. Em uma radiografia, o nível sanguíneo é determinado ao nível do 4º espaço intercostal.
• Com grau subtotal, a perda sanguínea chega a 2.000 ml, o nível de líquido na radiografia sobe até a borda inferior da segunda costela.
• O grau total é caracterizado por perda maciça de sangue de mais de dois litros. A radiografia mostra um escurecimento completo do lado afetado.

Ao longo do curso, o hemotórax é dividido em colapso, espontâneo, pneumohemotórax, hemotórax traumático.

• O hemotórax coagulado é caracterizado pela presença de coágulos sanguíneos na cavidade pleural, que se formam após tratamento prévio de coagulação. Na maioria das vezes ocorre após intervenções cirúrgicas.
• Com sangramento arbitrário na cavidade pleural, forma-se hemotórax espontâneo. Este tipo de doença é extremamente raro.
• O pneumotórax é caracterizado por origem mista. Com esta patologia, o ar e o sangue estão presentes simultaneamente na cavidade pleural. A causa mais comum é a ruptura da bolha tuberculosa.
• Um paciente com hemotórax traumático terá história de trauma ou ferimento penetrante no tórax. Um fator importante no dano à pleura será a ruptura da parede por costelas danificadas.

No lado afetado é dividido em hemotórax esquerdo e direito.

Se a lesão estiver localizada no lobo esquerdo do pulmão, geralmente é chamada de hemotórax esquerdo. Se o lobo direito do pulmão for afetado, ocorre um hemotórax do lado direito. Vale ressaltar que no hemotórax direito o risco de consequências graves para o paciente é maior do que nas lesões do lado esquerdo. Isso ocorre devido ao rápido aumento da insuficiência respiratória. No hemotórax bilateral, ambos os lobos dos pulmões são afetados. Esta condição é uma emergência. A ação deve ser tomada dentro de um minuto.

Um agente infeccioso pode estar envolvido no desenvolvimento da doença nas primeiras horas. O hemotórax é dividido em infectado e não infectado.

Na dinâmica, eles são divididos em fluxo estável e crescente.

Sintomas

Em casos leves, a doença pode ser assintomático. A percussão revela um encurtamento do som resultante ao longo da linha axilar posterior. Ausculta - diminuição da excursão dos pulmões sobre as partes inferiores dos pulmões.

Com hemotórax grave, sintomas característicos de sangramento interno: aumento, cianose visível da pele, suor frio, pele pálida, baixa pressão arterial. O paciente nota dor nas laterais e falta de ar.

À medida que a doença progride, Parada respiratória. À percussão, um som abafado é ouvido predominantemente nas partes inferiores dos pulmões. Ausculta - enfraquecimento do som pulmonar.

Diagnóstico

A presença de hemotórax pode ser determinada usando:

• raio X;
• ultrassom;
• exame broncoscópico, acompanhado de biópsia;
• exame citológico de escarro;
• realização de toracocentese com amostras de Petrov ou Rivilois-Gregoire.

Além do mais, método eficaz o diagnóstico é a punção pleural, que também é um procedimento terapêutico. Para realizar este estudo, é feita uma punção na parede torácica, que deve atingir a pleura. Em seguida, por meio desse orifício, o exsudato (conteúdo) é retirado da cavidade pleural por meio de seringa e sucção. O procedimento passa de diagnóstico a terapêutico, pois todo líquido indesejado que dificulta a respiração é removido. Você também pode enxaguar a cavidade através da punção, administrar antibióticos e realizar a drenagem.

Mas o mais preciso estudo diagnósticoé considerado um procedimento endoscópico - toracoscopia. Este método permite visualizar a superfície interna da cavidade pleural.

Tratamento

Se houver suspeita de hemotórax, o paciente você deve chamar uma ambulância imediatamente. Afinal, um não especialista não poderá prestar assistência qualificada a essa lesão. Os médicos aplicarão um curativo apertado e tentarão estancar o sangramento e mitigar os efeitos da queda dos níveis sanguíneos com soluções de infusão. Sob supervisão de especialistas e monitoramento constante da hemodinâmica, o paciente fica internado no setor de cirurgia torácica.

O curso posterior do tratamento será determinado por um cirurgião torácico ou pneumologista. Normalmente, para eliminar possíveis complicações é necessário punção no peito para pesquisa e eliminação de exsudato. Neste caso, é colocada uma drenagem (passiva ou ativa), por onde passa o necessário medicação ação proteolítica e bacteriana.

A terapia não está completa sem substitutos do sangue, agentes antiplaquetários, imunocorretores, agentes hemostáticos e antibacterianos.

Se todas as medidas acima não levarem a uma melhora do quadro, é necessário procedimentos cirúrgicos- videotoracoscopia e toracotomia aberta.

Complicações

O hemotórax apresenta uma série de complicações, que incluem as seguintes:

• Devido à retirada de sangue da região da cavidade pleural, isso é possível. Essa complicação é rara. Neste contexto, pode ocorrer hipovolemia.
• Em caso de infecção secundária do coágulo sanguíneo, pode ocorrer empiema. Isso acontece como resultado de lesões pulmonares combinadas. Também é possível em caso de danos fontes externas(quaisquer objetos penetrantes que foram a causa original da lesão).
• O fibrotórax e a compressão dos pulmões se desenvolvem quando a fibrina precipita na massa coagulada de sangue. Isso pode causar atelectasia persistente e diminuição da função pulmonar. Para reduzir o risco de epidemia, bem como corrigir a situação dos pulmões dilatados, é realizado um procedimento de decorticação.

Também diagnosticados com hemotórax são:

• anemia;
• Parada respiratória;

Prevenção

A base da prevenção em nesse casoé prevenir lesões. Se houver lesões no abdômen ou na região do tórax, é necessário consultar um cirurgião torácico. Caso seja necessário recorrer à intervenção cirúrgica, o paciente necessita de monitoramento constante do quadro.

Previsão

O prognóstico do hemotórax depende de vários fatores, como:

• a complexidade dos danos ao tórax e órgãos próximos da vítima;
• volumes de perda de sangue;
• correção e oportunidade das ações na prestação de primeiros socorros de emergência.

Além disso, a eficácia do tratamento é diretamente influenciada pela natureza do dano, principalmente se a hemorragia afetou um ou dois lados.

Um prognóstico mais otimista para patologia baixa ou moderada. Se estamos falando de uma forma enrolada, a probabilidade de empiema aumenta. A opção mais pessimista aguarda os pacientes com consequências de hemotórax, acompanhadas de sangramento intenso prolongado ou imediato. Aqui podemos falar sobre a morte. O caso mais difícil de prever é quando as consequências do hemotórax são acompanhadas de sangramento grande e prolongado. Há uma grande probabilidade de morte aqui.

Para um prognóstico favorável, uma pessoa com hemotórax só precisa receber ajuda oportuna e competente, bem como tratamento adequado. Durante o período de reabilitação, os especialistas aconselham a prática de esportes: natação, exercícios de respiração, caminhada atlética. Especialmente exercícios pulmonares são importantes afinal, evitam o aparecimento de aderências na pleura, o que é muito importante para o funcionamento da cúpula diafragmática.

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Hemotórax é hemorragia na cavidade pleural. Basicamente, o hemotórax ocorre devido a danos nos órgãos e paredes do tórax, podendo ocorrer tanto com lesões abertas quanto fechadas.

Causas de ocorrência e mecanismos de desenvolvimento

Dependendo da causa do hemotórax, pode ser:

• traumaticamente y – devido a uma lesão no peito;
• patológico– devido a um processo patológico que se desenvolveu na parede ou órgãos do tórax;
• iatrogênico– como consequência de intervenções médicas;
• espontâneo– com ele o sangue flui espontaneamente para a cavidade pleural, as razões para esse fenômeno não foram estabelecidas.

O hemotórax iatrogênico é na verdade um tipo de hemotórax traumático. Na maioria das vezes ocorre:

As seguintes formas de hemotórax são diferenciadas separadamente:

• enrolado– observado após intervenções cirúrgicas, quando o paciente recebe terapia coagulante conforme as indicações (visa aumentar a coagulação do sangue - em particular, para prevenir sangramentos). Devido ao uso de coagulantes, a secreção sanguínea que entra na cavidade pleural coagula mais rapidamente do que no hemotórax normal;
• pneumohemotórax– sangue e ar se acumulam na cavidade pleural ao mesmo tempo. É observada em casos de ruptura traumática do pulmão, derretimento da lesão e lesão no tórax por objeto pontiagudo e maciço.

Com base na fixação de um agente infeccioso, distinguem-se as seguintes formas de hemotórax:

• não infectado;
• infetado.É frequentemente observado no hemotórax coagulado, quando a infecção rapidamente “se instala” no coágulo sanguíneo intrapleural, e isso, por sua vez, provoca um processo purulento subsequente - piotórax (pus na cavidade pleural) ou empiema pleural (lesão difusa purulenta do folhas pleurais).

Lista dos mais razões comuns hemotórax fica assim:

A causa imediata do hemotórax é uma violação da integridade da parede vascular:

• peito;
• pulmão

Menos comumente, a hemorragia ocorre devido a trauma nos vasos dos órgãos mediastinais - a glândula timo (ou o tecido adiposo que a substitui), a parte da aorta que está localizada fora do saco cardíaco, traquéia, esôfago, dutos linfáticos, sangue vasos e estruturas nervosas. Eles são parcialmente cobertos pelos pulmões, que, quando expostos a um fator traumático, recebem principalmente o golpe.

O hemotórax é geralmente unilateral. O dano bilateral ocorre devido a um fator traumático pronunciado:

• na produção (ao cair de altura);
• em caso de acidentes (acidentes rodoviários);
• durante desastres naturais (devido a desmoronamentos de casas);
• durante as hostilidades;
• ao praticar esportes (especialmente usando métodos de força).

Hemotórax bilateral em 90-95% dos casos significa grave. Isso é causado por danos:

• artérias intercostais;
• aorta;
• veia cava.

Nestes casos, a quantidade de sangue derramado na cavidade pleural pode chegar a dois litros ou mais. A princípio, o sangue enche as bolsas diafragmáticas, mas como o espaço da cavidade pleural é bastante estreito, enche rapidamente, o sangue começa a comprimir um ou ambos os pulmões, por isso não conseguem se expandir normalmente.

Sinais de hemotórax

Hemorragia menor na cavidade pleural pode não ser clinicamente aparente. Acontece:

• em condições patológicas não expressas da parede torácica e órgãos da cavidade torácica, quando pequenos vasos foram danificados e após algum sangramento parou espontaneamente;
• devido aos sintomas mais pronunciados do processo patológico que levou ao desenvolvimento do hemotórax e seus sintomas suprimem os sinais de hemorragia.

O hemotórax grave se manifesta:

• sintomas clínicos do sistema respiratório;
• sinais gerais de todo o organismo.

Sinais respiratórios:

Sinais gerais de perda aguda de sangue que aparecem com hemotórax:

• palidez e depois cianose da pele e mucosas visíveis (se a compressão do pulmão aparecer antes das consequências do sangramento, a palidez pode não ser observada, a cianose é imediatamente registrada);
• aumento da sudorese, suor frio ao toque;
• alterações na hemodinâmica (indicadores que caracterizam o movimento do sangue através dos vasos) - aumento da frequência cardíaca e pulso, .

O pneumotórax bilateral é considerado uma condição extremamente desfavorável. Mesmo que uma pequena quantidade de sangue seja inicialmente derramada em ambas as cavidades pleurais, o sangramento pode recorrer e ser mais pronunciado, fazendo com que ambos os pulmões sejam comprimidos pelo sangue derramado, o que levará à descompensação respiratória. Com hemotórax bilateral maciço, a morte pode ocorrer literalmente poucos minutos após sua ocorrência.

Complicações da hemorragia na cavidade pleural

Há:

• cedo;
• tarde.

Os primeiros incluem:

• perda aguda de sangue;
• compressão (compressão) dos pulmões com sangue, o que leva a quadros agudos Parada respiratória;
• a fixação de uma infecção e seu “assentamento” em um coágulo sanguíneo, que se torna um excelente terreno fértil para microrganismos, resultando em complicações purulentas - piotórax ou empiema pleural. A infecção da secreção sanguínea durante o hemotórax é considerada um fator muito desfavorável.

As complicações tardias são:

• a formação de aderências na cavidade pleural, que podem impedir a movimentação do diafragma. Em alguns casos, a formação de aderências pode levar ao crescimento excessivo do lúmen da cavidade pleural;
• insuficiência respiratória, que ocorre mais frequentemente devido a aderências na cavidade pleural.

A gravidade das complicações depende da gravidade do sangramento na cavidade pleural. Com hemotórax, existem quatro graus de sangramento:

Em muitos casos, um sangramento leve, mas contínuo, é mais perigoso do que um sangramento mais pronunciado que parou. Nesse sentido, existem dois tipos de hemotórax:

• com fluxo estável;
• com o aumento da corrente.

Diagnóstico

O diagnóstico de hemotórax é baseado nos sintomas - tanto manifestações do aparelho respiratório quanto sinais de sangramento. Mas como uma leve hemorragia na cavidade pleural pode não se manifestar clinicamente, métodos diagnósticos adicionais são usados ​​para esclarecer o diagnóstico:

• instrumental;
• laboratório

Por sua vez métodos instrumentais há:

• não invasivo (sem penetração na cavidade pleural);
• invasivo (com penetração).

Para fazer o diagnóstico de hemotórax, os seguintes métodos não invasivos de exame instrumental do paciente são mais informativos:

• e -grafia dos órgãos do tórax (no primeiro caso são examinados na tela de um aparelho de raios X, no segundo é feita uma radiografia);
• cavidade pleural;
• tomografia – e;
• com realização (amostra de tecidos para posterior exame microscópico).

Maioria método disponível– fluoroscopia e gráficos dos órgãos torácicos. No hemotórax, um nível horizontal de líquido na cavidade pleural pode ser visto na tela ou na imagem (em alguns casos, sua quantidade aumenta com a continuação do sangramento). Os sintomas clínicos de sangramento ajudarão a confirmar se o fluido é sangue.

Os métodos invasivos incluem:

• punção pleural- a parede torácica e a camada pleural que a cobre por dentro são perfuradas com uma agulha montada em uma seringa, e são feitos movimentos de sucção para garantir que haja conteúdo sanguinolento na cavidade pleural;
• toracocentese- o princípio e as tarefas são os mesmos da punção pleural, mas para puncionar a parede torácica utiliza-se um dispositivo mais grosso que uma agulha - um trocarte, que é um tubo com um estilete afiado em seu interior. Quando um trocarte perfura a parede torácica, obtém-se um orifício de diâmetro maior do que com uma punção com agulha comum, por onde podem ser inseridos tubos de drenagem na cavidade pleural;
• toracoscopia– inserção de um toracoscópio na cavidade pleural, com o qual é possível identificar a origem do sangramento;
• menos frequentemente - toracotomia diagnóstica, é realizada se, por outros métodos diagnósticos, for impossível estabelecer a origem do sangramento na cavidade pleural (por exemplo, com hemotórax grave). Freqüentemente, a toracotomia diagnóstica não termina com um exame - tendo encontrado a origem do sangramento, os cirurgiões torácicos realizam uma operação para estancar o sangramento.

Os seguintes são utilizados no diagnóstico de hemotórax: métodos laboratoriais, Como:

Atendimento de emergência e tratamento de hemotórax

As medidas terapêuticas para hemotórax são divididas em:

• Primeiros socorros;
• tratamento em ambiente hospitalar.

Se houver suspeita de hemotórax, as seguintes etapas devem ser tomadas como primeiros socorros:

• Chame uma ambulância;
• dar à vítima uma posição com a cabeça levantada;
• colocar um objeto frio - gelo - na parte afetada do tórax (por exemplo, no local da ferida ou no local onde a vítima caiu), água fria em qualquer recipiente (se você não tiver um saco plástico adequado em mãos, pode colocar água em uma jarra de vidro).

O tratamento de um paciente com hemotórax em ambiente hospitalar é dividido em:

• conservador;
• invasivo.

Os métodos de tratamento invasivos, por sua vez, são divididos em:

• punção;
• operacional.

A terapia conservadora visa:

Com graus mais graves de sangramento (em particular, com sintomas de insuficiência respiratória crescente), é necessária a evacuação urgente do conteúdo sanguíneo da cavidade pleural. Isso é feito usando:

• punção pleural;
• toracocentese.

Essas manipulações são realizadas na região do sexto ou sétimo espaço intercostal ao longo da linha axilar posterior. Uma punção pleural ou toracocentese deve ser realizada por um médico. O sangue é sugado com uma seringa ou sucção médica, a cavidade pleural é lavada com anti-sépticos e depois injetada nela antimicrobianos, aplique um curativo estéril no local da punção.

Se o paciente não se sentir melhor após punção pleural ou toracocentese, está indicada toracotomia urgente. Esta operação acontece:

• simples– é feita uma incisão entre as costelas por onde é penetrada a cavidade pleural. É realizada no 7º ou 8º espaço intercostal ao longo da linha axilar posterior;
• ressecção– realizar ressecção de costela (sua remoção parcial). O comprimento do fragmento ressecado é de cerca de três centímetros. Recorre-se a esse tipo de toracotomia se a incisão intercostal não proporciona o acesso necessário à cavidade pleural. O paciente não deve se preocupar com a ressecção das costelas - quando um fragmento tão pequeno é removido, nem um defeito cosmético aparecerá nem a estrutura torácica será danificada.

Se o sangramento continuar, uma ampla abertura do tórax pode ser realizada. obter capacidade técnica para estancar sangramentos (ligadura ou cirurgia plástica de vasos lesados).

Após a cessação do sangramento, a cavidade pleural é drenada - uma extremidade do tubo de drenagem é inserida nela e a outra extremidade é colocada em um recipiente com líquido. Dessa forma, é criado o chamado sistema de sifão, que permite que o sangue seja liberado da cavidade pleural, mas ao mesmo tempo evita o refluxo para a cavidade pleural.

Tratamento cirúrgico em obrigatório deve ser acompanhado por um conservador.

Prevenção

A ocorrência de hemotórax é evitada evitando situações perigosas que podem levar a trauma torácico:

• doméstico(brigas, pular na água em águas rasas, bem como cair de altura - esses casos tornam-se especialmente mais frequentes durante a colheita de árvores frutíferas e de frutos silvestres);
• Produção(desaba na mina);
• durante grandes desastres naturais(terremotos, tornados, tornados);
• durante as hostilidades.

Caso ocorram tais lesões, é necessária uma consulta urgente com o cirurgião torácico, que determinará prontamente o fato do sangramento na cavidade pleural e recorrerá a ações para evitar o acúmulo de secreção sanguínea na cavidade pleural.

Cuidados com hemotórax também devem ser tomados em caso de feridas abdominais.

Além disso, a prevenção do hemotórax consiste em prevenir as doenças que podem causá-lo - principalmente:

• pulmonar;
• neoplasias malignas dos órgãos torácicos - especialmente as avançadas, em fase de decomposição.

Para não causar hemotórax iatrogênico, as manipulações no tórax (em particular aquelas que são realizadas às cegas, sem controle visual - incluem punção pleural e toracocentese) devem ser realizadas com extremo cuidado e monitoradas quanto a traumas nas estruturas do tórax com acompanhamento sangrando. O mesmo se aplica às intervenções cirúrgicas torácicas.

Para prevenir o hemotórax espontâneo, você deve reagir com sensibilidade a quaisquer alterações patológicas no sistema respiratório e sinais de hemorragia interna. Ao corrigi-lo prontamente e tomar medidas hemostáticas, é possível evitar o acúmulo de sangue na cavidade pleural que ocorre durante o sangramento pleural sem causa.

Previsão

Com sangramento intrapleural a partir de médioo prognóstico pode ser complexo e depende de:

• a gravidade da lesão torácica que causou o hemotórax;
• taxa e duração da perda de sangue;
• oportunidade das medidas diagnósticas e terapêuticas.

O prognóstico do hemotórax bilateral é sempre mais difícil. Mesmo que o sangramento seja leve, pode tornar-se muito mais intenso a qualquer momento. Como ambas as metades do tórax são afetadas, ocorrerá descompensação respiratória. Além disso, a gravidade do prognóstico é agravada pela forma coagulada do hemotórax. O prognóstico mais pessimista é para hemotórax coagulado traumático bilateral com sangramento contínuo. Mais frequentemente do que outros tipos de hemotórax leva a:

• morte;
• e se o paciente sobreviver - a complicações prolongadas, cujo alívio requer mais tempo e mais recursos tanto do corpo do paciente quanto dos médicos.

O prognóstico de vida é favorável se o diagnóstico e tratamento do hemotórax forem realizados nas primeiras horas do seu aparecimento. Após o hemotórax, o prognóstico de saúde será favorável se o paciente for devidamente reabilitado. Para evitar complicações tardias (formação de aderências na cavidade pleural que prejudicam a respiração), os pacientes devem iniciar o mais rápido possível:

• aulas regulares de natação;
• caminhada atlética;
• realizando exercícios respiratórios especiais.

Depois de sofrer um hemotórax, você deve esperar que a recuperação seja longa - às vezes leva pelo menos um ano para finalmente se livrar das consequências do hemotórax.