Лапароскопия доступы. Лапароскопия желчного пузыря (удаление камней либо всего органа путём лапароскопической операции) – преимущества, показания и противопоказания, подготовка и ход операции, восстановление и диета

– Ян Евгеньевич, чем обусловлено создание Клиники лечения боли? В чем ее особенности?

– Многопрофильная клиника «Здоровье 365» действует в Екатеринбурге с 2008 года. Сегодня в ее составе пять подразделений в различных районах города, в том числе наша Клиника лечения боли. Это комплекс, который объединил врачей-экспертов со специальной подготовкой в сфере лечения боли. Мы используем специальные методики, лабораторные методы и оборудование, наша деятельность регламентирована общими правилами и подходами к диагностике и лечению боли, и внутренним менеджментом.

Проявлений боли множество, для ее эффективного лечения необходим системный мультидисциплинарный подход. Хроническая боль опасна тем, что чем дольше она существует, тем сложнее ее лечить, со временем она приводит к развитию очень сложных структурных изменений в центральной нервной системе.

Нередко пациенты для избавления от боли обращаются к узким специалистам, и начинается хождение по кругу: от терапевта к неврологу, от него к хирургу, затем к нейрохирургу, психологу и вновь к терапевту. Мультисистемный подход несоизмеримо повышает излечение и частоту достижения ремиссии при различных заболеваниях

Наша клиника сосредоточена на диагностике и лечении таких синдромов, как головные боли и боли в спине, боли в конечностях, суставах, а также в копчике, крестце и малом тазе – всего пять базовых направлений. В штате нашей Клиники врачи-неврологи, терапевты, нейрохирурги, врачи УЗИ, мануальные терапевты, специалисты по массажу. В том числе – три кандидата медицинских наук, что лишний раз подтверждает уровень квалификации персонала.

– Как поставлено лечение боли в вашей клинике? Какие инновационные методики и оборудование используется?

– Все начинается с приема врача, который оказываетпомощь по снятию острых симптомов боли и рекомендует пациенту диагностические исследования, лабораторные и инструментальные, необходимые для точной диагностики причины боли. После чего назначается комплексное лечение – от применения лекарственной терапии и физиотерапии до проведения инвазивного лечения – разнообразных блокад под контролем УЗИ, нейрохирургических операций. Часто хроническое болевое расстройство сопровождается тревожно-депрессивными расстройствами, поэтому в структуру оказания нашей помощи может быть включена психотерапия и психофармакотерапия.

Лечение включает в себя также различные нелекарственные методы. При распространенных причинах боли (последствиях спортивных травм, заболеваниях костно-мышечной системы) применяется такой инновационный метод, как кинезиотейпирование. На коже пациента в соответствии с определенными анатомическими правилами размещаются плотные ленты наклеевой основе, которые поддерживают кожу, клетчатку, мышцы, разгружают определенные участки тела, улучшают кровоснабжение и лимфоотток, тем самым значительно снижая болевые ощущения. Еще один инновационный метод – плазмолифтинг. Плазму, которую получают в концентрированном виде из крови самого пациента, отделяют от крови, обогащают тромбоцитами и биологически активными веществами и вводят, например, в ткани вокруг больного сустава.Такая плазма обладает хорошими восстанавливающими и противовоспалительными свойствами. В нашей клинике для физиопроцедур активно используются как традиционные аппараты, такие как приборы магнитотерапии, магнитолазер, ультразвук, амплипульс, так и инновационная аппаратура. Например,для снятия приступов мигрени и профилактическоголечения головных болей используется аппарат «Симпатокор-1». Он успешно и надолго избавляет человека от повторных приступов боли, уменьшая в последующем их частоту и интенсивность.

– С какой болью пациенты обращаются к вам чаще всего?

– Чаще встречаются головные боли и боли в спине, с небольшим «отрывом» от них идут боли в суставах. При необходимости для высокоточной диагностики причин таких болей мы используем метод МРТ (магниторезонансная томография). Точный и своевременный диагноз значит очень многое для назначения правильного лечения, избавляет пациента от хождений по мукам.Наш диагностический комплекс, помимо МРТ, включает в себя различные виды УЗИ. Клиника, единственная в городе, делает УЗИ периферических нервов. Это очень важно при диагностике компрессий нервов, так называемых «туннельных синдромов», например, синдрома запястного канала, синдрома кубитального канала, позволяет увидеть локализацию и причину сдавливания нервного ствола.Мы проводим экспертную ультразвуковую диагностику состояния сосудов головы и шеи. Очень часто такое исследование позволяет верифицировать причины головной боли – такие, как нарушение венозного оттока, вертеброгенные компрессии позвоночных артерий, мышечное напряжение, нарушения регуляции тонуса сосудов. Это дает точку опоры для врача-терапевта и невролога. Они получают рычаг, с помощью которого можно решить ситуацию с тяжелой, повторяющейся болью, от которой пациент порою отчаялся найти избавление и смирился. В результате точной диагностики мы находим эту причину, нередко хорошо поддающуюся лечению.

– Пациенты какого возраста преобладают в вашей клинике?

– Боль в городах молодеет: человек всю неделю, не разгибаясь, сидит за компьютером, а на выходные резко переключается на занятия в спортзале или на горнолыжном склоне. А затем идет в нашу клинику с жалобами на боли в спине. С возрастом увеличивается частота заболеваний опорно-двигательного аппарата, в их числе – остеохондроз позвоночника, деформирующий остеоартроз, поражения мышц и связок. Простые общие советы для предотвращения развития подобных заболеваний: стараться вести здоровый образ жизни и своевременно обращаться за рекомендациями к специалистам. По поводу вида и интенсивности необходимых физических нагрузок. Конечно, движение – это жизнь, но очень важно, чтобы оно вызывало не боль, а радость. Нередко пациенты обращаются к нам с жалобами на боли в конечностях, в частности, в запястьях рук, лучезапястных суставах, где нервы тесно лежат вместе с сухожилиями. Воспаление возникает из-за напряжения от длительной рутинной работы, например, при работе с гаечным ключом, длительном вождении машины в неотрегулированном по высоте и глубине кресле и руле, при игре на пианино, работе за неудобно расположенной клавиатурой компьютера.
Такие боли нередко могут сделать человека инвалидом. В таком случае надо проводить лечебно-диагностическую блокаду, лечить непосредственно нерв, вводить препараты, блокирующие боль, снимающие воспаление и отек, предотвращающие дальнейшее разрушение нерва, а в ряде случаев – выполнять нейрохирургическое вмешательство на нерве. При проведении блокад боли в нашей клинике используются высокотехнологичные методы: под контролем ультразвукового датчика (это называется УЗИ-навигация) или рентгеновского изображения в реальном времени точно к пораженному участку подводится игла, через которую вводится необходимое лекарство. Возможности такой визуализации при проведении блокад практически исключают вероятность случайного повреждения нервов и окружающих тканей, сосудов и обеспечивают повышенную безопасность процедуры. Благодаря ювелирной точности введения нам удается снизить дозу вводимого лекарственного препарата, тем самым снизив риски развития нежелательных реакций, возможных при введении высоких доз препарата.

– Насколько услуги клиники доступны для пациентов финансово?

– Наша клиника работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), поскольку большое количество заболеваний, сопровождающихся болями, входят в систему ОМС. В составе клиники действуеттакже отдел добровольного медицинского страхования (ДМС). По действующему законодательству, о возможности получения бесплатных медицинских услуг пациента должен сориентировать врач. С медицинской точки зрения особое значение имеет комплексность и своевременность: если пациент сделает УЗИ сегодня, а МРТ через полгода, то это снижает эффективность лечения до нуля. У нас разработаны специальные программы со значительными скидками на комплексы диагностических процедур и методов лечения боли. В то же время высокотехнологичные услуги по определению не могут быть совсем дешевыми.

– В каких направлениях будет развиваться клиника в этом году?

– В ближайшие годы наша клиника продолжит внедрение новых видов медицинских услуг по диагностике и лечению боли. В их числе различные виды электро-нейростимуляции, физиотерапии, новых методов нейровизуализации, УЗИ, рентгенологической ассистенции, навигации при лечении болевых синдромов. Предстоит широкое внедрение малоинвазивных операций, нейроирургических, малотравматичных процедур, которые за 2-3 дня позволят провести оперативное лечение причины боли.Запланировано дальнейшее повышение квалификации наших врачей, они будут осваивать смежные специальности, новые лечебные методики, в том числе диагностические и инвазивные. Предстоит также развитие связей с другими клиниками и научными школами, специализирующимися на лечении боли, как в нашей стране, так и за рубежом. Наша цель – избавить наших пациентов от любой боли, от хождений по мукам: комплексно, эффективно и безопасно.

С каждым днем все чаще применяется лапароскопия в гинекологии. Эта лечебно-диагностическая методика для женщин считается наиболее безопасным видом хирургического вмешательства. В этом случае исключаются разрезы, потеря крови и существенно сокращается срок реабилитации.

Благодаря возможности проводить операции с помощью лапароскопии, гинекология сделала заметный прорыв в медицине. Данный метод позволяет решить многие проблемы и вылечить заболевания женской половой сферы, которые еще недавно можно было исправить только с помощью скальпеля. Лапароскопия в гинекологии имеет немало благодарных отзывов со стороны пациенток.

Суть этого лечебно-диагностического метода основана на введении в брюшную полость специальных трубочек, через которые врач манипулирует камерами, осветителями и инструментами. Благодаря этому специалист получает возможность провести операцию на внутренних органах пациентки, не прибегая к классической полостной операции.

Лапароскопическая операция в гинекологии проводится под общим наркозом с применением эндотрахеальной анестезии. В брюшной полости женщины производится отверстие, через которое в полость брюшины нагнетается определенное количество воздушной массы. В результате живот увеличивается в объеме, что позволяет специалистам проводить необходимые вмешательства, избегая травмирования близлежащих органов.

Затем в полости делается несколько небольших разрезов (они называются микроразрезами). Количество разрезов зависит от сложности выбранной манипуляции. Через один разрез вводится лапароскоп - прибор в виде трубочки с расположенным окуляром с одной стороны и объективом или видеокамерой - с другой. Через второй разрез вводится манипулятор. Начинается операция, о продолжительности которой сложно дать какие-то прогнозы. Все зависит от тяжести заболевания. В среднем, с диагностической целью лапароскопия в гинекологии продолжается не более часа, с лечебной целью - несколько часов. При этом собственные манипуляции и все, что происходит внутри пациентки, врачи видят на специальном экране.

После окончания процедуры хирургами проводится дополнительная видео-ревизия операционной области, удаляется тот объем биологической жидкости или крови, который скопился в ходе лапароскопии. Устраняется кислород или газ, проверяется клеммирование стенок сосудов, врач убеждается в отсутствии кровотечения. После этого все инструменты из брюшной полости выводятся, на место их ввода на кожных покровах накладывается шовный материал.

Виды

Лапароскопия в гинекологии бывает плановой и экстренной, а также лечебной и диагностической.

Лапароскопия, которая производится с диагностической целью, основана на введении в брюшную полость трубки, оснащенной видеокамерой. С помощью нее специалист получает возможность подробно рассмотреть все органы в брюшной полости женщины, оценить их состояние и выяснить, по какой причине возникло заболевание и как его устранить.

Нередко в случае с проведением диагностической лапароскопии в гинекологии операция сразу же переквалифицируется в лечебную, если есть возможность помочь пациентке незамедлительно. В такой ситуации лечебная лапароскопия приводит к частичному или полному излечению женщины.

Экстренная лапароскопия проводится в случае, когда оперативное вмешательство с диагностической или лечебной целью необходимо срочно. При этом не осуществляется предварительной подготовки к операции, не проводятся дополнительные диагностические исследования.

Плановая лапароскопия всегда проводится по назначению лечащего врача после сдачи требуемых анализов и инструментальных обследований.

Показания и противопоказания

Показаниями к лапароскопии в гинекологии являются:

• спаечный процесс или (манипуляция проводится с диагностической и одновременно лечебной целью);
• аппендицит;
• вторичная дисменорея;
• воспалительный процесс в органах малого таза.

Противопоказания к лапароскопии классифицируются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

• декомпенсационные болезни органов дыхания;
• заболевания сердца и сосудов;
• неудовлетворительное свертывание крови;
• кахексия;
• состояние шока и комы;
• грыжа диафрагмы;
• острые инфекции;
• бронхиальная астма в стадии обострения;
• тяжелая степень гипертонической болезни.

Относительные противопоказания:

• онкология шейки матки и яичника;
• ожирение 3 и 4 степени;
• значительный объем патологических новообразований органов малого таза;
• серьезный спаечный процесс, сформированный в органах брюшной полости после предшествующих оперативных вмешательств;
• значительное кровоизлияние в брюшную полость.

Подготовка к лапароскопии

Как было сказано выше, лапароскопия может проводиться экстренно и планово.

При экстренном вмешательстве подготовка к операции крайне минимальна, поскольку в большинстве случаев речь идет не только о здоровье, но и о жизни пациентки.

Перед плановой операцией женщине предстоит пройти обязательную подготовку, включающую в себя следующие виды исследований:

• анализы крови в комплексе: общий, группа крови и резус-фактор, биохимия, на свертывание и инфекции гепатит, сифилис, ВИЧ;
• анализ мочи общий;
• флюорография;
• электрокардиография;
• УЗИ органов малого таза;

Также требуется заключение терапевта о возможности или невозможности женщиной перенести общую анестезию.

Непосредственно перед лапароскопией хирург объясняет пациентке суть вмешательства, анестезиолог выясняет наличие у женщины возможных противопоказаний к наркозу. Затем женщина должна подписать согласие на проведение лапароскопии и отдельное согласие на проведение общей анестезии.

Послеоперационный период

После проведения операции, пока пациентка еще пребывает на операционном столе, специалисты оценивают ее общее состояние, качество рефлексов, и, если все в норме, переводят женщину в послеоперационное отделение на медицинской каталке.

После лапароскопии в гинекологии рекомендованы раннее вставание с постели и употребление пищи и воды, поэтому пациентку настоятельно просят подняться и проявить умеренную физическую активность уже через несколько часов после завершения операции. Это важно для нормализации процессов кровообращения в органах.

Выписка осуществляется на вторые, максимум - на пятые сутки после успешной лапароскопии. Все зависит от объема хирургического вмешательства и самочувствия женщины. Ежедневно осуществляется гигиенический уход за шовным материалом с помощью антисептических средств.

После операции важно соблюсти следующие условия:

• нормальную физическую активность;
• наблюдение за восстановлением стабильной работы кишечника;
• дробное полноценное питание;
• снятие швов на 7-10 день после операции;
• отказ от интимной жизни на 1 месяц.

Возможные осложнения

Осложнения после лапароскопии в гинекологии - достаточно редкое явление. Именно этот вид хирургического вмешательства смог значительно снизить число послеоперационных осложнений в гинекологии.

Лапароскопия с каждым годом набирает популярность, и именно этому методу отдают предпочтение врачи разных направлений медицины. Для ее выполнения необходимо современное оборудование, которое позволяет делать точные надрезы и визуально контролировать процесс, чтобы избежать ошибочных действий хирурга.

Безопасной данная методика становится исключительно в руках профессионалов. Они должны не только знать, что такое лапароскопия, но и иметь большой опыт оперирования таким способом. Обучение данной методики требует длительного времени и усердия. Наиболее часто лапароскопия используется гинекологами, но и в других направлениях медицины она также нашла широкое применение.

Области применения

Лапароскопия - это малоинвазивный метод диагностики и хирургического лечения. В процессе ее выполнения все хирургические манипуляции производятся через маленькое (около 10–15 мм) отверстие в брюшной полости с помощью специальных инструментов. А визуализировать происходящее во время процедуры позволяет лапароскоп, который оснащен видеосистемой.

Чаще всего к лапароскопии прибегают при выполнении таких операций:

• удаление желчного пузыря или камней в нем;
• цистэктомия яичника;
• миоэктомия;
• операции на тонком и толстом кишечнике;
• удаление аппендицита;
• резекция желудка;
• удаление пупочной и паховой грыжи;
• цистэктомия печени;
• резекция поджелудочной железы;
• адреналэктомия;
• устранение непроходимости маточных труб;
• устранение варикозного расширения вен семенного канатика;
• хирургические методы лечения ожирения.

С помощью лапароскопического метода возможно выполнять все традиционные операции и при этом сохранять целостность тканей брюшной стенки. Кроме того, лапароскопия используется также в диагностических целях в таких случаях: серьёзное повреждение органов брюшной полости с раздражением брюшины, патологии гепатобилиарной системы , патологии внутренних органов, вызванные травмами.

Перечень пролдолжают излияние крови в полость тела, асцит брюшной полости, гнойное воспаление брюшины, новообразования во внутренних органах. Делают лапароскопию как в плановом порядке, так и в экстренных случаях. Гидросальпинкс – это патология маточных труб, вызванная накоплением транссудата в их просвете.

Лапароскопия – это операция, поэтому риск серьезных осложнений неизбежен

Гинекологическая практика

В гинекологии часто происходит сочетание гистероскопии и лапароскопии, когда необходимо поставить точные диагноз и тут же осуществить ряд терапевтических действий. Так, гистероскопия позволяет провести диагностику, сделать забор материала для проведения гистологического анализа или сразу устранить незначительные дефекты в матке (перегородки или полипы). А лапароскопия, в отличие от первой процедуры, позволяет удалять даже опухоли. Она может полностью заменить полостное хирургическое вмешательство.

Без этих диагностических манипуляций не обойтись, когда женщина обследуется на предмет бесплодия. Если в ходе гистеросальпинографии была подтверждена непроходимость маточных труб, то по показаниям под общим наркозом делается лапароскопия гидросальпинкса. После его удаления шансы успешно забеременеть увеличиваются до 40–70%. Если же потребовалось удаление трубы, то женщина может прибегнуть к ЭКО.

Противопоказания

При всех своих преимуществах лапароскопия имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний. Выполнять такую процедуру категорически нельзя в таких случаях:

• острая кровопотеря;
• разрастание соединительно-тканных тяжей в брюшине;
• гнойные полости на стенках брюшины;
• болевой синдром в животе и выраженный метеоризм;
• послеоперационная грыжа на месте рубца;
• тяжелые сердечно-сосудистые патологии;
• повреждения головного мозга;
• печеночная и почечная недостаточность;
• выраженные патологии дыхательной системы;
• злокачественные образования придатков.

Кроме того, имеется еще ряд ограничений:

• вынашивание ребенка на сроке до 16 недель;
• доброкачественная опухоль из мышечной ткани больших размеров;
• подозрение на онкопатологию органов малого таза;
• острая респираторная инфекция в острой стадии;
• аллергическая реакция на анестетики или другие препараты.

В таких случаях проведение лапароскопии не исключают полностью, но ищут оптимальные варианты для каждого отдельного пациента.

Подготовка к операции

Если рекомендована экстренная лапароскопия, то подготовка ограничивается очищением желудочно-кишечного тракта с помощью клизмы и опорожнением мочевого пузыря. Сдаются самые необходимые анализы - клинический анализ крови и мочи, RW, проверяют сердце на электрокардиограмме и оценивают свертываемость крови на коагулограмме.

Подготовка к запланированной диагностике осуществляется более детально и длительно. В течение 3–4 недель пациента тщательно обследуют. Начинается все со сбора анамнеза, поскольку от него во многом зависит успех операции. Врач должен выяснить такие нюансы: наличие травм, повреждений или перенесенных ранее операций, хронические заболевания и лекарственные препараты, принимаемые на постоянной основе, аллергические реакции на медикаменты.

Затем рекомендуется консультация у специалистов узкого профиля (кардиолог, гинеколог, гастроэнтеролог). Кроме того, проводятся все необходимые лабораторные исследования и при необходимости дополнительные диагностические процедуры (УЗИ, МРТ).

Успешное проведение операции зависит от соблюдения таких правил:

• за 3–5 дня до операции запрещается пить алкоголь;
• в течение 5 дней принимать препараты, снижающие газообразование;
• непосредственно перед операцией очистить кишечник с помощью клизм;
• в день лапароскопии принять душ и сбрить волосы в необходимых местах;
• не позднее чем за 8 часов до операции следует воздержаться от приемов пищи;
• освободить мочевой пузырь за 60 минут до лапароскопии.

Если есть необходимость выполнить экстренную лапароскопию, то месячные не являются противопоказанием для этого. Если операция плановая, то ее можно проводить начиная с 6 дня цикла.

Как правило, на лапароскопию уходит от 30 минут до 1,5 часа

Выполнение лапароскопии

В связи с проведением запланированной операции, пациентов часто волнует то, как проходит лапароскопия, под каким наркозом и сколько заживают швы. Выполнение лапароскопии включает следующие этапы. Наложение пневмоперитонеума - для этих целей применяется игла Вереша. Манипуляция подразумевает нагнетание углекислого газа в брюшную полость для улучшения визуализации и перемещения инструментов.

Введение тубусов: когда в брюшину нагнетается нужное количество газа, игла Вереша извлекается, а в имеющиеся места проколов вставляют полые трубки (тубусы). Введение троакара: как правило, во время проведения лечебной лапароскопии вводят 4 троакара, причем первый вслепую. Они необходимы для дальнейшего введения специальных инструментов (препаровочные зонды, шпатели, зажимы, аспираторы-ирригаторы).

Визуальный осмотр брюшной полости осуществляется с помощью лапароскопа. Изображение передается с камеры на блок управления, а с него видео выводится на экран монитора. После осмотра внутренностей специалисты принимают решение о дальнейшей тактике лечения. В процессе может быть взят биоматериал для дальнейшего исследования. По окончании операции извлекают тубусы, удаляют газ из брюшины и ушивают подкожную клетчатку канала.

Диагностическая лапароскопия выполняется под местной анестезией, лечебная – под общим наркозом. Во многих случаях врачи отдают предпочтение спинальной анестезии, поскольку она не требует погружения пациента в медицинский сон и не приносит существенного вреда организму.

Период реабилитации

Послеоперационный период, как правило, проходит быстро и без выраженных осложнений. Через несколько часов уже можно и даже нужно двигаться. Пить и кушать в привычном количестве можно только через сутки. Выписка из отделения хирургии происходит на следующий день. Болит внизу живота, как правило, только первые 2–3 часа после манипуляций.

У некоторых пациентов незначительно повышается температура (37,0–37,5 °C). Если операция проводилась по гинекологической части, то в течение 1–2 дней могут наблюдаться кровянистые выделения. В первый день пациенты могут столкнуться с расстройством пищеварения, а в последующие дни с нарушением стула (понос или запор).

На фото можно увидеть послеоперационные шрамы

Пациентки, которые так обследовались по причине невозможности завести детей, могут пытаться забеременеть уже спустя месяц после проведения процедуры. Если в процессе была удалена доброкачественная опухоль, то пробовать зачать ребенка можно лишь спустя полгода. Снятие швов после лапароскопии проводится через 7–10 дней. Решает это лечащий врач. Если шов не заживает долго, то срок может увеличиться до одного месяца, и на протяжении всего этого времени за ними следует правильно ухаживать.

Заболевание, связанное с развитием очагов, которые состоят из ткани эндометрия, расположенной за пределами полости матки. В районе очагов эндометриоза, расположенных в малом тазу, возникает воспалительная реакция и формируется спаечный процесс, который может привести к бесплодию. При развитии эндометриоза в яичниках образуется эндометриоидная киста, препятствующая нормальной функции яичника. При выраженной симптоматике - болевом синдроме и кисте яичников больших размеров - требуется хирургическое вмешательство. Удаление очагов эндометриоза и эндометриоидной кисты проводят с помощью лапароскопической операции.

Лапароскопия при кисте яичников и миоме матки

Киста яичника. Киста - это доброкачественное образование, возникающее в яичнике. Вид кисты зависит от типа клеток, из которых она формируется. Фолликулярная киста и киста желтого тела появляются при чрезмерном росте фолликула, обычно исчезают самостоятельно и не требуют хирургического лечения. Серозные и муцинозные (эпителиальные) опухоли формируются из клеток, находящихся в верхнем слое яичника. Эндометриоидная киста развивается из очага эндометриоза, поразившего яичник. Дермоидные кисты (тератомы) происходят из остатков эмбриональной ткани, находящейся в яичнике. Все эти образования могут достигать значительных размеров, вызывая болевой синдром и нарушая функцию яичника. Когда киста достигает больших размеров (более 4–5 см), ее необходимо удалить с помощью лапароскопической операции, во время которой кисту аккуратно отделяют от здоровых тканей яичника, сохраняя функцию яичника.

Подготовка к лапароскопии в гинекологии

Перед плановой процедурой пациентке необходимо пройти следующее обследование:

• биохимический анализ крови;
• клинический анализ крови;
• исследование на гепатиты В и С, ВИЧ и сифилис;
• коагулограмма;
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий и бактериологический анализ мочи;
• исследование влагалищной флоры;
• рентген грудной клетки;
• консультация профильных специалистов при сопутствующей патологии;
• консультация анестезиолога накануне операции.

Использование передовых технологий опытными хирургами Клинического госпиталя на Яузе, проведение оперативных вмешательств в условиях современного операционного комплекса, комфортное пребывание в палатах стационара и заботливый уход персонала гарантируют нашим пациентам успешное лечение с выздоровлением в кратчайшие сроки.

Цена в Москве на услуги лапароскопии в гинекологии зависит от вида диагностики и категории сложности оперативного вмешательства. В Клиническом госпитале на Яузе проводится и лечебная, и диагностическая лапароскопия в гинекологии, цену на которую Вы можете посмотреть в или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Статья проверена врачом акушером-гинекологом, д.м.н. Шабадашем В.В. , носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

662

Метод современной эндохирургии, при котором через проколы наружной стенки в брюшную полость вводятся высокоточные оптические приборы — лапароскопы. С их помощью проводится осмотр внутренних органов. С помощью лапароскопов могут проводиться также хирургические вмешательства в полостях. С помощью данной техники на сегодняшний день проводится около 90% гинекологических и 60% общехирургических оперативных вмешательств.

Лапароскопия – относительно новый метод современной хирургии. Живот или тазовую полость больного наполняют газом, специальные инструменты вводятся в тело через маленькие разрезы, и врач работает ими, контролируя на мониторе свои действия. Внедрение этой методики в хирургическую практику позволило сделать множество операций легко переносимыми и быстрыми. Так, с помощью лапароскопии удаление желчного пузыря стало гораздо проще. Пациенты при своевременно сделанной операции избавлены от осложнений и болей, связанных с наличием камней. Лапароскопия кисты яичника наименее травматично воздействует на ткани и позволяет сохранить орган, что очень важно для женщин, которые планируют беременность. Выполненное при помощи лапароскопии удаление аппендикса быстро улучшает состояние больного и уменьшает срок его нетрудоспособности.

Операция лапароскопия

Операция лапароскопия – такой способ хирургического вмешательства, при котором все манипуляции проводятся через несколько разрезов на теле, в которые вводят инструменты и видеокамеру. Самый современный метод – через единый порт – предполагает введение через одно отверстие всех необходимых приспособлений. Он требует высокой квалификации хирурга, ведь работа в ограниченном пространстве поистине ювелирная.

Работа врача начинается с наполнения брюшной полости специальным газом (обычно углекислым) для создания необходимого операционного пространства. Затем вводится основной прибор – лапароскоп. Он снабжён системой линз и соединяется с камерой, куда передаётся изображение оперируемой области. К лапароскопу присоединяют оптический кабель с источником света. Остальные инструменты подбираются в зависимости от того, какую работу будет выполнять хирург: это могут быть приспособления для коагуляции и иссечения, высушивания полостей, соединения тканей.

На сегодняшний день лапароскопические операции распространены очень широко: удаление грыж, аппендикса, желчного пузыря – всё это хирурги предпочитают делать именно лапароскопическим способом. Широко распространена лапароскопия в гинекологии – с её помощью удаляют миомы, лечат эндометриоз, устраняют непроходимость маточных труб. Лапароскопия кисты яичника удачно заменяет травматичную полостную операцию.

Когда применяется лапароскопия

Операция лапароскопия активно используется хирургами в силу того, что имеет массу достоинств по сравнению с классической лапаротомией. Когда нужно отдать ей предпочтение?

• В диагностике «острого живота», когда врач по неспецифическим симптомам затрудняется установить причину болей. Лапароскопия органов брюшной полости и малого таза позволяет быстро выявить, почему болит живот, и сделать необходимые манипуляции (например, удалить кисту или аппендикс).
• Если требуется диагностика в гинекологии ­­при бесплодии, когда беременность не наступает больше года. Одновременно с обзором органов малого таза, хирург может прижечь обнаруженные очаги эндометриоза, рассечь спайки на трубах, удалить миому.
• При диагностике внематочной беременности и операции по поводу её удаления. В отличие от классического хирургического лечения, лапароскопия при внематочной беременности чаще всего позволяет сохранить женщине маточную трубу.
• Для достижения контрацептивного эффекта (стерилизации). В этом случае хирург рассекает или налагает клипсы на маточные трубы, чтобы препятствовать оплодотворению яйцеклеток. Так как беременность после лапароскопии с рассечением маточных труб возможна только в результате экстракорпорального оплодотворения, стерилизацию проводят женщинам, которые не хотят больше рожать (в основном после 35 лет и при наличии хотя бы двух детей), либо при наличии медицинских показаний, запрещающих беременность.
• Для лечения гинекологических заболеваний: эндометриоз, миома, опущение или выпадение матки, всевозможные образования на яичниках – всё это успешно лечится лапароскопическим способом. Так, лапароскопия яичников позволяет избавить женщину от органических кист, которые наносят ущерб здоровью и могут препятствовать беременности.
• Лапароскопия используется для диагностики и лечения воспаления в малом тазу (пельвиперитонита).
• При лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта: грыжи, аппендицит, удаление части кишечника.
• Для лечения желчнокаменной болезни. Удаление желчного пузыря при помощи лапароскопии – операция, которая довольно легко переносится пациентом, и позволяет не допустить развития такого серьезного осложнения, когда камень закупоривает проток поджелудочной железы, вызывая панкреонекроз, либо перекрывает общий желчный проток, мешая циркуляции желчи.
• Диагностика и лечение острых травм живота и малого таза: лапароскопия позволяет осмотреть брюшную и тазовую полость, увидеть и остановить кровотечение, при необходимости удалить орган (селезенку, мочевой пузырь, желчный пузырь).

Швы после лапароскопии

Швы после лапароскопии накладывают на места, где вводились троакары (инструменты). Как правило, это три отверстия, а при операции через единый порт рана всего одна. Отсутствие больших разрезов позволяет больному быстро реабилитироваться после хирургического вмешательства: как правило, обезболивающие препараты назначаются на 2-3 дня, а вставать пациент может уже к вечеру или наутро после операции.

Чтобы не допустить местного инфицирования, швы после лапароскопии ежедневно обрабатывают антисептиком в течение всего периода заживления, а сверху накладывается марлевая повязка. Если ткани ушиты саморассасывающимися нитками, снятие швов не требуется. В противном случае их снимают примерно через неделю после операции в перевязочном кабинете стационара или амбулаторно.

В течение первых 15 дней больному рекомендуется отказаться от ванн в пользу душа, при этом нужно как можно меньше мочить места швов, а сразу после гигиенических процедур дополнительно смазать их антисептическим раствором (йодом, «зеленкой», «марганцовкой»). Если пациент жалуется на боли в области отверстий, у него поднялась температура, болит голова или тошнит, нужно обратиться к хирургу для проверки состояния ран и исключения вероятности гнойных осложнений.

Преимущества лапароскопии очевидны даже не медикам:

• Отсутствие больших травмирующих разрезов ускоряет процесс заживления ран и реабилитации больного.
• После лапароскопии боли выражены намного меньше, чем после полостной операции, а это позволяет сократить период использования анестетиков.
• Ранняя мобилизация больного вследствие того, что боли после лапароскопии слабые, позволяет быстро восстановить пассаж по кишечнику (подвижность), а также служит профилактикой тромботических осложнений.
• Развитие лапаросокопических технологий позволяет проводить операции, сохраняющие органы. Если раньше при внематочной беременности женщина гарантированно лишалась одной маточной трубы, а при повторении ситуации – обеих, то сейчас врач может сохранить трубы, удалив лишь яйцеклетку. Органические кисты яичников удалялись с иссечением ткани, что ухудшало их функцию. Яичники после лапароскопии продолжают нормально функционировать и дают пациенткам возможность планировать беременность и жить обычной жизнью.
• С эстетической точки зрения, для пациентов важно отсутствие больших швов. При лапароскопии яичников через три отверстия остаются маленькие шрамы возле пупка, на боку и внизу живота. А если операция проведена через единый доступ, отверстие, скрытое в области пупка, и вовсе незаметно. После лапароскопии желчного пузыря шрамы находятся возле пупка, на боку и в верхней части живота.
• Для врача лапароскопическая операция удобна тем, что видеооборудование позволяет хорошо видеть операционное поле (увеличение составляет до 40 раз) с разных сторон.
• Фиксация действий на видеоносителе в спорных случаях может служить доказательством правильности (либо неправильности) манипуляций врача во время операции.

Недостатки лапароскопии

Несмотря на очевидные преимущества лапароскопии, она имеет определенные недостатки:

• Более узкую область использования по сравнению с традиционно выполняемой лапаротомией (так, лапароскопия желчного пузыря обычно не проводится в стадии обострения, а ведь именно с ней множество больных поступает в стационар).
• Особенности видеонаблюдения искажают ощущение глубины врачом, что может привести к травмам.
• Отсутствие прямого соприкосновения рук хирурга с оперируемыми тканями также увеличивает вероятность нанесения травм, ведь при работе «удаленными» инструментами трудно оценить прилагаемую силу и выполнять очень тонкие манипуляции. Кроме того, отсутствие тактильного контакта плохо с точки зрения диагностики, ведь при обычной операции хирург наощупь может определить характер заболевания и прощупать опухоль.
• Оборудование для проведения операций стоит намного дороже, по сравнению с традиционным. Поэтому, несмотря на то, что лапароскопическая хирургия имеет существенный экономический эффект в перспективе (период восстановления больного уменьшается, при лапароскопии боли быстро исчезают и не требуется «держать» больного на обезболивающих и привлекать к уходу персонал), многие больницы не могут позволить себе такое оснащение.
• Обучение врачей лапароскопии – длительный дорогостоящий процесс, потому что приобрести навык «удаленных» манипуляций с контролем своих действий только на мониторе – довольно сложно. Причём обучаться должны те врачи, которые имеют опыт лапаротомии, ведь лапароскопическое вмешательство в любой момент при наличии осложнений может перейти в открытую полостную операцию.
• Лапароскопия может вызывать специфические осложнения, связанные с нагнетанием газа в тазовую или брюшную полость – нарушение функции дыхания, сердечной деятельности, боли. Ещё один минус – работа наощупь способна привести к повреждению крупных сосудов, внутренних органов и тканей.

Когда запрещена лапароскопия

При всех очевидных преимуществах лапароскопии, есть ситуации, когда делать её категорически нельзя:

• Если больной находится между жизнью и смертью в состоянии клинической смерти, комы или агонии.
• Когда у пациента развился тяжелый сепсис или гнойный перитонит, есть достоверные данные о непроходимости кишечника.
• При наличии существенных нарушений в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания.
• Острая и хроническая почечная недостаточность
• Острая и хроническая печеночная недостаточность

Кроме того, операция лапароскопия нежелательна:

• При выраженных нарушениях гемостаза (системы свертывания крови).
• Если больной страдает ярко выраженным ожирением.
• При солидном возрасте пациента и наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.
• Во время острых инфекций.
• На позднем сроке беременности.
• При обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
• В случае, если у больного наблюдаются резкие изменения цифр артериального давления и частоты сердечных сокращений.
• В том случае, когда больному недавно была проведена обширная полостная операция, и еще не закончена стадия заживления.
• Разлитой перитонит
• Выраженная спаечная болезнь в брюшной полости или малом тазу

В этих случаях решение о том, можно ли оперировать больного лапароскопическим способом, принимает консилиум, состоящий из хирургов, анестезиологов, узких специалистов.

Разновидности лапароскопии

Диагностическая лапароскопия в плановом порядке используется только тогда, когда проведено полное всевозможное обследование больного без хирургического вмешательства.

Лапароскопическое вмешательство может проводиться с целью диагностики:

• Для определения причин «острого живота» у больного – когда человек буквально «загибается» от боли, а очевидных причин нет, либо нет времени для их выяснения, самым надёжным способом служит осмотр органов брюшной и тазовой области.
• Для осмотра, выявления поврежденных органов и источника кровотечения в брюшную полость после травм.
• В гинекологии лапароскопия маточных труб проводится для уточнения диагноза внематочной беременности и для диагностики бесплодия. Если у женщины отмечаются острые боли в животе, рвота и тошнота, холодный пот, а по УЗИ видны новообразования в яичниках либо жидкость в брюшной полости, лапароскопия яичников позволит точно определить, не случилось ли апоплексии (разрыва ткани), перекручивания или разрыва кисты.
• Для осмотра ЖКТ и установления прободения язвы, кишечного кровотечения, непроходимости, наличия опухоли. Недостаток диагностической лапароскопии при поиске опухоли или источника кровотечения состоит в том, что они могут располагаться внутри органов, а хирург видит лишь наружные поверхности. Для более точного определения диагноза в этом случае применяют сочетание лапароскопии с эндоскопическими, ультразвуковыми и рентгенологическими методами (МСКТ, КТ) в специальной гибридной операционной, оснащенной необходимым оборудованием.

Оперативная лапароскопия

Операция лапароскопия может проводиться отдельно от диагностики, либо следовать за ней. Разделение на диагностическую и оперативную лапароскопию очень условное. Так, если больной жалуется на сильнейшую боль в животе после травмы, диагностические манипуляции совмещаются с ушиванием источника кровотечения и сшиванием либо удалением поврежденных органов. А когда на стол хирурга попадает женщина с задержкой менструации, болями и отсутствием плодного яйца в полости матки по результатам УЗИ, лапароскопия маточных труб позволяет увидеть внематочную беременность, удалить яйцеклетку и ушить трубу.

Оперативная лапароскопия бывает плановой и экстренной, но и той, и другой может предшествовать диагностическое исследование, которое проводится в самом начале.

Какие виды операций обычно проводят в плановом порядке?

• Лапароскопию матки, когда по УЗИ выявлена миома, либо есть подозрение на эндометриоз, либо пациентка жалуется на периодические кровотечения, не связанные с циклом, и диагностическое выскабливание определило изменения в эндометрии.
• Лапароскопию труб делают, если по результатам рентгенологического обследования есть данные об их непроходимости, и это мешает наступлению беременности.
• Лапароскопию кисты яичника, если доказано, что она не функциональная, и единственный способ лечения – операция. Оперативная лапароскопия кисты яичника нужна, когда образование очень большое (независимо от происхождения), консервативное лечение не помогает, и есть риск разрыва.
• Удаление желчного пузыря в стадии ремиссии (вне обострения).
• Грыжесечение при грыжах различной локализации (если они не ущемлены).

К экстренным операциям относят:

• Все виды срочных гинекологических вмешательств: лапароскопию кисты яичника, матки, труб, когда состояние здоровья женщины тяжелое, и помочь может только неотложное хирургическое лечение. Так бывает в случае разрыва яичника, кисты, обильного кровотечения, подозрения на внематочную беременность.
• Лечение аппендицита – как правило, аппендикс воспаляется внезапно, и удалять его нужно срочно.
• Лечение ущемлённых грыж.
• Остановку кровотечения, лечение или удаление внутренних органов после травм.
• Лечение воспаления брюшной полости любого происхождения.

Как правило, все экстренные операции – это операции «два-в-одном» (диагностика+лечение), потому что на тщательное обследование другими методами времени не остаётся.

Подготовка к лапароскопической операции не отличается от подготовки к лапаротомии. Во-первых, необходимо общее обследование больного, чтобы выяснить, разрешается ли ему операция, и в каких условиях её нужно проводить:

• Лабораторные анализы крови (общий, биохимия, свертываемость, глюкоза, гепатиты, ВИЧ, RW, группу крови и резус-фактор, половые инфекции).
• Общий анализ мочи.
• Исследование кала на наличие гельминтов.
• Флюорография.
• ЭКГ, ЭХО-КГ.
• УЗИ и дополнительные обследования органов, из-за заболеваний которых назначается лапароскопия.
• Женщинам перед проведением гинекологических операций следует сдать мазок на степень чистоты и онкоцитологию.

Кроме того, нужна консультация терапевта и узкого специалиста, по направлению которого планируется операция, а в случае сопутствующих заболеваний (диабет, сердечные болезни, астма и др.) – консультация и заключение соответствующих врачей.

Гинекологические операции проводят преимущественно в первую фазу цикла, сразу по окончании менструации. Иногда для диагностики бесплодия вмешательство назначается на период после овуляции.

Любые операции нельзя проводить во время острых респираторных заболеваний.

За неделю до вмешательства лучше начинать соблюдать диету, исключающую повышенное газообразование – нужно исключить фасоль, горох, черный хлеб, капусту, молоко и др.

По согласованию с врачом нужно прекратить или, напротив, ввести приём некоторых лекарств – так, при нарушении гемостаза и высоком риске тромбообразования пациенту назначают прямые антикоагулянты вплоть до дня операции.

За 8-10 часов до вмешательства запрещается приём пищи и питье. Как правило, все плановые операции выполняют утром, поэтому накануне пациенту нельзя ужинать, а в обед следует ограничиться легкой пищей. Для очистки желудочно-кишечного тракта дополнительно назначаются очистительные клизмы – вечером и утром перед операцией. Все эти меры нужны на случай, если во время манипуляций будет затронут кишечник – остатки пищи в нём, попав в брюшную полость, могут вызвать тяжелое осложнение (перитонит).

Для профилактики тромботических осложнений непосредственно перед операцией больной должен надеть специальные эластичные чулки или наложить бинты, и оставаться в них до тех пор, пока врач не разрешит их снять (обычно через 14-15 дней).

Гигиенические процедуры предполагают душ и сбривание волос внизу живота, на половых органах и в области пупка. Бритье производят только в больнице непосредственно перед операцией.

Если больной не может справиться с волнением, ему назначают успокоительные препараты (растительные лёгкого действия – за несколько дней, более серьёзные типа феназепама – в день, предшествующий операции).

Лапароскопия в гинекологии

Лапароскопия в гинекологии применяется для малотравматичного лечения заболеваний репродуктивной сферы. Например, когда женщина хочет, но не может забеременеть и консервативное лечение не дает результата. К счастью, современная медицина способна ей помочь. Как это работает?

• Когда беременность не может развиваться из-за миомы, заполняющей собой полость матки, на помощь придёт лапароскопическое удаление миоматозного узла.
• При закупоривании просвета маточных труб по разным причинам лапароскопическая пластика восстановит их проходимость.
• Эндометриоз (аденомиоз) зачастую является причиной бесплодия. Лечение же заключается в прижигании очагов, а затем в приёме гормональных препаратов для профилактики рецидивов.
• Причиной бесплодия может быть нарушение функционирования яичников, косвенный признак которого – появление кист. В 70% случаев кисты имеют функциональный характер, они появляются в определенные дни цикла, а затем уменьшаются и исчезают. Но иногда регресс нарушается из-за гормонального сбоя, и новообразование продолжает расти, достигая значительных размеров – до 10 см и больше. Кроме того, киста может быть врожденной или приобретенной патологией: дермоидное образование остаётся у женщины со времени внутриутробного развития, а эндометриоидное образуется, когда клетки эндометрия оказываются в яичнике и патологически разрастаются в нём. Ещё один вид кист – цистоаденомы (истинные), имеющие тенденцию к перерождению в злокачественную опухоль. Все эти новообразования следует удалить. К сожалению, кисты после лапароскопии могут образовываться вновь, но сочетание операции и консервативного лечения уменьшает вероятность их появления.
• Если причиной является поликистоз, поможет резекция или прижигание тканей яичников. В этом случае яичники после лапароскопии работают в более здоровом режиме – на оперированных участках вырастает новая здоровая ткань, за счет снижения выработки андрогенов уменьшается количество кист, а фолликулы получают способность лопаться, чтобы выпустить яйцеклетку.

Как правило, лапароскопические операции малотравматичны, и женщина быстро реабилитируется. Поэтому планировать беременность разрешается всего через месяц после того, как была проведена лапароскопия кисты и других заболеваний яичников. Ну а когда причиной бесплодия явился поликистоз или эндометриоз, будущей маме назначается гормональное лечение на срок до полугода, после которого можно приступать к планированию беременности.

Срок наступления беременности после лапароскопии может быть ограниченным (например, при поликистозе из-за никуда не девшегося гормонального сбоя яичники быстро обрастают кистами вновь), а потому нужно следовать указаниям лечащего врача и выполнять его назначения, чтобы успеть воспользоваться результатами лечения.

Лапароскопия при заболеваниях маточных труб

Лапароскопия в гинекологии успешно применяется для лечения патологии маточных труб. Эти болезни могут причинять сильный дискомфорт и препятствовать наступлению беременности.

При помощи лапароскопии маточных труб врач справляется с внематочной беременностью: операция позволяет провести щадящую операцию и оставляет шанс на сохранение органа.

Лапароскопия труб даёт возможность проверить их проходимость: если они непроходимы, требуется пластика, рассечение и коагуляция спаек.

Помогает операция при пио- и гидросальпинксе, когда в просвете трубы скапливается жидкость или гной. Современные технологии проведения хирургического лечения в некоторых случаях позволяют сохранить трубу, а если оставить её невозможно, удаление пройдёт максимально бережно.

Ещё одна причина, по которой проводится лапароскопия труб – контрацепция. Для достижения нужного эффекта можно наложить клипсы (менее надёжно) либо рассечь трубу (в этом случае вероятность наступления беременности сводится к нулю).

Как проводится лапароскопия маточных труб

Лапароскопия труб проводится по стандартной схеме, даже если проводится экстренно при подозрении на внематочную беременность.

Часто операция сочетается с лапароскопией кисты и матки, особенно если целью является диагностика причин бесплодия.

Под общим наркозом пациентке делают отверстие в брюшной стенке, а затем через него вкачивают углекислый газ и вводят лапароскоп. Два других отверстия в боках нужны для введения инструментов. После этого проводится осмотр органов в операционном поле, и затем хирург действует в соответствии с обстоятельствами: при обнаружении внематочной беременности иссекается и удаляется часть трубы с эмбрионом, в случае спаечного процесса спайки прижигаются и рассекаются, и т.д.

Заканчивается лапароскопия ревизией пространства, удалением газа, постановкой дренажа (кроме случаев, когда операция была диагностической, или прижигались участки эндометриоза), и ушиванием ран.

Восстановление после операции

Реабилитация после лапароскопии проходит, как правило, быстро. Уже через два часа после пробуждения от наркоза женщине разрешают попить, вечером того дня, когда сделана операция – садиться, а наутро вставать и кушать. Боли после лапароскопии не интенсивные и проходят быстро – уже через несколько дней пациентки обычно отказываются от обезболивания.

Но лечение трубных заболеваний не заканчивается на операции. Оно подразумевает целый комплекс процедур, следующих за хирургическим вмешательством – физиотерапию, приём медикаментов, санаторно-курортное лечение. Всё это должен назначить врач-гинеколог.

Осложнения после лапароскопии труб

Какие осложнения могут возникнуть после лапароскопии труб? Как правило, неприятности стандартные:

• Инфицирование швов и тканей, нагноение.
• Эмфизема – патологическое скопление газа в местах введения инструментов и мышцах.
• Травмы кровеносных сосудов и соседних органов.
• Тромбозы.

К специфическому осложнению можно отнести развитие сальпингита (воспаления труб) и сальпингоофорита (воспаления труб и яичников), если у женщины имеется хроническая инфекция – туберкулез, хламидиоз, уреаплазмоз и др.

Лапароскопия при заболеваниях матки

Лапароскопия в гинекологии может применяться для диагностики и лечения заболеваний матки:

• Миомы (при поверхностных небольших узлах). Если узлы расположены в труднодоступных местах, предпочтение нужно отдать лапаротомии для уменьшения риска кровотечения, либо использовать методику временного прекращения кровоснабжения матки.
• Эндометриоза (аденомиоза).
• Полипа.
• Опущения или выпадения матки.
• Злокачественного разрастания эндометрия и опухолей матки.

Лапароскопия матки даёт возможность практически бескровно и без осложнений провести лечение, а при необходимости удалить больной орган.

Как проводится операция

Лапароскопия при заболеваниях матки может быть диагностической, лечебной либо преследовать одновременно две цели. Во всех случаях последовательность проведения операции одинаковая: сначала в области пупка делается надрез и вводится игла для нагнетания газа, брюшная полость наполняется углекислым газом, после чего игла извлекается, а в это же отверстие вводится троакар с видеокамерой. Два других прокола делают по бокам туловища, и через них вводят необходимые инструменты.

Тактика врача зависит от того, какая проблема обнаружена у пациентки в результате предварительных обследований либо непосредственно на столе. Например, если женщина оперируется по поводу аденомиоза, хирург удаляет аденомиозный узел и ушивает раневую поверхность. Чтобы уменьшить кровопотерю и гарантировать качественное сращение тканей, могут использоваться специальные швы и способы фиксации стенок матки на время сшивания.

Важно знать, хочет ли женщина заводить детей: если операция проводится для лечения миомы и планируется беременность после лапароскопии, лучше избегать удаления всех миоматозных узлов, а убрать лишь те, что своим размером и формой могут помешать нормальному развитию эмбриона.

В конце операции врач ещё раз осматривает полость малого таза, удаляет кровь и жидкость, проверяет, насколько крепко стоят клеммы на сосудах или культе, как наложены швы. Затем откачивается газ, выводятся инструменты, на мягкие ткани и кожу в местах вхождения троакаров накладываются швы.

Осложнения при заболеваниях матки

Лапароскопия матки, как правило, не имеет каких-либо специфических осложнений, если сравнивать её с другими операциями. К особенностям можно отнести разве что вероятность более сильного кровотечения, так как к матке подходят крупные кровеносные сосуды. Остальные осложнения послеоперационного периода таковы:

• Инфицирование и нагноение послеоперационных швов.
• Эмфизема (скопление газа в местах введения троакаров и в мышцах).
• Повреждение кровеносных сосудов и соседних органов.
• Спайки.
• Запоры, нарушение мочеиспускания.
• Тромбозы.

Лапароскопия при заболеваниях яичников

Киста яичников и лапароскопия

Кисты яичников у женщин могут быть функционального (связанного с гормональным циклом) характера и патологические. К последним относят эндометриоидные, дермоидные, цистаденомы. Все они требуют хирургического лечения. Иногда требуется и удаление функциональной кисты, если она активно растёт, становится больше 8 см, и возникает риск её разрыва или перекручивания ножки.

Неудобства, которые создаёт женщине новообразование – боли внизу живота и при половом акте, изменение цикла, нарушение мочеиспускания – может устранить лапароскопическая операция. Она позволяет максимально бережно удалить новообразование, не затронув здоровые ткани, и отправить его на гистологическое исследование. Во избежание осложнений хирург старается вылущить кисту полностью и убрать, не нарушая её целостности.

Патологическая киста после лапароскопии, проведенной с соблюдением всех требований и при последующем консервативном лечении, как правило, больше не появляется.

Поликистоз (синдром поликистозных яичников, СПКЯ) – эндокринное заболевание, которое является причиной бесплодия. При СПКЯ в увеличенных по размеру яичниках образуется множество кист. Причина этого явления – избыточная секреция андрогенов, вследствие чего не происходит овуляция, и мелкие фолликулы превращаются в кисты. Лечение СПКЯ может быть консервативным и хирургическим. Обычно начинают с консервативного, а при отсутствии эффекта пациентке предлагается операция. Она проводится разными способами:

• Каутеризация – круговые неглубокие (1 см) разрезы на поверхности яичника, на месте которых вырастает здоровая ткань, а затем созревают нормальные фолликулы.
• Удаление плотной оболочки с поверхности яичников при помощи специального электрода. Яичники после лапароскопии начинают функционировать нормально, потому что фолликулы могут нормально расти, вызревать и лопаться, давая яйцеклетке выйти наружу.
• Удаление кист при помощи электрического тока.
• Клиновидная резекция – удаление части яичников таким образом, чтобы захватить побольше кист и поменьше здоровой ткани. Оставшаяся ткань вырабатывает меньше андрогенов. Резекция применяется при выраженной степени СПКЯ.
• Эндотермокоагуляция – выжигание отверстий на поверхности яичника. В результате яичники после лапароскопии вырабатывают меньше андрогенов.

Следует знать, что хирургическое лечение СПКЯ имеет недолгий эффект. Кисты после лапароскопии некоторое время не образуются, но при сохраняющихся гормональных нарушениях через некоторое время начинают вырастать снова. Поэтому женщине рекомендуется как можно скорее планировать беременность после лапароскопии.

Другие показания (спайки, апоплексия яичника и т.д.)

Помимо кист, лапароскопические операции на яичниках могут проводиться и в других случаях:

• Перекручивание яичника – редкое заболевание, которое случается у молодых женщин. Причина перекрута – анатомическое отклонение в строении (патологическая длина труб, отсутствие или неразвитость маточной связки), кисты и опухоли. Своевременная диагностика и лечение позволяет избежать некроза тканей и последующего бесплодия.
• Спайки порой доставляют много неудобств и являются причиной хронической тазовой боли. Они могут быть следствием длительного хронического воспаления или операции.
• Апоплексия (разрыв) яичников – внезапно произошедшее нарушение целостности ткани во время овуляции, особенно после физической нагрузки, отмены контрацептивов, поднятия тяжестей. Разрыв может случиться и при наличии кист. Основной способ лечения – хирургический, когда врач вылущивает кисту, останавливает кровотечение, ушивает ткани. В редких случаях необходимо удаление яичника, если во время операции не удаётся остановить кровотечение. Обычно же яичники после лапароскопии, своевременно проведенной из-аз апоплексии, продолжают функционировать нормально, позволяя женщинам планировать беременность.

Осложнения при заболеваниях яичников

Лапароскопия кисты или других образований яичника порой протекает с осложнениями. Все они не специфичные и могут возникать также при других видах операций:

• Грыжи (выпячивание части кишечника в несвойственном месте).
• Эмфизема (скопление газа как внутри мышц, так и под кожей).
• Повреждение кровеносных сосудов.
• Повреждение внутренних органов.
• Спаечный процесс.
• Запоры, нарушение мочеиспускания.
• Тромбозы.

Лапароскопия желчного пузыря

Как проводится операция по удалению желчного пузыря

Удаление желчного пузыря при помощи лапароскопии (лапароскопическая холецистэктомия) – самая распространенная в мире операция. Если раньше человек, испытывая боли в правом подреберье и зная о наличии камней, решался на хирургическое лечение, когда деваться некуда, то сегодня пациенты предпочитают удалить желчный пузырь в плановом порядке, не дожидаясь осложнений. Ещё одна причина удаления – наличие полипов с высоким риском перерождения в опухоль.

Как проходит операция? Больного фиксируют ремнями, чтобы затем перевести стол в удобное для обзора положение: пациент лежит на спине, головной конец операционного стола приподнимают на 20-25 градусов, а сам стол наклоняют влево. После установки катетера для вливания лекарств и подачи наркоза, хирург разрезает кожу возле пупка и прокалывает стенку живота иглой Вереса, через которую в брюшную полость подается 4-5 литров углекислого газа. После этого иглу убирают, в образовавшийся прокол вводят специальный инструмент (троакар), а через него – лапароскоп с видеокамерой и источником света. Затем под видеоконтролем вводится троакар для хирурга в верхнюю часть живота (в районе желудка), и 1-2 в правый бок (для манипуляций ассистента).

Брюшная полость осматривается изнутри на наличие других патологий, после чего начинается работа по отсечению желчного пузыря. Сначала выделяют желчный пузырь, накладывают клипсы на пузырный проток и пузырную артерию, которые затем пересекают. В завершении пузырь отделяют от печени и извлекают из брюшной полости.

Пузырь укладывается в стерильную ёмкость внутри живота, а затем удаляется из доступа в верхней части живота. Бывает, что размер камней не позволяет вытащить их через сделанное отверстие, и тогда хирурги либо расширяют его, либо предварительно крошат камни перед удалением пузыря.

По окончанию процедуры изъятия пузыря и камней в живот в области печени ставят дренаж, чтобы обеспечить отток выпота. Затем углекислый газ удаляют, извлекают инструменты, а раны на коже зашивают.

Помимо общих противопоказаний, касающихся состояния лёгких, сердца, нервной системы, лапароскопию желчного пузыря нельзя проводить, если у больного имеется:

• Механическая желтуха, при которой нарушен отток желчи из печени вследствие закупорки камнем или наличия опухоли.
• Острое воспаление поджелудочной железы.
• Воспаление общего желчного протока, идущего из печени.
• Острое воспаление желчного пузыря, если прошло больше 3 дней со времени появления первых симптомов, отёк вокруг органа.
• Атрофия желчного пузыря или сильное уплотнение его стенок.
• Наличие свищей, воспаления, пролежней в области шейки пузыря.
• Гнойник или свищи в области желчного пузыря и кишечника.
• Выраженный спаечный процесс в области желчного пузыря, общего протока и печени.
• Когда подозревается онкологическое заболевание пузыря или протоков.

Во всех описанных случаях удалять желчный пузырь нужно при помощи лапаротомии. Если операция начата лапароскопическим способом, но в ходе неё возникли сложности, хирурги переходят к открытой полостной операции.

Реабилитация после лапароскопии желчного пузыря

Реабилитационный период после лапароскопии желчного пузыря, как правило, протекает спокойно и намного легче, чем после обширной лапаротомии. Больному надевают послеоперационный бандаж и «поднимают на ноги» к вечеру в день операции или на следующее утро, и с тех пор он может и должен передвигаться самостоятельно. Поить водой пациентов можно спустя несколько часов после выхода из наркоза, а кормить – на следующий день.

Перенёсшим удаление желчного пузыря по причине наличия в нем камней нужно соблюдать диету № 5 в течение хотя бы первых 6 месяцев после хирургического вмешательства, а лучше делать это пожизненно. Не стоит забывать, что резервуар, где хранились камни, убран, но нарушение обмена веществ и измененные (способствующие камнеобразованию) свойства желчи никуда не делись. А это значит, что камни могут появляться во внутрипеченочных протоках и общем желчном протоке. Чтобы этого не допустить, нужно наблюдаться у гастроэнтеролога и периодически принимать липотропные препараты, соблюдать диету и режим питания.

Возвращение к полноценной жизни и трудовой деятельности после лапароскопической холецистэктомии возможно спустя 14-15 дней. Чтобы не нагружать брюшные мышцы, тяжести весом больше 4 кг нельзя поднимать в течение 2 месяцев со дня операции. Посильной физкультурой в виде ходьбы можно заниматься после выписки из стационара, а серьезные упражнения, связанные с прессом, лучше исключить на полгода.

Боли после лапароскопии

Боли после лапароскопии обычно длятся недолго и легко переносятся пациентом. Они связаны с повреждением тканей в местах введения троакаров (инструментов) и манипуляций внутри брюшной полости. Как правило, боли наиболее интенсивны в течение нескольких часов после окончания операции, но быстро проходят после приёма анальгетиков. Спустя сутки сила неприятных ощущений снижается, и пациенту требуется всё меньше обезболивающих препаратов (некоторые люди даже полностью отказываются от них).

В первый день после лапароскопии боли слабой степени могут быть в области плеч и груди. Это связано с нагнетанием углекислого газа в брюшную полость и распиранием живота в ходе операции, из-за чего возникает спазм диафрагмы и сжатие органов. Неприятные ощущения проходят спустя несколько дней.

Ещё одна возможная причина боли после лапароскопии – выход газа за пределы брюшной полости. Если он проник в подкожное пространство, помогает назначение анальгетиков, и неприятные ощущения быстро проходят. Попадание газа в пространство между брюшными мышцами вызывает сильную боль, одышку, ощущение нехватки воздуха, больному тяжело поворачивать голову и глотать. Это состояние угрожает жизни, а потому требует срочного лечения: пациента укладывают в положении полулёжа с приподнятым изголовьем, в мышцы специальным образом вводят иглы, чтобы выпустить газ.

Болеть после лапароскопии может из-за возникших осложнений – нагноения мест введения троакара, незамеченного в ходе операции повреждения внутренних органов. Во всех описанных случаях нужно срочно обратиться за медицинской помощью, а не ждать облегчения дома.

Диета после лапароскопии назначается в зависимости от того, по поводу какого заболевания оперировали человека.

Если оно не связано с ЖКТ (например, проводилась лапароскопия яичников), достаточно соблюдать принципы здорового питания. Пища должна быть умеренно или низкокалорийной, содержать мало животного жира, в её составе должно быть много пищевых волокон. Кушать нужно дробно, 5-6 раз в день, небольшими порциями. Количество употребляемой жидкости – 1,5-2 литра в сутки. Первый полноценный прием пищи обычно бывает на следующий после операции день, а до этого спустя 2-3 часа после выхода из наркоза больному разрешают пить.

Сделанное при лапароскопии удаление желчного пузыря требует назначения диеты № 5, причём соблюдать её нужно не только в послеоперационном периоде, но и дальше. Пища должна быть нежирной, неострой, запрещены маринованные и копчёные продукты, газированные напитки, нужно ограничить шоколад. Предпочтение отдаётся пище, способствующей расщеплению животных жиров, малокалорийной и богатой белком. После лапароскопии желчного пузыря нужно отказаться от жареного, перейдя на тушение, запекание или отваривание продуктов.

Если операция проводилась на других органах ЖКТ, начиная с третьих суток пациенту назначается диета № 2 по Певзнеру. Её нужно строго соблюдать в течение первого месяца, а затем можно согласовать увеличение рациона с врачом-гастроэнтерологом. Диета № 2 предполагает механическое щажение желудочно-кишечного тракта и уменьшение секреторной функции. Поэтому предпочтение отдается запеченной, отварной или тушеной пище в тёплом виде, холодное и горячее следует исключить. Блюда должны быть мягкой или протертой консистенции, без корочки.

Осложнения лапароскопии

Повреждение органов ЖКТ

Одним из наиболее частых осложнений во время лапароскопической операции является повреждение органов ЖКТ, ведь большинство операций проводится в брюшной полости. Какие осложнения возможны?

Прокол органов (селезёнки, желудка, петель кишечника) обычно происходит при множественных спайках, когда анатомическое расположение всех органов несколько изменено (например, петли кишечника располагаются не стандартно, а «подтянуты» друг к другу). Прокол обычно не имеет тяжелых последствий, он не требует специального лечения.

Резаное повреждение петель кишечника и толстой кишки происходит как при неаккуратном обращении с инструментами, так и во время процедуры рассечения множественных спаек и участков сращения кишечника с другими внутренними органами. Иногда резаные и колотые повреждения органов наносятся из-за того, что операция проведена с нарушением (не установлен мочевой катетер или назогастральный зонд). В случае возникновения такого осложнения хирург должен перейти к полостной операции, чтобы проверить характер и степень повреждений, и устранить их.

Повреждение тканей из-за коагуляции может вызвать кровотечение или прободение полых органов. Самый частый случай повреждения – когда при лапароскопии удаление аппендикса сопровождается коагулированием брыжейки, либо стерилизацией культи специальным инструментом. Так как оценить степень ожога или перфорации только при помощи видеомонитора тяжело, для устранения осложнения обычно переходят к лапаротомии.

Удаление желчного пузыря лапароскопией может привести к повреждению желчных протоков. В зависимости от тяжести осложнения, возможно как небольшое желчеистечение, так и неприятные последствия в виде формирования обширных рубцов, которые впоследствии затрудняют отток желчи. Поэтому, если в ходе удаления желчного пузыря лапароскопическим способом хирург видит нарушение целостности протоков и появление желчи, нужно перейти к лапаротомической операции и ушить повреждения.

При операции лапароскопии может возникнуть ситуация, когда игла попадает в крупный кровеносный сосуд, и нагнетаемая углекислота попадает в его просвет. Такое осложнение называется газовой эмболией, оно крайне опасно и может привести к гибели пациента. Чтобы его избежать, техника проведения операции предусматривает применение быстро рассасывающихся (резорбируемых) газов типа закиси азота или углекислоты, которые при попадании в вену или артерию распадутся за короткое время.

Повреждение кровеносных сосудов

Лапароскопические операции могут сопровождаться повреждением кровеносных сосудов. В зависимости от того, какой именно сосуд поврежден и насколько, зависит тяжесть осложнения и прогноз.

Попадание иглы в эпигастральный сосуд приводит к образованию гематомы передней брюшной стенки. Заподозрить её можно после того, как в забрюшинное пространство введен лапароскоп, и на экране хирург видит наполнение полости кровью или выбухание брюшины. Если обнаружено повреждение сосуда, но скопления крови еще нет, для профилактики гематомы врач накладывает швы через толщу брюшины перпендикулярно сосуду.

Если затронуты сосуды прямых мышц живота, на мониторе может визуализироваться полостное кровотечение или наружная гематома вокруг отверстия, сделанного троакаром. Для устранения потери крови требуется наложение швов на поврежденный сосуд выше и ниже введенного троакара.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки с кровотечением обнаруживается после лапароскопии, когда из брюшной полости откачан газ и извлечены инструменты. В зависимости от выраженности кровотечения, в этом случае необходимо либо проведение лапаротомической операции, либо консервативное лечение.

Если затронуты крупнейшие сосуды, необходима срочная лапаротомия, цель которой – остановить мощное кровотечение. Промедление даже в несколько десятков секунд чревато летальным исходом.

Экстраперитонеальная инсуффляция газа

Газ, которым перед операцией заполняют брюшную полость, нужен для лучшего обзора органов. Осложнение во время его использования называется экстраперитонеальной инсуффляцией. Как следует из названия, в этом случае газ попадает за пределы брюшины («экстра»). В зависимости от его месторасположения, возникают разные по характеру боли и неприятные симптомы.

Когда газ попадает в подкожное пространство или толщу тканей брюшины формируется подкожная или предбрюшинная эмфизема. Как правило, она не влияет на сердечную и дыхательную деятельность, и проходит самостоятельно, но может мешать хорошему обзору органов во время операции. Заподозрить осложнение можно, если после лапароскопии боли выражены сильнее обычного и беспокоят пациента. Снять их можно при помощи обычных анальгетиков.

Редкое осложнение – медиастинальная эмфизема (попадание газа в средостение). В этом случае во время или после лапароскопии у больного возникает затруднение дыхания и нарастающая одышка, боли, нарушение функции глотания. Пациента нужно как можно быстрее привести в положение полулёжа, зафиксировав операционный стол или кровать под углом 45º. Для удаления газа из тканей используют специальные иглы, вводя их на 1-1,5 см вглубь. Кроме того, назначаются препараты для поддержания сердечно-сосудистой деятельности.

Самый опасный случай – попадание иглы троакара (инструмента) в просвет крупного кровеносного сосуда, выход пузырька газа в его полость и газовая эмболия.

Как и после любой операции, после лапароскопии больному требуется реабилитация. Но, в отличие от восстановления после традиционного хирургического вмешательства, возвращение к нормальной жизни происходит намного быстрее и легче.

Так, постельный режим требуется больному лишь в день операции, да и то он связан, в основном, с необходимостью прийти в себя после наркоза. Садиться и поворачиваться в кровати можно уже вечером, а наутро – вставать и ходить.

Ограничения в приеме пище также объясняются тем, что организму нужно оправиться после наркоза (кроме случаев, когда операция проводилась на органах ЖКТ). Но понемногу пить можно уже через несколько часов, а при операции на пищеварительном тракте – через сутки. Рацион больного должен состоять из здоровой малокалорийной пищи с уменьшенным содержанием жиров и белка. Нужно съедать много продуктов, содержащих пищевые волокна для профилактики запоров и предотвращения вздутия. Следует ограничить острое, копченое, соленое, исключить алкоголь. Питаться нужно часто и понемногу, пить около полутора литров жидкости в сутки. После лапароскопии желчного пузыря и органов ЖКТ больному назначают специальную лечебную диету, которую нужно соблюдать не только в послеоперационном периоде, но и дальше.

Для накладывания швов после лапароскопии может применяться саморассасывающийся материал, и тогда их снятие не требуется.

Если швы выполнены материалом, который требует снятия, это делают амбулаторно на 5-7 день после операции. Пока раны и швы после лапароскопии окончательно не заживут, не рекомендуется принимать ванны, лучше ограничиться мытьём под душем, а после него нужно обработать кожу йодом или раствором марганцевого калия.

Физический труд возможен, начиная с 4-й недели после операции. Разумеется, не сто̀ит сразу стремиться к спортивным подвигам, но обычный ритм жизни с бытовыми нагрузками и лечебной физкультурой больному вполне по силам.

После лапароскопии кисты яичника и других гинекологических вмешательств женщины могут наблюдать выделения, похожие на менструальные, уже через несколько суток. Это нормальная реакция организма на операцию. Бывает и так, что менструации восстанавливаются только через несколько месяцев, и в этом также нет ничего страшного, но необходимо наблюдаться у гинеколога, чтобы не пропустить возможные осложнения. После лапароскопии яичников, матки и труб от интимной жизни нужно воздержаться в течение 3-4 недель. А если пациента беспокоят сильные боли внизу живота, повышение температуры, покраснение в местах операционных проколов, тошнота, рвота и головная боль, нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Лапароскопия прочно вошла в арсенал современной хирургии. Проведение малотравматичных операций высокой точности стало нормой. Ещё несколько десятилетий назад перекрут кисты яичника у молодой женщины грозил ей пожизненным бесплодием. Сегодня же лапароскопия яичников позволяет вылечить заболевание без каких-либо последствий. Гинекологические операции, лечение болезней ЖКТ, диагностика и даже удаление опухолей – всё это теперь делается качественно и менее травматично. А быстрое восстановление после лапароскопии, минимальные болевые ощущения и комфорт всё больше привлекают пациентов.