Лапароскопическая фундопликация по ниссену. Методы фундопликации при гэрб: по ниссену, toupet, dor, черноусову Возможные осложнения после операции фундопликации

Фундопликацию по Nissen можно выполнять абдоминальным или торакальным доступом. Однако торакальный доступ ведет к множеству тяжелых послеоперационных осложнений, таких как пищевод-но-плевральные или желудочно-плевральные свищи, язвы в зоне фундопликации идр. Из-за этих и других осложнений торакальный доступ используется редко. Поэтому мы опишем только абдоминальный доступ.

Трансабдоминальная операция Nissen заключается в формировании манжеты на 360" вокруг нижнего отдела пищевода с использованием фундального отдела желудка. Оригинальная методика Nissen хотя и ведет к надежному прекращению желудочно-пищеводного рефлюкса, но может также привести к серьезным послеоперационным осложнениям. Для того чтобы уменьшить количество этих осложнений, сохранив при этом ценность методики Nissen как антирефлюксной операции, она была модифицирована. Осложнения, встречающиеся при классической методике Nissen, следующие: дисфа-гия, затруднение срыгивания и рвоты, синдром газового вздутия, соскальзывание фундопликации вниз в тело желудка, вызывающее его обструкцию, соскальзывание фундопликации в грудную клетку, расхождение фундопликации, изъязвление желудочной манжеты и т.д.

Операция Nissen заключается в простом окутывании желудка вокруг нижнего отдела пищевода. Совершенно необходимо иметь достаточный опыт успешного выполнения этой операции и надежные критерии отбора пациентов. Важно оценить степень давления, которое фундальный отдел желудка должен оказывать на пищевод, определить необходимую высоту манжеты и точно выбрать сегмент желудка, из которого она формируется. Многие осложнения этой операции обусловлены использованием неадекватной методики и плохим отбором пациентов. Не должны подвергаться операции Nissen пациенты с нарушениями моторики пищевода, некоординированной моторикой, слабыми волнами или отсутствием перистальтики, особенно те, которые по этим причинам имеют симптомы дисфагии. Не следует подвергать этой операции пациентов с тяжелым эзофагитом, стриктурой или укорочением пищевода, у которых невозможно низвести пищевод в брюшную полость на достаточную длину, или у которых имеется остаточное натяжение пищевода. Для правильного отбора пациентов, подвергающихся этой операции, совершенно необходимо полное предоперационное обследование, включающее манометрию и 24-часовую рН-метрию.

Операция Nissen - методика, которую чаще всего применяют для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом. Предложенные технические модификации, развивая оригинальный метод, значительно снизили частоту осложнений. Мы продолжим описывать операцию Nissen с модификациями, предложенными в последние годы. Освобождение нижней части пищевода и фундального отдела проводится точно так же, как и при операции Hill.

На рисунке показано, что освобождены нижний отдел пищевода и пищеводно-желудочный переход . Желудочно-диафрагмальная связка пересечена, и три коротких сосуда пересечены и перевязаны проксимально. Пациенту введен назогастральный зонд (18F). Пищеводное отверстие диафрагмы ушито позади пищевода пятью швами нерассасывающимися нитями. Некоторые хирурги считают, что нет необходимости перевязывать короткие сосуды, выполняя фундопликацию по Nissen. Однако большинство хирургов полагает, что для того, чтобы осуществить адекватную мобилизацию фундального отдела желудка, выбрать подходящий его сегмент и произвести выворачивание на 360° без натяжения, совершенно необходимо перевязать, по крайней мере, три коротких сосуда.

До перехода к фундопликации необходимо убедиться, что пищеводное отверстие диафрагмы ушито правильно. Это значит, что между пищеводом, в который введен назогастральный зонд, и краем пищеводного отверстия допустимо ввести лишь кончик правого указательного пальца, как показано на рисунке. Если кончик указательного пальца не удается провести через пищеводное отверстие диафрагмы, это означает, что оно слишком сужено, и положение ближайшего к пищеводу шва необходимо изменить. Если оставшееся пространство слишком обширное, следует добавить один или два стежка, чтобы в отверстие проходил лишь кончик указательного пальца. Слишком широкое пространство между пищеводом и краем пищеводного отверстия облегчает смещение фундопликации в грудную клетку.

На иллюстрации показан момент, когда на нижний отдел пищевода наворачивают складку фундального отдела. Хирург выполняет наворачивание указательным и средним пальцами правой руки. Когда фундальныи отдел сдвинут к правому краю пищевода, его захватывают зажимом Babcock для завершения маневра. Если три коротких сосуда у верхней части желудка предварительно пересечены, то этот маневр может быть выполнен правильно и без натяжения. На рисунке показано, что в брюшную полость низведена достаточная для формирования манжеты без натяжения часть пищевода. Абдоминальный отдел пищевода должен иметь длину 4-7 см. Для формирования манжеты следует использовать только фундальныи отдел желудка. Не следует включать в манжету проксимальную часть тела желудка.

Имеются важные функциональные различия между мышечными волокнами фундального отдела и тела желудка . Мышечные волокна фундального отдела сокращаются и расслабляются синхронно с нижним сфинктером пищевода. Во время глотания, если на пищевод навернут фундальныи отдел, в момент расслабления нижнего пищеводного сфинктера фундальныи отдел расслабляется синхронно и комок пищи проходит в желудок без затруднения. Если при формировании манжеты использовалась проксимальная часть тела желудка, этот сегмент не будет расслабляться, препятствуя продвижению комка пищи, и в послеоперационном периоде будет наблюдаться дисфагия. DeMeester и соавт. продемонстрировали, что, используя для формирования манжеты вокруг пищевода часть тела желудка, легко ошибиться, так как некоторые пациенты имеют один, два и даже более коротких сосудов, проходящих ретроперитонеально.

До наложения швов, соединяющих обе стороны фундального отдела вокруг пищевода, анестезиолог должен оттянуть назогастральный зонд в средний отдел пищевода и ввести мягкий буж типа Hurt или Maloney, 50 F. Этот расширяющий мягкий буж следует проводить после наворачивания складки на пищевод. Если буж проводится до завязывания швов, процедура формирования манжеты может усложниться. Цель применения бужа - удержать манжету от чрезмерной компрессии пищевода, приводящей кдисфагии, синдрому газового вздутия, затруднению срыгивания и рвоте. Показано, что для достижения достаточности кардии нет необходимости иметь плотную фундопликацию. Кроме того, следует отметить, что при операции Nissen имеется еще один фактор, приводящий к компрессии абдоминального отдела пищевода. Это воздух в желудке, который сдавливает пищевод через складку фундального отдела.

На рисунке показан проведенный в желудок буж Hurst 50 F. Наложены два проленовых шва 2-0, включающих на одной стороне серозный, мышечный и подслизистый слои фундальнои складки слева, далее проходящие через стенку пищевода и включающие оба мышечных слоя, затем серозный слой фундальнои складки справа. Важно, что швы включают подслизистый слой, так как это мощнейший слой желудочно-кишечного тракта. Во избежание серьезных послеоперационных осложнений следует следить за тем, чтобы не перфорировать слизистую желудка и пищевода. Некоторые хирурги используют маленькие калибровочные бужи, 36 или 40 F, другие используют большие бужи до 60 F. Не все авторы проводят швы через мышечную стенку пищевода, так как полагают, что это не имеет большого значения из-за малой плотности мышечного слоя. Другие авторы, однако, считают, что эти швы на пищеводе способствуют сращению фундальнои манжеты с ним.

Два проленовых шва 2-0 на фундальной манжете завязаны на буже Hurt 50 F. При этом должно быть возможно без затруднений ввести палец между пищеводом и манжетой. Если палец ввести невозможно или он проводится с трудом, необходима коррекция фундопликации. Если пальцем обнаруживают большой промежуток между фундальнои складкой и пищеводом, то также должна быть произведена необходимая коррекция.

Высота переднего сегмента фундопликации должна составлять 1.5-2 см. Это высота, которая достигается использованием двух швов. Большая высота может привести к появлению симптомов обструкции. DeMeester производит формирование манжеты высотой всего в 1 см, накладывая один матрацный шов на тефлоновую прокладку.

После формирования фундопластики мягкий буж удаляют, а частично извлеченный ранее назогастральныи зонд возвращают на место. Повторно, как показано на рисунке, указательный палец вводят между пищеводом и манжетой. Без бужа указательный палец легче постепенно ввести внутрь, а промежуток может пропустить даже два пальца. Если точно следовать описанной методике, послеоперационные симптомы обструкции развиваются редко. У некоторых пациентов, однако, даже при соблюдении всех мер предосторожности в послеоперационном периоде глотание может быть затруднено в течение 2-4 недель, что обусловлено местным отеком тканей.

У некоторых больных затруднение глотания может быть более длительным. По этой причине желательно оставлять назогастральныи зонд, по крайней мере, на 1 неделю. Некоторые хирурги, во избежание дискомфорта от находящегося в просвете пищевода в течение недели назогастрального зонда, предпочитают добиваться желудочной декомпрессии посредством гастростомии (6). Гастростомия, помимо очень эффективной декомпрессии, способствует фиксации желудка к передней брюшной стенке, предупреждая его смещение в грудную клетку. Учитывая это, некоторые хирурги рекомендуют фиксировать желудочную манжету к правой ножке диафрагмы (16). Другие рекомендуют фиксировать ее к медиальной дугообразной связке несколькими швами. Чтобы улучшить фиксацию фундальной складки, Rossetti предложил накладывать два или три шва, включающих манжету и переднюю стенку желудка, как показано на вставке.

Схематический разрез нижнего отдела пищевода и проксимального верхнего отдела желудка у пациентов, подвергшихся фундопликации по Nissen. Этот рисунок графически иллюстрирует, что кроме давления, оказываемого на пищевод желудочной манжетой, существует и другой фактор компрессии, который обычно не принимают во внимание при выполнении фундопликации по Nissen. Этим фактором является воздух, который, поднимаясь к зоне желудочной складки, повышает давление на стенку нижнего отдела пищевода через манжету. Чтобы предупредить появление симптомов обструкции пищевода при выполнении фундопликации по Nissen, следует принимать во внимание давление, которое будет оказывать этот воздух на нижний отдел пищевода.

Операцию Belsey производят торакальным доступом. Это позволяет мобилизовать пищевод от диафрагмы до дуга аорты, часто давая возможность низвести сегмент нижнего пищевода и пишеводно-желудочного перехода в брюшную полость, что не всегда удается при абдоминальном доступе. Кроме того, операция Belsey включает фундопликацию на 240, которая эффективно способствует созданию антирефлюксно-го барьера.

Фундопликая по Ниссену . Наиболее популярным до настоящего времени остается способ оперативного вмешательства, который предложил Nissen в 1961 г. Суть способа заключается в обертывании абдоминального отдела пищевода передней и задней стенками дна желудка с формированием циркулярной манжеты, охватывающей пищевод на 360°.

Такой способ формирования фундопликационной манжеты эффективен в устранении симптомов ГЭРБ, так как циркулярная манжета обладает хорошими антирефлюксными свойствами. К недостаткам этого способа фундопликации можно отнести риск таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва манжетой, каскадная деформация желудка, перекрут желудка и пищевода по оси, гиперфункция манжеты (стойкая дисфагия в послеоперационном периоде).

Фундопликация типа Toupet

Andre Toupet , как и Nissen, предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва).

Наиболее популярна фундопликация по Toupet , описанная P. Boutelier и G. Jansson. Позднее была представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°.

Преимущества парциальной фундопликации по сравнению с с формированием циркулярной манжеты (Nissen) в крайней редкости возникновения стойкой дисфагии после операции, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome). Недостатки фундопликации Toupet: худшие антирефлюксные свойства по сравнению с циркулярной манжетой.

Парциальную фундопликцию целесообразно выполнять больным с нейромышечными заболеваниями пищевода (ахалазия пищевода, склеродермия с поражением пищевода), у которых высок риск рецидива дисфагии ввиду отсутствия перистальтических сокращений в теле пищевода.

Фундопликая по Dor

При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка.

Такая фундопликационная манжета обладает наихудшими антирефлюксными свойствами и чаще всего применяется после серомиотомии при ахалазии кардии. В последние годы от такого способа антирефлюксной операции отказались.

Фундопликация по Черноусову

Оптимальным способом можно назвать антирефлюксную операцию с формированием симметричной циркулярной манжеты с селективной проксимальной ваготомией, предложенной А.Ф. Черноусовым.

В технике этого метода заложена профилактика таких осложнений, как сдавление стволов блуждающего нерва фундопликационной манжетой, перекрут и каскадная деформация желудка, смещение манжеты. Фундопликационная манжета при этом способе операции, как и любая циркулярная манжета, обладает прекрасными антирефлюксными свойствами, но лишена недостатков несимметричной фундопликации.

Необходимо отразить возрастной аспект данной проблемы. Эффективность и целесообразность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых часто подвергается сомнению. Однако ретроспективный анализ трехлетних наблюдений за больными с осложненными формами ГЭРБ старше 80 лет после лапароскопической фундопликации выявил 96% успех с восстановлением высокого уровня качества жизни больных. Высокую эффективность и безопасность хирургического лечения ГЭРБ у пожилых, сопоставимую с таковой у молодых, подтверждают и другие авторы.

Успешно выполненная антирефлюксная операция избавляет больного ГЭРБ от необходимости наблюдения у гастроэнтеролога и приема антисекреторных препаратов и прокинетиков.

В настоящее время уже наработан достаточный опыт выполнения фундопликации у больных ГЭРБ, в том числе и лапароскопическим доступом, и большинство исследователей приходят к выводу, что если антирефлюксная операция выполняется у больных с симптомами изжоги и регургитации опытным, высококвалифицированным хирургом, то положительные результаты после операции достигаются в 80-90% случаев.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Основной смысл фундопликации по Тупе (Toupet) заключается в создании из передней и задней стенки фундального отдела желудка симметричной манжеты, окутывающей пищевод на 180-270, то есть парциально.

Сам Тупе в 1963году предложил частично смещать дно желудка кзади от пищевода, образуя вокруг последнего складку не на всю его окружность, а только на 180°, гофрируя её главным образом по задней поверхности.

Позднее была предложена методика формирования манжеты по окружности до 270°, когда свободной оказывается лишь передне-правая поверхность пищевода, где проходит ветвь блуждающего нерва.

На сегодняшний день стало возможным выполнение данной операции с применением лапароскопической техники. Продолжительность такого рода хирургического вмешательства в среднем составляет два–три часа.

В некоторых случаях, в виду возникновения технических трудностей возможен переход к открытому типу доступа.

В ходе операции при помощи зажима и специального инструмента задняя стенка фундальной части желудка захватывается непосредственно под пищеводом и затем подтягивается к его правой стенке.

После чего узловатыми одиночными швами синтетической нерассасывающейся нитью, закреплённой на атравматичной игле, стенка желудка надёжно фиксируется к культе правой связки Морозова-Саввина (пищеводно-диафрагмальной) и правой стенке пищевода.

Как правило, для того, чтобы сформировать адекватную по длине манжетку (около 4 см) требуется наложить три либо четыре шва.

В случае достаточных размеров фундального отдела желудка и при отсутствии значимого укорочения желудочно-селезёночной связки следует по возможности осуществлять двухстороннюю фундопликацию по Тупе.

Для этого на расстоянии трёх–четырёх сантиметров от кардии захватывается передняя стенка дна желудка, которая подводится к передней стенке пищевода. Далее отдельными узловатыми швами (опять же тремя–четырьмя) они сшиваются между собой.

В процессе выполнения данного этапа операции в первый шов стремятся захватить остатки левой связки Морозова-Саввина. Для того, чтобы прикрепить к пищеводу переднюю стенку фундального отдела желудка требуется, как правило, всего одна нерассасывающаяся нить на атравматичной игле длиной около 12-14 см.

После проведения лаважа зоны хирургического вмешательства физиологическим раствором хлорида натрия в брюшную полость из четвёртого доступа устанавливается страховая дренажная трубка сроком на одни сутки.

Затем желудочный зонд заменяется на более тонкий (до одного сантиметра в диаметре), который лейкопластырем фиксируется к крыльям носа.

По окончании операции обязательно пальпируется подкожная жировая клетчатка в области шеи на предмет крепитации, свидетельствующей о развитии подкожной эмфиземы, и выслушиваются дыхательные шумы над грудной клеткой, которые в норме должны быть симметричны справа и слева.

В случае их ослабления над одной из сторон в целях исключения травматического пневмоторакса обязательно выполняется рентгенография грудной клетки прямо на операционном столе.

На сегодняшний день фундопликация по Ниссену (Nissen) выполняется как открытым способом, так и с использованием лапароскопической техники. Это одна из наиболее распространённых сейчас операций, производимых при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Суть данного хирургического вмешательства заключается в создании манжетки путём оборота фундального отдела желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что препятствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а, следовательно, и развитию эзофагита. Операцию, как правило, осуществляют из абдоминального доступа, выполняя верхнюю срединную лапаротомию.

После того, как проксимальная часть желудка низведена из грудной полости в брюшную, на всём протяжении выделяют брюшной отдел пищевода. Затем последний аккуратно берут на специальную держалку, рассекают печеночно-желудочную связку и мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка.

Следующим этапом выполняют сшивание ножек диафрагмы, благодаря чему уменьшают диаметр пищеводного отверстия. После чего отдельными серозно-мышечными швами соединяют между собой переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, как бы формируя муфту, идущую вокруг брюшного отдела пищевода. Одновременно во избежание соскальзывания сформированной манжеты в дистальном направлении (развития так называемого синдрома телескопа) в эти швы захватывают также и мышечную оболочку передней стенки пищевода, что предупреждает рецидив заболевания. В конце данного вмешательства фиксируют переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке отдельными швами, пропуская нить через заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота.

Следует отметить, что при длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость.

В подобных ситуациях вмешательство по Ниссену выполняют не из лапаротомного, а из левого трансторакального доступа, оставляя при этом часть желудка в плевральной полости.

Однако такой подход сопряжён с рядом осложнений, начиная от утраты естественного рефлекса срыгивания вследствие того, что манжета здесь представляет собой абсолютный клапан в области кардии, так как создаётся не вокруг пищевода, который в подобной ситуации полностью находится в грудной клетке, а вокруг желудка, до серьёзных неприятностей по типу формирования пищеводно-плевральных либо желудочно-плевральных свищей и язв в зоне фундопликации и т.п.

В целом, для успешного выполнения фундопликации по Ниссену необходимо соблюдать определённые критерии отбора пациентов и в плане предоперационной подготовки осуществлять 24-часовую рН-метрию и манометрию.

Нужно обязательно заранее оценивать степень давления, которое дно желудка должно оказывать на пищевод, устанавливать оптимальную высоту манжеты и точно обрисовывать сегмент желудка, из которого она будет сформирована.

Ни в коем случае не должны подвергаться этому вмешательству лица, страдающие нарушениями моторики, дискинезией пищевода, со слабыми волнами или полным отсутствием перистальтики. Также не рекомендуется операция по Ниссену больным с тяжёлым эзофагитом, укорочением и стриктурой пищевода, когда пищевод невозможно опустить на достаточную длину в брюшную полость или когда имеет место остаточное натяжение пищевода.

а) Показания для фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Плановые : упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера; операция обычно выполняется лапароскопически.
- Противопоказания : симптомы рефлюкса вследствие нарушений опорожнения желудка или плохой подвижности пищевода.
- Альтернативные операции : фундопликация по Белси-Марку IV, лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрия, 24-часовая pH-метрия, исключение желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка.
- Подготовка пациента : предоперационная дилятация стриктур.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Временная дисфагия (5-10% случаев)
- Тошнота/отрыжка
- Повреждение пищевода, желудка, селезенки (5% случаев) и блуждающего нерва
- Ослабление/смещение манжетки
- Рецидив (менее чем в 5% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе . Для обычной операции, как правило, используется абдоминальный доступ (верхнесрединная лапаротомия).

ж) Этапы фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Доступ



- Смещение дна желудка
- Сшивание манжетки из дна

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Левая доля печени вместе с левой треугольной связкой лежит кпереди от пищеводно-желудочного перехода.
- Стволы блуждающих нервов лежат на передней и задней поверхности пищевода.
- Дно желудка лежит выше кардии и имеет близкое соседство с селезенкой.
- Предупреждение: будьте особенно осторожны в области коротких желудочных вен.
- Предупреждение: помните о добавочной левой печеночной артерии, иногда отходящей от левой желудочной артерии.
- После начала обезболивания введите толстый (40 Fr) назо-гастральный зонд, который в конце операции заменяется обычным назогастральным зондом.
- Достаточно короткой манжетки (2-3 см).
- Убедитесь в том, что манжетка свободная, без натяжения.

и) Меры при специфических осложнениях . Если произошло повреждение пищевода, немедленно ушейте его и закройте манжеткой из дна желудка.

к) Послеоперационный уход после фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж и назогастральный зонд через 1-2 дня.
- Возобновление питания: с 1-2-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Оперативная техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Доступ
- Мобилизация левой доли печени
- Обнажение дистального отдела пищевода
- Скелетизация проксимальной части большой кривизны
- Смещение дна
- Сшивание манжетки из дна
- Подтверждение ширины манжетки

1. Доступ . Срединная лапаротомия выполняется слева от пупка в положении пациента лежа на спине с переразогнутой верхней частью туловища. В настоящее время лучшим подходом является лапароскопическая операция.

2. Мобилизация левой доли печени . После вскрытия брюшной полости вводятся ретракторы, и мобилизуется левая доля печени. Треугольную связку рекомендуется пересекать в ее латеральной части между зажимами Оверхольта и перевязывать ее культи с прошиванием, учитывая, что здесь может возникнуть кровотечение. Затем левая треугольная связка пересекается ножницами или диатермией вблизи печеночной вены.
Левая доля печени смещается влево и латерально, покрывается влажными тампонами и удерживается в этом положении на протяжении всей операции. Это обеспечивает хорошую визуализацию пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Обнажение дистального отдела пищевода . Тампон, устанавливаемый за селезенку, уменьшает натяжение связочного аппарата между желудком и селезенкой. Брюшина поперечно рассекается над дистальным отделом пищевода. Диссекция осторожно продвигается влево или вправо от пищевода с тщательным сохранением стволов блуждающих нервов до тех пор, пока пищевод не будет обнажен на расстоянии около 3 см, и его можно будет полностью обойти. Можно также обвести вокруг пищевода петлю.

4. Скелетизация проксимальной части большой кривизны . Проводится последовательная диссекция большой кривизны на протяжении 3 см путем пересечения коротких желудочных сосудов. Во время выполнения этого этапа тщательно защищается селезенка. Сосуды необходимо перевязать и пересечь раздельно.

5. Смещение дна желудка . После достаточной мобилизации можно обернуть дорзальные 2-3 см узкой манжетки из дна желудка вокруг пищевода. Манжетка из дна захватывается зажимом Дюваля справа и выводится вентрально. Этот маневр можно облегчить путем каудальной тракции за обведенную вокруг пищевода ленту. Введенный анестезиологом назогастральный зонд 40 Fr. предотвращает создание слишком тугой манжетки. Ту же цель преследует и интраоперационная гастроскопия.

6. Сшивание манжетки из дна . Манжетка из дна свободно закрывается двумя или тремя швами проксимальнее нижнего отдела пищевода. Стенка пищевода включается в первый и последний шов. Манжетка из дна должна охватывать пищевод без натяжения. Каудально она лежит на мезогастральной части малой кривизны (то есть, на печеночных ветвях), которая по этой причине должна быть выделена очень экономно. Шовный материал - шелк 0.

7. Подтверждение ширины манжетки . В итоге манжетка должна быть достаточно широка для того, чтобы указательный и большой палец хирурга могли свободно соприкоснуться между манжеткой и пищеводом (а). Часть манжетки из дна, прилегающая к большой кривизне, может быть фиксирована еще двумя швами в виде гемифундопликации (б). По завершении операции толстый назогастральный зонд удаляется анестезиологом и заменяется стандартным назогастральным зондом.