Estratificação de grupos de risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Estratificação de risco em cirurgia cardiovascular

Esta escala é baseada no famoso modelo de Framingham e é usada para avaliar o risco cardiovascular geral em dez anos e influencia as táticas de tratamento e a seleção de certos medicamentos. Em contraste, reflete não apenas o risco de morte por doenças cardiovasculares doenças vasculares. A estratificação geral de risco determina a chance de ocorrência de qualquer evento cardiovascular: ocorrência de uma nova doença e morte por qualquer causa cardíaca nos próximos 10 anos. Uma avaliação de risco só pode ser realizada após a conclusão de um exame completo. Neste caso, correspondem a baixo risco - menos de 15%, médio 15-20%, alto 20-30% e muito alto mais de 30%.
Na maioria dos casos, a utilização desta escala requer tempo e recursos médicos. Portanto, o cargo é mais destinado a profissionais médicos e estudantes de medicina.

Critérios de estratificação de risco

Nota: *no diagnóstico de EM são utilizados os critérios especificados nesta tabela na subseção “Síndrome metabólica”.

Estratificação de risco em pacientes com hipertensão*

Observação:
* a precisão da determinação do risco cardiovascular geral depende diretamente da forma como foi realizado o exame clínico, instrumental e bioquímico do paciente. Sem dados de ultrassonografia cardíaca e vascular para diagnosticar HVE e espessamento (ou placa) da parede da artéria carótida, até 50% dos pacientes hipertensos podem ser erroneamente classificados como risco baixo ou moderado em vez de alto ou muito alto;
** adicionar. - risco adicional

Abreviações e explicação dos termos:
PA - pressão arterial: superior - sistólica (PAS) e inferior - diastólica (PAD).
pressão arterial de pulso = PAS - PAD (normalmente 60 mm Hg ou menos).
DLP – dislipoproteinemia: qualquer distúrbio no metabolismo das gorduras no corpo.
THC – colesterol total. Seu aumento é mais frequentemente interpretado como DLP em cidades pequenas.
Colesterol LDL - colesterol de lipoproteína de baixa densidade, colesterol aterogênico, "colesterol ruim". Um aumento neste indicador é de longe o mais correlacionado com um aumento no risco e é avaliado com mais frequência. É o colesterol LDL que se deposita nas paredes das artérias, formando placas. Outros tipos de colesterol praticamente não se depositam nos vasos sanguíneos.
Colesterol HDL - colesterol de lipoproteína de alta densidade, colesterol não aterogênico, “colesterol bom”. Não só não se deposita nas paredes dos vasos sanguíneos, mas também retarda a penetração do colesterol LDL na parede vascular. A sua diminuição, juntamente com o aumento do colesterol LDL, aumenta o risco.
TG - triglicerídeos. Eles podem ser depositados na parede vascular, como o colesterol LDL.
A glicose plasmática é o resultado de um exame de sangue por picada no dedo para detectar glicose (“açúcar”).
IGT - tolerância à glicose prejudicada. Condição em que a glicemia em jejum é normal, mas após uma refeição/carga de glicose ela está elevada.
DCV - doenças cardiovasculares.
AO - obesidade abdominal.
OT - circunferência da cintura.
SD - diabetes.
EM - síndrome metabólica (ou "quarteto mortal") - aumento da glicose + aumento da pressão arterial + distúrbios do metabolismo lipídico + obesidade abdominal.
HVE - hipertrofia Ventrículo esquerdo. O espessamento das paredes do ventrículo esquerdo é quase sempre um fator desfavorável.
O sinal de Sokolov-Lyon (a soma de S em V1 e a razão de R em V5 para R em V6), bem como o produto de Cornell (a soma de R em AVL e S em V3, multiplicada pela duração do QRS) são calculado a partir do ECG.
Ultrassom - exame de ultrassom.
EchoCG é o nome correto para ultrassom do coração.
IMVE - índice de massa miocárdica do ventrículo esquerdoEMI - espessura médio-intimal arterial. Em geral, esta é a espessura da camada interna das artérias. Quanto maior for a placa aterosclerótica, maior ela será.
A velocidade de propagação da onda de pulso é medida por um dispositivo apropriado.
O índice tornozelo/braquial é a razão entre a circunferência do tornozelo e a circunferência do ombro.
TFG - taxa de filtração glomerular. Aqueles. a que taxa os rins convertem o plasma sanguíneo em urina.
Fórmula MDRD (mg/dL/1,72 m²) (não se destina a crianças menores de 18 anos, idosos com mais de 70 anos ou para avaliar rins saudáveis):

ICC - insuficiência cardíaca crônica.
RF - os fatores de risco estão listados na seção apropriada.
POM - dano ao órgão alvo. Função prejudicada de órgãos individuais devido à hipertensão arterial.
As condições clínicas associadas à SCA aparecem quando a POM se transforma em uma doença separada.
HA - hipertensão arterial.
Risco incremental significa que, para qualquer combinação de fatores de risco, danos a órgãos-alvo e condições clínicas associadas, o risco de um evento cardiovascular será maior do que a média da população.

Em pacientes com hipertensão, o prognóstico não depende apenas dos níveis de pressão arterial. A presença de fatores de risco associados, o grau de envolvimento dos órgãos-alvo no processo, bem como as condições clínicas associadas não são menos importantes que o grau de aumento da pressão arterial e, portanto, a estratificação dos pacientes em função do grau de risco tem sido introduzido na classificação moderna.

É aconselhável abandonar o termo “estágio”, pois em muitos pacientes não é possível registrar os “estágios” do desenvolvimento da doença. Assim, em vez do estágio da doença, determinado pela gravidade da lesão orgânica, foi introduzida uma divisão dos pacientes de acordo com o grau de risco, o que permite levar em consideração um número significativamente maior de parâmetros objetivos, facilita o avaliação do prognóstico individual e simplifica a escolha das táticas de tratamento.

Critérios de estratificação de risco

Classificações da hipertensão essencial Classificação dos estágios da hipertensão arterial (de acordo com recomendações da OMS)

EstágioEU. Nenhum dano ao órgão alvo.

EstágioII. Presença de pelo menos um dos seguintes sinais de lesão de órgão-alvo:

Hipertrofia ventricular esquerda, detectada principalmente pela ecocardiografia, bem como pela radiografia (segundo Makolkin V.I., 2000, o método da vetorcardiografia quantitativa espacial é mais sensível que a ecocardiografia);

Estreitamento local ou generalizado das artérias da retina;

Microalbuminúria (excreção urinária superior a 50 mg/dia de albumina), proteinúria, ligeiro aumento da concentração plasmática de creatinina (12-2,0 ml/dl);

Sinais ultrassonográficos ou angiográficos de lesões ateroscleróticas da aorta, artérias coronárias, carótidas, ilíacas ou femorais.

EstágioIII. Presença de sintomas de disfunção ou danos a órgãos-alvo:

Coração: angina de peito, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca;

Cérebro: acidentes cerebrovasculares transitórios, acidente vascular cerebral, encefalopatia hipertensiva;

Fundo ocular: hemorragias e exsudatos com ou sem papiledema;

Rins: concentração de creatinina plasmática superior a 2 mg/dl, insuficiência renal crônica;

Embarcações: aneurisma dissecante, sintomas de lesões oclusivas de artérias periféricas.

Nome da doença -"hipertensão" ou "hipertensão essencial". Parece incorreto utilizar o termo “hipertensão arterial” sem especificar sua origem.

Estágio de fluxo – I, II, III de acordo com a classificação da OMS.

Indicação específica de danos a órgãos-alvo(hipertrofia ventricular esquerda, angiopatia de fundo, danos aos vasos cerebrais, danos renais).

Indicação de fatores de risco associados(hiperlipidemia, hiperuricemia, obesidade, hiperinsulinismo).

O grau de aumento da pressão arterial.

Exemplos de formulação de diagnóstico

Hipertensão essencial estágio I.

Hipertensão essencial, curso maligno. Insuficiência cardíaca crônica estágio IIB. Nefroangiosclerose hipertensiva. Insuficiência renal crônica estágio II.

DIC. Angina de esforço estável, IIFC. Hipertensão estágio III.

© S. Z. URAZALINA, 2012 UDC 616.1-02]:005

S. Z. Urazalina *

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR, ESTADO ATUAL DO PROBLEMA

Instituição Estatal Federal Complexo Russo de Pesquisa e Produção em Cardiologia do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Rússia, Moscou

*Urazalina Saule Zhaksylykovna, Ph.D. mel. Ciências, doutorando. E-taD:[email protected]

A previsão baseada na contabilização e avaliação de riscos ocupa um lugar central no sistema de prevenção doenças cardiovasculares(DCV), incluindo eventos cardiovasculares agudos (infarto do miocárdio - IM, acidente vascular cerebral e morte súbita cardíaca - MSC), continuam sendo as principais causas de morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Os estudos europeus mais recentes mostram que até 7% de todas as mortes em pessoas entre 1 e 35 anos estão associadas à doença falciforme, um número significativamente superior ao de estudos anteriores.

Ao mesmo tempo, existe alguma inconsistência na sistematização da lista e classificação do sistema de risco de DCV entre autores nacionais e estrangeiros.

Fatores de risco cardiovascular, sua contribuição para o valor do risco

Um fator de risco é uma característica e essencial de um indivíduo e de seu ambiente, que determina o aumento da probabilidade de ocorrência, desenvolvimento e desfecho desfavorável de qualquer doença em uma pessoa.

Observe que um fator de risco individual determina apenas uma de todas as causas possíveis para o desenvolvimento da doença e, portanto, difere do fator causal. Em relação às DCV, um fator de risco determina o aumento da probabilidade de DCV ou de curso complicado (evento cardiovascular agudo) de uma doença existente.

Com base na definição acima, as dicotomias mais óbvias de fatores de risco são:

♦ fatores internos (características do corpo e personalidade) e externos (habitat e estilo de vida);

♦ fatores simples e complexos (compostos);

♦ factores de risco para morbilidade e mortalidade;

♦ significativos e insignificantes (primários e secundários), ou seja, fatores que afetam diretamente o risco de desenvolver a doença, e fatores secundários que modulam os valores dos primários;

♦ mutáveis ​​e imutáveis, ou seja, fatores que podem ser influenciados (estilo de vida) e aqueles que não podem ser alterados (sexo, idade, genética). Classificação adicional de fatores internos

O risco de DCV leva à identificação de fatores bioquímicos, fisiológicos, psicológicos (características do sistema nervoso).

organização) e fatores individuais (sexo, idade, sociais, etc.). Os fatores de risco externos são divididos em dois grandes grupos - características do estilo de vida de uma pessoa (dieta, regime de atividades) e meio ambiente (fatores ecológicos e sociais).

Na prática, os pacientes frequentemente apresentam dois, três ou mais fatores de risco simultâneos, muitos dos quais estão inter-relacionados. O papel de cada um destes factores pode ser insignificante, mas devido à sua influência combinada entre si, pode surgir um elevado risco de desenvolvimento de DCV. Nesse sentido, é de grande importância a avaliação do risco cardiovascular global (RCV), cujo grau depende da presença ou ausência de fatores de risco associados, lesões em órgãos-alvo e condições clínicas associadas. Atualmente, mais de 200 desses fatores são identificados.

Uma análise da literatura disponível mostra que na prática estrangeira, além do acima exposto, foi desenvolvida uma classificação adicional de fatores de risco de DCV, implicando sua divisão em tradicionais (ou seja, geralmente reconhecidos, convencionais) e novos (novos). Até à data, foram propostos mais de 100 novos e diferentes factores de risco para melhorar os sistemas de estratificação existentes, mas as conferências de consenso de 1998 e 2002 não recomendaram nenhum dos novos factores devido à falta de evidências convincentes para prever o desenvolvimento de complicações. Portanto, ao considerarmos mais detalhadamente os fatores de risco de DCV, aderiremos a esta divisão.

Fatores de risco tradicionais

Análise obras disponíveis Autores nacionais e estrangeiros permitem afirmar diferenças significativas na classificação de determinados fatores cardiovasculares como tradicionais. Assim, uma série de fatores que já se tornaram tradicionais para os pesquisadores estrangeiros ainda não receberam reconhecimento na literatura nacional. No entanto, uma análise das intersecções das listas de factores propostas por diferentes autores permitiu identificar a seguinte lista de factores de risco tradicionais de DCV (dada de acordo com a classificação discutida acima). I. Fatores de risco internos 1. Fisiológico ♦ Aumento do índice de massa corporal (IMC) e obesidade. Doenças que acompanham,

especialmente as doenças cardiovasculares, via de regra, se desenvolvem em pacientes obesos em idade jovem. Este fator está associado a 44% dos casos de diabetes e 23% - doença cardíaca coração (CHD). Na Rússia, esse fator é o mais comum, no estudo foi observado em 35,3% dos examinados.

♦ Nível aumentado pressão arterial (PA), hipertensão arterial (HA). A hipertensão é detectada em 25-30% da população adulta dos países industrializados e é um dos fatores de risco mais importantes. Como resultado do estudo, foi observada pressão arterial elevada na Rússia em 12,7% dos examinados. A hipertensão em diversas faixas etárias determina em grande parte a morbimortalidade cardiovascular. Entre os hipertensos com níveis pressóricos mais elevados, diminui a proporção de indivíduos com baixo risco de morte (menos de 5%) por doenças cardiovasculares e aumenta a proporção de indivíduos com alto risco de morte superior a 5%. A pressão arterial sistólica elevada está associada a 51% dos acidentes vasculares cerebrais (doenças cerebrovasculares) e a 45% das mortes por doença arterial coronariana.

♦ Doenças concomitantes, inflamação e infecções (diabetes, resistência à insulina, artrite reumatóide, lesões assintomáticas em órgãos-alvo). Pacientes com diabetes têm um risco múltiplo (2 a 8 vezes) aumentado de eventos cardiovasculares futuros em comparação com aqueles sem diabetes. 75% de todas as mortes devido a doença arterial coronariana estão associadas ao diabetes em pacientes. DCV ou doença renal pré-existentes (hipertrofia ventricular, espessamento da parede da artéria carótida, placas, aumento da rigidez arterial, microalbuminúria ou proteinúria, etc.) são critérios para classificar pessoas como de alto e muito alto risco.

2. Bioquímico

♦ Hipercolesterolemia. Globalmente, um terço dos casos de doença coronariana está associado a níveis elevados de colesterol total (CT) no sangue, o que também aumenta o risco de DCV, acidente vascular cerebral e outras doenças vasculares. A hipercolesterolemia é detectada em 4,4% dos examinados durante o exame clínico na Rússia.

♦ Hiperglicemia. A glicemia elevada está associada a todas as mortes por diabetes, 22% das mortes por doença cardíaca isquêmica e 16% das mortes por acidente vascular cerebral. A hiperglicemia é detectada em 1,6% dos examinados durante o exame clínico na Rússia.

♦ Distúrbios do espectro das lipoproteínas (LP), dislipidemia, hiperhomocisteinemia. Esse fator se expressa em baixos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL), altos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e triglicerídeos - TG (apolipoproteína A - apoA e apolipoproteína B - apoB). Um baixo nível de HDL caracteriza uma baixa taxa de renovação do colesterol (C) ao nível da membrana celular, alterando o potencial transmembrana e exacerbando a deficiência energética celular. Em geral, um aumento de 1 mg/dL no colesterol HDL está associado a uma redução de 2-3% no risco total de DCV. A dislipidemia desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da aterosclerose e doenças cardiovasculares relacionadas. Estes factores de risco são actualmente controversos e vários investigadores classificam-nos como novos.

3. Indivíduo

Um conjunto de fatores individuais caracteriza-se pela sua imutabilidade, ou seja, pela impossibilidade de alterar os valores dos seus indicadores.

♦ Gênero. Os homens têm maior risco de DCV.

♦ Idade. O risco de morbidade e mortalidade por DCV aumenta com a idade.

♦ História familiar e individual, por exemplo, história familiar de aterosclerose coronariana precoce.

♦ Predisposição genética. Os fatores genéticos podem predeterminar quase todos os outros fatores de risco internos.

II. Fatores de risco externos

1. Estilo de vida

♦ Tabagismo, incluindo fumo passivo. A DIC está associada a 35-40% de todas as mortes relacionadas ao tabagismo. Outros 8% das mortes são atribuídas ao fumo passivo. A prevalência deste fator de risco na Rússia é de 25,3%.

♦ Fatores dietéticos. Dieta com alto teor a gordura saturada leva a um aumento nos níveis de colesterol. O consumo insuficiente de frutas e vegetais, segundo algumas estimativas, pode ser responsável por cerca de 11% das mortes por doenças coronárias. O consumo de alimentos salgados aumenta o risco de hipertensão e, consequentemente, de DCV.

♦ Nível e natureza da atividade física. A falta de atividade física e o sedentarismo são a causa de até 30% dos casos de doença arterial coronariana e 27% dos casos de diabetes. Vários estudos recentes desafiam a visão tradicional dos benefícios da atividade física prolongada e vigorosa para a prevenção de DCV. Assim, para homens e mulheres, recomenda-se apenas 30 minutos de caminhada diária para garantir a condição necessária do sistema cardiovascular.

2. Fatores ambiente externo

♦ Fatores psicossociais e ambientais. A presença de depressão e estresse mental tende a aumentar o risco cardiovascular. O estresse neuropsíquico aumenta significativamente a necessidade de oxigênio do coração e agrava a isquemia miocárdica, além de estar associado ao desenvolvimento da síndrome metabólica e à indução de arritmias ventriculares. O estresse é um fator de risco reconhecido para eventos cardiovasculares agudos. Um nível aumentado de ansiedade é observado em 10,5-21% da população (19-20% das mulheres e 8-10% dos homens), enquanto em pacientes com hipertensão há um nível aumentado de ansiedade reativa (moderada - em 48 %, alta - 43,5%) e ansiedade pessoal (moderada - em 41,5%, alta - em 55,5%).

7 fatores de risco – tabagismo, hipertensão arterial, IMC elevado, hipercolesterolemia, hiperglicemia, baixo consumo de frutas e vegetais e inatividade física – são responsáveis ​​por 61% das mortes por DCV, que, por sua vez, são responsáveis ​​por cerca de 30% de todas as mortes no mundo . Os mesmos fatores de risco juntos predeterminam mais de 75% das mortes por doenças isquêmicas e hipertensão corações A combinação de fatores de risco, incluindo tabagismo e obesidade, com baixos índices de taxa de ativação ventricular está associada às menores taxas de sobrevida dos pacientes

Algumas mortes por doença coronariana podem ser evitadas através da redução da pressão arterial ou dos níveis de colesterol, mas na presença de qualquer forma de doença coronariana em homens com mais de 60 anos de idade, os fatores de risco tradicionais não contribuem estatisticamente significativamente para o aumento da mortalidade, e apenas baixos níveis de colesterol HDL são significativos. níveis reduzidos apoA1 e um aumento na relação apoB/apoA1.

Porém, nas condições modernas, a determinação dos fatores de risco tradicionais não é suficiente para prever a ocorrência de complicações cardiovasculares. Em particular, a monitorização dos factores de risco tradicionais por si só não identificará a maioria dos pacientes com previsão de ataque cardíaco num futuro próximo. Consequentemente, não lhes será oferecido tratamento preventivo adequado. Portanto, nos últimos anos tem havido evidências de que a estratificação do risco pode ser melhorada através da avaliação de uma série de novos factores de risco.

Novos fatores de risco

Um volume significativo de publicações médicas científicas na última década foi dedicado a novos fatores de DCV, que são principalmente preditores promissores de doença arterial coronariana, aterosclerose e eventos cardiovasculares agudos, bem como dados para prever o resultado de pacientes com DCV. Inicialmente, os novos fatores de risco foram considerados apenas como adicionais nos modelos padrão existentes para cálculo de riscos com base em fatores tradicionais, uma vez que estão significativamente correlacionados com eles e servem para aumentar a precisão dos cálculos em subgrupos de doenças, em particular, para aumentar a confiabilidade do critério bayesiano. No entanto, em Ultimamente uma série de novos fatores são propostos como candidatos ao papel de sinais de danos ao sistema cardiovascular e fatores de risco para DCV e suas complicações, que podem ser utilizados em sistemas de estratificação de risco em indivíduos sem manifestações clínicas DCV.

Marcadores bioquímicos são considerados novos fatores de risco cardiovascular inflamação crônica, o estado da atividade elétrica do coração como marcador integral da estabilidade das membranas celulares dos cardiomiócitos, fatores imunológicos e vários outros. Com base na divisão acima, a lista dos novos fatores de risco mais discutidos é a seguinte.

1. Marcadores bioquímicos (laboratoriais)

♦ Aumento dos níveis de proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR). Demonstrou-se que níveis elevados de PCR são um fator independente de risco aterosclerótico e resultados adversos em pacientes após um evento cardiovascular.

♦ Níveis aumentados de fosfolipase associada a lipoproteínas (LP-PLA2), que desempenha um papel importante na patogênese da instabilidade da placa aterosclerótica e é, portanto, um potencial marcador de risco.

♦ Níveis elevados de homocisteína, medidos no soro retirado do fígado. Este indicador pode ser utilizado como uma variável contínua na avaliação da SSR.

♦ Concentração do medicamento (a). A concentração desta droga no sangue determina a incidência de DCV.

Mostra o nível de risco cardiovascular na população adulta, independentemente da idade, dieta, atividade física, tabagismo ou não, consumo de álcool e sexo.

♦ Espectro lipídico (apoproteínas apoA, apoB, apoC, TG, remanescentes de LP, pequenas partículas de LDL, subtipos de HDL, relação colesterol LDL/colesterol HDL - colesterol LDL/colesterol HDL).

♦ Fatores trombogênicos/antitrombogênicos (fatores plaquetários e de coagulação, fibrinogênio, fator VII ativado, inibidor do ativador do plasminogênio-1, ativador do plasminogênio tecidual, fator de von Willebrand, fator V de Leiden, proteína C, antitrombina III).

2. Fatores fisiológicos (instrumentais)

♦ Espessura do complexo médio-intimal (TMI) das artérias carótidas. O indicador é medido em centros especializados por meio de ultrassom de alta resolução em pontos das artérias carótidas. Atualmente, há um debate sobre as propriedades prognósticas e a uniformidade das medidas deste indicador.

♦ Índice tornozelo-braquial (ITB), calculado como a razão entre a pressão arterial sistólica em cada tornozelo e a pressão arterial sistólica no braço direito.

♦ Índice de cálcio coronário, que permite avaliar o conteúdo de cálcio nas paredes das artérias coronárias. É calculado em pontos com base nos resultados do processamento de imagens radiográficas ou por medição por tomografia computadorizada por feixe de elétrons. Atualmente, não foram estabelecidos padrões para este indicador.

♦ Velocidade de propagação da onda de pulso (PWV). Muitos estudos mostram a alta importância desse indicador como marcador de dano à parede vascular pela aterosclerose e, consequentemente, do risco de morbidade e mortalidade por DCV, inclusive em pacientes com aterosclerose assintomática.

Na prática, a avaliação e consideração de qualquer fator de risco não é promissora e é realizada de forma complexa, o que se reflete em diversas escalas de avaliação de risco de DCV. Neste caso, é aconselhável considerar o conteúdo e as características das escalas de estratificação de risco de DCV aplicadas.

Análise comparativa de escalas modernas utilizadas para estratificação de DCV

Atualmente, a avaliação do risco total passa a ser uma condição necessária determinação confiável da probabilidade de desenvolver eventos cardiovasculares nos próximos 5 a 10 anos em pacientes com DCV existente e em pessoas sem manifestações clínicas de patologia cardiovascular.

Existem vários modelos de cálculo de risco populacional. Todos eles são baseados em análises multivariadas do risco de doenças em grandes populações acompanhadas por um longo período de tempo.

Estes sistemas certamente não podem ser considerados perfeitos. Em primeiro lugar, não têm em conta todos os factores de risco actualmente conhecidos. A ênfase está em fatores como nível de pressão arterial, colesterol total sérico, tabagismo, idade e sexo, e fatores de risco menos importantes como histórico familiar, obesidade, sobrepeso e outros não são levados em consideração -

Xia. O mesmo pode ser dito sobre factores de risco emergentes; a sua utilização na avaliação de riscos utilizando sistemas conhecidos não está prevista. Outro problema é que a maioria destes sistemas não leva em consideração características regionais, padrões nutricionais e alguns outros fatores que sem dúvida afetam o prognóstico. Finalmente, uma desvantagem significativa de muitos sistemas é que eles levam em consideração principalmente eventos coronarianos, infarto do miocárdio e angina de peito e, portanto, concentram-se principalmente na determinação do risco de doença coronariana, e não em todas as DCV.

1. Escala de avaliação de risco de Framingham

O Índice de Risco de Framingham (FRS) é

um tipo de avaliação multidimensional inteligente do nível de risco de eventos cardiovasculares baseada em fatores tradicionais de DCV, que são utilizados com sucesso por profissionais de saúde como preditores de DCV; As intervenções de modificação de factores demonstraram ser eficazes nestes modelos, e reconhece-se que escalas como a FRS devem ser utilizadas para determinar o risco em indivíduos sem sintomas de DCV.

Muitos estudos demonstraram o elevado valor deste sistema de avaliação de risco em vários grupos demográficos e étnicos. A capacidade preditiva do FSR varia dependendo do local de residência dos pacientes. Assim, em Framingham é 0,79 para homens e 0,83 para mulheres, e em Nova York é 0,68 para ambos os sexos. A capacidade preditiva do FSR na Dinamarca é de 0,75, na Itália - 0,72, na França - 0,68, no Reino Unido - 0,62. Uma revisão de 27 estudos que utilizaram pontuações FRS descobriu que a proporção entre eventos previstos e eventos reais variou de uma subestimação de cerca de 0,43 numa população de alto risco a uma sobrestimação de cerca de 2,87 numa população de baixo risco.

Dado que o FSR foi compilado com base num estudo realizado nos EUA em Framingham, os seus dados são mais fiáveis ​​diretamente para esta área. No entanto, isso não significa que não possa ser utilizado em outras regiões e até mesmo em outros países. Muitas modificações deste sistema permitem utilizá-lo em todo o mundo e aplicá-lo às populações negras e brancas da Europa, ásio-americanos, indianos, bem como aos residentes de alguns países asiáticos (por exemplo, China).

Atualmente, existe um número suficiente de publicações que indicam que ao utilizar dados FSR, por exemplo na Região Europeia, o risco absoluto observado é muitas vezes significativamente inferior ao previsto utilizando o algoritmo Framing-Gem, ou seja, o risco absoluto real é sobrestimado.

Ao longo dos anos, a Sociedade Europeia

A Hipertensão (ESH) e a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) orientaram-se pelas recomendações emitidas pela OMS e pela Sociedade Internacional de Hipertensão (ISH), adaptando-as ligeiramente à situação na Europa. Em 2003, decidiu-se publicar as próprias directrizes da ESH/ESC, uma vez que as directrizes da OMS/ISH se destinam a países com organizações significativamente diferentes. cuidados médicos e situação económica, e contêm alguns diagnósticos e recomendações de tratamento, o que pode ser insuficiente

mas adequado para países europeus. As diretrizes ESH/ESC de 2003 foram bem recebidas pela comunidade médica e amplamente citadas na literatura médica nos últimos anos. No entanto, desde 2003, as abordagens ao diagnóstico e tratamento da hipertensão mudaram, o que serviu de base para a revisão destas recomendações.

Durante muito tempo, os indicadores de pressão arterial serviram como único ou principal critério para avaliar a necessidade de terapia anti-hipertensiva e escolher seu regime. Embora esta abordagem tenha sido mantida no relatório JNC 7, as diretrizes da ESH/ESC de 2003 afirmaram que o risco CV total deve ser levado em consideração no diagnóstico e tratamento da hipertensão. Isto deve-se ao facto de apenas uma pequena proporção de pacientes com hipertensão apresentar um aumento isolado da pressão arterial, enquanto a grande maioria dos pacientes apresenta fatores de risco CV adicionais.

As diretrizes da ESH/ESC de 2003 classificam a RCV global com base nas diretrizes da OMS/ISH, incluindo pacientes com PA “normal” ou “normal alta”. Esta classificação é mantida nestas recomendações. Os termos risco “baixo”, “moderado”, “alto” e “muito alto” refletem o risco estimado de DCV e mortalidade nos próximos 10 anos, semelhante ao aumento de DCV estimado pelo Estudo de Framingham ou pelo modelo SCORE. O termo “adicional” ou “adicionado” indica que em todas as categorias o risco relativo é aumentado em comparação com a média.

Os principais parâmetros clínicos que devem ser usados ​​para estratificação de risco incluem fatores de risco (demográficos, antropométricos, história familiar de DCV precoce, pressão arterial, tabagismo, níveis de glicose e lipídios), danos a órgãos-alvo, presença de diabetes mellitus e condições clínicas associadas destacadas em as diretrizes de 2003 (ver tabela).

A implementação das recomendações ESH/ESC envolve as seguintes etapas exame diagnóstico: medição da pressão arterial, estabelecimento de histórico familiar e médico, exame físico, exames laboratoriais, análise genética e identificação de sinais de danos em órgãos-alvo (coração, vasos sanguíneos, rins, cérebro e fundo).

É necessário ficar atento aos seguintes pontos:

1. A síndrome metabólica é uma combinação de fatores que muitas vezes se associam à hipertensão e aumentam significativamente o risco cardiovascular. Isso não significa que seja uma forma nosológica independente.

2. Além disso, enfatiza-se a importância de identificar lesões em órgãos-alvo, uma vez que as suas alterações assintomáticas indicam progressão de alterações no continuum cardiovascular e um aumento significativo do risco em comparação com a presença apenas de fatores de risco.

3. A lista de marcadores de lesão renal foi ampliada e inclui a depuração de creatinina, que é calculada pela fórmula de Cockcroft-Gault, ou taxa de filtração glomerular, calculada

Sistema de fatores de previsão segundo a escala EOAS/EOC 2003

Fatores de risco

♦ Valores de pressão arterial sistólica e diastólica

♦ Pressão arterial de pulso (para idosos)

♦ Idade > 55 anos para homens e > 65 anos para mulheres

♦ Fumar

♦ Dislipidemia (colesterol > 5,0 mmol/l ou colesterol LDL > 3,0 mmol/l) ou colesterol HDL< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol/l

♦ Glicemia plasmática em jejum 5,6-6,9 mmol/l

♦ Tolerância à glicose prejudicada

♦ Obesidade abdominal(circunferência da cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres)

♦ História familiar de DCV precoce (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)

Danos assintomáticos em órgãos-alvo

♦ Sinais de ECG de hipertrofia ventricular esquerda - VE (índice de Sokolov-Lyon > 38 mm, índice de Cornell > 2.440 mm ms)

♦ Sinais ecocardiográficos de hipertrofia do VE (índice de massa miocárdica do VE > 125 g/m2 em homens e > 110 g/m2 em mulheres)

♦ Espessamento da parede da artéria carótida (IMT > 0,9 mm) ou placa

♦ kfSPV > 12 m/s

♦ Índice tornozelo-braquial (ITB)< 0,9

♦ Um ligeiro aumento nos níveis de creatinina plasmática - até 115-133 mmol/l em homens e 107-124 mmol/l em mulheres

♦ Baixa taxa de filtração glomerular estimada (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)

♦ Microalbuminúria 30-300 mg/dia ou relação albumina/creatinina > 22 mg/g em homens e > 31 mg/g em mulheres

Diabetes

♦ Glicemia plasmática em jejum > 7,0 mmol/L com medições repetidas

♦ Glicose plasmática pós-exercício > 11 mmol/l

Doenças cardiovasculares e nefropatia

♦ Doenças cerebrovasculares: acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia cerebral, ataque isquêmico transitório

♦ Doenças cardíacas: IM, angina, insuficiência cardíaca, revascularização coronária

♦ Danos renais: nefropatia diabética, disfunção renal, proteinúria

♦ Danos às artérias periféricas

♦ Retinopatia grave: hemorragias e exsudatos, inchaço do mamilo do nervo óptico

segundo a fórmula MORN, uma vez que estes indicadores permitem uma avaliação mais precisa do risco CV associado à disfunção renal.

4. A microalbuminúria é atualmente considerada um componente necessário na avaliação de lesões em órgãos-alvo, dada a simplicidade e o relativo baixo custo do método para a sua determinação.

5. A hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo é um parâmetro estrutural que provoca um aumento mais significativo do risco cardiovascular.

7. Os fatores de risco incluem um aumento na velocidade da onda de pulso, que é sinal precoce aumentando a rigidez grandes artérias, embora esse método não esteja amplamente disponível na prática clínica.

8. Baixo índice tornozelo-braquial (ITB)< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.

9. Recomenda-se avaliar danos em órgãos-alvo não apenas antes (para fins de estratificação de risco), mas também durante o tratamento, uma vez que a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e a diminuição da proteinúria refletem um efeito protetor no sistema cardiovascular.

10. Existe uma justificativa para incluir a frequência cardíaca (FC) elevada como fator de risco porque está associada ao risco de DCV e mortalidade, bem como à mortalidade por todas as causas. Um aumento na frequência cardíaca aumenta o risco de desenvolver hipertensão e é frequentemente combinado com distúrbios metabólicos e síndrome metabólica. No entanto, dada a ampla gama de valores normais da frequência cardíaca em repouso (60–90/min), atualmente é impossível identificar indicadores que possam melhorar a precisão da estratificação da frequência cardíaca total.

11. Os principais critérios para identificação de grupos de risco elevado e muito elevado na escala em consideração são:

♦ pressão arterial sistólica > 180 mm Hg. Arte. e/ou pressão arterial diastólica > 110 mm Hg. Art., bem como pressão arterial sistólica > 160 mm Hg. Arte. em combinação com pressão arterial diastólica baixa< 70 мм рт. ст.;

♦ diabetes mellitus;

♦ síndrome metabólica;

♦ DCV ou doença renal existente;

♦ três factores de SSR ou mais;

♦ pelo menos um dos seguintes indicadores de lesão assintomática de órgão-alvo: sinais eletrocardiográficos (especialmente com sobrecarga) ou ecocardiográficos de hipertrofia ventricular esquerda; sinais ultrassonográficos de espessamento da parede ou placa da artéria carótida; aumento da rigidez arterial; aumento moderado nos níveis séricos de creatinina; diminuição da taxa de filtração glomerular ou depuração de creatinina; microalbuminúria ou proteinúria. Deve-se notar que a presença de múltiplos

fatores de risco, diabetes mellitus ou danos em órgãos-alvo indicam claramente um risco elevado, mesmo com pressão arterial normal elevada.

As recomendações propostas têm limitações conceituais específicas. Assim, a RVS global depende em grande parte da idade. Em adultos jovens (especialmente mulheres), o risco raramente é elevado, mesmo quando mais de um factor de risco está presente, mas o seu risco relativo (em comparação com os seus pares) é claramente aumentado. Em contraste, a maioria das pessoas com mais de 70 anos de idade apresenta frequentemente um risco global elevado, embora este seja apenas ligeiramente aumentado em comparação com pacientes da mesma idade. Como resultado, os fundos são gastos principalmente em pessoas idosas que têm uma esperança de vida limitada apesar do tratamento, enquanto pouca atenção é dada aos jovens com um risco relativo elevado. Se não for tratada, a exposição prolongada a fatores de risco pode levar a mudanças irreversíveis e uma possível redução da esperança de vida.

risco relativo. Para o efeito, pode ser utilizado o índice HeartScore (www.escardio.org), tendo em conta as recomendações para a prevenção das DCV na prática clínica propostas pelo quarto grupo de trabalho conjunto das sociedades europeias. 3. Escala SCORE (2003)

O mais fácil de usar é o sistema europeu SCORE atualmente proposto. Este sistema, adoptado em 2003 pela Sociedade Europeia de Cardiologia, e os resultados da sua utilização já foram reportados no Congresso Europeu de Cardiologia em 2005, foi criado com base nos resultados de 12 estudos epidemiológicos europeus, incluindo russos, incluindo 250.000 pacientes , 3 milhões de pessoas-ano de observação e registro de 7.000 eventos cardiovasculares fatais.

O sistema é apresentado em duas tabelas para cálculo de risco em países com níveis de risco baixo e alto. Além da divisão de cores por nível de risco, cada célula do gráfico contém um número para uma avaliação quantitativa de risco mais precisa. A escala inclui fatores de DCV como idade, sexo, nível de CT, pressão arterial sistólica e tabagismo. O indicador de risco é a probabilidade de morte por qualquer DCV nos próximos 10 anos de vida do paciente. O risco é considerado baixo (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.

Este sistema é mais progressivo, pois não apresenta algumas das desvantagens de outros sistemas. Primeiro, pode ser utilizado para calcular o risco CV, e não apenas o risco de doença coronária, o que amplia a sua aplicação. É também o primeiro a tentar ter em conta as diferenças regionais, oferecendo diferentes tabelas de cálculo de risco para diferentes regiões da Europa de alto e baixo risco.

Uma diferença significativa neste sistema é que os indicadores de risco foram calculados não de acordo com o estudo de Framingham, mas com base em dados de 12 estudos epidemiológicos europeus.

As características do sistema SCORE incluem sua aplicabilidade apenas a indivíduos sem manifestações clínicas de DCV, facilidade de uso e disponibilidade de versões especiais para países com alta e baixa mortalidade cardiovascular. Para países classificados como de alto risco (países da Europa do Norte e Oriental, antigas repúblicas soviéticas), o risco alto excede 5%, o risco moderado (intermédio) é de 2-4% e o risco baixo é inferior a 2% de probabilidade de morte por qualquer DCV. os próximos 10 anos. No entanto, este sistema considera apenas o risco de desfecho fatal da doença.

A escala de avaliação de risco SCORE, incluída nas recomendações europeias para a prevenção de DCV na prática clínica de 2003, apesar de todas as vantagens óbvias, apresenta uma série de limitações. O risco de DCV, calculado pelo SCORE, pode ser subestimado por: exame de paciente idoso, aterosclerose pré-clínica, hereditariedade desfavorável, diminuição dos níveis de colesterol HDL, aumento dos níveis de TG, PCR, apoB/Lp(a), obesidade e inatividade física. Apesar deste facto, podemos concluir que em

Os médicos dispõem de uma ferramenta simples para determinar o risco total de DCV fatal, que pode ser utilizada diretamente no local de trabalho durante uma consulta ambulatorial - a escala SCORE.

4. Escala ATP III

O Painel III de Tratamento de Adultos do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol foi concebido como uma ferramenta para avaliar o risco de gravidade de DCV ao longo de um período de 10 anos com base no FRS, utilizando dados populacionais e avaliações de custo-efetividade.

O conceito de idade vascular foi testado em estudos que antecederam este programa. Observou-se que o ART III identifica mulheres e homens jovens com baixo risco de DCV (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.

A versão mais recente do NCEP ATP III (baseada em estudos de 5 e 10 anos) incluiu fatores de risco CV como idade (para homens com mais de 45 anos, para mulheres com mais de 55 anos), sexo, nível de colesterol total, colesterol HDL, pressão arterial sistólica e tabagismo. Os níveis de CT foram incluídos neste sistema porque o banco de dados do estudo de Framingham demonstrou maior associação com risco CV do que os níveis de LDL. O diabetes mellitus segundo este sistema é considerado equivalente à DCV, portanto os pacientes com esta doença são classificados como de alto risco.

A diferença neste sistema é que ele distingue o risco “médio-alto” (definido como um risco de 10% de mortalidade em 10 anos) em oposição ao risco alto (risco de 20%). Esta categoria, segundo os autores, é necessária para melhorar a qualidade da prevenção e tratamento das DCV tanto ao nível da assistência médica como da organização de saúde.

Para quase todas as combinações de factores de risco, mesmo valores extremos, os homens não fumadores com menos de 45 anos e praticamente todas as mulheres com menos de 65 anos têm um risco em 10 anos inferior a 10%. Assim, muitos pacientes jovens de alto risco estão incluídos na população que não necessitam de terapia preventiva. Esses dados certamente requerem reclassificação para determinar de forma mais confiável o nível de risco.

O sistema de identificação de grupos de risco do programa ATP III coincide com o sistema de identificação de grupos de risco na escala SCORE.

O NCEP-ATP III observa a necessidade e a grande importância da busca por biomarcadores que aumentem ou diminuam os níveis de HDL.

5. Modelo PROCAM

Este modelo, recomendado pela Sociedade Internacional de Aterosclerose para cálculo de risco, baseia-se nos resultados de um estudo epidemiológico com 40 mil pacientes. Com a ajuda de novos algoritmos, foi possível reconhecer o estágio pré-clínico da aterosclerose. O escore PROCAM é mais relevante para uso em pacientes com distúrbios metabólicos ou diabetes mellitus. Esse sistema leva em consideração idade, tabagismo, níveis de LDL e HDL, pressão arterial sistólica, histórico familiar de DCV (IM), diabetes mellitus e níveis de TG. Nesse caso, são calculados os pontos atribuídos para cada fator de risco: idade - de 0 a 26, nível de colesterol LDL - de 0 a 20, colesterol HDL - de 0 a 11, TG - de 0 a 4, tabagismo - de 0 a 11, 8, diabetes mellitus - de 0 a 6, hereditariedade -

de 0 a 4, pressão arterial sistólica - de 0 a 8. Por fim, os dados são somados e o resultado verificado em uma tabela que indica o risco de 10 anos para um determinado número de pontos.

6. Sistema de estratificação de risco D'Agustino Publicação recente de R. D'Agostino et al. abre a possibilidade de introdução na prática clínica de um novo algoritmo unificado para avaliação do risco de DCV. Os autores acreditam que este algoritmo é uma ferramenta universal para avaliar o risco cardiovascular e será útil para clínicos gerais. Os autores do estudo desenvolveram um algoritmo para estimar o risco cardiovascular total separadamente para homens e mulheres. De acordo com os dados obtidos, o risco de desenvolver DCV foi determinado por fatores como idade, nível de colesterol total no sangue, níveis de colesterol HDL, níveis de pressão arterial sistólica, uso de anti-hipertensivos, tabagismo e diabetes mellitus. Dependendo da presença (gravidade) de determinado fator, foram calculados escores cuja soma permite determinar o grau de risco e a “idade cardiovascular” do paciente.

Esta escala permite estimar aproximadamente o risco cardiovascular já na primeira consulta ao médico e determinar a necessidade de prescrever estudos adicionais. Porém, esse algoritmo de determinação do RCV não se enraizou na prática real devido à baixa precisão, pelo fato de ser de natureza puramente indireta, pois não contém um único parâmetro que descreva diretamente as propriedades da parede arterial.

Assim, nas condições modernas, a determinação dos fatores de risco tradicionais não é suficiente para prever a ocorrência de complicações cardiovasculares. Portanto, é promissor utilizar uma série de novos fatores como candidatos ao papel de sinais de danos ao sistema cardiovascular, que podem ser utilizados em sistemas de estratificação de risco em indivíduos que não apresentam manifestações clínicas de DCV. Os modernos sistemas de estratificação CVS considerados não podem ser considerados perfeitos, uma vez que não levam em consideração todos os fatores de risco atualmente conhecidos, mas concentram-se nos fatores tradicionais. Ao mesmo tempo, o mais promissor em termos de refinamento e utilização de novos factores de risco de DCV é a escala das Recomendações EHS/ESC (2003, 2007).

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O prognóstico a longo prazo da doença arterial coronariana estável (SCAD) depende de vários fatores, como variáveis ​​clínicas e demográficas, função do ventrículo esquerdo (VE), resultados de testes de esforço e anatomia coronariana (determinada por técnicas angiográficas).

Ao discutir a estratificação de risco em pacientes com DEAC, o risco de eventos refere-se principalmente à morte cardiovascular e ao infarto do miocárdio (IM), embora alguns estudos tenham utilizado uma combinação mais ampla de desfechos cardiovasculares. O parâmetro de avaliação final mais óbvio é a morte; outros parâmetros de avaliação, incluindo o EM, são parâmetros de avaliação suave e devem ser o princípio orientador para a estratificação do risco de eventos. O processo de estratificação de risco serve para identificar pacientes de alto risco para eventos que se beneficiariam da revascularização miocárdica devido ao alívio sintomático.
A definição de pacientes de alto risco que beneficiariam da revascularização mudou recentemente em relação à versão anterior das diretrizes europeias. Anteriormente, a identificação de eventos de alto risco baseava-se apenas na soma das pontuações dos testes em esteira de acordo com o protocolo de Bruce, e o risco anual estimado de morte cardíaca >2% de acordo com este protocolo era considerado o limite além do qual era recomendado angiografia coronária(CAG) para avaliar a necessidade de revascularização. Este valor do índice baseia-se na mortalidade cardiovascular em estudos com placebo realizados em pacientes de “alto risco”, como pacientes com microalbuminemia diabética, nos Ensaios de Prevenção de Complicações Cardiovasculares e Renais, e nas medidas de resultados no Estudo do Coração. estudo e os efeitos benéficos do nicorandil na angina estável, onde a taxa de mortalidade anual por doença cardiovascular foi superior a 2%.
Na nova Europa recomendações metodológicas 2013 para o tratamento da DEAC, pacientes com mortalidade anual estimada superior a 3% são considerados de alto risco de eventos.

Estratificação de risco de eventos usando julgamento clínico
O histórico médico e o exame físico do paciente podem fornecer informações prognósticas importantes. O ECG pode ser incluído na estratificação de risco para eventos deste nível, assim como os resultados pesquisa de laboratório, o que pode alterar a avaliação da probabilidade de risco do evento. Diabetes, hipertensão, tabagismo e aumento do colesterol total (apesar do tratamento) podem predizer um desfecho desfavorável em um paciente com DEAC ou em outros grupos da população com DAC estabelecida. A idade avançada é um fator importante para suspeitar da presença de doenças crônicas doença renal ou vascular periférica. IM anterior, sintomas e sinais de insuficiência cardíaca e a natureza do seu curso (início recente ou curso progressivo com doença avançada). quadro clínico), bem como a gravidade da angina (classe funcional canadense), especialmente se o paciente não responder à terapia medicamentosa ideal, podem ser usados ​​para avaliar o risco de eventos.
No entanto, as informações listadas são demasiado complexas para serem úteis para a avaliação de riscos e previsão de eventos. Portanto, é necessário utilizar dados clínicos, especialmente a gravidade da angina, em conjunto com os resultados de testes preliminares de probabilidade de isquemia baseados em outros métodos de avaliação não invasivos e com dados de angiografia coronariana.

Estratificação de risco usando função ventricular
Um forte preditor de sobrevivência a longo prazo é a função do VE. Em pacientes com DEAC, a mortalidade aumenta à medida que a fração do VE diminui. No Coronary Artery Surgery Study (CASS), a taxa de sobrevida em 12 anos de pacientes com FE ≥50% foi de 35-49% e<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%), mesmo sem levar em conta fatores adicionais como o grau de isquemia miocárdica. Portanto, esses pacientes devem usar métodos de imagem de estresse em vez de um teste de exercício dosado. Embora a probabilidade de função sistólica preservada seja alta em pacientes com ECG normal, radiografia normal e sem história de infarto do miocárdio, a disfunção miocárdica assintomática não é incomum, e o registro de um ecocardiograma em repouso é recomendado em todos os pacientes com suspeita de DAC.

Estratificação de risco usando testes de estresse
Pacientes com sintomas ou com suspeita de SCAD devem ser submetidos a testes de estresse para estratificar o risco de eventos. Os resultados podem ser usados ​​para tomar decisões terapêuticas se os pacientes forem candidatos à revascularização coronariana. No entanto, nenhum ensaio randomizado foi publicado demonstrando melhores resultados para pacientes randomizados com avaliação de risco de eventos usando estratificação de teste de estresse em comparação com pacientes sem teste, e a base de evidências, portanto, consiste apenas em estudos observacionais. Como a maioria dos pacientes é submetida a testes diagnósticos, esses resultados podem ser usados ​​de qualquer maneira para estratificação de risco. Pacientes com alta probabilidade de pré-teste (> 85%) que foram submetidos a angiografia coronária invasiva prévia por motivos sintomáticos podem necessitar de testes adicionais de reserva fracionada de fluxo coronariano, se necessário, para estratificar o risco de eventos coronarianos.

Teste de estresse de ECG
O prognóstico para pacientes com ECG de esforço normal e baixo risco clínico difere significativamente do prognóstico de pacientes com DEAC grave. Neste estudo, 37% dos pacientes ambulatoriais encaminhados para exames não invasivos preencheram os critérios de baixo risco de eventos coronarianos, mas (menos de 1% dos pacientes) apresentavam doença do tronco principal da ACE e faleceram em 3 anos.
Testes mais simples, como o teste ergométrico, devem ser utilizados para estratificação inicial de risco de eventos quando possível, e aqueles de alto risco devem ser encaminhados para cineangiocoronariografia.
Os marcadores prognósticos do teste ergométrico incluem: capacidade de exercício, resposta da PA durante o exercício e ocorrência de isquemia miocárdica (sinais clínicos ou de ECG), tolerância máxima ao exercício. A tolerância ao exercício depende, pelo menos em parte, do grau de disfunção ventricular em repouso e do número de novos segmentos hipocinéticos do VE induzidos pelo exercício. No entanto, a capacidade de exercício também depende da idade do paciente, condição física geral, comorbidades e estado psicológico. A capacidade de exercício pode ser medida pela duração máxima do exercício, pelo nível máximo de equivalente metabólico alcançado, refletindo a oxigenação tecidual por unidade de tempo, o nível de carga máxima alcançado (em watts) e o “produto duplo” máximo (sistema FC máx × PA). ). Para avaliação não invasiva do prognóstico, a pontuação proposta por D.B. tornou-se difundida. Marcos et al. , é chamada de pontuação da esteira Duke. A avaliação do índice de Duke pelo teste de esteira é um indicador bem testado, leva em consideração: A - duração da carga (em minutos); B – desvio da isolina do segmento ST em milímetros (durante a carga ou após seu término); C – índice de angina (0 – não houve angina durante o exercício; 1 – aparecimento de angina; 2 – angina foi o motivo da interrupção do estudo). Índice de esteira = A− (5 × B) − (4 × C).

Neste caso, o elevado risco de mortalidade anual estimada (mais de 2%) é calculado através de uma escala especial. Uma avaliação aproximada do risco de desenvolver IM e morte com base no índice de esteira é fornecida na Tabela 1.
Em pacientes de alto risco, a revascularização miocárdica está indicada. Para pacientes com risco médio, os exames de imagem podem ser apropriados. Nesse caso, a perfusão miocárdica normal ou próxima do normal durante o exercício em combinação com tamanhos cardíacos normais é considerada um sinal de prognóstico favorável; o tratamento medicamentoso é recomendado para esses pacientes e, na presença de disfunção do VE, a revascularização.
Para pacientes de baixo risco, o uso subsequente de imagens de estresse e angiografia coronariana é considerado inadequado e o tratamento médico é recomendado.

Ecocardiografia de estresse
Ecocardiografia de estresse - detecção visual de disfunção local do VE durante atividade física ou teste farmacológico é um método eficaz para estratificar pacientes com DEAC em grupos de risco para eventos cardiovasculares subsequentes. Além disso, esse método tem excelente valor preditivo negativo em pacientes com resultado de teste negativo (sem ocorrência de movimento anormal da parede ventricular esquerda) - a taxa de eventos (morte ou IM) é inferior a 0,5% ao ano. Em pacientes com função normal do VE no início do estudo, o risco de um evento futuro aumenta com a gravidade das anormalidades da motilidade da parede durante o exercício. Pacientes que desenvolvem anormalidades da contratilidade parietal em 3 ou mais segmentos dos 17 padrões padrão do VE devem ser considerados de alto risco para o evento (correspondendo a uma taxa de mortalidade anual >3%) e devem ser submetidos à angiografia coronariana (CAG). Além disso, a técnica da ecocardiografia sob estresse permite determinar a artéria coronária relacionada aos sintomas, localizando a zona de disfunção transitória do VE.
Cintilografia de perfusão sob estresse (emissão de fóton único Tomografia computadorizada(ESPECT)). A cintilografia de perfusão miocárdica tem como objetivo avaliar o suprimento sanguíneo ao miocárdio no nível da microcirculação. A ausência de distúrbios significativos na perfusão miocárdica pela cintilografia de estresse indica um prognóstico favorável mesmo com DAC crônica comprovada, e distúrbios pronunciados na perfusão indicam um prognóstico desfavorável da doença e servem de base para a realização da angiografia coronariana.
A imagem de perfusão miocárdica usando SPECT é uma técnica de estratificação de risco não invasiva útil que pode identificar facilmente os pacientes que apresentam maior risco de morte e infarto do miocárdio subsequentes. Grandes estudos clínicos demonstraram que a perfusão normal durante o exercício está associada a uma probabilidade subsequente de morte cardíaca e enfarte do miocárdio inferior a 1% ao ano, o que é quase tão baixo como o encontrado na população em geral. Em contraste, grandes defeitos de perfusão induzidos por estresse, defeitos em múltiplos leitos coronários importantes, dilatação isquêmica transitória do VE pós-estresse e aumento da captação pulmonar do marcador cloreto de tálio (201-Tl) na imagem pós-estresse são indicadores prognósticos desfavoráveis. Um estudo de perfusão miocárdica é indicado para todos os pacientes com DAC crônica comprovada para estratificar o risco de desenvolver complicações cardiovasculares.

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) permite a obtenção de informações de forma não invasiva ao nível da microcirculação e da taxa de processos metabólicos nos cardiomiócitos. A PET, devido à sua alta qualidade de imagem, fornece informações quantitativas abrangentes sobre o fluxo sanguíneo miocárdico e a perfusão celular do coração. Pesquisas em repouso e em combinação com efeitos do estresse (vasodilatadores), embora tenham comprovada alta sensibilidade e especificidade na CSBS crônica, ainda não são amplamente utilizadas.
A tomografia por feixe de elétrons é utilizada no diagnóstico de cardiopatia aterosclerótica, principalmente na verificação de aterosclerose multiarterial e lesão do tronco da artéria coronária esquerda. No entanto, embora a técnica não esteja prontamente disponível para uso generalizado, é cara e tem uma série de limitações, pelo que a viabilidade da realização deste estudo na SBS crónica ainda não foi comprovada.
Ressonância magnética cardíaca sob estresse - ressonância magnética (MRI). A análise multivariada identificou uma associação independente entre mau prognóstico em pacientes com resultado positivo de ressonância magnética de estresse e 99% de sobrevida em pacientes sem isquemia no seguimento de 36 meses. Resultados semelhantes foram obtidos quando se utilizou um teste de perfusão de ressonância magnética com trifosfato de adenosina. O aparecimento de novas anomalias da motilidade parietal do VE (em 3 dos 17 segmentos) ou o aparecimento de um defeito de perfusão >10% (mais de 2 segmentos) da região miocárdica do VE pode indicar um elevado risco de complicações.
Tomografia computadorizada multislice (MSCT). A triagem de calcificação da artéria coronária por meio de TCMS é usada para quantificar o cálcio coronariano. As calcificações são visualizadas devido à sua alta densidade em relação ao sangue e à parede dos vasos. Um alto nível de índice de cálcio está associado a um risco significativamente maior de doença coronariana obstrutiva.
A TCMS das artérias coronárias com contraste na maioria dos casos permite identificar placas ateroscleróticas, bem como determinar o grau de estenose intravascular. Em pacientes que já foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, esse método ajuda a avaliar a permeabilidade das revascularizações arteriais e venosas. De acordo com uma grande meta-análise dedicada à precisão do diagnóstico não invasivo do grau de estenose coronariana por meio de TCMS com 64 fileiras de detectores em comparação com a angiografia coronariana, que incluiu 3.142 pacientes com suspeita de doença arterial coronariana, a sensibilidade do método foi de 83% (79-89%), especificidade - 93% (91 -96%). Além disso, o método MSCT demonstrou alta acurácia preditiva negativa para exclusão de lesões oclusivas da artéria coronária, que, segundo diversos autores, varia de 97% a 100%. MSCT permite avaliar os contornos externos e internos da artéria, anomalias e aneurismas das artérias coronárias. Em pacientes idosos com múltiplas placas intravasculares calcificadas, esse método leva ao sobrediagnóstico de estenose da artéria coronária.
Estratificação final do risco de complicações em pacientes com SCHD. O objetivo final da não-invasividade estudos de diagnósticoé a distribuição dos pacientes com doença arterial coronariana comprovada em grupos: com alto, moderado ou baixo risco de complicações graves e desfechos fatais (Tabela 2). A Tabela 2 mostra as recomendações americanas (2012) e europeias (2013).

A estratificação dos pacientes em grupos de risco é importante significado prático, pois permite evitar estudos diagnósticos adicionais desnecessários e reduzir custos médicos em alguns pacientes e encaminhar ativamente outros pacientes para angiografia coronária e revascularização miocárdica. A revascularização miocárdica justifica-se se o benefício esperado, em termos de sobrevivência ou resultados de saúde (sintomas, estado funcional e/ou qualidade de vida), superar as consequências negativas esperadas do procedimento. Diante disso, um aspecto importante da modernidade prática clínica O que é importante tanto para médicos como para pacientes é a avaliação de risco. A longo prazo, permite o controlo de qualidade e a avaliação da economia da saúde e ajuda os médicos, instituições e órgãos governamentais individuais a avaliar e comparar o desempenho. Num grupo com baixo risco de complicações (mortalidade anual estimada<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) devem ser encaminhados para angiografia coronária sem estudos não invasivos adicionais. Em pacientes classificados como de risco moderado (mortalidade anual estimada de 1-3%), as indicações para cineangiocoronariografia são determinadas com base nos resultados de estudos adicionais (testes de imagem de estresse, cintilografia de perfusão miocárdica, ecocardiograma de estresse) e na presença de disfunção ventricular esquerda. Contudo, o prognóstico individual de um determinado paciente com SCBS pode variar significativamente dependendo de suas características clínicas, funcionais e anatômicas básicas.

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Como o prognóstico a longo prazo de pacientes com angina estável pode variar muito, e as estratégias de tratamento modernas se expandiram significativamente - da terapia sintomática a métodos caros e de alta tecnologia que podem melhorar o prognóstico - a Sociedade Europeia de Cardiologia (2006) propôs a estratificação de risco em pacientes com angina estável. O risco geralmente se refere à morte cardiovascular e ao IM e, em alguns casos, a outros desfechos cardiovasculares.

O processo de estratificação de risco tem dois objetivos:

• responder dúvidas sobre o prognóstico dos próprios pacientes, empregadores, seguradoras e médicos de outras especialidades envolvidas no tratamento de doenças concomitantes;
• escolha o tratamento adequado.

Com alguns tratamentos, especialmente revascularização e/ou farmacoterapia intensiva, o prognóstico melhorado é alcançado apenas em certos grupos de pacientes de alto risco, enquanto em pacientes com prognóstico favorável o benefício de tais intervenções é menos óbvio ou ausente. Nesse sentido, é necessário identificar os pacientes de alto risco que têm maior probabilidade de se beneficiarem de um tratamento mais agressivo numa fase inicial do exame.

Nas recomendações da ESC (2006), o critério para alto risco é mortalidade cardiovascular superior a 2%, risco médio inferior a 1-2% e baixo risco inferior a 1% ao ano. Até que seja desenvolvido um modelo prático de avaliação de risco que inclua todos os aspectos possíveis da estratificação de risco, uma abordagem alternativa baseada em resultados pode ser usada testes clínicos. De acordo com esta abordagem, todos os pacientes devem ser submetidos exame clínico, para a maioria - estudos não invasivos para detectar isquemia e avaliar a função do VE e, finalmente, para pacientes individuais - angiografia coronariana.

1. Estratificação de risco baseada em dados clínicos

A história médica e o exame físico fornecem informações prognósticas muito importantes. Nesta fase, o ECG e os exames laboratoriais listados acima podem ser usados ​​para estratificar o risco. Foi estabelecido que diabetes mellitus, hipertensão, EM, tabagismo e hipercolesterolemia predizem o desenvolvimento de resultados adversos em pacientes com angina estável e outras manifestações de doença arterial coronariana. A idade, assim como o IM anterior, os sintomas de insuficiência cardíaca, a natureza da angina (nova ou progressiva) e a sua gravidade, especialmente na ausência de resposta ao tratamento, têm um significado prognóstico desfavorável. As características das crises de angina, sua frequência e a presença de alterações no ECG em repouso são consideradas preditores independentes de morte e IM. Com base nestes indicadores, pode ser calculado um índice simples que pode prever resultados adversos, especialmente durante o próximo ano.

O exame físico também ajuda na avaliação de risco. A presença de dano vascular periférico ( membros inferiores ou artérias carótidas) indica um risco aumentado de desenvolvimento de complicações cardiovasculares em pacientes com angina estável. Tais sintomas de insuficiência cardíaca, refletindo a função do VE, são considerados fatores prognósticos desfavoráveis.

Em pacientes com angina de peito estável, nos quais são detectadas alterações no ECG em repouso (sinais de infarto do miocárdio prévio, bloqueio de ramo esquerdo, hipertrofia de VE, bloqueio AV grau II-III ou FA), o risco de complicações cardiovasculares é maior que em pacientes com ECG normal.

2. Estratificação de risco por meio de testes de estresse

O valor prognóstico de tais testes é determinado pela capacidade não apenas de detectar a isquemia miocárdica como tal, mas também de avaliar o limiar para o seu desenvolvimento, a prevalência e gravidade das alterações existentes (EcoCG e cintilografia) e a tolerância ao exercício. Os resultados dos testes de estresse não devem ser usados ​​isoladamente dos dados clínicos. Assim, o teste de esforço permite obter informações adicionais sobre o risco cardiovascular de um determinado paciente.

2.1. ECG com estresse

O uso combinado de teste ergométrico e parâmetros clínicos, bem como o cálculo de índices prognósticos como o índice de Duke, têm se mostrado uma abordagem eficaz para estratificar pacientes com DAC em grupos de alto e baixo risco. O Índice de Duke é um índice calculado com base no tempo de exercício, no desvio do segmento ST e na ocorrência de angina durante o exercício.

Cálculo do índice da esteira, JACC, 1999.

Índice de esteira = A - - ,

onde A é a duração da carga em minutos; B - desvio do segmento ST em milímetros (durante a carga e após seu término); C - índice de angina;

0 - sem angina;

1 - angina está presente;

2 - angina leva à interrupção do estudo.

2.2. Ecocardiografia de estresse

A ecocardiografia de estresse também pode ser usada com sucesso para estratificar complicações cardiovasculares. Se o resultado do teste for negativo, a probabilidade de resultados adversos (morte ou IM) é inferior a 0,5% ao ano. O fator de risco é o número de distúrbios regionais da contratilidade em repouso e durante a carga (quanto mais houver, maior o risco). A identificação de pacientes de alto risco permite decidir sobre exames e/ou tratamento adicionais.

2.3. Cintilografia de perfusão miocárdica

Os resultados normais dos testes têm alta probabilidade de indicar um prognóstico favorável. Pelo contrário, os distúrbios de perfusão estão associados à DAC grave e ao alto risco cardiovascular. Defeitos de perfusão grandes e generalizados que ocorrem durante testes de estresse, dilatação isquêmica transitória do VE após o teste e aumento do acúmulo de ²°¹Tl nos pulmões após exercício ou teste farmacológico têm valor prognóstico desfavorável.

3. Estratificação de risco baseada na função ventricular

O preditor mais poderoso de sobrevivência a longo prazo é a função do VE. Em pacientes com angina estável, a mortalidade aumenta à medida que a fração de ejeção do VE diminui. Com uma fração de ejeção em repouso inferior a 35%, a taxa de mortalidade anual ultrapassa 3%. As dimensões ventriculares também apresentam importante valor prognóstico, superior aos resultados dos testes de esforço em pacientes com angina estável.

4. Estratificação de risco baseada na angiografia coronária

A prevalência, gravidade e localização da estenose da artéria coronária têm importante significado prognóstico em pacientes com angina de peito.

No registro CASS, sobrevida em 12 anos em segundo plano terapia medicamentosa em pacientes com artérias coronárias intactas foi de 91%, em pacientes com lesão de um vaso - 74%. dois - 59% e três - 50% (p<0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.

Pozdnyakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.

Angina estável