Vidēja smaguma pneimonija. Pneimonija - kas tas ir, cēloņi, pazīmes, simptomi pieaugušajiem un pneimonijas ārstēšana

Redaktors

Pulmonologs

Pneimoniju pieaugušajiem raksturo akūti infekciozi-iekaisuma rakstura plaušu bojājumi. Savā attīstībā pneimonija iziet četras secīgas fāzes.

Katru posmu raksturo specifiski simptomi. Ārstēšanas specifika tiek noteikta atbilstoši katrai slimības stadijai.

Pirmkārt: plūdmaiņas

Pirmā fāze vai, kā to sauc arī, paisuma posms, ko raksturo mazāku zonu bojājumi plaušu audi, visbiežāk sākas ar alveolām, nelieliem plaušu sistēmas apgabaliem un atsevišķām plaušu daivām. Šeit attīstās iekaisuma reakcija. Tā varētu būt sekas infekcijas slimības, piemēram, masalām, gripu, garo klepu, vai rodas kā neatkarīga iekaisuma reakcija.

Pirmā pneimonijas fāze tiek uzskatīta par pneimonijas sākumu un ir slimības fokālais veids. Tas ilgst no 12 stundām līdz trim dienām atkarībā no apstākļiem, kas to izraisījuši. Šajā periodā slimība nekaitē orgāniem un savlaicīga ārstēšana neradīs nopietnas komplikācijas.

Ja jūs lūdzat kvalificētu medicīniskā aprūpeŠajā pneimonijas attīstības stadijā turpmākā ārstēšana notiks ātri un efektīvi. Īsais patoloģijas attīstības laiks ir izskaidrojams ar pneimonijas īpašību strauji progresēt, iekaisuma procesā uztverot jaunas plaušu audu zonas.

Pirmajā slimības stadijā pacients piedzīvo plaušu kapilāru paplašināšanos, piepildot plaušu audu traukus ar sarkanajām asins šūnām. Šajā periodā sākas asins stagnācija.

Slimība izpaužas no pirmajām dienām. Sākumā pacientu nomoka biežs klepus, kam daudzi nepievērš pienācīgu uzmanību. Pēc tam tas pastiprinās, un to pavada grūti atdalāmas gļoturulentas dabas krēpas.

Dažos gadījumos pacients var būt noraizējies, tas izskaidrojams ar to, ka procesā aktīvi iesaistās pleira, rodas arī starpribu neiralģija. Simptoms pasliktinās klepojot un elpojot. Sāpes krūtīs var pavadīt skartās krūškurvja daļas nokarāšana, pacients to “saudzē” un cenšas palīdzēt, atbalstot to ar roku.

Ķermeņa temperatūra bieži svārstās 37,7-37,9 °C robežās.

Kad slimība tiek atklāta pirmajā stadijā, ārsts nosaka stāvokli mērena smaguma pakāpe, un dažreiz - grūti. Smaga pneimonijas forma sākotnējā stadijā var izraisīt pacienta maldīgas halucinācijas un apjukumu.

Šajā fāzē pieredzējis speciālists pacienta sākotnējās apskates laikā konstatē lūpu un deguna gala cianozi. Šī simptomatoloģija ir skaidri izteikta uz vaigu pietvīkuma fona.

Plaušu iekaisumu (pneimoniju) izraisa dažādu iemeslu dēļ un patogēniem. Patoloģisko procesu pavada tūska, alveolu iznīcināšana ar veidošanos saistaudi atmirušo plaušu šūnu vietā, hipertermija. Ir 4 pneimonijas stadijas un 3 slimības smaguma pakāpes: viegla, vidēji smaga un smaga.

Pneimonija

Stadiju un simptomu raksturojums

No anatomijas ir zināms, ka plaušas sastāv no 10 segmentiem, kas sagrupēti 3 daivās labajā plaušās un 2 daivās kreisajā. Infekcija ietekmē plaušu audu iekšējo struktūru, tiek traucēta elpošanas funkcija un gāzu apmaiņa.

Saskaņā ar klasifikāciju slimības attīstību raksturo pneimonijas stadijas pieaugušajiem:

• plūdmaiņas;
• sarkanās aknas;
• pelēka hepatizācija;
• atļaujas.

Paisuma posms

Šajā lobāras pneimonijas stadijā plaušu audi kļūst hiperēmiski, tiek traucēti mikrocirkulācijas procesi un asinsvadu caurlaidība. Alveolu sienas ātri uzbriest, plaušas kļūst mazāk elastīgas. Neliels šķidruma daudzums, kas uzkrāts plaušu audos (eksudāts), aizpilda alveolu iekšējo virsmu, kuras gaisīgums joprojām ir saglabāts.

Pacientam ir hipertermija ar sausu klepu, pacients sajūt sāpes ieelpojot un klepojot. Pacienta stāvoklis ir mērens, retos gadījumos tas būs smags. Smagā formā, kas strauji progresē, cilvēks piedzīvo halucinācijas un apjukumu.

Lūpas un deguna gals ir ciāniski, vaigi sarkani. Tiek novērota krūškurvja kustību asinhronija. Pietvīkuma stadijas beigās pleiras slāņi var iekaist, šis posms ilgst ne vairāk kā 1-2 dienas.

Sarkano aknu stadija

Šajā patoloģijas stadijā svīšanas plazma cieši piepilda alveolas, kuras zaudē gaisīgumu, plaušas kļūst blīvas un sarkanas. Sāpju sindroms pastiprinās, paaugstinās ķermeņa temperatūra, ir izteikta intoksikācija, raksturīga iezīmeŠajā posmā pacients atklepo “sarūsējušu” krēpu. Šī posma ilgums ir 1-3 dienas.

Pacients ir stabilā un smagā stāvoklī, viņu pārņem panika, fobijas ar halucinācijām, un cilvēks baidās nomirt. Šis stāvoklis norāda uz skābekļa badu. Auskulācijas laikā plaušās dzirdama sēkšana, tiek novērota smaga bronhu obstrukcija.

Pelēkās hepatizācijas stadija

Šī slimības stadija ilgst 4-8 dienas, un to raksturo sarkano asins šūnu sadalīšanās alveolos ar hemoglobīnu, kas tiek pārveidots par hemosiderīnu. Plaušas kļūst brūnas, un, pateicoties leikocītu iekļūšanai alveolos, tās iegūst pelēku krāsu. Klepus kļūst slapjš, krēpas izdalās ar strutas vai gļotām. Sāpju simptoms ir blāvs, elpas trūkums ar drudzi samazinās. Uzlabosies pacienta pašsajūta un samazināsies intoksikācija.

Iznīcināšanas stadija

Šo pneimonijas stadiju raksturo pakāpeniska eksudāta rezorbcija, palielinās leikocītu sadalīšanās un palielinās makrofāgu skaits. Notiek pakāpeniska alveolu atbrīvošanās no eksudāta, lēni atjaunojot to gaisīgumu. Laika gaitā notiek apgriezts process: tiek novērota eksudāta parietāla atrašanās vieta, bet pēc tam tas pilnībā izzudīs. Alveolu pietūkums ar samazinātu plaušu elastību saglabājas ilgu laiku. Krēpās nav strutojošu vai “rūsējušu” piemaisījumu, un elpošanas funkcija pakāpeniski normalizējas.

Pacients šajā posmā piedzīvo atveseļošanos, krēpu rezorbcijas process aizņem ilgu laiku, bet nesāpīgi. Krēpas ir viegli atklepojamas, sāpes ir vieglas vai vispār nav, elpošana atgriežas normālā stāvoklī, temperatūra pazeminās līdz normāli rādītāji. Izšķiršanas posms ilgst ne vairāk kā 12 dienas.

Rentgena analīze ļauj noteikt veidošanās stadiju patoloģisks process plaušās. Kad simptomi palielinās, slimībai progresējot, rentgena staros būs redzami dažāda apjoma un izmēra tumši apgabali. Slimības beigu stadijā tumšie plankumi būs mazāki un infiltrācija izzudīs. Uzlabots plaušu modelis saglabājas apmēram 30 dienas; tas ir atlikušo efektu kritērijs. Kad pacients ir atveseļojies, rentgena staros var novērot šķiedrainas un sklerozas zonas.

Bērnam kreisās puses pneimonija ir grūtāk panesama, jo plaušu audi atrodas asimetriski kreisajā pusē. Elpceļišaurāks nekā labajā pusē. Bieži vien bērnu imunitāte ir novājināta, tāpēc gļotas tiek slikti noņemtas, un infekcija iesakņojas plaušās.

Pneimonijas profilakse

Preventīvie pasākumi ir vērsti uz ķermeņa nostiprināšanu, kas cīnās ar infekciju ar aizsargmehānismu palīdzību:

• ir nepieciešams vakcinēties, īpaši, ja cilvēkam ir vairāk nekā 60 gadu un ir novājināta imūnsistēma;
• Pacientu vēlams izolēt no citiem cilvēkiem vai valkāt marles saiti;
• ārstēšana saaukstēšanās jābūt savlaicīgai;
• jums vajadzētu ēst sabalansētu uzturu, dabīgā pārtika satur daudz vitamīnu un mikroelementu, bez kuriem ārstēšanas efekts būs nepilnīgs;
• jums ir nepieciešams nocietināt sevi, veikt elpošanas vingrinājumus;
• likvidēt sliktos ieradumus, pārmaiņus strādāt un atpūsties;
• Neaizmirstiet par personīgo higiēnu; pirms ēšanas vienmēr nomazgājiet rokas ar ziepēm;
• telpai, kurā dzīvo cilvēks, jābūt regulāri vēdināmai un periodiski jātīra;
• vēlams izvairīties no stresa situācijām, kas vājina imūnsistēmu;
• izvairīties no zemas temperatūras iedarbības;
• nepieciešama savlaicīga ārstēšana hroniskas patoloģijas elpošanas orgāniem, tad tiks novērsta sabiedrībā iegūta infekcija.

Mazkustīgiem pacientiem sastrēguma procesu dēļ rodas pneimonija, tiek traucēta mikrocirkulācija, plaušās uzkrājas gļotas, tiek traucēta elpošanas funkcija. Lai novērstu sastrēguma plaušu iekaisumu, tiek veikti preventīvi pasākumi:

• vairākas reizes dienā mainīt pacienta stāvokli no guļus uz pussēdu;
• tiek veikta masāža, vingrošanas terapija, fizioterapija;
• pieteikties vitamīnu kompleksi ar imūnmodulatoriem;
• Tiek uzraudzīta pacienta vispārējā labklājība.

Grūtniecības laikā viņas fiziskās aktivitātes ir ierobežotas, un 90% medikamentu lietošana ir aizliegta. Tāpēc profilakses pasākumi tam ir ierobežoti. Pēc konsultēšanās ar ginekologu varat lietot dažādas zāļu tējas. Pretējā gadījumā pastāv liela varbūtība, ka daži augu komponenti var izraisīt alerģiju un negatīvi ietekmēt augli.

Grūtniecības laikā ir lietderīgi ēst ar vitamīniem un mikroelementiem bagātus augļus un dārzeņus. Ārsts izvēlēsies īpašus vitamīnu kompleksus. Lai stiprinātu ķermeni, ir lietderīgi staigāt tālāk svaigs gaiss, atpūsties sanatorijā, bet peldēties jūrā un ilgstoši sauļoties nav ieteicams. Noder maiga masāža, tai ir tonizējoša iedarbība un stiprina imūnsistēmu.

Ja cilvēka veselība ir pasliktinājusies, apgrūtināta elpošana, labāk nenodarboties ar pašārstēšanos, jo tas radīs negatīvas sekas. Jums jādodas pie ārsta, viņš noteiks diagnozi, izvēlēsies pareizo ārstēšanas standartu un sniegs ieteikumus turpmākai pacienta rehabilitācijai.

Lai saņemtu citātu: Dvoretskis L.I. PNEUMONIJA // BC. 1996. 11.nr. S. 1

Rakstā ir izklāstītas mūsdienīgas pieejas pneimonijas klasifikācijai pēc klīniskā un patoģenētiskā principa, ņemot vērā riska faktorus. Tiek dotas dažādu pneimonijas etioloģisko variantu attīstības un gaitas pazīmes, kas ļauj aptuveni noteikt slimības etioloģiju konkrētā situācijā.

Rakstā ir izklāstītas mūsdienīgas pieejas pneimonijas klasifikācijai pēc klīniskā un patoģenētiskā principa, ņemot vērā riska faktorus. Tiek dotas dažādu pneimonijas etioloģisko variantu attīstības un gaitas pazīmes, kas ļauj aptuveni noteikt slimības etioloģiju konkrētā situācijā.
Racionālas pretmikrobu terapijas pneimonijas gadījumā pamatā ir adekvāta sākotnējās zāles izvēle, ņemot vērā paredzamo etioloģisko variantu un, ja nepieciešams, sekojošu korekciju.

Darbā ir izklāstītas mūsdienu pieejas pneimonijas klasificēšanai no klīniskā un patoģenētiskā viedokļa, ņemot vērā riska faktorus. Tajā ir aprakstītas arī dažādu etioloģisko pneimoniju dabas vēstures īpatnības, kas katrā konkrētajā gadījumā aptuveni nosaka slimības etioloģiju.
Efektīvas pneimonijas antibiotiku terapijas pamatā ir adekvāta pirmās izvēles zāļu izvēle, ņemot vērā tās iespējamo etioloģisko veidu, un, ja nepieciešams, turpmāka korekcija.

Maskava medicīnas akadēmija
viņiem. VIŅI. Sečenovs, Pēcdiploma izglītības fakultātes Klīniskās hematoloģijas un intensīvās terapijas katedra
(vadītājs prof. L.I. Dvoretskis)
J. M. Sečenovs, Maskavas Medicīnas akadēmijas katedra. klīniskajā hematoloģijā un intensīvajā terapijā
(vadītājs - prof. L.I. Dvoretskis)

1. Ievads

Savlaicīga pneimonijas diagnostika un adekvāta ārstēšana ir viena no aktuālajām klīniskās medicīnas problēmām.
Piedāvātā grāmata ir paredzēta, lai palīdzētu praktiskajam ārstam attīstīt pneimonijas nosoloģiskās un provizoriskās etioloģiskās diagnostikas prasmes un iemaņas, ņemot vērā vairākas pazīmes (epidemioloģiskā situācija, fona patoloģijas klātbūtne un raksturs, klīniskās un radioloģiskais attēls utt.). Šāda pieeja, kas balstīta uz mūsdienu priekšstatiem par diezgan ierobežotu pneimonijas patogēnu klāstu noteiktos klīniskos un patoģenētiskos variantos, ļauj pamatot antibiotikas izvēli atbilstoši iespējamajam pneimonijas etioloģijas variantam, kas ir racionālas antibakteriālās terapijas pamatā. no slimības.
Protams, sniegtie ieteikumi un vadlīnijas nevar būt universālas un izsmeļošas, jo klīniskās situācijas ir daudz dažādākas un katrai no tām ir nepieciešama individuāla pieeja lēmuma pieņemšanā. Tāpēc šī rokasgrāmata nevar un nedrīkst aizstāt ārstam tik nepieciešamo personīgās pieredzes uzkrāšanu, pastāvīgu diagnostikas un ārstēšanas iemaņu pilnveidošanu, darbu ar literatūru utt.
Grāmata sastāv no šādām sadaļām: ievads, definīcija un pamatjēdzieni, klasifikācijas jautājumi, pneimonijas diagnostika, smaguma novērtējums, komplikāciju diagnostika, pneimonijas izraisītāja noteikšana. Grāmatas beigās atradīsiet klīniskās situācijas piemēru problēmas, kuru risinājums ļaus pilnīgāk asimilēt materiālu, balstoties uz tipiskām situācijām, ar kurām saskaras klīnikā.

1. tabula. Galvenās diferenciāldiagnostikas pazīmes dažādiem pneimonijas variantiem cieši saskarsmēs

2. Definīcija un pamatjēdzieni

Pneimonija ir akūts infekciozs alveolu iekaisums ar iepriekš neesošām lokāla bojājuma klīniskām un radioloģiskām pazīmēm, kas nav saistītas ar citiem zināmiem cēloņiem.
Šī definīcija akcentē iekaisuma procesa infekciozo raksturu, no pneimonijas grupas izslēdzot citas izcelsmes (imūno, toksisko, alerģisko, eozinofīlo u.c.) plaušu iekaisumus, kuriem, lai izvairītos no terminoloģiskas neskaidrības, vēlams lietot termins "pneimonīts", kas tradicionāli apzīmē tikai infekciozus bojājumus kā pneimoniju.
Obligāta alveolu iesaistīšana procesā - tas ļauj ārstam izprast ne tikai procesa būtību, bet arī kvalificēt slimību kā pneimoniju tikai alveolu bojājuma simptomu klātbūtnē: lokālas sablīvēšanās pazīmes. plaušu audi, krepitanti rales, ventilācijas-perfūzijas traucējumi, radioloģiski konstatēta parenhīmas infiltrācija. No šīm pozīcijām tā saucamās intersticiālās pneimonijas diagnoze ir jāpieiet ar lielu atbildību, lai gan pneimonijas iekaisuma process skar visas struktūras un rodas intersticiāls komponents.
Iepriekšēju lokālu plaušu bojājumu pazīmju neesamība izslēdz iespēju interpretēt procesu kā tā sauktās hroniskās pneimonijas paasinājumu (jēdziens, ko vietējā literatūrā lieto arvien retāk). Hronisks iekaisums plaušu audos ir raksturīgs periodiski atkārtots akūts iekaisums vietējās pneimosklerozes fona apstākļos tajā pašā plaušu rajonā.
Tā kā definīcijā ir uzsvērts iekaisuma akūts raksturs, nav nepieciešams lietot terminu "akūta pneimonija", jo īpaši tāpēc, ka Pasaules Veselības organizācijas pieņemtajā Starptautiskajā slimību klasifikācijā nav iekļauts nosaukums "akūta pneimonija", un pneimonija ir sadalīta. atkarībā no patogēna pneimokoku, stafilokoku u.c.

2. tabula. Galvenie pneimonijas patogēni gados vecākiem cilvēkiem

3. Pneimonijas klīniskās klasifikācijas jautājumi

Jebkuras klīniskās klasifikācijas galvenā īpašība ir tās praktiskums, t.i. iespēja sniegt ārstam vadlīnijas diagnostikai, ārstēšanas taktikas izstrādei, prognozes noteikšanai, rehabilitācijas pasākumu optimizācijai. Tikmēr plaši izplatītais pneimonijas dalījums lobārā un fokālās pneimonijā, pamatojoties uz patomorfoloģiskajām īpašībām, mūsdienās sniedz salīdzinoši maz informācijas optimālas etiotropās terapijas izvēlei.
No praktiskā viedokļa būtu racionālāk nošķirt divas pneimonijas klases: “mājas” un “slimnīcā iegūta”. Katrai klasei ir raksturīga ne tikai slimības rašanās vieta, bet arī savas nozīmīgas pazīmes (epidemioloģiskās, klīniski-radioloģiskās u.c.), un pats galvenais – noteikts patogēnu spektrs. Šis sadalījums vien ļauj pamatot sākotnējās antibakteriālās zāles “empīrisko” izvēli. Taču klīniskā prakse prasa lielāku pneimonijas variantu detalizāciju un diferenciāciju, ņemot vērā to daudzveidību un plašo ar vienu vai otru variantu “saistīto” patogēnu loku.

3. tabula. Galvenie pneimonijas smaguma kritēriji

No šīm pozīcijām racionāla šķiet sekojoša pneimonijas darba grupa, kas balstīta uz klīniski patoģenētisku principu, ņemot vērā epidemioloģisko situāciju un riska faktorus:

• Pneimonija pacientiem cieši mijiedarbīgās komandās.
• Pneimonija pacientiem ar smagām somatiskām slimībām.
• Nozokomiāla (slimnīcā iegūta) pneimonija.
• Aspirācijas pneimonija.
• Pneimonija pacientiem ar imūndeficīta stāvokļiem.

Bet pat ar šo pneimonijas sadalījumu atšķirība starp “mājas” un “slimnīcas” patogēniem saglabājas un vienmēr ir jāņem vērā.
3.1. Pneimonija pacientiem cieši mijiedarbīgās komandās- visizplatītākais mājas pneimonijas variants. Šīs grupas iezīmes ir:
- Notiek galvenokārt iepriekš veseliem indivīdiem, ja nav fona patoloģijas.
- Slimība visbiežāk sastopama ziemas sezonā (augsta inficēšanās ar A gripas vīrusu, respiratoro sincitiālo vīrusu) noteiktās epidemioloģiskās situācijās (vīrusu epidēmijas, mikoplazmas infekcijas uzliesmojumi, Q drudzis u.c.).
- Riska faktori ir saskarsme ar dzīvniekiem, putniem (ornitoze, psitakoze), nesenie ceļojumi uz ārzemēm, saskare ar stāvošu ūdeni, gaisa kondicionieri (legionellas pneimonija).
- Galvenie patogēni: pneimokoki, mikoplazmas, hlamīdijas, legionellas, dažādi vīrusi, hemophilus influenzae.
3.2. Pneimonija pacientiem ar smagām somatiskām slimībām:
- Rodas uz hronisku obstruktīvu plaušu slimību, jebkuras etioloģijas sirds mazspējas, cukura diabēta, aknu cirozes, hroniska alkoholisma fona. Iepriekš minētās patoloģijas klātbūtne izraisa vietējās plaušu aizsardzības sistēmas traucējumus, mukociliārā klīrensa pasliktināšanos, plaušu hemodinamikas un mikrocirkulācijas pasliktināšanos, kā arī humorālās un šūnu imunitātes deficītu.
- Bieži sastopams gados vecākiem cilvēkiem.
- Galvenie patogēni ir pneimokoki, stafilokoki, Haemophilus influenzae, Moraxella catharalis un citi gramnegatīvi un jaukti mikroorganismi.
3.3. Nozokomiālo (slimnīcā iegūto) pneimoniju raksturo šādas pazīmes:
- Rodas pēc 2 vai vairākām slimnīcā pavadītām dienām, ja hospitalizācijas laikā nav plaušu bojājumu klīnisku un radioloģisko pazīmju.
- Tās ir viena no nozokomiālo (slimnīcu) infekciju formām un ieņem trešo vietu pēc urīnceļu infekcijām un brūču infekcijām.
- Mirstība no slimnīcā iegūtas pneimonijas ir aptuveni 20%.
- Riska faktori ir pats fakts, ka pacienti atrodas intensīvās terapijas nodaļās, intensīvās terapijas nodaļās, mākslīgās ventilācijas klātbūtne, traheostomija, bronhoskopiskie izmeklējumi, pēcoperācijas periods (īpaši pēc torakoabdominālajām operācijām), masīva antibiotiku terapija, septiski apstākļi.
Galvenie patogēni ir gramnegatīvi mikroorganismi, stafilokoki.
3.4. Aspirācijas pneimonija:
- Rodas smaga alkoholisma, epilepsijas, komas, akūtu cerebrovaskulāru traucējumu un citu neiroloģisku slimību, rīšanas traucējumu, vemšanas, nazogastrālās zondes u.c. klātbūtnē.
- Galvenie patogēni ir orofarneksa mikrofloga (anaerobā infekcija), stafilokoki, gramnegatīvie mikroorganismi.
3.5. Pneimonijai pacientiem ar imūndeficīta stāvokļiem ir šādas atšķirīgas pazīmes:
Rodas pacientiem ar primāru un sekundāru imūndeficītu.
- Galvenais kontingents ir pacienti ar dažādām audzēju slimībām, hematoloģiskiem ļaundabīgiem audzējiem, mielotoksisku agranulocitozi, saņem ķīmijterapiju, imūnsupresīvu terapiju (piemēram, pēctransplantācijas periodā), narkomāniju, HIV infekciju.
- Galvenie patogēni ir gramnegatīvi mikroorganismi, sēnītes, pneimocistis, citomegalovīruss, nokardija.
Zināšanas par attiecīgo pneimoniju variantu dažādu patogēnu biežumu un īpatnējo smagumu ļauj ar zināmu varbūtības pakāpi veikt aptuvenu pneimonijas etioloģisko diagnostiku, pamatojoties uz klīnisko un epidemioloģisko situāciju, riska faktoriem un gaitas īpatnībām, kas savukārt kalpo par pamatu atbilstošas ​​pretmikrobu zāles izrakstīšanai.

4. Pneimonijas diagnostika un diferenciāldiagnoze

Diagnostikas meklēšana pacientiem ar aizdomām par pneimoniju tradicionāli ietver vairākus posmus, no kuriem katrs ietver konkrētu praktisku problēmu risināšanu, kas tuvina ārstu gala mērķa sasniegšanai - optimālās ārstēšanas izvēlei. Šie galvenie soļi ir:
- pneimonijas klātbūtnes fakta konstatēšana (nozoloģiskās formas diagnoze).
Sindromam līdzīgu slimību izslēgšana (diferenciāldiagnoze).
- Aptuvena etioloģiskā varianta noteikšana.
4.1. Nozoloģiskās formas diagnostika. Viskritiskākais diagnozes posms ir pneimonijas klātbūtnes noteikšana kā neatkarīga nosoloģiska forma, kas atbilst definīcijai.
Pneimonijas diagnoze balstās uz tās plaušu un ekstrapulmonālo izpausmju noteikšanu, izmantojot klīnisko un radioloģisko izmeklēšanu.
4.1.1. Pneimonijas plaušu izpausmes:

• aizdusa;
• klepus;
• krēpu izdalīšanās (gļotādas, gļoturulentas, “rūsas” utt.);
• sāpes elpojot;
• lokālas klīniskas pazīmes (sitaminstrumentu skaņas blāvums, bronhu elpošana, krepitējoši raļļi, pleiras berzes troksnis);
• lokālas radioloģiskās pazīmes (segmenta un daivu aptumšošana).

4.1.2. Pneimonijas ekstrapulmonāras izpausmes:

• drudzis;
• drebuļi un svīšana;
• mialģija;
• galvassāpes;
• cianoze;
• tahikardija;
• herpes labialis;
• izsitumi uz ādas, gļotādas bojājumi (konjunktivīts);
• apjukums;
• caureja;
• dzelte;
• izmaiņas perifērajās asinīs (leikocitoze, formulas nobīde pa kreisi, neitrofilu toksiskā granularitāte, paaugstināts ROE).

Viena no Legionella infekcijas formām veido aptuveni 5% no visas mājsaimniecības pneimonijas un 2% no slimnīcā iegūtās pneimonijas. Riska faktori ir: rakšanas darbi, dzīvošana atklātu ūdenstilpju tuvumā, saskarsme ar gaisa kondicionieriem (legionellas ir daļa no dabīgām un mākslīgām ūdens ekosistēmām un kondicionieros tās mitinās dzesēšanas laikā kondensētajā mitrumā), imūndeficīta stāvokļi. Raksturīgs ar akūtu sākumu, smagu gaitu, relatīvu bradikardiju, ekstrapulmonālu bojājumu pazīmes (caureja, aknu palielināšanās, dzelte, paaugstināts transamināžu līmenis, urīnceļu sindroms, encefalopātija). Rentgens - lobāra tumšums apakšējās daļās, iespējama pleiras izsvīduma klātbūtne. Plaušu audu iznīcināšana notiek reti. Penicilīniem nav nekādas ietekmes.
4.3.5. Hlamīdiju pneimonija.
Tās veido līdz 10% no visām mājsaimniecības pneimonijām (saskaņā ar seroloģiskajiem pētījumiem ASV). Riska faktors ir saskarsme ar putniem (baložu audzētājiem, putnu īpašniekiem un pārdevējiem). Cieši mijiedarbīgās komandās ir iespējami epidēmijas uzliesmojumi. Klīniski tiem raksturīgs akūts sākums, neproduktīvs klepus, apjukums, laringīts, iekaisis kakls (pusei pacientu).
4.3.6. Stafilokoku pneimonija.
Tas veido apmēram 5% mājsaimniecības pneimoniju, un tas ir daudz biežāk sastopams gripas epidēmiju laikā. Riska faktors ir hronisks alkoholisms, kas var rasties gados vecākiem pacientiem. Parasti ir akūts sākums, smaga intoksikācija, un rentgenstūris atklāj polisegmentālu infiltrāciju ar vairākiem sabrukšanas perēkļiem (stafilokoku iznīcināšana). Ar izrāvienu pleiras dobumā attīstās piopneimotorakss. Asinīs - neitrofilu nobīde, neitrofilu toksiskā granularitāte, anēmija. Ir iespējams attīstīt sepsi ar septikopēmijas perēkļiem (āda, locītavas, smadzenes).
4.3.7. Anaerobās infekcijas izraisīta pneimonija.
Tie rodas mutes un rīkles anaerobo mikroorganismu (baktēriju, aktinomicītu uc) rezultātā, parasti pacientiem ar alkoholismu, epilepsiju, akūtiem cerebrovaskulāriem traucējumiem, pēcoperācijas periodā, nazogastrālās zondes klātbūtnē, rīšanas traucējumiem (slimībām). centrālā nervu sistēma, dermatomiozīts utt.). Radioloģiski pneimonija parasti tiek lokalizēta augšējās daivas aizmugurējā segmentā un labās plaušas apakšējās daivas augšējā segmentā. Vidējā daiva tiek skarta reti. Ir iespējams attīstīt plaušu abscesu un pleiras empiēmu.
4.3.8. Klebsiella (Frīdlendera bacilis) izraisīta pneimonija.
Tās parasti rodas pacientiem ar hronisku alkoholismu, cukura diabētu, aknu cirozi, pēc lielām operācijām un uz imūnsupresijas fona. Raksturīgs akūts sākums, smaga intoksikācija, elpošanas mazspēja, želejveida krēpas ar piedegušas gaļas smaržu (nav pastāvīga pazīme). Rentgens - bieži vien augšējās daivas bojājums ar labi izceltu starploku rievu un izliekumu uz leju. Var veidoties viens abscess.
4.3.9. Pneimonija, ko izraisa Escherichia coli.
Bieži rodas pacientiem ar cukura diabētu ar hronisku pielonefrītu, epicistomu, pacientiem ar senilu demenci ar urīna un fekāliju nesaturēšanu (pacientiem pansionātos). Tie bieži ir lokalizēti apakšējās daivās un ir pakļauti empiēmas attīstībai.
4.3.10. Pseudomonas aeruginosa izraisīta pneimonija.
Viena no slimnīcā iegūtas pneimonijas formām, kas rodas smagi slimiem pacientiem (ļaundabīgi audzēji, operācijas, traheostomijas klātbūtne), parasti intensīvās terapijas nodaļās, intensīvās terapijas nodaļās, tiek veikta mākslīgā ventilācija, bronhoskopija, citi invazīvi pētījumi, pacientiem ar cistisko fibrozi ar strutojošu bronhītu, bronhektāzi.
4.3.11. Sēnīšu pneimonija.
Tās parasti rodas pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem, hematoloģiskiem ļaundabīgiem audzējiem, saņem ķīmijterapiju, kā arī personām, kas ilgstoši ārstētas ar antibiotikām (bieži recidivējošas infekcijas), imūnsupresantiem (sistēmisks vaskulīts, orgānu transplantācija). Penicilīna, cefalosporīna un aminoglikozīdu grupas antibiotikas neiedarbojas.
4.3.12. Pneumocystis pneimonija.
Tos izraisa mikroorganisms Phneumocystis carinii, kas pieder vienšūņu klasei (saskaņā ar dažiem avotiem sēnītes). Tas notiek galvenokārt pacientiem ar primāru un sekundāru imūndeficītu, imūnsupresīvas terapijas fona apstākļos pēc orgānu transplantācijas, pacientiem ar hemoblastozi un HIV infekciju. Pastāv neatbilstība starp stāvokļa smagumu un objektīviem datiem. Radioloģiski ir raksturīgi divpusēji hilar apakšējās daivas sieta un tīklveida infiltrāti, kuriem ir tendence izplatīties. Iespējama cistu veidošanās.
4.3.13. Vīrusu pneimonija.
Parasti rodas laikā vīrusu infekcijas(A gripas epidēmijas utt.). Klīniskajā attēlā dominē attiecīgās vīrusu infekcijas (gripa, adenovīrusu infekcija, elpceļu sincitiālā vīrusa infekcija) izpausmes. Vīrusu pneimonijas fiziskie un radioloģiskie simptomi ir niecīgi. Tīri vīrusu pneimonijas klātbūtni ne visi atzīst. Tiek pieņemts, ka vīrusi izraisa vietējās plaušu aizsardzības sistēmas traucējumus (T-šūnu deficīts, fagocītu aktivitātes traucējumi, ciliārā aparāta bojājumi), kas veicina bakteriālas pneimonijas rašanos. Vīrusu (vai "pēcvīrusu") pneimonija bieži netiek atpazīta, pat pacientiem, kuriem ir "ilgstoša" akūtu elpceļu vīrusu infekciju gaita, attīstās bronhu obstrukcijas pazīmes un tiek novērotas izmaiņas asinīs. Bieži tiek noteikta diagnoze: iepriekšējās akūtas elpceļu vīrusu infekcijas atlikušie efekti.
Cieši saskarsmēs visbiežāk sastopama pneimokoku, mikoplazmas un vīrusu pneimonija. Tabulā 1. tabulā parādītas šo pneimonijas variantu galvenās diferenciāldiagnostikas pazīmes.
4.4. Pneimonijas izraisītāja identificēšana. Precīza etioloģiskā diagnoze ir pamats veiksmīgai pneimonijas pacienta ārstēšanai. Apmēram 30% pneimonijas gadījumu paliek etioloģiski neidentificēti, neskatoties uz adekvātu pētījumu metožu izmantošanu.
4.4.1. Pneimonijas etioloģiskās diagnozes trūkuma iemesli var būt:
- - mikrobioloģisko pētījumu trūkums;
- nepareizi savākts materiāls pētniecībai;
- iepriekšēja ārstēšana ar antibiotikām (pirms materiāla vākšanas pētniecībai);
- pētījuma laikā etioloģiski nozīmīga patogēna neesamība;
- neskaidra izolētā patogēna klīniskā nozīme (pārvadāšana, orofarneksa piesārņojums ar baktērijām, superinfekcija antibakteriālās terapijas laikā);
- jaunu, vēl neidentificētu patogēnu klātbūtne;
- neadekvātas izpētes metodes izmantošana.
4.4.2. Pamatmetodes pneimonijas patogēnu noteikšanai:
- krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana, bronhu skalošana, bronhoalveolāra pleiras izsvīdums, asinis ar kvantitatīvu mikrofloras satura novērtējumu;
- imunoloģiskie pētījumi: baktēriju izraisītāju identificēšana, izmantojot imūnserumus lateksa aglutinācijas reakcijā, pretimmunoelektroforēze (atkarībā no izmantoto imūnserumu jutības); specifisku antivielu noteikšana, izmantojot enzīmu imūntestu (jutīgākā metode), netiešo imunofluorescences reakciju (visefektīvākā metode), netiešo hemaglutinācijas reakciju, komplementa fiksāciju; imunofluorescences metode vīrusu komponentu noteikšanai.
4.4.3. Kopā ar mikrobioloģisko un citu pētījumu veikšanu vai, ja tas nav iespējams, nepieciešama ar gramu krāsotu krēpu bakterioskopija (pieejama jebkurā medicīnas iestādē). Grampozitīvie mikroorganismi ir iekrāsoti zili violeti. Šis pētījums ļauj aptuveni noteikt, vai patogēns ir grampozitīvs vai gramnegatīvs mikroorganisms, kas zināmā mērā atvieglo antibiotikas izvēli.
Grama iekrāsoto zāļu (piederības krēpām) atbilstības kritēriji:
- epitēlija šūnu skaits (galvenais avots ir orofarneks) ir mazāks par 10 uz 100 saskaitītajām šūnām;
- neitrofilu pārsvars pār epitēlija šūnām; neitrofilu skaitam jābūt 25/100 vai lielākam;
- viena morfoloģiskā tipa mikroorganismu pārsvars (80% no visiem mikroorganismiem neitrofilos vai ap tiem);

5. Pneimonija gados vecākiem cilvēkiem

Saistībā ar dzīves ilguma palielināšanos pneimonijas problēma vēlīnā vecumā iegūst īpašu medicīnisku un sociālu nozīmi. Amerikas Savienotajās Valstīs uz 1000 vecāka gadagājuma cilvēkiem, kas dzīvo mājās, saslimstība ar pneimoniju ir 25 - 45 gadā, starp tiem, kas atrodas geriatrijas iestādēs - 60 - 115 gadījumi, bet slimnīcā iegūtas pneimonijas biežums sasniedz 250 uz 1000. Aptuveni 50% gadījumu pneimonija gados vecākiem cilvēkiem izraisa letālu iznākumu un ieņem ceturto vietu starp nāves cēloņiem pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem. Turklāt pneimonijai vecumdienās ir savas klīniskās īpašības, kas bieži vien ir saistītas ar grūtībām un kļūdām diagnostikā un neefektīvu ārstēšanu.
Faktori, kas veicina pneimonijas attīstību gados vecākiem cilvēkiem:
- sirdskaite;
- hroniskas obstruktīvas plaušu slimības;
- centrālās nervu sistēmas slimības (asinsvadu, atrofiskas);
- onkoloģiskās slimības;
cukura diabēts, urīnceļu infekcijas (infekcijas avots);
- nesen veiktas ķirurģiskas iejaukšanās;
- uzturēšanās slimnīcā, intensīvās terapijas nodaļās;
- medikamentoza terapija (antibakteriālie preparāti, glikokortikosteroīdi, citostatiskie līdzekļi, antacīdi, H2 blokatori u.c.), samazinot imūnreakciju;
- akūtas elpceļu vīrusu infekcijas (gripa, elpceļu sincitiāla infekcija);
- fiziska neaktivitāte (īpaši pēc operācijām), radot “vietējos apstākļus” infekcijas attīstībai.
Dažādu mikroorganismu īpatsvars pneimonijas attīstībā gados vecākiem cilvēkiem parādīts tabulā. 2.
Pneimonijas klīniskās pazīmes gados vecākiem pacientiem ir:
- nelieli fiziski simptomi, bieža plaušu iekaisuma lokālu klīnisku un radioloģisko pazīmju neesamība, īpaši gados vecākiem pacientiem ar dehidratāciju (pavājināti eksudācijas procesi);
- atklātas sēkšanas neviennozīmīga interpretācija (var dzirdēt vecāka gadagājuma cilvēku apakšējās daļās un bez pneimonijas kā elpceļu slēgšanas parādības izpausme), truluma zonas (grūti atšķirt pneimoniju no atelektāzes);
- bieža akūtas izpausmes trūkums, sāpju sindroms;
- bieži centrālās nervu sistēmas traucējumi (apjukums, letarģija, dezorientācija), kas rodas akūti un nekorelē ar hipoksijas pakāpi (var būt pirmās pneimonijas klīniskās izpausmes un bieži tiek uzskatītas par akūtiem traucējumiem smadzeņu cirkulācija);
- elpas trūkums kā galvenais slimības simptoms, kas nav izskaidrojams ar citiem iemesliem (sirds mazspēja, anēmija utt.);
- izolēts drudzis bez lokāla plaušu iekaisuma pazīmēm (75% pacientu temperatūra ir virs 37,5°C);
- vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, fizisko aktivitāšu samazināšanās, pēkšņs un ne vienmēr izskaidrojams pašaprūpes prasmju zudums;
- neizskaidrojami kritieni, bieži pirms pneimonijas pazīmju parādīšanās (ne vienmēr ir skaidrs, vai kritiens ir viena no pneimonijas izpausmēm, vai arī tā attīstās pēc kritiena);
- vienlaicīgu slimību saasināšanās un dekompensācija (sirds mazspējas pazīmju pastiprināšanās vai parādīšanās, sirds ritma traucējumi, cukura diabēta dekompensācija, elpošanas mazspējas pazīmes utt.). Bieži vien šie simptomi izceļas klīniskajā attēlā;
- ilgstoša plaušu infiltrāta rezorbcija (līdz vairākiem mēnešiem).

6. Pneimonijas smaguma pakāpes novērtēšana

Pamatojoties uz klīnisko ainu, rentgena datiem un dažiem laboratorijas parametriem, katrā konkrētajā gadījumā ir nepieciešams novērtēt pneimonijas smagumu. Galvenie slimības smaguma klīniskie kritēriji ir elpošanas mazspējas pakāpe, intoksikācijas smagums, komplikāciju klātbūtne un vienlaicīgu slimību dekompensācija. Izrakstot ārstēšanu, adekvātam pneimonijas smaguma pakāpes novērtējumam ir svarīga praktiska nozīme (antibiotikas izvēle, simptomātiskās terapijas veids un apjoms, intensīvās terapijas nepieciešamība utt.).
Tabulā 3. tabulā sniegti galvenie kritēriji, kas nosaka pneimonijas smagumu.

7. Pneimonijas komplikācijas

Par pneimonijas komplikāciju jāuzskata patoloģiska procesa attīstība bronhopulmonālajā vai citās sistēmās, kas nav tieša plaušu iekaisuma izpausme, bet ir ar to etioloģiski un patoģenētiski saistīta, ko raksturo specifiskas (klīniskas, morfoloģiskas un funkcionālas) izpausmes. kas nosaka tanatoģenēzes gaitu, prognozi un mehānismus.
7.1. Plaušu komplikācijas:
- parapneimoniskais pleirīts;
- pleiras empiēma;
- plaušu abscess un gangrēna;
- daudzkārtēja plaušu iznīcināšana;
- bronhu-obstruktīvs sindroms;
- akūta elpošanas mazspēja (distresa sindroms) konsolidācijas varianta veidā (sakarā ar masveida plaušu audu bojājumiem, piemēram, lobāras pneimonijas gadījumā) un tūskas variantu (plaušu tūska).
7.2. Ekstrapulmonālas komplikācijas:
- pikants cor pulmonale;
- infekciozi toksisks šoks;
- nespecifisks miokardīts, endokardīts, perikardīts;
- sepse (bieži vien ar pneimokoku pneimoniju);
- meningīts, meningoencefalīts;
- DIC sindroms;
- psihoze (smagos gadījumos, īpaši gados vecākiem cilvēkiem);
- anēmija (hemolītiskā anēmija ar mikoplazmu un vīrusu pneimoniju, dzelzs pārdales anēmija);

8. Pneimonijas diagnozes formulēšana

Formulējot pneimonijas diagnozi, tai obligāti jāatspoguļo:
- nosoloģiskā forma, kas norāda etioloģiju (aptuvens, visticamākais, pārbaudīts);
- fona patoloģijas klātbūtne;
- plaušu iekaisuma lokalizācija un izplatība (segmenta, daivas, vienpusējs vai divpusējs bojājums);
- pneimonijas smagums;
- komplikāciju klātbūtne (plaušu un ārpusplaušu);
- slimības fāze (augstums, izšķirtspēja, atveseļošanās) un dinamika (iznākumi).
Diagnozes formulēšana jāsāk ar pneimonijas nosoloģisko formu, kas atbilst klīniskiem, radioloģiskiem, epidemioloģiskiem un citiem kritērijiem, kas izslēdz sindromiskās slimības (tuberkuloze, audzēji, plaušu vaskulīts utt.).
Saistībā ar iedibināto tradīciju ārsti, formulējot diagnozi, lieto terminu “akūta pneimonija”, lai gan termina “akūta pneimonija” Starptautiskajā slimību klasifikācijā nav.
Katrā konkrētā gadījumā, ja iespējams, jānorāda pneimonijas izraisītājs. Ja nav precīzas pārbaudes, jānorāda aptuvens etioloģiskais variants, ņemot vērā klīniskās, radioloģiskās, epidemioloģiskās un citas pazīmes vai krēpu Grama krāsojuma datus. Empīriskās pretmikrobu terapijas izvēli nosaka etioloģiskā pieeja.
Ja ir fona patoloģija, tā jānorāda diagnozē, uzsverot slimības sekundāro raksturu (hronisku obstruktīvu plaušu slimību klātbūtne, sirds mazspēja, cukura diabēts, plaušu audzējs, imūndeficīta stāvoklis un utt.). Šī diagnozes sastāvdaļa ir svarīga individuālas ārstēšanas un rehabilitācijas programmas izvēlē, jo lielākā daļa tā saukto sekundāro pneimoniju iegūst sarežģītu un ilgstošu gaitu.
Lokalizācija un izplatība. Pamatojoties uz klīniskajiem un galvenokārt radioloģiskajiem datiem, ārstam jānorāda skarto segmentu (1 vai vairāk), daivu (1 vai vairāk), vienpusēju vai divpusēju bojājumu skaits.
Diagnozē jāatspoguļo pneimonijas smagums, jo tas nosaka ne tikai pretmikrobu terapijas raksturu, bet arī simptomātiskās ārstēšanas īpašības, intensīvās terapijas nepieciešamību un slimības prognozi.
Pneimonijas komplikācijas. Jāziņo gan par plaušu, gan ekstrapulmonālām komplikācijām.
Slimības fāze. Ārstēšanas un rehabilitācijas pasākumu taktikas noteikšanai svarīga ir slimības fāzes norādīšana (augums, izšķirtspēja, atveseļošanās, ilgstoša gaita). Tātad, ja pacients ar pneimoniju atrodas izzušanas fāzē un ar antibakteriālās terapijas palīdzību tiek nomākta mikrobu agresija (intoksikācijas izzušana, temperatūras normalizēšanās), tad turpmāka antibakteriālā terapija nav indicēta. Bieži vien atveseļošanās periodā tiek novērots zemas pakāpes drudzis (zemas pakāpes drudzis atveseļošanās periodā), astēnija un ESR palielināšanās, kam nav nepieciešama antibakteriāla terapija un, šķiet, ir sanoģenēzes procesu atspoguļojums.
Ar ieilgušo pneimonijas gaitu jāsaprot situācijas, kurās pēc 4 nedēļām no slimības sākuma uz kopumā pozitīvas klīniskās un radioloģiskās dinamikas (vai tendences uz to) fona parādās tādas pazīmes kā neproduktīvs klepus, zems. -paliek pakāpes drudzis, astēnisks sindroms, palielināts plaušu modelis rentgena izmeklēšanas laikā.pētījumi. Ne vienmēr ir viegli novilkt skaidru robežu starp dabisko atveseļošanās procesu un pašu ieilgušo gaitu vietējās plaušu aizsardzības sistēmas traucējumu, imūndeficīta, hroniskas plaušu patoloģijas, hroniska alkoholisma, segmentālā bronhīta fona dēļ. postpneimonija (bieži sastopams cēlonis) utt. Katrs no šiem faktoriem ir nekavējoties jāidentificē un jāņem vērā mērķtiecīgai korekcijai (imūnstimulācija, endobronhiālā sanitārija utt.).

Literatūra:

1. Akūta pneimonija. Apaļā galda diskusija. Ther Arch 1988;3:9-16.
2. Nonnikov V. E. Antibakteriālā pneimonijas terapija personām, kas vecākas par 60 gadiem. Klīniskā farmakoloģija un terapija, 1994; 3:49-52.
3. Chuchalin A. G. Pneimonija. Klīniskā farmakoloģija un terapija 1995;4:14-17.
4. Montgomerijs G. Pneimonija. Post grade med 1991;9(5):58-73.

Pneimonijas smaguma noteikšana. Iepriekš izmantotajās klasifikācijās pneimonijas smagums netika noteikts. Varbūt tas nebija īpašas vajadzības, jo gandrīz visi pacienti ar akūta pneimonija tika hospitalizēti. Šodien situācija ir mainījusies. Pacienti ar gaismas strāva patoloģijas var ārstēt ambulatori, visbiežāk lietojot antibiotikas tikai iekšķīgi. Amerikas Savienotajās Valstīs apmēram katrs sestais pacients tiek ievietots slimnīcā.

Pneimonijas ārstēšanas vietas izvēle (mājās vai slimnīcā) ir ārkārtīgi svarīga, jo izmaksas, kas saistītas ar ārstēšanas posmu slimnīcā, piemēram, ASV veido 89-96% no ekonomiskā kaitējuma struktūras. šī slimība. Ņemot to vērā, ir ārkārtīgi svarīgi identificēt pacientus, kuriem nepieciešama hospitalizācija, kā arī noteikt indikācijas optimālajam izrakstīšanas laikam no slimnīcas.

Pneimonijas smaguma pakāpes novērtējums ir nepieciešams arī tāpēc, ka bieži vien nav tiešas sakarības starp infiltratīvo izmaiņu apjomu plaušās pēc rentgenogrāfijas un pacienta stāvokli.

M.J. Fine et al. tika pētīti riska faktori iespējamam letālam iznākumam sabiedrībā iegūta pneimonija ar tādu parametru kopsavilkumu kā vecums, dzimums, laboratoriskās pazīmes, pacienta fiziskās apskates dati hospitalizācijas brīdī un vienlaicīgas patoloģijas klātbūtne (1., 2. tabula). Pētījumā netika iekļauti pacienti ar pneimoniju imūndeficīta stāvokļa dēļ. Atbilstoši mazākai vai lielākai nāves iespējamībai tika noteiktas piecas riska kategorijas (I-V).

2. tabula
Sabiedrībā iegūtas pneimonijas riska klases

Autori nonāca pie secinājuma, ka pacienti ar I un II riska kategoriju, t.i. minimāla letāla iznākuma iespējamība, var ārstēt ambulatori. Pacientiem ar III kategoriju nepieciešama īslaicīga hospitalizācija. Ar punktu skaitu, kas atbilst IV un V riska kategorijai, nepieciešama beznosacījumu hospitalizācija. Diemžēl šajos ieteikumos nav ņemti vērā sociālie (adekvātas aprūpes un ārstēšanas iespēja ambulatorā stāvoklī) un daļēji medicīniskie (hospitalizācijas nepieciešamība sakarā ar blakusslimību klātbūtni akūtā fāzē) aspekti. Reāli apstākļi bieži vien izvirza šos kritērijus priekšplānā. Tomēr deklarētā ekonomiskā pieeja veselības aprūpei, lemjot par hospitalizāciju, prasa, pirmkārt, obligātu tīri medicīnisku indikāciju apsvēršanu.

Šīs pneimonijas smaguma pakāpes noteikšanas mūsu republikā diez vai var ieviest klīniskajā praksē. Pirmkārt, piedāvātajā tabulā ir nepieciešami aritmētiski aprēķini, kas ir nereāli, ņemot vērā ārsta laika trūkumu. Otrkārt, vairākus laboratoriskos izmeklējumus no piedāvātā saraksta nevar veikt klīnikā vai lielākajā daļā reģionālo slimnīcu.

Nesen publicētajā I.M.Lapteva rakstā sniegta pneimonijas klasifikācija pēc smaguma pakāpes, pamatojoties uz bronhopulmonāro un intoksikācijas sindromu esamību un smagumu, kā arī komplikāciju rašanos. I pakāpes pneimoniju raksturo "vāji bronhopulmonāri un intoksikācijas sindromi". II pakāpē “ir skaidri izteikti bronhopulmonālie un intoksikācijas sindromi”, taču nav komplikāciju. III smaguma pakāpi raksturo "ievērojami izteikti bronhopulmonāri un intoksikācijas sindromi", komplikāciju klātbūtne no bronhopulmonārā sistēma(pleirīts, elpošanas mazspēja). Visbeidzot, pneimonijas IV smaguma pakāpe izpaužas kā "asi izteikti bronhopulmonāri un intoksikācijas sindromi", citu orgānu un sistēmu komplikācijas (miokardīts, neiroloģiskās utt.).

No vienas puses, šāds pneimonijas sadalījums ir vienkāršs un neprasa īpašus aprēķinus. Savukārt reālajā praksē jēdzienus “vāji izteikts”, “skaidri izteikts” un “nozīmīgi izteikts” ārsti var interpretēt dažādi. Skaidru gradāciju trūkums starp dažādām smaguma pakāpēm apgrūtina diagnozi. Vienam speciālistam var šķist, ka bronhopulmonārie un intoksikācijas sindromi ir “skaidri izteikti” (II smaguma pakāpe), bet citam – “būtiski izteikti” (III pakāpe). Subjektīva pieeja smaguma pakāpes novērtēšanai bez skaidriem un konkrētiem tās novērtēšanas kritērijiem var radīt problēmas atsevišķu pacientu ārstēšanas organizēšanā un konfliktsituācijas, analizējot strīdīgus gadījumus.

Šajā klasifikācijā ir arī trūkumi, kas saistīti ar komplikāciju klasifikāciju dažādās pneimonijas smaguma pakāpēs. Kāpēc, piemēram, eksudatīvā parapneimoniskā pleirīta attīstība ļauj klasificēt pneimoniju kā III smaguma pakāpi, bet tās komplikāciju ar vieglu miokardītu - līdz IV pakāpei?

Mēs piedāvājam diskusijai pneimonijas kvantitatīvo klasifikāciju pēc smaguma pakāpes, kas ir pieejama ikvienam vietējam vai dežurējošam ārstam (3. tabula). Iespējams, ka noteiktus smaguma novērtēšanas kritērijus var pievienot vai izslēgt. Daži kvantitatīvie rādītāji var tikt mainīti, pamatojoties uz pieredzi klasifikācijas piemērošanā.

Piezīme. Pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, ja ir sub- vai dekompensēts cukura diabēts, vienlaicīgas sirds, aknu, nieru slimības ar to funkciju samazināšanos, cerebrovaskulāri traucējumi, hronisks alkoholisms, pneimonijas smagums katrā gadījumā palielinās par vienu gradācija. Ja atsevišķie rādītāji nesakrīt ar lielāko daļu citu kritēriju (piemēram, temperatūras reakcijas neesamība pacientam ar citiem smagas pneimonijas kritērijiem), tad smaguma pakāpi nosaka lielākā daļa parametru.

Galvenais, par ko mūs pārliecina klīniskā pieredze, ir tas, ka diagnozei “pneimonija” katram pacientam jānorāda slimības smagums. Tam ir tieša ietekme ne tikai uz optimālas ārstēšanas taktikas izvēli un mirstības prognozēšanu, bet arī uz tādu slimnīcas darba kvalitātes rādītāju kā pacienta gulēšanas ilgums.

IN klīniskā prakse dominē vidēji smaga pneimonija (60-70%). Smagā forma veido 15-20%, un viegla pneimonija, šķiet, notiek ar tādu pašu biežumu.

Pneimonijas diagnozes noteikšana un empīriskās terapijas nozīmēšana neatbrīvo slimnīcas ārstu no pienākuma veikt papildu pētījumus. Tie ir nepieciešami, lai noskaidrotu dzīvībai svarīgu orgānu un sistēmu stāvokli, pneimonijas smagumu, identificētu iespējamo patogēnu un pavadošās slimības. Tā var būt gāzu noteikšana arteriālās asinis, bioķīmiskā analīze asinis, tai skaitā aknu un nieru funkcionālie testi, asins elektrolītu noteikšana, seroloģiskā HIV noteikšana ilgstošiem febriliem pacientiem, asins kultūras divas reizes (pirms antibiotiku izrakstīšanas), krēpu un to kultūras gramu iekrāsošana (pirms antibiotiku izrakstīšanas), testēšana skābi izturīgām baktērijām (mikroskopija un sēšana), pētījums pleiras šķidrums(ja ir) utt.

=================

Jūs lasāt tēmu:

Par pneimonijas diagnostikas un ārstēšanas problēmu

1. Pneimonijas smaguma noteikšana
2. Empīriskās antibakteriālās terapijas izvēle pneimonijai

Galvenais kritērijs slimības ārstēšanas nozīmēšanai ir pneimonijas stadijas novērtēšana, ņemot vērā tās smaguma pakāpi. Nav iespējams patstāvīgi paredzēt iekaisuma procesa gaitu un iznīcināt infekcijas patogēnus.

Pneimonijas klasifikācija

Nosakot slimību, pamatojoties uz izmeklējumu, ārsti ņem vērā daudzus rādītājus saskaņā ar Veselības ministrijas darba klasifikāciju:

Kopējais pneimonijas attēls tiek noteikts saskaņā ar visu šo faktoru kombināciju. Galvenie kritēriji antibiotiku izvēlei ārstēšanai ir pneimonijas attīstības stadija un smaguma pakāpe. Pašārstēšanās var pasliktināt pacienta stāvokli, pat izraisīt nāvi.

Pneimonijas smaguma kritēriji

Slimības attīstības kritēriji ir pilnībā atkarīgi no daudziem faktoriem:

• Pneimonija visos posmos vienmēr ir smaga jaundzimušajiem un gados vecākiem cilvēkiem.
• Cilvēkiem ar imūndeficītu slimību ir grūti izārstēt.
• Plaša pneimonija vienmēr ir atšķirīga smaga gaita gan pirmajā, gan turpmākajā posmā.

Iekaisuma procesa smagumu plaušās īpaši ietekmē patogēna veids.

Plūdmaiņas slimības stadijas pazīmes

Sākt akūta forma Vieglu pneimoniju raksturo šādi simptomi:

• Strauja temperatūras paaugstināšanās (virs 39, līdz 40,5) uz normālas veselības vai ARVI fona. Parādās drudzis, kas mainās ar drebuļiem.
• Vājums, galvassāpes.
• Diskomforta parādīšanās krūtīs, sēkšana, kā arī nelielas sāpes šķaudīšanas un klepus laikā plaušu rajonā.
• Elpas trūkums ar sasprindzinātu ieelpu un izelpu.
• Klepus sākotnēji ir neproduktīvs, un pēc tam izdalās nedaudz krēpu.
• Plaušu audu bojājumu dēļ uz vaigiem var parādīties neveselīgs sārtums. Un arī nasolabiālā trīsstūra nedabisks bālums.
• Plaušu kapilāru paplašināšanās dēļ sākas maksimāla asiņu pieplūde. Audu pietūkums rodas sastrēgumu dēļ.
• Herpes vīrusa izsitumi dažreiz parādās uz deguna spārniem.

Cilvēka stāvoklis ar plaušu slimību tiek novērtēts kā vidēji smags vai smags. Posma ilgums: no 2 stundām līdz 2-3 dienām.

Pīķa stadijai raksturīgas izpausmes

Mērenu pneimoniju diagnosticē šādas pazīmes slimības:

• ievērojams gļotādu bālums, ādaķermeņa un ādas cianoze pie nagiem audu hipoksijas dēļ.
• Temperatūra attīstības periodā (“sarkanās hepatizācijas” stadija) ir augsta - līdz 40,5 grādiem.
• Sekla elpošana palielinās līdz 40 minūtē. Krūškurvja zonā skartajā plaušu pusē ir ievērojama elpošanas kustību kavēšanās. Elpas trūkums pasliktinās.
• Nav apetītes.
• Tiek atzīmēta tahikardija, iespējami krampji un ģībonis. Bet spiediens slimības 2. stadijā var būt nestabils.
• Elpošanas laikā sāpes krūtīs ievērojami palielinās.
• Palielinās krēpu daudzums, un gļotās parādās strutas un asiņu ieslēgumi.
• Plaušu audi slimības 2. stadijā kļūst blīvāki, jo alveolas ir piepildītas ar eksudātu.

Pacienta stāvoklis slimības otrajā stadijā tiek uzskatīts par stabilu un nopietnu.

Palielinoties intoksikācijai, pastāv vispārējas ķermeņa šūnu hipoksijas draudi, palielinās arī aknu, nieru un smadzeņu audu bojājumu risks.

Pneimonijas trešās stadijas simptomu komplekss

Pneimoniju “pelēkās hepatizācijas” stadijā izšķir pēc šādām pazīmēm:

• Plkst pareiza ārstēšana Pieaug klepus produktivitāte.
• Elpas trūkums nedaudz samazinās, jo klepojot palielinās krēpu izdalīšanās. Posma ilgums ir no 3 līdz 9 dienām.

Ārstēšanas trūkuma gadījumā šajā slimības stadijā strauji palielinās negatīvie simptomi:

• Pacienti nevar elpot paši.
• Augstas temperatūras un smagas intoksikācijas dēļ parādās neiroloģiski traucējumi: halucinācijas, delīrijs, samaņas zudums.
• Krēpas ir strutojošas, sarūsējušas.
• Notiek obstruktīvas izmaiņas plaušu audos.

Izšķiršanas posms

Ar pareizu ārstēšanu 4. posms izzūd: cilvēka stāvoklis ievērojami uzlabojas 10–11 dienu laikā. Smagu pneimoniju ārstē tikai slimnīcās.

Ar prombūtni zāļu terapija Antimikrobiālie līdzekļi izraisa ārkārtīgi smagas pneimonijas simptomus, kā arī izraisa negatīvas slimības komplikācijas:

• pleirīts;
• emfizēma;
• abscess;
• tūska;
• sirdstrieka;
• plaušu gangrēna.

Var rasties sirds un asinsvadu, nervu, urīnceļu, endokrīnās un citu ķermeņa sistēmu bojājumi.

Pneimonijas smaguma pakāpe un stadija ir viegli nosakāma ar rentgenogrāfiju: attēlos pneimonijas augstuma laikā var redzēt dažāda izmēra un apjoma tumšumu. Atveseļošanās procesā atklājas tumšuma samazināšanās, kā arī infiltrācijas perēkļu izzušana.

Klasifikācija pēc slimības veidiem

Atkarībā no visiem kombinētajiem faktoriem, kas nosaka attīstības stadiju, pneimonijas smagums var būt agresīvs vai ilgt ļoti ilgu laiku.

Raksturīgi ar izteiktiem simptomiem. Parasti tas ir ļoti grūti jebkurā posmā. Galvenie cēloņi ir vīrusu un bakteriāla infekcija, ko sarežģī hroniskas gausas cilvēka ķermeņa slimības, kā arī imūndeficīts izsīkuma dēļ.

Ilgstoša pneimonijas forma

Simptomi visos posmos nav tik negatīvi izteikti kā akūtā slimības sākumā, tāpēc ārstēšana netiek uzsākta savlaicīgi. Kas noved pie ilgstošas ​​slimības gaitas.

Ja nav augstas temperatūras, stiprs klepus, sāpes krūtīs, cilvēks sevī identificē saaukstēšanos un sāk ārstēties ar pieejamajiem mājas līdzekļiem. Tikmēr iekaisuma process plaši izplatās visā plaušās, izraisot smaga intoksikācijaķermeni. Tā rezultātā tiek bojāti sirds audi, nervu šūnas, hematopoētiskie orgāni. Prognoze ir labvēlīga, ja slimība tiek atklāta savlaicīgi.

Hroniska pneimonijas forma

Tas rodas vieglas slimības komplikācijas rezultātā nepareizas diagnozes, nepareizas slimību ārstēšanas vai tās neesamības dēļ. Pneimonijas briesmas ir pastāvīgas akūtas progresēšanas atsākšanās iekaisuma procesi plaušās ar mazāko aukstumu. Turklāt ar hronisku pneimoniju smagas komplikācijas rodas daudz biežāk.

Netipiska iekaisuma forma

Bieži prombūtnē smagi simptomi slimības: klepus, krēpas, sāpes krūtīs. Paaugstināta temperatūra, smags nespēks slimības sākuma stadijā tiek uzskatīts par gripas pazīmēm, kā rezultātā organisms kļūst apreibināts, un mikroorganismi plaušās izraisa neatgriezeniskas obstruktīvas izmaiņas. Smaga netipiska pneimonija jāārstē ārsta uzraudzībā.

Izvairīties bīstamas komplikācijas Jebkura veida un stadijas pneimonijai nekavējoties jāmeklē medicīniskā palīdzība klīnikā.