Alvo

Colete informações sobre o paciente.

Indicações

A necessidade de coletar informações sobre o paciente.

Contra-indicações

Equipamento

História educacional de enfermagem, documentação médica.

Possíveis problemas do paciente

1) Estado inconsciente do paciente.

2) Atitude negativa em relação à conversa.

3) Desconfiança do enfermeiro.

4) Estado agressivamente excitado do paciente.

5) Audição diminuída ou ausente.

6) Comprometimento da fala.

6. Sequência de ações do enfermeiro (m/s) para garantir a segurança

1) Informar o paciente sobre a finalidade e o andamento da coleta de informações.

2) Preparar um estudo de histórico de enfermagem.

3) Dirija-se ao paciente pelo nome e patronímico.

5) Formule as perguntas corretamente para que sejam compreensíveis para o paciente.

6) Fazer perguntas de forma sequencial, de acordo com o gráfico do histórico educacional de enfermagem, observando as regras deontológicas.

7) Registrar claramente as respostas do paciente no registro educacional de enfermagem.

Avaliação de resultados

As informações do paciente são coletadas e registradas no histórico educacional de enfermagem.

III. Processamento de informações recebidas sobre o paciente.

1. Tendo coletado as informações subjetivas e objetivas necessárias sobre o estado de saúde do paciente, o enfermeiro deve ter uma compreensão clara do paciente antes de planejar os cuidados.

2. Tente determinar o que é normal para uma pessoa, como ela vê seu estado normal de saúde e que ajuda ela mesma pode oferecer.

3. Identificar as necessidades e necessidades de cuidados da pessoa com deficiência.

4. Estabeleça uma comunicação eficaz com o paciente e envolva-o na cooperação.

5. Discuta as necessidades de cuidados e os resultados esperados com o paciente.

6. Proporcionar condições em que a assistência de enfermagem leve em consideração as necessidades do paciente, o cuidado e a atenção sejam demonstrados ao paciente.

7. Preencha a documentação para usar como base para comparações futuras.

8. Evitar que o paciente desenvolva novos problemas.

EXAME SUBJETIVO

Parte do passaporte

· idade;

· profissão

· Situação familiar;

· nacionalidade.

O motivo da petição

· a opinião do paciente sobre sua saúde;

· Resultado esperado.

3. Fontes de informação: paciente, família, documentação médica, pessoal médico, outras fontes.

4. Capacidade de comunicação do paciente: Na verdade

Fala: normal, prejudicada, ausente

· visão: normal, reduzida, ausente

Audição: normal, reduzida, ausente

5. Reclamações dos pacientes:

· em admissão;

· atualmente (principal e adicional).

Todas as reclamações devem ser detalhadas:

· localização precisa;

· natureza da dor;

· sob a influência do que surgem;

· Quanto tempo eles duram;

· como removê-los;

· irradiação.

6. História médica Anamnese mórbi

A anamnese morbi são as manifestações iniciais da doença, diferentes daquelas que o paciente apresenta ao procurar ajuda médica, portanto:

· especificar o início da doença (aguda ou gradual);

· então descobrem qual foi o curso da doença, como as sensações dolorosas mudaram desde o seu início;

· esclarecer se foram realizados estudos antes da reunião com o enfermeiro e quais foram seus resultados; deve-se perguntar: se o tratamento foi realizado anteriormente, especificando medicamentos que possam alterar o quadro clínico da doença; tudo isso nos permitirá avaliar a eficácia da terapia;

· especificar o momento do início da deterioração.

7. História de vida Anamnese

Anamnese vitae - permite conhecer tanto os fatores hereditários quanto o estado do ambiente externo, que podem estar diretamente relacionados à ocorrência da doença em determinado paciente.

A anamnese vitae é coletada de acordo com o seguinte esquema:

· biografia do paciente (condições em que cresceu e se desenvolveu - condições de vida);

· doenças passadas, operações;

· condições de trabalho, prof. perigos, meio ambiente;

· vida familiar e sexual (a partir de que idade, proteção);

história ginecológica (em mulheres):

1) a que horas começou a menstruação;

2) frequência;

3) doloroso, indolor;

4) abundância;

5) duração;

6) data da última menstruação;

7) número de gestações;

8) abortos;

10) menopausa.

· atitude em relação ao álcool, drogas (não usa, moderadamente, etc.);

· O paciente fuma (desde que idade, quanto por dia);

· estilo de vida, status espiritual (cultura, valores morais);

· estatuto social (papel na família, no trabalho, situação financeira);

· hereditariedade.

História epidemiológica

· hepatite, tuberculose, malária, doenças venéreas;

· transfusões e infusões de sangue nos últimos seis meses;

· Viajou para o exterior nos últimos 2 anos.

História epidemiológica

A doença está associada à ingestão de alimentos de má qualidade 2 horas antes do aparecimento das primeiras queixas (segundo o paciente, suco de fruta vencido). Além disso, 2 horas antes do início dos sinais da doença, comi peixe frito (lúcio) e sorvete. Ninguém, exceto o paciente, consumiu esses produtos. O paciente nega contato com pacientes infecciosos.

Doenças passadas

doença intoxicação alimentar

Tive catapora quando tinha 6 anos. Bronquite aguda, sinusite, gastrite, ARVI. Facada penetrante no abdômen em 2009. Não houve transfusões de sangue. Nega doenças sexualmente transmissíveis, HIV, hepatite, tuberculose.

Segundo o paciente, o histórico de alergia não é sobrecarregado

História de família

Nega doenças hereditárias na família. Nenhum dos familiares apresentava doenças do aparelho cardiovascular, câncer ou diabetes (de acordo com o paciente).

História de vida do paciente

Nasceu em Bugulma. Ele não ficou atrás de seus pares no desenvolvimento mental e físico. Aos 18 anos mudou-se para Kazan. Não serviu no exército. Mora sozinho em um apartamento confortável com todas as comodidades. Não há pessoas na família pertencentes a grupos decretados. Segundo a paciente, as roupas e calçados são adequados à estação. O paciente avalia a comida como boa.

A puberdade ocorreu sem complicações na idade de 14-16 anos. Divorciado, o filho do paciente mora com a mãe.

Ele fuma de 5 a 6 cigarros por dia desde os 14 anos. Ele não abusa de álcool e não usa drogas.

III. Dados objetivos do exame (no 1º dia de doença, 1º dia de internação)

O estado do paciente é moderado (devido à síndrome de intoxicação e síndrome de enterite). Posição ativa. A consciência é clara. Temperatura corporal 37,4°C. O físico está correto, não há deformidades esqueléticas. Tipo de constituição normostênica. Altura 160 cm, peso 60 kg. IMC=23,4 kg/m²

A pele está pálida. O turgor da pele está ligeiramente reduzido, a elasticidade é normal. As membranas mucosas visíveis são de cor fisiológica. A língua é úmida, coberta na raiz por uma saburra branca.

A camada de gordura subcutânea é moderadamente desenvolvida, distribuída uniformemente (a espessura da prega cutânea no abdômen na altura do umbigo é de 3 cm, nas costas sob a omoplata - 2 cm).

Os gânglios linfáticos. À palpação, são determinados linfonodos submandibulares únicos, do tamanho de uma ervilha, indolores, de consistência densamente elástica, não fundidos com os tecidos circundantes. Outros grupos de linfonodos (cervicais anteriores, axilares, supra e subclávios, mentais, axilares, inguinais e poplíteos) não são palpáveis.

Sistema musculo-esquelético. O desenvolvimento geral do sistema muscular é normal, não há dor à palpação dos músculos. O tônus ​​muscular é o mesmo em ambos os lados. A força muscular é reduzida. Não há deformidades ósseas.

As articulações apresentam configuração correta, indolores à palpação. A mobilidade ativa e passiva nas articulações é totalmente preservada.

Sistema respiratório.

A respiração nasal é gratuita. O formato do nariz não foi alterado.

O tórax é de configuração correta, tipo normostênico. Tipo de respiração abdominal. A respiração é rítmica. Taxa de respiração - 15 por minuto. Os movimentos respiratórios em ambos os lados do tórax são de profundidade média, uniformes e simétricos. Os músculos respiratórios acessórios não estão envolvidos no ato de respirar.

O tórax é indolor à palpação. A elasticidade do peito é normal. Os tremores vocais são iguais em ambos os lados.

Percussão dos pulmões

A percussão comparativa dos pulmões revela o mesmo som pulmonar claro.

Ausculta dos pulmões

Na ausculta, determina-se respiração vesicular, não se ouve sibilos.

O sistema cardiovascular

A área do coração não é alterada.

O batimento apical não é visualizado ou palpado. Não há batimento cardíaco.

Ausculta do coração

Os sons cardíacos são claros e rítmicos. Frequência cardíaca 84 batimentos por minuto. Nenhum sopro cardíaco é ouvido.

Estudos vasculares

Pulso 84 batimentos por minuto, rítmico, enchimento e tensão satisfatórios, iguais em ambas as mãos.

Pressão arterial: no braço esquerdo 120/70 mm Hg. Art., à direita - 120/70 mm Hg. Arte.

Os exames das veias não são dignos de nota.

Sistema digestivo

A membrana mucosa da cavidade oral é de cor fisiológica, as amígdalas não estão aumentadas.

A língua é úmida, coberta na raiz por uma saburra branca, as papilas são expressas normalmente.

A circunferência abdominal ao nível do umbigo é de 83 cm e os músculos da parede abdominal não estão envolvidos no ato de respirar. Ao percutir o abdômen, um som timpânico é detectado.

O abdome é macio e doloroso à palpação nas áreas paraumbilical e epigástrica. O sintoma de irritação peritoneal (Shchetkin-Blumberg) é negativo.

O cólon sigmóide é palpado na região ilíaca esquerda por 10 cm, não espasmódico, formato cilíndrico, 3 cm de diâmetro, consistência elástica densa, liso, móvel, indolor, estrondoso.

O ceco é palpado na região ilíaca direita por 9 cm, não espasmódico, formato cilíndrico, 3,5 cm de diâmetro, consistência densamente elástica, liso, móvel, indolor, estrondoso.

As partes restantes do cólon não são palpáveis.

Usando o método de auscultação, a borda inferior do estômago é determinada 2,5 cm acima do umbigo. O estômago é indolor à palpação.

A curvatura menor do estômago e do piloro não são palpáveis.

O pâncreas não é palpável.

Ao auscultar o abdome, são ouvidos ruídos peristálticos intestinais.

Nenhuma protrusão ou deformação na área do fígado é detectada.

Dimensões do embotamento hepático de acordo com Kurlov:

ao longo da linha hemiclavicular - 9 cm,

linha média do corpo - 8 cm,

ao longo do arco costal esquerdo - 7 cm.

O fígado não é palpável.

A vesícula biliar não é palpável.

Ao examinar a área do baço, não há saliências ou deformidades. Ao percutir o baço ao longo da costela X, o comprimento é de 9 cm, o diâmetro é de 4 cm (entre as costelas IX e XI). O baço não é palpável.

Órgãos urinários

Ao examinar a área renal, nenhuma alteração patológica é detectada. Os rins não são palpáveis. O sintoma de Pasternatsky é negativo em ambos os lados.

A bexiga não se projeta acima do púbis à percussão e não é palpável. Urina 3-4 vezes ao dia.

7. Diagnóstico preliminar

Infecção tóxica de origem alimentar de etiologia desconhecida de gravidade moderada, variante entérica, desidratação grau I.

Um diagnóstico preliminar foi feito com base em:

• - queixas e história da doença (início agudo com hipertermia, náuseas, fezes moles amareladas frequentes, dor abdominal aguda nas áreas epigástrica e paraumbilical);
• - história epidemiológica (2 horas antes do aparecimento dos primeiros sinais da doença, o paciente consumiu suco com prazo de validade presumivelmente vencido);
• - quadro clínico e dados objetivos do exame:
  • 1) síndrome do trato gastrointestinal (síndrome entérica: dor intensa nas regiões epigástrica e periumbilical, dor à palpação dessas áreas, estrondo, fezes moles sem impurezas patológicas até 12 vezes nas primeiras 6 horas de doença);
  • 2) síndrome de desidratação (fezes amolecidas frequentes, língua seca revestida de saburra branca, pele pálida, turgor cutâneo levemente diminuído, sensação de sede e boca seca);
  • 3) síndrome de intoxicação (hipertermia - 37,4°C, fraqueza, calafrios, dor de cabeça).

Seu histórico estudantil, queridos alunos, descreve as queixas que o paciente apresenta no primeiro dia de acompanhamento, pois seu histórico médico começa justamente a partir deste dia.

Exemplos:

1) criança de 10 meses:

"Reclamações. A mãe reclama que a criança tem tosse - frequente, a cada 10-15 minutos, durante a noite e durante o dia, de longa duração, profunda, com dificuldade de produção de escarro. Ao mesmo tempo, a criança apresenta abundante secreção líquida incolor do nariz. A criança está inquieta, muitas vezes caprichosa. Temperatura baixa - 37,2-37,5. O apetite é reduzido. O bebê bebe com relutância. Nas últimas 24 horas, a criança não se recuperou, a frequência da micção diminuiu um pouco (a mãe não pode indicar o valor exato)."

2) menino de 14 anos:

"Reclamações. O paciente queixa-se de dores na região do coração - diurnas, doloridas por natureza, agravadas pelo estresse físico e neuropsíquico. O medicamento que está tomando (tintura de valeriana) não tem efeito positivo. Ao mesmo tempo, o o menino costuma ter dor de cabeça, que desaparece após tomar analgin. Não há queixas de outros sistemas."

3. História da doença .

Anamnese (do grego - memória) da doença - Anamnese morbi - é a próxima seção da história médica. Na história médica de uma instituição médica, esta é a dinâmica da doença desde o seu início até a admissão do paciente no hospital.

Atenção!

No histórico médico do aluno, esta seção descreve

Manifestações patológicas e outros pontos durante o período acima e durante a permanência da criança no hospital, desde o dia da internação até o primeiro dia de supervisão (já que esta será a duração total da doença do paciente sob sua supervisão).

Um histórico médico bem coletado é de grande importância para um diagnóstico oportuno e correto.

É importante ter contato com a criança e seus pais.

Ao coletar a anamnese da doença, são estabelecidos os seguintes dados no histórico médico do aluno:

Primeiro dia de doença (é aconselhável indicar a data ou hora aproximada);

Primeiros sinais patológicos;

Alterações destes sinais no domicílio, possível aparecimento de novos sintomas, complicações e tratamento prestado (muitas vezes é necessário estabelecer a dose e a duração da medicação);

O exame realizado e seus resultados:

Data da internação, seus motivos;

Em que serviço e em que hospital a criança foi internada?

Dinâmica da doença no hospital no contexto da terapia.

No final desta seção o aluno deve fazer uma conclusão sobre

táticas incorretas dos pais em relação à patologia da criança, etc.

Exemplo:

A criança tem 10 meses, data de acompanhamento - 18/01/2000 (este exemplo é uma continuação de 1 exemplo de reclamação):

tosse superficial, pouco frequente, durante o dia, leve secreção mucosa do nariz.

No dia 13 de janeiro, a temperatura aumentou para 38,4-39,0°C, a tosse seca tornou-se profunda, prolongada e frequente e o apetite diminuiu. 15h01 o bebê recusou comida. Em casa, de 13 de janeiro até o dia da internação, a criança tomou penicilina diariamente na dose de 250 mil unidades x 4 vezes/dia IM, remédio para tosse (lazolvan) e antitérmico (paracetamol).

O médico local, que foi chamado pela primeira vez no dia 15 de janeiro, insistiu na internação da criança. No entanto, os pais recusaram categoricamente isso. Conforme prescrição do pediatra, foi feito exame de sangue geral no dia 16 de janeiro (o resultado do exame está em anexo).

Na noite de 16/01 para 17/01 a temperatura subiu para 40,1, a criança ficou extremamente inquieta. Ele foi levado de ambulância para o setor torácico do hospital da cidade. No dia 17 de janeiro, ao dar entrada no hospital, a criança apresentou síndrome convulsiva de curta duração.

Posteriormente, no hospital, no contexto da terapia, nota-se melhora do quadro com diminuição da temperatura até febre baixa e ingestão de pequena quantidade de alimentos.

Conclusão:

Os dados coletados indicam danos ao aparelho respiratório;

Ao mesmo tempo, existem sinais de distúrbio do sistema nervoso (síndrome convulsiva);

As táticas erradas dos pais foram o tratamento não autorizado do paciente em casa, bem como a recusa da hospitalização prescrita inicialmente pelo pediatra local.”

P.S. Como a história da doença indica a duração e a dose de penicilina utilizada, fica claro que esse medicamento foi ineficaz (o quadro piorou). E no tratamento desse paciente é necessário prescrever outro antibiótico.

Se o paciente tomasse um medicamento semelhante por apenas um dia, seria muito cedo para falar sobre sua inadequação e falta de efeito positivo. E você pode continuar a usá-lo.

Tais reflexões indicam a necessidade de indicar na história clínica o tipo, a dose e o tempo de uso dos medicamentos em casa.

Anamnese da vida.

História de vida – Anamnesis vitae – são os principais fatos da vida da criança antes da doença.

Cada tipo de histórico médico pode ser sobrecarregado ou aliviado:

Uma anamnese é considerada sobrecarregada se, ao entrevistar uma criança e seus pais, forem identificados fatores que causaram a doença ou contribuíram para sua ocorrência, indicando doenças de familiares, outras possíveis condições patológicas do paciente, alimentação e condições de vida da criança, etc. A coleta e interpretação dos dados dependem do tipo de história;

A anamnese é considerada desimpedida se o exame não revelar anormalidades patológicas e todos os dados sobre nutrição, condições de vida, etc. correspondem a indicadores padrão.

a) História obstétrica (verificada em crianças menores de 3 anos):

De que tipo de gravidez e nascimento a criança é?

O curso de gestações e partos anteriores (como terminaram);

Toxicoses da primeira e segunda metade desta gravidez (náuseas, vômitos, edema, hipertensão, nefropatia, eclâmpsia);

Doenças da mãe durante esta gravidez, tratamento prestado;

Nutrição materna;

Riscos ocupacionais;

Ameaça de aborto espontâneo, medidas para evitá-lo;

Outras características da gravidez;

Parto: a termo (quantas semanas), gravidez prematura ou pós-termo

Período neonatal (do nascimento aos 28 dias de vida):

Peso, comprimento corporal, perímetro cefálico e torácico da criança ao nascer;

Gritou imediatamente após o reavivamento, grau de asfixia (na escala de Apgar);

Quando o bebê estava pegando no peito;

Em que dia caiu o resto do cordão umbilical, quando a ferida umbilical cicatrizou?

Em que dia ele recebeu alta da maternidade, com que peso;

Doenças sofridas neste período (intensidade e duração da icterícia, medidas terapêuticas, traumas de nascimento, doenças da pele e do umbigo).

b) Desenvolvimento físico e neuropsíquico da criança:

Dinâmica de aumento de peso e comprimento corporal por mês;

Desenvolvimento passo a passo dos critérios de CPD:

quando comecei a manter minha cabeça erguida________

sentar____________

arrastar___________

ficar em pé____________

andar____________

primeiras sílabas________

palavras_____________

Primeiros dentes, ordem de erupção;

Desenvolvimento sexual, momento do aparecimento das características sexuais secundárias;

Com que idade a criança começou a frequentar o jardim de infância e a frequentar a escola?

Desempenho escolar;

Conclusão sobre desenvolvimento físico e neuropsíquico.

c) Alimentação de uma criança (para crianças menores de 1 ano):

Natural, artificial, misto, a causa destes últimos tipos;

Quando desmamado, o motivo;

Quando são introduzidos alimentos complementares (mingau, purê de vegetais, kefir), pratos corretivos (purê de frutas, suco, purê de carne, gema de ovo, requeijão);

Regime alimentar, volume, composição dos alimentos, ingestão de sucos (cardápio infantil para um dia);

No histórico médico é necessário apresentar ficha nutricional hospitalar; então faça um cálculo e, se for irracional

alimentar a criança, fazer correções, apresentar seu cardápio recomendado com cálculos de alimentação.

Eles dão vitamina D (em que dose);

d) Vacinações preventivas (quando e quais foram aplicadas, como decorreu o período pós-vacinação).

e) Doenças passadas:

Quando e quais complicações ocorreram, como ocorreram;

Tratamento realizado.

Transfusões de sangue, intervenções cirúrgicas.

Atenção!

Ao descrever esta seção, foram levadas em consideração a gravidade, a duração das doenças anteriores e a idade.

Por exemplo:

a) a criança tem um ano e está com pneumonia

a terceira vez - neste caso, é necessário descrever com precisão quando a criança esteve doente, o tipo de pneumonia, quais medicamentos, principalmente antibióticos, ela tomou, o curso do tratamento, a duração da doença; Se você tiver radiografias, anexe-as

ao histórico médico, etc.;

f) História de alergia.

Ao coletar um histórico de alergia, os seguintes pontos são esclarecidos:

A presença de doenças de etiologia alérgica na criança antes da internação (dermatite atópica, asma brônquica, etc.), seus sinais clínicos, frequência e tempo de ocorrência, medicamentos utilizados e eficácia do tratamento;

Quais são os alérgenos que causam a doença, principalmente se forem antibióticos, vacinas ou outros medicamentos, pois o esclarecimento dessa questão ajuda a prevenir reações alérgicas na prescrição de medicamentos ao paciente;

Na busca por um alérgeno, é necessário estabelecer em que condições ocorrem as manifestações alérgicas (em casa, na floresta, etc.), se há animais no apartamento e a ligação com a época do ano.

Os resultados da pesquisa do histórico de alergias são descritos detalhadamente no histórico médico. Você pode começar dizendo:

“A história de alergia está sobrecarregada”: e após o cólon indicar os sinais da carga: “o paciente sofre de asma brônquica há 3 anos, nota-se exacerbação no verão, o alérgeno são flores de tília”.

Em caso de respostas negativas, a saída é a seguinte:

“A história alergológica não é sobrecarregada”

g) História hereditária e familiar.

Na coleta da anamnese hereditária e familiar, são estabelecidas as seguintes questões:

1. o estado de saúde dos pais e parentes próximos, que é de particular importância para as doenças transmitidas por herança (hemofilia);

2. é importante descobrir a presença de patologias nos pais, cuja tendência também pode ser transmitida aos filhos (por exemplo, úlcera péptica, febre reumática, doenças alérgicas, etc.);

3. idade dos pais, diferença de idade entre mãe e pai;

4. quantas crianças há na família, idade e estado de saúde.

As regras para registrar os resultados da pesquisa são semelhantes às descritas acima.

regras de história de alergia (complicada com descrição de sintomas ou não complicada).

h). Condições materiais e de vida (podem ser satisfatórias ou insatisfatórias).

Descubra onde os pais trabalham, sua profissão, maus hábitos;

Condições do apartamento: quantos cômodos, seco, claro, quente, ventilação;

Número de pessoas que moram no apartamento;

A criança tem cama separada, roupas da estação, brinquedos;

História epidemiológica

A história epidemiológica é um dos pontos

regime anti-epidémico.

Ao coletá-lo, são esclarecidas as seguintes dúvidas:

Contato de criança com pacientes infecciosos;

Evacuações anormais na criança e familiares;

Deslocação do paciente fora do local de residência;

É necessário esclarecer estas questões nas últimas 3 semanas, pois este é o período de incubação (tempo desde a infecção de uma pessoa até ao aparecimento dos primeiros sinais patológicos) da maioria das doenças infecciosas. No histórico médico devem ser registradas todas as respostas do paciente, independentemente de terem sido positivas ou negativas, indicando o horário. Ao final do histórico epidemiológico o aluno deverá fazer uma conclusão.

Exemplos:

1)."Histórico epidemiológico. Durante as últimas 3 semanas (ou 21 dias)

A criança e familiares não evacuaram e o paciente não viajou para fora da cidade. O irmão mais velho do menino adoeceu com tosse convulsa e, 5 dias antes da internação do paciente, ele foi internado no setor de infectologia do hospital municipal.

Conclusão: a história epidemiológica do paciente é agravada pelo contato com paciente com coqueluche.”

P.S. Com base nesta história epidemiológica, tira-se mentalmente a seguinte conclusão: este paciente deve ficar sob observação e colocado em uma enfermaria isolada separada por 14 dias. Após esse período expirar e não houver tosse convulsa, ele poderá ser transferido para a enfermaria geral.

2). "Histórico epidemiológico. Nas últimas 3 semanas, a criança esteve em seu local de residência, não teve contato com pacientes infecciosos e não houve evacuações na criança ou nos pais.

Conclusão: a história epidemiológica não é onerosa”.

Na conclusão da anamnese de vida e da anamnese epidemiológica do histórico médico do aluno, é indicado o seguinte:

Antecedentes pré-mórbidos do paciente.

Antecedentes pré-mórbidos são o estado de saúde e as condições de vida da criança antes da doença. Pode ser sobrecarregado ou aliviado.

O quadro pré-mórbido é considerado agravado se o paciente apresentar condições de vida insatisfatórias ou apresentar outras doenças, bem como circunstâncias agravadas. Tudo isso poderia ter contribuído para a ocorrência, pode ter sido a causa e agora agrava o curso do processo patológico principal.

Os principais sinais de um histórico pré-mórbido sobrecarregado são:

Patologia da gravidez e parto, conflitos Rh e ABO,

nascimentos múltiplos;

Defeitos congênitos;

Alimentação artificial e mista;

Doenças precoces - desnutrição, raquitismo, diátese;

Uma doença comum em muitas crianças hoje é a anemia;

Distúrbios físicos, atraso no desenvolvimento neuropsíquico;

Doenças frequentes e prolongadas de natureza inflamatória em uma criança (bronquite, pneumonia, enterocolite, etc.);

Anamnese alérgica, hereditária, familiar e epidemiológica agravada;

Condições materiais e de vida insatisfatórias,

alcoolismo

e tabagismo dos pais.

Lembrar: já na maternidade, depois no ambulatório infantil, as crianças com sinais de antecedentes pré-mórbidos sobrecarregados são incluídas no “grupo de risco”

Por exemplo (bebê de 6 meses):

"O histórico pré-mórbido do paciente está sobrecarregado com:

Durante a gravidez, a mãe sofreu uma forma grave de hepatite viral;

A criança nasceu prematura - 35 semanas;

Existem sinais de atraso no desenvolvimento neuropsíquico;

O pai sofre de asma brônquica;

As condições materiais e de vida são insatisfatórias - 4 pessoas vivem num apartamento de 1 quarto;

Uma semana antes da internação, a criança viajou para a cidade de (nome), onde há surto de difteria”.

Na ausência desses sinais, o histórico pré-mórbido é considerado não sobrecarregado.

Registro na história médica: “O histórico pré-mórbido não é sobrecarregado”.

6. Pesquisa objetiva (Status praesens Objectiveivus):

A. Estado geral da criança(satisfatório, moderado, grave, extremamente grave) - a seção especificada do histórico médico sempre começa com estas palavras.

O estado geral da criança é considerado satisfatório se

não há queixas e exames objetivos, laboratoriais e outros tipos de exames não revelaram quaisquer violações dos órgãos internos. Este é o estado de uma criança saudável.

Se a condição for de gravidade moderada, há queixas significativas; o exame indica disfunção compensada de vários sistemas do corpo. A criança está consciente, faz contato adequado e está em posição ativa na cama.

Queridos estudantes! Por favor, não confunda o significado das palavras “condição geral” e “bem-estar”. Se a condição for de gravidade moderada, o estado de saúde pode ser satisfatório. Porém, isso não significa que se o paciente estiver se sentindo bem e, por exemplo, tiver tosse, febre, etc. Você pode iniciar a seção “Status praesens objectivus” com as palavras “O estado geral é satisfatório” - este, infelizmente, é um erro comum de estudantes e às vezes de médicos.

O estado geral do paciente é considerado grave se houver grande número de queixas, dificuldade de locomoção, letargia ou inconsciência e for identificada descompensação dos sistemas fisiológicos do corpo.

O estado do paciente é considerado gravíssimo se todos os sinais da doença piorarem e surgirem sintomas que ameacem a vida da criança.

Depois disso são descritos:

O bem-estar do paciente, contato com outras pessoas;

Posição na cama (ativa, passiva, forçada);

Consciência (clara, escurecida, estupor, estupor, coma);

Humor (calmo, deprimido, exultante);

Apetite.

Exemplo:

O estado geral é satisfatório. A reação ao meio ambiente é adequada. Posição ativa. A consciência é clara. Bom humor. Faz contato facilmente. Responde corretamente às perguntas.

O sono e o apetite não são afetados.

Nos recém-nascidos, são avaliados os principais indicadores do funcionamento do sistema nervoso central:

Estado geral da criança;

Postura - postura fisiológica, de braços abertos, postura de "sapo", opistótono;

Reação à inspeção - viva, excitada, letárgica, ausente;

O choro é alto, fraco, monótono, penetrante, gemido, não pode ser causado;

Atividade motora - movimentos ativos, lentos e ausentes;

Tônus muscular nos braços (reação à tração) e pernas de acordo com a postura da criança – fisiológica, hipotensão, hipertensão, assimetria do tônus ​​muscular;

Tremor no queixo, mãos - não, ao gritar;

Torcicolo – sim, não;

Reflexos incondicionados congênitos

(sugar, procurar, tromba, empurrar, andar automático, flexão plantar dos dedos - vivo, fortalecido, flácido, ausente, assimetria de reflexos;

Reflexo de apoio - em todo o pé, dedos, superfície lateral, cruza as pernas, não;

Intensidade de sucção;

Regurgitação - não, rara, frequente.

Exemplo:

O estado geral é satisfatório. A pose é fisiológica. O grito é alto e emocionante. A reação à inspeção é animada. Os movimentos estão ativos. O tônus ​​muscular dos braços e pernas é fisiológico e simétrico. As mãos estão cerradas em punho. O seio suga ativamente, não cuspiu. Os reflexos congênitos são vivos e simétricos. Durante o reflexo de apoio, a criança fica em pé inteiro.

B. Indicadores antropométricos:

Avaliação do desenvolvimento físico por meio de tabelas de percentis com conclusões.

Exemplo:

Idade 5 anos (sexo masculino).

1. Massa real (Mf) = 20 kg

Corredor 4 - indicadores médios;

2. Comprimento real do corpo = 111 cm - corredor 4 - indicadores médios;

3. Perímetro cefálico real = 52 cm - corredor 4 - indicadores médios;

4. Circunferência torácica real = 54 cm - corredor 4 - indicadores médios;

Conclusão: O desenvolvimento físico é harmonioso, com indicadores medianos.

Atenção!

Todos os sistemas discutidos abaixo são descritos de acordo com as 4 características a seguir e apenas na seguinte sequência:

- inspeção;

- palpação;

- percussão;

- ausculta.

B. Couro:

1.Cor e suas violações: - rosa pálido (normal);

Palidez, histeria, hiperemia, cianose (triângulo nasolabial, perioral, acrocianose, periorbital), marmoreio;

2.Elasticidade: -normal;

Reduzido.

3.Umidade: - moderadamente úmido;

Alta umidade;

A pele está seca.

4. Erupção cutânea (manchas, petéquias, equimoses, pápulas, bolhas, vesículas, pústulas, crostas, erosões, escoriações (escoriações), fissuras, úlceras, cicatrizes, pigmentação, liquenificação).

Ao descrever os elementos da erupção cutânea após o exame inicial, é necessário indicar:

Local de localização (todas as partes do corpo: superfície flexora ou extensora dos membros, etc.)

Cor (branco, rosa, vermelho, marrom, etc.);

Tamanho (mm, cm);

Forma (para erupção cutânea de tamanho significativo: oval, em forma de estrela, redonda, etc.);

Presença ou ausência de uma borda nítida:

Quantidade (elementos únicos, erupção cutânea intensa e leve)

Antecedentes em que ocorreu a erupção cutânea (hiperemia ou não hiperemia)

Presença de coceira.

5. Dermografismo (branco, rosa, vermelho).

6. Cabelo.

8. Ferida umbilical (descrita até 1,5 meses): - seca ou úmida

Sob a crosta hemorrágica

Epitelizado ou não

As veias umbilicais são palpáveis ​​ou não

Exemplo:

1. A pele é rosa claro, limpa, lisa, aveludada, umidade moderada, elástica), cabelos e unhas não estão alterados, dermografismo rosado é normal.

A pele é pálida, com tonalidade ictérica (ictérica), seca, elástica, no ombro esquerdo - erupção cutânea hemorrágica múltipla em forma de petéquias em área limitada, em área não hiperêmica

2. A ferida umbilical está seca e epitelizada.

A ferida umbilical fica molhada, há hiperemia só por dentro

ferida umbilical, secreção serosa, veias umbilicais não palpáveis.

G. Membranas mucosas(membranas mucosas orais visíveis) cor,

hemorragias, placas.

D. Olhos, esclera, há secreção ocular ou não, a esclera está ictérica, injetada (hiperêmica), limpa.

Exemplo:

As membranas mucosas visíveis da cavidade oral estão limpas (sem placa), rosa claro, icterícia marginal é observada na esclera e não há secreção ocular.

E. Camada de gordura subcutânea:

Grau de desenvolvimento

Uniformidade de distribuição,

Espessura (dobra ao redor do umbigo)

Selos

Edema (sua localização e prevalência),

Turgor tecidual (elástico, reduzido).

Exemplo:

O tecido adiposo subcutâneo é moderadamente desenvolvido, distribuído uniformemente, a espessura próxima ao umbigo é de 1 cm, o turgor do tecido é elástico).

D. Sistema muscular:

Os músculos são desenvolvidos (fracamente, satisfatoriamente (adequados para a idade), malformações musculares (atrofia, hipertrofia, hipotensão, hipertensão, paralisia e paresia).

Força muscular

TÔMUSCULO (em bebês, reação à tração)

Em recém-nascidos, postura

Exemplo:

1. Os músculos estão desenvolvidos satisfatoriamente, o tônus ​​​​muscular é suficiente, os movimentos passivos e ativos são realizados na íntegra, a força muscular é boa - a norma.

2. Fraqueza muscular geral (miastenia gravis), dor muscular (mialgia), espessamento focal à palpação, ausência de atrofia muscular, movimentos passivos são realizados por completo, movimentos ativos são limitados devido à fraqueza muscular.

E. Sistema esquelético:

Formato do crânio (redondo, torre, quadrado, com occipício achatado, presença de tubérculos frontais, occipitais, parietais, craniotabes, etc.),

Dimensões de uma fontanela grande (diâmetro = 2,0 * 2,5 cm)

Conformidade das bordas da fontanela grande

A fontanela grande fica saliente ou não?

Suturas cranianas - fechadas ou abertas

Dentes (número de 2/5 dentes em bebês e crianças pequenas, cárie)

Formato do PEITO (cilíndrico, em forma de barril, em quilha, em forma de funil)

"rosário" raquítico, fissura de Harrison, "pulseiras", "colares de pérolas",

Curvatura dos membros:

Pé chato;

Varo (em forma de O)

Valgo (em forma de X)

Articulações (forma, mobilidade (movimentos ativos e passivos nas articulações), dor, inchaço e hiperemia das articulações, aumento da temperatura local) - examine todas as articulações;

Exame das articulações do quadril em recém-nascidos e bebês:

A) atentar para se há assimetria nas dobras cutâneas das coxas, nádegas ou encurtamento de um dos membros;

B) abra as pernas 90 graus, há alguma dor durante a abertura ou sintoma de clique?

Coluna (preste atenção à simetria da localização dos ombros, ângulos inferiores das omoplatas, triângulos da cintura - má postura, cifose, lordose, escoliose)

Atenção! Ao descrever esta e uma série de outras questões nesta seção do histórico médico, é necessário levar em consideração a necessidade de anotar alguns sintomas dependendo da idade da criança.

Por exemplo:

Sinais de raquitismo como “rosário”, “colares de pérolas” raquíticos e outros são indicados apenas em crianças de 1 a 2 anos de idade, pois o diagnóstico do raquitismo é feito nessa idade. Num paciente idoso não há necessidade de listar a sua ausência.

Exemplo:

A. A cabeça é quadrada devido ao alargamento dos tubérculos parietais e frontais, o occipital é achatado, o tamanho da fontanela grande (diâmetro = 1,0 * 0,5 cm), as bordas são flexíveis, a fontanela grande está nivelada com os ossos, a presença de “rosários”, “pulseiras” no pulso, sulco de Harrison, hálux valgo, tórax em funil, articulações não são alteradas, a coluna não é deformada. (idade 2 anos. Consequências do raquitismo.

B. Há lesão simétrica das articulações dos joelhos em forma de desfiguração (alterações reversíveis), as articulações são esféricas, doloridas, moderadamente hiperêmicas, há aumento da temperatura local, os movimentos ativos e passivos não são completos.

G) Sistema linfático - (occipital, cervical posterior e anterior (respectivamente m. esterno-cleido-mastoideus posterior e anterior de cima para baixo, parótida profunda e superficial, submandibular, mental, supraclavicular, subclávia

axilar, torácico (lembre-se, eles estão localizados para dentro da linha axilar anterior sob a borda inferior do m. peitoral maior), cotovelo, inguinal, poplíteo).

Se os linfonodos forem palpáveis, é necessário indicar sua localização e descrever os critérios de avaliação:

Tabela 8

Tamanho: -normalmente 0,5 cm

1º grau - grão de milho

2. graus - lentilhas

3. graus-ervilha

4. Grau-bob

5. graus-noz

6. graus - ovo de pombo.

Quantidade: - individual (até 3)

Múltiplo (mais de 3)

Exemplo:

1. "Os gânglios linfáticos não são palpáveis."

2. “Gânglios linfáticos: são palpados 7-8 linfonodos cervicais posteriores e anteriores, de até 1 cm de tamanho, à palpação são densos, um tanto doloridos, inativos, há uma área de gânglios fundidos (3-4 posteriores cervical), a temperatura da pele no local dos nódulos não é alterada, o aumento é determinado

protrusão visual da pele."

3. “A palpação revela 2-3 linfonodos nas áreas submandibular e axilar, os gânglios são elásticos, indolores, de 3 a 4 mm de tamanho, móveis, não fundidos, a pele sobre eles não é alterada.”

H). Sistema respiratório:

Respiração nasal: - (livre, difícil, ausente)

Descarga nasal: - mucosa, serosa, purulenta.

Abundante, escasso.

O tórax é a forma, a simetria da participação no ato de respirar.

Tosse ao exame:

Personalidade (seco, molhado, latindo)

Superficial, profundo.

Duração (tosse, paroxística, pouco frequente)

A que horas do dia seu filho tosse com mais frequência?

Presença e localização da dor ao tossir

O vômito acontece quando você tosse?

O escarro é produzido? Em caso afirmativo, de que tipo:

Seroso, mucoso, seroso-purulento

Quantidade

A falta de ar ocorre: -em repouso

Durante a atividade física

personagem: - inspiratório (a inalação é difícil)

Expiratório (dificuldade em expirar)

Misturado

Presença de sibilos à distância (crepitação oral)

Presença de cianose: - localização,

ocorre: - em repouso

Durante a atividade física

Participação dos músculos auxiliares no ato respiratório (retração da fossa jugular, fossa supra e subclávia, espaços intercostais, epigástrio, participação no ato respiratório dos músculos abdominais, alargamento das asas do nariz)

A respiração é rítmica ou arrítmica (até 3 meses de apnéia)

Tipo de respiração: torácica, abdominal e mista;

Frequência respiratória por minuto (normal, bradipneia, taquipneia);

recém-nascido 40-60,

até 1 ano 30-35,

maiores de 12 anos 20-16.

Atenção! Flutuações fisiológicas na direção de diminuição e aumento - 10%.

- percussão comparativa : - som pulmonar claro (normal),

Som de caixa (bronquite obstrutiva, asma brônquica),

Embotamento do som de percussão (pneumonia)

Embotamento (grande infiltração com pneumonia)

Com indicação de localização;-

Ausculta : - respiração pueril (normalmente dos 6 meses aos 5-7 anos - a inspiração é quase igual à expiração = 2:1),

Vesicular (após 5-7 anos, toda a inspiração e uma pequena parte da expiração são ouvidas = 3: 1)

Brônquico (a expiração é mais forte que a inspiração, pneumonia)

Forte (todas as inspirações e expirações podem ser ouvidas = 1:1, bronquite, pneumonia)

Enfraquecido (normal até 6 meses, pneumonia)

A sibilância é seca, zumbida, zumbida, assobiando, úmida, com bolhas finas, médias e grandes; crepitação; ruído de fricção pleural indicando localização, quantidade);

Exemplo :

A respiração nasal é livre, não há secreção. A voz é clara e alta.

Sem tosse. O formato do tórax é cilíndrico, simétrico, ambas as metades participam uniformemente do ato de respirar. O ritmo respiratório está correto, o tipo é misto. RR = 20 por minuto (normal = 23 por minuto). Ao realizar a percussão comparativa, um som pulmonar claro é determinado sobre as partes simétricas dos pulmões. A ausculta revela respiração vesicular, sem sibilos. (8 anos)

I) Sistema circulatório:

Pulsação das artérias carótidas, inchaço e pulsação das veias do pescoço - sim ou não

Corcunda cardíaca, pulsação na região epigástrica - presente ou não

Impulso apical, sua localização, força, prevalência:

A localização do impulso apical é em linha horizontal - normalmente até 1,5 anos localiza-se no 4º e depois no 5º espaço intercostal;

A área do impulso apical normalmente não ultrapassa 1x1 cm, em crianças mais velhas pode ser 2x2 cm.

Força moderada, altura moderada do impulso apical

Localização ao longo de uma linha vertical:

Até 2 anos - 1-2 cm para fora da linha hemiclavicular esquerda;

De 2 a 7 anos - 1 cm para fora;

De 7 a 12 anos - nessa linha;

Em crianças maiores de 12 anos - 0,5 cm medialmente à linha hemiclavicular esquerda;

A área do impulso apical normalmente não ultrapassa 1x1 cm, em crianças mais velhas pode ser 2x2 cm.

- "gato ronronando - sim ou não

Cianose, sua localização, época de aparecimento.

Pulso na artéria radial, suas características - frequência por minuto, sincronia, enchimento, tensão e ritmo (normal)

Com a idade, a frequência cardíaca por minuto diminui:

Recém-nascido 120-140 (até 160)

período de mama 120

Percussão (limites de embotamento cardíaco relativo)

Limites de embotamento cardíaco relativo do coração:

Ausculta (sons cardíacos, sua clareza, pureza, presença de acentos,

divisão de tons, ritmo;

características do ruído sistólico e diastólico - timbre, intensidade, local de melhor escuta, irradiação, duração, condutividade, dependência de mudanças de posição e carga; ruído de fricção pericárdica);

Pressão arterial

Sintoma de “baquetas”, “óculos de relógio”.

Exemplo:

Ao exame não havia edema, cianose ou falta de ar. O pulso nas artérias radiais é determinado igualmente em ambos os lados, rítmico, frequência 78 por minuto, tensão e enchimento moderados. Pressão arterial 100/60 mmHg. Arte. na mão direita.

A área do coração não está alterada, não há pulsação patológica. O impulso apical é determinado no 5º espaço intercostal, localizado, de altura e força moderadas.

Limites do coração:

Os sons cardíacos são claros, rítmicos e não se ouvem sopros.

K) Sistema digestivo:

Exame oral:

Membrana mucosa (úmida, seca, limpa, colorida);

Faringe (coloração, placa, parede posterior da faringe, amígdalas aumentadas ou não);

Língua (limpa, úmida, colorida, placa, folículos, fissuras, estado das papilas);

Dentes (de bebê, permanentes, fórmula dentária, higienizados, cariados, saudáveis);

Exame abdominal:

A forma e tamanho do abdômen, dilatação das veias da parede abdominal anterior, peristaltismo visível, divergência de linhas retas

músculos abdominais, condição do umbigo e participação da parede abdominal anterior

no ato de respirar;

Percussão do abdômen (ascite, sintoma de votação),

Determinação do tamanho do fígado segundo Kurlov (após 5 anos);

Normalmente eles são iguais:

eu eu - 7 - 9 s m

eu eu eu - 6 - 8 s m

Palpação do abdômen (tensão, dor, hiperestesia, compactações, sua presença e localização);

Palpação do fígado (até 5-7 anos de idade, o fígado se projeta 1-2 cm sob a borda do arco costal)

Condição do ânus (rachaduras, abertura, prolapso retal)

Fezes (cor, cheiro, consistência e impurezas patológicas).

Exemplo:

O apetite é bom. A ingestão é gratuita e indolor. Os lábios são de cor natural, sem rachaduras. A membrana mucosa da cavidade oral é de cor rosa pálido, sem pato

O surgimento de doenças infecciosas está associado à implementação do “fonte-
apelido do agente infeccioso > > organismo suscetível."
Ao mesmo tempo, o contato com certas fontes do agente infeccioso e a possibilidade de
a possibilidade de implementação de vários mecanismos de transmissão é determinada por
componentes importantes da vida do paciente. A história epidemiológica permite
estimar aproximadamente a gama de patógenos de doenças infecciosas que poderiam
conhecer o paciente, bem como avaliar o círculo de pessoas de contato, o que é de grande importância
importância na execução de medidas preventivas e antiepidêmicas.
Uma história epidemiológica corretamente coletada em muitos casos permite
determinar as principais direções de pesquisa diagnóstica.
Como resultado da coleta dos dados da história epidemiológica, o médico deverá redigir
crie para si mesmo um “retrato social” do paciente. Para fazer isso você precisa descobrir:
G em que localidade o paciente mora atualmente, há quanto tempo,
de onde você veio, que tipo de transporte;
G características do local de residência do paciente (apartamento ou casa particular,
dormitório, quartel), disponibilidade de abastecimento centralizado de água e esgoto
ções;

G, que mora com o paciente, havia convidados na casa, inclusive de outras pessoas
regiões; Capítulo 4
G a natureza da dieta do paciente: onde ele come (em casa, no trabalho, em locais públicos)
comida), se houve uma festa festiva recentemente, não
se o paciente consumiu produtos alimentícios trazidos de forma privada
de outras regiões, etc.;
G houve alguma compra de produtos alimentares fora dos locais de comércio organizado?
se o consumo de produtos lácteos não processados ​​termicamente, carne,
peixes, vegetais, frutas mal lavados ou não lavados, etc.;
G se a água foi bebida de fontes abertas e não testadas;
G permanecer em uma equipe organizada;
G a profissão do paciente, tipo de atividade, possível profissional
tata com um grande número de pessoas, crianças, colegas de outras regiões
e estados;
G possíveis contatos com pacientes com doenças infecciosas; casos
doenças de parentes, amigos, colegas; informações conhecidas pelo paciente
sobre casos de doenças infecciosas no trabalho, no local de residência, em outros
locais de possível estadia; falta de informação sobre contatos com pacientes
doenças infecciosas não exclui em nenhum caso a presença de
paciente com patologia infecciosa;
G viagens para outros países, regiões, fora da localidade. Para cidade-
residentes locais - a presença de uma casa de campo, a natureza do abastecimento de água e esgoto
lização;
G contato com animais e pássaros;
G os hobbies do paciente (caça, pesca, turismo, etc.);
G contatos sexuais do paciente – número de parceiros sexuais, se
local mudança de parceiro, uso de métodos contraceptivos de barreira, casos
doenças infecciosas em parceiros sexuais;
G procurando ajuda médica: quaisquer manipulações parenterais,
produzido nos últimos 6 meses; intervenções cirúrgicas, hemo-
transfusões feitas durante a vida;
G procedimentos parenterais não médicos: uso intravenoso
substâncias narcóticas e psicoestimulantes, tatuagens, piercings, cosméticos
procedimentos tológicos;
G características do status social do paciente (refugiados, pessoas sem
º local de residência);
G permanecer em áreas de desastres naturais.
A recolha da história epidemiológica deve ser realizada tendo em conta a situação regional
patologia infecciosa.
A gama de perguntas que precisam ser feitas ao paciente é bastante ampla.
As questões acima são bastante aproximadas e devem ser expandidas em
dependendo da situação específica. Se você suspeitar de uma determinada infecção,
doença, a anamnese é mais direcionada, mas não é
deve estreitar o leque de questões relacionadas a outros aspectos epidemiológicos
vida do paciente, pois as ideias iniciais sobre o diagnóstico podem ter
coleta errônea e insuficiente de dados de anamnese epidemiológica
pode levar a dificuldades diagnósticas subsequentes. É necessário aprender
Deve-se notar que às vezes os pacientes, por vários motivos, escondem-se deliberadamente do médico
quaisquer dados de história epidemiológica. Durante a pesquisa inicial dos pacientes
também pode esquecer algumas informações, então, se possível,
No futuro, os dados necessários deverão ser esclarecidos.