Target

Kumpulkan informasi tentang pasien.

Indikasi

Kebutuhan untuk mengumpulkan informasi tentang pasien.

Kontraindikasi

Peralatan

Riwayat pendidikan keperawatan, dokumentasi medis.

Kemungkinan masalah pasien

1) Keadaan pasien tidak sadar.

2) Sikap negatif terhadap pembicaraan.

3) Ketidakpercayaan terhadap perawat.

4) Keadaan pasien yang sangat bersemangat.

5) Pendengaran menurun atau tidak ada.

6) Gangguan bicara.

6. Urutan tindakan perawat (m/s) untuk memastikan keselamatan

1) Memberi tahu pasien tentang tujuan dan kemajuan pengumpulan informasi.

2) Menyiapkan studi riwayat keperawatan.

3) Sapa pasien dengan nama dan patronimiknya.

5) Merumuskan pertanyaan dengan benar sehingga dapat dipahami pasien.

6) Ajukan pertanyaan secara berurutan, sesuai dengan bagan riwayat pendidikan keperawatan, dengan memperhatikan kaidah deontologis.

7) Catat respon pasien dengan jelas dalam catatan pendidikan keperawatan.

Evaluasi hasil

Informasi pasien dikumpulkan dan dicatat dalam riwayat pendidikan keperawatan.

AKU AKU AKU. Pemrosesan informasi yang diterima tentang pasien.

1. Setelah mengumpulkan informasi subjektif dan objektif yang diperlukan tentang status kesehatan pasien, perawat harus mempunyai pemahaman yang jelas tentang pasien sebelum merencanakan perawatan.

2. Cobalah untuk menentukan apa yang normal bagi seseorang, bagaimana dia melihat keadaan normal kesehatannya dan bantuan apa yang dapat dia berikan sendiri.

3. Identifikasi kebutuhan dan kebutuhan perawatan orang yang mengalami gangguan.

4. Jalin komunikasi yang efektif dengan pasien dan libatkan dia dalam kerjasama.

5. Diskusikan kebutuhan perawatan dan hasil yang diharapkan dengan pasien.

6. Memberikan kondisi dimana asuhan keperawatan memperhatikan kebutuhan pasien, perawatan dan perhatian diberikan kepada pasien.

7. Lengkapi dokumentasi untuk digunakan sebagai dasar perbandingan di masa mendatang.

8. Mencegah pasien mengalami masalah baru.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Bagian paspor

· usia;

· profesi

· Status keluarga;

· kewarganegaraan.

Alasan petisi

· pendapat pasien tentang kesehatannya;

· Hasil yang diharapkan.

3. Sumber informasi: pasien, keluarga, dokumentasi medis, tenaga medis, sumber lain.

4. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi: Tidak terlalu

Bicara: normal, terganggu, tidak ada

· Penglihatan : normal, berkurang, tidak ada

Pendengaran: normal, berkurang, tidak ada

5. Keluhan pasien:

· saat masuk;

· saat ini (utama dan tambahan).

Semua keluhan harus dirinci:

· lokalisasi yang tepat;

· sifat nyeri;

· di bawah pengaruh apa yang muncul;

· berapa lama mereka bertahan;

· cara menghapusnya;

· penyinaran.

6. Riwayat kesehatan Anamnesis morbi

Anamnesis morbi merupakan manifestasi awal penyakit, berbeda dengan gejala yang dialami pasien saat mencari pertolongan medis, oleh karena itu:

· tentukan timbulnya penyakit (akut atau bertahap);

· kemudian mereka mencari tahu bagaimana perjalanan penyakitnya, bagaimana sensasi nyeri telah berubah sejak timbulnya;

· memperjelas apakah penelitian dilakukan sebelum pertemuan dengan perawat dan apa hasilnya; Anda harus bertanya: apakah pengobatan telah dilakukan sebelumnya, menyebutkan obat-obatan yang dapat mengubah gambaran klinis penyakit; semua ini akan memungkinkan kita menilai efektivitas terapi;

· tentukan waktu timbulnya kerusakan.

7. Riwayat hidup Riwayat hidup

Anamnesis vitae - memungkinkan Anda mengetahui faktor keturunan dan keadaan lingkungan eksternal, yang mungkin berhubungan langsung dengan terjadinya penyakit pada pasien tertentu.

Anamnesis vitae dikumpulkan sesuai dengan skema berikut:

· biografi pasien (kondisi di mana ia tumbuh dan berkembang - kondisi kehidupan);

· penyakit masa lalu, operasi;

· kondisi kerja, prof. bahaya, lingkungan;

· kehidupan keluarga dan seksual (dari usia berapa, perlindungan);

riwayat ginekologi (pada wanita):

1) jam berapa menstruasi dimulai;

2) frekuensi;

3) menyakitkan, tidak menimbulkan rasa sakit;

4) kelimpahan;

5) durasi;

6) tanggal haid terakhir;

7) jumlah kehamilan;

8) aborsi;

10) menopause.

· sikap terhadap alkohol, narkoba (tidak menggunakan, secukupnya, dll);

· Apakah pasien merokok (dari umur berapa, berapa banyak per hari);

· gaya hidup, status spiritual (budaya, nilai moral);

· status sosial (peran dalam keluarga, di tempat kerja, situasi keuangan);

· keturunan.

Sejarah epidemiologi

· hepatitis, tuberkulosis, malaria, penyakit kelamin;

· transfusi darah dan infus selama enam bulan terakhir;

· Bepergian ke luar negeri dalam 2 tahun terakhir.

Sejarah epidemiologi

Penyakit ini berhubungan dengan konsumsi makanan berkualitas buruk 2 jam sebelum keluhan pertama muncul (menurut pasien, jus buah kadaluwarsa). Selain itu, 2 jam sebelum timbulnya gejala penyakit, saya makan ikan goreng (pike perch) dan es krim. Tidak seorang pun kecuali pasien yang mengonsumsi produk ini. Pasien menyangkal kontak dengan pasien menular.

Penyakit masa lalu

penyakit keracunan makanan

Saya menderita cacar air ketika saya berumur 6 tahun. Bronkitis akut, sinusitis, maag, ARVI. Luka tusuk tembus di perut pada tahun 2009. Tidak ada transfusi darah. Menyangkal penyakit menular seksual, HIV, hepatitis, TBC.

Menurut pasien, riwayat alerginya tidak terbebani

Sejarah keluarga

Menyangkal penyakit keturunan dalam keluarga. Tidak ada kerabat yang menderita penyakit pada sistem kardiovaskular, kanker, atau diabetes (menurut pasien).

Kisah hidup pasien

Lahir di Bugulma. Dia tidak ketinggalan dari rekan-rekannya dalam perkembangan mental dan fisik. Pada usia 18 tahun ia pindah ke Kazan. Tidak bertugas di ketentaraan. Tinggal sendirian di apartemen yang nyaman dengan segala fasilitasnya. Tidak ada orang dalam keluarga yang tergabung dalam kelompok yang ditetapkan. Menurut pasien, pakaian dan sepatu sesuai dengan musim. Pasien menilai makanannya enak.

Pubertas terjadi tanpa komplikasi pada usia 14-16 tahun. Bercerai, anak pasien tinggal bersama ibunya.

Dia telah merokok 5-6 batang sehari sejak dia berusia 14 tahun. Dia tidak menyalahgunakan alkohol dan tidak menggunakan narkoba.

AKU AKU AKU. Data pemeriksaan obyektif (hari pertama sakit, hari pertama rawat inap)

Kondisi pasien sedang (akibat sindrom intoksikasi dan sindrom enteritis). Posisi aktif. Kesadarannya jelas. Suhu tubuh 37,4°C. Fisiknya benar, tidak ada kelainan tulang. Tipe konstitusi normosthenik. Tinggi 160 cm, berat 60 kg. BMI=23,4kg/m²

Kulitnya pucat. Turgor kulit sedikit berkurang, elastisitas normal. Selaput lendir yang terlihat memiliki warna fisiologis. Lidahnya lembab, bagian akarnya ditutupi lapisan putih.

Lapisan lemak subkutan cukup berkembang, merata (ketebalan lipatan kulit di perut setinggi pusar adalah 3 cm, di punggung di bawah tulang belikat - 2 cm).

Kelenjar getah bening. Pada palpasi, ditentukan kelenjar getah bening submandibular tunggal, seukuran kacang polong, tidak nyeri, konsistensi elastis padat, tidak menyatu dengan jaringan di sekitarnya. Kelompok kelenjar getah bening lainnya (serviks anterior, aksila, supra dan subklavia, mental, aksila, inguinal dan poplitea) tidak teraba.

Sistem muskuloskeletal. Perkembangan sistem otot secara umum normal, tidak ada nyeri pada palpasi otot. Tonus otot sama di kedua sisi. Kekuatan otot berkurang. Tidak ada kelainan tulang.

Sendi memiliki konfigurasi yang benar, tidak menimbulkan rasa sakit pada palpasi. Mobilitas aktif dan pasif pada persendian tetap terjaga sepenuhnya.

Sistem pernapasan.

Pernapasan hidung gratis. Bentuk hidungnya tidak berubah.

Dada memiliki konfigurasi yang benar, tipe normosthenic. Jenis pernapasan perut. Pernafasan berirama. Tingkat pernapasan - 15 per menit. Gerakan pernafasan pada kedua sisi dada memiliki kedalaman sedang, seragam dan simetris. Otot pernafasan aksesori tidak terlibat dalam tindakan pernafasan.

Dada tidak nyeri pada palpasi. Elastisitas dada normal. Getaran vokalnya sama di kedua sisi.

Perkusi paru-paru

Perkusi komparatif pada paru-paru menunjukkan suara paru yang sama jernihnya.

Auskultasi paru-paru

Pada auskultasi ditentukan pernafasan vesikular, tidak terdengar mengi.

Sistem kardiovaskular

Area jantung tidak berubah.

Denyut apeks tidak divisualisasikan atau dipalpasi. Tidak ada detak jantung.

Auskultasi jantung

Bunyi jantung jernih dan berirama. Denyut jantung 84 denyut per menit. Tidak ada murmur jantung yang terdengar.

Studi vaskular

Denyut nadi 84 denyut per menit, berirama, pengisian dan ketegangan memuaskan, sama pada kedua tangan.

Tekanan darah : di lengan kiri 120/70 mm Hg. Seni., di sebelah kanan - 120/70 mm Hg. Seni.

Pemeriksaan vena biasa-biasa saja.

Sistem pencernaan

Selaput lendir rongga mulut berwarna fisiologis, amandel tidak membesar.

Lidah lembab, akar dilapisi dengan lapisan putih, papila diekspresikan secara normal.

Lingkar perut setinggi pusar 83 cm, otot-otot dinding perut tidak ikut serta dalam pernapasan. Saat perkusi perut, suara timpani terdeteksi.

Perutnya lunak, nyeri pada palpasi di daerah paraumbilical dan epigastrium. Gejala iritasi peritoneum (Shchetkin-Blumberg) negatif.

Kolon sigmoid teraba di daerah iliaka kiri sepanjang 10 cm, tidak spasmodik, berbentuk silindris, diameter 3 cm, konsistensi elastis padat, halus, mobile, tidak nyeri, bergemuruh.

Sekum teraba di daerah iliaka kanan sepanjang 9 cm, tidak spasmodik, berbentuk silindris, diameter 3,5 cm, konsistensi padat elastis, halus, mobile, tidak nyeri, bergemuruh.

Bagian usus besar lainnya tidak teraba.

Dengan menggunakan metode auskulto-penderitaan, batas bawah lambung ditentukan 2,5 cm di atas pusar. Perut tidak nyeri pada palpasi.

Lengkungan minor lambung dan pilorus tidak teraba.

Pankreas tidak teraba.

Pada auskultasi abdomen terdengar bunyi peristaltik usus.

Penonjolan dan kelainan bentuk pada area hati tidak terdeteksi.

Dimensi kebodohan hati menurut Kurlov:

sepanjang garis midklavikula - 9 cm,

garis tengah tubuh - 8 cm,

sepanjang lengkungan kosta kiri - 7 cm.

Hati tidak teraba.

Kantung empedu tidak teraba.

Saat memeriksa area limpa, tidak ada tonjolan atau kelainan bentuk. Bila perkusi limpa sepanjang rusuk X panjangnya 9 cm, diameternya 4 cm (antara rusuk IX dan XI). Limpa tidak teraba.

Organ saluran kencing

Saat memeriksa area ginjal, tidak ada perubahan patologis yang terdeteksi. Ginjal tidak teraba. Gejala Pasternatsky negatif pada kedua sisi.

Kandung kemih tidak menonjol di atas pubis saat perkusi dan tidak teraba. Buang air kecil 3-4 kali sehari.

7. Diagnosis awal

Infeksi toksik bawaan makanan dengan etiologi yang tidak diketahui dengan tingkat keparahan sedang, varian enterik, dehidrasi derajat I.

Diagnosis awal dibuat berdasarkan:

• - keluhan dan riwayat penyakit (onset akut dengan hipertermia, mual, sering buang air besar berwarna kekuningan, nyeri perut yang tajam di daerah epigastrium dan paraumbilikalis);
• - riwayat epidemiologi (2 jam sebelum gejala pertama penyakit muncul, pasien mengonsumsi jus yang mungkin sudah kadaluwarsa);
• - gambaran klinis dan data pemeriksaan objektif:
  • 1) sindrom saluran cerna (sindrom enterik: nyeri hebat di daerah epigastrium dan periumbilikalis, nyeri pada palpasi daerah tersebut, keroncongan, mencret tanpa kotoran patologis hingga 12 kali dalam 6 jam pertama penyakit);
  • 2) sindrom dehidrasi (sering buang air besar encer, lidah kering dilapisi lapisan putih, kulit pucat, turgor kulit sedikit menurun, rasa haus dan mulut kering);
  • 3) sindrom keracunan (hipertermia - 37,4°C, lemas, menggigil, sakit kepala).

Riwayat siswa Anda, siswa-siswi terkasih, menggambarkan keluhan-keluhan yang dilontarkan pasien pada hari pertama pengawasan, karena riwayat kesehatan Anda dimulai tepat sejak hari ini.

Contoh:

1) anak 10 bulan:

Keluhan. Ibu mengeluh anak batuk - sering, setiap 10-15 menit, malam dan siang hari, berkepanjangan, dalam, sulit mengeluarkan dahak. Pada saat yang sama, anak mengeluarkan banyak cairan tidak berwarna. dari hidung. Anak gelisah, sering berubah-ubah. Suhu subfebrile - 37,2-37,5. Nafsu makan berkurang. Bayi enggan minum. Selama 24 jam terakhir, anak belum pulih, frekuensi buang air kecil agak menurun (ibu tidak dapat menyebutkan jumlah pastinya).

2) anak laki-laki berusia 14 tahun:

"Keluhan. Pasien mengeluh nyeri di daerah jantung - di siang hari, sifatnya pegal, diperburuk oleh stres fisik dan neuropsik. Obat yang diminumnya (valerian tingtur) tidak memberikan efek positif. Pada saat yang sama, obatnya anak laki-laki sering terganggu oleh sakit kepala, yang hilang setelah minum analgin. Tidak ada keluhan dari sistem lain."

3. Riwayat penyakit .

Anamnesis (dari bahasa Yunani - ingatan) penyakit - Anamnesis morbi - adalah bagian selanjutnya dari riwayat kesehatan. Dalam riwayat kesehatan suatu institusi medis, inilah dinamika penyakit mulai dari timbulnya penyakit hingga masuknya pasien ke rumah sakit.

Perhatian!

Dalam riwayat kesehatan siswa, bagian ini menjelaskan

Manifestasi patologis dan poin-poin lain selama periode di atas dan selama anak tinggal di rumah sakit sejak hari rawat inap hingga hari pertama pengawasan (karena ini akan menjadi durasi penuh penyakit pasien di bawah pengawasan Anda).

Riwayat kesehatan yang dikumpulkan dengan baik sangat penting untuk diagnosis yang tepat waktu dan benar.

Penting untuk menjalin kontak dengan anak dan orang tuanya.

Saat mengumpulkan anamnesis penyakit, data berikut dibuat dalam riwayat kesehatan siswa:

Hari pertama sakit (disarankan untuk mencantumkan tanggal atau perkiraan waktu);

Tanda-tanda patologis pertama;

Perubahan tanda-tanda ini di rumah, kemungkinan munculnya gejala baru, komplikasi dan pengobatan yang diberikan (seringkali perlu menentukan dosis dan durasi pengobatan);

Pemeriksaan yang dilakukan dan hasilnya:

Tanggal rawat inap, alasannya;

Di departemen mana dan di rumah sakit mana anak tersebut dirawat di rumah sakit?

Dinamika penyakit di rumah sakit dengan latar belakang terapi.

Pada akhir bagian ini siswa harus membuat kesimpulan tentang

taktik orang tua yang salah mengenai patologi anak, dll.

Contoh:

Anak berumur 10 bulan, tanggal pengawasan - 18/01/2000 (contoh ini lanjutan dari 1 contoh pengaduan):

batuk dangkal, jarang, pada siang hari, keluarnya sedikit lendir dari hidung.

Pada tanggal 13 Januari, suhu meningkat menjadi 38,4-39,0°C, batuk kering menjadi dalam, berkepanjangan, dan sering, serta nafsu makan menurun. 15.01 bayi menolak makan. Di rumah, mulai tanggal 13 Januari hingga hari masuk rumah sakit, anak mengonsumsi penisilin setiap hari sebanyak 250.000 unit x 4 r/hari IM, obat batuk (lazolvan), dan obat antipiretik (parasetamol).

Dokter setempat yang dipanggil pertama kali pada tanggal 15 Januari bersikeras untuk merawat anak tersebut di rumah sakit. Namun, orang tua dengan tegas menolaknya. Sesuai petunjuk dokter anak, pemeriksaan darah umum dilakukan pada tanggal 16 Januari (hasil pemeriksaan terlampir).

Pada malam pukul 16.01 hingga 17.01 suhu naik menjadi 40,1, anak menjadi sangat gelisah. Dia dibawa dengan ambulans ke bagian dada rumah sakit kota. Pada 17 Januari, saat masuk ke rumah sakit, anak tersebut mengalami sindrom kejang jangka pendek.

Selanjutnya, di rumah sakit, selama terapi, ada perbaikan kondisi dengan penurunan suhu hingga demam ringan dan konsumsi makanan dalam jumlah sedikit.

Kesimpulan:

Data yang dikumpulkan menunjukkan kerusakan pada sistem pernafasan;

Pada saat yang sama, ada tanda-tanda gangguan sistem saraf (sindrom kejang);

Taktik yang salah dari orang tua tersebut adalah perawatan pasien yang tidak sah di rumah, serta penolakan rawat inap seperti yang pertama kali ditentukan oleh dokter anak setempat.”

P.S. Karena riwayat penyakit menunjukkan durasi dan dosis penisilin yang digunakan, menjadi jelas bahwa obat ini tidak efektif (kondisinya semakin memburuk). Dan ketika merawat pasien ini, perlu untuk meresepkan antibiotik lain.

Jika pasien mengonsumsi obat serupa hanya untuk satu hari, maka masih terlalu dini untuk membicarakan ketidaksesuaian dan kurangnya efek positif. Dan Anda dapat terus menggunakannya.

Refleksi tersebut menunjukkan perlunya menunjukkan dalam riwayat kesehatan jenis, dosis dan durasi minum obat di rumah.

Anamnesis kehidupan.

Riwayat hidup - Anamnesis vitae - inilah fakta utama kehidupan anak sebelum sakit.

Setiap jenis riwayat kesehatan dapat dibebani atau tidak dibebani:

Riwayat dianggap terbebani jika, ketika mewawancarai seorang anak dan orang tuanya, faktor-faktor yang menyebabkan penyakit atau berkontribusi terhadap kejadiannya diidentifikasi, menunjukkan penyakit kerabat, kemungkinan kondisi patologis lain pada pasien, pola makan dan kondisi kehidupan anak, dll. Pengumpulan dan interpretasi data bergantung pada jenis sejarah;

Anamnesis dianggap tidak terbebani jika survei tidak menunjukkan kelainan patologis dan semua data tentang nutrisi, kondisi kehidupan, dll. sesuai dengan indikator standar.

a) Riwayat obstetri (dipastikan pada anak dibawah 3 tahun):

Kehamilan dan kelahiran anak seperti apa?

Perjalanan kehamilan dan kelahiran sebelumnya (bagaimana berakhirnya);

Toksikosis pada paruh pertama dan kedua kehamilan ini (mual, muntah, edema, hipertensi, nefropati, eklampsia);

Penyakit ibu selama kehamilan ini, pengobatan yang diberikan;

Nutrisi ibu;

Bahaya pekerjaan;

Ancaman keguguran, upaya pencegahannya;

Ciri-ciri kehamilan lainnya;

Persalinan: cukup bulan (berapa minggu), kehamilan prematur atau lewat waktu

Masa neonatal (sejak lahir sampai 28 hari kehidupan):

Berat badan, panjang badan, lingkar kepala dan dada anak saat lahir;

Dia berteriak segera setelah kebangkitan, derajat asfiksia (pada skala Apgar);

Saat bayi menempel pada payudara;

Pada hari apa sisa tali pusar lepas, kapan luka pusarnya sembuh?

Pada hari apa dia dipulangkan dari rumah sakit bersalin, dengan berat badan berapa;

Penyakit yang diderita selama periode ini (intensitas dan durasi penyakit kuning, tindakan terapeutik, trauma lahir, penyakit kulit dan pusar).

b) Perkembangan fisik dan neuropsik anak:

Dinamika pertambahan berat dan panjang badan menurut bulan;

Pengembangan kriteria CPD selangkah demi selangkah:

ketika aku mulai mengangkat kepalaku________

duduk____________

merangkak___________

berdiri____________

berjalan____________

suku kata pertama________

kata-kata_____________

Gigi pertama, urutan erupsi;

Perkembangan seksual, waktu munculnya ciri-ciri seksual sekunder;

Pada usia berapa anak mulai masuk taman kanak-kanak dan bersekolah?

Kinerja sekolah;

Kesimpulan tentang perkembangan fisik dan neuropsik.

c) Memberi makan anak (untuk anak di bawah 1 tahun):

Alami, buatan, campuran, penyebab dari jenis yang terakhir;

Saat disapih, alasannya;

Ketika makanan pendamping diperkenalkan (bubur, pure sayuran, kefir), hidangan koreksi (haluskan buah, jus, pure daging, kuning telur, keju cottage);

Cara pemberian makan, volume, komposisi makanan, asupan jus (menu anak untuk satu hari);

Dalam riwayat kesehatan, perlu disediakan lembar gizi rumah sakit; kemudian buatlah perhitungan dan, jika tidak rasional

memberi makan anak, melakukan koreksi, menyajikan menu rekomendasi Anda dengan perhitungan pemberian makan.

Apakah mereka memberi vitamin D (dalam dosis berapa);

d) Vaksinasi preventif (kapan dan apa yang diberikan, bagaimana masa pasca vaksinasi).

e) Penyakit masa lalu:

Kapan dan komplikasi apa yang terjadi, bagaimana terjadinya;

Perawatan dilakukan.

Transfusi darah, intervensi bedah.

Perhatian!

Saat menjelaskan bagian ini, tingkat keparahan, durasi penyakit sebelumnya dan pada usia berapa penyakit tersebut diperhitungkan.

Misalnya:

a) anak berumur satu tahun dan menderita pneumonia

ketiga kalinya - dalam hal ini, perlu dijelaskan secara akurat kapan anak sakit, jenis pneumonia, obat apa, terutama antibiotik, yang diminumnya, cara pengobatannya, durasi penyakitnya; Jika Anda memiliki x-ray, lampirkan

riwayat kesehatan, dll.;

f) Riwayat alergi.

Saat mengumpulkan riwayat alergi, poin-poin berikut diklarifikasi:

Adanya penyakit etiologi alergi pada anak sebelum dirawat di rumah sakit (dermatitis atopik, asma bronkial, dll), gejala klinisnya, frekuensi dan waktu kejadiannya, obat yang digunakan dan efektivitas pengobatan;

Alergen apa yang menyebabkan penyakit ini, terutama jika berupa antibiotik, vaksin, atau obat lain, karena memperjelas masalah ini membantu mencegah reaksi alergi saat meresepkan obat kepada pasien;

Saat mencari alergen, perlu ditentukan dalam kondisi apa manifestasi alergi terjadi (di rumah, di hutan, dll.), apakah ada hewan di apartemen, dan hubungannya dengan waktu dalam setahun.

Hasil survei riwayat alergi dijelaskan secara rinci pada riwayat kesehatan. Anda bisa memulai dengan mengatakan:

“Riwayat alergi terbebani”: dan setelah usus besar menunjukkan tanda-tanda beban: “pasien telah menderita asma bronkial selama 3 tahun, eksaserbasi tercatat di musim panas, alergennya adalah bunga pohon linden.”

Jika jawabannya negatif, hasilnya adalah sebagai berikut:

“Riwayat alergi tidak terbebani”

g) Riwayat keturunan dan keluarga.

Saat mengumpulkan anamnesis keturunan dan keluarga, pertanyaan-pertanyaan berikut diajukan:

1. status kesehatan orang tua dan kerabat dekat, yang sangat penting pada penyakit yang ditularkan melalui warisan (hemofilia);

2. penting untuk mengetahui adanya patologi pada orang tua, yang kecenderungannya juga dapat ditularkan kepada anak-anak (misalnya tukak lambung, demam rematik, penyakit alergi, dll);

3. umur orang tua, perbedaan umur antara ibu dan ayah;

4. berapa jumlah anak dalam keluarga, umur dan status kesehatannya.

Aturan pencatatan hasil survei serupa dengan yang dijelaskan di atas.

aturan riwayat alergi (rumit dengan gambaran gejala atau tidak rumit).

H). Kondisi material dan kehidupan (bisa memuaskan atau tidak memuaskan).

Cari tahu di mana orang tua bekerja, profesinya, kebiasaan buruknya;

Kondisi di apartemen: berapa ruangan, kering, terang, hangat, berventilasi;

Jumlah orang yang tinggal di apartemen;

Apakah anak memiliki tempat tidur terpisah, pakaian sesuai musim, mainan;

Sejarah epidemiologi

Sejarah epidemiologi adalah salah satu poinnya

rezim anti-epidemi.

Saat mengumpulkannya, pertanyaan-pertanyaan berikut diklarifikasi:

Kontak anak dengan pasien menular;

Buang air besar yang tidak normal pada anak dan anggota keluarga;

Perjalanan pasien ke luar tempat tinggalnya;

Pertanyaan-pertanyaan ini perlu diklarifikasi selama 3 minggu terakhir, karena ini adalah masa inkubasi (waktu dari seseorang terinfeksi hingga munculnya tanda-tanda patologis pertama) dari sebagian besar penyakit menular. Dalam riwayat kesehatan, semua jawaban pasien harus dicatat, terlepas dari apakah positif atau negatif, dengan menunjukkan waktunya. Di akhir sejarah epidemiologi, siswa harus membuat kesimpulan.

Contoh:

1)."Riwayat epidemiologi. Selama 3 minggu (atau 21 hari) terakhir)

Anak dan anggota keluarga tidak buang air besar, pasien tidak bepergian ke luar kota. Kakak laki-laki anak laki-laki tersebut jatuh sakit karena batuk rejan, dan 5 hari sebelum pasien tersebut dirawat, dia dirawat di rumah sakit di bagian penyakit menular di rumah sakit kota.

Kesimpulan: riwayat epidemiologi pasien terbebani oleh kontak dengan pasien batuk rejan.”

P.S. Berdasarkan riwayat epidemiologi tersebut, diambil kesimpulan sebagai berikut: pasien ini harus diobservasi dan ditempatkan di bangsal isolasi terpisah selama 14 hari. Setelah jangka waktu tersebut habis dan tidak ada batuk rejan, ia dapat dipindahkan ke bangsal umum.

2). “Riwayat epidemiologi, selama 3 minggu terakhir anak berada di tempat tinggalnya, tidak ada kontak dengan pasien menular, dan tidak ada buang air besar pada anak maupun orang tuanya.

Kesimpulannya: sejarah epidemiologi tidak memberatkan.”

Kesimpulan tentang riwayat hidup dan riwayat epidemiologi pada riwayat kesehatan mahasiswa ditunjukkan sebagai berikut:

Latar belakang premorbid pasien.

Latar belakang pramorbid adalah keadaan kesehatan dan kondisi kehidupan anak sebelum sakit. Bisa terbebani atau tidak terbebani.

Latar belakang pramorbid dianggap memburuk jika pasien memiliki kondisi kehidupan yang tidak memuaskan atau memiliki penyakit lain, serta keadaan yang memburuk. Semua ini bisa saja berkontribusi terhadap kejadian tersebut, mungkin menjadi penyebabnya, dan sekarang memperburuk jalannya proses patologis yang utama.

Tanda-tanda utama dari latar belakang pramorbid yang terbebani adalah:

Patologi kehamilan dan persalinan, konflik Rh dan ABO,

kelahiran ganda;

Cacat bawaan;

Pemberian makanan buatan dan campuran;

Penyakit usia dini - malnutrisi, rakhitis, diatesis;

Penyakit yang umum dialami banyak anak saat ini adalah anemia;

Gangguan fisik, keterlambatan perkembangan neuropsikik;

Penyakit anak yang sering dan berkepanjangan yang bersifat inflamasi (bronkitis, pneumonia, enterokolitis, dll.);

Riwayat alergi, keturunan, keluarga dan epidemiologis yang parah;

Kondisi material dan kehidupan yang tidak memuaskan,

alkoholisme

dan orang tua yang merokok.

Ingat: sudah berada di rumah sakit bersalin, kemudian di klinik anak, anak-anak dengan tanda-tanda latar belakang premorbid yang terbebani termasuk dalam “kelompok risiko”

Misalnya (bayi 6 bulan):

Latar belakang premorbid pasien dibebani dengan:

Selama kehamilan, sang ibu menderita virus hepatitis yang parah;

Anak itu lahir prematur - 35 minggu;

Ada tanda-tanda keterlambatan perkembangan neuropsikik;

Sang ayah menderita asma bronkial;

Kondisi material dan kehidupan tidak memuaskan - 4 orang tinggal di apartemen 1 kamar;

Seminggu sebelum dirawat di rumah sakit, anak tersebut melakukan perjalanan ke kota (nama), di mana terdapat wabah difteri."

Dengan tidak adanya tanda-tanda tersebut, latar belakang pramorbid dianggap tidak terbebani.

Entri dalam riwayat medis: “Latar belakang pramorbid tidak dibebani.”

6. Penelitian objektif (Status praesens objektifivus):

A. Kondisi umum anak(memuaskan, sedang, parah, sangat parah) - bagian tertentu dari riwayat kesehatan selalu dimulai dengan kata-kata ini.

Keadaan umum anak dianggap memuaskan jika

tidak ada keluhan, dan pemeriksaan obyektif, laboratorium dan jenis lainnya tidak ditemukan adanya pelanggaran pada organ dalam. Inilah keadaan anak yang sehat.

Jika kondisinya tingkat keparahan sedang, terdapat keluhan yang signifikan, pemeriksaan menunjukkan disfungsi kompensasi berbagai sistem tubuh. Anak dalam keadaan sadar, melakukan kontak yang cukup, dan dalam posisi aktif di tempat tidur.

Siswa yang terhormat! Mohon jangan bingung antara arti kata “kondisi umum” dan “kesejahteraan”. Jika kondisinya cukup parah, kondisi kesehatannya mungkin memuaskan. Namun bukan berarti pasien dalam keadaan baik-baik saja dan misalnya batuk, demam, dan lain-lain. Anda dapat memulai bagian "Status praesens objectivus" dengan kata-kata "Kondisi umum memuaskan" - sayangnya, ini adalah kesalahan umum yang dilakukan oleh pelajar dan terkadang dokter.

Keadaan umum pasien dianggap parah bila terdapat banyak keluhan, keterbatasan gerak, lesu atau tidak sadarkan diri, dan teridentifikasi dekompensasi sistem fisiologis tubuh.

Kondisi pasien dianggap sangat serius jika semua tanda penyakit memburuk dan muncul gejala yang mengancam nyawa anak.

Setelah itu dijelaskan berikut ini:

Kesejahteraan pasien, kontak dengan orang lain;

Posisi di tempat tidur (aktif, pasif, paksa);

Kesadaran (jernih, gelap, pingsan, pingsan, koma);

Suasana hati (tenang, tertekan, gembira);

Nafsu makan.

Contoh:

Kondisi umum memuaskan. Reaksi terhadap lingkungan cukup. Posisi aktif. Kesadarannya jelas. Suasana hati yang baik. Itu membuat kontak dengan mudah. Menjawab pertanyaan dengan benar.

Tidur dan nafsu makan tidak terpengaruh.

Pada bayi baru lahir, indikator utama fungsi sistem saraf pusat dinilai:

Kondisi umum anak;

Postur - fisiologis, elang menyebar, pose "katak", opisthotonus;

Reaksi terhadap inspeksi - lincah, bersemangat, lesu, tidak ada;

Tangisannya nyaring, lemah, monoton, menusuk, mengerang, tidak dapat ditimbulkan;

Aktivitas motorik - gerakan aktif, lamban, tidak ada;

Tonus otot di lengan (reaksi terhadap traksi) dan kaki sesuai dengan postur anak - fisiologis, hipotensi, hipertensi, asimetri tonus otot;

Tremor pada dagu, tangan - tidak, saat berteriak;

Tortikolis - ya, tidak;

Refleks bawaan tanpa syarat

(menghisap, mencari, belalai, mendorong, berjalan otomatis, fleksi plantar jari - lincah, menguat, lembek, tidak ada, refleks asimetri;

Refleks dukungan - di seluruh kaki, jari kaki, permukaan samping, menyilangkan kaki, tidak;

Intensitas menghisap;

Regurgitasi - tidak, jarang, sering.

Contoh:

Kondisi umum memuaskan. Posenya fisiologis. Tangisannya keras dan emosional. Reaksi terhadap inspeksi sangat hidup. Gerakannya aktif. Tonus otot lengan dan tungkai bersifat fisiologis dan simetris. Tangannya mengepal. Payudara aktif menghisap, tidak gumoh. Refleks kongenital hidup dan simetris. Selama refleks dukungan, anak berdiri dengan seluruh kakinya.

B.Indikator antropometri:

Penilaian pembangunan fisik menggunakan tabel centile dengan kesimpulan.

Contoh:

Usia 5 tahun (jenis kelamin laki-laki).

1. Massa sebenarnya (Mf) = 20 kg

Koridor 4 - indikator rata-rata;

2. Panjang badan sebenarnya = 111 cm - koridor 4 - indikator rata-rata;

3. Lingkar kepala sebenarnya = 52 cm - koridor 4 - indikator rata-rata;

4. Lingkar dada sebenarnya = 54 cm - koridor 4 - indikator rata-rata;

Kesimpulan: Pembangunan fisik berjalan harmonis, dengan indikator rata-rata.

Perhatian!

Semua sistem yang dibahas di bawah ini dijelaskan menurut 4 karakteristik berikut dan hanya dalam urutan berikut:

- inspeksi;

- palpasi;

- perkusi;

- auskultasi.

B.Kulit:

1.Warna dan pelanggarannya: - merah muda pucat (normal);

Pucat, histeria, hiperemia, sianosis (segitiga nasolabial, perioral, akrosianosis, periorbital), marmer;

2.Elastisitas: -normal;

Dikurangi.

3.Kelembaban: - cukup lembab;

Kelembaban tinggi;

Kulitnya kering.

4. Ruam (bercak, petekie, ekimosis, papula, lepuh, vesikel, pustula, krusta, erosi, lecet (ekskoriasi), retak, borok, parut, pigmentasi, likenifikasi).

Saat menjelaskan unsur ruam setelah pemeriksaan awal, Anda harus menunjukkan:

Tempat lokalisasinya (seluruh bagian tubuh: permukaan fleksor atau ekstensor tungkai, dll.)

Warna (putih, pink, merah, coklat, dll);

Ukuran (mm, cm);

Bentuk (untuk ruam berukuran besar: lonjong, berbentuk bintang, bulat, dll.);

Ada atau tidaknya tepi yang jelas:

Kuantitas (elemen tunggal, ruam berat dan ringan)

Latar belakang terjadinya ruam (hiperemik atau non-hiperemik)

Adanya rasa gatal.

5. Dermografisme (putih, pink, merah).

6. Rambut.

8. Luka pusar (dijelaskan sampai 1,5 bulan): - kering atau basah

Di bawah kerak hemoragik

Terepitelisasi atau tidak

Vena umbilikalis teraba atau tidak

Contoh:

1. Kulit berwarna merah muda muda, bersih, halus, lembut, lembab sedang, elastis), rambut dan kuku tidak berubah, dermografisme merah muda normal.

Kulit pucat, dengan warna ikterik (ikterik), kering, elastis, di bahu kiri - ruam hemoragik multipel berupa petekie di area terbatas, di area nonhiperemik

2. Luka pusar kering, terepitel.

Luka pusar menjadi basah, hanya terjadi hiperemia di bagian dalam

luka pusar, sekret serosa, vena umbilikalis tidak teraba.

G. Selaput lendir(selaput lendir mulut terlihat) warna,

perdarahan, plak.

D.Mata, sklera Dok, ada sekret dari mata atau tidak, sklera ikterik, suntik (hiperemik), bersih.

Contoh:

Selaput lendir rongga mulut terlihat bersih (tidak ada plak), berwarna merah muda muda, terdapat ikterus marginal pada sklera, dan tidak ada sekret dari mata.

E. Lapisan lemak subkutan:

Tingkat perkembangan

Keseragaman distribusi,

Ketebalan (lipat di sekitar pusar)

segel

Edema (lokalisasi dan prevalensinya),

Turgor jaringan (elastis, berkurang).

Contoh:

Jaringan lemak subkutan berkembang sedang, merata, ketebalan dekat pusar 1 cm, turgor jaringan elastis).

D.Sistem otot:

Otot berkembang (lemah, memuaskan (sesuai usia), cacat perkembangan otot (atrofi, hipertrofi, hipotensi, hipertensi, kelumpuhan dan paresis).

Kekuatan otot

TON Otot (pada bayi, reaksi terhadap traksi)

Pada bayi baru lahir, postur

Contoh:

1. Otot berkembang dengan baik, tonus otot cukup, gerakan pasif dan aktif dilakukan secara penuh, kekuatan otot baik - normal.

2. Kelemahan otot secara umum (myasthenia gravis), nyeri otot (myalgia), penebalan fokal pada palpasi, tidak ada atrofi pada otot, gerakan pasif dilakukan penuh, gerakan aktif terbatas karena kelemahan otot.

E.Sistem rangka:

Bentuk tengkorak (bulat, menara, persegi, dengan oksiput pipih, adanya tuberkel frontal, oksipital, parietal, kraniota, dll),

Dimensi ubun-ubun besar (diameter = 2,0*2,5 cm)

Kesesuaian tepi ubun-ubun besar

Apakah ubun-ubun besarnya menonjol atau tidak?

Jahitan kranial - tertutup atau terbuka

Gigi (jumlah 2/5 gigi pada bayi dan anak kecil, karies)

Bentuk DADA (silinder, berbentuk tong, lunas, berbentuk corong)

“Rosario” Rachitic, celah Harrison, “gelang”, “untaian mutiara”,

Kelengkungan anggota badan:

Kaki rata;

Varus (berbentuk O)

Valgus (berbentuk X)

Sendi (bentuk, mobilitas (gerakan aktif dan pasif pada persendian), nyeri, pembengkakan dan hiperemia sendi, peningkatan suhu lokal) - periksa semua sendi;

Pemeriksaan sendi panggul pada bayi baru lahir dan bayi:

A) perhatikan apakah terdapat asimetri pada lipatan kulit pada paha, bokong, atau pemendekan salah satu anggota badan;

B) rentangkan kaki 90 derajat, apakah ada rasa sakit saat menyebar, atau gejala klik?

Tulang belakang (perhatikan simetri letak bahu, sudut bawah tulang belikat, segitiga pinggang - postur tubuh buruk, kyphosis, lordosis, skoliosis)

Perhatian! Saat menjelaskan hal ini dan sejumlah masalah lain di bagian riwayat kesehatan ini, perlu mempertimbangkan kebutuhan untuk menuliskan beberapa gejala tergantung pada usia anak.

Misalnya:

Tanda-tanda rakhitis seperti “manik-manik rosario”, “untaian mutiara” dan lain-lain hanya diindikasikan pada anak-anak usia 1-2 tahun, karena diagnosis rakhitis ditegakkan pada usia ini. Pada pasien lanjut usia, ketidakhadirannya tidak perlu dicantumkan.

Contoh:

A. Kepala berbentuk persegi karena membesarnya tuberkel parietal dan frontal, oksiput pipih, ukuran ubun-ubun besar (diameter = 1,0*0,5 cm), tepi lentur, ubun-ubun besar rata dengan tulang, adanya “rosario”, “gelang” di pergelangan tangan, alur Harrison, hallux valgus, dada corong, persendian tidak berubah, tulang belakang tidak berubah bentuk. (usia 2 tahun. Akibat rakhitis.

B. Terdapat lesi simetris pada sendi lutut berupa defigurasi (perubahan reversibel), sendi berbentuk bulat, nyeri, hiperemik sedang, terjadi peningkatan suhu lokal, gerakan aktif dan pasif tidak maksimal.

G) Sistem limfatik - (serviks oksipital, posterior dan anterior (masing-masing m.sterno-cleido-mastoideus posterior dan anterior dari atas ke bawah, parotis dalam dan superfisial, submandibular, mental, supraklavikula, subklavia

aksila, toraks (ingat, terletak ke dalam dari garis aksila anterior di bawah tepi bawah m. pectoralis mayor), siku, inguinal, popliteal).

Jika kelenjar getah bening teraba, lokasinya perlu ditunjukkan dan kriteria evaluasinya dijelaskan:

Tabel 8

Ukuran: -biasanya 0,5 cm

derajat 1 - biji millet

2. derajat - lentil

3. derajat-kacang

4. Gelar-bob

5. derajat kenari

6. derajat - telur merpati.

Jumlah: - tunggal (hingga 3)

Banyak (lebih dari 3)

Contoh:

1. "Kelenjar getah bening tidak teraba."

2. “Kelenjar getah bening: teraba 7-8 kelenjar getah bening serviks posterior dan anterior, ukurannya sampai 1 cm, pada palpasi padat, agak nyeri, tidak aktif, ada area kelenjar getah bening yang menyatu (3-4 posterior) serviks), suhu kulit di lokasi nodus tidak berubah, peningkatannya ditentukan

tonjolan visual pada kulit."

3. “Pada palpasi ditemukan 2-3 kelenjar getah bening di daerah submandibular dan aksila, kelenjar getah bening elastis, tidak nyeri, ukuran 3-4 mm, mobile, tidak menyatu, kulit di atasnya tidak berubah.”

H). Sistem pernapasan:

Pernapasan hidung: - (bebas, sulit, tidak ada)

Keluarnya cairan dari hidung: - berlendir, serosa, bernanah.

Berlimpah, sedikit.

Dada adalah bentuk, simetri partisipasi dalam tindakan bernafas.

Batuk saat pemeriksaan:

Kepribadian (kering, basah, menggonggong)

Dangkal, dalam.

Durasi (batuk, paroksismal, jarang)

Jam berapa anak Anda paling sering batuk?

Adanya dan lokasi nyeri saat batuk

Apakah muntah terjadi saat batuk?

Apakah sputum yang dihasilkan, jika ya, jenis apa:

Serosa, lendir, serosa-purulen

Kuantitas

Sesak napas terjadi : -saat istirahat

Selama aktivitas fisik

karakter : - inspirasi (sulit bernapas)

Ekspirasi (kesulitan mengeluarkan napas)

Campuran

Adanya mengi di kejauhan (krepitus oral)

Adanya sianosis: - lokalisasi,

terjadi: - saat istirahat

Selama aktivitas fisik

Partisipasi otot bantu dalam tindakan pernapasan (retraksi fosa jugularis, fossa supra dan subklavia, ruang interkostal, epigastrium, partisipasi otot perut dalam tindakan pernapasan, melebarkan sayap hidung)

Pernapasan berirama atau aritmia (apnea hingga 3 bulan)

Jenis pernafasan: dada, perut dan campuran;

Kecepatan pernapasan per menit (normal, bradipnea, takipnea);

baru lahir 40-60,

hingga 1 tahun 30-35,

di atas 12 tahun 20-16.

Perhatian! Fluktuasi fisiologis ke arah penurunan dan peningkatan - 10%.

- perkusi komparatif : - suara paru jernih (normal),

Kotak suara (bronkitis obstruktif, asma bronkial),

Suara perkusi redup (pneumonia)

Kusam (infiltrasi besar dengan pneumonia)

Dengan indikasi lokalisasi;-

Auskultasi : - pernafasan masa kanak-kanak (biasanya dari 6 bulan sampai 5-7 tahun - pernafasan hampir sama dengan pernafasan = 2:1),

Vesikular (setelah 5-7 tahun, seluruh inhalasi dan sebagian kecil ekspirasi terdengar = 3:1)

Bronkial (pernafasan lebih kuat dari inhalasi, pneumonia)

Keras (semua tarikan dan embusan napas terdengar = 1:1, bronkitis, pneumonia)

Lemah (normal sampai 6 bulan, pneumonia)

Mengi berbentuk kering, berdengung, berdengung, bersiul, lembab, bergelembung halus, sedang, dan besar; krepitasi; suara gesekan pleura yang menunjukkan lokasi, kuantitas);

Contoh :

Pernapasan hidung bebas, tidak ada keluarnya cairan. Suaranya jelas dan nyaring.

Tidak ada batuk. Bentuk dada silindris, simetris, kedua bagiannya berpartisipasi secara merata dalam tindakan pernapasan. Irama pernafasannya benar, jenisnya campur aduk. RR = 20 per menit (normal = 23 per menit). Saat melakukan perkusi komparatif, suara paru yang jernih ditentukan pada bagian paru yang simetris. Auskultasi menunjukkan pernapasan vesikuler, tidak ada mengi. (8 tahun)

I) Sistem peredaran darah:

Denyut arteri karotis, pembengkakan dan denyut vena leher - ya atau tidak

Punuk jantung, denyut di daerah epigastrium - ada atau tidak

Impuls apikal, lokalisasi, kekuatan, prevalensinya:

Lokasi impuls apikal berada pada garis horizontal - biasanya hingga 1,5 tahun terletak di ruang interkostal ke-4 dan kemudian ke-5;

Luas impuls apikal biasanya tidak lebih dari 1x1 cm, pada anak yang lebih besar bisa 2x2 cm.

Kekuatan sedang, tinggi impuls apikal sedang

Lokasi sepanjang garis vertikal:

Hingga 2 tahun - 1-2 cm keluar dari garis midklavikula kiri;

Dari 2 hingga 7 tahun - 1 cm ke arah luar;

Dari 7 hingga 12 tahun - sepanjang garis ini;

Pada anak di atas 12 tahun - 0,5 cm medial dari garis midklavikula kiri;

Luas impuls apikal biasanya tidak lebih dari 1x1 cm, pada anak yang lebih besar bisa 2x2 cm.

- "kucing mendengkur - ya atau tidak

Sianosis, lokalisasinya, waktu kemunculannya.

Denyut nadi pada arteri radialis, ciri-cirinya - frekuensi per menit, sinkronisasi, pengisian, ketegangan dan ritme (normal)

Seiring bertambahnya usia, denyut nadi per menit menurun:

Bayi baru lahir 120-140 (sampai 160)

periode payudara 120

Perkusi (batas relatif redupnya jantung)

Batasan relatif redupnya jantung pada jantung:

Auskultasi (bunyi jantung, kejernihan, kemurnian, adanya aksen,

pemisahan nada, ritme;

karakteristik murmur sistolik dan diastolik - timbre, intensitas, tempat pendengaran terbaik, iradiasi, durasi, konduksi, ketergantungan pada perubahan posisi dan beban; kebisingan gesekan perikardial);

Tekanan arteri

Gejala “stik drum”, “kacamata arloji”.

Contoh:

Pada pemeriksaan tidak ditemukan edema, sianosis, dan sesak nafas. Denyut nadi pada arteri radialis ditentukan sama pada kedua sisi, berirama, frekuensi 78 per menit, tegangan dan pengisian sedang. Tekanan darah 100/60 mm Hg. Seni. di sebelah kanan.

Area jantung tidak berubah, tidak ada denyut patologis. Impuls apikal ditentukan di ruang interkostal ke-5, terlokalisasi, dengan tinggi dan kekuatan sedang.

Batasan hati:

Bunyi jantung jernih, berirama, tidak terdengar murmur.

K) Sistem pencernaan:

Ujian oral:

Selaput lendir (basah, kering, bersih, berwarna);

Faring (warna, plak, dinding posterior faring, amandel membesar atau tidak);

Lidah (bersih, lembab, pewarna, plak, folikel, retak, kondisi papila);

Gigi (bayi, permanen, susu formula, sanitasi, karies, sehat);

Pemeriksaan perut:

Bentuk dan ukuran perut, pelebaran vena dinding perut anterior, gerak peristaltik terlihat, divergensi garis lurus

otot perut, kondisi pusar dan partisipasi dinding perut anterior

saat bernapas;

Perkusi perut (asites, gejala pemungutan suara),

Penentuan ukuran hati menurut Kurlov (setelah 5 tahun);

Biasanya mereka sama:

Saya saya - 7 - 9 detik

Saya saya saya - 6 - 8 detik

Palpasi perut (ketegangan, nyeri, hiperestesi, pemadatan, keberadaan dan lokasinya);

Palpasi hati (sampai usia 5-7 tahun, hati menonjol 1-2 cm dari bawah tepi lengkung kosta)

Kondisi anus (retak, menganga, prolaps rektal)

Feses (warna, bau, konsistensi dan kotoran patologis).

Contoh:

Nafsu makannya bagus. Menelan itu gratis dan tidak menimbulkan rasa sakit. Bibir berwarna natural, tidak retak. Selaput lendir rongga mulut berwarna merah muda pucat, tanpa pato

Munculnya penyakit menular dikaitkan dengan penerapan “sumber-
nama panggilan agen penular >> organisme yang rentan."
Pada saat yang sama, kontak dengan sumber agen infeksi tertentu dan kemungkinannya
kemungkinan terjadinya berbagai mekanisme penularan ditentukan oleh sosial
komponen penting dalam kehidupan pasien. Sejarah epidemiologi memungkinkan
memperkirakan secara kasar kisaran patogen penyakit menular yang bisa
bertemu pasien, serta menilai lingkaran kontak, yang sangat penting
pentingnya dalam melakukan tindakan preventif dan anti-epidemi.
Riwayat epidemiologi yang dikumpulkan dengan benar dalam banyak kasus memungkinkan hal ini
menentukan arah utama pencarian diagnostik.
Sebagai hasil pengumpulan data riwayat epidemiologi, dokter harus menyusunnya
buat sendiri "potret sosial" pasien. Untuk melakukan ini, Anda perlu mencari tahu:
G dimana pasien saat ini tinggal, berapa lama,
dari mana asalmu, jenis transportasi apa;
G karakteristik tempat tinggal pasien (apartemen atau rumah pribadi,
asrama, barak), ketersediaan pasokan air dan saluran pembuangan terpusat
tion;

G yang tinggal bersama pasien, apakah ada tamu di rumah tersebut, termasuk dari orang lain
wilayah; Bab 4
G sifat pola makan pasien: tempat dia makan (di rumah, di tempat kerja, di tempat umum)
makanan), apakah baru-baru ini ada pesta meriah, tidak
apakah pasien mengonsumsi produk makanan yang dibawa sendiri
dari daerah lain, dll;
G Apakah ada pembelian produk makanan di luar tempat perdagangan terorganisir?
apakah, konsumsi produk susu yang tidak diproses secara termal, daging,
ikan, sayuran, buah-buahan, dll yang dicuci dengan buruk atau tidak dicuci;
G apakah air diminum dari sumber air terbuka dan belum teruji;
G tetap berada dalam tim yang terorganisir;
G profesi pasien, jenis kegiatan, kemungkinan profesional
kebijaksanaan dengan banyak orang, anak-anak, kolega dari daerah lain
dan negara bagian;
G kemungkinan kontak dengan pasien penyakit menular; kasus
penyakit kerabat, teman, kolega; informasi yang diketahui pasien
tentang kasus penyakit menular di tempat kerja, di tempat tinggal, dan lain-lain
tempat tinggal yang memungkinkan; kurangnya informasi tentang kontak dengan pasien
penyakit menular tidak mengesampingkan keberadaannya
pasien dengan patologi menular;
G perjalanan ke negara lain, wilayah, di luar wilayah. Untuk kota-
penduduk setempat - keberadaan rumah pedesaan, sifat pasokan air dan saluran pembuangan
lisasi;
G kontak dengan binatang dan burung;
G hobi pasien (berburu, memancing, wisata, dll);
G kontak seksual pasien - jumlah pasangan seksual, apakah
pergantian tempat pasangan, penggunaan metode kontrasepsi penghalang, kasus
penyakit menular pada pasangan seksual;
G mencari bantuan medis: manipulasi parenteral apa pun,
diproduksi dalam 6 bulan terakhir; intervensi bedah, hemo-
transfusi yang dilakukan selama hidup;
G prosedur non-medis parenteral: penggunaan intravena
zat narkotika dan psikostimulan, tato, tindik, kosmetik
prosedur teologis;
G ciri-ciri status sosial pasien (pengungsi, orang tanpa kepastian
tempat tinggal);
G tinggal di daerah bencana alam.
Pengumpulan riwayat epidemiologi harus dilakukan dengan mempertimbangkan regional
patologi menular.
Kisaran pertanyaan yang perlu ditanyakan kepada pasien cukup luas.
Pertanyaan-pertanyaan di atas merupakan perkiraan dan perlu diperluas
tergantung pada situasi spesifik. Jika Anda mencurigai adanya infeksi tertentu,
penyakit, anamnesis lebih tepat sasaran, padahal sebenarnya tidak
harus mempersempit rentang pertanyaan yang terkait dengan aspek epidemiologi lainnya
kehidupan pasien, karena gagasan awal tentang diagnosis dapat dimiliki
pengumpulan data anamnesis epidemiologi yang salah dan tidak memadai
dapat menyebabkan kesulitan diagnostik berikutnya. Hal ini perlu untuk dipelajari
Perlu dicatat bahwa terkadang pasien, karena berbagai alasan, sengaja bersembunyi dari dokter
data riwayat epidemiologi apa pun. Selama survei awal pasien
ent mungkin juga lupa beberapa informasi, jadi jika memungkinkan,
Kedepannya, data yang diperlukan harus diperjelas.