Fundoplikasi Nissen laparoskopi. Metode fundoplikasi untuk gerb: menurut Nissen, toupet, dor, Chernousov Kemungkinan komplikasi setelah operasi fundoplikasi

Fundoplikasi Nissen dapat dilakukan melalui akses abdominal atau thoraks. Namun, pendekatan toraks menyebabkan banyak komplikasi pasca operasi yang parah, seperti fistula esofagus-pleura atau gastropleural, borok di area fundoplikasi, dll. Karena komplikasi ini dan komplikasi lainnya, pendekatan toraks jarang digunakan. Oleh karena itu, kami hanya akan menjelaskan pendekatan perut saja.

Operasi Nissen transabdominal terdiri dari pembentukan manset 360" di sekitar esofagus bagian bawah menggunakan fundus lambung. Teknik asli Nissen, meskipun dapat menghentikan refluks gastroesofagus secara andal, juga dapat menyebabkan komplikasi pasca operasi yang serius. Untuk mengurangi jumlah komplikasi ini , sambil mempertahankan nilai teknik Nissen sebagai operasi anti-refluks, telah dimodifikasi.Komplikasi yang dihadapi dengan teknik Nissen klasik adalah sebagai berikut: disfagia, kesulitan muntah dan muntah, sindrom kembung gas, fundoplikasi tergelincir ke bawah ke dalam badan lambung, menyebabkan penyumbatannya, tergelincirnya fundoplikasi ke dalam sel dada, dehiscence fundoplikasi, ulserasi manset lambung, dll.

Operasi Nissen terdiri dari sekadar membungkus perut di sekitar esofagus bagian bawah. Sangatlah penting untuk memiliki pengalaman yang cukup dalam melakukan operasi ini dengan sukses dan kriteria pemilihan pasien yang dapat diandalkan. Penting untuk menilai tingkat tekanan yang harus diberikan fundus lambung pada kerongkongan, menentukan tinggi manset yang diperlukan dan secara akurat memilih segmen lambung tempat manset tersebut dibentuk. Banyak komplikasi dari operasi ini disebabkan oleh penggunaan teknik yang tidak memadai dan pemilihan pasien yang buruk. Pasien dengan gangguan motilitas esofagus, motilitas tidak terkoordinasi, gelombang lemah, atau kurangnya gerak peristaltik sebaiknya tidak menjalani prosedur Nissen, terutama yang memiliki gejala disfagia karena alasan tersebut. Pasien dengan esofagitis parah, penyempitan atau pemendekan esofagus, yang esofagusnya tidak dapat diturunkan secara memadai ke dalam rongga perut, atau yang masih terdapat ketegangan pada esofagus, sebaiknya tidak menjalani operasi ini. Untuk memilih pasien yang menjalani operasi ini dengan tepat, evaluasi pra operasi yang lengkap, termasuk manometri dan pemantauan pH 24 jam, mutlak diperlukan.

Operasi Nissen- Teknik yang paling sering digunakan untuk mengobati hernia hiatus dengan refluks. Modifikasi teknis yang diusulkan, mengembangkan metode asli, secara signifikan mengurangi kejadian komplikasi. Kami akan terus menjelaskan operasi Nissen dengan modifikasi yang diusulkan dalam beberapa tahun terakhir. Pelepasan esofagus bagian bawah dan fundus dilakukan dengan cara yang sama seperti pada operasi Hill.

Gambar tersebut menunjukkan bahwa esofagus bagian bawah dan persimpangan esofagogastrik. Ligamentum gastrofrenia dibelah, dan ketiga pembuluh darah pendek dibelah dan diikat di bagian proksimal. Sebuah tabung nasogastrik (18F) dimasukkan ke pasien. Pembukaan diafragma esofagus dijahit di belakang esofagus dengan lima jahitan benang yang tidak dapat diserap. Beberapa ahli bedah percaya bahwa tidak perlu mengikat pembuluh darah pendek saat melakukan fundoplikasi Nissen. Namun, sebagian besar ahli bedah percaya bahwa untuk memobilisasi fundus lambung secara memadai, memilih segmen yang sesuai dan melakukan inversi 360° tanpa ketegangan, sangatlah penting untuk mengikat setidaknya tiga pembuluh darah pendek.

Sebelum melanjutkan dengan fundoplikasi, perlu dipastikan hal itu pembukaan esofagus pada diafragma dijahit dengan benar. Artinya, di antara esofagus tempat dimasukkannya selang nasogastrik dan tepi bukaan esofagus, hanya boleh memasukkan ujung jari telunjuk kanan, seperti terlihat pada gambar. Jika ujung jari telunjuk tidak bisa melewati bukaan esofagus diafragma, berarti terlalu menyempit, dan posisi jahitan yang paling dekat dengan esofagus harus diubah. Jika sisa ruang terlalu besar, tambahkan satu atau dua jahitan sehingga hanya ujung jari telunjuk Anda yang masuk ke dalam lubang. Jarak yang terlalu lebar antara esofagus dan tepi hiatus esofagus memudahkan fundoplikasi berpindah ke dada.

Dalam ilustrasi menunjukkan momen ketika lipatan fundus melingkari esofagus bagian bawah. Dokter bedah melakukan penyekrupan dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Setelah fundus dimajukan ke tepi kanan esofagus, fundus dijepit dengan tang Babcock untuk menyelesaikan manuver. Jika sebelumnya ketiga pembuluh darah pendek di bagian atas perut terbelah, maka manuver ini dapat dilakukan dengan benar dan tanpa ketegangan. Gambar tersebut menunjukkan bahwa sebagian esofagus telah diturunkan ke dalam rongga perut untuk membentuk manset tanpa ketegangan. Bagian perut esofagus harus memiliki panjang 4-7 cm, untuk membentuk manset, hanya bagian fundus lambung yang digunakan. Bagian proksimal badan lambung tidak boleh dimasukkan dalam manset.

Ada perbedaan fungsional penting antara serat otot fundus dan badan lambung. Serabut otot fundus berkontraksi dan berelaksasi serentak dengan sfingter esofagus bagian bawah. Selama menelan, jika bagian fundus disekrup ke kerongkongan, pada saat sfingter esofagus bagian bawah berelaksasi, bagian fundus berelaksasi secara serempak dan bolus makanan masuk ke lambung tanpa kesulitan. Jika bagian proksimal badan lambung digunakan saat membentuk manset, segmen ini tidak akan berelaksasi, sehingga menghambat kemajuan bolus makanan, dan pada periode pasca operasi disfagia akan diamati. DeMeester dkk. menunjukkan bahwa menggunakan bagian tubuh lambung untuk membentuk manset di sekitar esofagus mudah untuk membuat kesalahan, karena beberapa pasien memiliki satu, dua, atau bahkan lebih pendek pembuluh darah yang lewat secara retroperitoneal.

Sebelum menerapkan jahitan penghubung kedua sisi fundus di sekitar esofagus, ahli anestesi harus menarik selang nasogastrik ke tengah esofagus dan memasukkan bougie lunak seperti Hurt atau Maloney, 50 F. Bougie lunak yang melebar ini harus dilakukan setelah membungkus lipatan di sekitar esofagus. Jika bougie dilakukan sebelum jahitan diikat, prosedur pembentukan manset mungkin menjadi lebih rumit. Tujuan penggunaan bougie adalah untuk menjaga manset dari kompresi esofagus yang berlebihan sehingga menyebabkan disfagia, sindrom kembung, kesulitan muntah dan muntah. Telah terbukti bahwa untuk mencapai kecukupan jantung tidak diperlukan fundoplikasi yang padat. Selain itu, perlu diperhatikan bahwa selama operasi Nissen terdapat faktor lain yang menyebabkan kompresi esofagus perut. Ini adalah udara di perut yang menekan kerongkongan melalui lipatan fundus.

Gambar menunjukkan bougie Hurst 50 F dimasukkan ke dalam perut. Dua jahitan prolene 2-0 diterapkan, termasuk serosa, otot dan lapisan submukosa fundus lipatan di sebelah kiri, selanjutnya melewati dinding kerongkongan dan termasuk kedua lapisan otot, kemudian lapisan serosa lipatan fundus di sebelah kanan. Jahitan harus mencakup lapisan submukosa, karena ini adalah lapisan yang paling kuat saluran pencernaan. Untuk menghindari komplikasi pasca operasi yang serius, perawatan harus dilakukan agar tidak terjadi perforasi pada mukosa lambung dan esofagus. Beberapa ahli bedah menggunakan bougie ukuran kecil, 36 atau 40 F, yang lain menggunakan bougie besar hingga 60 F. Tidak semua penulis menjahit jahitan melalui dinding otot kerongkongan, karena mereka percaya bahwa hal ini tidak terlalu penting karena kepadatannya yang rendah. lapisan otot. Namun, penulis lain percaya bahwa jahitan pada esofagus ini berkontribusi pada penyatuan manset fundus dengannya.

Dua jahitan prolen 2-0 pada manset fundus diikat dengan bougie Hurt 50 F. Jari harus dapat dimasukkan di antara esofagus dan manset tanpa kesulitan. Jika jari tidak dapat dimasukkan atau sulit dimasukkan, diperlukan koreksi fundoplikasi. Jika celah besar terdeteksi dengan jari antara lipatan fundus dan esofagus, maka koreksi yang diperlukan juga harus dilakukan.

Tinggi fundoplikasi segmen anterior harus 1,5-2 cm Ini adalah ketinggian yang dicapai dengan menggunakan dua jahitan. Ketinggian yang tinggi dapat menyebabkan gejala penyumbatan. DeMeester membuat manset setinggi 1 cm dengan menempatkan satu jahitan matras di atas bantalan Teflon.

Setelah pembentukan fundoplasti bougie lunak dilepas, dan selang nasogastrik yang sebelumnya dilepas sebagian dikembalikan ke tempatnya. Berulang kali seperti yang ditunjukkan pada gambar, jari telunjuk dimasukkan di antara esofagus dan manset. Tanpa bougie, akan lebih mudah untuk memasukkan jari telunjuk ke dalam secara bertahap, dan bahkan dua jari pun dapat melewati celah tersebut. Jika teknik yang dijelaskan diikuti dengan tepat, gejala obstruksi pasca operasi jarang terjadi. Namun pada beberapa pasien, meskipun semua tindakan pencegahan telah dilakukan pada periode pasca operasi, mungkin sulit menelan selama 2-4 minggu karena pembengkakan jaringan lokal.

Beberapa pasien dengan kesulitan menelan mungkin lebih lama. Oleh karena itu, disarankan untuk membiarkan selang nasogastrik terpasang setidaknya selama 1 minggu. Beberapa ahli bedah, untuk menghindari ketidaknyamanan karena pemasangan selang nasogastrik di lumen esofagus selama seminggu, lebih memilih melakukan dekompresi lambung melalui gastrostomi (6). Gastrostomi, selain dekompresi yang sangat efektif, membantu memperbaiki lambung ke arah anterior dinding perut, mencegah perpindahannya ke dada. Mengingat hal ini, beberapa ahli bedah menyarankan untuk memasang manset lambung kaki kanan diafragma (16). Yang lain merekomendasikan untuk memasangnya ke ligamen arkuata medial dengan beberapa jahitan. Untuk meningkatkan fiksasi lipatan fundus, Rossetti menyarankan untuk memasang dua atau tiga jahitan yang melibatkan manset dan dinding lambung anterior, seperti yang ditunjukkan pada inset.

Bagian skematis dari esofagus bagian bawah dan perut bagian atas proksimal pada pasien yang menjalani fundoplikasi Nissen. Gambar ini mengilustrasikan secara grafis bahwa selain tekanan yang diberikan pada esofagus oleh manset lambung, terdapat faktor kompresi lain yang biasanya tidak diperhitungkan saat melakukan fundoplikasi Nissen. Faktor tersebut adalah udara, yang naik ke daerah lipatan lambung, meningkatkan tekanan pada dinding esofagus bagian bawah melalui manset. Untuk mencegah gejala obstruksi esofagus saat melakukan fundoplikasi Nissen, tekanan yang diberikan udara pada esofagus bagian bawah harus diperhitungkan.

Operasi Belsey dihasilkan oleh akses toraks. Hal ini memungkinkan untuk memobilisasi esofagus dari diafragma ke lengkung aorta, seringkali memungkinkan untuk menurunkan segmen esofagus bagian bawah dan sambungan gastro-lambung ke dalam rongga perut, yang tidak selalu memungkinkan dengan akses perut. Selain itu, prosedur Belsey mencakup fundoplikasi 240, yang secara efektif membantu menciptakan penghalang anti-refluks.

Fundoplika Nissen. Metode intervensi bedah yang paling populer hingga saat ini adalah yang diusulkan oleh Nissen pada tahun 1961. Inti dari metode ini adalah membungkus esofagus perut dengan dinding anterior dan posterior fundus lambung untuk membentuk manset melingkar yang menutupi esofagus di 360°.

Cara ini pembentukan Manset fundoplikasi efektif menghilangkan gejala GERD karena manset sirkular memiliki sifat antirefluks yang baik. Kerugian dari metode fundoplikasi ini antara lain risiko komplikasi seperti kompresi batang saraf vagus oleh manset, deformasi kaskade lambung, torsi aksial lambung dan kerongkongan, hiperfungsi manset (disfagia persisten pada periode pasca operasi). .

Fundoplikasi palsu

Andre Toupet, seperti Nissen, mengusulkan untuk mengisolasi esofagus, memasang jahitan pada kaki diafragma, tetapi tidak sepenuhnya membungkus esofagus, tetapi dengan menggeser fundus lambung ke belakang dengan pembuatan manset fundoplikasi pada 1/2 lingkar esofagus. (180°), membiarkan permukaan kanan anteriornya bebas ( lokalisasi saraf vagus kiri).

Paling Populer Fundoplikasi palsu, dijelaskan oleh P. Boutelier dan G. Jansson. Kemudian, disajikan teknik untuk membentuk panjang lipatan sepanjang keliling hingga 270°.

Keuntungan parsial fundoplikasi Dibandingkan dengan pembentukan manset melingkar (Nissen), terjadinya disfagia persisten setelah operasi sangat jarang terjadi, tidak adanya tidak nyaman terkait dengan akumulasi gas yang berlebihan di perut dan ketidakmampuan bersendawa secara normal (sindrom kembung gas). Kerugian dari fundoplikasi Toupet: sifat anti-refluks yang lebih buruk dibandingkan dengan manset melingkar.

Sebagian fundoplikasi Dianjurkan untuk melakukannya pada pasien dengan penyakit neuromuskular esofagus (akalasia esofagus, skleroderma dengan kerusakan esofagus), yang memiliki risiko tinggi mengalami disfagia berulang karena tidak adanya kontraksi peristaltik pada tubuh esofagus.

Fundoplica oleh Dor

Pada fundoplikasi menurut Dor, dinding anterior fundus lambung ditempatkan di depan kerongkongan perut dan dipasang pada dinding kanannya, sedangkan ligamen esofagus-diafragma harus ditangkap pada jahitan pertama.

Fundoplikasi seperti itu manset memiliki sifat antirefluks yang paling buruk dan paling sering digunakan setelah seromiotomi untuk akalasia kardia. Dalam beberapa tahun terakhir, metode operasi antirefluks ini telah ditinggalkan.

Fundoplikasi menurut Chernousov

Optimal jalan bisa disebut operasi antirefluks dengan pembentukan manset melingkar simetris dengan vagotomi proksimal selektif, diusulkan oleh A.F. Chernousov.

Dalam teknik ini metode termasuk pencegahan komplikasi seperti kompresi batang saraf vagus oleh manset fundoplikasi, deformasi torsi dan kaskade lambung, dan perpindahan manset. Manset fundoplikasi dengan metode operasi ini, seperti manset melingkar lainnya, memiliki sifat anti-refluks yang sangat baik, namun tidak memiliki kelemahan fundoplikasi asimetris.

Harus direfleksikan aspek usia masalah ini. Efektivitas dan kelayakan pengobatan bedah GERD pada lansia sering dipertanyakan. Namun, analisis retrospektif dari observasi tiga tahun pasien dengan komplikasi bentuk GERD berusia di atas 80 tahun setelah fundoplikasi laparoskopi menunjukkan 96% keberhasilan dengan pemulihan kualitas hidup tingkat tinggi bagi pasien. Tingginya efektivitas dan keamanan pengobatan bedah GERD pada orang tua, sebanding dengan pada orang muda, juga dikonfirmasi oleh penulis lain.

Berhasil diselesaikan antirefluks Operasi ini membebaskan pasien GERD dari kebutuhan observasi oleh ahli gastroenterologi dan penggunaan obat antisekresi dan prokinetika.

Saat ini, pengalaman yang cukup telah diperoleh dalam penerapannya fundoplikasi pada pasien dengan GERD, termasuk akses laparoskopi, dan sebagian besar peneliti sampai pada kesimpulan bahwa jika operasi antirefluks dilakukan pada pasien dengan gejala mulas dan regurgitasi oleh ahli bedah berpengalaman dan berkualifikasi tinggi, maka hasil positif setelah operasi dicapai pada 80-90% kasus.

- Kembali ke bagian daftar isi" "

Poin utama dari fundoplikasi Toupet adalah membuat manset simetris dari dinding anterior dan posterior fundus lambung, membungkus esofagus pada 180-270°, yaitu sebagian.

Toupet sendiri pada tahun 1963 mengusulkan untuk menggeser sebagian fundus lambung ke posterior ke kerongkongan, membentuk lipatan di sekeliling kerongkongan bukan untuk seluruh kelilingnya, tetapi hanya 180°, terutama membuat kerut di sepanjang kerongkongan. permukaan belakang.

Kemudian, suatu teknik diusulkan untuk membentuk manset dengan keliling hingga 270°, ketika hanya permukaan kanan anterior esofagus, tempat lewatnya cabang saraf vagus, yang bebas.

Saat ini operasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan teknologi laparoskopi. Durasi intervensi bedah jenis ini rata-rata dua hingga tiga jam.

Dalam beberapa kasus, karena kesulitan teknis, transisi ke jenis akses terbuka dimungkinkan.

Selama operasi, dengan menggunakan penjepit dan alat khusus, dinding posterior fundus lambung dijepit langsung di bawah kerongkongan dan kemudian ditarik ke dinding kanannya.

Setelah itu, dengan jahitan tunggal yang diikat dari benang sintetis yang tidak dapat diserap yang dilekatkan pada jarum atraumatik, dinding lambung dipasang dengan aman pada tunggul ligamen Morozov-Savvin kanan (esofagus-diafragma) dan dinding kanan esofagus. .

Biasanya, untuk membentuk manset dengan panjang yang cukup (sekitar 4 cm), diperlukan tiga atau empat jahitan.

Jika fundus lambung cukup besar dan tidak ada pemendekan ligamen gastrosplenik yang signifikan, fundoplikasi Toupet bilateral harus dilakukan, jika memungkinkan.

Untuk melakukan ini, pada jarak tiga hingga empat sentimeter dari kardia, dinding anterior fundus lambung digenggam, yang dibawa ke dinding anterior esofagus. Selanjutnya, dengan menggunakan jahitan simpul terpisah (sekali lagi, tiga atau empat), mereka dijahit menjadi satu.

Selama tahap operasi ini, jahitan pertama berupaya menangkap sisa-sisa ligamen Morozov-Savvin kiri. Untuk menempelkan dinding anterior fundus lambung ke kerongkongan, biasanya hanya diperlukan satu benang yang tidak dapat diserap pada jarum atraumatik dengan panjang sekitar 12-14 cm.

Setelah mencuci area bedah dengan larutan natrium klorida fisiologis, tabung drainase pengaman dipasang ke dalam rongga perut dari akses keempat untuk jangka waktu satu hari.

Kemudian selang lambung diganti dengan yang lebih tipis (berdiameter hingga satu sentimeter), yang dipasang pada sayap hidung dengan pita perekat.

Pada akhir operasi, jaringan lemak subkutan di daerah leher harus dipalpasi untuk mencari krepitus, yang menunjukkan perkembangan emfisema subkutan, dan terdengar suara napas di atas dada, yang biasanya simetris di kanan dan kiri.

Jika melemah pada salah satu sisi, untuk menyingkirkan pneumotoraks traumatis, rontgen dada harus dilakukan langsung di meja operasi.

Hingga saat ini Fundoplikasi Nissen(Nissen) dieksekusi sebagai metode terbuka, dan menggunakan teknik laparoskopi. Ini adalah salah satu operasi paling umum yang dilakukan saat ini untuk hernia hiatus.

Inti dari intervensi bedah ini adalah membuat manset dengan memutar fundus lambung di sekitar kerongkongan 360 derajat, yang mencegah refluks gastroesofagus, dan akibatnya, berkembangnya esofagitis. Operasi biasanya dilakukan dari pendekatan perut, melakukan laparotomi median atas.

Setelah bagian proksimal lambung ditarik rongga dada ke dalam perut, kerongkongan perut diisolasi sepanjang keseluruhannya. Kemudian yang terakhir dengan hati-hati dibawa ke dudukan khusus, ligamen hepatogastrik dipotong dan permukaan posterior sepertiga bagian atas lambung dimobilisasi.

Langkah selanjutnya adalah menjahit kaki diafragma sehingga memperkecil diameter bukaan esofagus. Setelah itu, jahitan seromuskuler terpisah menghubungkan dinding anterior dan posterior bagian atas lambung satu sama lain, seolah-olah membentuk sambungan yang mengelilingi esofagus perut. Pada saat yang sama, untuk menghindari tergelincirnya manset yang terbentuk ke arah distal (perkembangan yang disebut sindrom teleskop), jahitan ini juga menangkap lapisan otot dinding anterior esofagus, yang mencegah kekambuhan esofagus. penyakit. Pada akhir intervensi ini, dinding anterior lambung difiksasi ke dinding anterior abdomen dengan jahitan terpisah, melewati benang melalui pelat posterior selubung otot rektus abdominis kiri.

Perlu dicatat bahwa dengan adanya hernia hiatus geser dalam jangka panjang dan esofagitis peptik yang diakibatkannya, pada sekitar 5-10% kasus, terjadi pemendekan esofagus sekunder, yang menyebabkan kesulitan yang signifikan selama operasi, yaitu saat memindahkan esofagus. bagian proksimal lambung turun ke rongga perut.

Dalam situasi seperti itu, intervensi Nissen dilakukan bukan dari laparotomi, tetapi dari pendekatan transthoracic kiri, meninggalkan sebagian lambung di rongga pleura.

Namun pendekatan ini dikaitkan dengan sejumlah komplikasi, mulai dari hilangnya refleks regurgitasi alami karena manset di sini merupakan katup absolut di area kardia, karena tidak dibuat di sekitar esofagus. , yang dalam situasi seperti ini sepenuhnya masuk dada, dan di sekitar perut, hingga masalah serius sesuai dengan jenis pembentukan fistula dan ulkus esofagus-pleura atau gastropleural di daerah fundoplikasi, dll.

Secara umum, agar fundoplikasi Nissen berhasil, kriteria pemilihan pasien tertentu harus dipenuhi dan, dalam hal persiapan pra operasi, melakukan pengukuran pH dan manometri 24 jam.

Sangat penting untuk menilai terlebih dahulu tingkat tekanan yang harus diberikan fundus lambung pada kerongkongan, mengatur ketinggian manset yang optimal dan secara akurat menguraikan segmen lambung tempat manset akan dibentuk.

Dalam situasi apa pun orang yang menderita gangguan motorik, diskinesia esofagus, gelombang lemah atau ketidakhadiran total gerak peristaltik. Operasi Nissen juga tidak dianjurkan untuk pasien dengan esofagitis parah, pemendekan dan penyempitan esofagus, ketika esofagus tidak dapat diturunkan cukup panjang ke dalam rongga perut atau ketika terdapat sisa ketegangan pada esofagus.

A) Indikasi fundoplikasi menurut Nissen-Rosetti dan Toupet:
- Berencana: penyakit refluks persisten meskipun pengobatan konservatif dengan ketidakmampuan sfingter esofagus bagian bawah; operasi biasanya dilakukan secara laparoskopi.
- Kontraindikasi: gejala refluks akibat masalah pengosongan lambung atau motilitas esofagus yang buruk.
- Operasi alternatif: Fundoplikasi Belsey-Mark IV, bedah laparoskopi.

B) Persiapan pra operasi:
- Studi pra operasi: endoskopi, rontgen saluran cerna bagian atas, manometri, pemantauan pH 24 jam, eksklusi kolelitiasis Dan bisul perut perut.
- Persiapan pasien: dilatasi striktur sebelum operasi.

V) Risiko spesifik, persetujuan pasien:
- Disfagia sementara (5-10% kasus)
- Mual/bersendawa
- Kerusakan pada esofagus, lambung, limpa (5% kasus) dan saraf vagus
- Melemahnya/pergeseran manset
- Kambuh (kurang dari 5% kasus)

G) Anestesi. Anestesi umum (intubasi).

D) Posisi pasien. Berbaring telentang.

e) Pendekatan fundoplikasi Nissen-Rosetti dan Toupet. Untuk operasi konvensional, pendekatan perut (laparotomi superior) biasanya digunakan.

Dan) Tahapan fundoplikasi menurut Nissen-Rosetti dan Toupet:
- Akses



- Pergeseran fundus lambung
- Menjahit manset dari bawah

H) Fitur anatomi, risiko serius, teknik operasional:
- Lobus kiri hati, bersama dengan ligamen segitiga kiri, terletak di anterior persimpangan esofagogastrik.
- Batang saraf vagus terletak pada permukaan anterior dan posterior esofagus.
- Fundus lambung terletak di atas jantung dan dekat dengan limpa.
- Peringatan: Berhati-hatilah terutama pada area vena lambung yang pendek.
- Peringatan : Waspadai arteri hepatika kiri aksesori, yang terkadang muncul dari arteri lambung kiri.
- Setelah anestesi dimulai, masukkan selang nasogastrik tebal (40 Fr), yang pada akhir operasi diganti dengan selang nasogastrik biasa.
- Manset pendek (2-3 cm) sudah cukup.
- Pastikan manset longgar dan bebas ketegangan.

Dan) Tindakan untuk komplikasi tertentu. Jika terjadi kerusakan pada esofagus, segera jahit dan tutupi dengan manset dari fundus lambung.

Ke) Perawatan pasca operasi setelah fundoplikasi Nissen-Rosetti dan Toupet:
-Perawatan medis: Lepaskan drainase aktif dan selang nasogastrik setelah 1-2 hari.
- Dimulainya kembali nutrisi: dari 1-2 hari.
- Aktivasi: segera.
- Masa ketidakmampuan : 1-2 minggu.

aku) Teknik bedah fundoplikasi menurut Nissen-Rosetti dan Toupet:
- Akses
- Mobilisasi lobus kiri hati
- Paparan esofagus distal
- Skeletonisasi bagian proksimal kelengkungan mayor
- Perpindahan bawah
- Menjahit manset dari bawah
- Konfirmasi lebar manset

1. Mengakses. Laparotomi median dilakukan di sebelah kiri pusar dengan pasien berbaring telentang dengan hiperekstensi bagian atas batang tubuh. Saat ini, pendekatan terbaik adalah operasi laparoskopi.

2. Mobilisasi lobus kiri hati. Setelah dibuka rongga perut Retraktor dimasukkan dan lobus kiri hati dimobilisasi. Direkomendasikan untuk menyilangkan ligamen segitiga di bagian lateralnya di antara klem Overholt dan mengikat tunggulnya dengan penjahitan, dengan mempertimbangkan bahwa perdarahan dapat terjadi di sini. Ligamen segitiga kiri kemudian dibelah dengan gunting atau diatermi di dekat vena hepatik.
Lobus kiri hati digeser ke kiri dan ke samping, ditutup dengan kapas basah dan ditahan dalam posisi ini selama operasi. Ini memberikan visualisasi yang baik tentang pembukaan diafragma esofagus.

3. Paparan esofagus distal. Tampon yang ditempatkan di belakang limpa mengurangi ketegangan alat ligamen antara lambung dan limpa. Peritoneum dibuat sayatan melintang di atas esofagus distal. Diseksi dilakukan secara hati-hati ke kiri atau kanan esofagus, dengan hati-hati menjaga batang saraf vagus hingga esofagus terbuka kira-kira 3 cm dan dapat dilewati seluruhnya. Anda juga bisa menggambar lingkaran di sekitar kerongkongan.

4. Skeletonisasi bagian proksimal kelengkungan mayor. Diseksi berurutan pada kelengkungan mayor dilakukan sepanjang 3 cm dengan memotong pembuluh darah lambung pendek. Pada tahap ini, limpa dilindungi dengan hati-hati. Pembuluh darah harus diikat dan dipisahkan secara terpisah.

5. Pergeseran fundus lambung. Setelah mobilisasi yang cukup, manset sempit sepanjang 2-3 cm dari fundus lambung dapat dililitkan di sekitar kerongkongan. Manset dari bawah digenggam dengan penjepit Duval di sebelah kanan dan dikeluarkan secara ventral. Manuver ini dapat difasilitasi dengan menerapkan traksi ekor pada pita di sekitar esofagus. Selang nasogastrik 40 Fr dimasukkan oleh ahli anestesi. mencegah manset menjadi terlalu kencang. Gastroskopi intraoperatif juga memiliki tujuan yang sama.

6. Menjahit manset dari bawah. Manset fundus ditutup longgar dengan dua atau tiga jahitan proksimal esofagus bagian bawah. Dinding esofagus dimasukkan pada jahitan pertama dan terakhir. Manset dari bawah harus menutupi kerongkongan tanpa ketegangan. Di bagian kaudal, ia terletak di bagian mesogastrik kurvatura minor (yaitu pada cabang hepatik), yang oleh karena itu harus diisolasi dengan sangat hati-hati. Bahan jahitan - sutra 0.

7. Konfirmasi lebar manset. Oleh karena itu, manset harus cukup lebar sehingga indeks dan ibu jari ahli bedah dapat dengan bebas menyentuh antara manset dan esofagus (a). Bagian manset dari bawah yang berdekatan dengan kurvatura mayor dapat difiksasi dengan dua jahitan lagi berupa hemifundoplikasi (b). Di akhir operasi, selang nasogastrik yang tebal dilepas oleh ahli anestesi dan diganti dengan selang nasogastrik standar.