5735

Ļaundabīgu audzēju, kas lokalizēts ādas bazālajā slānī un izplatās uz veselu ādu, sauc par melanomu. Tās attīstību nodrošina pigmenta šūnas, kas deģenerējušās par vēža šūnām.

Šī slimība parādās parastā un nekaitīgā (no pirmā acu uzmetiena) nevusa vai dzimumzīmes deģenerācijas dēļ uz dažādām cilvēka ķermeņa daļām vai gļotādām. Tas notiek agresīvi un ātri. Melanoma skar gan vīriešus, gan sievietes vecumā no 35 līdz 50 gadiem.

Ārsti ne vienmēr var diagnosticēt šo slimību agrīnā stadijā. Tas tiek atklāts, kad parādās metastāzes. Tāpēc melanomu ir grūti un dažos gadījumos neiespējami izārstēt.

Kā ādas melanoma izskatās fotogrāfijās?

Ādas melanomas pazīmes ir specifiskas. Tie ir tieši atkarīgi no slimības formas un stadijas. Tas izskatās kā mazi mezgliņi vai plankumi uz jebkuras ķermeņa daļas ādas virsmas, kas ir ļoti līdzīgi dzimumzīmēm. Ļaundabīgās šūnas aug dziļi un plati ādā, sasniedzot 10 centimetru diametru.

Ja diagnoze tiek noteikta sākotnējā stadijā, tad simptomu var nebūt, bet trešajā vai ceturtajā stadijā tie jau ir acīmredzami sekojošām zīmēmādas melanomas:

• krasa veselības stāvokļa pasliktināšanās;
• ķermenis ir pakļauts smagai intoksikācijai;
• kurmji sāk strauji augt, mainot formu un krāsu.

Slimību var identificēt, ja veicat savu pārbaudi. Steidzami jāapmeklē onkologs, ja:

• dzimumzīme sāka palielināties, mainīja krāsu (kļuva bāla vai tumšāka, krāsa kļuva nevienmērīga), un tā malas kļuva nevienmērīgas un asimetriskas;
• ir jūtama tirpšana vai nieze vēderā (šūnas intensīvi dalās);
• ap vietu parādījās sarkana, iekaisusi robeža;
• kurmis struto;
• parādījās vairāk plankumu;
• nevus kļuva blīvs un nevienmērīgs.

Kad slimība sasniedz ceturto stadiju, tiek novērota asiņošana no nevusa, tiek bojāta epiderma, kurmis niez, sāp, ap to aug pigments. Visas šīs pazīmes liecina par slimības izplatību un metastāzēm.

Tāpat ādas melanomas pazīmes var būt: pacientam ir ļoti stipras galvassāpes un locītavas, palielināti limfmezgli, pasliktinās redze, klepus un zemādas veidojumi. Pacients strauji zaudē svaru.

Pašlaik detalizētu informāciju par šo slimību var atrast globālajā tīmeklī. Fotoattēlā var redzēt, kā āda izskatās.

Ļaundabīgais audzējs ne vienmēr ir tumšā krāsā, kas apgrūtina diagnozi.

Viegls jaunveidojums

Nofotografējot ādas melanomu ar noteiktu laika intervālu, var redzēt, kā audzējs aug un maina tā izmēru.

Kā ādas melanoma izskatās fotoattēlā

Ādas melanomas fotoattēls pa kreisi - krāsa ir viendabīga, attēls labajā pusē - ir krāsas maiņa vienā elementā

Foto pa kreisi - malas gludas, foto pa labi - robeža nav skaidra

Attēls kreisajā pusē ir tikai mols, labajā pusē ir mainīts izmērs, tonis un forma

Attēlā kreisajā pusē ir simetrisks dzimumzīme (normāls), labajā pusē redzams, kā izskatās ādas melanoma

Šī slimība rodas ne tikai uz ķermeņa ādas, bet arī uz nagiem, ekstremitātēm un sejas.

Līniju gar nagu plāksni, kas ir brūnā vai tumšā krāsā, ārsti uzskata par ļaundabīgu melanomu, īpaši, ja ir manāmi malas nelīdzenumi un tās sabiezējums.

Ādas melanoma var rasties arī uz sejas, jo tā visbiežāk tiek pakļauta saules gaismai, tāpēc pastāv augsts audzēju parādīšanās risks.

Ādas melanomas diagnoze uz sejas un citām ķermeņa daļām tiek veikta, izmantojot vairākus onkologa izmeklējumus:

• pārbaude (novērtējums izskats audzējs, nosakot tā lielumu, palpējot tuvākos limfmezglus;
• uztriepes vai nokasīšanas no problēmzonas uz sejas ar speciālu instrumentu, materiāla nosūtīšana uz citoloģijas laboratoriju izmeklēšanai mikroskopā;
• biopsijas (daļa vai visa audzēja) ņemšana mikroskopiskai izmeklēšanai;
• Audzēja un tuvējo limfmezglu ultraskaņa;
• Ultraskaņa vēdera dobums lai atklātu metastāzes iekšējie orgāni;
• Plaušu rentgenogrāfija, lai noteiktu metastāžu esamību vai neesamību plaušās.

Ādas melanoma: prognozes

Ādas melanomai ir prognozes turpmākajam mūžam, kas ir tieši atkarīgas no slimības stadijas, kā arī no veiktajiem medicīniskajiem pasākumiem (ķirurģija, staru terapija, ķīmijterapija, imunoloģiskā ārstēšana). Slimību labi ārstē, ja to konstatē sākotnējā (95% pacientu izdzīvo 5 gadus, 88% 10 gadus) un otrajā (79% pacientu izdzīvos 5 gadus, 64% 10 gadus) stadijā.

Audzējs, kas ir dziļi (vairāk nekā 4 milimetrus) audzis vai sasniedzis limfmezglus, pēc terapeitiskiem pasākumiem var metastēties vai atkal parādīties. Ārstēšana nedos rezultātus, ja slimība ir trešajā vai ceturtajā stadijā, jo tā ir izplatījusies iekšējos orgānos. Trešajā posmā 29-69% cilvēku izdzīvos 5 gadus, tikai 15% pacientu izdzīvos 10 gadus. Ceturtajā posmā piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir no 7% līdz 19%.

Pēc veiksmīga ārstēšana(pat ja pagājuši gadi) regulāri jāizmeklē, lai neiestātos recidīvs. Audzējs var atkārtoties, ja tas bija biezs.

Recidīva gadījumā atveseļošanās prognoze var būt labvēlīga, ja ārstēšana tiek uzsākta savlaicīgi.

Kā tiek novērsta ādas melanoma?

Slimības profilakses pasākumi ir:

• ierobežot tiešu saules staru iedarbību (īpaši svarīgi tiem, kam ir gaiša āda);
• pārtrauciet solārija apmeklējumu, ja ir tendence attīstīties dzimumzīmēm;
• ar profesionālo darbību saistīto epidermas traumu novēršana;
• izvairoties no smago metālu sāļu, arsēna un citu ķīmisko vielu ietekmes uz ādu;
• prombūtne slikti ieradumi;
• veselīga ēšana.

Jāatceras, ka izārstēt var tikai slimības sākuma stadiju, tādēļ, ja tiek atklāti simptomi, nekavējoties jāmeklē palīdzība. medicīniskā aprūpe. Aizliegts pašiem izņemt vai traumēt audzēju (kurmi), pretējā gadījumā radīsies metastāzes!

Ādas melanomas kods saskaņā ar ICD 10

Ādas melanoma saskaņā ar ICD 10 ( starptautiskā klasifikācija slimības) ir kods C43. Tas ir sadalīts 10 ļaundabīgās melanomas:

• lūpas (C43.0);
• plakstiņš, plakstiņu komisūra (C43.1);
• auss, ārējais dzirdes kanāls (C43.2);
• citas un neprecizētas sejas daļas (C43.3);
• kakls un galvas daļa, kur aug mati (C43.4);
• rumpis (C43.5);
• augšējās ekstremitātes, zonas pleca locītava(C43.6);
• apakšējās ekstremitātes, zonas gūžas locītava(C43.7);
• citas epidermas daļas (C43.8);
• neuzskaitīti (C43.9).

RCHR (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2015

Ļaundabīga ādas melanoma (C43)

Onkoloģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Ieteicams
Eksperta padoms
RFB pie RVC "Republikāņu centrs"
veselības aprūpes attīstība"
veselības ministrija
un sociālā attīstība
Kazahstānas Republika
datēts ar 2015. gada 30. oktobri
14.protokols

Ādas melanoma- ļaundabīgs audzējs, kas attīstās no melanocītiem - pigmenta šūnām, kas ražo specifisku polipeptīdu melanīnu. Melanomu raksturo melanīna uzkrāšanās audzēja šūnās, bet rodas arī nepigmentētas melanomas. (UD — A).

Protokola nosaukums:Ādas melanoma

Protokola kods:

Kodi saskaņā ar ICD-10:
C43 Ļaundabīga ādas melanoma

Protokolā izmantotie saīsinājumi:

Klasifikācija

UZ Klīniskā klasifikācija:
Klasifikācija pēc TNM sistēmasAmerikas Apvienotās ļaundabīgo audzēju komisijas vadlīnijas(UD — A).
T - primārais audzējs.
Primārā audzēja izplatības pakāpe tiek klasificēta pēc tā izņemšanas (sk. pT).
N - reģionālie limfmezgli.
NX- nevar novērtēt reģionālos limfmezglus.
N0- nav metastāžu reģionālajos limfmezglos.
N1- metastāzes 1 reģionālajā limfmezglā.
N1a- tikai mikroskopiskas metastāzes (klīniski slēptas).
N1b- makroskopiskas metastāzes (klīniski nosakāmas).
N2- metastāzes 2 vai 3 reģionālajos limfmezglos vai satelītos (satelītos), vai tranzītmetastāzes.
N2a- tikai mikroskopiskas metastāzes reģionālajos limfmezglos.
N2b- makroskopiskas metastāzes reģionālajos limfmezglos.
N2с- satelīta (satelīta) vai tranzīta metastāzes bez metastāzēm reģionālajos limfmezglos.
N3- metastāzes 4 vai vairāk reģionālajos mezglos vai saistīti (atsevišķi) metastātiski reģionālu limfmezglu bojājumi, vai satelīta, vai tranzītmetastāzes ar metastāzēm reģionālajos limfmezglos (mezglos).
Piezīme. Satelīti ir audzēja šūnu vai mezgliņu kopas (makro vai mikroskopiskas) 2 cm attālumā no primārā audzēja. Tranzītmetastāzes ietekmē ādu un zemādas audus vairāk nekā 2 cm attālumā no primārā audzēja, bet ne tālāk par reģionālo limfmezglu atrašanās vietu.
M - attālās metastāzes.
M0- nav tālu metastāžu.
M1- ir attālas metastāzes
M1a- āda, zemādas audi vai limfmezgli (mezgls) ārpus reģionālajiem limfmezgliem.
M1b- plaušas.
M1s- citas lokalizācijas vai jebkura lokalizācija kombinācijā ar paaugstināts līmenis laktāta dehidrogenāze (LDH) asins serumā.

lppTNMpatohistoloģiskā klasifikācija
pT - primārais audzējs;
lppTX- primāro audzēju nevar novērtēt.
lppT0- datu trūkums par primāro audzēju.
lppТis- melanoma in situ (I invāzijas līmenis saskaņā ar Klārku) (netipiska melanocītu hiperplāzija, smaga melanocītu displāzija, neinvazīvs ļaundabīgs bojājums).
Piezīme. pTX ietver skūšanās biopsijas (izmantojot dermatomu) un melanomas regresijas rezultātus.
lppT1- 1 mm vai mazāk bieza melanoma.
lppT1a- invāzijas līmenis saskaņā ar Clark II vai III bez čūlas.
lppT1b- invāzijas līmenis saskaņā ar Clark IV vai V vai ar čūlu.
lppT2- melanoma, kuras biezums ir lielāks par 1 mm, bet ne vairāk kā 2 mm.
lppT2a- bez čūlas.
lppT2b- ar čūlu.
lppT3- melanoma, kuras biezums ir lielāks par 2 mm, bet nepārsniedz 4 mm.
lppT3a- bez čūlas.
lppT3b- ar čūlu.
lppT4- melanoma biezāka par 4 mm.
lppT4a- bez čūlas.
lppT4b- ar čūlu.
рN - reģionālie limfmezgli
pH kategorijas atbilst N kategorijām.
PN0 - reģionālajai limfadenektomijai histoloģiskai izmeklēšanai jāiekļauj vismaz 6 limfmezgli.
Ja metastāzes limfmezglos netiek konstatētas, bet tiek izmeklēts mazāks mezglu skaits, tad tos klasificē kā pN0. Ja N kategoriju nosaka, pamatojoties uz sarglimfmezglu biopsiju bez paduses limfmezglu sadalīšanas, to klasificē kā pN0(sn). Atsevišķas metastāzes gadījumā, kas konstatēta ar kontrolmezgla biopsiju, tiek norādīts pN1(sn).
pM - attālās metastāzes
pM kategorijas atbilst M kategorijām.

Grupēšana pēc melanomas stadijām

Histoloģiskā klasifikācija

(tiek parādīti visizplatītākie histoloģiskie veidi)

Diagnostika

Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts
Pamata (obligāti) diagnostikas izmeklējumi veikta ambulatorā veidā.
· sūdzību un slimības vēstures apkopošana;

· onkologa apskate;
· funkcionālās aktivitātes noteikšana: pacienta vispārējais stāvoklis ar dzīves kvalitātes novērtējumu pēc Karnovska.

Papildu diagnostikas izmeklējumi, kas tiek veikti ambulatorā veidā:
· proteīna S-100 noteikšana ar imunofluorescenci;
· PET/CT;
· krūškurvja orgānu datortomogrāfija;
· vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas datortomogrāfija ar kontrastvielu;
· iegurņa orgānu datortomogrāfija ar kontrastvielu;
Ultraskaņas diagnostika (aknu, žultspūšļa, aizkuņģa dziedzeris, liesa, nieres);
· Skeleta kaulu scintigrāfija;
· Reģionālo limfmezglu ultraskaņa.

Minimālais veicamo izmeklējumu saraksts, nosūtot uz plānveida hospitalizāciju: saskaņā ar slimnīcas iekšējiem noteikumiem, ņemot vērā spēkā esošo veselības aprūpes jomā pilnvarotās institūcijas kārtību.

Pamata (obligātās) diagnostikas pārbaudes, kas tiek veiktas slimnīcas līmenī :
· anamnēzes apkopošana;
vispārējā fiziskā pārbaude;
· pacienta vispārējā stāvokļa noteikšana ar dzīves kvalitātes novērtējumu pēc Karnovska;
· apziņas līmeņa noteikšana pēc Glāzgovas skalas (GCS);
· smalkas adatas punkcijas (aspirācijas) biopsija (tiek veikta palielinātu vai izmainītu limfmezglu klātbūtnē, lai apstiprinātu to bojājumu metastātisko raksturu)
· UAC;
· OAM;
· bioķīmiskā analīze (bilirubīns, kopējais proteīns, ALAT, ASAT, urīnviela, kreatinīns, glikoze, LDH);
Smadzeņu MRI;
· Asins grupas noteikšana pēc ABO sistēmas, izmantojot standarta serumus.

Papildu diagnostikas izmeklējumi tiek veikti slimnīcas līmenī(neatliekamās hospitalizācijas gadījumā tiek veikti diagnostiskie izmeklējumi, kas nav veikti ambulatorā līmenī) :
· (PET) CT.
· Krūškurvja CT skenēšana.
· Vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas CT skenēšana ar kontrastvielu.
· Iegurņa orgānu CT skenēšana ar kontrastvielu.
· Visaptveroša ultraskaņas diagnostika (aknu, žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera, liesas, nieru).

Diagnostikas kritēriji diagnozei:
Klīniskie dati:
Sūdzības un anamnēze (UD -B):
ādas audzēja veidošanās klātbūtne, ādas pigmentētā veidojuma krāsas maiņa un augšana, dzimumzīmes izmēra, formas vai krāsas izmaiņas vai cita veida ādas veidošanās, perifēro limfmezglu palielināšanās.

Fiziskā pārbaude (PD -B):
· Visu pieejamo limfmezglu grupu palpācija (dzemdes kakla, paduses, cirkšņa-augšstilba kaula utt.);
· Melanomas diagnostika sākumposmā, pirmkārt, ir rūpīgi jāpārbauda veidojums uz ādas, ko pacients, radinieki vai medicīnas darbinieki ir identificējuši kārtējās izmeklēšanas laikā, un visa āda, izmantojot parasto fizisko metodi labā apgaismojumā un palielināmo stiklu
Ir jāizmanto īpašas “ļaundabīgo audzēju noteikumu” tabulas, jo īpaši tabula “ABCDE”, kurā ir indikatīvāko novērtējošo diagnostikas pazīmju (UD - A) saraksts;
· A (asimetrija) - asimetrija, viena puse nav līdzīga otrai;
· B (robeža, robežas nelīdzenums) - nelīdzena mala;
· C (krāsa) - sarkanu, brūnu, zilu vai baltu laukumu iekļaušana;
· D (diametrs) - diametrs lielāks par 6 mm;
· E (elevation) - audzēja pacēlums virs apkārtējās ādas.

Laboratorijas pētījumi:
Citoloģiskā izmeklēšana- kam raksturīga apaļas, neregulāri noapaļotas vai ovālas formas audzēja šūnu uztriepes, kas atrodas izkaisīti vai irdenu kopu veidā un atgādina epitēlija šūnas. Dažos gadījumos audzēja šūnas ir diezgan viendabīgas, bet biežāk ir ievērojams polimorfisms, tās atšķiras viena no otras pēc izmēra un formas, krāsas intensitātes, kodolu un nukleolu skaita un hromatīna struktūras. Ir atsevišķas audzēja šūnas ar ļoti lieliem, intensīvi iekrāsotiem kodoliem, divkodolu un daudzkodolu šūnām. Daudzu šūnu kodoli ir daivaini, pupa formas, ar nelīdzenām kontūrām, dažkārt novērojama kodolu veidošanās un to sadrumstalotība, tiek konstatētas mitotiskas dalīšanās figūras.
Histoloģiskais attēls- neoplastiski melanocīti dermā var izplatīties sāniski un vertikāli, un izplatības pakāpe un tās virziens nosaka ārstēšanas indikācijas un prognozes.
Izmaiņas klīniskajā, bioķīmiskās analīzes ja nav vienlaicīgas patoloģijas, nav specifiski.

Instrumentālie pētījumi:
Tās ir papildu diagnostikas metodes slimības izplatības noteikšanai un slimības stadijas noteikšanai

Indikācijas konsultācijai ar speciālistiem
· kardiologa konsultācija (pacientiem no 50 gadu vecuma un vecākiem, kā arī pacientiem līdz 50 gadu vecumam ar vienlaicīgu patoloģiju sirds un asinsvadu sistēmu);
· neirologa konsultācija (cerebrovaskulāro traucējumu, tai skaitā insultu, smadzeņu un muguras smadzeņu traumu, epilepsijas, myasthenia gravis, neiroinfekciozo slimību gadījumos, kā arī visos samaņas zuduma gadījumos);
· gastroenterologa konsultācija (ja anamnēzē ir vienlaicīga kuņģa-zarnu trakta patoloģija);
· neiroķirurga konsultācija (metastāžu klātbūtnē galvas smadzenēs, mugurkaulā);
· torakālā ķirurga konsultācija (metastāžu klātbūtnē plaušās);
· endokrinologa konsultācija (vienlaicīgas endokrīno orgānu patoloģijas klātbūtnē).

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze(UD — A):
Dažādas pirmsvēža ādas slimības (epidermodermālas, kombinētas, jauktas, iedzimtas vai iegūtas ādas nevus). Uz iedzimtu pigmentētu nevus fona melanoma attīstās 56-75% gadījumu. No iegūtajiem nevusiem melanoma attīstās aptuveni 40% gadījumu, un šis skaitlis palielinās līdz 90% ar pastāvīgu pigmentētā nevusa (dzimuma) traumu. Katram cilvēkam uz ādas ir viens vai cits pigmentu nevus un plankumi, taču ne katrs no tiem var pārveidoties par melanomu pat dažādu iepriekšminēto faktoru ietekmē. Pētnieki no dažādām valstīm ir identificējuši vairākus pigmentētus nevus, kas spēj attīstīties par melanoblastomu. Tie ietver: zilo nevus, robežlīnijas nevus, ierobežotu Dubreuil pirmsvēža melanozi.
Zils nevus. Pieder dermālo nevusu grupai. Ar zilo nevus saistītās melanomas sastopamība ir zema un sasniedz ~ 0,41%. Jebkurš nevus ir pigmentēts veidojums, kas izvirzīts virs ādas virsmas un ir skaidri norobežots no tā. Tas atšķir nevus no plankuma. Zilais nevus ir pirmsvēža bojājums. Šo veidojumu pirmo reizi aprakstīja M. Tiše 1906. gadā, viņš to nosauca par “labdabīgu melanomu”. Ārēji zils nevus ir mezgliņš, kas paceļas virs ādas virsmas, dažāda izmēra (maksimums līdz 2 cm diametrā) ar gludām kontūrām, klasiskos gadījumos tas ir tumši zilā vai zilā krāsā (bet krāsa var atšķirties no pelēkas līdz šīfera melnai), uz šāda mezgla nav matu. Tipiskākā zilā nevusa atrašanās vieta ir seja, augšējās ekstremitātes, sēžamvieta.
Robežas nevus - tas ir blīvs brūnas vai melnas krāsas veidojums ar purpursarkanu nokrāsu, tā virsma gluda, spīdīga, bez matiem, veidojuma izmērs no 2-3 mm līdz 2-3 cm, kontūras skaidras, forma veidošanās ir neregulāra. Pigmentētā nevus lokalizācija ir atšķirīga.
Ierobežota Dubreuil pirmsvēža melanoze. Pieder vecuma plankumu grupai. Dubreuil melanoze pārvēršas par melanomu 30-40% gadījumu, un pēc dažu autoru domām - 75%. Rodas šī patoloģija biežāk gados vecākām sievietēm. Tipiskākā atrašanās vieta ir atklātās zonasķermenis (seja, krūtis, ekstremitātes). Ārēji Dubreuil melanoze izskatās pēc dažādu krāsu (no gaiši brūnas līdz melnai) pigmenta plankumainības ar neskaidrām kontūrām, ādas raksts šajā zonā ir saglabāts. Plankums var pastāvēt vairākus gadu desmitus, ir aprakstīti plankuma pēkšņas pazušanas gadījumi. Traumas un (vai) hiperinsolācijas ietekmē plankums (Dubreuila melanoze) pārvēršas par melanomu. Vairumā gadījumu Dubreuil melanozes ļaundabīgais audzējs rodas, ja tas ir lokalizēts uz ekstremitātēm un stumbra. Pārejas process uz melanomu sākas ar plankuma krāsas maiņu (iespējama gan dažādu plankuma daļu izgaismošana, gan tumšošana), tad pamazām plankuma centrā vai gar malām parādās sabiezējums. Melanoma, kas attīstījās uz Dubreuil melanozes fona, raksturojas ar labvēlīgāku gaitu, retāk metastējas un ir vairāk pakļauta staru terapijai.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķis:ādas audzēju un reģionālo metastātiski ietekmēto limfmezglu (ja tādi ir) noņemšana.

Ārstēšanas taktika
Vispārējie ārstēšanas principi
Galvenā ādas melanomas ārstēšanas metode ir ķirurģiska un medicīniska. Metastātiskām slimības formām ķirurģiskas un medicīniskas metodes izmanto neatkarīgi vai kombinētas un kompleksas ārstēšanas veidā. Radiācijas terapija tiek izmantota metastātisku smadzeņu bojājumu gadījumā.
Ārstēšanas efektivitātes kritēriji:
· Pilns efekts- visu bojājumu izzušana vismaz 4 nedēļas.
· Daļējs efekts- lielāka vai vienāda ar 50% samazinājums visiem vai atsevišķiem audzējiem, ja nav citu bojājumu progresēšanas.
· Stabilizācija- (bez izmaiņām) samazināties par mazāk nekā 50% vai palielināt par mazāk nekā 25%, ja nav jaunu bojājumu.
· Progresēšana- viena vai vairāku audzēju lieluma palielināšanās par vairāk nekā 25% vai jaunu bojājumu parādīšanās

Ārstēšana bez narkotikām
Pacienta režīms laikā konservatīva ārstēšana- ģenerālis. Agrīnā pēcoperācijas periodā - gulta vai pusgulta (atkarībā no operācijas apjoma un pavadošās patoloģijas). IN pēcoperācijas periods- palāta.
Diētas tabula - Nr.15, pēc ķirurģiskas ārstēšanas - Nr.1.

Narkotiku ārstēšana:
Polikemoterapija
Shēma zāļu terapijaģeneralizētas melanomas formas:
1.CVD:
· cisplatīns 20 mg/m2 IV 2.-5. dienā
· vinblastīna 1,6 mg/m2 infūzija 1-5 dienas
Dakarabazīns 800 mg/m2 IV 2 stundu infūzija 1 diena (izplatītam procesam var ieteikt paliatīvo ķīmijterapiju)
2. Dakarbazīns 1000 mg/m², intervāls 3-4 nedēļas
3. MTS smadzeņu bojājumiem: Temozolomīds 150 mg/m² dienas 1-5 ik pēc 28 dienām
4. Cisplatīns - 100 mg/m2, docetaksels 80 mg/m2, 1 diena Ik pēc 28 dienām
(UD — A)
Imūnterapija (adjuvants)

Narkotikas ( aktīvās sastāvdaļas), izmanto ārstēšanā

Hospitalizācija

Indikācijas hospitalizācijai:
Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai:
indikācijas neatliekamai hospitalizācijai no šīs slimības Nē
Indikācijas plānotai hospitalizācijai:
· pacientiem ar identificētu melanomu vai ar aizdomīgiem veidojumiem diagnozes histoloģiskai pārbaudei, slimības stadijas noteikšanai un turpmākās ārstēšanas taktikas izstrādei; ja operācijai nav kontrindikāciju somatiskā stāvokļa dēļ, veikt neatkarīgu un/vai pēcoperācijas (priekšrocību) ķīmijterapiju, imūnterapiju, mērķterapiju ar morfoloģiski pārbaudītu diagnozi (pēc operācijas).

Profilakse

Preventīvie pasākumi:
Pieteikums zāles kas ļauj atjaunot imūnsistēmu pēc pretaudzēju ārstēšanas (antioksidanti, multivitamīnu kompleksi), barojoša, ar vitamīniem, olbaltumvielām bagāta diēta, atteikšanās no sliktiem ieradumiem (smēķēšana, alkohola lietošana), profilakses vīrusu infekcijas Un vienlaicīgas slimības, regulāras profilaktiskās apskates pie onkologa, regulāras diagnostikas procedūras (plaušu rentgenogrāfija, aknu, nieru, kakla limfmezglu ultraskaņa)

Informācija

Avoti un literatūra

1. Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas RCHR ekspertu padomes sanāksmju protokoli, 2015.
   1. Izmantotās literatūras saraksts: 1. Mīksto audu ļaundabīgi audzēji un ādas melanoma: I. A. Gilyazutdinov, R. Sh. Khasanov, I. R. Safin, V. N. Moiseev - Maskava, Praktiskā medicīna, 2010 - 204 lpp. 2. Melanoma: - Sanktpēterburga, Granāta, 2015 - 252 lpp. 3. Fradkin S.Z. Zaluckis I.V. Ādas melanoma: praktisks ceļvedis ārstiem. – Minska, Baltkrievija, 2000. – 221 lpp. 4. Perevodčikova N.I. Ķīmijterapijas rokasgrāmata 5. Klīniskās vadlīnijas ESMO 2010 6. Klīniskās vadlīnijas ASKO 2006 7. Onkoloģija. Klīniskie ieteikumi. 2. pārskatītais izdevums. Rediģēja V.I. Čisova, prof. S.L. Darjalova. Maskava. 2009. 8. Ļaundabīgo audzēju TNM klasifikācija, 7.revīzija. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV u.c. Dabrafenibs BRA 10. F-mutēta metastātiska melanoma: daudzcentru, atklāts, 3. fāze 11. Randomizēts kontrolēts pētījums. Lancet 2012;380:358-365. 12. Flaherty KT, Puzanovs I, Kim KB u.c. Mutētas, 13. aktivētas BRAF inhibīcija metastātiskas melanomas gadījumā. N Engl J Med 2010;363:80 9-819. 14. Peins MJ, Argiropulu K, Lorigans P u.c. II fāzes izmēģinājuma pētījums par 15. Intravenozi lielas devas interferonu ar vai bez uzturēšanas 16. Ārstēšana melanomas gadījumā ar augstu recidīvu risku. J Clin Oncol 2014;32:185-190. 17." Medicīniskā izziņa"(Aleksandrs D. Beļajevs) 2008. 18. V.I. Čisovs, S.L. Darjalova "Onkoloģija. 2. izdevums, labots un paplašināts" 19. Ļaundabīgo audzēju klasifikācijas rokasgrāmata, Amerikas Apvienotās ļaundabīgo audzēju komisijas oficiālie ieteikumi /tulkojums no angļu valodas - S. — PB: Medicīnas akadēmija, 2007. 20. NCCN vadlīnijas 1.2015. Melanoma

Informācija

Protokola izstrādātāju saraksts ar informāciju par kvalifikāciju:

1. Tuleuova Dina Abdurasulovna - medicīnas zinātņu kandidāte, RFB PVC "Kazahstānas Onkoloģijas un radioloģijas pētniecības institūts", ārste kaulu un mīksto audu audzēju un melanomu centrā.
2. Savkhatova Akmaral Dospolovna - medicīnas zinātņu kandidāte, RFB PVC "Kazahstānas Onkoloģijas un radioloģijas pētniecības institūts", dienas stacionāra nodaļas vadītāja.
3. Abdrahmanovs Ramils ​​Zufarovičs - medicīnas zinātņu kandidāts, RFB PCV "Kazahstānas Onkoloģijas un radioloģijas pētniecības institūts", ķīmijterapijas nodaļas vadītājs, ķīmijterapeits.
4. Tabarovs Adlets Berikbolovičs - klīniskais farmakologs, RSE PCV "Slimnīcā" medicīnas centrs Kazahstānas Republikas prezidenta administrācija, Inovāciju vadības nodaļas vadītājs.

Norāde par interešu konfliktu: Nē.

Recenzenti: Baltabekovs Nurlans Tursunovičs - medicīnas zinātņu doktors, AS “Kazahstānas Medicīnas tālākizglītības universitāte” katedras asociētais profesors.

Norāde par klīniskā protokola pārskatīšanas nosacījumiem:
Protokola pārskatīšana 3 gadus pēc tā publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas vai ja ir pieejamas jaunas metodes ar pierādījumu līmeni.

1.pielikums
Pacienta vispārējā stāvokļa novērtējums, izmantojot Karnofska indeksu

Pievienotie faili

Uzmanību!

• Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
• MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādi, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs uztrauc.
• Izvēle zāles un to deva ir jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devu var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā pacienta slimību un ķermeņa stāvokli.
• MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita katalogs" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai nesankcionēti mainītu ārsta rīkojumus.
• MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādiem miesas bojājumiem vai īpašuma bojājumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.

Melanoma ir ļaundabīgs audzējs, viena no agresīvākajām ādas vēža formām. Problēma ir tā, ka cilvēka imūnsistēma praktiski nereaģē uz melanomu un necenšas ar to cīnīties, tāpēc tā var ātri progresēt un metastēties.

Vēzis ir “trako” šūnu patoloģiskas un nekontrolētas proliferācijas rezultāts. Melanomas gadījumā nepatikšanas piemeklē melanocītu šūnas, kas ražo pigmentu melanīnu, kas ir atbildīgs par iedegumu, vasaras raibumiem, vecuma plankumiem, acu un matu krāsu. Šīs šūnas atrodas:

ādā - epidermā un pie robežas ar dermu;

gļotādās (epitēlijā).

Melanomu bieži sauc par "deģenerētu dzimumzīmi". Patiešām, visbiežāk tas attīstās no jau esoša dzimumzīme vai, zinātniski, nevus. Tāpēc nevi katru gadu jāparāda dermatologam, lai noteiktu to stāvokli.

© La Roche-Posay

Tradicionāli Melanomas diena tiek rīkota maijā pēc zīmola La Roche-Posay iniciatīvas. Daudzas klīnikas aicina ikvienu uz bezmaksas pārbaudi, lai operatīvi atklātu dzimumzīmes, kurām nepieciešama īpaša uzraudzība.

"Melanoma var rasties pat mutē un tālāk aizmugurējā virsma acs ābols. Viņai īpaši patīk vietas, kuras bieži ir pakļautas saulei, kā arī tās, kur to grūti pamanīt: starp pirkstiem, galvas ādā, ādas krokās. Ārsti atzīmē, ka pēdējās desmitgadēs vīriešiem strauji pieaudzis melanomas gadījumu skaits uz kājām, kas tiek skaidrots ar Bermudu šortu modi.

Riska faktori

Melanomai ir daudz riska faktoru.

1. 1

   Pakļaušana saulei bez sauļošanās līdzekļa vai ar nepietiekamu aizsardzību.

2. 2

   Aizraušanās ar solāriju un sauļošanos.

3. 3

   Gaiša āda (I-II fototipi). Tas gan nenozīmē, ka citu fototipu pārstāvji ir garantēti apdrošināti pret melanomu. Bet bāla āda ir mazāk aizsargāta no ultravioletā starojuma.

4. 4

   Kurmju pārpilnība, kā arī tumšu un paceltu kurmju klātbūtne. Tiek uzskatīts, ka, ja kopā ir vairāk nekā 50 dzimumzīmju, tas jau ir papildu riska faktors. Pēc akadēmiķa Petrova vārdā nosauktā Onkoloģijas pētniecības institūta datiem, potenciāli ir 70%. bīstami nevi iedzimtas, un 30% ir iegūtas.

5. 5

   Piedzīvots (pat agrā bērnībā) saules apdegums.

6. 6

   Ģenētiskā predispozīcija. Pēc zinātnieku domām, galveno lomu spēlē “vājais posms”. imūnsistēma, kas apgrūtina pretošanos ļaundabīgiem audzējiem.

7. 7

   Vecums 50+. Vidējais to cilvēku vecums, kam diagnosticēta melanoma, ir 57 gadi.

Dermatologu vidū ir uzskats, ka pie solārija ieejas jābūt uzrakstam: "Jūs nākat šeit ar ādas vēzi." © Getty Images

Melanomas veidi

Virspusēja izplatīšanās melanoma

Tas veido apmēram 70% no visiem gadījumiem. Šī forma nedaudz biežāk sastopama sievietēm vecumā no 30 līdz 50 gadiem. Aizdomīgs dzimumzīme, kas nedaudz izvirzīta virs ādas, sāk palielināties un pakāpeniski pārvēršas par granulētu plankumu (un pēc tam plankumu) ar nelīdzenām malām un nevienmērīgu krāsu - no brūnas līdz melnai.

Kā norāda nosaukums, šī melanomas forma vispirms izaug plašumā ilgu laiku. Un tikai otrajā posmā tas pāriet uz bīstamāku dziļuma pieaugumu. Tāpēc ir svarīgi uzraudzīt dzimumzīmes.

Nodulāra melanoma

Šī ir tā sauktā nodulārā melanoma. Tas veido apmēram 15% no visiem gadījumiem un visbiežāk skar vīriešus. Šī forma tiek uzskatīta par visnelabvēlīgāko, jo ļaundabīgais audzējs ātri sāk augt dziļi ādā, kas paātrina metastāžu veidošanos. Tas izskatās kā sarkanbrūns vai melns mezglains pumpurs uz ādas virsmas. Līdz ar to nosaukums.

Bez pigmenta

Bezpigmenta jeb ahromatiska melanoma attīstās diezgan reti, burtiski 1–2% gadījumu. Tomēr tas ir īpaši mānīgs tieši tāpēc, ka tas vienkārši nav redzams. Tāpat kā mezglains, tas ir neliels mezglains sablīvējums uz ādas, kas ir raupjš uz tausti, bet tas nedrīkst būt nekādā veidā krāsots, kas nekādā veidā neaizkavē audzēja progresēšanu.

Lentigo-melanoma (lentiginoza)

Šī forma veido apmēram 5% gadījumu un parasti attīstās pēc 55 gadiem, tā sākas ar gaišu, plakanu mazu plankumu, kas ātri palielinās un izrādās ne tikai pigmenta plankums, bet melanoma. Šo formu sauc arī par "Hačinsona vasaras raibumu". Tas ir biežāk sastopams sievietēm un galvenokārt uz sejas. Tāpēc uzmanieties no pigmentācijas!

Akral lentiginous melanoma

Vārpstas šūnu melanoma

Reta forma, kas parasti (bet ne vienmēr) attīstās bērnībā un pusaudža gados. Savu nosaukumu ieguvis no iegarena formašūnas, kas veido veidojumu. Tas ir mazs, izliekts, sārts vai miesas krāsas, gluds vai raupjš uz tausti tuberkulozs, ko ir diezgan grūti sajaukt ar ļaundabīgu audzēju. Šāda veida melanoma neizraisa nekādas sāpes, tā tikai aug – tā ir galvenā satraucošā zīme.

Pirmie melanomas simptomi un pazīmes

Kā noteikt sākotnējo posmu

“ABCDE metode ir paredzēta ādas izaugumu pašdiagnostikai (bet neaizstāj regulāras vizītes pie ārsta dzimumzīmju uzraudzībai).

A – ASIMETRIJS (asimetrija). Labdabīgs dzimumzīme vienmēr ir simetrisks. Ja dzimumzīme nav simetriska, pastāv melanomas attīstības risks.

B — ROBEŽAS (robežas). Labdabīgam dzimumzīmei ir gludas, skaidras robežas. Melanomas gadījumā robežas parasti ir nevienmērīgas, piemēram, traips.

C — KRĀSA (krāsa). Kurmis, kurā vienlaikus ir vairākas krāsas (dažādi brūni, melni toņi) - trauksmes signāls. Melanoma var arī kļūt sarkana, balta vai zila.

D — DIAMETRS (diametrs). Kurmja diametrs kļuvis lielāks par dzēšgumiju uz zīmuļa (6 mm). Labdabīgi dzimumzīmes parasti (bet ne vienmēr!) ir mazākas.

E — EVOLUTION (izmaiņas). Jebkuras izmēra, formas, krāsas izmaiņas, asiņošana, nieze, sāpes ir brīdinājuma zīme. Jums steidzami jādodas pie ārsta."

Melanomas sākuma stadijā visas deģenerētās šūnas atrodas ādas virskārtā – epidermā, tāpēc no tās ir vieglāk atbrīvoties.

Kurmji, kas ir vismaz apjomīgi, noteikti katru gadu jāparāda dermatologam. © Getty Images

Sākotnējai izmeklēšanai pietiek ar dermatoskopu, bet galīgo melanomas diagnozi var noteikt tikai pamatojoties uz histoloģiskā izmeklēšana attālināta veidošanās (nevus).

Tagad ir pat mobilās aplikācijas, kas palīdz novērtēt kurmja stāvokli. Bet steidzams lūgums vai drīzāk prasība: neaizraujieties ar pašdiagnozi. Tikai ārsts var kompetenti analizēt melanomas simptomus un pazīmes.

Melanomas otrajā stadijā dzimumzīme turpina pārveidoties un var sāpēt, asiņot vai niezēt. Audzējs aug līdz 4 mm dziļumā, iekļūst dermā, ārēji paliekot tajās pašās robežās kā iepriekš. Bet metastāžu vēl nav, jo ļaundabīgais audzējs vēl nav sasniedzis limfmezglus un lielos asinsvadus.

Diemžēl bez regulāras skrīninga melanoma var palikt neatklāta un progresēt.

Kā cīnīties ar melanomu

Ja tiek noteikta diagnoze vai pat ir tikai aizdomas, ka nevuss ir ļaundabīgs, visbiežāk tiek pieņemts lēmums veikt operācija- pilnīga veidojuma noņemšana, ieskaitot daļu no nebojātiem blakus audiem.

Riska grupas

Apkopojot, vēlamies atgādināt, ka riska grupā ietilpst šādas kategorijas:

sauļotāji;

gaiši cilvēki;

cilvēki ar lielu dzimumzīmju skaitu un izteiktu pigmentāciju;

cilvēki, kas vecāki par 50 gadiem;

cilvēki, kuru ģimenes anamnēzē ir melanoma.

Neviens saules apdegums, pat bērnībā iegūts, neizzūd, neatstājot pēdas uz ādas. Sargājiet bērnus! © Getty Images

Pie kāda ārsta jums jāsazinās?

Jums vismaz reizi gadā jāsazinās ar dermatologu, tāpat kā terapeitu, lai veiktu vispārēju izmeklēšanu un konsultāciju, negaidot satraucošus simptomus.

Dermatologs ar dermatoskopu pārbaudīs ādu un dzimumzīmes, novērtēs to stāvokli un aktivitāti. Diezgan bieži ārsts atstāj sev “atmiņas fotogrāfiju”, lai nākamajā vizītē varētu novērtēt konkrētā nevusa stāvokli un attīstību.

Rīku pārskats

Neskatoties uz tādas slimības kā melanomas ārkārtējo nopietnību, pastāv vienkāršs veids, kā to novērst. Oslo universitātes zinātnieki veica liela mēroga pētījumu un atklāja, ka pat krēma ar SPF 15 lietošana jau samazina melanomas attīstības risku par 33%. Mūsu bālajai, saules nesabojātai ādai nepieciešami produkti ar SPF vismaz 30, un, ja āda ir īpaši gaiša vai ja ir dzimumzīmes un vecuma plankumi, izvēlieties SPF 50. Izvēle ir milzīga.

Mitrinošs sausās sejas aerosols ar saules aizsardzību “Expert Protection”, SPF 50 aizsargā ādu no abu veidu stariem (A un B), mitrina. viegli lietojams - var uzklāt tieši uz sejas.

Saules aizsargkrēms “Expert Protection”, SPF 50+, Garnier Piemērots sejai un ķermenim, satur E vitamīnu un ķīmisko sauļošanās filtru kompleksu, kas aizsargā ādu no plaša spektra stariem.

Saules aizsargpiens Sublime Sun “Extra protection”, SPF 50+, L’Oréal Paris bagātināts ar antioksidantiem, kas neitralizē ultravioletā starojuma bojājumu draudus ādai.

Saules aizsardzības nūja jutīgām ādas un lūpu zonām Capital Idéal Soleil, SPF 50+, Vichy,Ērti turēt pie rokas visur, kur staigājat saulē. Ar tās palīdzību jūs varat viegli aizsargāt degunu, vaigu kaulus, ausis un šķiršanās zonu, kas ātri apdeg.

Sauļošanās līdzeklis sejai kompaktā formātā Anthelios XL, SPF 50+, La Roche-Posayļauj ātri atjaunināt saules aizsardzību. Aizsargā pret plaša spektra stariem. Paredzēts arī jutīgai ādai.

Kūstošs mitrinošs saules pieniņš Lait Solaire, SPF 50, Biotherm Piemērots gan sejai, gan ķermenim. Papildus efektīvajam sauļošanās kompleksam tas satur antioksidantu tokoferolu, kas palīdz tikt galā ar ultravioletā starojuma kaitīgo ietekmi.

Sauļošanās losjons sejai un ķermenim Aktivizēts saules aizsargs sejai un ķermenim, SPF 50, Kiehl’s saglabā mitrumu ādā, satur antioksidantu E vitamīnu un sojas eļļu.

Aplauzuma bāze Maestro UV, SPF 50, Giorgio Armani pārstāv pilnīgs sauļošanās līdzeklis. Tikai jāpatur prātā, ka UV aizsardzību ieteicams atjaunot ik pēc 2 stundām – tonālais krēms ir piemērots rīta grimam, ja dienas galvenā daļa tiek pavadīta telpās.

Bērniem

Neļauj smiltīm pielipt pie ādas un neizraisa diskomfortu. Izsmidzināšana būs efektīva neatkarīgi no pudeles stāvokļa.

EPIDEMILOĢIJA

Melanoma ir ļaundabīgs audzējs neiroektodermāla izcelsme, kas attīstās no melanocītiem, kas atrodas galvenokārt ādā. Visā pasaulē ir nemainīga tendence uz pastāvīgu ādas melanomas saslimstības pieaugumu.

Saskaņā ar Amerikas vēža biedrības datiem no 1973. līdz 2005. gadam saslimstība ar ādas melanomu ir dubultojusies un pašlaik eiropiešu vidū ir aptuveni 40-50 gadījumi uz 100 tūkstošiem cilvēku. Pēc šīs pašas biedrības datiem, katru gadu ASV tiek atklāti aptuveni 60 tūkstoši jaunu saslimšanas gadījumu un aptuveni 7800 cilvēku mirst no melanomas. Saslimstība Austrālijā dubultojās no 1983. līdz 1998. gadam (no 25 gadījumiem uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju - gan vīriešiem, gan sievietēm, līdz 50 vīriešiem un aptuveni 35 sievietēm).

Līdzīgas melanomas saslimstības pieauguma tendences vērojamas arī Eiropā, kur kopumā rādītāji saglabājas 5-20 robežās uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, augstākais saslimstības līmenis novērots attīstītajās Ziemeļeiropas valstīs (Lielbritānija, Norvēģija, Somija, Islande, Dānijā, Zviedrijā, Šveicē, Nīderlandes Karalistē un Vācijā), kur tas svārstās no 8 līdz 18 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Viszemākie saslimstības rādītāji Eiropā ir Portugālē, Kiprā un Bulgārijā - mazāk nekā 5 uz 100 tūkstošiem, vidējie rādītāji (5-10 uz 100 tūkstošiem) ir raksturīgi Lietuvai, Latvijai, Slovākijai, Ukrainai, Polijai.

Krievijā absolūtais pacientu skaits, kuriem 2007. gadā pirmo reizi mūžā diagnosticēta melanoma, bija 7732 cilvēki. Vēža saslimstības struktūrā ādas melanomas īpatsvars vīriešiem bija 1%, sievietēm - 1,6%. Ir vērojams saslimstības pieaugums: pirmreizējās diagnozes rādītājs 1997. gadā bija 3,89, 2007. gadā - 5,4.

Jāpiebilst, ka starp visiem ļaundabīgajiem ādas audzējiem ierindojas melanoma īpaša vieta. Tādējādi, veidojot strukturāli ne vairāk kā 10% no visiem ādas vēža veidiem, tas ir atbildīgs par 80% nāves gadījumu, kas veido ļaundabīgo ādas audzēju grupu. Šīs parādības cēlonis ir tas, ka atšķirībā no bazālo šūnu un plakanšūnu ādas vēža melanoma ir ļaundabīgāks audzējs, kam raksturīgs ne tikai lokāls recidīvs vai reģionālu limfogēnu metastāžu parādīšanās, bet daudz lielākā mērā hematogēnas metastāzes. attālu metastāžu attīstība.

Globālā tendence pieaugt saslimstībai ar ādas melanomu ir skaidrojama ar kopējo saules gaismas spektra UV daļas iedarbības laika palielināšanos cilvēkiem, kuri nav tam ģenētiski sagatavoti pēdējo desmitgažu laikā.

Neskatoties uz straujo saslimstības ar ādas melanomu pieaugumu pasaulē, mirstības statistika no šīs slimības ir palikusi praktiski nemainīga. Piemēram, Austrālijā no 1983. līdz 1998. gadam gandrīz divas reizes palielinoties saslimstībai, mirstība no ādas melanomas palika tajā pašā līmenī, un ASV, vairāk nekā divas reizes palielinoties saslimstībai no 1973. līdz 2005. gadam, tā nedaudz pieauga. Krievijā mirstība no ādas melanomas turpina pieaugt.

FAKTORI, KAS VEICINĀS PIGMENTĀRO NEVUSA Ļaundabīgos veidojumos, PASĀKUMI TO ĻAUNAUDZĪBAS NOVĒRŠANAI

Ādas melanomu biežāk saslimst kaukāzieši ar 1. un 2. ādas fototipu – ķeltu un skandināvu (10.1. tabula), kuri veido lielāko daļu Ziemeļeiropas iedzīvotāju. Cilvēkiem ar 3. un 4. fototipu ādas melanomas sastopamība ir ievērojami mazāka, savukārt cilvēkiem ar 5. un 6. fototipu (afroamerikāņiem) ādas melanoma ir ārkārtīgi reta slimība.

10.1. tabula.Ādas fototipi saskaņā ar D.E. Ficpatriks

Tabulas beigas. 10.1

Būtiski riska faktori ādas melanomas attīstībai ir ādas 1. un 2. fototipa klātbūtne personām, kuras periodiski vai regulāri ir pakļautas pastiprinātai saules insolācijai īslaicīgas vai pastāvīgas uzturēšanās rezultātā reģionos ar karstu klimatu.

Citi riska faktori ietver 3 epizodes saules apdegums vai vairāk dzīves laikā, vasaras raibumi un lentigines vai trīs netipiski melanocītu nēvi vai vairāk uz ādas virsmas.

Ļoti svarīgs apstāklis ​​ir tas, ka dažiem pacientiem melanoma attīstās esošā pigmentētā nevusa vietā. Uz melanomu pakļauti nevusi pārsvarā ir iegūti melanocīti, nevis iedzimti.

Visus pigmentētos nevus uz cilvēka ādas var iedalīt 3 klīniskajos un histoloģiskajos veidos: intradermālā, robežlīnijas un jauktā (kompleksā).

Intradermālās nevus raksturo dziļa parādīšanās dermas biezumā. Tajā pašā laikā tie paaugstina epidermu un klīniski izskatās kā zirnis vai mezgliņš, parasti gaiši brūns

toņos. Intradermāls nevi var būt patiesi iedzimts vai parādīties uz ķermeņa agrā bērnībā.

Kad intradermāla nevusa veidošanās laikā tās šūnas sasniedz bazālo membrānu, kas atdala pašu dermu no epidermas, parādās jaukts vai komplekss nevus. Klīniski tas ir līdzīgs intradermālajam nevusam, tikai dažkārt var novērot nelielu pigmentācijas robežu ap šāda mezglaina veidojuma pamatni, kas ir dermu un epidermu robežojoša sastāvdaļa. Jaukts nevus, tāpat kā intradermāls nevus, var būt iedzimts vai veidoties tūlīt pēc piedzimšanas.

Kopumā ne intradermālie, ne jauktie nevi veidi nav bīstami melanomai, lai gan tie bieži piesaista uzmanību savas ne visai estētiskās formas dēļ (dažreiz uz to izvirzītās virsmas tiek novērota retu matiņu augšana). Bet šiem “kurmjiem” vienmēr ir viena dominējošā krāsas nokrāsa - no gaišas līdz tumši brūnai. Pēdējā gadījumā tās nepatiesi piesaista sev uzmanību, lai gan patiesībā satraucošai ir nevis pigmentācijas intensitāte, bet gan polihromija, t.i. tās dažādie toņi.

Onkoloģiskā modrība ir jāīsteno attiecībā uz robežas nevus, kas patiešām ir bīstams melanomai. Šāda veida nevus veidojas gar dermas un epidermas robežu. Klīniski tas ir pilnīgi plakans pigmentēts veidojums. Robežas nevusi gandrīz vienmēr tiek iegūti. Biežāk tie sāk parādīties dažādās ķermeņa daļās 15-25 gadu vecumā. Ilgu laiku to izmēri nepārsniedz 2-3 mm; tas viņu nesējā rada ilūziju, ka viņi pastāv kopš dzimšanas, lai gan tas tā nav. Lielākā daļa pierobežas nevus gadiem ilgi paliek nemainīgi, taču dažiem no tiem var būt tendence augt. Parasti tas ir ilgs process: gada laikā šāda veida veidojumi var palielināties tikai par 1 mm un līdz ar to dažu gadu laikā sasniegt līdz 1 cm lielumu. Jāatceras, ka, ja dzīvoklis iegūtais “kurmis” palielinās un sasniedz 5-6 mm lielumu, noteikti jākonsultējas ar onkologu. Ja izaug pierobežas nevus, tas var veidot īstu ādas melanomas priekšteci – displāzisku nevusu, kam raksturīga vieglas izskats vai izteikta asimetrija, precīzi depigmentācijas apgabali, kas lielāki par 5 mm, ar tendenci uz pamanāmu

pieaugums pēdējo 1-2 gadu laikā. Bieži vien šī pamanāmā tendence augt var būt saistīta ar intensīvu saules UV staru iedarbību (pat ādas apdegumiem).

Šim procesam var būt sistēmisks raksturs, šajā gadījumā mēs runājam par tā saukto ar melanomu saistīto multiplās displāzijas nevus sindromu - FAMMM (Ģimenes atipisks vairāku molu melanomas sindroms). Šis sindroms ir nozīmīgākais zināmais riska faktors ādas melanomas attīstībai; tā galvenā klīniskā izpausme ir daudzu displāzijas nevusu klātbūtne uz ādas virsmas.

Papildus aprakstītajiem ir reti pigmentēti ādas veidojumi, kas arī ir bīstami melanomai - tie ir Dubreuil melanoze, Otas nevus, milzīgi iedzimti melanocīti, zili nevus.

IZAUGSMES UN METASTĀŽU ĪPAŠĪBAS

Klīniski ādas melanomu raksturo četras galvenās formas, ņemot vērā gan klīniskos simptomus, gan histoloģiskās īpašības. Tie ietver:

Virspusēja izplatīšanās melanoma;

Akral lentiginous melanoma;

Melanomas tipa lentigo maligna;

Nodulāra melanoma.

Pirmos 3 audzēju veidus var aplūkot kopā, jo to attīstībā tie iziet 2 augšanas fāzes. Audzēja process sākas ar audzēja izplatīšanos horizontālā virzienā gar ādas virsmu. Mikroskopiski to definē kā radiālās augšanas fāzi. Pamazām, dažādos laika periodos, horizontāli izkliedētā audzējā sāk attīstīties mezglu komponenti: sākas 2., vertikālā augšanas fāze.

Virspusēja izplatīšanās melanoma- visizplatītākā klīniskā forma (70%); notiek pārsvarā uz esoša pigmentēta nevus fona; var atrast jebkurā ādas daļā, sievietēm biežāk uz kājām, vīriešiem - muguras augšpusē; vidējais vecums slimības sākums - 30-50 gadi (10.1. att.). Šai formai raksturīga salīdzinoši labvēlīga prognoze, kas saistīta ar 2 attīstības fāzēm - radiālo un vertikālo augšanu. Radiālās augšanas fāzē, kas var ilgt vairākus gadus, audzējs ir

Rīsi. 10.1. Labās kājas ādas melanoma

zems turpmākās attīstības potenciāls; Pēc tam šī fāze pāriet vertikālajā augšanas fāzē, kurai raksturīga audzēja šūnu iekļūšana dziļākajos ādas slāņos un zemādas taukos, kas veicina slimības tālāku izplatīšanos.

Akral lentiginous melanoma lokalizēts uz plaukstu, pēdu ādas un nagu plāksnes zonā. Šāda veida audzēji sastopami baltās rases pārstāvjiem 10% gadījumu un biežāk sastopami negroīdu rases pārstāvju vidū (līdz 70%). Pēc morfoloģiskajām un klīniskajām pazīmēm akral-lentiginous melanoma lielā mērā ir līdzīga virspusējai izplatīšanās formai, jo to raksturo arī divu augšanas fāžu klātbūtne. Īpaša audzēja lokalizācija apgrūtina to agrīna diagnostika, kas pasliktina slimības prognozi.

Melanomas tipa lentigo maligna (lentigo-melanoma) ir diezgan reti sastopama (5% no visām melanomas formām) un tiek klasificēta kā īpaša grupa noteiktu klīniskās pazīmes- vēls slimības sākuma vecums (vidēji aptuveni 70 gadi), anatomiska lokalizācija (galvenokārt uz sejas ādas), lēna izaugsme un salīdzinoši labvēlīgs kurss. Attīstās uz pirmsvēža ādas izmaiņu fona - lentigo maligna, kam raksturīgs dažādu formu un krāsu pigmenta plankumu parādīšanās, līdzīgi lieliem vasaras raibumiem, ilgstoši. hroniska gaita un nespēja iebrukt. Šī audzēja forma, tāpat kā virspusēja izplatīšanās melanoma, iziet cauri 2 augšanas fāzēm, turpinoties radiālajai augšanas fāzei.

līdz 10-20 gadiem, un vertikālā augšanas fāze var ilgt vairākus gadus, nevis mēnešus, kā ar virspusēju izplatību melanomu. Šādas bioloģiskās attīstības pazīmes izskaidro asu izmaiņu neesamību audzēja progresēšanā un salīdzinoši zemo metastāžu attīstības risku. Šīs melanomas formas prognoze ir labvēlīgāka.

Nodulāra melanoma- 2. izplatītākā forma (15%); var rasties jebkurā vecumā, visbiežāk attīstoties uz neizmainītas ādas stumbra, galvas un kakla rajonā (10.2., 10.3. att.). Raksturīgs ar strauja izaugsme(vairākus mēnešus) un mazāk labvēlīga prognoze radiālās augšanas fāzes neesamības dēļ. Nodulārais melanomas veids, atšķirībā no pirmajiem trim veidiem, no paša attīstības sākuma audzēja process nav

Rīsi. 10.2. Muguras ādas melanoma (a, b)

Rīsi. 10.3. Muguras ādas melanoma

horizontālo komponentu un nekavējoties attēlo invazīvu mezglu vertikālās augšanas fāzē.

Reti audzēju veidi ietver amelanotisks(bez pigmenta) melanoma, kuru šūnām trūkst pigmenta, un tāpēc audzējam nav raksturīga tumša krāsa, un melanomas desmoplastisks vai neirotropisks variants.

STARPTAUTISKĀ KLASIFIKĀCIJA PĒC TNM SISTĒMAS (2002)

Klasifikācijas noteikumi

Katrā gadījumā ir nepieciešams histoloģiskais apstiprinājums

diagnoze.

Reģionālie limfmezgli

Reģionālo limfmezglu atrašanās vieta ir atkarīga no primārā audzēja.

Vienpusēji audzēji

Galva, kakls: ipsilateral preauricular, sub-

apakšžokļa kakla un supraclavicular limfmezgli.

Krūtis: ipsilateral paduses

Limfmezgli.

Augšējās ekstremitātes: ipsilateral elkoņi un apakšējās ekstremitātes

muskuļu limfmezgli.

Vēders, sēžamvieta un cirksnis: ipsilateral cirkšņa limfvadi

ikālie mezgli.

Apakšējās ekstremitātes: ipsilateral popliteal un

cirkšņa limfmezgli.

Perianālais reģions: ipsilateral cirkšņa limfvadi

ikālie mezgli.

Robežzonas audzēji

Limfmezgli, kas atrodas blakus pierobežas zonai abās pusēs, tiek uzskatīti par reģionāliem. Robežzona stiepjas 4 cm no šādiem orientieriem:

Jebkuras metastāzes citos limfmezglos jāuzskata par M1.

TNM klīniskā klasifikācija

T - primārais audzējs

Audzēja lielumu novērtē pēc tā izgriešanas (skatīt pT). N - reģionālie limfmezgli

Reģionālo limfmezglu stāvokli nevar novērtēt. N0 - nav metastāžu reģionālajos limfmezglos. N1 - metastāzes vienā reģionālajā limfmezglā:

N1a - slēptās (mikroskopiskās) metastāzes.

N1b - makroskopiskas metastāzes. N2 - metastāzes divos vai trijos reģionālajos limfvados

mezgli, kā arī satelīta vai tranzīta metastāzes:

N2a - slēptās (mikroskopiskās) metastāzes.

N2b - makroskopiskas metastāzes.

N2c - satelīta vai tranzīta metastāzes bez reģionālo limfmezglu bojājumiem. N3 - metastāzes četros vai vairāk reģionālajos limfmezglos, saplūšanas metastāzes vai satelītu (tranzīta) metastāzes, kas ietver reģionālos limfmezglus.

Piezīme!

Intralimfātiskās reģionālās metastāzes ietver satelītmetastāzes (atrodas mazāk nekā 2 cm attālumā no melanomas primārā fokusa) un tranzītmetastāzes (atrodas vairāk nekā 2 cm attālumā no melanomas primārā fokusa, bet tuvāk par 1. kārtas reģionālajiem mezgliem ).

M - attālās metastāzes

Mx - attālu metastāžu klātbūtni nevar novērtēt.

M0 - nav tālu metastāžu.

M1 - attālu metastāžu klātbūtne:

MGA - metastāzes ādā, zemādas taukos vai attālos limfmezglos.

M1b - metastāzes plaušās.

M1c - metastāzes uz iekšējiem orgāniem vai attālas metastāzes jebkurā vietā ar seruma laktātdehidrogenāzes līmeņa paaugstināšanos.

pTNM patomorfoloģiskā klasifikācija

pT - primārais audzējs

PTNM patoloģiskā klasifikācija balstās uz trim histoloģiskiem kritērijiem:

1) audzēja biezums (Breslow metode) - lielākais audzēja vertikālais diametrs, mm;

2) audzēja invāzijas dziļums (Klārka metode);

3) primārā audzēja čūlaino bojājumu esamība vai neesamība.

pT - primārais audzējs

pTx - primārā audzēja novērtējums nav iespējams (ar skalpeli tika veikta tieva daļa vai ir regresējoša melanoma). pT0 - primārais audzējs nav atklāts.

pTis - melanoma in situ(1. invāzijas līmenis pēc Klārka metodes) - netipiska melanocītiskā hiperplāzija, neinvazīvs audzējs.

pT1 - līdz 1,0 mm bieza melanoma ar vai bez čūlas:

pT1a - līdz 1,0 mm bieza melanoma ar II vai III invāzijas līmeni un bez čūlas;

pT1b - līdz 1,0 mm bieza melanoma ar IV vai V invāzijas līmeni vai ar čūlu. pT2 - melanoma 1,01-2 mm bieza ar vai bez

čūlas:

pT2a - melanoma 1,01-2 mm bieza bez čūlas; pT2b - melanoma 1,01-2 mm bieza ar čūlu. pT3 - melanoma 2,01-4 mm bieza ar vai bez čūlas:

pT3a - melanoma 2,01-4 mm bieza bez čūlas; pT3b - melanoma 2,01-4 mm bieza ar čūlu. pT4 - melanoma biezāka par 4 mm ar vai bez čūlas:

pT4a - melanoma biezāka par 4 mm bez čūlas; pT4b - melanoma biezāka par 4 mm ar čūlu.

pN - reģionālie limfmezgli

N indeksa patomorfoloģiskās novērtēšanas nolūkā tiek noņemti 6 vai vairāk reģionālie limfmezgli. Pašlaik ir pieņemts, ka raksturīgu audu izmaiņu neesamība biopsijas paraugu patoloģiskās izmeklēšanas laikā no mazāka limfmezglu skaita ļauj apstiprināt pNO stadiju. PN indikatora novērtējums saskaņā ar kontrol limfmezglu biopsiju tiek pievienots papildu sn indeksu norādīšanai (piemēram, pN1sn).

rM - attālās metastāzes

Saskaņā ar Eiropas Medicīnas onkoloģijas biedrības (ESMO) datiem, 10 gadu dzīvildze pacientiem, kuriem ādas melanoma tika izgriezta IA stadijā, ir līdz 90%, savukārt IIc stadijā tas ir tikai 32,3% (10.2. tabula). Abām šīm stadijām ir raksturīga tikai primārā audzēja klātbūtne, ja nav klīniski nosakāmu reģionālu vai attālu metastāžu, un šī izdzīvošanas atšķirība ir saistīta tikai ar paša audzēja stadiju - pT. Primārās ādas melanomas stadija tiek noteikta, pamatojoties uz morfoloģiskā pētījuma datiem, kura laikā pēc Breslova un Klārka tiek mērīts audzēja invāzijas biezums un līmenis un noteiktas tādas audzēja īpašības kā čūlainība.

10.2. tabula.Ādas melanomas AJCC stadija (6. klasifikācija) un 10 gadu prognoze dažādām slimības stadijām (2002)

Tabulas beigas. 10.2

Ir skaidrs, ka pat pirms klīniski un instrumentāli nosakāmu reģionālo vai attālo metastāžu attīstības slimības prognoze būtiski atšķiras atkarībā no primārā audzēja attīstības stadijas. Tas ir saistīts ar ādas melanomas bioloģiskajām īpašībām - agresīvu gaitu un agrīnām limfogēnām un hematogēnām metastāzēm, iespējamu nenosakāmu klātbūtni. modernas metodes mikrometastāžu pētījumi jau agrīnās stadijās, ar melanomas biezumu >1 mm.

Melanomas metastāzes rodas limfogēnā veidā ādā, limfmezglos un hematogēni aknās, plaušās, smadzenēs, kaulos, nierēs, virsnieru dziedzeros. Tendence uz melanomas metastāzēm ir atkarīga no audzēja bioloģiskajām īpašībām. Ir formas, kas ilgstoši metastējas tikai limfogēnā veidā uz reģionālajiem limfmezgliem. Ir melanomas ar augstu ļaundabīgo potenciālu, ar tendenci uz agrīnām hematogēnām metastāzēm. Īpaša uzmanība jāpievērš tādām ādas metastāžu formām kā satelīta, mezglains, erysipelas līdzīgs un tromboflebīts.

Satelīti- tie ir nelieli vairāki izsitumi primārā fokusa tuvumā vai kādā attālumā no tā plankumu veidā, kas ir saglabājuši primārā audzēja krāsu. Ādas metastāžu mezglu forma izpaužas ar vairākiem dažāda izmēra zemādas mezgliem, kas var atrasties jebkurā attālumā no primārā audzēja. Ādas metastāžu erysipelas forma izskatās kā zilgani sarkanas ādas tūska, kas ieskauj audzēju. Tromboflebītam līdzīgā ādas metastāžu forma izpaužas kā radiāli izkliedējoši sāpīgi sablīvējumi, paplašinātas virspusējās vēnas un ādas hiperēmija ap melanomu.

DIAGNOSTIKA

Ādas melanomas diagnoze sākotnēji balstās uz šī audzēja izpausmju vizuālajām pazīmēm. Pigmenta veidojuma vizuālās novērtēšanas diagnostikas algoritms ietver veidojuma evolūcijas izmaiņu izmēra, simetrijas, malu, krāsas un dinamikas novērtējumu. Tradicionāli šo algoritmu apraksta ABCDE noteikums:

A - asimetrija: tiek novērtēta veidojuma simetrija; Ādas melanomu raksturo asimetrija, izteikta

ģeometriskā nesakritībā starp vienu veidojuma pusi un otru.

B – robeža: ādas melanomas mala parasti ir nelīdzena un bedraina.

C - krāsa: ādas melanomu raksturo krāsu neviendabīgums, krāsu mainība - no melnas līdz baltai un zilai.

D izmērs: ādas melanomu raksturo diametrs >6 mm,

tomēr šis raksturlielums nav obligāts. E - evolūcija vai pacēlums: jebkuras pigmenta veidošanās izmaiņas pēdējo 6 mēnešu laikā - 1 gada laikā vai veidojums, kas paceļas virs ādas virsmas (raksturo mezglaino komponentu). Uz pierādījumiem balstītas aizdomas par ādas melanomu klīniskās pazīmes, ir indikācija pigmentēta veidojuma ekscīzijas (totālai) biopsijai.

Vienīgā galīgā metode ādas melanomas diagnosticēšanai un stadijas noteikšanai ir veselos audos izgriezta bojājuma morfoloģiskais pētījums.

PVO, ESMO un NCCN (US National Cancer Consensus Network) standarts ādas bojājuma identificēšanai, kas ir aizdomīgs par melanomu, ir ekscīzijas biopsija ar 2 mm - 1 cm atstatumu no bojājuma malas.

Īpašas pārbaudes metodes

Neskatoties uz iepriekš aprakstītā diagnostikas algoritma šķietamo vienkāršību, sākotnējais pigmenta veidošanās novērtējums var būt sarežģīts. Tas skaidrojams ar citu ādas veidojumu plašo izplatību baltās rases pārstāvju vidū, kuru ārējās īpašības var atgādināt ādas melanomu: dažādi melanocīti, kompleksi un robežlīnijas nēvi, ar vecumu saistīti lentigo, hemangiomas un citi. Jāņem vērā arī tas, ka grūtības vizuāli novērtēt veidojumu rodas tieši melanomas sākuma stadijā, horizontālās augšanas fāzē, kad mezglains komponents vēl nav.

Īpaši grūti diagnosticēt ir pacientiem ar multiplā displāzijas nevus sindromu, kuriem vairāki desmiti vai simti nevus var būt formāli aizdomīgi par ādas melanomu. Šādos apstākļos nav iespējama visu aizdomīgo bojājumu izgriešanas biopsija.

iespējams un tāpēc nepieciešama precīzāka provizoriskā diagnostika, ņemot vērā to, ka šis sindroms ir nozīmīgākais riska faktors ādas melanomas attīstībai.

Šobrīd tiek meklētas efektīvākas neinvazīvas ādas melanomas diagnostikas metodes, no kurām viena ir epiluminescentā dermatoskopija, kas ļauj izvērtēt gan “klasiskos” ABCDE simptomus 10-60-kārtīgā palielinājumā, gan specifiskas dermoskopiskas klātbūtnes. melanomas simptomi pigmenta veidošanā. Mūsdienās ādas melanomas dermoskopiskajā diagnostikā ir vispārpieņemti divi galvenie algoritmi, kas ņem vērā šos simptomus: Stolz algoritms, kas novērtē veidošanos, izmantojot ABCDE sistēmu, un Argesiano algoritms, kas apkopo iegūtos punktus, novērtējot dermoskopiskās īpašības. .

Tādējādi, izmantojot epiluminescento dermatoskopiju, vairumā gadījumu ir iespējams atšķirt ādas melanomu no labdabīgiem veidojumiem un identificēt veidojumus, kuriem nepieciešama ekscīzijas biopsija un dinamiska novērošana. Pacientiem ar FAMMM sindromu dinamiskā novērošana, izmantojot šo pētījuma metodi, ir adekvāts veids, kā novērtēt displāzijas nevusa izmaiņas un diagnosticēt melanomu agrīnā tās attīstības stadijā.

Identificējot ādas melanomu, lai izslēgtu procesa izplatīšanos, Eiropas standarti iesaka:

Pilnīga asins aina, lai noteiktu laktātdehidrogenāzes (LDH) un sārmainās fosfatāzes līmeni asins serumā;

krūškurvja orgānu rentgenogrāfija;

Vēdera dobuma orgānu, retroperitoneālās telpas, reģionālo limfmezglu ultraskaņa - ja audzēja biezums ir > 1 mm vai ar aizdomīgām klīniskām atradēm.

Citi īpaši pētījumi (CT, PET, radioizotopu pētījumi) tiek veikti saskaņā ar klīniskām indikācijām, ar pamatotām aizdomām par metastāžu klātbūtni kādā noteiktā orgānā vai zonā.

ĀRSTĒŠANA

Ādas melanomas ārstēšanā tiek izmantotas ķirurģiskas, staru, medikamentozas ārstēšanas metodes, kā arī to kombinācijas (kombinētā metode).

Ķirurģija

Ir nepieciešams izgriezt primāro audzēju veselos audos ar rezekcijas malām no audzēja robežas:

0,5 cm IA posmam;

1,0 cm posmam IB-IIA;

2,0 cm audzēja biezumam > 2 mm.

Iedobuma robežu palielināšana ir nepraktiska, jo tā neaizkavē slimības tālāku progresēšanu: ādas bioloģiskā pazīme ir agrīna metastāzes, nevis lokāls recidīvs (10.4., 10.5. att.).

Izņēmums no šī noteikuma ir ādas melanomas desmoplastiskais variants un īpašas lokalizācijas ādas melanoma.

Ādas melanomas desmoplastiskajam (vai neirotropiskajam) variantam raksturīga lokālu recidīvu attīstība, tāpēc šāda veida audzējiem ieteicams veikt rezekciju ar attālumu no audzēja malas >3 cm.

Īpaša ādas melanomas lokalizācija ir pirkstu āda, subungual gulta un pēdas; Ar šo izkārtojumu ne vienmēr ir iespējams saglabāt vajadzīgo ievilkumu. Ņemot vērā melanomas bioloģiskās īpašības, ir pieļaujama iedobuma lieluma samazināšanās, ievērojot atbilstošu turpmāku uzraudzību.

Veicot profilaktisku reģionālo limfadenektomiju vai staru terapiju reģionālajiem limfvadiem

Rīsi. 10.4.Ādas melanomas izgriešana Rīsi. 10.5. Vēdera ādas melanomas makroskopisks paraugs pēc izgriešanas

Onkoloģijas iestādēs var ieteikt sarglimfmezgla biopsiju, kas ļauj noteikt mikrometastāžu klātbūtni tieši limfmezglā, uz kuru iet limfas plūsma no attālā audzēja zonas. Kontroles limfmezglu biopsijas tehnika ietver radionuklīda ievadīšanu primārā audzēja anatomiskajā zonā un tā uzkrāšanās noteikšanu konkrētos reģionālajos limfmezglos, kam seko pēdējo kopējo biopsiju.

Ja reģionālajos limfmezglos ir metastāzes, kas konstatētas pirms primārā audzēja izgriešanas vai pēc tā izgriešanas (t.i., tā ir audzēja slimības tālāka attīstība), reģionālā limfadenektomija ir indicēta visiem pacientiem, kuriem ir iespējams veikt operāciju. Šajā gadījumā ir jāveic visu virspusējo un dziļo limfmezglu grupu izgriešana šajā zonā.

Tālām metastāzēm ķirurģiska ārstēšana (metastasektomija) ir indicēta šādos gadījumos:

Atsevišķu rezekējamu metastāžu klātbūtne, jo ir konstatēts, ka metastāzektomija šajos gadījumos var uzlabot prognozi;

Resekcijas metastāžu klātbūtne, kas tieši apdraud pacienta dzīvību vai ievērojami pasliktina prognozi to atrašanās vietas dēļ (piemēram, metastāzes smadzenēs);

Lai samazinātu audzēja masas apjomu pirms paredzētās medikamentozās ārstēšanas (tā sauktās citoreduktīvās operācijas);

Lai iegūtu audzēju materiālu vakcīnu sagatavošanai klīnisko pētījumu ietvaros vai citiem zinātniskiem mērķiem.

Ādas melanoma nav radiosensitīvs audzējs, un līdz ar to tā iespējas staru ārstēšana ierobežots. Staru terapiju var izmantot vairāku pārejošu ekstremitāšu metastāžu klātbūtnē, neoperējamu metastāžu klātbūtnē smadzenēs - kā neatkarīgu metodi vai kombinācijā ar medicīniskām vai ķirurģiskām metodēm. Arī

Paliatīvā staru terapija var būt piemērota metastātisku kaulu bojājumu gadījumā, jo tai cita starpā ir izteikta pretsāpju iedarbība.

Melanoma nav ķīmiski jutīgs audzējs, tāpēc melanomas ķīmijterapijas iespējas ir ierobežotas.

Primārā audzēja izgriešana nodrošina labu prognozi pacientu dzīvībai tikai IA-IB stadijā, ar audzēja biezumu līdz 1-2 mm. Ja audzējs ir biezāks vai čūlains, primārās ādas melanomas noņemšana negarantē izārstēšanu. 35% pacientu pēc tam jau IIA stadijā attīstās reģionālas un attālas metastāzes, un, ja diagnozes noteikšanas brīdī ir metastāzes reģionālajos limfmezglos, prognoze ir vēl sliktāka. Lielais metastāžu risks kādu laiku pēc primārā audzēja izgriešanas ir saistīts ar melanomas bioloģisko īpašību: spēju agrīni metastēties ar klīniski nenosakāmu mikrometastāžu klātbūtni jau salīdzinoši agrīnās slimības stadijās.

Šī melanomas iezīme un ar to saistītā prognozes pasliktināšanās agrīnās stadijās liek meklēt adjuvantas ārstēšanas shēmas IIA un augstākai stadijai, kas varētu samazināt slimības tālākas progresēšanas risku.

Plaša mēroga adjuvantās ķīmijterapijas efektivitātes pētījumi nav apstiprinājuši tās efektivitāti, tāpēc Eiropā un Ziemeļamerikā adjuvanta ķīmijterapija nav ieteicama.

Tā kā ādas melanoma tradicionāli tiek uzskatīta par imunogēnu audzēju, ir veikti mēģinājumi izstrādāt adjuvantas imūnterapijas shēmas. No zālēm, kas pētītas adjuvanta režīmā, rekombinantās α-interferona zāles uzrādīja zināmu efektivitāti. Šie pētījumi parādīja, ka lielas α-interferonu devas spēja samazināt slimības progresēšanas risku par aptuveni 15%, kā rezultātā FDA ieteica lielu interferona devu terapiju ādas melanomas adjuvantam ārstēšanai.

Jāņem vērā, ka lielu devu adjuvanta terapija ar α-interferoniem ir ārstēšana, ko pavada smaga toksicitāte, kas rada nepieciešamību

aptuveni pusei pacientu. Riska un ieguvuma attiecība, lietojot šādu ārstēšanu, nav viennozīmīga, un tāpēc lielu devu adjuvanta imūnterapija Eiropā un Krievijā nav kļuvusi plaši izplatīta. Šeit biežāk tiek izmantotas interferona terapijas shēmas ar vidēji mazām devām, tomēr šo shēmu efektivitāte ar ievērojami zemāku toksicitāti vēl nav apstiprināta. klīniskie pētījumi. Šajā sakarā ESMO vēl nav atzinis nevienu adjuvanta terapijas standartu ādas melanomas ārstēšanā.

Tiek noteikta adjuvantas imūnterapijas iespējamība gan Eiropā, gan ASV vispārējais stāvoklis, pacienta vecums, ārstēšanas panesamība. Alternatīva adjuvantai imūnterapijai ir novērošana.

Sakarā ar ādas melanomas metastāžu zemo jutību pret ķīmijterapiju efektīvas metodes narkotiku ārstēšana nav izstrādāts. Neskatoties uz to, ķīmijterapijas lietošana metastātiskas slimības gadījumā dažos gadījumos var dot labumu pacientam: 10-20% gadījumu tiek novērots zināms ķīmijterapijas efekts, kas izteikts klīniskajā atbildes reakcijā uz ārstēšanu: ir iespējams panākt daļēju ārstēšanas samazināšanos. metastāzes (daļēja iedarbība) vai slimības stabilizācija. Reti (mazāk nekā 5% gadījumu) tiek novērots pilnīgs efekts - slimības izpausmju (metastāžu) izzušana ārstēšanas laikā. Ņemot vērā to, ka statistiski klīnisko reakciju klātbūtne nav saistīta ar palielinātu dzīvildzi, metastātiskas melanomas ķīmijterapija var būt ieteicama kā paliatīvā ārstēšana, lai uz noteiktu laiku mazinātu slimības simptomus, ar iespēju veikt citoreduktīvas operācijas pret stabilizācijas fons, kas savukārt var būt saistīts ar konkrēta pacienta dzīves ilguma palielināšanos, kā arī pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanos.

“Klasiskais” medikaments metastātiskas ādas melanomas ārstēšanā ir dakarbazīns (dimetiltriazenoimidazola karboksamīds – DTIK). Tas ir alkilējošs savienojums: zāles traucē DNS un RNS sintēzi, jo veidojas kompleksi ar karboniju

jonus un aptur mitotisko šūnu ciklu. Klīniskās atbildes reakcijas rādītājs, lietojot vienu pašu, ir 10-20%. Vēl viens medikaments metastātiskas melanomas ārstēšanai, kas ir aktīvi izmantots pēdējā desmitgadē, ir temozolamīds. Nokļūstot asinīs pie fizioloģiskām pH vērtībām, tas tiek ātri ķīmiski pārveidots, veidojot aktīvo savienojumu -amīdu (MTIK); pēdējam, kas ir DTIC ķīmiskais analogs, ir būtiska atšķirība no tā - spēja iekļūt asins-smadzeņu barjerā, kas ļauj lietot zāles melanomas metastāzēm smadzenēs. To ir viegli lietot, pateicoties zāļu forma- Pieejams kapsulu veidā iekšķīgai lietošanai.

Vēl viena narkotika, ko lieto metastātiskas melanomas monoterapijā, ir fotemustīns. Tā kā fotemustīns ir nitrozourīnvielas atvasinājums un tam ir dažādi darbības mehānismi, tas iekļūst arī asins-smadzeņu barjerā, kas ļauj to izmantot kā alternatīvu temozolamīdam.

Esošās polihemoterapijas shēmas palielina atbildes reakciju uz ārstēšanu līdz 30-40%, bet nav saistītas ar pacientu dzīvildzes pieaugumu. Izteiktās toksicitātes dēļ polihemoterapijas shēmas ir vēlamas izmantot, ja audzējs ir rezistents pret zālēm, ko lieto mono shēmās.

Metastātiskas melanomas ārstēšanā papildus ķīmijterapijai var izmantot bioķīmijterapijas shēmas. Līdzīgi kā ar ķīmijterapiju, nav pierādījumu, ka bioķīmijterapija, izmantojot rekombinantos citokīnus, varētu palielināt paredzamo dzīves ilgumu, taču salīdzinoši labāka panesamība ar līdzīgu klīnisko efektivitāti ir novedusi pie tās diezgan plašas izmantošanas. Bioķīmijterapijā var izmantot dažādas ķīmijterapijas zāļu kombinācijas ar rekombinantiem citokīniem – gan α-interferoniem, gan interleikīnu-2.

Rekombinanto citokīnu lietošana mono shēmās metastātiskas melanomas gadījumā reti tiek pavadīta ar nozīmīgu klīnisku reakciju, tomēr dažos gadījumos šādas mono shēmas var izmantot kā alternatīvu ķīmijterapijai.

NOVĒROJUMS

Ņemot vērā augsto slimības progresēšanas risku IIB un augstākā stadijā, kā arī to, ka pat agrīnā stadijā pēc primārā audzēja izgriešanas var parādīties reģionālas un attālas metastāzes, visi pacienti ar apstiprinātu ādas melanomas diagnozi ieteicams uzraudzīt onkologu pēc noteikta algoritma.

1. Pirmajos 2 gados, kad slimības progresēšanas risks ir vislielākais, visiem pacientiem reizi 3 mēnešos jāpārbauda onkologs. Ar izpildi:

Pārbaude āda, ieskaitot pēcoperācijas rētas laukumu un tās palpāciju;

Perifēro limfmezglu palpācija, ja iespējams - reģionālo limfmezglu ultraskaņa;

Pēc indikācijām - vēdera dobuma orgānu, krūškurvja (ultraskaņa, radiogrāfija, rentgena), smadzeņu (MRI vai rentgena ar kontrastu, ja parādās neiroloģiski simptomi) pētījumi.

2. Nākamo 3 gadu laikā līdz 5 gadu periodam pēc operācijas izmeklējumu veic reizi pusgadā; pārbaudes procedūras ir līdzīgas pirmajos 2 gados veiktajām. Sasniedzot 5 gadu vecumu, pacienti ar primārā audzēja biezumu<1,5 мм могут дальше не проходить регулярных обследований, однако должны быть должным способом информированы о возможном прогрессировании заболевания и необходимости самообследования кожных покровов и периферических лимфатических узлов, а также о необходимости обращения к онкологу при появлении каких-то новых симптомов.

3. Pacientus ar 1,5 mm biezu un lielāku audzēju pēc 5 gadiem ieteicams veikt uzraudzībā reizi sešos mēnešos vēl 5 gadus, līdz tiek sasniegts 10 gadu periods no operācijas datuma.

Visi pacienti ar ādas melanomu, kā arī veseli cilvēki ar multiplā displāzijas nevus sindromu ir jāinformē par saules iedarbības bīstamību un jāapmāca ādas un perifēro limfmezglu pašpārbaudē.

Jautājumi paškontrolei

1. Nosauciet melanomu epidemioloģijas pazīmes.

2. Vai jūs zināt, kādi faktori veicina pigmentēto nevusu ļaundabīgo audzēju veidošanos?

3. Nosauc pasākumus melanomas profilaksei.

4. Aprakstiet melanomu augšanas un metastāžu pazīmes.