前腹壁の解剖学。 血液供給、静脈とリンパの排出、腹壁、腹部臓器、後腹膜腔の神経支配 前腹壁はどこにありますか?

血管や神経の損傷を防ぎ、裂開を防ぐために傷を適切にふさぐため

縫合には前部の解剖学に関する十分な知識が必要です 腹壁。 主端から、前腹壁は肋骨の端と胸骨の剣状突起によって制限され、横方向は腸骨の頂点によって、尾方向は鼠径靱帯、恥骨および結合の上端によって制限されます。 前腹壁の主な解剖学的構造は、皮膚、皮下組織です。 脂肪組織、筋肉、筋膜、神経、およびこれらすべての構造の血管。 多くの要因、すなわち、年齢、筋緊張、肥満、腹腔内の病理、過去の妊娠、体質などによって、前腹壁の解剖学的構造が変化する可能性があります。

レザー。 小さな血管、リンパ管、神経が含まれています。 腹壁の切開、特に横方向の切開は、皮膚の感度を損なう可能性があります。 さらに、腹壁下部の鼠径リンパ節およびクラブリンパ節へのリンパ排液が発達しているため、恥骨上横切開によりリンパ排液が中断され、一時的な浮腫が発生する可能性があり、側副リンパ排液が回復するまで浮腫が続きます。 皮膚の伸び線 (ランガー) はほぼ横方向で、垂直方向の傷跡は引き締まる傾向がありますが、水平方向の傷跡は時間の経過とともにより美しくなります。

筋肉と筋膜。 2 つの筋肉群が前腹壁の筋肉組織を形成します。 いわゆる平らな筋肉には、外腹斜筋と内腹斜筋と横筋が含まれます。 それらの繊維は横方向または斜め方向に向いています。 2 番目のグループは、垂直線維を持つ直筋と錐体筋で構成されます。 薄筋膜を備えた直筋は、歩行と立位に関与しています。 一対の錐体筋は恥骨結合の骨頂から始まり、腹部の白い線 (白線) の下部で終わります。 この領域の手術の場合、これらの筋肉を温存する必要はありません。

外腹斜筋とその腱膜は、平らな筋肉の最も表層を形成します。 この筋肉の繊維は、第 8 肋骨の下端から始まり、上から横に通り、斜め下方向に向かっています。 これらの筋肉の一部は、直筋の前を走る幅広い線維性腱膜を形成します。 次の筋肉である内腹斜筋は、腸骨稜、胸腰筋膜、鼠径靱帯に由来します。 この筋肉の中央部分は斜め上向きに通過し、内腹斜筋の腱膜を形成します。 直筋の外側端で、腱膜が分裂して直筋の周りに鞘を形成し、その内側端の周りで再び結合して、白線の形成に関与します。

3 番目の「平ら」な筋肉である横筋は、第 6 肋骨の軟骨の下部、胸腰筋膜、腸骨稜の内側から始まり、実際には横に伸びています。 おへそと結合の間の距離の中央より上で、この筋肉の腱膜は直筋に沿って通過し、その鞘の後層に入ります。 この点より下では、腱膜は直筋の前に位置し、直筋鞘の前部シートの形成に関与します。 直筋の内側で、3 つの平らな筋肉すべての筋膜が結合し、白線に入ります。

横筋の腱膜上部の下端は直筋の後ろに位置し、頂点を頂点とした弓形の線を形成します。 上前腸骨棘のレベルの弓状線では、直筋鞘の後層が存在しません。 したがって、前腹壁の端が適切に一致して縫合されていない場合、この場所はヘルニアの発生に対して最も脆弱になります。

腹直筋は恥骨稜から始まり、第 5、第 6、第 7 肋骨の軟骨と剣状突起まで伸びています。 上部の幅は下部の 3 倍です。 3つまたは4つの繊維状の内包物、つまり横線（linea transversa）が含まれています。 そのうちの1つはへそのレベルを通過し、残りはもちろん、へそと最初の線の間の距離の中央を通過します。 これらの線維性介在物が直筋鞘の前部シートにしっかりとフィットすることが重要であり、これにより、直筋鞘を横切るときの直筋の収縮が制限されるため、それらを比較する必要はありません。 すでに述べたように、直筋は 3 つの平らな筋肉の筋膜によって形成される腱膜鞘に含まれており、錐体三角筋は通常、直筋の前に局在しています。 これらの筋肉の中央部分には無血管の空間があり、レツィウスの空間にアクセスするために筋肉を解剖することが容易になります。

血液供給。 上部前腹壁には、上腹壁動脈、深横隔膜筋動脈、腸骨回旋動脈、下腹壁動脈からの豊富な血液供給があります。 腹壁の中央部分は上腹部動脈から血液を受け取り、その外側部分は筋横隔動脈および深腸骨回旋動脈から血液を受け取ります。 腰部: および肋間動脈も前腹壁への血液供給に関与しています。 多数の吻合があるため、血液供給の不足が腹部切開の合併症になることはほとんどありません (1.2)。 比較的貧しい 血管白い線だけ。 したがって、垂直切開を使用する場合、前腹壁の傷の治癒を延長させることができるため、内臓切除や切開ヘルニアを防ぐために信頼性の高い縫合が必要です。

前腹壁を開くとき、特に筋肉が交差している場合、上腹部の血管が損傷する可能性があります。 腹膜外アクセスでは、深腸骨回旋動脈または筋横隔動脈が損傷する可能性があります。 さらに、トロカール挿入部位が誤って選択されると、下上腹部動脈および深腸骨回旋動脈が損傷する可能性があります。

上腹壁動脈は内胸動脈の延長です。 第 7 肋骨の軟骨に沿って直筋鞘に入り、直筋の後ろに下降します。 直筋への多数の枝があり、下腹壁動脈と吻合します。 おへその上の上腹部では、この動脈の主枝が主に腹直筋の中央部の後方を走っています。 下上腹動脈は、鼠径襞の中央付近の外腸骨動脈から発生し、頭側に向かって直筋の後外側部分に上昇し、そこで上腹壁動脈と吻合します。 したがって、横方向の切開がより低く行われるほど、下腹部動脈はより横方向に進みます。 静脈は、同じ名前の動脈のすぐ近くを通過します。 下上腹動脈が弓状線より下で損傷すると、下外側から後腹膜腔に出血が起こり、大きな血腫の形成と急性腹症の症状が生じることがあります。

筋横隔動脈は内胸動脈から始まります。 軟骨の後ろの肋骨縁に沿って走り、下腹壁動脈とほぼ同じレベルで深回腸骨動脈（外腸骨動脈の枝）と吻合します。 深腸骨回旋動脈は、腸骨稜に沿って鼠径靱帯に従い、横筋に枝分かれする場合もあり、横筋と内腹斜筋の間に位置します。 筋横隔動脈との吻合前の動脈は比較的大きいため、これらの筋肉を横方向に切断するときに考慮する必要があります。

神経支配。 前腹壁を支配する神経は、どの部分によっても容易に損傷を受ける可能性があります。 前腹壁は、胸腹神経、腸骨下腹神経、腸骨鼠径神経によって支配されています。 7～11番目の肋間神経である胸腹神経は、肋間腔から出て、横筋と内腹斜筋の間を尾側と前側に通り、内腹斜筋と外腹斜筋を支配し、直筋の筋膜鞘に入り、神経支配します。その上の皮膚。 ほとんどの神経には複数の幹があります。 前腹壁の残りの神経には、最後の 2 つまたは 3 つの肋間神経からの線維が含まれています。 解剖が正中線の外側、特に横方向に行われる場合、神経が損傷されることがよくあります。

垂直切開、特に直筋の横方向または筋肉を貫通する切開は、切片の長さに応じて、下にある組織の神経除去につながります。 これにより、アトニーや筋萎縮が引き起こされることがあります。 腸骨下腹神経と腸骨鼠径神経は感覚機能を果たしているため (1.4)、それらの損傷は恥骨と大陰唇の上の皮膚の感度の変化につながる可能性があります。 これらの神経は第一腰神経節から始まります。 内腹斜筋と横筋の間の距離に位置していますが、直筋鞘には入っておらず、両方の神経が内腹斜筋と内横筋の下位線維を支配しています。 上前腸骨棘のレベルで神経が損傷すると、これらの筋線維が神経支配されなくなり、 鼠径ヘルニア.

腹壁と臓器に血液を供給する主要な血管 腹腔後腹膜腔は、後腹膜腔に位置する腹部大動脈 (腹部大動脈) です。 腹部大動脈の不対の内臓枝は腹部臓器に血液を供給し、その対の内臓枝は後腹膜臓器と生殖腺に血液を運びます。 主な静脈コレクターは v で表されます。 下大静脈（後腹膜および肝臓用）および v. ポルタ（対になっていない腹部臓器の場合）。 3 つの主要な静脈系 (上大静脈、下大静脈、門脈) の間には多数の吻合があります。 腹壁、腹部臓器、腹膜後腔の体性神経支配の主な源は、下部 5 ～ 6 肋間神経と腰神経叢です。 交感神経支配の中枢はnuclで表されます。 中間外側部 脊髄のTh 6 -Th 12、L 1 -L 2 セグメント。そこから節前線維が交感神経幹の胸節に到達し、切り替えられることなく n を形成します。 大内臓および小内臓、横隔膜を通過し、腹腔の二次栄養節で節後になります。 腰部の節前線維は交感神経幹の腰部神経節に到達し、nnを形成します。 腰内臓筋、腹腔の自律神経叢に続きます。 副交感神経支配の中心はXペアの自律神経核です 脳神経そしてヌクル。 仙骨副交感神経 脊髄の S 2 -S 4(5) セグメント。 節前線維は、器官周囲神経叢および壁内神経叢の末端ノードで切り替わります。 これらの領域からのリンパ液の主な収集場所は、腰部幹 (腰幹) と腸幹 (腸幹) であり、頭頂リンパ節および内臓リンパ節からリンパ液を集めて胸管に流れ込みます。

腹壁

血液供給腹壁は表在動脈と深部動脈によって運営されています。 表在動脈は皮下組織にあります。 下腹部には、へそに向かう浅腹動脈（a. epigastrica surfaceis）があり、腸骨の周りで曲がり（a. circumflexa ilium surfaceis）、腸骨稜に向かう外生殖動脈（aa.外陰部）、外生殖器、鼠径枝（rr. inguinales）に達し、鼠径ひだの領域に位置します。 リストされている動脈は、大腿動脈 (a. femoralis) の枝です。

上腹部では、表在動脈の口径が小さく、肋間動脈と腰部動脈の前枝です。 深部動脈は、上腹部動脈および下腹部動脈、および深部腸骨回旋動脈です。 上腹部動脈 (a. 上腹部動脈) は内胸動脈 (a. thoracica interna) から生じます。 下に向かって、腹直筋の膣を貫通し、腹直筋の後ろを通り、へその部分で腹直筋と接続します。 下動脈。 下上腹動脈は外腸骨動脈の枝です。 前部の横筋膜と後部の壁側腹膜の間で上向きになり、臍の横ひだを形成し、腹直筋の鞘に入ります。 による 裏面筋肉に沿って動脈は上向きに進み、へその領域で上腹部動脈と接続します。 下上腹部動脈は、睾丸を持ち上げる筋肉（a. cremasterica）に動脈を与えます。 腸骨を周回する深部動脈 (a. circumflexa ilium profunda) は、ほとんどの場合、a. 腸骨の枝です。 外腸骨は、腹膜と横筋膜の間の組織の鼠径靱帯に平行で、腸骨稜に向けられています。

5本の下部肋間動脈（aa.後肋間動脈）は、大動脈の胸部から生じ、上から下に向かって内腹斜筋と腹横筋の間を内側に斜めに進み、上腹壁動脈の枝に接続します。

腹部大動脈からの 4 つの腰動脈 (腰部) の前枝もこれらの筋肉の間に位置し、互いに平行に横方向に走り、腰部への血液供給に参加します。 それらは下腹部動脈の枝に接続します。

ウィーン腹壁も表層壁と深層壁に分けられます。 表在静脈は動脈や深部静脈よりも発達しており、腹壁の脂肪層、特にへそ領域に密なネットワークを形成しています。 それらは互いにつながっており、深部静脈にもつながっています。 腋窩静脈に流入する胸腹部静脈（vv. thoracoepigastricae）と、大腿静脈に通じる浅上腹部静脈（v. epigastrica surfaceis）を介して、上大静脈と下大静脈の系が接続されています（大静脈吻合） ）。 vv を通る前腹壁の静脈。 臍傍は、肝臓の円靭帯に4〜5個位置し、門脈に流れ込み、vシステムに接続します。 システムvを搭載したポータエ。 大静脈（門脈大静脈吻合）。

腹壁の深部静脈（上腹部および下腹部、肋間筋および腰部）は、同じ名前の動脈（場合によっては 2 本）を伴っています。 腰部静脈は上行腰部静脈の形成源であり、奇静脈および半ジプシー静脈に続いています。

リンパドレナージ腹部の前外側壁の表層に位置し、上部から腋窩（腋窩）に、下部から浅鼠径リンパ節（腋窩表層）に流れるリンパ管を通って行われます。 腹壁の上部からの深部リンパ管は、肋間（lnn. intercostales）、上腹部（lnn. epigastrici）および縦隔（lnn. mediastinales）リンパ節に下部から腸骨（lnn. iliaci）に流れます。腰椎（lnn. lumbales）および深鼠径（lnn. inguinales profundi）リンパ節。 表在リンパ管と深部リンパ管は互いに接続されています。 リストされたリンパ節のグループから、リンパ液は腰部幹 (腰幹) に集まり、胸管に入ります。

神経支配腹部の前外側壁は、6つ（または5つ）の下肋間神経（肋骨下神経）、腸骨下腹神経（n. iliohypogastricus）、および腸骨鼠径神経（n. ilioinguinalis）の枝によって支えられています。 肋間神経の前枝は、同じ名前の血管とともに、上から下および前方に斜めに平行に走り、mの間に位置します。 腹斜筋とM. 横断し、それらを神経支配します。 次に、それらは直筋の鞘を突き刺し、後面に到達し、そこで分岐します。

腸骨下腹神経および腸骨鼠径神経は、腰神経叢 (腰神経叢) の枝です。 腸骨下腹神経は、上前腸骨棘の 2 cm 上の前外側腹壁の厚さに現れます。 次に、内腹斜筋と横筋の間を斜め下に進み、枝を供給し、鼠径部と恥骨領域に枝を供給します。 N. ilioinguinalis は、鼠径靱帯の上の以前の神経と平行な鼠径管内に存在し、浅鼠径輪を通って皮膚の下に出て、陰嚢または大陰唇の領域で分岐します。

白線を除く前腹壁は、その全長に沿って次の層から構成されています：皮膚、皮下脂肪、筋膜、筋肉、腹膜前組織および腹膜（図47）。 白線領域には筋肉がありません。 皮下脂肪の厚さは3～10cm以上。 皮膚に隣接する上層と腱膜に近い下層の間には筋膜層があります。 場合によっては、肥厚して筋腱膜のようになります。 婦人科診療で最もよく使用される下内側縦切開により、皮膚、皮下脂肪、白線に沿った腹筋の腱膜、腹部横筋膜、腹膜前組織、腹膜が切除されます。

白線の側面で筋膜腱膜を切開すると、腹直筋の 1 つの膣が開きます。腹直筋は子宮に向かって互いに密接に隣接しており、おへそでわずかに（20 ～ 30 mm）発散します。 直筋のクローヌスの近くには錐体筋があり、正中線から簡単に分離されます。 筋肉を損傷することなく、白線に沿って厳密に切開を行うことを覚えておくことが重要です。 直筋を分割した後、切開部の下部に腹膜前組織が見えます。これは、ここでは直筋鞘の後層が存在せず、正中線に沿った横筋膜が表現されておらず、常に検出されるわけではないためです。 直筋鞘の後壁は、へその上とその下4〜5 cmで明確に定義され、上に凸の半円形の線で終わり、この線の下には薄い横筋膜があります。

腹膜前組織の解剖は注意深く行われ、その端が離れて、​​その後腹膜が露出されて解剖されます。 腹腔を開けるときに子宮に近づくと損傷のリスクが増加します 膀胱この場所では繊維が腹膜にしっかりと付着しているため、出血を伴います。 したがって、腹膜前組織と腹膜の解剖はへそに近い部分から開始する必要があり、すべては目の管理下でのみ行う必要があります。 半円線より上では横筋筋膜が腹膜と密接につながっているため、腹膜も同時に切断します。 子宮の上端では、破裂の過程で、前腹壁の腹膜前組織と連絡する前膀胱組織 (cavum Retzii) が開きます。 検鏡を挿入するときは、腹膜と腹壁の間に空洞が形成され、膀胱頸部に達する可能性があるため、検鏡が腹膜と腹壁の間に落ちないように注意することが重要です。 横筋膜と腹膜が融合しているため、腹膜をへそで縫合するときに張力が生じることがよくありますが、創傷の中央および下部では張力は観察されません。

多くの場合、へその上、上向きに切開を拡張する必要があります。 したがって、その機能のいくつかを覚えておく必要があります。 臍領域の腹壁の内面から、臍動脈、静脈、尿膜管が見えます。 通常、それらは過剰に成長し、結合組織の束として現れます。 動脈は 2 つの外側 lig.vesicalia、尿膜管 - lig.vesicale media、および lig.vesicalia を形成します。 臍静脈- lig.テレシェパティス。 肝靱帯や血管の損傷を避けるために、左側のへそを迂回して切開を広げる必要があります。 尿膜管は通過可能なままであるため、腹壁を切断するときは損傷しないようにし、解剖の場合は特に下部に包帯を巻くのが良いでしょう。

恥骨上のひだの領域では、皮下脂肪層の厚さが（上部よりも）はるかに薄いため、この領域は腹壁を横方向に切開するために選択されました（Pfannenstielによると）。 そしてこれにより、女性の皮下脂肪層の過剰な発達をその適応症に含めることが可能になりました。

婦人科診療では、鼠径管または大腿管の領域での外科的介入が必要な状況が発生します（腹膜外アクセスを使用した円靭帯の短縮、モリス症候群の生殖腺の除去など）。 を通して 鼠径管女性では、円靭帯、その動脈、腸骨鼠径神経、および外精索神経が通過します。 鼠径管の壁は次のとおりです。 前 - 腹部の外腹斜筋の腱膜と内腹斜筋の繊維。 後ろ - 横筋膜。 上 - 腹横筋の下端。 下から見ると、鼠径靭帯は繊維が後方および上方に曲がっているため、溝の形になっています。 鼠径管には内鼠径輪と外鼠径輪があり、その間の距離（鼠径管の長さ）は5cmです。

直径 1.0 ～ 1.5 cm の内鼠径開口部は、臍外側性器襞の後ろの鼠径靱帯の中央から 1.0 ～ 1.5 cm 上の腹膜のくぼみの形で前腹壁の後面にあります。鼠径靱帯の中央から伸び、深部上腹部動脈（深胃動脈）を覆っています。

円靭帯は鼠径管の内輪を通過し、横筋膜を運びます。 円靭帯が横筋膜とともに引っ張られると、腹膜が鼠径管の内輪の領域から袋状の突起の形で引き出され、これを膣腹膜突起と呼びます。

鼠径管の領域を切開する場合、鼠径靱帯の下に切開を行うと危険があります（上で行う方が良いです）。 その下には大腿三角の基部があり、内側はラクナ靱帯、外側は腸骨筋膜の圧縮領域である腸腰筋靱帯によって境界付けられています。 これは、鼠径靱帯、腸骨、および恥骨の間の空間全体を、大きな筋肉腔と小さな血管腔の 2 つのセクションに分割します。 腸腰筋、大腿骨外側部および外側大腿皮表は筋腔を通過し、腰鼠径神経を伴う大腿血管（動脈および静脈）は血管腔を通過します。 大腿血管は血管腔の外側の 3 分の 2 だけを満たし、内側の 3 分の 1 は血管腔の間に位置します。 大腿静脈ラクナ靱帯は内大腿輪と呼ばれます。

脂肪組織、リンパ管、リンパ節で構成されています。 直径 1.5 ～ 1.8 cm の内部大腿輪は、前が鼠径靱帯、後ろが腸恥骨靱帯とそこから始まる恥骨筋膜、内側がラクナ靱帯、外側が大腿静脈鞘によって制限されています。 周産期の腹膜側にある内大腿輪は、鼠径靱帯の下にある楕円形の窩に対応します。 このリングから中身が出てくると、 大腿管長さ 1.5 ～ 2.0 cm の三角形で、その壁は前方の大腿筋膜の鎌状突起、後方と内側の恥骨筋膜、外側の大腿静脈の鞘です。 ヘルニア開口部は血管の輪で囲まれています。外側は大腿静脈、上部は下腹部動脈、内側は閉鎖動脈（下腹部動脈から生じている場合）です。

鼠径部の手術を行うときは、これらすべてを考慮する必要があります。

腹壁全体の境界剣状突起と肋骨弓（上）、恥骨、結合、鼠径靱帯と腸骨稜（下）、後腋窩線（横）です。

腹腔は、横隔膜のドームと骨盤腔によって拡大するため、マークされた境界を超えて広がります。

腹直筋の外縁に沿った 2 本の垂直線と、上前腸骨棘および第 10 肋骨の軟骨を通る 2 本の水平線によって、前腹壁は 9 つの領域に分割されます。 ２つの下腹部および下腹部領域は下腹部を構成し、臍部、左右の側方領域は腹間部を形成し、恥骨上、左右の腸骨鼠径部領域は上腹部を形成する。

前腹壁の筋肉:直線は剣状突起と肋骨弓から始まり、恥骨の後面に付着します。 横方向のものは、肋骨下部、腰背筋膜、腸骨稜の軟骨から腱膜の形で始まり、直筋の外縁で前腱膜に入り、シュピーゲル線（最も弱い）を形成します。腹壁の先端）; 内腹斜筋は、腰背腱膜の表層、腸骨稜および鼠径靱帯の上半分から始まります。 後ろから前、下から上に向かって扇形になっており、直筋の内端から腱膜に入り、精索の下部繊維で鼠径靱帯に沿って精巣挙筋を形成します。 外腹斜筋は肋骨下部8本と腸骨翼から始まり、前方と下方に移動し、腹直筋の外縁近くで幅広の腱膜になります。

上前腸骨棘と恥骨結節の間に伸びる腱膜の部分は鼠径靱帯と呼ばれます。 鼠径靱帯の上の腱膜の線維は 2 本の脚に分岐し、その外側の 1 つは恥骨結節に、内側の 1 つは結合に付着し、外鼠径輪を形成します。

血液供給腹壁前部の切除は深部と表層部に分けて行われます。 皮膚および皮下組織への血液供給は、上腹部動脈（内胸動脈から出発）の皮枝および肋間動脈の 7 ～ 12 対の末端枝から供給されます。 腹部の皮膚と皮下組織の下部には、上行および内側方向に走る 3 本の皮下動脈 (大腿動脈系からの) があり、上部から伸びる動脈 (上腹部、肋間、内陰部) と吻合しています。盆地。

前腹壁の深部への血液供給は、下腹壁動脈と深腹壁動脈 (外腸骨から始まる) によって行われます。 最大の出血は、Cherny によれば腹壁の切開中に下腹壁動脈の枝が交差するとき、または Pfannenstiel によれば直筋の下端を超えて切開を拡張するときなどに発生します。

神経支配前腹壁は科によって異なります。 その上部は肋間神経（7〜12対）によって神経支配されています。 腰神経叢から生じる腸骨下腹神経と腸骨鼠径神経は、腹部中央壁に神経支配を与えます。 その下部セクションは、外坐骨神経 (生殖大腿神経の生殖枝) によって神経支配されています。 腹壁のどの部分を切開したかに応じて、これらの神経の枝が損傷します。

前腹壁には次の層があります: 皮膚、皮下脂肪組織、表層筋膜および内在筋膜、筋肉、横筋膜、腹膜前組織、壁側腹膜。

表層筋膜（腹部固有筋膜）は 2 つの層で構成されています。 表層の葉は鼠径靭帯に付着せずに大腿部まで通過します。 筋膜の深層は下腹部領域でよりよく表現されており、より多くの線維が含まれています。 ディープシートは鼠径靱帯に付着しているため、鼠径ヘルニアの手術では考慮する必要があります（皮下組織を縫合し、解剖学的組織を支持する筋膜の深層シートを捕捉）。

腹部固有筋膜は外腹斜筋とその腱膜を覆っています。 適切な筋膜が鼠径靱帯に近づき、それに付着しています。 これは、鼠径靱帯の下への鼠径ヘルニアの下降に対する解剖学的障害であり、また、大腿ヘルニアの上向きの動きも妨げます。 子供や女性の生来の筋膜のはっきりした葉は、手術中に外腹斜筋の腱膜と間違われることがあります。

腹壁への血液供給は、表在系および深部系の血管によって提供されます。 それぞれは、血管の解剖学的方向により縦方向と横方向に分けられます。 表面縦断システム: a. 大腿動脈から生じる下腹部、および a． 上腹部スーパーフィシャリス、a.の枝です。 内部胸部。 これらの血管はへその周りで吻合します。 横方向表在血液供給系：穿孔枝（6本の肋間動脈と4本の腰動脈から）、分節順序で後方および前方に延びる。 浅腸骨回旋筋は、鼠径靱帯と平行して両側の上前腸骨骨脊椎まで伸びています。 腹壁の深部血液供給システム：縦方向 - a． 上腹部、の続きです。 内胸筋 - 腹直筋の後ろにあります。 横深部系（6 本の下肋間動脈と 4 本の腰動脈）は、内腹斜筋と横筋の間に位置しています。 静脈の流出は、同じ名前の静脈を通じて行われ、腋窩静脈系と大腿静脈系の間の接続を提供します。 腹部の伏在静脈はへその中で深部静脈と吻合します（vv. 上腹部および下腹部）。

前腹壁 (その表層) の神経支配は、内腹斜筋と横筋の間を通過する 6 本の下肋間神経によって提供されます。 皮枝は側方と前方に分布しており、最初の皮枝は腹斜筋の上を通り、2番目の皮枝は腹直筋の上を通ります。 腹壁の下部では、腸骨下腹神経 (n. iliohypogastricus) と腸骨鼠径神経 (n. ilioinguinalis) によって神経支配が提供されます。 リンパ系前腹壁は表在リンパ管と深部リンパ管で構成されています。 腹壁上部の表在血管は腋窩リンパ節に流れ込み、腹壁下部の表在血管は鼠径リンパ節に流れ込みます。

さまざまな局在の腹壁ヘルニアの手術中、外科医は完全な解剖学的アクセスのための血管と神経の位置を考慮し、外傷を最小限に抑え、最善の治癒を確保し、再発を防ぐために形成外科用の筋肉腱膜弁を切り取ります。 。

前腹壁の筋肉量は 3 つの層で構成されています。 腹壁の各半分には、腹壁のバランスと腹腔内圧に対する抵抗力を決定する 3 つの広い筋肉 (外腹斜筋と中間筋、つまり横筋) と 1 つの直筋があります。 これらの筋肉は、両側の解剖学的接続を維持する腱膜要素と筋膜要素によって接続されています。

外腹斜筋 (m. obliquus externus) は腹部の独自の筋膜で覆われています。 外腹斜筋の腱膜の下端は鼠径靱帯を形成し、上前腸骨棘と恥骨結節の間に位置します。 外腹斜筋の腱膜は直筋の上を通過し、膣の前壁を形成します。 なお、白線に沿った外腹斜筋腱膜の線維は反対側の線維と交差している。 大腿三角のすぐ近くに位置する鼠径部を強化するために非常に重要な解剖学的接続は、腱膜の腱線維の継続によって行われ、2つの靱帯であるラクナ (lig. lacunare s. Gimbernati) を形成します。 ）と包まれた靱帯（反射靭帯）、これらは同時に織り込まれ、直筋鞘の前壁に組み込まれます。 これらの適切な解剖学的接続は、鼠径ヘルニアおよび大腿ヘルニアの手術中に考慮されます。

恥骨結節にある外腹斜筋の腱膜の線維は、腸骨下腹神経の皮枝と腸骨鼠径神経の末端枝が通る隙間を通って、浅鼠径輪の2本の脚（中間および側方）を形成します。 、浅鼠径輪と恥骨の領域の皮膚に供給します。

内腹斜筋は、第 1 筋膜間プレートによって外腹斜筋から分離されています。 この筋肉は腹壁の筋肉の中で最も発達しています。 その下部束は下向きかつ内側に向けられており、鼠径靱帯と平行に位置しています。

内腹斜筋と横筋からは、睾丸を持ち上げる筋肉（m.クレマスター）を形成する束があり、クレマスター筋膜の形で精索を通過します。 精巣挙筋には横筋の線維も含まれます。 腹横筋の筋膜は、解剖学的層として、内腹斜筋を横筋から分離しています。 横筋の前面にはnnがあります。 肋間筋 (VII-XII)、n.腸下腹筋、n. 腸骨鼠径部、腹部の側壁と前壁を神経支配し、腹直筋の鞘と筋肉の厚さにさらに到達します。 前腹壁上の神経幹の特定の位置により、前腹壁の半分を効果的に麻酔することができます。これは、再発性および術後ヘルニアに対する大規模な手術の際に特に重要です。

横筋膜（横筋膜）は横筋の後面に隣接しています。 この筋膜の解剖学的密度とその厚さは、鼠径靱帯や直筋の外縁に近づくほど増加します。 横筋膜は、内腹斜筋および横筋の腱膜延長部に接続し、それらと繊維を絡み合わせています。 この相互支援のつながりが、対応する地域の通常の関係にとって重要な意味は大きい。 外科医はこれらのデータを解剖学的および生理学的に基づいて手術を行う際に考慮し、あらゆる可能性を利用して新しく作成された強化解剖学的層を正規化します。

横筋膜は腹腔内筋膜（腹内筋膜）の一部であり、腹壁のさまざまな領域（臍筋膜、腹直筋膜）とこの筋膜の解剖学的近接性を決定する個別の領域が区別されます。直筋（腸骨筋膜）。 横筋膜の後ろには腹膜前組織である腹膜前脂肪層（腹膜脂肪層）があり、腹膜から横筋膜を隔てています。 腹壁ヘルニアの手術中、ヘルニア嚢は腹膜前脂肪層とともに横筋膜から突出します。 これら 体脂肪腹部の下半分でよりよく発現され、後腹膜組織に入り、外科医はそこで鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、および膀胱ヘルニアに遭遇します。

腹壁ヘルニアの手術では、腹壁下部では横筋膜を層状に剥離することができますが、腹壁上部では腹膜前脂肪層の発達が不十分で腹膜が腹壁から剥離しています。困難を伴う横筋膜。 筋膜を分離するのが困難になるのは、鼠径輪の深い部分（内側）と臍部で発生します。

腹直筋（図2）。 腹直筋の膣の前壁（腹直筋膣）は、上3分の2が外腹斜筋と内腹斜筋の腱膜によって形成され、下3分の1は3つの筋肉すべての腱膜によって形成されます（外斜位、内斜位、横位）。 上 3 分の 2 の直筋鞘の後壁は、内腹斜筋と横筋の腱膜層によって形成されます。 下 3 分の 1 では、直筋は横筋膜と腹膜に隣接しており、これらは腹膜前脂肪層によって分離されています。

米。 2. 腹筋（ただし、V.P. VorobyovとR.D. Sinelnikovに）。

1-膣M。 腹直筋（前壁）。 2 - 腹直筋。 3 - 腱の碑文。 私は。 内腹斜筋。 5 - メートル。 外腹斜筋。 6 - メートル。 ピラミダリス。 7-横筋膜。 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - リネア・セミルナリス（シュピゲリ）。 10 - メートル。 腹横筋。 11 - 白腹線。

3〜4個の腱橋（腱橋交差点、PNA）が膣の前壁に融合し、上部3分の2で膣の後壁と融合することなく筋肉の厚さまで貫通します。下3分の1に横筋膜があります。 2 つのジャンパーはへその上にあり、1 つはへその高さに、4 つ目 (非永久的) はへその下にあります。 膣の前壁と直筋の間には腱橋が存在するため、膣を別々のセグメントに分割する空間、つまり隙間が存在し、手術中に直筋の前面を隔離することが困難になります。 後面では、直筋を全長に沿って切り離すことができます。

直筋への血液供給は、長手方向の 2 本の動脈 (上腹部と下腹部) によって提供されます。 追加の栄養は肋間横動脈によって提供されます。 肋間神経は腹直筋を神経支配し、側縁の後面から直筋に入ります。

外科医は、ヘルニア（臍ヘルニア、白線ヘルニア、再発ヘルニア、術後ヘルニア）に対する手術のアプローチと方法を選択する際、最大限の保存を確保するために、前腹壁と腹直筋の血液供給と神経支配に関するデータを考慮する必要があります。解剖学的および生理学的関係の。 直腸鞘の内側端に沿って白線から外側に 1.5 ～ 2 cm だけ傍正中切開を行い、直腸鞘の前壁と後壁を開口しますが、血管や神経に重大な損傷を与えることはありません。 直腸筋の外縁に平行な直腸傍の大きな切開により、ほぼ横に走る血管と神経が分割されます。 2番目の血液供給源である肋間動脈があるため、血管の完全性の違反は筋肉の循環障害を伴いません。 神経の交差点により筋肉の神経支配が破壊され、筋肉の萎縮と腹壁の弱体化が起こり、術後ヘルニアの発症につながります。 小さな直腸傍切開では、神経幹も交差しますが、隣接する枝との既存の吻合により、切開のこの長さに沿って直筋の十分な神経支配が提供されます。

白線腹部。 前腹壁のヘルニアの手術では、白線は剣状突起から結合までの狭い腱片として定義されます。 白線は、3 つの腹部広筋の腱膜束が交差することによって形成され、直筋鞘の内側端に隣接しています。 白線ヘルニア、臍ヘルニア、術後ヘルニアなどは白線全体に沿って手術を行っております。 これらの切開は広範囲にわたっており、技術的には簡単ですが、解剖学的層と離​​開によって大幅に増加する白線の幅を考慮して、慎重に実行する必要があります。 皮膚、皮下組織、表層筋膜を解剖すると、白線の腱層が容易に露出し、その下に横筋膜が位置します。 おへその上のゆるい腹膜前組織の層は発現が不十分であるため、この領域を縫合する場合、通常は腹膜と一緒に白線が捕捉されます。 おへその下の白線に沿って、腹膜前組織の十分な層があります。 これにより、あまり緊張せずに腹膜と白線の両方に別々に縫合糸を配置することが可能になります。

おへその上の白線に沿った正中切開では、特に麻酔が不十分な場合、切開端を縫合する際にかなりの張力が必要になります。これは、切開筋が斜筋と横筋の牽引力の影響で側面に広がっているためです。白線に対して斜め横に向けます。

臍領域は、解剖学的側面と外科解剖学の観点の両方から別々に詳細に検査されます（「臍ヘルニア」のセクションを参照）。

月線（linea semilunaris）と半円線（linea semicircularis）。 腹横筋は、胸骨から鼠径靱帯まで伸びる弓状の線に沿って腱膜ストレッチに入ります。 この線は、腹直筋鞘の側縁から外側に向かってはっきりと表現されており、半月線（シュピーゲル線）と呼ばれています。 へその下、半月線に近接した 4 ～ 5 cm には、腹直筋膣の後壁の自由下端があり、上向きに湾曲した半円形の線の形をしています。 この半円形（ダグラス）線（図 2 を参照）は、直筋鞘の前壁を切開し、その後この領域の直筋を除去した後に見ることができます。

半円形の線は、直筋の不安定な腱ジャンパーのレベルで横方向に位置します。 半月線と半円線が解剖学的に近接しているこの領域では、横筋の腱膜に血管スリット（穴）が存在するため、腹壁の安定性が弱まる可能性があります。 これらの隙間は、腹壁の脆弱化により増加し、ヘルニア嚢の形成を伴う腹膜の突出に寄与します。 血管亀裂の拡張とそれを通した腹膜前脂肪の突出は、腹部の白い線の腹膜前溝の形成に似ています。

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前腹壁は、上の肋骨弓、結合の下端、鼠径ひだ、および下の腸骨稜によって境界されています。

前腹壁の構造:
1 - へそのリング; 2 - 外腹斜筋。 3 - 内腹斜筋。 4 - 横筋。 5 - 腹部の白い線。 6 - 腹直筋。 7 - 錐体筋。 8 - 浅上腹部動脈。 9 - シュピーゲル線

前腹壁の次の層が区別されます。
1. 表層：皮膚、皮下脂肪、表層筋膜。
2. 中間層: 対応する筋膜を備えた腹筋。
3. 深層：横筋膜、腹膜前組織、腹膜。

腹部の皮膚は薄く、可動性があり、弾力性のある組織です。 皮下脂肪組織は、事実上脂肪組織が存在しないへそ領域を除くすべての部分で多かれ少なかれ発現する可能性があります。

次に腹部の薄い表筋膜です。 表層筋膜の表層および深層の厚さには、前腹壁の表層血管（aa.大腿骨からへそに向かって伸びる上腹部表層）があります。

腹筋は、正面では一対の腹直筋によって形成され、側面では外腹斜筋、内腹斜筋、横腹筋の 3 層の筋肉によって形成されます。 腹直筋は、上が肋骨弓に付着し、下が恥骨結節と恥骨叢の間の恥骨に付着しています。 腹直筋の前方に位置する一対の錐体筋は恥骨から始まり、腹部の白線と絡み合いながら上方に移動します。

どちらの筋肉も、腹斜筋と腹横筋の腱膜によって形成された筋膜鞘内に位置しています。 この場合、腹壁の上 3 分の 1 では、腹部の外腹斜筋の腱膜の繊維と内腹斜筋の繊維の一部が腹直筋の膣の前壁を形成します。 後壁は、内腹斜筋の腱膜の線維の一部と横筋の腱膜の線維によって形成されます。

腹部の下 3 分の 1 (臍から約 5 cm 下) では、表在腹斜筋と深腹斜筋、および横筋の腱膜の線維が腹直筋の前を通過します。 膣の後壁は横筋膜と腹膜によって形成されています。

腹直筋の外側境界（いわゆる半月線）は、側筋の筋膜によって形成されます。 腹部の正中線に沿って、筋膜鞘の繊維が交差して白線を形成し、結合から剣状突起まで伸び、腹直筋を互いに分離しています。

剣状突起と恥骨（III と IV 腰椎の間の軟骨に相当）の間のほぼ中央に、臍輪という開口部があります。 その端は腱膜の線維によって形成され、底部（臍板）は低弾性の結合組織によって形成され、腹腔側は横筋膜によって覆われ、腹膜前壁の腹膜が張り巡らされています。臍帯の端から 2 ～ 2.5 cm の距離で臍帯の周囲に緊密に癒合します。 おへその領域では、白線が他の領域よりも広いことにも注意してください。

腹直筋への血液供給は主に a. 下腹部、a から伸びています。 鼠径管の入り口のレベルにある外腸骨。 A. 上腹部は内側および上向きに進み、下向きに凸状に位置するアーチを形成し、その中央の領域で腹直筋の膣の後壁に沿って通過し、aとの臍の吻合のレベルにあります。 システムから上腹部 a． 国際哺乳類。

腹直筋への血液供給:
1 - 外腸骨動脈。 2 - 下腹部動脈。 3 - 子宮の円靭帯。 4 - 内胸動脈。 5 - へそ。 6 - 臍の中央ひだ。 7 - 中央のへそのひだ

内側から、前腹壁の筋肉層は横筋膜で覆われており、上から横隔膜、次に横隔膜まで通過します。 腸腰筋、前側 腰部脊柱からさらに骨盤へと降りていきます。 横筋膜は、腹膜の基礎となる結合組織層の一部と考えられています。 横筋膜と腹膜の間には腹膜前組織があり、その層は下方に成長して骨盤の壁側組織に入ります。

したがって、前腹壁の内側を覆う壁側腹膜は、横筋膜および腹部の筋膜と緊密に融合している臍帯の領域を除いて、下層と弱く結合しています。腹部の直径 3 ～ 4 cm の領域にわたる白い線。

GM サヴェリエワ