Fraturas isoladas dos ossos pélvicos. Lesões pélvicas

Danos aos ossos pélvicos

As lesões dos ossos pélvicos representam 4–7% de todas as fraturas e pertencem ao grupo das lesões graves com clara tendência ao aumento quantitativo.

Na República da Bielorrússia, 1.600–2.000 pacientes com trauma pélvico são tratados anualmente. Na última década, o número de lesões pélvicas duplicou; tornaram-se mais graves em comparação com as que ocorreram há 20-40 anos.

As lesões pélvicas modernas são em 70,6% dos casos politraumas complexos de muitos órgãos e tecidos. A assistência a esses pacientes no período agudo está na intersecção de muitas especialidades cirúrgicas - traumatologia, urologia, cirurgia geral, ginecologia, neurocirurgia, etc. – até 12 especialidades cirúrgicas.

Ao atender esse grupo de pacientes, o médico enfrenta um grande número de dificuldades de diagnóstico e tratamento. Assim, com a R-grafia da pelve, as fraturas não são detectadas em 50,8% - 52,8%, a mortalidade por lesões graves é de 10 - 18% (e em 4% a causa da mortalidade é hemorragia interna), incapacidade 22 - 66,7% ; resultados insatisfatórios – 20 – 74%.

Biomecanicamente, a pelve humana suporta todo o peso das partes sobrejacentes do corpo (função de suporte) e ao mesmo tempo é uma estrutura dinâmica complexa que garante o movimento do corpo no espaço. A este respeito, o componente mais importante da norma é a estabilidade pélvica, ou seja, a capacidade de suportar cargas fisiológicas sem grande deslocamento de suas partes constituintes. Isto é garantido por elementos estruturais ósseos, cartilaginosos, fibrosos e musculares, que, sob condições de cargas dinâmicas, são realizados na forma de deformação reversível.

A parte mais carregada do anel pélvico é o arco sacroilíaco com quantidade máxima tecido ósseo e a camada cortical mais espessa - pode suportar cargas de até 800 kg. A carga máxima nos ossos da seção anterior é de 400 kg. A sínfise púbica pode suportar cargas de até 197 kg. Segundo a literatura, é necessária uma força de 118 a 1115 kg para fraturar a pelve.

Em termos terapêuticos e táticos, a pelve pode ser dividida em 3 partes

a) semi-anel posterior - posterior à linha traçada ao longo da borda posterior do corpo do ísquio (este é 1/3 das asas do ílio, articulações sacroilíacas, sacro, IV - V vértebras lombares;

b) semi-anel anterior - anterior à linha que passa ao longo da borda anterior do acetábulo;

c) a parte média do anel pélvico - localizada entre dois semi-anéis convencionais (a e b) - inclui o acetábulo, tuberosidades e ramos dos ossos isquiáticos, ½ asas do ílio.

A natureza da lesão geralmente é avaliada pela estabilidade do anel pélvico, principal critério para avaliação do tratamento.

A estabilidade da pelve significa a capacidade de seus ossos e articulações de suportar cargas fisiológicas (correr, pular, caminhar) sem dor e deslocamentos patológicos. O anel pélvico é considerado estável se a amplitude de movimento nas articulações sacroilíacas e na sínfise púbica não exceder 1 - 3 mm quando exposto a força externa. O principal papel na estabilização da pelve é desempenhado pelos ligamentos (não pelos ossos), que são a “chave” da instabilidade em lesões graves.

Existem 2 tipos principais de instabilidade:

horizontal com rotação de metade (ou ambas as metades) da pelve para fora (livro aberto) ou rotação para dentro (livro fechado);

vertical - com deslocamento de metade da pelve para cima (cranialmente).

Danos aos semi-anéis anterior e posterior estão biomecanicamente inter-relacionados. Uma violação da continuidade em um semi-anel cria as pré-condições para certas violações no outro. Como o semi-anel traseiro é muito mais forte que o dianteiro, a força que o destruiu e o deslocou certamente destruirá o dianteiro. Ao mesmo tempo, uma ruptura ou fratura do semi-anel anterior com deslocamento certamente causará algum dano ao posterior, isso foi comprovado por varredura de radioisótopos e em material seccional do falecido.

Classificação das lesões pélvicas

A classificação de M. Tite, 1987 pelo grupo modernizado JSC (V.Muller, M....... 1990) recebeu o maior reconhecimento e distribuição.

De acordo com esta classificação, as lesões pélvicas são divididas em 3 grupos.

A – fraturas estáveis ​​com deslocamento mínimo com semi-anel posterior danificado:

A 1 - fraturas marginais e avulsão

A 2 – fraturas unilaterais ou bilaterais de falsas e

A 3 - fraturas transversais do sacro e cóccix.

B – lesões rotacionalmente instáveis, mas verticalmente estáveis

B 1 – ruptura incompleta do semi-anel posterior é unilateral, ruptura completa do semi-anel anterior – “livro aberto” - rotação externa da metade da pelve

B 2 – ruptura incompleta do semi-anel posterior é unilateral, ruptura completa do semi-anel anterior é “livro aberto” (compressão lateral) – interna

Em 3 – lesão bilateral.

C – dano com instabilidade rotacional e trocantérica

C 1 – ruptura completa do semi-anel posterior e anterior, unilateral

C 2 – ruptura completa dos semi-anéis traseiro e anterior, unilateral completa, no lado oposto – ruptura incompleta do semi-anéis traseiro

C 3 – ruptura completa unilateral dos semi-anéis posterior e anterior.

O deslocamento posterior da pelve superior a 1 cm é sinal de instabilidade vertical.

As fraturas do acetábulo possuem uma classificação complexa separada, dividida em 3 grupos A.B.C, cada um com 3 mais heterogêneos (9 tipos de fraturas).

Clínica- depende da localização, ..... e gravidade dos danos aos ossos pélvicos, bem como da possibilidade de lesão de estruturas vasculares, nervosas e órgãos internos.

É de extrema importância o esclarecimento das circunstâncias e do mecanismo da lesão, uma vez que pacientes feridos em queda de altura ou acidente têm maior probabilidade de sofrer lesões instáveis, e os pacientes devem ser identificados no pronto-socorro.

Com base no exame externo, a natureza da fratura pode ser presumida com base no paciente - por exemplo, a posição “sapo” - uma fratura dos ossos púbicos; posição com quadris aduzidos – em caso de ruptura da sínfise.

Um exame geral sem roupas é essencial - inchaço e hemorragias na região da virilha, escroto - são observados nas fraturas do semi-anel anterior. O rápido crescimento de um hematoma na região perineal indica danos aos ossos - ou ao obturador ou à artéria hipogástrica. Sinais importantes de lesão pélvica são disfunção das extremidades inferiores - limitação dos movimentos ativos e passivos, sintoma de calcanhar “preso”; sinal reverso – Lozinsky…….

Os sintomas são determinados clinicamente: Verney - a dor no local da fratura se intensifica com a contracompressão da metade direita - esquerda da pelve, Larrey - aumento da dor ao abrir as asas dos ossos ilíacos, Studdart - dor na articulação sacroilíaca ao trazer e espalhar os ossos ilíacos.

A definição clínica de lesão instável é que, quando é aplicada pressão na crista ilíaca, são detectados crepitação e movimentos anormais; com a tração do membro ao longo do semicírculo, determina-se o deslocamento da crista ilíaca.

Dor e retração (determinada pela palpação) no local da sínfise indicam sua ruptura. Com deslocamento vertical, ………… e a crista ilíaca estão localizados mais cranialmente do que os mesmos pontos de referência do outro lado.

Em caso de lesão pélvica, o exame vaginal e retal é obrigatório. Nesse caso, são determinados hematoma e fragmentos ósseos salientes. Fragmentos deslocados dos ossos ísquios púbicos e da área do acetábulo são palpados através da vagina.

O choque traumático acompanha frequentemente as lesões pélvicas - 40,2-93,1% de acordo com a literatura. É causada por irritação dolorosa e perda de sangue no tecido do vasto espaço retroperitoneal, que se estende do diafragma e dos rins ao assoalho pélvico atrás e ao lado e do assoalho pélvico ao longo da parede abdominal anterior até ..... .na frente, ele comporta de 3 a 5,5 litros de sangue. Geralmente retroperitoneal (os hematomas intrapélvicos estão localizados na região da pelve pequena e grande, e com sangramento intenso e contínuo se espalham ... para os rins, diafragma. São considerados extensos se atingirem o pólo superior dos rins, médio - quando atingem o pólo inferior dos rins, e pequenos - se não ultrapassarem os limites das espinhas ântero-superiores. Com grandes hematomas, o sangue ........ penetra através cavidade abdominal em várias quantidades - desde insignificantes até 2 litros. Às vezes, um grande hematoma retroperitoneal rompe o peritônio e o sangue total entra na cavidade abdominal, o que cria pré-requisitos para complicações - obstrução intestinal, vólvulo, insuficiência renal aguda. O sangramento dos ossos pélvicos continua até que tanto sangue se acumule que o hematoma resultante produza o efeito de………., quando a pressão no tecido frouxo do espaço retroperitoneal está no nível de…ou excede a pressão nos vasos danificados . Além disso, uma diminuição acentuada de ...... combinada com uma atividade fibrinolítica muito alta do sangue complica a hemostasia. O sangramento é observado dependendo da gravidade da lesão de 2 a 3 a 7 dias. Nas primeiras 2-3 horas após a lesão, pode atingir mais de 40% do volume sanguíneo. Nas fraturas pélvicas graves, o sangramento atinge 8.000-10.000 ml/hora. De acordo com………. (1997), a dose para ……….distúrbios com mecanismo de compressão lateral e fratura do semi-anel posterior, a perda sanguínea diária é de 4.760,0 ml e dura até 7 dias.

O deslocamento dos ossos pélvicos pode ser primário, ocorrendo no momento da lesão, e secundário, como resultado da contração muscular reflexa e da tração reversa elástica dos tecidos moles. Os fragmentos sofrem deslocamento secundário por 2 a 3 semanas, antes do início da formação do calo.

Devido ao bom suprimento sanguíneo e à presença de uma grande massa de tecido esponjoso, os ossos pélvicos crescem juntos rapidamente. Se a posição dos fragmentos for satisfatória com bom contato das superfícies dobradas, após 3-4 semanas uma fratura fundida...... se formará, mas isso não significa de forma alguma que o tratamento possa ser interrompido.

• O que é lesão pélvica
• Diagnóstico de lesões pélvicas
• Tratamento de lesões pélvicas
• Quais médicos você deve contatar se tiver lesões pélvicas?

O que é lesão pélvica

Lesões pélvicas estão entre as lesões mais graves. Representam de 3 a 18% do número total de lesões, e entre elas 20 a 30% são lesões combinadas. Com essas lesões, é frequentemente observado choque de vários graus, principalmente devido a hemorragia interna maciça. Mesmo em departamentos especializados em trauma, a frequência de resultados insatisfatórios no tratamento dessas lesões chega a 20-25% e não tem tendência particular a diminuir. Esse grandes quantidades os resultados insatisfatórios devem-se principalmente às capacidades limitadas dos métodos conservadores, que são os principais no tratamento das fraturas pélvicas com lesões múltiplas e combinadas devido ao estado grave das vítimas e à necessidade de medidas de reanimação e cuidados intensivos. Deficiência depois tratamento conservadoré 30-55%.

Isso se deve às possibilidades limitadas de reposicionar os fragmentos e mantê-los na posição correta durante todo o período de tratamento e à impossibilidade de tratamento funcional precoce e oportuno. Além disso, a desvantagem do método é a longa permanência forçada do paciente no leito, o que muitas vezes contribui para o desenvolvimento de complicações tromboembólicas e sépticas, atrofia muscular, além de dificultar o atendimento ao paciente, principalmente com lesões múltiplas e combinadas. Ao mesmo tempo, o diagnóstico tópico de lesões ósseas e articulares da pelve apresenta dificuldades significativas, como evidenciado pela frequência de discrepâncias entre diagnósticos clínicos e patológicos, que chega a 42-54%. Via de regra, o maior número de lesões não diagnosticadas é observado com lesão da parte posterior (massas laterais do sacro, articulação sacroilíaca) do anel pélvico.

Patogênese (o que acontece?) Durante Lesões Pélvicas

Um número significativo de traumatologistas no tratamento desses pacientes distingue entre 2 períodos: agudo, em que o tratamento visa salvar a vida do paciente, e restaurador, cujo objetivo é a correção de fragmentos deslocados dos ossos pélvicos.

Os dados da literatura nacional e estrangeira indicam de forma convincente que foram feitos progressos no tratamento de vítimas com tais lesões, principalmente no primeiro período e, em menor grau, no segundo período, o período de recuperação.

Na última década, a mortalidade por choque e sangramento em fraturas-luxações complexas da pelve foi reduzida quase pela metade e chega a 10-12%. Os resultados do tratamento restaurador e da reabilitação de pacientes com lesões pélvicas complexas são menores e a incapacidade chega a 20-25%.

Como resultado de deslocamentos não resolvidos dos ossos pélvicos, são observados distúrbios estáticos-dinâmicos e neurológicos persistentes, acompanhados de graves síndrome da dor e privar total ou parcialmente os pacientes da sua capacidade de trabalhar. Atualmente, a necessidade de comparação precisa de fragmentos em fraturas e fraturas-luxações da pelve quase não é contestada na literatura, mas há opinião de que não há relação completa entre o grau de restauração anatômica do anel pélvico e os resultados funcionais. Se concordarmos com esta opinião, pelo menos em parte, então deve-se reconhecer que todos os distúrbios estáticos-dinâmicos são consequência de alterações anatômicas não resolvidas e, inversamente, com lesões pélvicas sem deslocamento, tais distúrbios são raros.

Nos últimos anos, nas clínicas CITO, no tratamento de pacientes com fraturas ósseas pélvicas, métodos aprimorados têm sido utilizados com sucesso para restaurar o anel pélvico nos casos em que os métodos tradicionais de tratamento não são suficientemente eficazes. Ao escolher um método de tratamento para os pacientes, eles levam em consideração a idade, a profissão, o estado geral, a natureza do dano que acompanha a lesão pélvica, a localização e o grau de deslocamento dos fragmentos ósseos, a presença ou ausência de danos nas articulações pélvicas.

Diagnóstico de lesões pélvicas

Diagnóstico de lesões pélvicas No período agudo, o trauma é complicado pelo grave estado geral das vítimas, necessitando de medidas de reanimação e antichoque. Nestes casos, a questão da lesão pélvica é resolvida apenas tendo em conta os dados clínicos: exame externo e palpação. Preste atenção à assimetria das saliências ósseas do anel pélvico, à presença de hemorragias em tecidos macios e dor ao tentar comprimir ou afastar as asas dos ossos ilíacos, a largura da sínfise púbica e a mobilidade do fragmento lateral da pelve. A formulação final do diagnóstico é possível após um exame radiográfico. Uma radiografia simples da pelve é crucial para futuras táticas de tratamento dos pacientes.

Tratamento de lesões pélvicas

No tratamento de fraturas pélvicas não complicadas, é conveniente utilizar a classificação de A. V. Kaplan, segundo a qual se distinguem os seguintes tipos de fraturas pélvicas:

• Fraturas dos ossos pélvicos não envolvidas na formação do anel pélvico:
  • fraturas por avulsão das espinhas ilíacas anteriores superior e inferior;
  • fraturas longitudinais e transversais da asa ilíaca;
  • fraturas sacrais em área não envolvida na articulação sacroilíaca;
  • fraturas das vértebras coccígeas
• Fraturas dos ossos pélvicos sem interrupção da continuidade do anel pélvico:
  • fratura unilateral ou bilateral do ísquio;
  • fratura unilateral ou bilateral de um ramo do osso púbico;
  • fratura do ramo do osso púbico de um lado e do osso isquiático do outro.
• Fraturas do anel pélvico com ruptura de continuidade e rupturas articulares:
  • Seção anterior:
    • fraturas unilaterais e bilaterais de ambos os ramos do osso púbico;
    • fraturas unilaterais e bilaterais de púbis e ísquio (em formato de borboleta);
    • rupturas da sínfise púbica
  • Posterior:
    • fratura longitudinal do ílio;
    • ruptura da articulação sacroilíaca.
• Fraturas polifocais das partes anterior e posterior do anel pélvico:
  • fraturas verticais unilaterais e bilaterais do tipo Malgenya;
  • fratura diagonal;
  • várias combinações de fraturas ósseas e rupturas da sínfise púbica e da articulação sacroilíaca

• Fraturas do acetábulo:
  • fratura do acetábulo com e sem luxação do quadril, incluindo transacetábulo.

Dependendo das circunstâncias específicas (a gravidade da perda de sangue, a presença ou ausência de danos aos órgãos internos, etc.), o tratamento das fraturas pélvicas é realizado simultaneamente com a prestação de cuidados de reanimação de emergência ou após a recuperação do paciente. de um estado grave. Um fator que influencia diretamente no desfecho de uma lesão pélvica é a quantidade de atendimento pré-hospitalar no local do incidente, bem como durante o transporte da vítima até um centro médico especializado. Juntamente com as medidas de tratamento de emergência (vários tipos de bloqueios, terapia de infusão, administração de medicamentos hemostáticos, etc.), o escopo do atendimento pré-hospitalar deve incluir a imobilização pélvica, o que aumenta significativamente a eficácia da terapia antichoque, evita o deslocamento secundário de fragmentos ósseos , e facilita o transporte suave do local do acidente até o hospital e depois durante a permanência dos pacientes na unidade de terapia intensiva.

Imobilização de transporte. Para imobilizar a pelve, foi desenvolvido um cinto-bandagem tensor, que proporciona imobilização rígida dos fragmentos ósseos e se caracteriza pela portabilidade, baixo peso e facilidade de uso. O cinto consiste em uma parte de tecido (tecido forte como um painel) aplicada superfície traseira pélvis e sacro; uma parte de couro que cobre a pelve pela frente e pelas laterais, e cintos com borda adesiva destinados a fixar uma bandagem pélvica no paciente. Se necessário, a cintura pélvica combina bem com talas para imobilização de transporte da parte superior e membros inferiores; o uso de cinto permite exames radiográficos das vítimas sem medo de recidiva do choque e retomada do sangramento; posteriormente o cinto pode ser usado em fins medicinais. O transporte das vítimas deverá ser feito em maca, cuja blindagem deverá ser confeccionada em material permeável aos raios X. Posteriormente, isso elimina a necessidade de transferir pacientes de uma maca para uma mesa e vice-versa durante um exame de raios X.

A gravidade das lesões dita a necessidade de continuidade da terapia antichoque e das medidas de reanimação iniciadas pelos traumatologistas de uma máquina especializada, a fim de retirar os pacientes de um estado ameaçador. A maioria das vítimas que chegam à clínica em estado grave ou extremamente grave apresentam lesões múltiplas e combinadas - fraturas ósseas de vários segmentos do sistema músculo-esquelético e danos em órgãos internos, contribuindo para o desenvolvimento de choque grave e estado terminal.

A utilização da cintura pélvica como meio de imobilização de transporte revelou as seguintes vantagens:

• garantir o transporte suave das vítimas para um centro médico; a rigidez suficiente da imobilização pélvica aumenta a eficácia das medidas anti-choque e facilita a retirada dos pacientes do choque;
• devido à facilidade de aplicação do dispositivo, o tempo necessário para a realização de medidas emergenciais é reduzido;
• se necessário, a cintura pélvica combina bem com talas destinadas à imobilização de transporte das extremidades superiores e inferiores;
• proporciona acesso gratuito, possibilidade de controle visual, manipulações diagnósticas e terapêuticas em lesões traumáticas em caso de lesões combinadas e múltiplas;
• permite o exame radiográfico das vítimas sem recidiva do choque e retomada do sangramento.

Vítimas com lesões múltiplas e combinadas na pelve, bem como com lesões isoladas que foram acompanhadas de desenvolvimento de choque traumático, são encaminhadas para a unidade de terapia intensiva, onde são observadas até serem afastadas dessa condição e das funções vitais básicas. são restaurados.

Na unidade de cuidados intensivos a terapia antichoque é realizada de forma diferenciada, tendo em conta que a eficácia das medidas de tratamento depende da correta identificação da lesão dominante, o que tem impacto direto no resultado da lesão. No entanto, nem sempre a identificação de apenas uma lesão, ainda que dominante, permite um planeamento bastante direccionado das medidas terapêuticas incluídas no complexo da terapia anti-choque. A desvantagem de tal planeamento é o facto de não ter em conta outras lesões, não dominantes, mas numerosas, que têm um efeito mutuamente agravante umas sobre as outras e, em última análise, sobre o resultado da lesão. Tudo isso deu motivos para acreditar que no caso de lesões pélvicas múltiplas e combinadas, deve-se buscar a identificação mais completa e precoce de todas as lesões existentes e levá-las em consideração na execução das medidas de reanimação. A identificação das lesões não dominantes facilita a reanimação das vítimas e as orienta corretamente quanto ao volume da terapia antichoque e transfusional.

A terapia antichoque para lesões pélvicas isoladas inclui o uso de analgésicos, medicamentos cardíacos; Para reduzir o fluxo de impulsos da fonte do dano, é realizado um bloqueio intrapélvico com novocaína de acordo com Skolnikov-Selivanov. A necessidade de terapia antichoque mais intensiva surge com múltiplas lesões do sistema musculoesquelético. Nestes casos, são realizados adicionalmente bloqueio com novocaína dos locais de fratura e imobilização terapêutica dos segmentos lesados. O tratamento das fraturas dos ossos pélvicos e das extremidades no período agudo parece desaparecer em segundo plano até o período em que é alcançada a estabilização estável das principais funções de suporte vital dos órgãos.

16. Fraturas dos ossos pélvicos

As fraturas dos ossos pélvicos representam 5–6% das fraturas do sistema músculo-esquelético, as mais causa comum que são acidentes rodoviários. As fraturas dos ossos pélvicos são lesões graves e ocorrem quando a pelve é comprimida na direção sagital ou frontal durante um acidente de carro ou queda de altura.

Os ossos mais finos da pélvis - o púbis e o ísquio - são quebrados com mais frequência.

Com lesões mais significativas, as articulações púbicas ou sacroilíacas são rompidas. A perda grave de sangue e as lesões associadas, especialmente no trato urinário e nos órgãos genitais, requerem cuidados de emergência.

Clínica. Nas fraturas com deslocamento significativo, nota-se uma alteração na configuração da pelve.

Nas fraturas duplas do anel pélvico, pode-se encontrar uma posição típica de “sapo”. Hemorragia generalizada ocorre no local da fratura. À palpação, o traço de fratura é determinado nos locais onde o osso pode ser palpado. São detectadas crepitação e mobilidade patológica de fragmentos livres.

Os danos às estruturas pélvicas profundas são determinados por técnicas especiais, tais como:

1) detecção de dor por compressão transversal da pelve;

2) sintoma de compressão excêntrica da pelve (produzida pela preensão das cristas dos ossos ilíacos próximas às espinhas ântero-superiores com as mãos). Ao mesmo tempo, as mãos tentam expandir a pelve, puxando as partes frontais das cristas da linha média do corpo;

3) a pressão vertical no sentido da tuberosidade do ísquio até a crista ilíaca fornece dados adicionais sobre a localização de uma fratura profunda dos ossos pélvicos;

4) o exame dos ossos pélvicos pelo reto é extremamente valioso, principalmente nos casos de fratura do assoalho do acetábulo com luxação central do quadril e fratura transversa do sacro e cóccix.

Para determinar a magnitude do deslocamento das asas pélvicas (no caso de fraturas verticalmente instáveis), as distâncias são medidas do final do processo xifóide do esterno até as espinhas ântero-superiores dos ossos ilíacos na frente ou do processo espinhoso de uma das vértebras até as espinhas póstero-superiores nas costas.

Para esclarecer a localização e a natureza da lesão na região pélvica, são utilizadas radiografias em projeções padrão e técnicas especiais para um diagnóstico mais refinado: Tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Tratamento depende da natureza da fratura. Para fraturas não deslocadas, você pode limitar-se ao repouso na cama. Em outros casos, recorrem à reposição fechada de fragmentos com osteossíntese externa ou à reposição aberta com osteossíntese de imersão.

Classificação, quadro clínico e tratamento das fraturas pélvicas

Todas as fraturas ósseas pélvicas são divididas em quatro grupos.

Grupo I. Fraturas isoladas dos ossos pélvicos, não envolvido na formação do anel pélvico.

1. As rupturas das espinhas ilíacas ântero-superiores e inferiores ocorrem com impacto direto e com contração acentuada de m. sartório m. tensor da fáscia lata. Os fragmentos se movem para baixo.

Clínica: dor local e inchaço, sintoma “reverso”.

Tratamento: repouso na cama por 2–3 semanas.

2. As fraturas da asa e da crista do osso ilíaco ocorrem em quedas de altura ou em acidentes de carro.

Clínica: As fraturas são acompanhadas de dor e formação de hematoma.

Tratamento: tração do manguito da canela em tala Beler por 4 semanas.

3. Fratura de um dos ramos dos ossos púbico e isquiático.

Clínica: dor local e inchaço, sintoma de “calcanhar preso”.

Tratamento: repouso na cama por 4–6 semanas.

4. Fratura do sacro abaixo da articulação sacroilíaca.

Clínica: dor local e hematoma subcutâneo.

Tratamento: repouso na cama por até 6 semanas.

5. Fratura do cóccix.

Clínica: dor local que piora com mudanças de posição. As radiografias mostram deslocamento do cóccix.

Tratamento: fraturas recentes são reduzidas sob anestesia local, as antigas são tratadas com bloqueios pré-sacrais de novocaína-álcool ou cirurgicamente.

Grupo II. Fraturas dos ossos do anel pélvico sem quebrar sua continuidade.

1. Fratura unilateral ou bilateral do mesmo ramo do púbis ou ísquio.

Clínica. Essa fratura é caracterizada por dor local que piora ao virar para um lado, sintoma positivo de “calcanhar preso”.

Tratamento: repouso na cama na posição de “sapo” por 3–4 semanas.

2. Fraturas do ramo púbico de um lado e do ramo ciático do outro. Nesse tipo de fratura a integridade do anel pélvico não fica comprometida; o quadro clínico e o tratamento são semelhantes aos do tipo de fratura anterior.

III grupo. Fraturas dos ossos do anel pélvico com ruptura de sua continuidade e rupturas das articulações

1) Seção anterior:

a) fraturas unilaterais e bilaterais de ambos os ramos do osso púbico;

b) fraturas unilaterais e bilaterais dos ossos púbico e isquiático (tipo borboleta);

c) ruptura da sínfise.

Clínica. Esses tipos de fraturas do semi-anel pélvico anterior são caracterizados por dor na sínfise e períneo, posição forçada - posição de “sapo” (sintoma de Volkovich) e sintoma positivo de “calcanhar preso”. A compressão da pelve aumenta a dor nos locais da fratura.

Tratamento: para fraturas sem deslocamento dos fragmentos, o paciente é colocado em uma prancha na posição “sapo” por 5 a 6 semanas. São realizadas terapia por exercício e fisioterapia.

Nas fraturas do tipo borboleta com fragmentos deslocados, o tratamento descrito é complementado com tração esquelética ou adesiva nas pernas.

O período de repouso na cama é de 8 a 12 semanas. Se a sínfise estiver rompida, o tratamento é realizado em rede por 2 a 3 meses.

2) Seção posterior:

a) fratura longitudinal do ílio;

b) ruptura da articulação sacroilíaca.

Clínica. Essas fraturas são raras. Há dor local à palpação.

Tratamento– em uma rede sobre um escudo por 2–3 meses.

3) Fraturas combinadas das seções anterior e posterior:

a) fraturas verticais unilaterais e bilaterais (fraturas do tipo Malgenya);

b) fratura diagonal;

c) fraturas múltiplas.

Clínica. Via de regra, nessas fraturas, os pacientes desenvolvem choque traumático, dor local à palpação e limitação dos movimentos ativos das extremidades inferiores. Com uma fratura vertical unilateral, metade da pelve é deslocada para cima.

Com uma fratura vertical bilateral, ocorre um extenso hematoma retroperitoneal e muitas vezes danifica os órgãos ocos.

Tratamento: são realizadas medidas antichoque, incluindo bloqueio intrapélvico segundo L. G. Shkolnikov e V. P. Selivanov com solução de novocaína 0,25% na quantidade de 300 ml de cada lado, tração esquelética dos membros inferiores em posição de flexão e abdução para 8 a 10 semanas. Caminhar é permitido após 3 meses.

IVgrupo. Fraturas do acetábulo.

1. Rupturas da borda posterior do acetábulo.

2. Fraturas do assoalho do acetábulo.

Clínica. No caso de fraturas acetabulares sem deslocamento dos fragmentos, os movimentos ativos nas articulações do quadril são limitados devido à dor.

Tratamento: tração esquelética constante pelos côndilos femorais sobre uma tala com pequena carga (3–4 kg).

Nas fraturas deslocadas da borda posterior do acetábulo, ocorre luxação póstero-superior do quadril. Tratamento: alívio da dor por injeção intra-articular de 20 ml de solução de novocaína a 2%, redução com tração esquelética ou durante cirurgia visando redução aberta e fixação do fragmento do acetábulo.

No caso de luxação central do quadril, os fragmentos são reposicionados e a luxação é reduzida por tração esquelética nos côndilos femorais e trocânter maior com carga de 8 a 10 kg por 3 meses. Caminhar é permitido após 3,5 meses com muletas.

As fraturas pélvicas representam 4–7% de todas as fraturas e são consideradas lesões graves. O número de lesões pélvicas na última década duplicou e tornaram-se incomparavelmente mais graves em comparação com as que foram observadas há 20-40 anos, e prevê-se que a situação piore. A mortalidade por lesões pélvicas graves varia de 10 a 18% e em 4% dos casos é causada por hemorragia interna.

Lesões pélvicas modernas– trata-se predominantemente (em 70,6% dos casos) de um politrauma complexo de muitos órgãos e tecidos, por vezes extremamente insidioso e com risco de vida. Para quebrar a integridade da pelve, é necessária grande força, de modo que fraturas pélvicas isoladas são observadas apenas em 13–38,2% dos casos.

As causas mais comuns são lesões automobilísticas e quedas de altura. As lesões pélvicas são perigosas no período agudo devido à possibilidade de perda grave de sangue e, no longo prazo, são complicadas pela incapacidade, que representa 2–3% do sistema músculo-esquelético.

Anatomia e biomecânica da pelve

Pélvisé uma estrutura poderosa que consiste em um amplo anel ósseo formado por dois ossos pélvicos, o sacro e o cóccix, e compostos elásticos que fixam firmemente os setores ventral e dorsal do anel pélvico. A pélvis humana suporta todo o peso das partes sobrejacentes do corpo, suaviza choques e choques associados à função locomotora das extremidades inferiores. Neste sentido, a estabilidade pélvica é de extrema importância, ou seja, sua capacidade de suportar cargas fisiológicas sem grandes deslocamentos. O aparelho ligamentar, e não a estrutura óssea, é de primordial importância na estabilização da pelve. Nas fraturas pélvicas graves, a estabilidade fica sempre comprometida, pois essas lesões costumam ser acompanhadas de ruptura dos principais ligamentos estabilizadores. Esses ligamentos que mantêm as estruturas ósseas unidas são os ligamentos sacroilíacos, lig. sacroiliaca ventrale dorsal sacrotubercular, lig. sacrotuberoso, lig. sacroespinhal, ligamentos sacroespinhosos. Esses três ligamentos, conectando o complexo sacroilíaco posterior, constituem uma estrutura biomecânica capaz de suportar a transferência de carga da coluna para as pernas.

Os músculos pélvicos, que formam a estrutura muscular, desempenham um papel importante na manutenção do centro de gravidade, mantendo o corpo na posição vertical, garantindo a direção multiaxial dos esforços musculares na execução de movimentos finos da articulação do quadril e Região lombar coluna.

Os troncos nervosos da pelve estão próximos às suas paredes. O plexo lombar (pl. lumbalis) é formado pelos ramos anteriores dos 1,2,3 e partes superiores dos 4 nervos lombares. O plexo sacral é formado pelas raízes dos nervos 4,5 lombares e 1,2,3 sacrais.

Os vasos sanguíneos da pélvis estão emparelhados. Eles se originam da artéria ilíaca comum (a. Iliaca communis). Ao nível da articulação sacroilíaca, a artéria ilíaca comum é dividida em externa e interna (a. Iliaca interna et externa). A artéria ilíaca interna dá ramos como as artérias obturadora, glútea superior e inferior e iliolombar.

Mecanogênese da lesão óssea pélvica

A causa das lesões são, na maioria das vezes, acidentes de trânsito, quedas de altura, impactos em alta velocidade e energia significativa. Nos acidentes automobilísticos, as fraturas pélvicas ocorrem por pressão ântero-posterior ou lateral sobre ela, menos frequentemente com deslocamento vertical. Para quedas de grande altura (catatrauma), é típico o deslocamento vertical de um osso pélvico ou fraturas múltiplas de todos os ossos pélvicos com deformação atípica grosseira. Como a pelve é uma estrutura estável, uma fratura grave requer um impacto mecânico de grande energia. Essa energia se manifesta pela destruição óbvia e oculta não apenas dos ossos, mas também de órgãos internos, vasos sanguíneos, nervos, ligamentos em várias cavidades e áreas do corpo.

As ações das forças de deslocamento em várias direções levam a danos significativos às estruturas dos tecidos moles e à instabilidade do anel pélvico. Costuma-se distinguir dois tipos principais de instabilidade do anel pélvico de acordo com o deslocamento: rotacional (deslocamento no plano horizontal) - com rotação em torno de um eixo vertical que passa pelo sacro ou articulações sacroilíacas, e vertical (deslocamento no plano sagital para o lado craniano).

Classificação das fraturas ósseas pélvicas

A classificação de acordo com o método aceito tem recebido o maior reconhecimento e distribuição na prática mundial. sistema internacional AO/ASIF. Essa classificação, hoje conhecida como classificação AO, foi baseada nos sistemas de classificação de lesões acetabulares de Tile (1987) e Letournel (1981), modificados pelo grupo AO em 1990.

Esta classificação leva em consideração a direção dos momentos de atuação, a localização e natureza dos danos ao aparelho ligamentar e a estabilidade do anel pélvico, o que facilita muito o diagnóstico e a seleção do método de tratamento ideal.

De acordo com a classificação, as lesões pélvicas são divididas em 3 tipos.

Fraturas tipo A– estável, com deslocamento mínimo, sem violar a integridade do anel pélvico. Para digitar lesões A1 incluem fraturas da asa do ílio, ossos púbicos e isquiáticos sem deslocamento de fragmentos, fraturas por avulsão das espinhas ântero-superior e ântero-inferior. Digitar A2 incluem fraturas únicas ou bilaterais dos ossos púbico e isquiático, mas sem deslocamento dos fragmentos, de modo que o anel pélvico permanece estável. Digitar A3 Estão incluídas fraturas transversais ou marginais do sacro e cóccix que não violam a integridade do anel pélvico.

Fraturas tipo B, denominado rotacionalmente instável (mas verticalmente estável), resultante do impacto de compressão lateral ou forças rotacionais na pelve. Nesse caso, o complexo ligamentar da pelve posterior e do fundo permanece intacto ou parcialmente danificado em um ou ambos os lados. Digitar EM 1 incluem lesões de “livro aberto” que ocorrem como resultado de forças rotacionais externas que rompem a sínfise púbica. Se a sínfise púbica estiver aberta menos de 25 mm, a estabilidade do anel pélvico não é prejudicada e a situação se assemelha ao que ocorre durante o parto, ou seja, a ruptura da articulação púbica ocorre sem danos à articulação sacroilíaca.
Em caso de danos como ÀS 2 ocorre ruptura dos ligamentos sacroilíacos de um lado com fratura dos ossos púbico e isquiático da mesma metade da pelve. Nesse caso, a sínfise púbica pode estar preservada ou rasgada. Se a sínfise estiver aberta mais de 25 mm, são possíveis rupturas dos ligamentos sacroilíacos e danos aos órgãos pélvicos: vagina, bexiga, uretra, reto. Danos na pelve posterior podem ser expressos pela destruição do sacro de acordo com o tipo Fratura por compressão coluna. O tipo B3 inclui fraturas bilaterais dos semi-anéis posterior e anterior da pelve, geralmente com ruptura em “livro aberto” da sínfise púbica.

Para danos tipo C o anel pélvico está completamente rompido nas seções ventral e dorsal, como resultado do qual metade da pelve pode ser deslocada nas direções horizontal e vertical. Esta lesão horizontal e verticalmente instável é caracterizada por uma ruptura completa do anel pélvico, incluindo todo o complexo sacroilíaco posterior. Se o tipo estiver danificado C1 há um deslocamento unilateral pronunciado do ílio, que pode ser combinado com uma fratura-luxação da articulação sacroilíaca ou uma fratura vertical do sacro. Em caso de danos como C2 a destruição do anel pélvico é mais significativa, principalmente nas secções posteriores. O ílio e o sacro estão completamente rompidos, deslocados, com deslocamento posterior de mais de 10 mm. Tipo de dano C3 necessariamente bilateral, com deslocamento mais significativo da metade da pelve no sentido ântero-posterior, e também em combinação com fratura do acetábulo.

Sinais clínicos de fraturas pélvicas

O quadro clínico de fraturas ósseas pélvicas e danos às articulações pélvicas é muito diversificado. Depende da localização, multiplicidade e gravidade dos danos.

Clinicamente, as lesões pélvicas monofocais isoladas são fáceis, as fraturas pélvicas multifragmentares (polifocais) são difíceis e as fraturas pélvicas com trauma múltiplo e, principalmente, combinado são as mais difíceis.

Antes de examinar a vítima, é importante descobrir as circunstâncias e o mecanismo da lesão. O mecanismo e a direção das forças traumáticas indicarão as áreas do corpo cujo dano é típico do próprio mecanismo da lesão.

Os danos aos ossos e articulações da pelve são diagnosticados clinicamente com base no exame externo, palpação e carga funcional na área suspeita. A aparência, o estado geral e a postura da vítima são muito importantes.

A posição do “sapo” segundo I.M. Volkovich é típico de uma fratura dos ossos púbicos (às vezes simultaneamente dos semi-anéis anterior e posterior), uma posição com quadris aduzidos - para uma ruptura da sínfise púbica. Com uma fratura por avulsão da espinha ilíaca ântero-superior, o paciente caminha para frente com as costas e não com o rosto (sintoma de L.I. Lozinsky). Isso é mais conveniente para ele, pois o músculo sartório, m.sartorius, que se fixa à espinha ilíaca e flexiona a coxa e a perna, fica tenso durante a caminhada normal para frente e isso aumenta a dor no local da fratura, o que não é o caso ao andar para trás.

Um exame externo do paciente é essencial, pois escoriações, hematomas, inchaço, protrusão, retração e assimetria na região pélvica indicam possíveis danos a outros tecidos mais profundos. Reduzindo a distância do trocanter maior à sínfise púbica ( Sintoma de Roux) significa luxação central do quadril. Nas fraturas do semi-anel anterior, são detectados inchaço e hemorragia na região da virilha, escroto ( Sinal de Desto). Característica Sintoma de Gabay: ao virar de costas para o lado, a vítima segura a perna do lado lesionado da pelve com a canela ou pé do lado saudável.

Sinais importantes da maioria das lesões pélvicas são disfunção das extremidades inferiores, manifestada sintoma de calcanhar “preso” V.V. Gorinevskaya, sintoma de Vernel– aumento da dor no local da lesão pélvica com contrapressão externa nas asas dos ossos ilíacos; Sintoma de Larrey– aumento da dor ao abrir as asas dos ossos ilíacos. Indica danos à articulação sacroilíaca Sinal de Studdart– o aparecimento ou intensificação da dor ao trazer e espalhar os ossos ilíacos; sintoma de “rotação interna do quadril” A.N. Karalina– aumento da dor ao girar o quadril medialmente. Com pressão vertical na direção da tuberosidade isquiática até a crista ilíaca, a localização da dor pode determinar uma fratura profunda do osso pélvico (sintoma de V.O. Marx).

Dor e retração de 1 a 3 ou mais dedos do cirurgião no local da sínfise púbica à palpação indicam sua ruptura e correspondente diástase.

Em caso de lesões pélvicas, o exame digital vaginal e retal é obrigatório. A palpação pode detectar um hematoma, protrusão óssea patológica ou linha de fratura dolorosa na lateral do reto ( Sinal de Earl), ou seja quando há fratura do sacro, cóccix ou quando há ruptura do reto, aparece sangue na luva do cirurgião. Através da vagina são palpados fragmentos deslocados dos ossos púbico e isquiático, a área do acetábulo e, às vezes, feridas da membrana mucosa e, conseqüentemente, uma fratura exposta comunicante da pelve.

Uma característica das lesões pélvicas fechadas é o sangramento intersticial oculto, principalmente no tecido do vasto espaço retroperitoneal. Os hematomas retroperitoneais são considerados grandes se atingirem o pólo superior do rim, médios quando atingirem o pólo inferior e pequenos se não ultrapassarem os limites das espinhas ântero-superiores. Com grandes hematomas, o sangue muitas vezes entra na cavidade peritoneal livre a partir do espaço retroperitoneal, mesmo com peritônio intacto, pela via diapetética (sudorese pelo peritônio) em quantidades variadas - de insignificante a 2 litros. Hematoma retroperitoneal e intrapélvico extenso pode causar complicações graves: anúria mecânica e obstrução intestinal, vólvulo reflexo, insuficiência renal, às vezes - supuração. Muitas vezes cria uma imagem de “abdome agudo”, cuja clínica desaparece após anestesia intrapélvica.

Uma característica do sangramento do tecido esponjoso dos ossos pélvicos, especialmente na região do acetábulo e na metade posterior do ílio, é que, em primeiro lugar, os vasos aqui não colapsam e não trombosam por muito tempo , ou seja o sangramento é semelhante ao paranequimatoso e, em segundo lugar, grandes vasos intraósseos passam por essa área do osso pélvico, de onde a perda de sangue é ainda mais significativa. A este respeito, as fraturas ósseas pélvicas são consideradas uma “ferida óssea com sangramento”. Portanto, o sangramento dos ossos pélvicos continua até que tanto sangue se acumule que o hematoma resultante produza o efeito de autocompressão e tamponamento.

Métodos adicionais para diagnosticar fraturas pélvicas

Para obter informações urgentes sobre as características dos danos nas vítimas, radiografia dos ossos pélvicos, radiografia contrastada do trato urinário, angiografia, ultrassonografia, ressonância magnética e tomografia computadorizada.

Para reduzir ou prevenir erros diagnósticos, utiliza-se a radiografia multiprojeção: com rotações do tronco ou com direcionamento oblíquo do feixe de raios X sobre a pelve sem inclinar o acidentado, o que não só esclarece a natureza da fratura , o número de fragmentos, a direção e o grau de seu deslocamento, mas também detecta um pela primeira vez e confirma a suspeita de outros danos. A radiografia da pelve em 3-4 projeções (óbvia, caudal, ilíaca e obturadora) está incluída no exame padrão para atendimento de emergência em vários centros de trauma na Europa e nos países da CEI.

Para determinar rupturas vesicais, utiliza-se cistografia ascendente com agentes radiopacos injetados por meio de cateter na bexiga previamente esvaziada. bexiga. A urografia intravenosa permite visualizar danos renais, pelve renal e ureteres. A maioria Meios eficazes O diagnóstico por raios X é a tomografia computadorizada.

Principais indicações para tomografia computadorizada:

1. suspeita de fratura pélvica não diagnosticada radiograficamente;
2. danos ao acetábulo;
3. possíveis distúrbios pós-traumáticos do canal de parto em mulheres em idade fértil;
4. preparação para osteossíntese com danos simultâneos em três partes da pelve.

Se houver suspeita de lesão de grandes ramos das artérias principais, bem como para identificar possíveis fontes de sangramento arterial retroperitoneal se o efeito do tamponamento estiver prejudicado, é realizada angiografia ou angiotomografia.

O exame ultrassonográfico destina-se principalmente à cavidade abdominal, espaço retroperitoneal, veias profundas da pelve, parte proximal quadris e extremamente raramente para determinar a condição da sínfise púbica danificada.

Tratamento de fraturas pélvicas

Tratamento conservador das fraturas pélvicasé o principal método de tratamento. É realizado principalmente para tipos mais leves de lesões nos ossos e articulações da pelve.

A primeira ação do médico após detectar uma fratura ou luxação dos ossos pélvicos deve ser o alívio da dor. A anestesia local no hematoma é importante. Esses objetivos são alcançados pelo bloqueio intrapélvico com novocaína segundo Shkolnikov-Selivanov que é mais apropriado para fraturas pélvicas multifragmentares incluindo o semi-anel posterior e é realizado com hemodinâmica estável e pressão arterial não inferior a 90-100 mm Hg. Arte. usando uma solução de novocaína a 0,25%. Os bloqueios de novocaína não distorcem o quadro clínico de abdome agudo. Além disso, ajudam a eliminar sintomas falso-positivos de irritação peritoneal, ou seja, ajudam a esclarecer o verdadeiro quadro do dano intracavitário.

O primeiro tratamento ortopédico para uma vítima com lesão pélvica é colocá-la sobre uma tabela (ou colchão plano) na posição ortopédica de “sapo” segundo N.M. Volkovich, que consiste em colocar o paciente em posição horizontal de costas com as pernas levemente flexionadas e afastadas. De acordo com estudos eletromiográficos da pelve e da coxa, a melhor imobilidade da pelve é obtida colocando o paciente de costas, flexionando os quadris em um ângulo de aproximadamente 40° com a horizontal e girando-os para fora em um ângulo de 45° com abdução de 5-10°. Nesta posição, os músculos antagonistas da pelve e das extremidades inferiores equilibram-se mutuamente e não têm efeito de deslocamento sobre os fragmentos dos ossos pélvicos.

Posição ortopédica do “sapo” segundo N.V. Volkovich é melhor usado para danos ao anel pélvico do tipo “B2”, ou seja, “livro fechado”, ou com fraturas interligadas, bem como com sua lesão tipo “A1”-“A3”.

No tratamento de pacientes em repouso, a pelve é adicionalmente imobilizada com um cinto de rede tensor. Na Alemanha, utilizam uma rede Rauchfuss modificada com 14 arneses (7 de cada lado), que se cruzam, indo para as duas armações balcânicas opostas.

Na ausência de cintos de aperto, o tratamento é realizado em rede. É indicado para lesões pélvicas do tipo “B1”, “B3”, na versão “livro aberto”. Sua largura deve corresponder à distância da costela IX-X da vítima ao nível do trocanter maior do fêmur. É importante que o paciente fique suspenso na rede acima da cama, ou seja, de modo que entre a pélvis e o plano da cama haja um espaço da espessura da mão.

Um método muito importante e às vezes principal de tratamento das vítimas é a tração esquelética. É usado para lesões pélvicas complexas do tipo “C”, acompanhadas de violações dos meios anéis anterior e posterior e dos ossos isquiáticos cranianos em combinação com uma fratura vertical do ílio do mesmo lado), Nederlya(fratura vertical dupla diagonal de ambos os meios-anéis com uma linha de separação do meio-anel posterior correndo verticalmente através do forame sacral), luxações de metade da pelve. A tração esquelética também é usada para fraturas-luxações posteriores em a articulação do quadril e fratura-subluxação central do quadril e, em casos raros, com fratura-luxação. Duvernay(fratura vertical do ílio com divisão da parte superior do acetábulo e deslocamento cranial de sua parte com luxação da cabeça femoral).

Nas vítimas com lesões pélvicas tipo “C”, quando é necessário eliminar não só o deslocamento cranial do osso pélvico, mas também a diástase lateral por meio de tração longitudinal, a tração esquelética é utilizada em combinação com um cinto pélvico tensor ou rede.

Em caso de deformação grosseira do anel pélvico com distorção de todas as suas partes em ambos os semi-anéis em caso de lesão do tipo “B” e “C”, é indicada uma redução fechada dos ossos pélvicos em um estágio com a aplicação de tração esquelética ou tração + rede após a redução, ou fixação dos fragmentos com dispositivo de fixação externa ou implantes com osteossíntese interna. A realização da redução pélvica simultânea é mais favorável na 1ª hora após a internação, pois é um agente antichoque e ao mesmo tempo reduz a perda sanguínea.

Tratamento cirúrgico das fraturas pélvicas. A partir da década de 1970, os métodos de tratamento cirúrgico começaram a se desenvolver ativamente, inicialmente principalmente para fraturas instáveis, expostas e multifragmentares. Existem osteossínteses externa (ou seja, extrafocal ou transóssea), que é realizada com dispositivo de fixação externa, grampos, tornos, e interna (ou seja, submersível), realizada com vários designs(placas, parafusos, pernos, fios, etc.) que ficam imersos no tecido.

A osteossíntese externa para lesões do tipo B proporciona estabilidade suficiente para permitir o tratamento adequado das lesões associadas. Um dispositivo de fixação externa também pode ser utilizado para fraturas multifragmentares com deslocamentos multidirecionais de fragmentos em lesões tipo “B” e “C” como osteossíntese preliminar para estabilização.

Atualmente, um grande número de diferentes dispositivos são utilizados para osteossíntese externa da pelve, que são utilizados para estabilizar e reduzir fragmentos dos semi-anéis anterior e posterior. Alguns deles são montados a partir de conjuntos universais (Ilizarova, KST-1, CITO, AO, Aesculap, etc.), outros são estruturas especiais para a pelve (A.A. Lenziera 1985; P. Frohlich, F. Barnbeck, 1987; "Medbiotech" 2003, etc.)

Podem ser de vários tipos: haste, raio, haste-fio, em que os elementos de fixação aos ossos pélvicos podem estar localizados nos semi-anéis anterior, posterior ou em ambos os semi-anéis da pelve. Suas molduras externas são trilaterais, circulares, cobrindo a pelve em todos os lados, e frontais, inclusive retangulares, trapezoidais, duplas, simples.

A osteossíntese transóssea extrafocal externa é a mais suave, menos traumática, menos dispendiosa, mais rápida e menos perigosa. Mas tem algumas desvantagens:

• Grau insuficiente de estabilização do semi-anel posterior.
• Capacidades limitadas do dispositivo de fixação externa para fraturas do acetábulo e fraturas multifragmentares.
• A necessidade de supervisão médica de longo prazo do dispositivo.

As complicações da osteossíntese pélvica externa incluem:

• Destruição de uma camada cortical da asa ilíaca devido à inserção descentralizada da haste.
• Afrouxamento de hastes e fios no osso durante o tratamento.
• Danos aos vasos sanguíneos e nervos quando o dispositivo é aplicado.
• Inflamação e infecção dos tecidos ao redor das agulhas e varetas de tricô.

A aplicação precoce do dispositivo para lesões instáveis ​​rotacionalmente e verticalmente permite estabilizar a pelve, ajuda a estancar o sangramento retroperitoneal e previne inúmeras complicações associadas à instabilidade e ao repouso no leito. No caso de politraumatismo, o uso de dispositivos de fixação externa facilita o atendimento às vítimas e possibilita a ativação do paciente para o tratamento de lesões torácicas e abdominais.

Nos últimos anos, a redução aberta e a estabilização interna de fragmentos pélvicos têm sido cada vez mais utilizadas. De acordo com estudos biomecânicos, com a ajuda de uma osteossíntese interna adequada do anel pélvico, pode-se alcançar uma estabilidade aproximadamente correspondente à de uma pelve intacta. Vantagens da osteossíntese interna:

• Restauração anatomicamente precisa do anel pélvico e do acetábulo.
• Inspeção da condição de vários tecidos, incluindo nervos e vasos sanguíneos.
• Fixação estável da pélvis.
• Ativação precoce da vítima, redução do repouso no leito e reabilitação integral.

As indicações para osteossíntese interna são:

• Continuação do deslocamento significativo dos fragmentos após osteossíntese externa.
• Ruptura completa de todos os ligamentos do semi-anel posterior.
• Múltiplas fraturas polifocais deslocadas do anel pélvico e sua combinação com fraturas do acetábulo.

Em caso de lesão do anel pélvico tipo “B” e ruptura da sínfise púbica e fratura cominutiva do semi-anel anterior, placas, alça de arame em forma de 8 e grampos de compressão em forma de S com memória termomecânica são usado com mais frequência. Para a osteossíntese da sínfise púbica, via de regra, utiliza-se a abordagem cirúrgica transversa suprapúbica de Pfanenstiel. A osteossíntese da sínfise púbica com placa proporciona maior estabilidade e é considerada o padrão para essa lesão no Ocidente. A osteossíntese é realizada com uma placa, duas placas, bem como placas Zimmer e Wen Yimin de dois planos.

Para complicações pós-operatórias incluem supuração de feridas, tromboembolismo, sepse. Atenção especial atenção deve ser dada aos danos aos nervos ciático e femoral.

Literatura: Traumatologia e Ortopedia: /ed. V.V. Lashkovsky. - 2014.

Lesões nos ossos pélvicos são frequentemente lesões graves no sistema músculo-esquelético. Freqüentemente, são acompanhados de danos aos órgãos internos, sangramento maciço e choque. Eles experimentam uma alta taxa de mortalidade e os pacientes sobreviventes muitas vezes ficam incapacitados.
A pelve humana consiste em 2 ossos pélvicos, cada um dos quais dividido em ílio, púbis e ísquio, conectados na frente pela articulação púbica e na parte posterior pelo sacro com 2 articulações sacroilíacas. Isso forma uma espécie de anel ósseo forte.

Classificação das fraturas pélvicas

As fraturas dos ossos pélvicos ocorrem mais frequentemente durante a compressão nas direções ântero-posterior ou lateral, durante uma queda de altura sobre as pernas, bem como um impacto, uma queda lateral e na região das nádegas, durante acidentes de transporte, em minas. Dependendo da localização das fraturas em relação ao anel pélvico, elas são classificadas da seguinte forma:

1. Fraturas marginais da pelve, cujo plano passa fora do anel pélvico: fraturas da crista, asa do ílio, avulsões da coluna vertebral, fraturas do sacro abaixo da articulação sacroilíaca, fraturas do cóccix, fraturas marginais do ísquio .
2. Fraturas que passam pelo anel pélvico e não quebram sua continuidade: fraturas unilaterais ou bilaterais do ísquio ou apenas dos ossos púbicos, fraturas do púbis de um lado e do ísquio do outro.
3. Fraturas que quebram a continuidade do anel. Estas são rupturas articulares:
   a) lesão da pelve anterior - ruptura da sínfise púbica;
   b) fraturas dos ossos púbico e isquiático unilateral e bilateral (simultaneamente);
   c) lesão da pelve posterior - ruptura unilateral ou bilateral da articulação sacroilíaca; fraturas longitudinais ou verticais do sacro, ílio;
   d) lesões localizadas simultaneamente nas seções anterior e posterior da pelve - fraturas verticais unilaterais e bilaterais dos ossos pélvicos (tipo Malgenya), uma combinação de fraturas dos ossos pélvicos com rupturas das articulações.
4. Fraturas do acetábulo: sua borda posterior com luxação ou sem luxação da cabeça fêmur, fraturas de fundo sem luxação e com luxação central; fraturas do acetábulo e outros ossos pélvicos.
5. Fraturas combinadas dos ossos pélvicos com danos aos órgãos internos do abdômen, peito, crânio, membros, coluna vertebral.

Clínica e diagnóstico

As vítimas reclamam dor forte nas partes correspondentes da pélvis. Peso condição geral depende do tipo de fratura e danos aos órgãos internos. As lesões dos ossos pélvicos estão entre as patologias mais graves, nas quais em 25-35% ocorre um quadro de choque traumático no contexto de sangramento maciço (de 500 a 3.000 ml e acima). Com lesões pélvicas combinadas, o choque ocorre em quase todas as vítimas. No local da lesão, o paramédico deve descobrir seu mecanismo, pois isso ajudará a determinar a localização da fratura. Normalmente, as fraturas pélvicas são caracterizadas pelas seguintes posições típicas da vítima.

1. As pernas são levemente flexionadas nas articulações dos joelhos e aproximadas uma da outra, uma tentativa de separá-las aumenta drasticamente a dor na área da fratura.
2. “Posição de sapo” - as pernas da vítima estão dobradas nas articulações do quadril e joelho e separadas, o que é típico para fraturas dos ossos púbicos, isquiáticos e fraturas verticais.
3. O sintoma de “calcanhar preso” é característico de fratura do osso púbico.

Durante o exame, podem ser identificadas escoriações, hematomas e deformações na região pélvica. A palpação muito cuidadosa permitirá avaliar o estado das partes salientes da pelve, detectar o local de maior dor, deslocamento de fragmentos ósseos e crepitação na área da fratura.
Se a continuidade do anel pélvico for interrompida, os pacientes não poderão ficar de pé, andar, sentar ou levantar a perna esticada. As rupturas da articulação sacroilíaca causam a formação de subluxações e, posteriormente, dores constantes. As fraturas do cóccix são caracterizadas por aumento da dor ao sentar ou defecar. Lesões na pelve com interrupção simultânea da continuidade das seções anterior e posterior do anel pélvico (fraturas do tipo Malgenya), além de dor na área lesada, manifestam-se por disfunção das extremidades inferiores, assimetria da pelve devido a o deslocamento para cima de metade dele. Esse deslocamento é determinado comparando-se as distâncias do apêndice xifóide às espinhas ântero-superiores de ambos os lados. Onde metade da pélvis se deslocou para cima, a distância será menor. Com a luxação central da cabeça femoral, a distância entre a sínfise e o ápice do trocanter maior diminui no lado da lesão. Com compressão cuidadosa da pelve (na ausência de choque!) ao nível das asas dos ossos ilíacos na direção transversal ou espalhando as asas dos ossos ilíacos atrás das espinhas ântero-superiores, observa-se aumento da dor no local da fratura . Se a fratura estiver localizada no semi-anel anterior de um lado da pelve, a vítima, virando-se de lado ou de costas, apoia o membro do lado da lesão com o dedo do pé ou canela da perna sã.
Em caso de lesões pélvicas, o paciente deve sempre ser solicitado a urinar ou drenar a urina com cateter de borracha. Se a urina estiver manchada de sangue, é possível que ocorram danos à uretra, à bexiga e aos rins. Se a uretra estiver danificada, é observada dor intensa na área perineal e na abertura externa uretra O sangue pode ser liberado em gotas. A percussão acima do púbis revela macicez devido à distensão da bexiga pela urina. Se houver ruptura intraperitoneal da bexiga, a urina entra na cavidade abdominal. Nestes casos, ocorre dor no abdômen com tensão muscular. Com uma ruptura extraperitoneal da bexiga, a urina flui para o tecido perivesical, causando dor na parte inferior do abdômen e vontade frequente de urinar. Em todos esses casos, os pacientes não conseguem urinar sozinhos. Danos ao reto podem ser suspeitados pela presença de sangue durante o exame retal digital. Em alguns casos, é possível desenvolver quadro clínico abdômen agudo, que se deve à presença de extenso hematoma retroperitoneal: abdômen inchado, tenso, dolorido à palpação, há embotamento do som de percussão nos canais laterais e abdômen inferior, retenção de fezes e micção, etc.

Primeiro socorro

O prognóstico de uma fratura pélvica depende da correção e oportunidade dos primeiros socorros prestados pela equipe de enfermagem. cuidados médicos. Na maioria dos casos, as fraturas desta localização são acompanhadas de choque traumático e sangramento interno. Portanto, é necessário transferir a vítima para uma maca com muito cuidado. Antes disso, deve-se colocar sobre a maca um escudo de madeira com uma manta ou casaco. A vítima é colocada de costas com as pernas afastadas e os joelhos dobrados (“posição sapo”) ou na posição Volkovich. Sob articulações do joelho coloque uma almofada (travesseiro, cobertor, roupas, talas Kramer) de até 30 cm de altura. A parte inferior das coxas e pernas ficam niveladas articulações do tornozelo fixado com curativo, uma almofada ou talas Kramer também são fixadas na maca. Uma almofada de algodão é colocada entre os joelhos. No caso de fraturas com comprometimento da continuidade do anel pélvico, para evitar deslocamento dos fragmentos, é necessária a aplicação de talas em ambos os lados, desde as axilas e virilhas até os pés - imobilização com talas Dieterichs ou talas Kramer (como nas bilaterais fraturas de quadril). O paciente é fixado em uma maca. Se o sacro estiver quebrado, o paciente é transportado em decúbito ventral.
Caso a vítima apresente sintomas de choque traumático, deve-se chamar imediatamente uma ambulância com médico e, antes de sua chegada, proporcionar à vítima o máximo descanso e realizar possíveis medidas anti-choque (imobilização completa, aquecimento, administração de analgésicos, inalação de oxigênio de uma bolsa ou cilindro de oxigênio, injeções cardíacas). agentes e estimulantes do sistema nervoso central: 1 - 2 ml de solução de cafeína a 10%, 2-5 ml de solução de cânfora a 20% por via subcutânea, 1 ml de cordiamina, 1 ml de solução de efedrina a 5%). Se possível, recorra a administração intravenosa poliglucina, reopoliglucina, etc. Em caso de hematomas abdominais ou suspeita de danos aos órgãos internos, a administração de analgésicos narcóticos (morfina, omnopon, promedol) é absolutamente contra-indicada, pois podem “borrar” o quadro de danos aos órgãos internos do abdômen. Antes do transporte, é aconselhável esvaziar a bexiga com um cateter macio. Assim, a imobilização completa para transporte em caso de lesões nos ossos pélvicos é uma medida importante da terapia antichoque; afeta efetivamente o resultado da lesão e reduz o sangramento.
O tratamento posterior da paciente é realizado no hospital de forma diferenciada dependendo do tipo de fratura, que é esclarecido por meio de radiografia e exame instrumental (radiografia, cistoureterografia, laparocentese, laparoscopia, laparotomia, sigmoidoscopia, exame neurológico, exame retal, exame vaginal ). A anestesia intrapélvica é realizada segundo Shkolnikov - Selivanov, tração esquelética, tratamento em rede, etc.

conclusões

1. Lesões nos ossos pélvicos estão entre as lesões mais graves do sistema músculo-esquelético humano.
2. O diagnóstico de tais lesões é difícil devido à gravidade geral do estado das vítimas e à presença de lesões concomitantes.
3. Lesões nos ossos pélvicos requerem imobilização de transporte durante os primeiros socorros, o que permite prevenir deslocamento de fragmentos, choque e sangramento.
4. Em caso de lesões pélvicas, é necessária internação urgente em hospital especializado.
5. O transporte deve ser cuidadoso. Se houver suspeita de lesão de órgãos internos, a administração de analgésicos narcóticos é absolutamente contra-indicada.