切り傷のフォー。 創傷の一次外科的治療

マネキンによる事前指導と実演に要する時間 - 15分

スキルを独力で習得するのに必要な時間(分単位、生徒 1 人あたり) – 17 分

臨床スキルを習得するために必要な理論的知識:

皮膚、漿液性および粘膜の解剖学および生理学。

傷の種類

創傷の一次外科治療の適応。

無菌法と防腐剤の基礎。

手術器具。

傷の感染症。

破傷風ワクチン。

麻酔学の基礎。

臨床スキルを習得するために必要なマネキン、モデル、視覚補助具、対話型コンピューター プログラムのリスト:

「上肢の動脈・静脈を操作するための手の模型」

医療製品および医療機器のリスト:

ツール

鉗子 - 2個

洋服びょう - 4個、

外科用ピンセット - 2個、

解剖学的ピンセット - 2個、

シリンジ（10ml） - 2個

メス - 1個、

はさみ - 2個。

止血クランプ - 4-6個、

ファラベファフック - 2個。

鋭い歯のフック - 2個、

切断針 - 4本。

ピアスニードル - 4本、

溝付きプローブ - 1個、

ボタンプローブ - 1個、

縫合糸の材料、

Bixx ドレッシング材,

手袋、

薬物

皮膚消毒剤（キュタセプト、ヨード酸塩）、

傷用消毒剤（3％過酸化水素水、0.06％次亜塩素酸ナトリウム水溶液）、

70%エチルアルコール、器具消毒用製剤（デザクチン、ネオクロール）、

局所麻酔薬（リドカイン、ノボカイン）。

実行アルゴリズムの説明:

創傷のPSOの前に、抗破傷風血清と破傷風トキソイドの予防的投与が行われます。

手を洗うには

タオルで手を拭きます

マスクを着用してください

手袋を着用してください

消毒剤で手を処理する

局所麻酔の注射部位を消毒剤で処理します。

傷に局所麻酔を施します。

手術器具を使用して傷を切除します。

出血を止めてください。

消去 異物、壊死組織、血栓、汚れなど。

傷を消毒剤で治療します。

必要に応じて、局所抗生物質を投与します。

損傷の性質に応じて、傷口から水を排出します。

閉じた縫い目を適用します。

無菌包帯を貼ります。

創傷の一次外科的治療のスキーム： 1 - 治療前の創傷。 2 - 切除。 3 - ブラインドシーム。

スキルのパフォーマンスを評価する基準:

手を洗いました

タオルで手を拭いた

マスクを着用してください

手袋の着用

消毒剤で処理された手

局所麻酔の注射部位を消毒剤で処理しました。

彼は傷に局所麻酔を行った。

外科器具を使用して傷を切除します。

彼は出血を止めた。

異物、壊死組織、血栓、汚れなどを除去します。

傷を消毒剤で治療しました。

必要に応じて、局所抗生物質を投与します。

損傷の性質に応じて、傷からの排液が行われました。

ブラインドステッチを入れました。

彼は無菌包帯を適用した。

*
a) 定義、段階
創傷の一次外科治療が最初です 手術傷を負った患者に対して無菌条件下、麻酔下で行われ、以下のステップを順次実行することで構成されます。

• 傷の解剖。
• 創傷チャンネルの修正。
• 傷の端、壁、底部を切除します。
• 止血。
• 損傷した臓器や構造の完全性を回復する
• 創傷に縫合し、排液を残します（必要な場合）。

1. 傷を一層ずつしっかりと縫合します

1. 排液を残して傷を縫合する

1. 傷は縫合されていない

• 後期のPH、
• 傷口の過度の土壌汚染、
• 大規模な組織損傷（潰された傷、打撲傷）、
• 併発疾患（貧血、免疫不全、 糖尿病),
• 足または下肢の局在化、
• 患者の高齢。

c) 適応症
創傷の PST を実施する目安は、適用の瞬間から 48 ～ 72 時間以内に深い偶発的創傷が存在することです。
次の種類の創傷は PST の対象になりません。

• 表面の傷、引っかき傷、擦り傷、
• エッジの分離が 1 cm 未満の小さな傷、
• より深い組織に損傷を与えていない複数の小さな傷 (例: 銃撃された傷)、
• 内臓、血管、神経を損傷することなく刺し傷を作ります。
• 場合によっては、軟部組織の銃創によるものもあります。

1. 傷の化膿性プロセスの発症の兆候。
2. 患者の危篤状態（ 端末状態、ショック

1. 度）。

1. 縫い目の種類

• 治癒の促進、
• 創傷表面からの損失の減少、
• 繰り返し傷が化膿する可能性を減らし、
• 機能的効果と美容効果を高め、
• 傷の治療を促進します。

肉芽組織が発達する前に、一次遅延縫合糸も創傷に配置されます（創傷は主な目的によって治癒します）。 感染症を発症する一定のリスクがある場合に使用されます。
技術: 手術後の創傷 (PSO) は縫合されず、炎症過程が制御され、炎症が治まった後、1 ～ 5 日目に一次遅延縫合が行われます。
一次遅延縫合糸の一種は暫定的なものです。手術の最後に縫合糸が配置されますが、糸が結ばれていないため、創傷の端が合わされません。 炎症過程が治まるまで、糸は1〜5日間結ばれます。 従来の一次遅延縫合との違いは、繰り返しの麻酔と創端の縫合が必要ないことです。
b) 二次縫い目
二次縫合糸は、二次的な意図によって治癒する肉芽創傷に適用されます。 二次縫合糸を使用する目的は、創腔を縮小 (または除去) することです。 創傷欠損の体積が減少すると、それを埋めるために必要な顆粒の数が減少します。 その結果、治癒時間が短縮され、メンテナンスが可能になります。 結合組織治療された傷と比較した、治癒した傷の状態 オープンメソッド、 はるかに少ない。 これは次のような有益な効果をもたらします。 外観そして、そのサイズ、強度、弾性などの瘢痕の機能的特徴。 傷の端を近づけると、感染の潜在的な侵入点が減ります。
二次縫合糸の適用の適応は、化膿性の線条や化膿性分泌物がなく、壊死組織の領域がない、炎症過程の除去後の肉芽創傷です。 炎症の沈静を客観的に示すために、創傷分泌物の播種を使用できます。病理学的微生物叢の増殖がない場合は、二次縫合糸を適用できます。
初期二次縫合糸 (6 ～ 21 日目に適用) と後期二次縫合糸 (21 日後に適用) があります。 それらの根本的な違いは、手術後 3 週間までに、傷の端に瘢痕組織が形成され、端の接近とその癒合のプロセスの両方が妨げられることです。 したがって、早期に（端が瘢痕化する前に）二次縫合を適用するときは、単に傷の端を縫い、糸を結ぶことによってそれらをまとめるだけで十分です。 後期二次縫合糸を適用する場合は、無菌条件下で傷跡の端を切除し（「端をリフレッシュする」）、その後縫合糸を適用して糸を結ぶ必要があります。
肉芽創傷の治癒を早めるには、縫合に加えて、粘着テープのストリップで傷の端を締めることができます。 この方法は創傷空洞を完全かつ確実に除去するものではありませんが、炎症が完全に治まる前でも使用できます。 化膿した傷の治癒を早めるために、絆創膏で傷の端を締めることが広く行われています。

皮膚は、攻撃的な外部要因から体を守る天然のバリアです。 破損した場合 肌、傷の感染は避けられないため、適時に傷を治療し、外部環境から傷を保護することが重要です。

写真1. 傷口に膿が出るまで一次治療は可能です。 出典: Flickr (ベッツィー・ケザダ)

創傷の一次外科治療とは何ですか?

プライマリーが呼ばれます 創傷治療は、皮膚損傷が発生してから最初の72時間以内に行われます。。 このための主な条件は、化膿性炎症がないことです。 一次処理ができないことを意味します。

大事です！ 傷、切り傷、咬み傷、またはその他の損傷があると、病原微生物は常に皮膚で保護されていない組織に侵入します。 このような条件下で膿が形成されるのは時間の問題です。 傷口の汚染度が高く、傷口内での病原性細菌叢の増殖が激しくなるほど、膿の形成が早くなります。 化膿を防ぐためにはPHOが必要です。

PHOが行われます 無菌条件下で小さな手術室や更衣室で。 ほとんどの場合、これは救急室または一般外科で行われます。

医師は皮膚の汚染された部分を切除し、傷を洗浄し、止血を確実にし、組織を比較します。

一次治療が適時に行われた場合、合併症の発生は排除され、上皮化後に傷跡が残ることはありません。

PHOの種類

今回の処理オプションは以下の3種類に分かれます。

• 早い。 傷ができてから24時間以内に行われます。 この時点では、組織の感染はほとんどありません。
• 延期。 膿がまだ形成されていない場合は、損傷後1日以内、遅くとも2日以内に手術を行います。 このような傷はさらに汚染されており、排液する必要があり、「しっかりと」縫合することができません。
• 遅い。 まれに、3日目でも化膿が起こっていないときに行われます。 ただし、治療後も傷は縫合されていませんが、少なくとも5日間は経過を観察します。

72時間後、創傷面の状態に関わらず二次治療を行います。

創傷縫合糸の分類と特徴

PHO の重要な段階は、 傷を縫合する。 この段階で、組織がどのように治癒するか、被害者がどのくらいの期間入院するか、PSO 後にどのような措置が取られるかが決まります。

以下が区別されます。 縫い目の種類さまざまな組織損傷に適用されます。

• 主要な。 傷は治療後すぐに完全に縫合されます。 私はPHOの時によく使います。
• 一次遅延。 この場合、傷はすぐには閉じられませんが、縫合は1〜5日間行われます。 後期PHOに使用。
• 延期。 傷は自然に治癒し始め、肉芽組織が成長し始めた後にのみ縫合糸が配置されます。 これは受傷後 6 日後、遅くとも 21 日以内に起こります。
• 遅い。 受傷から縫合まで21日かかります。 この期間内に傷が自然に治らない場合は縫合が行われます。

組織の損傷が上皮より深くまで及んでいない場合、傷は縫合しなくても自然に治癒します。

遅れて縫合しても効果が得られない場合、または適用できない場合には、傷を閉じるために植皮術が行われます。

これは面白い！ 創傷治癒には一次治癒と二次治癒の 2 種類があります。 最初のケースでは、損傷の上皮化が発生し、傷の端は痕跡を残さずに治癒します。 創傷の端から端までの距離が 1 cm 未満の場合に発生する可能性があり、若い結合組織 (肉芽組織) の形成に伴って二次的な張力が発生し、その場合には瘢痕や瘢痕が残ることがよくあります。

化学薬品および化学処理を行う手順（段階）

PHO では、一連のアクションに厳密に従うことが重要です。 アクションのアルゴリズム:

• 傷を洗う、衣類やその他の異物の洗浄。
• 傷の周囲の皮膚の治療;
• 傷口に麻酔薬を注射します。
• 切開エッジを傷付けて、より広いアクセスを可能にし、その後の組織の比較を容易にします。
• 切除創壁: 壊死組織やすでに感染した組織を除去できます (0.5 ～ 1 cm の切開)。
• 消毒液を使用した布地の洗浄: クロルヘキシジン、ベタジン、70% アルコール、ヨウ素、ブリリアント グリーン、その他のアニリン染料は使用されていません。
• 消毒薬がこの作業に対応できない場合は止血します（血管縫合が適用されるか、電気凝固装置が使用されます）。
• ステッチ深く損傷した組織（筋肉、筋膜）。
• 傷口にドレナージを設置する。
• 縫合（一次縫合が適用される場合）。
• 縫合糸の上の皮膚を処置し、滅菌包帯を適用します。

傷が完全に縫合された場合、患者は帰宅できますが、毎朝包帯を取りに医師の診察を受けに来ます。 傷が縫合されていない場合は、入院することをお勧めします。

二次創傷の治療

この種の処理は、次の場合に実行されます。 傷口にすでに膿が形成され始めている場合、または傷口を受け取ってから72時間以上経過している場合.

二次治療は、より深刻な外科的介入です。 この場合、膿を除去するために反対側の開口部を備えた広い切開が行われ、受動的または能動的ドレナージが設置され、死んだ組織がすべて除去されます。

このような傷は、膿がすべて排出されるまで縫合されません。 その中で 重大な組織欠陥が形成される可能性があります、傷跡やケロイドが形成され、治癒に非常に時間がかかります。

大事です！ 外科的治療に加えて、傷の場合は抗破傷風および抗菌療法を受けることをお勧めします。

すべての人は時々、傷のような不快な問題に直面します。 傷は小さい場合も深い場合もあり、いずれにせよ、傷はタイムリーな治療と適切な治療が必要であり、そうでない場合は、重篤な、さらには生命を脅かす合併症のリスクがあります。

傷口に土が入り込むという状況が時々起こりますが、 化学物質、異物、そのような状況では特別な行動が必要となるため、各人が怪我の応急処置の規則をよく理解する必要があります。 さらに、最初の 1 時間以内に治療された創傷は、その後治療された創傷よりもはるかに早く治癒することが証明されています。

創傷は、皮膚、皮下層、粘膜の完全性を破壊する機械的損傷です。 皮膚は人体の保護機能を果たし、病原性細菌、汚れ、有害物質の侵入を防ぎますが、その完全性が損なわれると、有害物質や微生物が傷口に入り込みます。

傷はさまざまな合併症を引き起こす可能性があり、特に傷の一次外科的治療が行われていない場合には、傷の直後またはしばらくしてから現れる可能性があります。

• 感染。 この合併症は非常に頻繁に発生し、病原性微生物叢の増殖によって引き起こされます。 異物の存在、神経、骨の損傷、組織の壊死、血液の蓄積が傷の化膿の原因となります。 ほとんどの場合、感染は不適切または時期尚早な処理に関連しています。
• 血腫。 出血が間に合わないと、傷の中に血腫が形成されることがあります。 血栓は細菌にとって好ましい環境であるため、この状態は感染のリスクを大幅に高めるため危険です。 さらに、血腫は患部の血液循環を阻害し、組織の死につながる可能性があります。
• トラウマ的なショック。 重傷を負った場合、激しい痛みと大量の出血が起こる可能性があり、この時点で助けがなければ死亡する可能性もあります。
• 磁化。 傷が慢性化し、長期間治療されない場合、ある日細胞が変化し始め、癌性腫瘍に変化する可能性が十分にあります。

傷口の感染が時間内に治療されない場合、重篤な合併症が発生するリスクが高くなります。 どんなに小さな化膿でも、敗血症、痰、壊疽を引き起こす可能性のある病状です。 このような状態は重篤であり、長期にわたる緊急の治療が必要であり、死に至る場合もあります。

応急処置

傷が小さくても大きくても、出血を止めるために緊急の治療が必要です。 怪我が軽い場合は、応急処置をし、包帯を定期的に交換するだけで十分ですが、傷が大きくて出血が多い場合は、病院に行くことが不可欠です。

創傷の PSO を実行する際には、従わなければならない基本的なルールが多数あります。

• レンダリング開始前 医療手をよく洗い、滅菌手袋を着用するか、手の皮膚を消毒剤で処理することをお勧めします。
• 小さな傷に小さな異物がある場合は、ピンセットを使用して取り除くことができます。水洗いした後、消毒剤を使用することをお勧めします。 物体が深い場合、ナイフなどの大きなものである場合は、自分で物体を取り除かないでください。救急車を呼ぶ必要があります。
• クリーンのみで洗濯可能 沸騰したお湯および消毒液には、ヨウ素とブリリアントグリーンを注がないでください。
• 包帯を巻くには滅菌包帯のみを使用する必要がありますが、医師が到着するまで傷口を覆う必要がある場合は、清潔なおむつまたはハンカチを使用できます。
• 傷に包帯を巻く前に、消毒剤で湿らせたナプキンを傷に適用する必要があります。そうしないと、包帯が乾燥してしまいます。
• 擦り傷に包帯を巻く必要はなく、空中にいるとより早く治ります。

応急処置の手順:

• 小さな切り傷や擦り傷は沸騰したお湯または流水で洗いますが、深い傷は水で洗ってはいけません。
• 出血を止めるには、痛みのある場所を冷やします。
• 次のステップは、過酸化水素やクロゲキシジンなどの消毒液で傷を洗浄することです。 過酸化物は初期治療に適しており、泡を立てて汚れの粒子を傷から押し出します。 二次治療には、組織を傷つけないクロルヘキシジンを使用することをお勧めします。
• 傷の縁は鮮やかな緑色で処理されています。
• 最終段階では包帯が適用されますが、定期的に交換する必要があります。

深い傷の治療

傷が深い場合に適切に治療する方法を知ることは非常に重要です。 重傷を負った痛みを伴うショック、重度の出血、さらには死に至る可能性があります。 このため、直ちに支援を提供する必要があります。 また、傷が深い場合には、できるだけ早く病院に連れて行く必要があります。 深い傷の応急処置のルールは次のとおりです。

主な目的は失血を止めることです。 ナイフなどの大きな異物が傷口に残っている場合は、出血が抑えられるため、医師が到着するまで取り除く必要はありません。 また、取り外しを誤るとケガをする恐れがあります。 内臓そして被害者を死に至らしめる。

傷口に異物がない場合は、清潔な、できれば滅菌した布やガーゼで傷を圧迫する必要があります。 被害者はこれを独立して行うことができます。 医師が到着するまで、傷口を押したまま放さずに押し続ける必要があります。

手足からの重度の出血を止めるには、傷の上に止血帯を適用する必要があります。 きつく締めすぎてはならず、正しく行う必要があります。 止血帯は衣服に素早く貼り付けられ、ゆっくりと取り外されます。 止血帯を1時間保持できますが、その後10分間緩めて包帯を少し高くする必要があります。 止血帯を時間内に取り外すことができるように、止血帯を装着した時刻を患者の衣服や体にメモしておくことが非常に重要です。そうしないと、組織が壊死する危険があります。 出血が軽く、圧迫包帯で止めることができる場合は、止血帯を巻く必要はありません。

痛みを伴うショック症状がないか注意する必要があります。 人がパニックになったり、悲鳴を上げたり、突然の動きをした場合、おそらくこれは外傷性ショックの兆候です。 この場合、数分後に被害者は意識を失う可能性があります。 口腔が損傷していない場合は、最初の数分から、人を横たわらせ、足をわずかに上げて沈黙を確保し、覆い、温水またはお茶を与える必要があります。 痛みを和らげるためにできるだけ早く患者に鎮痛剤を注射する必要があり、いかなる状況でも患者がどこにも出かけたり、起きたりすることを許可してはなりません。

被害者が意識を失っている場合は、錠剤や水を与えたり、口の中に物を入れたりしないでください。 窒息や死亡につながる可能性があります。

薬

傷の治療方法を知ることは非常に重要です;これらの目的には常に消毒剤が使用されます-これらは体の組織の腐敗プロセスを防止および停止する特別な消毒剤です。 抗生物質は細菌を殺すだけであり、傷には真菌感染症または混合感染症が存在する可能性があるため、傷の治療に抗生物質を使用することはお勧めできません。

消毒薬は傷の治癒を促進するものではなく、単に消毒するだけであるため、正しく使用することが非常に重要です。 このような薬が誤って制御不能に使用されると、傷の治癒に非常に長い時間がかかります。

最も人気のある消毒剤をいくつか見てみましょう。

過酸化水素。 この治療法は、創傷の初期治療と化膿の治療に使用されます。これらの目的には 3% の溶液のみが適していることに注意することが重要です。高濃度では火傷を引き起こす可能性があります。 傷跡が現れた場合、過酸化物は傷跡を腐食し始め、治癒プロセスが遅れるため、使用できません。 過酸化物は深い傷の治療には使用しないでください。酸、アルカリ、ペニシリンと混合しないでください。

クロルヘキシジン。 この物質は、初期治療と化膿の治療の両方に使用されます。 ほこりや汚れの粒子を泡で取り除くために、クロルヘキシジンを使用する前に過酸化物で傷を洗い流すのが最善です。

エタノール。 最も入手しやすくよく知られている消毒薬ですが、粘膜には使用できませんが、傷の端に塗布する必要があります。 消毒には40％から70％のアルコールを使用する必要があります。 アルコールは炎症を引き起こすため、大きな傷には使用できないことに注意してください。 激痛、これは痛みを伴うショックを引き起こす可能性があります。

過マンガン酸カリウム溶液。 弱く、わずかにピンク色にする必要があります。 過マンガン酸カリウムは、化膿の一次治療と洗浄に使用されます。

フラシリン溶液。 水100mlに対して1錠の割合で自分で調製することもできますが、まず錠剤を砕いて粉末にするのが良いでしょう。 この製品は、粘膜や皮膚の洗浄、化膿の治療に使用できます。

ゼレンカとヨウ素傷口の端のみに塗布してください。 ヨウ素にアレルギーがある場合、またはヨウ素に問題がある場合は、ヨウ素を使用しないでください。 甲状腺。 これらの溶液を傷や新たな傷跡に塗布すると、物質が組織に熱傷を引き起こすため、傷の治癒に時間がかかります。

クロルヘキシジン、過酸化物、フラトシリン、過マンガン酸カリウムを使用して、包帯の下のナプキンを濡らし、包帯が傷にくっつかないようにすることができます。

小児の創傷のPCP

小児における創傷のPCPには特に注意を払いたいと考えています。 赤ちゃんは、たとえ小さな擦り傷であっても、あらゆる痛みに激しく反応するため、まず子供を座らせるか寝かせて落ち着かせる必要があります。 傷が小さく、出血が弱い場合は、過酸化物で洗浄するか、クロルヘキシジンで処理し、縁の周りに鮮やかな緑色を塗り、絆創膏で覆います。

応急処置を行う過程では、パニックを引き起こしてはならず、悪いことは何も起こっていないことを子供に示し、プロセス全体をゲームに変えるように努める必要があります。 傷が大きく、異物が入っている場合は、できるだけ早く救急車を呼ぶ必要があります。 特に傷からは何も取り除くことはできません 汚れた手で、とても危険です。

子供はできる限り固定され、傷口に触れないようにする必要があります。 出血が激しく、血液が噴水のように噴出する場合は、止血帯を巻く必要があります。 できるだけ早く子供を病院に連れて行き、大量の出血を防ぐことが非常に重要です。

ビデオ: PSW - 創傷の一次外科的治療

顔面創傷の一次外科的治療(PHO) は、創傷治癒に最適な条件を作り出すことを目的とした一連の対策です。

PSO は、生命を脅かす合併症 (外出血、呼吸不全) を防ぎ、食べる能力や言語機能を維持し、顔面の変形や感染症の発症を防ぎます。

負傷者が専門病院（専門科）に入院すると、救急部門で治療が始まります。 与える 緊急援助、表示されている場合。 負傷者は登録され、トリアージされ、消毒されます。 まず、救命の兆候（出血、窒息、ショック）に対する支援が提供されます。 第二に、顔の軟部組織と骨が広範囲に破壊された負傷者です。 次に、軽度および中程度の負傷を負った負傷者に。

N.I. ピロゴフ氏は、傷の外科的治療の課題は「打撲傷を切り傷に変えること」だと指摘した。

歯科および顎顔面外科医は、軍医学教義の規定と、大祖国戦争中に広く使用された顎顔面領域の創傷の外科的治療の基本原則に基づいて指導されています。 愛国戦争。 彼らによれば、創傷の外科的治療は早期かつ即時かつ包括的に行われるべきであるという。 ティッシュに対する態度は非常に穏やかでなければなりません。

区別する 主要な外科的デブリードマン (SDT) は銃創の最初の治療法です。 二次外科的デブリードマンは、すでに外科的デブリードマンを受けた創傷に対する 2 回目の外科的介入です。 最初の外科的治療にもかかわらず、創傷に炎症性の合併症が発生した場合に行われます。

外科的介入のタイミングに応じて、次のようなことがあります。

- 早い PSO（負傷の瞬間から最大24時間まで実施）;

- 延期された PHO (最長 48 時間実施);

- 遅い PSO (受傷後 48 時間後に実施)。

PHO は、銃創の治癒に最適な条件を作り出すことを目的とした外科的介入です。 さらに、その任務は、術後の壊死組織から創傷を確実に洗浄し、それに隣接する組織の血液循環を回復するメカニズムに影響を与える治療手段を実行することにより、組織の一次修復を行うことである。 （ルキヤネンコ A.V.、1996）。 これらの課題に基づいて、著者は次のように定式化しました。 原則顔面に負傷した人々のための特殊な外科的治療。これは、軍の医療教義の古典的な要件と、軍事野戦の成果および現代兵器による顔の銃創の特徴をある程度一致させるように設計されています。 これらには次のものが含まれます。

1. 骨片の固定、軟組織欠損の修復、創傷および隣接する組織空間の流入および流出のドレナージを伴う創傷の 1 段階の包括的な一次外科的治療。

2. 術後の負傷者の集中治療には、失われた血液の補充だけでなく、水分と電解質の障害の修正、交感神経遮断、血液希釈の制御、適切な鎮痛も含まれます。

3. 術後の創傷の集中治療。創傷の治癒に好ましい条件を作り出すことを目的とし、創傷内の微小循環および局所的なタンパク質分解プロセスに対する標的を絞った選択的効果を含みます。

外科的治療の前に、各負傷者は顔と口腔の消毒（薬）治療を受けなければなりません。 ほとんどの場合、皮膚から始まります。 傷の周囲の皮膚は特に注意深く扱われます。 彼らは2〜3％の過酸化水素溶液、0.25％のアンモニア溶液、そしてより多くの場合、ヨウ素ガソリン（1リットルのガソリンに1 gの結晶質ヨウ素を加えます）を使用します。 ヨウ素ガソリンは乾いた血液、汚れ、油分をよく溶かすので、使用するのが望ましいです。 この後、傷を消毒液で洗浄し、傷から汚れや小さな異物を洗い流します。 この後、皮膚を剃りますが、特に垂れ下がった軟組織の皮弁がある場合には、熟練と技術が必要です。 剃った後は、傷口と口腔を消毒液で再度洗浄します。 このような衛生的な治療は、非常に痛みを伴うものであるため、最初に負傷者に鎮痛剤を投与することによって行うのが合理的です。

顔と口腔の上記の治療後、皮膚をガーゼワイプで乾燥させ、1〜2％のヨウ素チンキで治療します。 この後、負傷者は手術室に運ばれます。

外科的介入の量と性質は、負傷者の検査の結果に基づいて決定されます。 これは、顔の組織や臓器の破壊の程度だけでなく、耳鼻咽喉科の臓器、目、頭蓋骨、その他の領域への損傷と組み合わせる可能性も考慮に入れています。 負傷者の状態の重症度を考慮して、他の専門家との相談の必要性やX線検査の可能性の問題は解決されつつあります。

したがって、外科的治療の量は個別に決定されます。 しかし、可能であれば、それは抜本的に完全に実行されるべきです。 根本的な一次外科治療の本質には、骨創傷の治療、骨創傷に隣接する軟組織、顎片の固定、舌下領域の粘膜の縫合という厳密な順序で最大限の外科的操作を実行することが含まれます。 、舌、口の前庭、皮膚の縫合（適応症による）と強制的な創傷ドレナージ。

手術は全身麻酔（重傷患者の約30％）または局所麻酔（負傷者の約70％）で行うことができます。 専門病院（部門）に入院した負傷者の約15％は緊急治療を必要としません。 傷口を「トイレ」するだけで十分です。 麻酔後、遊離した異物（土、汚れ、衣服の切れ端など）、小さな骨の破片、二次的な傷の発射物（歯の破片）、および血栓が傷口から除去されます。 傷はさらに 3% 過酸化水素溶液で治療されます。 検査は創傷経路全体に沿って実行され、必要に応じて深いポケットが解剖されます。 傷の端は鈍い鉤状に広がっています。 異物は創傷経路に沿って除去されます。 その後、処理を開始します 骨組織。 組織を温存するという一般に受け入れられている概念に基づいて、鋭利な骨の端を掻爬スプーンまたはカッターで噛み切り、滑らかにします。 歯は、根が露出したときに骨片の端から除去されます。 小さな骨片が傷から除去されます。 軟組織に関連する断片は保存され、目的の場所に配置されます。 しかしながら、臨床医の経験によれば、強固な固定が不可能な骨片を除去することも必要であることがわかっている。 可動性断片は最終的には血液供給を失い、壊死し、骨髄炎の形態学的基質となるため、この要素は必須であると考えるべきです。 したがって、現段階では「穏健な急進主義」が適切であると考えるべきである。

現代の高速銃器の特性を考慮すると、軍の​​医療原則に定められた規定は改訂が必要です

（MBSシュヴィルコフ、1987年）。 軟組織に関連する大きな断片は、原則として死滅し、セクストラに変わります。 これは、骨片の骨内小管系の破壊によるもので、骨からの血漿様の液体の漏出と、低酸素症および蓄積された代謝産物による骨細胞の死滅を伴います。 一方、栄養椎弓根自体と骨片の微小循環は破壊されます。 セクストラに変わると、それらは傷の急性化膿性炎症をサポートします。この炎症は、下顎の断片の端にある骨組織の壊死によっても引き起こされる可能性があります。

これに基づいて、下顎の破片の端にある骨の突起を噛み砕いて滑らかにするのではなく、毛細管出血の前に二次壊死が疑われる領域で破片の端を鋸で切り落とすことが賢明であると思われます。 これにより、修復骨形成を調節するタンパク質の顆粒、有能な破骨細胞、周皮細胞を含む生存可能な組織を露出させることができます。 これらすべては、本格的な修復骨形成の前提条件を作成することを目的としています。 下顎の歯槽部を撮影する場合、外科的治療では、骨が軟組織との結合を保持している場合、骨折した部分を除去します。 結果として生じる骨の突起は、フライスで滑らかにされます。 骨の傷は粘膜で閉じられ、隣接する領域から移動します。 それができない場合は、ヨードホルムガーゼのタンポンで閉じます。

銃創の外科治療中 上顎、創傷経路が彼女の体を通過する場合、上記の措置に加えて、上顎洞、鼻腔、および篩骨迷路の検査が実行されます。

上顎洞の検査は、創傷管（創傷）が大きい場合には、創傷管（創傷）を通してアクセスすることによって行われます。 血栓、異物、骨片、および損傷を与える発射物が副鼻腔から除去されます。 変化した副鼻腔粘膜を切除します。 生存可能な粘膜は除去されませんが、骨フレーム上に配置され、その後ヨードホルムタンポンで固定されます。 ヨードホルムタンポンの先端を上顎洞から鼻の中に導き出す下鼻道との人工吻合を必ず行ってください。 軟組織の外傷は一般に受け入れられている方法に従って治療され、しっかりと縫合されますが、場合によっては「局所組織」を用いた形成外科技術に頼ることもあります。 これができない場合は、プレート縫合が適用されます。

入口が小さい場合、口腔前庭からアクセスする Caldwell-Luke による古典的な上顎洞切開術のタイプに従って上顎洞の再手術が行われます。 場合によっては、適用された鼻瘻を通して上顎洞に穿孔血管カテーテルまたはチューブを挿入し、消毒液で洗い流すことが推奨されます。

上顎の損傷が外鼻、中鼻腔、上鼻腔の破壊を伴う場合、篩骨迷路の損傷や篩骨の損傷が発生する可能性があります。 外科的治療中は、基底性髄膜炎を防ぐために、骨片、血栓、異物を注意深く除去し、頭蓋底からの創傷液の自由な流れを確保する必要があります。 酒漏の有無を確認する必要があります。 鼻腔は上記の原則に従って検査されます。 生存不能な組織が除去されます。 鼻の骨、鋤骨、鼻甲介が調整され、鼻道の開通性がチェックされます。 2〜3層のガーゼで包まれたPVCまたはゴムチューブが、ガーゼに完全な深さ（胸穴まで）まで挿入されます。 それらは、保存された鼻粘膜の固定、鼻呼吸を提供し、術後の期間における鼻腔の瘢痕性狭窄をある程度防止する。 の上 柔らかい生地可能であれば鼻を縫合します。 鼻の骨片は、位置を変えた後、しっかりとしたガーゼロールと絆創膏のストリップを使用して正しい位置に固定されます。

上顎の損傷が頬骨および頬骨弓の骨折を伴う場合は、破片の端を処理した後、破片を整復して固定します。

骨片の後退を防ぐための骨縫合または他の方法。 指摘があれば、上顎洞の検査が行われます。

硬口蓋の損傷の場合、歯槽突起の銃撃骨折（ショット）と組み合わされることが最も多く、口腔と鼻を接続する欠損が形成されます。 上顎洞。 この状況では、骨創傷は上記の原則に従って治療され、近くで採取した軟組織弁（硬口蓋の粘膜の残存物、粘膜の残骸）を使用して骨創傷の欠損を閉じる（除去する）試みが行われるべきです。頬の膜、 上唇）。 それが不可能な場合は、保護用の切断用プラスチックプレートの製造が必要になります。

怪我の場合 眼球、一般的な損傷の性質により、負傷者が顎顔面部門に入った場合、視交叉を介した炎症プロセスの広がりにより、負傷していない目に視力を失う危険性があることを覚えておく必要があります。 視神経反対側へ。 この合併症を予防するには、破壊された眼球を摘出する必要があります。 眼科医にご相談されることをお勧めします。 ただし、歯科外科医は目の表面から小さな異物を取り除き、目とまぶたをすすぐことができなければなりません。 上顎の創傷を治療する場合、鼻涙管の完全性を維持または回復する必要があります。

骨創傷の外科的治療が完了したら、毛細血管出血が起こるまで、創傷の端に沿って生存不能な軟組織を切除する必要があります。 より多くの場合、皮膚は傷の端から2〜4 mmの距離、脂肪組織から切除されます。 切除が十分であること 筋肉組織毛細管出血だけでなく、メスによる機械的刺激時の個々の線維の収縮によっても決定されます。

技術的に可能であり、大きな血管や枝を損傷する危険性がない場合は、創傷の壁と底部の死んだ組織を切除することをお勧めします。 顔面神経。 このような組織切除後にのみ、顔面の傷を縫合し、強制的な排液を行うことができます。 ただし、軟組織（生存不能な組織のみ）を穏やかに切除するという推奨事項は引き続き有効です。 軟組織を治療する過程では、創傷管から異物、折れた歯の破片を含む二次的な創傷発射体を除去する必要があります。

口内のすべての傷は、その大きさに関係なく、注意深く検査する必要があります。 それらの中に存在する異物（歯の破片、骨）は重篤な症状を引き起こす可能性があります。 炎症過程軟組織で。 必ず舌を検査し、傷口を調べて異物がないか確認してください。

次に、骨片を再配置して固定します。 この目的のために、保守的かつ 手術方法（骨接合）固定、銃撃以外の骨折の場合：副子 さまざまなデザイン（歯科用のものを含む）、ネジ付きの骨プレート、圧縮伸延装置を含むさまざまな機能的方向性を備えた口腔外装置。 骨縫合糸やキルシュナー線の使用は不適切です。

上顎の骨折の場合はアダムス法による固定術がよく行われます。 顎の骨片の再配置と強固な固定は修復手術の要素です。 これは、骨の傷からの出血を止め、血腫の形成や傷の感染症の発症を防ぐのにも役立ちます。

副木や骨接合術の使用には、（咬合管理の下で）破片を正しい位置に固定することが含まれます。これは、下顎の銃撃による欠損の場合、その保存に役立ちます。 このため、さらに多段階の骨形成手術が必要になります。 圧縮伸延装置 (CDA) を使用すると、破片が接触するまで近づけることができ、口内の傷のサイズを小さくして縫合するための最適な条件を作り出すことができ、

PSO 終了直後に骨形成術を開始します。 臨床状況に応じてさまざまな骨形成術のオプションを使用することが可能です。

顎の断片を固定した後、傷の縫合を開始します。まず、まれな縫合糸が舌の傷に配置され、傷は側面、先端、背面、根元、および下面に局在する可能性があります。 縫合糸は舌を横切るのではなく、舌の本体に沿って配置する必要があります。 縫合糸は舌下領域の創傷にも配置され、これは、特に両顎副子を使用して、断片を固定した条件下で外部創傷を介してアクセスすることによって行われます。 この後、口の前庭の粘膜に盲縫合糸が配置されます。 これらはすべて、外傷を口腔から隔離するように設計されており、これは傷感染の発症を防ぐために不可欠です。 これに加えて、骨の露出部分を軟組織で覆うように努める必要があります。 次に、赤い境界線、筋肉、皮下脂肪組織、皮膚に縫合糸を配置します。 彼らは聴覚障害者である場合もあれば、ラメラーである場合もあります。

軍事医学教義によれば、PSO後の閉鎖縫合は、上下の唇、まぶた、鼻の開口部、耳介（いわゆる自然の開口部の周囲）の組織、および口腔の粘膜に適用できます。 顔の他の領域では、創傷の端を近づけるだけを目的として、層状縫合糸またはその他の縫合糸（マットレス、結び目）が適用されます。

縫合のタイミングに応じて、傷は厳密に区別されます。

- 初期の一次縫合糸(銃創のPST直後に適用)、

- 一次縫合の遅れ（汚染された創傷が治療された場合、または創傷に初期の化膿性炎症の兆候がある場合、または壊死組織を完全に切除することができなかった場合、治療の経過に自信がない場合に、PSO の 4 ～ 5 日後に適用されます。） 術後期間最適なオプションに従って：複雑なことはありません。 創傷内で肉芽組織の活発な成長が現れるまで適用されます）。

- 二次縫合が早い（7～14日目に、壊死組織が完全に除去された肉芽創傷に適用されます。創傷端の切除と組織の動員は可能ですが、必須ではありません）、

- 二次縫合が遅い（傷の端が上皮化しているか、すでに上皮化して不活性になっている傷跡に15〜30日間塗布します。傷の上皮化した端を切除し、接触するまで集められた組織を動員する必要があります）メスとハサミを使用します）。

場合によっては、特に垂れ下がった大きな軟組織弁や炎症組織浸潤の兆候が存在する場合、創傷のサイズを小さくするために、プレート縫合糸を適用することがあります。 機能目的別 ラメラシームに分け：

結集;

荷降ろし;

ガイド;

聴覚障害者（肉芽創傷上）。

組織の腫れや組織の浸潤の程度が減少するにつれて、層状縫合糸を使用すると、傷の端を徐々に近づけることができます。この場合、これは「近づける」と呼ばれます。 後 完全な浄化残骸による創傷の場合、肉芽創傷の端を密着させる、つまり創傷をしっかりと縫合することが可能になると、これは層状縫合糸を使用して行うことができます。 この場合「ブラインドシーム」の機能を果たします。 通常の断続縫合糸が創傷に適用されたが、ある程度の組織張力がある場合、プレート縫合糸を追加で適用することができ、これにより断続縫合糸の領域の組織張力が軽減されます。 この状況では、層状の継ぎ目が「アンロード」機能を実行します。 軟組織弁を新しい位置または最適な位置に固定するには、

損傷前の組織の位置を模倣し、「ガイド」として機能する層状縫合糸を使用することもできます。

層状縫合糸を適用するには、長い外科用針が使用され、細いワイヤー（またはポリアミドまたは絹糸）が傷の端から 2 cm 離れた傷の深さ全体（底部まで）に通されます。 特別な金属プレートをワイヤーの両端に皮膚に触れるまで張り付け（大きなボタンまたはペニシリンボトルのゴム栓を使用できます）、その後3つの鉛ペレットを掛けます。 後者は、創傷内腔を最適な位置に配置した後、ワイヤーの端を固定するために使用されます（最初に、金属プレートから離れた位置にある上部ペレットが平らになります）。 すでに平らになったペレットとプレートの間にある遊離ペレットは、縫合糸の張力を調整し、創傷の端を近づけ、創傷の炎症性浮腫が軽減されるにつれて内腔を縮小するために使用されます。

マイラーまたはポリアミド (またはシルク) の糸をコルクの上で「蝶結び」の形で結び、必要に応じて解くことができます。

原理 急進主義現代の見解によれば、創傷の一次外科的治療には、一次壊死の領域だけでなく、「側面衝突」の結果として発症すると考えられる二次壊死の領域の組織の切除も含まれます（受傷後 72 時間以内）。 PSO の穏やかな原則は、根治性の要件を宣言していますが、組織の経済的な切除を伴います。 銃創の初期および遅延PSTの場合、この場合、組織は一次壊死の領域でのみ切除されます。

顔の銃創に対する根治的な一次外科治療は、切除組織を温存する原理を利用して、創傷の化膿や縫合糸の裂開などの合併症の数を、創傷のPSTと比較して10分の1に減らすことが可能です。

顔の傷を縫合する場合、まず粘膜に縫合し、次に筋肉、皮下脂肪、皮膚を縫合することにもう一度注意してください。 上唇または下唇の損傷の場合は、まず筋肉を縫合し、次に皮膚と赤縁の境界に縫合し、皮膚を縫合し、次に唇の粘膜を縫合します。 広範な軟組織欠損がある場合、創傷が口内に侵入すると、皮膚が口腔粘膜に縫合され、その後のこの欠損の可塑的閉鎖にとってより好ましい条件が作成され、瘢痕組織の面積が大幅に減少します。

顔面創傷の主な外科的治療における重要な点は、創傷の排液です。 次の 2 つの排水方法が使用されます。

1. 流入および流出方法、穴の開いた直径 3 ～ 4 mm の内転管を組織の穿刺を通して創傷の上部に挿入する場合。 内径 5 ～ 6 mm の出口チューブも、別の穿刺を通して傷の下部に挿入されます。 防腐剤または抗生物質の溶液を使用して、銃創の長期間の洗浄が行われます。

2. 予防排水 N.I.の方法に従ってダブルルーメンチューブを使用して、銃創に隣接する顎下領域および頸部の細胞空間を検査します。 カンシナ（追加の穿刺による）。 チューブは傷口にフィットしますが、傷口とは連絡しません。 洗浄液（消毒剤）はキャピラリー（チューブの細い内腔）を通して注入され、洗浄液はその広い内腔を通して吸引されます。

術後の顔面損傷者の治療に関する現代の見解に基づいて、集中治療が必要とされています。 また、積極的に行う必要があります。 集中治療にはいくつかの基本的な要素が含まれます (A.V. Lukyanenko):

1. 血液量減少と貧血、微小循環障害の除去。これは輸液・輸血療法を行うことによって達成されます。 最初の 3 日間で、最大 3 リットルの培地（血液製剤、全血、生理食塩水晶質）が輸血されます。

溶液、アルブミンなど）。 将来的には、注入療法の主要な要素は血液希釈になるでしょう。これは損傷した組織の微小循環を回復するために非常に重要です。

2. 術後の鎮痛。

フェンタニル (4～6 時間ごとに 50～100 mg) またはトラマール (6 時間ごとに 50 mg - 静脈内投与) の投与は良好な効果があります。

3. 成人呼吸窮迫症候群や肺炎の予防。効果的な鎮痛、合理的な輸液輸血により実現

イオン療法、血液のレオロジー特性の改善、および人工呼吸。 成人の呼吸窮迫症候群の予防におけるリーダーは、人工呼吸器 (ALV) です。 肺血管外液の量を減らし、換気灌流比を正常化し、微小無気肺を排除することを目的としています。

4. 水塩代謝障害の予防と治療。

これは、初期の水塩状態と腎外体液の損失を考慮して、毎日の輸液療法の量と組成を計算することで構成されます。 より多くの場合、術後の最初の 3 日間の液体の投与量は 30 ml/kg 体重です。 創傷感染の場合は、創傷者の体重1kgあたり70～80mlに増量します。

5. 過剰な異化作用を排除し、体にエネルギー基質を提供します。

エネルギー供給は非経口栄養によって行われます。 栄養培地には、ブドウ糖溶液、アミノ酸、ビタミン (グループ B および C)、アルブミン、および電解質が含まれている必要があります。

術後の創傷の集中治療は不可欠であり、微小循環と局所のタンパク質分解プロセスに影響を与え、治癒に最適な条件を作り出すことを目的としています。 このために、レオポリグルシン、0.25％ノボカイン溶液、リンガーロック溶液、トレンタール、コントリカル、タンパク質分解酵素（トリプシン溶液、ケモトリプシンなど）が使用されます。