経験的な抗生物質。 市中肺炎: 実証的抗菌療法

医療機関では、予備の抗生物質が不足し、過剰に使用されることが多く、複雑な問題となっています。

実証的な抗生物質療法、効率的かつタイムリーに実行されることで、非特異的感染症の治療における適切な戦術と適切な抗菌薬を選択できるようになります。

↯ 雑誌の記事をもっと見る

実証的抗菌療法と診断との関連

今日はすごい数です 方法論的な推奨事項医療機関における抗生物質や抗菌剤の合理的な処方のルールを定めたガイドライン。 しかし、多くの医療機関では依然として問題が存在しています。

経験的抗菌療法には次の特徴があります。高品質の基準や推奨事項があっても、それらは多くの場合コレクションを提供します。 これは、これらの推奨事項の作成者が特定の薬剤を患者の診断に結び付けることが多いという事実によるものです。 このアプローチは、特性の異なる薬物があまり存在せず、薬物の選択が問題ではなく、その投与量が問題である場合に非常に効果的です。

非特異的感染症の治療に抗菌薬を選択する場合、合成または天然の抗生物質は肺炎、気管支炎、腎盂腎炎を治療できないことに留意する必要があります。 診断に直接関係のない病原体のみを抑制します。

病原体に応じた薬剤の選択

経験的な抗菌療法は、診断に依存するのではなく、病原体に基づいて薬を選択するという主原則に従って実行される必要があります。 このアプローチは、保険会社や医療提供者によってサポートされていないことがよくあります。保険会社や医療提供者は、大腸菌の抑制などには費用を支払わないため、腎盂腎炎の治療には費用を支払うからです。 そして出費 さまざまな状況大幅に増加する可能性があります。

• 非特異的感染症に対する経験的抗菌療法には、症例の 20% には効果がない薬剤を特定することが含まれます。 これは、患者の 5 人に 1 人が初期治療を予備群の薬剤に置き換える必要があることを意味します。 さらに、施設の特定の薬剤の必要性を評価することもできます。 ボトルではなく、5〜7日間のコースで必要性を測定することをお勧めします。
• 薬剤の最初の予備ラインは基本薬剤の約 5 分の 1 未満である必要があり、2 番目の予備ラインは 25 分の 1 未満である必要があります。
• 提案された経験的抗菌療法の方法は、臨床医学のあらゆる分野で使用できます。

最初の（細菌学的データによって確認されていない）抗生物質を選択する根拠

微生物療法は、大腸菌、他の腸内細菌、および主にバクテロイデス フラジリスなどの嫌気性微生物が関与する腹部感染症における多微生物叢の存在に関するデータに基づいています。 併用療法（2 つ以上の薬）または単剤療法（1 つの抗生物質）が使用されます。

併用療法は、プロセスの複数微生物病因、広範な腹膜炎、重篤な敗血症および敗血症性ショック、免疫不全、多剤耐性病原体の分離、および二次的な腹部外病巣（院内感染）の発生に対して行われます。 併用療法は広範囲の抗菌作用を生み出し、感受性の低い微生物に対して相乗効果をもたらし、治療中の細菌耐性の発現を抑制し、病気の再発や重複感染のリスクを軽減します。 これらの規定に基づき、腹部外科感染症の多くの場合、アミノグリコシド（アミカシン、ゲンタマイシン、カナマイシン、ネチマイシン、シゾマイシン、スペクチノマイシン、ストレプトマイシン、トブラマイシン）の組み合わせが使用されます。これらは作用範囲が広く、うっ滞を引き起こし、多くの患者を死亡させます。グラム陽性菌、特にグラム陰性菌には、ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネム、モノバクタムなどのβラクタム薬を使用するか、抗嫌気性薬剤による治療を補います。

薬物の組み合わせの例 [Gelfand B.P. 他、200O]：

1) アミノグリコシド + アンピシリン/オキサシリン;

2) アミノグリコシド + ピラサイクリンまたはアゾシリン。

3) 第一世代と第二世代のアミノグリコシド + セファロスポリン。

4) アミノグリコシド + リンコマイシン;

5) アミノグリコシド + クリンダマイシン。

組み合わせ 1、3、4 は、イミダゾール系の抗嫌気性薬剤と組み合わせます。

すべてのアミノグリコシドには顕著な腎毒性があり、症状を悪化させる可能性があることを覚えておく必要があります。 腎不全。 アミノグリコシドに対する病院細菌の耐性は年々増加しています。 アミノグリコシドは炎症を起こした組織にはほとんど浸透せず、アシドーシスやPO 2 が低下すると活性が低下します。 膵臓壊死の場合、アミノグリコシド系薬剤の投与は事実上役に立ちません。

新しい広域抗菌薬（保護された抗シュードモナスペニシリン）、ピペラシリン（タゾバクタム、チカルシリン）、クラブラン酸塩の導入のおかげで、腹部手術における単独療法が使用され始めました。 III 世代のセファロスポリンおよびカルバペネム - イミペネム、シラスタチン、メロペネム。

臨床試験 [Gelfand B.P. et al., 2000] は、腹部感染症の多くの状況において、これらの薬剤の 1 つまたは抗嫌気性薬剤との組み合わせで臨床効果が十分に得られ、アミノグリコシドと別の抗生物質を組み合わせて使用​​する場合よりもさらに効果が高いことを示しました。 したがって、ピペラシリン/タゾバクタムを使用した腹部敗血症の治療では、80%の患者で肯定的な臨床効果が得られ、メトロニダゾールとセフェピムを併用した場合は83%の患者で、メロペネムを使用した場合は85%の患者で肯定的な臨床効果が得られました。

抗菌薬の単独療法は、予期しない抗生物質の拮抗作用、他の薬剤との相互作用、有毒臓器損傷のリスクを軽減することを強調する必要があります。 を使用した場合に高い効率が認められました

膵臓壊死の感染性合併症に対するイミペネム/シラスタチンの使用。

アモキシラフ (「レク」、「アクリヒン」) - 国内の薬、半合成アミノペニシリン・アモキシシリンと競合的不可逆的β-ラクタマーゼ阻害剤の組み合わせです。 II-V型- クラブラン酸。 好気性嫌気性混合感染を含む多微生物の経験的治療に適応されます。 この薬は、β-ラクタマーゼの産生によりβ-ラクタム系抗生物質に耐性になった菌株を含む、グラム陽性菌、グラム陰性菌、好気性微生物など、幅広い病原体に対して殺菌効果があります。

適応症: 感染症 腹腔、腹膜炎、敗血症、上部および下部の感染症 気道、胃腸管、 尿路。 アモキシクラブは臨床現場に導入されて以来、抗菌療法の主要な地位を占めています。

単独療法で使用される第 3 世代セファロスポリン系薬剤の 1 つがレンダシン (セフトリアキソン、Lek) です。 この薬には殺菌効果があり、多くのプラスミド媒介ベータラクタマーゼに対して高い耐性があります。 他のセファロスポリンに耐性のある菌株に対して有効です。 グラム陽性菌、グラム陰性菌、および一部の好気性微生物に対して広範囲に作用します。

既存の感染を破壊するために使用されます。 合理的な抗生物質療法には、分離された培養物の感受性に基づいて薬剤を選択することが含まれます。 場合によっては、感染の原因物質をすぐに特定することが不可能な場合があり、抗生物質の選択はその決定に依存します。 これは、特定の観察、より正確には、細菌学的病歴 (過去の尿路感染症など) または感染源 (胃潰瘍または穿孔性憩室炎) に基づいています。

経験的抗生物質療法は、特に感染症が経験的療法に反応しない場合、細菌培養の感受性を決定した直後に特定の抗生物質療法に置き換えるべきです。

予防的抗生物質の目的は、表在性および深部の創傷感染を防ぐことです。 術後期間。 切開前 ​​1 時間以内に抗生物質を 1 回投与すると、清潔で汚染された創傷における創感染のリスクが軽減されることがわかっています。

手術創の分類

• 清潔 - 乳房生検。 、非外傷的に操作される
• 純粋に汚染されています - 胃腸管、膀胱、婦人科臓器にあります。 ひどい汚染はなく、外傷を最小限に抑えた技術
• 汚染 - 穿孔、憩室炎に対する結腸切除術および結腸切除術、穿孔性腸潰瘍、中空臓器の穿孔を伴う外傷
• 汚い - 外傷、72時間経過した火傷、結腸の自由穿孔

経口および静脈内抗生物質の投与に加えて、機械的な腸の準備も、待機的腸手術中の術後創傷感染のリスクを軽減します。 結腸。 長期間 外科的介入適切な組織レベルを継続的に維持するには、半減期の短い抗生物質による経験的治療を繰り返すことが必要です。 抗生物質の選択は、介入が行われる臓器によって異なります。 抗生物質による予防は標準的な治療法です。 手術の傷 2級、3級、4級、およびプロテーゼ、合成メッシュ、人工血管を使用した場合の1級の創傷にも適用されます。 グレード 1 の創傷における抗生物質の利点に関する証拠はありませんが、経験的な抗生物質使用の潜在的な利点は、合成プロテーゼの存在下での創傷感染の可能性を上回ることが確立されています。

特定の一般的な外科手術に対する予防的経験的抗生物質レジメン

• 待機的胆嚢摘出術 - 第一世代セファロスポリン系 (グラム +/-)
• 急性胆嚢炎に対する胆嚢摘出術 - 第 2 世代または第 3 世代セファロスポリン系 (グラム -)
• 胃の外科的介入と 近位部 小腸-第二世代セファロスポリン系（グラム陽性菌および経口嫌気性菌）
• 小腸下部および結腸に対する外科的介入 - アンピシリン/アミカシン/メトロニダゾールまたは第 2 世代セファロスポリン (グラム菌および嫌気性菌)
• 内部人工器官によるヘルニア修復 - 第一世代セファロスポリン (グラム + 黄色ブドウ球菌)

抗生物質による予防が適切なのはどのような場合ですか?

操作と状態

微生物汚染のリスクがある手​​術とは、内腔を開いたり、呼吸器、尿路、胃腸管の中空器官に接触したりして行われる手術です。 ショックや手術領域の組織への血液供給不足により、感染性合併症のリスクが高まります。

予防のための抗生物質の使用は、手術中の組織および体内の薬物の治療濃度を確保するために、十分早い時期に開始する必要があります。 組織内の抗生物質の適切な濃度を維持するには、抗生物質を術中に繰り返し投与する必要があります。 予防中は、手術の期間と抗生物質の半減期を考慮する必要があります。 術後期間には、術後の感染性合併症のリスクとそれを引き起こす微生物の抗生物質耐性の発現を軽減するために、48時間以内に抗生物質が処方されます。

抗生物質を選択するときは、治療を開始する前に常に細菌学的に診断を確認するよう努める必要があります。 暫定結果 細菌学的研究通常は 12 時間後に表示されます。 しかし、実際には、病気の病因が解明され、抗生物質に対する感受性が決定されるまで、抗菌療法を処方する必要がある状況がしばしば発生します。

このような場合、経験的または抗菌療法を開始するという原則が使用されます。 経験的抗生物質療法では、広域抗生物質が処方されます。 この場合、抗生物質に対する病原体の自然耐性の変異体は除外される必要があります。

– 微生物には抗生物質の作用の標的がありません（マイコプラズマ症には、β-ラクタムは無効です）。

– 抗生物質の酵素的不活化（β-ラクタマーゼ産生株による感染症の場合は、阻害剤で保護された抗生物質を使用する必要があります）。

基本薬の特定に基づいた経験的な抗生物質療法を統一し、予備薬の使用を制限して段階的階層化を明確にし、「段階的」抗生物質療法を広く使用する必要があります。

最も関連性の高い病原体の抗生物質感受性に関する定期的なスクリーニング研究のデータに基づいて作成された、経験的な化学療法処方を使用することが推奨されます。 ただし、院内感染の場合は、特定の施設内の微生物学的状況を監視することのみが重要です。

重症の場合 感染症抗生物質に対する感受性が判断できない場合は、予備の抗生物質が使用されます。

経験的に抗生物質を処方する場合、使用される抗菌剤の有効性をモニタリングすることが特に重要です。 ダイナミクスの臨床モニタリングと併せて 感染プロセス病原体の細菌学的分離と抗生物質に対するその感受性の決定が使用されます。 細菌学的診断を明確にする場合、抗生物質の特性と分離された病原体のアンチバイオグラムを考慮して初期治療が調整されます。

2. 臨床原理仮定します:

a) 正確な臨床診断。

b) 患者の年齢を考慮し、 併発疾患（処方された抗生物質の毒性作用を最小限に抑えるため）、アレルギー歴、病前背景、免疫状態、患者の個人的特徴（新生児は授乳中の母親に処方された抗生物質を「知らず知らずのうちに」投与される可能性があります）。

c) 治療を妨げる原因の除去（膿瘍の排出、尿路および気道の閉塞の除去）。

実際には、抗生物質療法の主な制御は臨床的に行われ、感染症の経過の動態が監視されます。 抗菌療法と抗生物質の中止の有効性の主な基準は退縮です。 臨床症状：体温の低下に伴う酩酊度の低下。 処方された抗生物質の有効性は 3 ～ 4 日以内に評価されます。 個々の臨床検査値および/または放射線学的変化が持続することは、抗生物質療法を継続する理由にはなりません。

欠席あり 臨床効果があるかどうか考えるべきです 細菌感染、診断は正しく行われ、薬は選択されていますか、重複感染はありませんか、膿瘍が形成されていますか、発熱は抗生物質自体によって引き起こされていますか？

3. 薬理原理最適な頻度と最適な方法で最適な用量の薬剤を投与することが含まれます。

1回限りと 一日量抗生物質は、年齢と体重、感染過程の場所と重症度を考慮して選択されます。

血液および組織中の薬物の治療濃度を達成し、治療期間全体を通じてそれを一定レベルに維持することは、病原体を除去し、細菌の耐性発現のリスクを軽減し、再発や合併症のない完全治癒を達成するために重要です。 。

この状況は、抗生物質の処方頻度も決定します: 1 日 4 ～ 6 回。 1日1〜2回服用する現代の長期薬を使用するのが便利です。

新生児（肝臓と腎臓の排泄機能が未熟であるため）や重度の感染症（代謝異常を伴う - 低酸素症、アシドーシス）では、抗生物質の蓄積が増加するため、抗生物質の投与頻度が増加することを覚えておく必要があります。 1日2回に減ります。 基準 適切な治療- 血漿中の抗生物質の濃度を監視する。

感染部位における抗生物質の有効濃度は、必要な用量での使用だけでなく、投与方法（経口、非経口、局所）によっても確保されます。 治療中は、局所抗生物質と一般抗生物質の併用のほか、静脈内投与、次に経腸投与など、投与方法を順次変更することが可能です。 病気が重篤な場合には、抗生物質が非経口的に処方され、これにより薬物が血液および組織に迅速に浸透します。

抗生物質療法の期間は、その有効性（臨床パラメーターおよび検査パラメーターによって評価）に応じて個別に決定されます。 抗生物質による治療は、安定した治療効果が得られるまで（患者の明らかな回復）、その後は再発を避けるためにさらに 3 日間継続する必要があります。 抗生物質が病原体に対して効果がある場合、その効果は中止後 5 日で明らかになります (例外: 腸チフス、結核、感染性心内膜炎)。

臨床効果がなく、病原体の抗生物質感受性を評価することが不可能な場合、抗生物質は別のグループに変更されます。 急性化膿性炎症性疾患の場合 - 5〜7日後。 慢性プロセスの悪化の場合 - 10〜12日後。

抗生物質を選択する際には、抗生物質と「標的」との相互作用のプロセスが考慮されます。このプロセスは、薬物学的、薬物動態学的、薬力学的という 3 つの時系列段階に分けられます。

医薬品段階ではアクティブがリリースされました 活性物質、吸収可能になります。 一部の抗生物質は、食品成分や消化液との相互作用の結果、その活性を変化させる可能性があります。

– テトラサイクリン系抗生物質は乳製品中のカルシウムと結合するため、テトラサイクリンを服用する場合はその使用を制限する必要があります。

– テトラサイクリンは金属とキレートを形成するため、カルシウム、マグネシウム、鉄、またはこれらのミネラルが豊富な食品、および腸内にアルミニウムを含む制酸剤が存在すると、テトラサイクリンの吸収が 50% 以上低下する可能性があります。

– 食物の影響下では、ペニシリン、テトラサイクリン、クロラムフェニコール、マクロライド、リファマイシンの吸収が減少します。 逆に、胃の酸性内容物の影響下では、ベンジルペニシリン、マクロライド、リンコサミドの吸収が増加します。

薬物動態段階では（薬物が血中に現れた瞬間から血中から消えるまで）薬物の吸収、分布、代謝、排泄が観察されます。

良いことの前提条件 治療作用十分な吸収力です。 抗生物質を血管内に投与すると、血液中を循環する病原体との直接接触が起こり、感染源への侵入が速くなります。 皮下または筋肉内に投与した場合、抗生物質の吸収速度は水と脂質への溶解度に直接比例します。

抗生物質が非経口的に投与される場合、その生物学的利用能は BBB を通過する速度にも依存します。 エリスロマイシン、クロラムフェニコール、リファンピシン、ペフロキサシンは中枢神経系に容易に浸透します。 ペニシリン、セファロスポリン、およびテトラサイクリンに対する BBB の透過性は制限されています。 BBB の透過性は、感染過程の進行とともに増加します。 回復が進むにつれてBBBの透過性が低下するため、抗生物質の早期中止は再発につながる可能性があります。

抗生物質の最大蓄積ゾーンと排除経路も考慮されます。 例えば、テトラサイクリンは、蓄積と排出経路の観点から肝臓と胆道の疾患の治療に最も効果的であり、アミノグリコシドは化膿性骨髄炎の治療に、クロラムフェニコールは局所的な化膿性炎症過程の治療に最も効果的です。腸感染症の治療に。

抗生物質の臨床的有効性は、主に、臓器や組織における抗生物質の分布と、身体の生理学的および病理学的障壁を通過する能力によって決まります。 肝不全や腎排泄機能障害により変化することがあります。 抗生物質は体の酵素系によって不活化され、血液や組織のタンパク質と結合することがあります。

感染病巣（副鼻腔炎、膿瘍）では、炎症性バリアを通過する抗生物質の浸透が低下するため、抗生物質の濃度が低下することがあります。 したがって、抗生物質を感染部位に直接投与する（たとえば、呼吸器疾患の場合はエアロゾルの形で）方がより効果的です。 不十分な血液供給、感染部位周囲の生物学的障壁（肉芽シャフト、線維性沈着物の存在、組織壊死）の形成により、感染源への薬物の浸透が不十分であることが観察される場合があります。

抗生物質は体内で代謝され、不活性な、場合によっては有毒な生成物が形成されます。 したがって、患者にとって最も活性が高く、毒性が最も低い抗生物質を選択することが推奨されます。

薬力学段階では（数時間から数日間）抗生物質と微生物の相互作用が起こります。 薬の薬力学は、患者の年齢、体重、身長、腎機能、栄養状態、および他の薬の同時投与によって異なります。

特定の食品成分（揚げた肉、芽キャベツ、アルコール、高タンパク質で低炭水化物の食品）は、肝酵素を活性化することにより抗生物質の代謝速度を高める可能性があります。 逆に、炭水化物が豊富でタンパク質が少ない食品を食べると、抗生物質の代謝速度が低下します。

抗生物質を服用すると、胆汁から分泌される結合型ステロイドの再活性化が低下するため、経口避妊薬の有効性が低下する可能性があります。

抗生物質の強さは次の要素によって決まります。

– 剤形、感染部位における抗生物質の必要な濃度と抗生物質の入手可能性を確保する。

– 抗生物質の最適用量。

– 抗生物質投与の時間間隔を遵守すること。これは、マクロ微生物内の抗生物質の濃度を一定に維持するために重要です。

– 治療の早期開始と十分な治療期間。

– 感染部位における抗生物質の完全性。これは、抗生物質の代謝速度と排泄速度によって決まります。

– 抗生物質を同時に使用した場合の他の薬剤との相互作用。 増大するリスク 副作用薬物と抗生物質の併用療法は、高齢者だけでなく、腎臓や肝臓の機能が不十分な人々に対しても存在します。

治療結果の欠如が抗生物質に関連するものではなく、患者の体の反応性の低下によって決定される場合、「マクロ微生物の化学療法耐性」という概念があります。 抗生物質は、グルココルチコステロイド、細胞増殖抑制剤の使用中、および放射線障害を伴う感染症では、決定的な殺菌効果がないことがよくあります。 したがって、異向性薬の使用は有効成分と組み合わせる必要があります。 病因療法、マクロ生物の防御を強化することを目的としています。

4. 疫学原理病原体の抗生物質耐性変異体の選択を防ぐことを目的としています。

抗生物質の広範かつ不適切な使用、耐性菌株の選択、およびそれらの蔓延が、感染症の病原体の耐性増加の主な理由である（表54）。

あなたの優れた成果をナレッジベースに送信するのは簡単です。 以下のフォームをご利用ください

研究や仕事でナレッジベースを使用している学生、大学院生、若い科学者の皆様には、大変感謝していることでしょう。

ポストする http://www.allbest.ru/

農業省

イヴァノヴォアカデミーは学者の D.K. にちなんで命名されました。 ベリャエワ

ウイルス学とバイオテクノロジーの分野

抗生物質の経験的および偏向的処方

完了:

コルチャノフ・ニコライ・アレクサンドロヴィチ

イヴァノヴォ、2015

抗生物質（ギリシャ語の「nfYa - 対 + vYapt - 生命」に由来）は、生細胞、ほとんどの場合原核生物または原生動物の増殖を抑制する天然または半合成起源の物質です。 一部の抗生物質は、細菌の増殖と繁殖に対して強力な阻害効果を持ち、同時にマクロ微生物の細胞に比較的小さな損傷を与えるか、まったく損傷を与えないため、抗生物質として使用されます。 薬。 一部の抗生物質は治療において細胞増殖抑制剤として使用されます。 腫瘍性疾患。 抗生物質は通常、ウイルスを攻撃しないため、ウイルスによって引き起こされる病気（例、インフルエンザ、A型、B型、C型肝炎、 水疱瘡、ヘルペス、風疹、麻疹）。 しかし、多くの抗生物質、主にテトラサイクリンは大きなウイルスにも作用します。 現在、 臨床実践抗菌薬の処方には次の 3 つの原則があります。

1. 異変性療法;

2. 経験的療法。

3. AMP の予防的使用。

不変性療法は、感染源から感染因子を分離し、抗生物質に対するその感受性を判断することに基づいて、抗菌薬を標的として使用することです。 正しいデータを取得するには、臨床材料の採取から細菌研究所への輸送、病原体の特定から抗生物質に対する感受性の判定、得られた結果の解釈に至るまで、細菌研究のすべての段階を適切に実施する必要があります。

抗菌薬に対する微生物の感受性を決定する必要がある 2 番目の理由は、感染性物質の構造と耐性に関する疫学/動物流行データを取得するためです。 実際、これらのデータは、抗生物質の経験的な処方や病院の処方表の作成に使用されます。 実証的治療とは、病原体とその薬剤に対する感受性に関する情報を得る前に、抗菌薬を使用することです。 抗生物質の経験的な処方は、細菌の自然な感受性に関する知識、地域または病院における微生物の耐性に関する疫学データ、および管理された結果に基づいています。 臨床試験。 経験に基づく抗生物質処方の疑いのない利点は、治療を迅速に開始できることです。 さらに、このアプローチにより、追加の調査コストが不要になります。 しかし、進行中の抗菌療法が無効である場合、感染症、病原体とその抗生物質に対する感受性を推測することが困難な場合には、不定向性療法を実行する傾向があります。 ほとんどの場合、外来治療段階で発生します 医療細菌検査室が不足しているため、経験的な抗菌療法が使用されていますが、これには医師があらゆる範囲の措置を講じる必要があり、医師のそれぞれの決定が処方された治療の有効性を左右します。

合理的で経験的な抗生物質療法には、次のような古典的な原則があります。

1. 病原体は抗生物質に対して感受性がなければなりません。

2. 抗生物質は感染部位で治療濃度を生み出す必要があります。

3. 殺菌性抗生物質と静菌性抗生物質を併用することはできません。

4. 抗生物質は類似のものと併用しないでください。 副作用.

抗生物質を処方するためのアルゴリズムは、登録されている数千件の抗生物質から次のことを可能にする一連のステップです。 抗菌剤有効性の基準を満たす 1 つまたは 2 つを選択します。

最初のステップは、最も可能性の高い病原体のリストを作成することです。

現段階では、どの細菌が特定の患者に病気を引き起こす可能性があるかという仮説が立てられているだけです。 一般的な要件病原体同定の「理想的な」方法は、速度と使いやすさ、高感度と特異性、そして低コストです。 しかし、これらの条件をすべて満たす方法はまだ開発できていません。 現在、19 世紀末に開発されたグラム染色は上記の要件をほぼ満たしており、染色法として広く使用されています。 簡単な方法細菌やいくつかの真菌の予備的な同定。 グラム染色を使用すると、微生物の着色特性 (つまり、染料を認識する能力) を決定し、微生物の形態 (形状) を決定することができます。

第 2 のステップは、第 1 段階で疑われた病原体に対して有効な抗生物質のリストを作成することです。 これを行うために、生成された耐性パスポートから、病態に従って、最初のステップで示された特性を最も完全に満たす微生物が選択されます。

3 番目のステップは、考えられる病原体に対して活性な抗生物質が、感染部位で治療濃度を作り出す能力について評価されることです。 感染の局所化は極めて厳しい 大事なポイント特定の AMP を選択するだけでなく、 治療の有効性を確保するには、感染部位のAMP濃度が適切なレベル（ほとんどの場合、病原体に対するMIC（最小発育濃度）以上）に達する必要があります。 一般に、抗生物質の濃度が MIC よりも数倍高いと、より高い臨床効果が得られますが、病変によってはその濃度を達成することが困難な場合もあります。 同時に、AMP の阻害濃度以下の濃度は形態学的変化や微生物のオプソニン化に対する抵抗性を引き起こす可能性があり、また、微生物の貪食作用や細胞内溶解の増加にもつながる可能性があるため、最小阻害濃度に等しい濃度を生成できないことが必ずしも臨床的無効につながるわけではありません。多形核細胞内の細菌、白血球。 しかし、感染病理学の分野のほとんどの専門家は、最適な抗菌療法により、感染病巣で病原体の MIC を超える AMP 濃度が生成されるはずであると考えています。 たとえば、すべての薬物が組織血液関門によって保護されている臓器 (脳、眼内球、精巣) に浸透するわけではありません。

4番目のステップは、患者に関連する要因、つまり年齢、肝臓と腎臓の機能、生理学的状態を考慮することです。 患者の年齢と動物の種類は、AMP を選択する際の重要な要素の 1 つです。 これは、例えば、胃液濃度が高い患者において、特に経口ペニシリンの吸収の増加を引き起こす。 別の例は腎機能の低下です。 そのため、主な排泄経路が腎臓である薬剤（アミノグリコシドなど）の用量は適切に調整する必要があります。 さらに、多くの薬剤は特定の年齢層での使用が承認されていません（たとえば、8 歳未満の小児に対するテトラサイクリンなど）。 遺伝的および代謝的特性も、一部の AMP の使用または毒性に重大な影響を与える可能性があります。 たとえば、イソニアジドの結合および生物学的不活化の速度は遺伝的に決定されます。 いわゆる「速い」アセチル化因子はアジア人に多く見られ、「遅い」アセチル化因子は米国と北欧に多く見られます。

スルホンアミド、クロラムフェニコール、およびその他のいくつかの薬物は、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症の患者に溶血を引き起こす可能性があります。 妊娠中および授乳中の動物における薬剤の選択にも、一定の困難が伴います。 すべてのAMPは胎盤を通過できると考えられていますが、AMP間の透過度は大きく異なります。 結果として、妊婦に AMP を使用すると、胎児への直接的な影響が確実になります。 実質的にはにもかかわらず 完全な欠席ヒトにおける抗生物質の催奇形性の可能性に関する臨床的に裏付けられたデータは、ほとんどのペニシリン、セファロスポリン、およびエリスロマイシンが妊婦に使用しても安全であることを経験的に示しています。 同時に、例えばメトロニダゾールはげっ歯類に対して催奇形性作用を及ぼしました。

ほぼすべての AMP は母乳に移行します。 牛乳に浸透する薬物の量は、そのイオン化の程度、分子量、水と脂質への溶解度によって異なります。 ほとんどの場合、母乳中の AMP の濃度は非常に低いです。 ただし、特定の薬物の濃度が低い場合でも、子グマに悪影響を与える可能性があります。 たとえば、牛乳に含まれるスルホンアミドの濃度がたとえ低濃度であっても、血中の非抱合型ビリルビンのレベルが上昇する可能性があります（アルブミンとの関係から非抱合型ビリルビンが移動します。患者の肝臓と腎臓が使用された AMP を代謝して除去する能力は、処方を決定する際の最も重要な要素、特に血清または組織濃度が高い薬物が潜在的に有毒である場合、腎障害が発生した場合、ほとんどの薬物では用量調整が必要です。他の薬物 (エリスロマイシンなど) の場合は、用量調整が必要です。上記の規則の例外には、二重の排出経路を持つ薬剤（セフォペラゾンなど）が含まれ、その用量調整は肝機能と腎機能が複合的に障害されている場合にのみ必要となります。

5 番目のステップは、感染プロセスの重症度に基づいて AMP を選択することです。 抗菌剤は、微生物に対する影響の深さに応じて、殺菌効果または静菌効果を発揮します。 殺菌効果は微生物の死をもたらします。たとえば、β-ラクタム系抗生物質やアミノグリコシドはこのように作用します。 静菌効果は、微生物 (テトラサイクリン、スルホンアミド) の増殖と繁殖を一時的に抑制することから構成されます。 静菌剤の臨床効果は、宿主自身の防御機構による微生物の破壊への積極的な関与に依存します。

さらに、静菌効果は可逆的である可能性があります。薬の使用を中止すると、微生物は増殖を再開し、再び感染が起こります。 臨床症状。 したがって、血中の薬物濃度を治療レベルで一定に保つために、静菌剤をより長く使用する必要があります。 静菌薬は殺菌薬と併用すべきではありません。 これは、殺菌剤が活発に発育している微生物に対して効果的であり、静的手段によって微生物の増殖と繁殖を遅らせると、殺菌剤に対する微生物の耐性が生じるという事実によって説明される。 一方、2 つの殺菌剤の組み合わせは通常非常に効果的です。 上記に基づいて、重篤な感染過程では、殺菌作用機序を有し、したがってより迅速な薬理効果を有する薬物が優先される。 軽度の形態では、静菌性AMPを使用できますが、薬理効果の発現が遅れるため、臨床効果を後で評価し、より長期間の薬物療法を行う必要があります。

第 6 ステップ - 第 2、第 3、第 4、および第 5 ステップで編集された抗生物質のリストから、安全性要件を満たす薬剤が選択されます。 望ましくない 副作用(ADR) は抗生物質で治療された患者の平均 5% で発症し、場合によっては治療期間の延長、治療費の増加、さらには死亡につながります。 たとえば、妊娠後期の妊婦にエリスロマイシンを使用すると、新生児に幽門けいれんが発生するため、その後、侵襲的な検査方法が必要となり、結果として生じる副作用を修正する必要があります。 AMP を組み合わせて使用​​したときに ADR が発生した場合、どの薬剤が ADR を引き起こしているかを特定することは非常に困難です。

7番目のステップは、有効性と安全性の点で適切な薬剤の中で、より狭い抗菌スペクトルを持つ薬剤が優先されることです。 これにより、病原体耐性のリスクが軽減されます。

第 8 ステップ - 残りの抗生物質から、最適な投与経路を持つ AMP が選択されます。 中等度の感染症の場合、薬剤の経口投与は許容されます。 非経口投与は、緊急治療を必要とする急性感染症の場合に必要となることがよくあります。 一部の臓器の損傷には、たとえば髄膜炎の場合の脊柱管など、特別な投与経路が必要です。 したがって、特定の感染症を治療するために、医師は特定の患者に最適な投与経路を決定するという課題に直面している。 特定の投与経路を選択した場合、医師はAMPが厳密に処方どおりに服用されていることを確認する必要があります。 たとえば、一部の薬物 (アンピシリンなど) は食事と一緒に摂取すると吸収が大幅に低下しますが、フェノキシメチルペニシリンではそのような依存性は観察されません。 さらに、制酸薬または鉄含有薬を併用すると、不溶性化合物であるキレートの形成により、フルオロキノロンおよびテトラサイクリンの吸収が大幅に減少します。 ただし、すべての AMP が経口投与できるわけではありません (たとえば、セフトリアキソン)。 さらに、重度の感染症患者の治療には薬物の非経口投与がより頻繁に使用され、より高い濃度を達成することができます。 したがって、セフォタキシムナトリウム塩は、この投与経路により血中で治療濃度が達成されるため、筋肉内に効果的に使用することができる。 非常にまれなケースですが、多剤耐性菌株によって引き起こされる髄膜炎の治療において、血液脳関門を通過しにくい特定の AMP (アミノグリコシド、ポリミキシンなど) のくも膜下腔内または脳室内投与が可能です。 同時に、抗生物質の筋肉内および静脈内投与により、胸腔、心膜腔、腹膜腔、または滑膜腔内で治療濃度を達成することができます。 そのため、上記の部位に直接薬剤を投与することはお勧めできません。

9 番目のステップは、段階的な抗菌療法の使用が許容される AMP の選択です。 適切な抗生物質を患者に確実に投与する最も簡単な方法は、良心的な医師による非経口投与です。 1～2回の投与で効果が現れる薬を使用するのが良いでしょう。 しかし、非経口投与は経口投与よりも高価であり、注射後の合併症を伴い、患者にとって不快なものである。 前述の要件を満たす経口抗生物質が入手可能であれば、このような問題は回避できます。 この点で、段階療法の使用が特に重要です。臨床状態を考慮して、非経口投与から原則として最短時間で経口投与に移行する抗感染症薬の二段階使用です。患者の。 ステップ療法の主なアイデアは、抗感染症薬の非経口投与期間を短縮することであり、これにより、治療の高い臨床効果を維持しながら、治療費の大幅な削減、入院期間の短縮につながる可能性があります。 ステップセラピーには 4 つのオプションがあります。

I - オプション。 同じ抗生物質が非経口でも経口でも処方されますが、経口抗生物質の生物学的利用能は良好です。

II - 同じ抗生物質が非経口と経口で処方されます - 経口薬の生物学的利用能は低いです。

III - 異なる抗生物質が非経口および経口で処方されます - 経口抗生物質は良好な生物学的利用能を持っています。

IV - さまざまな抗生物質が非経口および経口で処方されます。経口薬は生物学的利用能が低いです。

理論的な観点から見ると、最初のオプションが理想的です。 第 2 段階の治療オプションは、軽度または 中等度の重症度病原体が使用される経口抗生物質に対して非常に感受性が高く、患者に免疫不全がない場合。 すべての非経口抗生物質が経口薬であるわけではないため、実際には 3 番目の選択肢が最もよく使用されます。 ステップ療法の第 2 段階では、非経口薬と少なくとも同じクラスの経口抗生物質を使用することが正当化されます。異なるクラスの抗生物質を使用すると、病原体耐性、不等量投与、または新たな抗生物質による臨床効果の低下が生じる可能性があるためです。副作用。 段階的治療における重要な要素は、患者を抗生物質の経口投与に移行するタイミングであり、感染症の段階がガイドとして役立ちます。 治療中の感染プロセスには 3 つの段階があります。

ステージ I は 2 ～ 3 日間続き、臨床像が不安定であることを特徴とし、病原体とその抗生物質に対する感受性は通常不明であり、抗菌療法は本質的に経験的なものであり、ほとんどの場合、広域スペクトルの薬が処方されます。

ステージⅡでは 臨床像安定化または改善すると、病原体とその感受性が確立され、治療の修正が可能になります。

ステージ III では回復が起こり、抗菌療法を完了できます。

患者を段階的治療の第 2 段階に移行するための臨床的、微生物学的、薬理学的基準が特定されます。

ステップダウン療法に最適な抗生物質を選択することは簡単な作業ではありません。 段階療法の第 2 段階に「理想的な」経口抗生物質には、次のような特徴があります。

経口抗生物質は非経口抗生物質と同じです。

この病気の治療における臨床効果が証明されている。

さまざまな経口剤形（錠剤、溶液など）の入手可能性。

高い生物学的利用能;

不在 薬物相互作用吸引レベルで。

経口摂取すると忍容性が良好です。

長い投与間隔。

低コスト。

経口抗生物質を選択する際には、その活性範囲、薬物動態学的特性、他の薬剤との相互作用、忍容性、さらには特定の疾患の治療における臨床効果に関する信頼できるデータを考慮する必要があります。 ある抗生物質は生物学的利用能の指標となります。

生物学的利用能が最も高い薬剤を優先する必要があり、用量を決定する際にはそれを考慮する必要があります。 抗生物質を処方する場合、医師は感染部位での抗生物質の濃度が病原体の最小発育阻止濃度 (MIC) を超えていることを確認する必要があります。 これに加えて、濃度が MIC を超えている時間、薬物動態曲線の下の面積、MIC を超える薬物動態曲線の下の面積などの薬力学的パラメーターを考慮する必要があります。 経口抗生物質を選択し、患者をステップダウン療法の第 2 段階に移行した後は、患者の状態を動的にモニタリングし続ける必要があります。 病状、抗生物質耐性と治療の遵守。 段階的治療は、患者と医療施設の両方に臨床的および経済的利益をもたらします。 患者にとっての利点は、注射回数の減少に関連しており、これにより治療がより快適になり、静脈炎、注射後の膿瘍、カテーテル関連感染症などの注射後の合併症のリスクが軽減されます。 したがって、段階的治療は、追加の投資やコストを必要とせず、抗菌治療に対する医師の通常のアプローチを変えるだけで、どの医療機関でも使用できます。

第 10 ステップ - 残りの抗生物質から最も安価なものを選択します。 ベンジルペニシリン、スルホンアミド、テトラサイクリンを除いて、AMP は高価な薬剤です。 その結果、不合理な組み合わせの使用は、患者の治療費の大幅かつ不当な増加につながる可能性があります。

11 番目のステップは、適切な薬が確実に入手できるようにすることです。 前後のステップが医療問題に関連している場合、ここで組織上の問題が発生することがよくあります。 したがって、医師が必要な薬の入手可能性が依存している人々を説得する努力をしない場合、前述のすべての手順は必要ありません。

12 番目のステップは、抗生物質療法の有効性を判断することです。 特定の患者における抗菌療法の有効性を評価する主な方法は、3 日目の臨床症状と疾患の兆候をモニタリングすることです (「3 日目ルール」)。 その本質は、患者にポジティブなダイナミクスがあるかどうかを2日目または3日目に評価することです。 たとえば、温度曲線がどのように動作するかを評価できます。 一部の抗生物質（アミノグリコシドなど）については、特に腎機能に障害のある患者において、毒性作用の発現を防ぐために血清濃度をモニタリングすることが推奨されます。

13 番目のステップは、併用抗菌療法の必要性です。 ほとんどの感染症は 1 つの薬剤でうまく治療できるという事実にもかかわらず、併用療法の処方には特定の適応症があります。

複数の AMP を組み合わせることで、特定の微生物に対して in vitro でさまざまな効果を得ることができます。

相加的（無関心）効果。

相乗効果。

拮抗。

組み合わせた AMP の活性がそれらの合計活性と同等である場合、相加効果が存在すると言われます。 相乗効果の増強とは、組み合わせた薬物の活性がその合計の活性よりも大きいことを意味します。 2 つの薬物が拮抗薬である場合、組み合わせて使用​​した場合の活性は、別々に使用した場合に比べて低くなります。 抗菌薬の併用による薬理効果の選択肢として考えられるもの。 作用機序に応じて、すべての AMP は 3 つのグループに分類できます。

グループ I - 有糸分裂中の微生物壁の合成を妨害する抗生物質。 （ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネム（チエナム、メロペネム）、モノバクタム（アズトレオナム）、リストマイシン、糖ペプチド薬（バンコマイシン、テイコプラニン））;

グループ II - 細胞膜の機能を破壊する抗生物質（ポリミキシン、ポリエン系薬剤（ナイスタチン、レボリン、アムホテリシン B）、アミノグリコシド（カナマイシン、ゲンタミン、ネチルマイシン）、糖ペプチド）。

グループ III - タンパク質と核酸の合成を妨害する抗生物質 (クロラムフェニコール、テトラサイクリン、リンコサミド、マクロライド、リファンピシン、フシジン、グリセオフルビン、アミノグリコシド)。

グループ I の抗生物質が一緒に処方される場合、合計の種類に応じて相乗効果が発生します (1 + 1 = 2)。

グループ I の抗生物質は、グループ II の薬剤と組み合わせることができ、その効果は増強されます (1 + 1 = 3)。しかし、微生物の細胞の分裂を妨害するグループ III の薬剤とは組み合わせることができません。 グループ II の抗生物質は、相互に組み合わせたり、グループ I および III の薬剤と組み合わせたりすることができます。 しかし、これらの組み合わせはすべて潜在的に有毒であり、治療効果の合計は毒性効果の合計を引き起こします。 グループ III の抗生物質は、異なるリボソーム サブユニットに影響を与える場合、相互に組み合わせることができ、その効果は加算されます。

リボソームサブユニット:

レボマイセチン - 50 S サブユニット;

リンコマイシン - 50 S サブユニット;

エリスロマイシン - 50 S サブユニット;

アジスロマイシン - 50 S サブユニット;

ロキシスロマイシン - 50 S サブユニット;

フシジン - 50 S サブユニット;

ゲンタマイシン - 30 S サブユニット。

テトラサイクリン - 30 S サブユニット。

それ以外の場合、2 つの AMP が同じリボソーム サブユニットに作用する場合、無関心 (1 + 1 = 1) または拮抗 (1 + 1 = 0.75) が発生します。

14 番目のステップは、治療を継続するか、必要に応じて調整することです。 前のステップでポジティブなダイナミクスが特定された場合、治療は続行されます。 そうでない場合は、抗生物質を変更する必要があります。

次の場合には、ある AMP を別の AMP に置き換えることが正当化されます。

治療が効果がない場合。

抗生物質によって引き起こされる副作用が発生し、患者の健康または生命を脅かす場合。

アミノグリコシドなど、使用期間に制限のある薬剤を使用する場合。

場合によっては、診断の明確化を含め、患者管理の戦略全体を再検討する必要があります。 選択する必要がある場合 新薬、ステップ 1 に戻って、疑わしい微生物のリストを再度作成する必要があります。 この時点までに、微生物学的結果が到着する可能性があります。 研究室が病原体を特定でき、分析の品質に自信がある場合、それらは役立ちます。 しかし、優れた研究室であっても常に病原体を分離できるわけではなく、可能性のある病原体のリストを作成することもまた推測の域を出ません。 次に、他のすべてのステップが最初から 12 番目まで繰り返されます。 つまり、抗菌薬を処方する必要がある限り、抗生物質選択アルゴリズムは閉じたサイクルで動作します。 AMP を変更するときに最も簡単なのは、AMP を変更することですが、最も難しいのは、なぜ AMP を変更する必要が生じたのかを理解することであることを思い出していただきたいと思います (AMP と他の薬剤との重大な相互作用、不適切な選択、低濃度の AMP など)。患者のコンプライアンス、損傷した臓器の低濃度など）。

結論

机上では、このアルゴリズムは非常に面倒に見えますが、実際には、少し練習するだけで、この一連の思考全体が素早く、ほぼ自動的に頭の中を駆け巡るようになります。 細菌療法抗生物質

当然のことながら、抗生物質を処方する手順の中には、頭で考えて行うものではなく、医師と飼い主の間など、複数の人々の間での実際のやり取りが必要となる場合があります。

しかし、タイムリーで正しい治療計画は、これらの薬の使用による副作用を最小限に抑えながら、材料費を削減し、患者の回復を早めるのに役立ちます。

Allbest.ru に掲載

類似の文書

抗生物質は、生細胞の増殖を阻害する天然の半合成起源の物質です。 広域スペクトル活性抑制薬の作用機序と毒性作用。 応用 抗真菌剤そして抗ウイルス薬。

プレゼンテーション、2014/09/16 追加


抗菌化学療法。 抗菌薬のグループとクラス。 不変性の経験的療法。 抗菌薬の予防的使用。 抗生物質を処方するためのアルゴリズム。 抗生物質感受性の判定。

プレゼンテーション、2015 年 11 月 23 日追加


抗菌薬の薬力学の最適化。 半合成ペニシリン、第 3 世代および第 4 世代のセファロスポリン、アミノグリコシド系抗生物質の薬物動態。 血清および混合されていない刺激されていない唾液中の抗生物質の測定。

コースワーク、2011/01/28 追加


抗生物質を同定するためのクロマトグラフィー法の特徴と、抗生物質の 1 つまたは別のグループの抗菌薬への割り当て。 さまざまな医薬品に含まれる抗生物質の同定と分類の分野における世界の科学者による研究の分析。

コースワーク、2010/03/20 追加


抗菌剤の活性スペクトル。 抗菌薬、抗真菌薬、抗原虫薬の作用原理。 抗生物質を入手する方法。 抗菌化学療法薬の標的となる細胞構造。

プレゼンテーション、2014 年 9 月 27 日追加


抗生物質の概念 - 化学物質生物由来で微生物の活動を抑制します。 細胞質膜の機能と抗生物質の細胞膜への影響。 CPM の構造と機能を破壊する抗生物質群の特徴。

要約、2011 年 12 月 5 日追加


抗生物質の発見者。 自然界における抗生物質の分布。 自然の微生物叢における抗生物質の役割。 静菌性抗生物質の作用。 抗生物質に対する細菌の耐性。 物理的特性抗生物質、その分類。

プレゼンテーション、2012 年 3 月 18 日追加


泌尿生殖器感染症の主な原因物質と関連した抗菌薬グループの特徴: β-ラクタム系抗生物質、アミノグリコシド、マクロライドおよびキノロン。 膀胱炎、腎盂腎炎、尿道炎に対する抗菌薬の処方。

要約、2009 年 6 月 10 日追加


細菌によって引き起こされる感染症の治療と予防のための抗菌剤の使用の特徴。 抗菌作用のスペクトルに基づく抗生物質の分類。 抗生物質の使用による悪影響の説明。

プレゼンテーション、2013/02/24 追加


抗生物質の発見の歴史。 選択的および非選択的作用を有する抗菌剤の形態としての薬理学的説明 薬。 合理的な化学療法の原理と抗菌化学療法剤の特性。