Acúmulo de líquido cefalorraquidiano no 4º ventrículo do cérebro. Tumores do quarto ventrículo

Existem 4 ventrículos no cérebro: o lateral (direito e esquerdo), o terceiro ventrículo e o quarto. Eles servem como recipiente para o líquido cefalorraquidiano e também fazem parte das vias do líquido cefalorraquidiano.

Os tumores ventriculares afetam significativamente as estruturas cerebrais vitais que os rodeiam. Esta é uma patologia muito perigosa e há muitas mortes. O tratamento cirúrgico é difícil porque essa área do cérebro é de difícil acesso e fica muito próxima de estruturas vitais.

Características dos tumores dos ventrículos laterais

Uma neoplasia ocorre quando o líquido cefalorraquidiano se acumula na parte lateral do ventrículo e o expande significativamente, comprimindo a medula da vizinhança. Posteriormente, a pressão intracraniana aumenta. Os sintomas da doença não aparecem imediatamente, mas apenas quando o tumor atinge um tamanho grande. O paciente reclama dor de cabeça, sonolência, náusea e vômito.

Características do tumor do terceiro ventrículo

Quando as seções do terceiro ventrículo se expandem, ocorre um defeito no enchimento do ventrículo devido à depressão da borda do tumor. A patologia ocorre em 5-8% e frequentemente em idade jovem. Sintomas: ataques de curta duração de perda de consciência, desmaios, distúrbios de consciência com experiências alucinatórias, estado de atordoamento.

Características do tumor do quarto ventrículo

Os tumores se formam na parte inferior do 4º ventrículo. Sintomas: tontura, zumbido, dificuldade respiratória e pulso com movimentos aleatórios do pescoço e da cabeça, leve perda de consciência. Eles aparecem quando as paredes do ventrículo cerebral são comprimidas.

Diagnóstico de tumores ventriculares cerebrais

No diagnóstico, são utilizados métodos modernos de neuroimagem: tomografia computadorizada, ressonância magnética, PET do cérebro. Se houver presença de malignidade (meduloblastoma), o paciente deve ser submetido a exame tomográfico da medula espinhal.

Tratamento de tumores ventriculares cerebrais

O tratamento dos tumores ventriculares é cirúrgico. Se a neoplasia for menor, a remoção endoscópica é possível (este método é menos traumático). Para um tumor maligno, a cirurgia deve ser combinada com terapia adicional (radiação e/ou quimioterapia).

Prognóstico após a cirurgia:

O futuro do paciente depende do estágio da doença e da localização do tumor. Se o tratamento for realizado em datas iniciais, então os resultados serão mais favoráveis. 85% têm uma taxa de sobrevivência de 7 anos. Após a remoção total do tumor, a taxa de mortalidade no pós-operatório é menor.

Cirurgia de tumores do quarto ventrículo do cérebro: características das abordagens e o papel das tecnologias endoscópicas

V. B. Karakhan

Centro Russo de Pesquisa em Oncologia da FSBI com o nome. N.N. Blokhin" RAMS, Moscou Contatos: Vladislav Borisovich Karakhan [e-mail protegido]

É apresentada uma avaliação do uso de abordagens modernas para tumores do quarto ventrículo, preenchendo e comprimindo sua cavidade externamente, em 28 pacientes. Foram utilizadas tecnologias endomicrocirúrgicas conjugadas originais. Foram identificados 2 grupos e 5 variantes topográficas de tumores do quarto ventrículo. As principais abordagens - telovelar e supracerebelar - eliminam a necessidade de dissecar o vermis cerebelar. Uma técnica endoscópica fundamental é fornecer uma visão simultânea dos pólos inferior e superior do tumor durante sua remoção. É apresentada uma tecnologia para remoção em bloco de nódulos metastáticos do quarto ventrículo. As vantagens das tecnologias endoscópicas incluem o exame precoce de estruturas vasculares e neurais vulneráveis ​​ocluídas pelo tumor na fase de acesso; redução do próprio volume de acesso e tração das estruturas do tronco cerebelar; revisão completa canal do aqueduto cerebral sem deslocamento adicional ou dissecção do vermis cerebelar; manter a nitidez óptica no campo de visão de microestruturas em diferentes distâncias. Em geral, a inclusão de um método endoscópico implementa o princípio da neurocirurgia minimamente invasiva.

Palavras-chave: tumores do quarto ventrículo, neuroendoscopia, abordagem telovelar

Cirurgia dos tumores do quarto ventrículo: as características dos acessos e o papel das técnicas endoscópicas

N.N. Centro Russo de Pesquisa do Câncer Blokhin, Academia Russa de Ciências Médicas, Moscou

A utilização de acessos atuais aos tumores do quarto ventrículo, que preenchem e comprimem externamente sua cavidade, foi elogiada em 28 pacientes. Foram utilizadas técnicas endomicrocirúrgicas originais associadas. Dois grupos e cinco tipos topográficos de tumores do quarto ventrículo são identificados. Os acessos básicos - telovelar e supracerebelar - eliminam a necessidade de dissecção do vermis cerebelo. A principal técnica endoscópica é fornecer um exame simultâneo dos pólos inferior e superior de um tumor durante sua remoção. A técnica de remoção troclear de nódulos metastáticos do quarto ventrículo é mostrada.

Os benefícios das técnicas endoscópicas são examinar precocemente as estruturas vasculares e neurais vulneráveis ​​bloqueadas por um tumor na etapa de acesso; reduzir o volume do próprio acesso e a tração das estruturas cerebelares e tronculares; inspecionar completamente o aqueduto Sylviano sem deslocar ou dissecar adicionalmente o vermis cerebelli; para manter a nitidez óptica à vista de microestruturas diferentemente remotas. No geral, a incorporação do método endoscópico concretiza o princípio da neurocirurgia mini-invasiva.

Palavras-chave: tumores do quarto ventrículo; neuroendoscopia, acesso telelovelar

O quarto ventrículo do cérebro é uma seção final complexa da expansão do espaço do líquido cefalorraquidiano do cérebro e é uma encruzilhada das vias de saída do líquido cefalorraquidiano. Suas paredes são seções do tronco cerebral e finas placas cerebrais (velas) adjacentes às partes médias do cerebelo. Portanto, o aparecimento de processos tumorais que ocupam espaço na região do quarto ventrículo sugere o desenvolvimento tanto de distúrbios licodinâmicos quanto de distúrbios do tronco encefálico-cerebelar.

Os tumores do quarto ventrículo representam 5% de todas as neoplasias intracranianas e, entre os tumores do sistema ventricular, são registrados em 2/3 dos casos. Em quase metade dos casos, o ponto de partida para o crescimento do tumor é a parte inferior do quarto ventrículo. Em torno da

a cavidade do ventrículo em todos os lados por um conjunto de tecido cerebral pareceria predeterminar a inevitabilidade da dissecção desse tecido, em particular do vermis cerebelar, com qualquer trajetória de acesso cirúrgico, e isso deveria ser acompanhado por um déficit neurológico ainda maior . No entanto, entre o cerebelo e o tronco encefálico existem 3 sulcos divisórios, o inferior dos quais - a chamada fissura cerebelo-medular - conecta diretamente a cavidade do quarto ventrículo com o espaço subaracnóideo (cisterna magna). Isto proporciona a possibilidade de abordagem e manipulação da cavidade do quarto ventrículo, contornando a dissecção do parênquima cerebelar. O desenvolvimento detalhado da anatomia cirúrgica da região desta lacuna natural no ventrículo levou a resultados significativos

reduzindo a invasividade da intervenção e complicações pós-operatórias. Essa abordagem do IV ventrículo por meio de um gap natural anatomicamente desenhado é denominada na literatura como telovelar devido ao fato de a abordagem ser realizada por dissecção sequencial do revestimento vascular (tela) e do véu medular inferior (velum). Contudo, uma incisão adicional do verme cerebelar inferior pode ser necessária para garantir melhor revisão partes superiores do ventrículo. A chave para resolver o dilema - acesso suave com visibilidade limitada ou acesso traumático com exame amplo - pode ser o uso de técnicas endoscópicas operatórias.

A neuroendoscopia como tecnologia de controle multiprojeção e ações cirúrgicas além da linha de visão sob magnificação óptica torna-se importante na remoção de tumores cerebrais profundos, principalmente de localização pericerebral, pois proporciona duplo controle visual simultâneo em diversas partes do campo cirúrgico com maior visibilidade (ação do ângulo de operação) sem alargar a ferida cirúrgica. Neste caso, existem condições favoráveis ​​​​para um exame endoscópico eficaz: a estrutura da cavidade do ventrículo, o crescimento plástico dos tumores sem infiltração das paredes, a presença de estruturas de referência topográficas claras das paredes ventriculares. Isso permite que você execute manipulações com segurança e manobrabilidade em um campo cirúrgico limitado.

material e métodos

Abordagens microcirúrgicas do quarto ventrículo foram realizadas em 28 pacientes com tumores e lesões tumorais no interior do próprio ventrículo, tronco encefálico e vérmis cerebelar com inclusão de tecnologias endoscópicas em diversas fases da operação - na fase de abordagem do tumor , sua remoção, revisão do campo antes da conclusão da intervenção. Entre os pacientes operados com idade entre 16 e 68 anos, havia 11 homens e 17 mulheres.De acordo com as características histológicas, os pacientes foram distribuídos da seguinte forma: astrocitomas (5), ependimomas (4), meningioma da região sinusal direta (1) , metástases de câncer (13), hemangioblastomas (3), angioma cavernoso (1), transformação cística focal da ponte (1).

Histologia de tumores metastáticos: câncer de mama (7), câncer de pulmão de células não pequenas (2), câncer renal (2), câncer neuroendócrino intestino delgado(1), carcinoma coriônico (1).

Todos os pacientes foram submetidos a exames clínicos, laboratoriais e instrumentais abrangentes, estudos de ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC), incluindo

controle pós-operatório de chá. Na maioria dos casos, um sistema de profilaxia antibiótica foi utilizado de acordo com as recomendações do laboratório bacteriológico do Centro Russo de Pesquisa do Câncer. N.N. Blokhina.

Os sintomas neurológicos dependiam da localização do tumor em relação às estruturas do tronco cerebral e do cerebelo e da gravidade da hidrocefalia oclusiva. Além dos sintomas característicos de desequilíbrio com ataxia de tronco, decomposição de movimentos, distúrbios da marcha, vários tipos de nistagmo e tremor (involuntário e durante os movimentos), devem ser observados 2 sintomas incomuns que desapareceram logo após a operação: hiperglicemia intratável (até 20 mmol/l) (ver Fig. 8) e uma sensação persistente de fundo azul nos campos visuais (ver Fig. 2). Em nenhum caso foram realizadas operações de drenagem antes da intervenção principal.

Durante as operações microcirúrgicas, foram planejadas as abordagens medianas mais econômicas. Na maioria dos casos, foi utilizada a abordagem telovelar - sem dissecar o vermis cerebelar. A técnica desse acesso é descrita detalhadamente na literatura. Uma dissecção limitada do vermis cerebelar foi realizada quando o tumor estava localizado dentro dele com protrusão para o ventrículo. Em 2 casos foi realizada abordagem supracerebelar.

Equipamento técnico. Todas as operações foram realizadas em microscópio OPMI, nos últimos anos - OPMI Pentero. Foram utilizados endoscópios rígidos da Karl Storz com diâmetro de 4 mm, com deflexão da ocular de 30°, bem como endoscópios flexíveis com diâmetro de 3,7-6 mm da Olympus com segmento distal móvel. Os microinstrumentos especiais incluíam um dissector endoscópico original com segmento de trabalho móvel escalonado e um microbalão inflável lateral, inserido coaxialmente com o endoscópio para realizar microdissecção extraprojetiva do tumor.

Dependendo da microtopografia e das variantes histológicas das lesões que ocupam espaço no quarto ventrículo, foram utilizados métodos seletivos de revisão e manipulação endoscópica. Neste caso, foi utilizado o princípio de prioridade da tecnologia endomicrocirúrgica conjugada.

resultados

Em relação à cavidade do quarto ventrículo, os tumores e formações tumorais são divididos em 2 grupos principais - enchimento intraventricular e compressão extraventricular - protrusão subependimária. Existem 5 variantes topográficas de tumores: 1) intraventricular; 2) compressão supraventricular (do lado do véu medular superior); 3) compressão retroventricular (pela lateral da vela inferior); 4) compressão infraventricular (do tronco encefálico); 5) lateroventricular

Protrusão subependimária (compressão) Supraventricular Retroventricular Infraventricular Lateroventricular

Arroz. 1. Topografia dos tumores do quarto ventrículo do cérebro

Velo medular superior Comissura posterior do cérebro

Assoalho do IV ventrículo Encanamento do cérebro Amígdala cerebelar

Artéria vertebral Tronco cerebral

Arroz. 2. Extenso ependimoma preenchendo a cavidade do quarto ventrículo, projetando-se através da fissura cerebelo-medular do cérebro: a, b - RM no plano sagital antes e após a remoção endomicrocirúrgica total do tumor; c - visão endoscópica do polo inferior do tumor, afastando as tonsilas cerebelares, deslocando para cima o lobo lingual do verme cerebelar; d, e - visão endoscópica multiprojeção do triângulo superior da fossa romboide e do polo superior do tumor com inserção do tubo endoscópico à esquerda e à direita do tumor; e - panorama endoscópico das paredes e cavidade do IV ventrículo após remoção total do tumor

compressão (das partes laterais da medula oblonga) (fig. 1).

A interpretação ampla das lesões tumorais do quarto ventrículo justifica-se pelo fato de que em ambos os grupos o volume da cavidade ventricular é limitado quando suas paredes são deformadas por compressão externa ou interna. As técnicas cirúrgicas em ambos os casos envolvem influenciar as estruturas do sistema ventricular e restaurar os contornos das paredes ventriculares.

Localização intraventricular

Em todos os 16 casos deste grupo foi realizada abordagem telovelar.

Características da dissecção da fissura cerebelomedular. Após craniotomia suboccipital com ressecção da borda do forame magno, mas sem retirada do arco do atlas, as tonsilas cerebelares (ou uma delas) são seccionadas e retraídas para os lados, expondo o ângulo inferior do quarto ventrículo (obex) . Desta forma, a fissura cerebelomedular ganha destaque. Nesse caso, identifica-se o tronco da artéria cerebelar póstero-inferior (PICA) (Fig. 2c, 3b) e menos frequentemente sua bifurcação. Não houve necessidade de ampliação do acesso com micropreparo do espaço entre a úvula e a tonsila cerebelar (dissecção tonsilo-uvular). Tal dissecção traz o perigo de danificar o núcleo denteado, localizado na projeção de ação, enquanto a expansão da visão não é tão significativa. Além disso, um tumor (geralmente ependimoma), crescendo a partir do triângulo inferior da fossa romboide, perfura o revestimento vascular e o véu medular inferior e, por assim dizer, “disseca” a fissura cerebelomedular (Fig. 2). Nesses casos, quando a massa tumoral obscurece a visão do campo cirúrgico, uma técnica fundamental é utilizada - controle visual simultâneo precoce dos pólos inferior e superior do tumor (fig. 2). O tubo do endoscópio é inserido ao longo da parede superolateral do ventrículo sequencialmente em 2 lados (Fig. 2d, e).

Neste caso, é importante não danificar as partes laterais do núcleo denteado, sabendo que sua projeção corresponde ao pólo superior da amígdala cerebelar. Para isso, ao inserir o endoscópio, a superfície do tumor deve ser retraída medialmente. Para uma mobilização e remoção ousada e segura de tais tumores, é necessário avaliar os pólos superior e inferior do tumor utilizando os marcos de navegação dos ângulos superior e inferior da fossa romboide. Os marcos do ângulo superior são a boca do canal do aqueduto cerebral (Fig. 2d, e, 3b-d, 5c) e a comissura posterior do cérebro (Fig. 2d, e, 3c). Essa comissura, localizada nas partes posteriores do terceiro ventrículo, é acessível à visão ampla quando o aqueduto cerebral é expandido (Fig. 3c). Neste caso, o canal de abastecimento de água parece estar truncado na parte superior. O canal de abastecimento de água é ampliado nos casos

Comissura posterior do cérebro

A parte inferior do quarto ventrículo b

Encanamento cerebral

Matriz tumoral

Arroz. 3. Astrocitoma do IV ventrículo, proveniente das partes intermediária e medular da fossa romboide, com expansão pronunciada do aqueduto cerebral (a-c) e endoscopia comparativa do triângulo superior da fossa romboide após remoção da metástase câncer de pulmão do IV ventrículo sem interrupção do fluxo de líquido (d): a - RM no plano axial; b, c - visão endoscópica da cavidade do quarto ventrículo após retirada total do tumor. O lúmen do aqueduto é significativamente ampliado, proporcionando uma visão ampla da comissura posterior do cérebro; d - canal da boca do aqueduto cerebral não expandido

na parte inferior do quarto ventrículo

Arroz. 4. Topografia microcirúrgica e monitorização endoscópica da fossa rombóide após remoção do ependimoma anaplásico que preenchia o quarto ventrículo. A alça dupla do PICA é deslocada para a cavidade ventricular e adjacente à sua parte inferior. O véu cerebral superior obscurece a visão do aqueduto cerebral. Seu exame é realizado inserindo um tubo endoscópico ao longo de uma trajetória ao longo do fundo do ventrículo

oclusão crônica do líquido cefalorraquidiano ao nível das aberturas do quarto ventrículo (ver Fig. 3c, d).

Anteriormente, mostramos que a expansão da luz do aqueduto ocorre devido ao endireitamento das dobras de seu epêndima.

Os pontos de referência para avaliação do ângulo inferior da fossa romboide são o óbex e a alça PICA e seu segmento tonsilar (fig. 2c, 3b).

Uma visão clara do aqueduto cerebral é garantida precisamente ao usar a endoscopia, aumentando o ângulo de visão sem expandir o acesso. Isto determinará

Arroz. 5. Hemangioblastoma da cavidade do IV ventrículo: a - TC no plano axial; b - avaliação intracavitária da estrutura da neoplasia (endoscopia de grande formato): nódulo tumoral - parede do cisto - epêndima ventricular; c - aqueduto cerebral, determinado através da parede cística

pego pelo fato de que o véu medular superior saliente e as estruturas do verme superior obscurecem o exame microscópico direto do óstio do aqueduto (Fig. 4), e a avaliação endoscópica é realizada quase perpendicularmente à direção deste exame.

A detecção da boca do aqueduto e do sulco mediano (Fig. 3c, d) permite identificar partes da fossa romboide, estria medular, tubérculos faciais, esclarecer a projeção da matriz tumoral na superfície do fundo ventricular ( Fig. 3b), bem como deslocado para a cavidade ventricular em direção à fossa romboide do 4º segmento contorcido (telovelotonsilar, segundo A.H. Rhoton) da PICA (Fig. 4).

A endoscopia intracavitária permite avaliar a estrutura das paredes císticas e da parte sólida do hemangioblastoma (fig. 5) com sua remoção precisa.

Para garantir o uso seguro do endoscópio e manipulações para dissecar o tumor além da visão direta através da ferida cirúrgica, é necessário manter constantemente microestruturas vulneráveis ​​visíveis no campo de visão.

Variantes de protrusão subependimária

A compressão supraventricular do quarto ventrículo do lado do véu medular superior foi observada em 2 casos. Assim, com um extenso meningioma da região do seio reto (Fig. 6), após sua remoção com descompressão ventricular, o cerebelo flácido cria uma ameaça de separação tardia das veias tentoriais em ponte. A utilização da endoscopia no espaço supracerebelar permite identificar veias de diferentes calibres, coagulando pequenas, preservando grandes embarcações com uma parede forte.

Compressão retroventricular. Com tumores crescendo das partes inferiores do verme para a cavidade ventricular com substituição do véu medular inferior, o teto do ventrículo é destruído. Quando o tumor é grande, sua massa, à medida que cresce, pressiona a PICA na cavidade ventricular com provável contato íntimo com o tumor a longa distância (fig. 7). Isso torna necessário monitorar visualmente cuidadosamente o trajeto dessa artéria, principalmente com a pretendida remoção em bloco do foco metastático. Tal como acontece com a variante intraventricular da localização do tumor, são necessários o controle endoscópico precoce da posição do seu pólo superior e a avaliação do estado do aqueduto cerebral (Fig. 7d, e).

Compressão infraventricular foi observada em 2 casos de neoplasias císticas da ponte (fig. 8) e medula oblonga. Para abordagem do tronco foi utilizada abordagem telovelar. A abordagem endoscópica permite o exame da fossa rombóide, a superfície do cisto, sua dissecção suave com visualização intracística e ressecção da parede glial degenerada (Fig. 8d, e), que faz parte da ponte. Após a operação, a hiperglicemia persistente existente desapareceu.

Seio reto Veia em ponte Veia tentorial dilatada

Arroz. 6. Abordagem supracerebelar sob o tentório do cerebelo. Monitorização endovídeo do plano de acesso (a) e avaliação das veias em ponte tentorial (b) após remoção de meningioma do seio reto, que causou compressão do quarto ventrículo por cima

Alça PICA Tronco cerebral

Arroz. 7. Grande metástase de câncer de mama com localização peristêmica com destruição do teto do IV ventrículo (velum medular inferior), fusão com o segmento intraluminal da PICA e bordas da fossa romboide: a, b - TC no plano axial antes e depois da remoção do bloco do tumor; c - nódulo tumoral; d - microtopografia do IV ventrículo após retirada do tumor com micropreparação da alça PICA (marcada com seta); d - visão endoscópica do triângulo superior da fossa romboide e da boca do aqueduto cerebral; e - preparação anatômica do cérebro (de acordo com J.W. Kolen ei ai.)

Arroz. 8. Transformação cística focal da ponte: a, c - tomografia computadorizada antes e depois da excisão da parede do cisto; b - ressonância magnética frontal, esclarecendo a topografia do cisto; d, e - etapas de excisão da parede do cisto sob controle endoscópico pela abordagem telovelar, mantendo a integridade do vermis cerebelar

A compressão lateroventricular ocorre na lateral da tonsila cerebelar. Em todos os 3 casos, foram detectadas metástases de câncer. A ressonância magnética revelou um estreitamento em fenda da cavidade do quarto ventrículo. Nesta variante topográfica, o tumor empurra a tonsila cerebelar para cima e lateralmente, pressionando a alça PICA e seu segmento tonsilar contra o tronco cerebral (Fig. 9a). A presença de uma grande alça inferior geralmente está associada à formação de uma alça superior na cavidade ventricular, o que requer avaliação do trajeto da artéria antes da mobilização do nódulo tumoral. Além disso, a artéria entra em contato próximo com o grupo caudal nervos cranianos(Fig. 9b, c), até a formação de compressão neurovascular (nervos glossofaríngeos, acessórios). Para evitar danos às estruturas neurais durante a tração do nódulo tumoral e da artéria, é necessário um controle visual preciso da posição dessas microestruturas. Ao mobilizar e remover o tumor, é importante preservar os pequenos vasos que se aproximam da medula oblonga (Fig. 9b, c).

A micropreparação da alça PICA com descolamento da superfície do tronco encefálico através do corte das trabéculas aracnóideas elimina a compressão pulsante

efeito de compressão na medula oblonga (geralmente à esquerda) e pode ser um fator na correção da hipertensão arterial.

Para metástases intraventriculares de câncer, elas são removidas em bloco para prevenir recidiva local. Isso é possível com monitoramento endoscópico contínuo da trajetória da PICA e no processo de sua separação do nódulo tumoral (Fig. 7) e com a utilização das técnicas que desenvolvemos para remoção de cada lesão metastática de acordo com os princípios da oncologia .

Resultados letais em agudo período pós-operatório nenhuma complicação inflamatória purulenta foi observada, apesar da exposição prolongada a ambiente externo epêndima ventricular suscetível a infecção. Isso pode estar associado ao uso do conhecido sistema de profilaxia antibiótica com administração de medicamentos antes e durante a cirurgia. Não foi utilizada drenagem ventricular externa, pois o substrato de compressão e oclusão ao nível do quarto ventrículo foi completamente eliminado na avaliação da patência do aqueduto cerebral sob controle endoscópico. O nível de distúrbios neurológicos na maioria

Amígdalas cerebelares

Alça da artéria cerebelar póstero-inferior

Sublingual

Adicional

Vertebrado

Tronco cerebral

Ramos para o tronco cerebral

Vertebrado

Adicional

Ramo para tronco

Arroz. 9. Anatomia microcirúrgica e monitoramento endoscópico durante a remoção de metástases peri-tronco de câncer de pulmão de células não pequenas (a - esquerda; b, c - direita) com compressão das paredes da cavidade ventricular das tonsilas cerebelares: a - vista de a ferida cirúrgica após exposição da metástase: o tumor desloca a tonsila cerebelar esquerda para cima, comprime a alça PICA; b, c - avaliação endoscópica das relações tronco encefálico-vascular-neural com localização semelhante da metástase à direita. A seta escura marca o local onde o endoscópio é inserido na fissura tronco cerebral-cerebelar.

os casos não aumentaram após a cirurgia e posteriormente os sintomas regrediram. A deterioração do quadro foi observada em 1 caso após o desenvolvimento de distúrbios respiratórios do tronco encefálico com encefalopatia pós-hipóxica no 3º dia após a cirurgia.

Discussão

Tumores heterogêneos em topografia e estrutura são unidos por estreitamento da luz do quarto ventrículo e deformação de suas paredes. A remoção de tumores desta localização está associada ao risco de danos às estruturas do tronco, vasculares e neurais quando a visão dessas estruturas é bloqueada pela massa tumoral. A versatilidade das paredes da cavidade ventricular exige ampliação do ângulo de visão e ações cirúrgicas em ferida estreita. Assim, para examinar eficazmente o ângulo superior da fossa romboide, o véu medular superior e o aqueduto cerebral, é necessária a dissecção do verme cerebelar inferior ou a ressecção adicional do arco do atlas. Mas mesmo estas medidas nem sempre proporcionam uma visão ampla desta área. A tecnologia endoscópica permite aumentar o ângulo de visão em uma ferida estreita sem expandi-la. Por outro lado, já na fase de acesso, quando é detectada uma grande alça PICA, pode-se assumir o curso tortuoso de toda a artéria, a localização intraventricular do segmento distal do vaso e os contatos próximos com o tumor. Isso envolve um exame de múltiplas projeções da trajetória da artéria antes do início da remoção do tumor.

O efeito clínico após a remoção de um tumor do quarto ventrículo pode ser devido, além da descompressão cerebral, também ao descolamento da alça PICA do tronco com a cessação do efeito pulsante nas estruturas da medula oblonga. Registramos alteração na trajetória da alça dessa artéria e sua pulsação livre durante o monitoramento endoscópico em 2 casos (fig. 2c, 9a).

Nas formações císticas do tronco, a endoscopia proporciona um exame intracavitário com decisão sobre a possibilidade de ressecção da parede da cavidade como secção do tronco (Fig. 8). Nas lesões peri-tronco, o processo envolve os nervos cranianos e as artérias que vão para o tronco. A endoscopia permite esclarecer a natureza dos contatos neurovasculares e prevenir a tração dessas estruturas vulneráveis ​​(Fig. 9).

O uso da endoscopia otimiza o desempenho das operações microcirúrgicas, portanto essas tecnologias devem ser utilizadas em conjunto, e não opostas.

Podem ser identificadas as seguintes vantagens da neuroendoscopia: redução da retração cerebral com prevenção de tensão em estruturas neurais e vasculares; limitar ou excluir a incisão do córtex cerebelar, a superfície do tronco cerebral; maior visibilidade

triângulo superior da fossa romboide, incluindo o aqueduto cerebral; acompanhar o curso do PICA com sua separação segura do tumor; extensão

ângulo de operação sem expandir o acesso. Neste caso, o princípio da neurocirurgia minimamente invasiva é geralmente implementado.

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Tumores do quarto ventrículo muitas vezes causam oclusão transitória aguda da abertura mediana (forame de Luschka) com os sintomas acima mencionados dos ataques de Bruns.

Sintomas focais de tumores subtentoriais geralmente manifestado por sintomas de dano cerebelar - ataxia, hipotonia muscular, tremor intencional, etc., especialmente pronunciado com lesões primárias cerebelo.

Tumores da fossa posterior pode crescer através do forame magno até o canal espinhal.

A situação oposta também é possível, ou seja, proliferação de tumores espinhais na fossa craniana posterior - tumores craniospinais. Eles são caracterizados por uma combinação de sintomas de um tumor subtentorial com sintomas de danos à medula espinhal cervical superior e, muitas vezes, à coluna: dor, posição forçada do pescoço, cabeça, condução motora - tetraparesia - e distúrbios sensoriais da região cervical superior nível.

Deve-se ter em mente que sintomas como dor de cabeça e vômito, que geralmente são cerebrais, também podem ter origem focal. Nestes casos, tendem a se manifestar de forma diferente. Assim, a cefaleia pode ser local - na área de projeção do tumor (meningiomas convexitais), irradiando-se para a região dos olhos e acompanhada de fotofobia, lacrimejamento (meningiomas basais da região quiasmática). Dor facial unilateral, combinada com hipoestesia ou hiperpatia, é característica de tumores da raiz ou gânglio do nervo trigêmeo.

Vômito como sinal focal ocorre com tumores do quarto ventrículo, é provocada por uma mudança na posição da cabeça e é frequentemente combinada com os ataques de Bruns mencionados acima.

Além de dois grandes grupos de tumores com base no critério de sua temática (supra e subtentorial), distingue-se um terceiro grupo - tumores da região quiasmático-selar(adenomas hipofisários, craniofaringiomas, meningiomas basais, etc.). A identificação desse grupo de tumores se deve ao fato de manifestações clínicas com eles, consistem principalmente em dois grupos de sintomas: lesões do quiasma - muitas vezes vários tipos de hemianopsia simétrica e assimétrica e distúrbios endócrinos hormonais - diabetes insípido, hipogonadismo (com craniofaringeomas), dis e amenorreia, impotência (com adenomas hipofisários ), etc.

Os distúrbios endócrinos podem ser aparecimento de tumor da região quiasmático-selar, sua principal e até única manifestação, em especial o adenoma hipofisário. Quanto aos distúrbios visuais, além dos distúrbios do tipo quiasma acima, atrofia primária do nervo óptico no lado do tumor (com meningiomas frontais unilaterais e temporobasais) e congestão no fundo do outro lado (síndrome de Foster Kennedy) podem frequentemente ser detectou. .

Do ponto de vista do diagnóstico clínico, os tumores mencionados são combinados com neoplasias que emanam do vermis cerebelar e se espalham para a cavidade ventricular - os chamados “tumores subtentoriais da linha média” (N. N. Burdenko, I. Ya. Razdolsky).

Uma característica dos tumores desta localização é a pobreza ou mesmo ausência inicialmente de sintomas focais na presença de sintomas cerebrais gerais (hidrocefálico-hipertensivos) já pronunciados, causados ​​​​pela oclusão precoce das vias do líquido cefalorraquidiano ao nível do quarto ventrículo (bloqueio do aqueduto Sylviano, forame de Magendie). Os sintomas hipertensivos são frequentemente de natureza remitente, e o desenvolvimento geral e o curso da doença diferem em algumas características especiais.

No entanto, existe um sintoma precoce e até patognomônico - o vômito isolado. Sua característica distintiva nos tumores do quarto ventrículo é que pode ocorrer independentemente da cefaleia, não como resultado do aumento da pressão intracraniana, mas ser um sintoma puramente local, principalmente focal. Sua ocorrência é explicada pela irritação do centro do vômito na parte inferior do quarto ventrículo, em decorrência da pressão do tumor na região do núcleo do nervo vago. Esse sintoma adquire grande valor tópico e diagnóstico quando é o único, e às vezes o primeiro, sinal da doença; então deveria sugerir um tumor associado à parte inferior do quarto ventrículo (a fossa romboide).

É importante ter essa circunstância em mente, porque o vômito é um dos sintomas cerebrais comuns nos tumores cerebrais, juntamente com outras manifestações da hipertensão intracraniana. Por outro lado, é possível tomar erroneamente esse sintoma (se estiver isolado há muito tempo) como expressão de uma doença gastrointestinal, que às vezes é observada na prática e até leva a intervenções cirúrgicas adequadas. Em uma das observações de I. Ya. Razdolsky, o vômito, como único sintoma de tumor do quarto ventrículo, foi observado por quase 2 anos.

Outro Característica clínica tumores do quarto ventrículo (geralmente com cisticerco), é a síndrome de Bruns, ou seja, ataques que ocorrem repentinamente com movimentos bruscos da cabeça, acompanhados de ataques de tontura, dor de cabeça e vômitos, muitas vezes com comprometimento da consciência, devido a um bloqueio temporário do sistema cérebro-espinhal vias fluidas. O aparecimento desta síndrome durante os movimentos (deslocamento da massa tumoral, principalmente cisticerco livre), obriga naturalmente o paciente a uma posição fixa da cabeça - também um dos sintomas característicos da localização em questão.

Distúrbios vestibulares são frequentemente observados (a posição do núcleo do nervo vestibular na parte inferior da fossa romboide) e danos aos núcleos dos nervos cranianos vizinhos. A pressão exercida pelo tumor sobre o verme cerebelar, especialmente nos casos em que cresce a partir do teto do IV ventrículo (superfície ventral do verme), leva à perturbação da estatocinética, especialmente da marcha, e à hipotonia muscular geral. Nas fases posteriores, é possível o aparecimento das chamadas crises cerebelares jacksonianas - crises tónicas com opistótono, distúrbios autonómicos e que são essencialmente do tronco cerebral (ver: Tumores cerebelares).

Os distúrbios vestibulares, principalmente tonturas, podem ser pronunciados e ser um dos primeiros e mesmo inicialmente o único sintoma focal; portanto, não se pode descartar a possibilidade de misturá-los com a síndrome de Meniere. Sua avaliação correta tem importante significado tópico e diagnóstico. Ao contrário dos tumores dos lobos temporais, a tontura não é acompanhada de distúrbios ópticos e psicossensoriais. A presença de sintomas cerebrais pronunciados nesses casos deve direcionar o pensamento principalmente para um tumor do quarto ventrículo.

O paciente G., 33 anos, foi internado pela segunda vez no Hospital Ferroviário de Oktyabrskaya em 24 de junho de 1959, com queixas de dor de cabeça, vômitos, diplopia e diminuição da visão. Desde novembro do ano passado, vômitos matinais e às vezes soluços começaram a aparecer periodicamente, principalmente devido à mudança de posição com bom estado geral de saúde, além de sensação de gosto metálico na boca. Não houve outras reclamações. Isso estava associado a uma suposta gravidez. No dia 26/12 o paciente foi internado pela primeira vez no hospital para exame devido a vômitos incessantes. Em 2 de janeiro de 1959, foi realizado um exame de curetagem, mas nenhuma gravidez foi detectada. 14/I o paciente foi transferido para tratamento ao setor terapêutico e de lá, por ausência de doenças órgãos internos, para o departamento nervoso com suposto diagnóstico de neurose obsessiva (a paciente, paramédica de profissão, acreditava ter uma gravidez ectópica não reconhecida).

Foi utilizada psicoterapia (hipnose), o quadro do paciente melhorou, mas os vômitos continuaram a ser observados periodicamente como antes. O paciente não apresentou sintomas hipertensivos, subjetivos ou objetivos, nesse período; em particular, não houve dores de cabeça, o fundo permaneceu inalterado. Em fevereiro a paciente recebeu alta e iniciou seu trabalho.

Em março, começaram a aparecer pela primeira vez dores de cabeça e depois salivação abundante. Em junho, a condição piorou visivelmente, a visão começou a enfraquecer e apareceu diplopia. Os vômitos matinais, segundo a paciente, estavam associados à movimentação da cabeça: enquanto ela permanecia na cama, eles não ocorriam. Ela foi encaminhada ao hospital pela segunda vez com diagnóstico de síndrome de Bruns.

Objetivamente: O paciente está um tanto eufórico, o pulso é de 70 batimentos por minuto. Ataques agudos de dor de cabeça. Síndrome de Bruns, mas sem posição forçada da cabeça. Fundo: mamilos congestivos pronunciados nervos ópticos com hemorragias. A acuidade visual em ambos os olhos é 1,0. Campo de visão: para a cor branca - sem alterações, para a cor vermelha - limitação ao longo de todos os meridianos, mas principalmente nos lados temporais, mais pronunciados no olho direito. Reflexos corneanos diminuídos. Paresia leve do abducente e nervo facial na direita. Nistagmo horizontal de grande amplitude (grau I). Ligeiro predomínio de reflexos tendinosos e diminuição dos reflexos abdominais à direita. Leve hipotonia em braço e perna esquerdos, tremor intencional à esquerda durante teste dedo-nariz.

Craniograma: aumento do padrão vascular na fossa craniana posterior, destruição do dorso da sela. Líquido cefalorraquidiano (ventricular): a pressão aumenta acentuadamente, proteína - 0,66%o, citose - 3/3, sangue inalterado. O paciente foi transferido para o LIHI. Diagnóstico clínico: Tumor da linha média da fossa craniana posterior (IV ventrículo). Ventriculografia: Hidrocefalia oclusiva grave.

Operação 10/VII 1959: Trepanação da fossa craniana posterior com laminectomia das vértebras C1-C2. Ao abrir uma dura-máter fortemente tensa em superfície traseira um tumor é detectado na medula oblonga. Ele está localizado na cavidade do IV ventrículo e desce até o nível da vértebra C3, cobrindo o cérebro pelas laterais e por trás. O tumor (evudimoma) é removido radicalmente. Não foram observados distúrbios respiratórios ou cardíacos. O paciente tolerou bem a operação e o pós-operatório transcorreu sem complicações. Foi realizada radioterapia. No dia 1/IX os fenômenos de congestão do fundo passaram, todos os fenômenos clínicos desapareceram e no dia 5/IX o paciente recebeu alta em boas condições (acompanhamento por mais de um ano).

Embora nesta observação não houvesse sintomas característicos de tumores do quarto ventrículo (posição forçada da cabeça, tontura, distúrbios estáticos, etc.), no entanto, história de vômito como sintoma isolado (focal), patognomônico para tumores deste localização e síndrome de Bruns em combinação com outras manifestações de hipertensão intracraniana pronunciada com a participação dos nervos cranianos VI, VII, VIII falaram de forma bastante convincente a favor de um tumor do IV ventrículo. Com um complexo de sintomas de Bruns tão pronunciado, é claro, o cisticerco não poderia ser excluído.

A observação é um exemplo das dificuldades que podem ser encontradas na avaliação do vômito como o primeiro e por muito tempo único sintoma de um tumor do quarto ventrículo. E esse sintoma ocorre com bastante frequência: de acordo com G.P. Kornyansky (em um material grande) em 50%! Muitas vezes engana terapeutas e cirurgiões, que o confundem com uma expressão de patologia gastrointestinal, e serve como fonte de sérias dificuldades para o neurologista no reconhecimento precoce de tumores desta localização. Assim, do ponto de vista clínico, a observação é um exemplo bastante típico de tumores do quarto ventrículo.

Como características, dois sintomas chamam a atenção: parestesia gustativa desde o início da doença e sialorreia que apareceu posteriormente. Ambos os fenômenos geralmente não são observados em tumores do quarto ventrículo. Mas há um característica distintiva neoplasias neste caso - sua penetração no canal espinhal, o que torna o tumor localizado na região craniovertebral. São ependimomas emanados do fundo do IV ventrículo que tendem a penetrar pelo forame de Magendie até a cisterna magna e depois descer para as vértebras cervicais superiores (C2-C3), o que também ocorreu na observação descrita. Como o primeiro sintoma, muito anterior a outros, em particular o cerebral geral, eram sinais de irritação do centro do vômito, pode-se pensar que o tumor cresceu a partir do canto inferior do fundo do quarto ventrículo.

Também vale ressaltar que um ependimoma de tamanho tão grande, envolvendo a medula oblonga em três lados e penetrando no forame magno, não se manifestou com nenhum sintoma bulbar (bem como de condução). Em plena concordância com isso está o fato de a retirada do tumor não ter sido acompanhada de nenhum distúrbio respiratório ou cardíaco: o paciente tolerou bem toda a operação e recebeu alta quase totalmente saudável.

No entanto, também existe um curso atípico dos tumores do quarto ventrículo, o que por vezes cria grandes dificuldades no seu diagnóstico tópico.

O paciente M., 32 anos, deu entrada no hospital em 15 de agosto de 1956 com queixas de dor de cabeça, ruídos na cabeça e visão turva. A dor existe há cerca de 5 anos, mas se intensificou nos últimos dois meses. Em julho, foram descobertos mamilos congestivos.

Objetivamente: A fissura palpebral esquerda é mais larga que a direita, a reação lenta das pupilas à luz, com a convergência, o globo ocular esquerdo se move para fora. Mamilos congestivos com hemorragias; acuidade visual do olho direito - 0,5, esquerdo - 0,1 (com correção). Estreitamento do campo de visão ao longo de todos os meridianos. Leve tremor intencional na mão esquerda, incerteza durante o teste calcanhar-joelho à esquerda. Craniograma sem alterações.

Líquido cefalorraquidiano: aumento da pressão, proteína - 1,65%o, citose - 4/3. Ventriculografia pelo corno anterior direito ventrículo lateral: Hidrocefalia interna significativa. Nos próximos dias estado geral o paciente piorou. Diagnóstico clínico: Tumor da linha média da fossa craniana posterior ou aracnoidite da cisterna magna.

Operação 11/IX 1956: Quando o grande tanque foi aberto, a liberação de líquido cessou rapidamente. As tonsilas cerebelares descem fortemente. Um tumor do tamanho de Noz, localizado livremente na cavidade do quarto ventrículo. Histologicamente - papiloma do plexo coróide do quarto ventrículo. Após a operação, o estado do paciente melhorou significativamente; Após um curso de radioterapia, ela recebeu alta em condições satisfatórias. Em 18 de janeiro de 1957, 4 meses após a operação, o paciente foi novamente internado devido a crises hipertensivas e sintomas tablóides. De repente, em 10 de março de 1957, ela morreu de paralisia respiratória.

Seção: Tumor do plexo coróide do quarto ventrículo (câncer papilar) com invasão da medula oblonga. Hidrocefalia significativa.

Este paciente não apresentava sintomas característicos de tumor do quarto ventrículo. Sinais de aumento significativo da pressão intracraniana, juntamente com sintomas cerebelares, embora leves, e dor na região occipital, fizeram a suposição mais provável de uma localização pós-craniana do processo. Comparação de dados clínicos, resultados de ventriculografia e alterações líquido cefalorraquidiano confirmou o bloqueio do sistema condutor de líquido ao nível do quarto ventrículo. Esses fatos deram motivos para falar, nessas condições, de uma neoplasia subtentorial da linha média ou de assumir aracnoidite crônica da cisterna magna. Este último foi apoiado pela ausência de quaisquer sintomas cerebelares distintos com sintomas cerebrais significativamente pronunciados e pela presença de história de trauma. O tumor foi causado em grande parte pela gravidade do curso, pelo crescimento rápido dos mamilos congestivos, com diminuição da visão e pela dissociação das células proteicas no líquido cefalorraquidiano.

As características clínicas e o curso da doença neste caso podem ser explicados, em certa medida, pela natureza da própria neoplasia, nomeadamente o papiloma, que emana do plexo do quarto ventrículo e sofre degeneração maligna em carcinoma de coróide. Este tipo de tumor pertence às neoplasias mais raras do sistema ventricular; além disso, desenvolvem-se, via de regra, em infância. Em relação às paredes dos ventrículos, o papiloma é considerado um tumor ventricular primário.

Estando totalmente isolado a princípio, cresce livremente na cavidade ventricular, atingindo um tamanho significativo e atrapalhando a circulação do licor, mas sem afetar significativamente as formações cerebrais adjacentes. Quando o tumor atinge um tamanho grande, ele bloqueia completamente o sistema condutor do líquido (forame de Magendie). Este estágio de desenvolvimento do papiloma correspondeu a um período de acentuada deterioração do estado do paciente. É claro que a intervenção cirúrgica, ao eliminar o bloqueio, eliminou diretamente quase todos os sintomas dolorosos. No entanto, a degeneração maligna posterior dos remanescentes do tumor levou ao seu rápido crescimento com infiltração dos tecidos circundantes, incluindo a medula oblonga.

Paciente D., 52 anos, deu entrada no hospital em 23/V 1958. Adoeceu há cerca de três semanas, de forma aguda, sentindo uma “pancada” na cabeça, seguida de forte dor de cabeça; no dia seguinte, vômitos repetidos. Dor moderada foi observada nos últimos 3 anos.

Objetivamente: Pressão arterial 150/90 mm Hg. Pulso 64 por minuto. A paciente tenta ficar deitada o tempo todo, quando tenta se levantar a dor de cabeça se intensifica, ocorre tontura e seu estado geral piora. Rigidez moderada do pescoço. Ligeira anisocoria, reação lenta das pupilas à luz. Nistagmo leve dos globos oculares. O fundo permanece inalterado; às vezes observa visão turva. Diminuição da audição em ambas as orelhas (conclusão do otiatra - neurite dos nervos auditivos). Não há distúrbios motores, sensoriais ou cerebelares. Posteriormente, foi observada hemihipestesia de sensibilidade cutânea à esquerda, com exceção da região facial. Os reflexos tendinosos são uniformemente animados. Líquido cefalorraquidiano: proteína - 0,66°/oo, citose -2/3. Craniograma sem alterações.

Devido aos frequentes vômitos de bile e suspeita de doença gastrointestinal, foi examinado o suco gástrico, que se revelou normal. Durante as três semanas de observação (antes da cirurgia), o quadro do paciente caracterizou-se principalmente por posição forçada no leito, com evolução remitente; Uma vez houve uma crise hipertensiva com confusão e bradicardia. Duas semanas após a admissão, foram descobertos sintomas iniciais de congestão no fundo do olho direito, clônus do pé, hipotonia, aumento dos reflexos tendinosos à esquerda e sinal de Oppenheim à direita.

Ventriculografia pelo corno posterior do ventrículo lateral esquerdo: cerca de 50 ml de líquido cefalorraquidiano foram liberados sob alta pressão e a mesma quantidade de gás foi introduzida. Os intratriculogramas revelaram uma expansão simétrica acentuada dos ventrículos laterais do cérebro. Diagnóstico clínico: Tumor na fossa craniana posterior.

Operação I4/VI 1958: Aracnoidite da fossa craniana posterior. Entre as amígdalas do cerebelo na medula oblonga, é visível uma mancha de tecido marrom, espalhando-se na cavidade do quarto ventrículo e preenchendo-a. Sua remoção é impossível devido à sua estreita ligação com o fundo da fossa em forma de diamante. O paciente faleceu em 10/VII.

Seção: Tumor do IV ventrículo, originando-se da superfície anterior do verme cerebelar e espalhando-se para a medula oblonga. Hidrocefalia interna grave. Histologicamente - espongioblastoma polar.

Nesta observação, o tumor originou-se da superfície ventral do vermis cerebelar, preenchendo a cavidade do quarto ventrículo e espalhando-se para o tronco encefálico. Do ponto de vista clínico, esse tipo de tumor está associado aos tumores primários do quarto ventrículo, sob o nome de tumores subtentoriais da linha média. As dificuldades de diagnóstico, neste caso, foram determinadas pelo início agudo, rápido curso da doença e aumento da pressão arterial, o que deu motivos para pensar a princípio até mesmo em uma doença vascular.

Isto foi agravado pela ausência de mamilos congestivos e alterações radiológicas nos ossos do crânio. A marcha do paciente, importante sintoma de lesão do vermis cerebelar, não pôde ser examinada devido à posição forçada do paciente na cama. No entanto, fortes dores de cabeça paroxísticas, vômitos frequentes (que até causaram suspeita de doença gastrointestinal), a tontura, intensificada pelas mudanças na posição do corpo (cabeça), fez pensar em um tumor na fossa craniana posterior, confirmado pela ventriculografia. Não houve evidência suficiente de tumor do quarto ventrículo; A idade do paciente (52 anos) e o curso muito rápido da doença também falavam contra isso, o que em certa época deu motivos para suspeitar de um tumor cerebelar de natureza metastática.

Assim, a neoplasia por muito tempo era assintomático, o que geralmente é típico de tumores cerebrais intraventriculares. Algumas alterações leves nos nervos cranianos, especialmente diminuição da audição (neurite auditiva), nistagmo, bem como distúrbios de condução da sensibilidade da pele, são explicadas pela estreita relação da neoplasia com o tronco encefálico e podem ocorrer em qualquer localização na região posterior do crânio. fossa. Para tumores intraventriculares, os sintomas do tronco são mais típicos nos estágios terminais.

Ressalta-se a importância, neste caso, da posição forçada do corpo, causada por uma acentuada deterioração do estado do paciente com qualquer mudança na posição corporal. Esse sintoma adquire aqui a mesma importância que a postura forçada da cabeça na posição vertical do paciente - sintoma característico dos tumores do quarto ventrículo.

Paciente Sh., 57 anos, deu entrada no hospital em 9/V de 1956 com queixas de dor de cabeça aguda, acompanhada de ruídos, às vezes com vômitos; às vezes tontura e instabilidade na marcha. As dores começaram a aparecer em março do ano passado e logo o paciente percebeu diminuição da visão. A partir de 4/V 1956 foram detectados mamilos congestivos e estreitamento bitemporal do campo visual.

Objetivamente: Congestão pronunciada do mamilo do olho esquerdo, sintomas iniciais de congestão no olho direito. A acuidade visual do olho direito é de 0,6, do esquerdo - 0,1 (com correção). O campo de visão de ambos os olhos é um tanto limitado no lado temporal. As pupilas são ligeiramente irregulares e sua reação à luz é lenta. Paresia menor do ramo inferior do nervo facial direito. Não são observados distúrbios motores, sensoriais ou cerebelares.

Durante a observação de longo prazo, a condição do paciente foi caracterizada por remissões repetidas (devido a punções) no contexto de uma deterioração lentamente progressiva - aumento da hipertensão e aparecimento de sintomas psicóticos. A paresia do nervo facial tornou-se mais evidente, os reflexos da córnea desapareceram e os reflexos profundos diminuíram gradualmente. Ao mesmo tempo, a congestão na parte inferior do olho aumentou e a visão diminuiu. Dores de cabeça à noite, ocasionalmente acompanhadas de vômitos.

As mudanças na psique foram expressas principalmente em alucinações visuais (às vezes muito complexas) e fotopsia; no final da observação apareceu estados delirantes e às vezes a desorientação do ambiente, o estado de estupefação aumentava, as críticas enfraqueciam visivelmente. Às vezes havia um desequilíbrio ao caminhar, e no período terminal - uma posição forçada da cabeça. Os testes cerebelares permaneceram negativos. Apenas uma vez houve crise cerebral hipertensiva grave com convulsões clônicas no braço direito.

Apenas um mês antes da admissão, os sintomas cerebrais gerais do paciente começaram a se desenvolver rapidamente e logo foram descobertos mamilos congestivos. O apagamento dos sintomas focais, seu curso remitente e a enorme citose no líquido cefalorraquidiano caracterizaram principalmente todo o quadro clínico doenças. Ressalta-se o auge da pleocitose linfocítica, no líquido cefalorraquidiano atingindo 900 e 1200/3. Esse aumento no número de células não é característico da cisticercose cerebral. Assim, de acordo com A. Ts. Vozna, a citose geralmente varia de 50 a 150 por 3 ml; de acordo com I. Ya. Razdolsky - de várias dezenas a várias centenas.

Sintomas locais muito mal apresentados e instáveis ​​não poderiam contribuir para o diagnóstico tópico ou para o reconhecimento da natureza do processo. A posição forçada da cabeça apareceu apenas no período terminal da doença, quando a localização pós-craniana tornou-se evidente. Distúrbios vestibulares observados episodicamente eram a única coisa que poderia indicar a localização do processo, próximo ao fundo do quarto ventrículo. A ventriculografia, que revelou hidrocefalia interna, permitiu finalmente inclinar-nos a favor da localização da lesão na fossa craniana posterior e tornou necessária a sua revisão.

Tudo o que foi dito acima torna bastante óbvias as dificuldades que podem surgir no reconhecimento do cisticerco do quarto ventrículo - seu local preferido. O diagnóstico nesses casos é baseado na presença desde o início de uma síndrome hipertensiva-hidrocefálica remitente em combinação com o complexo de sintomas de Bruns (mas possivelmente sem ele), distúrbios episódicos do equilíbrio e tontura vestibular, e pleocitose significativa no líquido cefalorraquidiano, que não consigo encontrar nenhuma outra explicação. Os transtornos mentais, incluindo alucinações, também podem contribuir para isso. A presença de eosinofilia no líquido cefalorraquidiano e a reação de fixação do complemento com antígeno cisticerco no sangue e no líquido cefalorraquidiano tornam o diagnóstico indubitável.

O quarto ventrículo está localizado na fossa craniana posterior. Um tumor do 4º ventrículo do cérebro é uma variedade de formações neoplásicas localizadas na cavidade do 4º ventrículo e emanadas de suas paredes.

O quadro clínico dos tumores do 4º ventrículo consiste em síndrome hidrocefálica-hipertensiva e sinais de lesão do cerebelo e do tronco encefálico. À medida que o tumor cresce, ele fecha a luz do 4º ventrículo, o que leva ao desenvolvimento de hipertensão intracraniana, que se manifesta por dor de cabeça clinicamente pronunciada acompanhada de náuseas ou vômitos. A síndrome de Bruns é específica para tumores do 4º ventrículo. O desenvolvimento desta síndrome se deve ao fato de o tumor perturbar o fluxo normal do líquido cefalorraquidiano. Clinicamente, a síndrome se manifesta por fortes dores de cabeça e tonturas que ocorrem quando a cabeça ou o corpo são virados bruscamente, acompanhadas de taquicardia, sensação de medo e sudorese na pele. Freqüentemente, no auge do ataque, os pacientes apresentam perda de consciência. Durante o período sem crise, a posição forçada da cabeça nos pacientes chama a atenção. Geralmente inclinam-no levemente para o lado ou para trás, facilitando a saída do líquido cefalorraquidiano. Se o tumor afetar as estruturas do tronco cerebral, aparecem os sintomas correspondentes (assimetria dos músculos faciais, vários distúrbios da fala, distúrbios da deglutição, fraqueza nos membros, deficiência auditiva, deficiência visual, estrabismo, etc.). Se o tumor começar a comprimir o cerebelo, o paciente apresentará vários sintomas clínicos de coordenação prejudicada de movimento e equilíbrio. Isso inclui marcha instável, membros trêmulos e diminuição da precisão dos movimentos.

Diagnóstico: Para diagnosticar tumores do 4º ventrículo do cérebro, são utilizadas várias técnicas de hardware, na maioria das vezes ressonância magnética, tomografia computadorizada e PET de estruturas cerebrais. Usando ressonância magnética ou tomografia computadorizada do cérebro, o tamanho do tumor é determinado, sua localização e a relação do tumor com outras estruturas do cérebro são esclarecidas. Esses métodos diagnósticos também permitem identificar a presença de hidrocefalia em um paciente e avaliar sua gravidade. Ao realizar um PET scan, o médico pode avaliar o grau de processos metabólicos que ocorrem no tumor, o que permite determinar o grau de sua malignidade.

O tratamento dos tumores do 4º ventrículo é apenas cirúrgico. A escolha do método cirúrgico depende das características da doença. Assim, na hidrocefalia grave, às vezes é realizada inicialmente uma operação de shunt, o que leva à diminuição da gravidade da hidrocefalia. Em alguns pacientes, mesmo após a remoção completa do tumor do quarto ventrículo, permanecem sinais de hidrocefalia, o que requer intervenção cirúrgica adicional. No Tumores malignos 4 ventrículos tratamento cirúrgico complementado por radiação ou quimioterapia.

Casos da prática